Nefropati Radiokontras

Nefropati radiokontras didefinisikan sebagai peningkatan serum kreatinin

0,5-1,0 mg/dl atau 25% - 50% dari nilai awal yang terjadi 24 jam pertama setelah

pemberian media kontras dan mencapai puncak 5 hari kemudian. European

Society of Urogenital Radiology mendefinisikan nefropati radiokontras adalah

gangguan pada fungsi ginjal (peningkatan serum kreatinin > 0,5 mg/dl atau > 25

%) dalam waktu 3 hari setelah pajanan kontras, tanpa alternative etiologi yang

lain.

Menurut Acute Kidney Injuri Network (AKIN) nefropati radiokontras

adalah peningkatan serum kreatinin 0,3 mg/dl dengan oliguria. Peningkatan

absolut serum kreatinin 0,3 mg/dl sama sensitifnya dan lebih spesifik untuk

komplikasi gangguan ginjal berat dan bersihan kreatinin serum hitung mungkin

lebih akurat, tapi pemeriksaan ini sulit dilakukan karena perlu pengumpulan

keseluruhan urin sepanjang hari.

Nefropati akibat penggunaan zat kontras ini paling sering didefinisikan

sebagai gagal ginjal akut yang terjadi dalam waktu 48 jam sejak paparan bahan

kontras radiografi intravaskular dan tidak ditemukan penyebab lain. Idealnya,

penurunan fungsi ginjal harus diukur dengan creatinine clearance serial, tetapi

karena langkah ini mungkin tidak praktis dan tidak efektif secara biaya di

berbagai pusat kesehatan, maka sebagian besar literatur menjelaskan penggunaan

pengukuran terisolasi kadar kreatinin serum, meskipun parameter ini mungkin

kurang sensitif untuk mencerminkan perubahan awal yang halus dari fungsi ginjal

dan mungkin akan lebih lambat dalam mencapai sensitivitas maksimal

dibandingkan creatinine clearance.

1
 Kadar Serum kreatinin mungkin terbukti lebih sensitif, namun, dalam

kasus yang sebelumnya sudah terjadi kerusakan ginjal, di mana sekresi tubular

kreatinin dapat menyebabkan perkiraan berlebihan terhadap keadaan laju filtrasi

glomerulus (GFR). Adanya Peningkatan pada nilai kadar kreatinin serum dalam

rentang antara 25% dan 50% (peningkatan nilai absolut dari 0,5-1,0 mg / dL) dari

normal telah dapat dikategorikan sebagai nefropti akibat zat kontras.

Faktor Resiko

1. Gangguan fungsi ginjal sebelumnya

2. Diabetes melitus dengan insufisiensi ginjal

3. Status hidrasi yang kurang

4. Volume dan waktu pemberian media kontras

5. Osmolaritas kontras

Manifestasi Klinis

Manifestasi klinis yang sering tampak adalah gejala penurunan fungsi

ginjal akut setelah injeksi intravascular radiokontras iodine. Nefropati

radiokontras non oligouri lebih sering terjadi dari pada oligouri. Pasien dengan

gangguan fungsi ginjal yang mendapatkan radiokontras biasanya akan mengalami

fase oligouri setelah hari kedua sampai kelima pemberian radiokontras dan terjadi

perbaikan volume urin dan serum kreatinin pada hari ketujuh. Perbaikan fungsi

ginjal lebih lama bila terjadi gangguan fungsi ginjal yang lebih berat dan lebih

dari 30% pasien akan berakhir dengan gagal ginjal derajat yang bervariasi. Gagal

ginjal dapat bersifat ireversibel dan memerlukan tindakan hemodialis.

Nefropati akibat zat kontras biasnya memberikan manifetsasi berupa

keadaan tanpa oligouri dan asimpomatik sementara terjadi penurunan fungsi

2
ginjal. Kadar kratinin serum mulai meningkat dalam 24 jam setelah pemberian

bahan kontras, biasanya memuncak dalam waktu 3-5 hari, dan kembali menjadi

kadar awalnya dalam waktu 10-14 hari. Dapat terjadi oligouri akibat gagal ginjal

akut memerlukan hemodialisa. Keadaan ini tampak dengna oligouri (jumlah urin

< 400 mL dalam waktu 24 jam) selama 24 jam pemberian bahan kontras dan

biasanya menerap selama 2-5 hari. Kadar kreatinin serum memuncak dalam waktu

5-10 hari dan kembali ke kadar awalnya dalam 14-21 hari. Laju morbiditas dan

mortalitas sangat tinggi pada kelompok ini bila dibandingkan dengan mereka yang

gagal ginjal tanpa oligouri.

Diagnosis

Diagnosis dapat diperkirakan dengan adanya oliguria setelah 24 48 jam

pemberian radiokontras. Diagnosis pre renal dan post renal juga harus tetap

dipertimbangkan, faktor komorbid seperti sepsis, gagal hati, pemaparan

nefrotoksin lainnya dan emboli kolesterol. Satu gambaran yang sering ditemukan

adalah konsentrasi natrium urine dan fraksi eksresi natrium menjadi rendah.

Urinalisis menunjukkan cast nekrosis tubular akut. Terdapat elemen seperti cast,

debris di urine pada pasien yang mendapat radiokontras, adanya kristal urat

amorphic dan menunjukkan eksresi kristal kalsium berat. Adanya nefrogram yang

persisten setelah 24 48 jam setelah pemberian radiokontras merupakan sebuah

karakteristik.

Nefrogram persisten merupakan indikator yang sensitive untuk gagal

ginjal akut (83 % pasien gagal ginjal akut dengan nefrogram positif). Dengan

spesifikasi tinggi ( 93% pasien tanpa gagal ginjal akut tidak dengan nefrogram

persisten). Adanya biomarker urine dikeluarkan dari sel tubulus seperti gamma

3
glutamyltranspeptidase, alanin aminopeptidase, alkaline phospatase atau N asetil

beta glucosaminidase, protacted enzimuria, lima hari setelah radiokontras

merupakan indikasi kerusakan tubulus

Penatalaksanaan

Pengobatan yang telah dipercaya untuk nefropati akibat media kontras

harusnya dimulai dengan pengenalan gangguan ginjal setelah pemberiannya. Pada

pasien-pasien dengan risiko tinggi, fungsi ginjal harus dimonitor lebih hati-hati

dengan mengukur nilai kreatinin serum sebelum dan tiap hari selama 5 hari

setelah pemberian media kontras atau prosedur radiografi. Bila CIN

teridentifikasi, penangananya sama seperti yang dilakukan terhadap gagal ginjal

akut karena sebab lainnya.

Perawatan rumah sakit dan monitor berkala elektrolit serum diperlukan

untuk mencegah hiperkalemia, hiponatremia, hiperfosfatemia, hipokalsemia,

hipermagnesemia dan asidosis metabolik yang berhubungan dengan kasus gagal

ginjal akut tersebut. Pemberian nutrisi yang tepat dan sesuai serta perhatikan

asupan dan keluaran cairan yang sesuai dengan kebutuhan, sampai nilai kreatinin

kembali seperti semula. Kenaikan fosfat yang tinggi bisa diterapi menggunakan

pengikat fosfat (phosphate binder) seperti kalsium karbonat (calcium carbonate);

hiperkalemia diterapi dengan restriksi diet dan resin pengikat kalium (potassium-

binding resins) atau infus dekstros-insulin jika nilai kalium > 6.5 mmol/L.

Koreksi asidosis mungkin memerlukan natrium bikarbonat per oral. Pada kasus

berat mungkin memerlukan hemodialisa sementara. Hanya sedikit pasien yang

tidak menunjukkan respon baik dengan terapi konservatif sehingga memerlukan

dialisa permanen atau transplantasi ginjal.

4
 Vasodilator

Beberapa jenis vasodilator digunakan untuk mencegah nefropati

radiokontras dengan meningkatkan laju filtrasi glomerolus, menurunkan

konsentrasi radiokontrasintralumen dan memperpendek waktu transit.

Radiokontras menurunkan aliran darah kortek dan laju filtrasi glomerolus.

Calcium channel blocker telah digunakan untuk menurunkan insiden nefropati

radiokontras. Obat ini meningkatkan aliran darah ginjal dan menurunkan reperfusi

injuri setelah iskemia ginjal. Pemberian 10 mg nifedipin pada pasien yang

diberikan radiokontras osmolaritas tinggi pada pasien non diabetes, proteinuria <

300 mg/dL dan laju filtrasi glomerolus lebih dari 100 mL/mnt. Calcium channel

blocker menyebabkan peningkatan aliran plasma ginjal dan laju filtrasi ginjal dan

kedua parameter ini berkurang pada pasien yang mendapat radiokontras

osmolaritas tinggi dan tidak berubah pada radiokontras osmolaritas rendah.

Radiokontras removal

Sejak radiokontras baik dikeluarkan melalui hemodialisis, prosedur ini

dapat mengurangi risiko nefropati radiokontras pada pasien gagal ginjal atau

pemberian radiokontras yang terlalu besar. Penelitian 30 pasien yang dilakukan

hemodialisis setelah satu jam pemberian radiokontras tidak mengurangi risiko

nefropati radiokontras, begitu juga dengan profilaksis hemodialisis tidak

mengurangi angka nefropati radiokontras. Terdapat efek yang baik pada pasien

yang mendapatkan profilaksis hemofiltrasi veno-venous. Keperluan terapi

pengganti ginjal dapat diturunkan hingga delapan kali dan angka kematian dapat

diturunkan (2% pada kelompok hemofiltrasi dibandingkan kontrol yaitu sebesar

5
14%). Keuntungan continuous venovenous hemofiltration adalah untuk menjaga

hemodinamik serta menghindari hipovolumia dan hipotensi.

Theophyllin

Katholi meneliti 93 pasien yang diobati dengan theophyllin dan

randomisasi radiokontras osmolaritas rendah dan tinggi. Pada penelitian ini

ditemukan bahwa theophyllin dapat mencegah nefropati radiokontras dan

menurunkan kliren kreatinin. Kapoormeneliti 70 pasien diabetes yang

mendapatkan radiokontras molekul tinggi, ditemukan nefropati radiokontras

terjadi 3% pada pasien yang diberikan theophyllin dibandingkan 31% pada

kelompok kontrol. Penelitian terhadap 100 pasien yang mendapat radiokontras

osmolaritas rendah, ditemukan insiden nefropati radiokontras 4% dibandingkan

control 16%.

Dopamin dan fenoldopam

Dopamin dosis rendah merupakan vasodilator ginjal dan memperbaiki laju

filtrasi ginjal pada pasien dengan gangguan fungsi ginjal. Weisberg et al.

merandomisasi 50 pasien gagal ginjal kronis, diabetes dan mendapatkan hidrasi,

dopamin, atrial natriuretik peptida dan manitol. Pada non diabetes, dopamine

menurunkan kreatinin plasma dan pada diabetes terjadi perbaikan signifikan aliran

darah ke ginjal. Hal ini menunjukkan bahwa pada pasien diabetes dengan

disfungsi endotel terjadi perbaikan aliran darah kortek dan laju filtrasi glomerolus

yang mempengaruhi oksigenasi medula.Fenoldopam merupakan agonis DA- 1

selektif dapat menginduksi vasodilatasi ginjal, meningkatkan laju filtrasi

6
glomerolus, diuresis dan natriuresis. Studi prospektif membandingkan 110 pasien

risiko tinggi (kreatinin > 1,5 mg/dL) dengan kontrol, didapatkan insiden nefropati

radiokontras 4,5% dibandingkan kontrol 19%. Terdapat pasien risiko tinggi pada

kliren kreatinin < 60 L/min, insiden nefropati kelompok fenoldopam adalah 34%

dibandingkan 30% pada kelompok kontrol, sehingga dengan hasil inipemberian

dopamin dan fenoldopam tidak direkomendasikan pada pasien yang mempunyai

risiko tinggi.

Antioksidan N-Acetylsistein

N-acetylsistein memproteksi sel epitel tubulus, memperbaiki disfungsi

endotel dan mengurangi hipoksia medula. N-acetylsistein mencegah sitotoksik

dengan menetralisir radikal bebas, vasodilatasi regional, memperbaiki disfungsi

endotel, memperbaiki suplai oksigen, memperbaiki mikrosirkulasi medula ginjal

karena injuri reperfusi dan vasokonstriksi yang disebabkan oleh

radiokontras.Tepel et al. merandomisasi 83 pasien gagal ginjal kronis dengan

pemberian radiokontras osmolaritas rendah non ionik dan diberikan N-

acetylsistein 600 mg oral setiap 12 jam sehari sebelum dan sehari setelah

prosedur. Insiden nefropati radiokontras setelah 48 jam adalah 2% pada pasien

yang diberikan N-acetylsistein dibandingkan 21% pada kontrol. Dosis tinggi N-

acetylsistein sebelum prosedur radiokontras efektif mencegah nefropati

radiokontras (5% vs 21%).

Natrium bikarbonat

Pemberian natrium bikarbonat akan meningkatkan PH urine dan medula

ginjal yang akan menurunkan produksi radikal bebas dan memproteksi ginjal dari

injuri oksidasi pada nefropati radiokontras. Studi eksperimental menunjukkan

7
pemberian natrium bikarbonat lebih renoprotektif dibandingkan natrium klorida

pada gagal ginjal iskemi. Efikasi natrium bikarbonat dibandingkan dengan hidrasi

natrium klorida ditunjukkan pada studi prospektif terhadap 119 pasien, ditemukan

nefropati radiokontras terjadi pada 13,6% pasien yang menerima natrium klorida

dibandingkan dengan 1,7% pada pasien yang mendapat natrium bikarbonat.

Penelitian terhadap 191 pasien yang menerima profilaksis natrium bikarbonat

hanya terjadi tiga kasus (1,6%) nefropati radiokontras. Studi ini juga

menunjukkan bahwa infus natrium bikarbonat lebih efektif dari pada hidrasi

dengan natrium klorida. Kombinasi N-asetylsistein dan natrium bikarbonat

sebelum prosedur akan lebih protektif nefropati radiokontras dibandingkan

pemberian masing-masing.

Hemofiltrasi

Hemofiltrasi merupakan terapi pengganti ginjal berkelanjutan dan

memerlukan infus cairan pengganti isotonic (1.000 mL/h). Teknik ini memberikan

hidrasi volume yang besar tanpa menyebabkan kelebihan cairan dan terjadi

hemostabilitas selama prosedur. Studi yang melibatkan pasien dengan gagal ginjal

(kliren kreatinin 26 mL/mnt) yang mendapat angioplasti koroner dengan

radiokontras osmolaritas rendah (247 mL) dan dilakukan hemofiltrasi selama 4 - 8

jam sebelum prosedur dan dilanjutkan 18 - 24 jam sesudah prosedur menurunkan

insiden nefropati radiokontras dari 50% pada kelompok kontrol menjadi 5% pada

kelompok yang dihemofiltrasi. Pasien dengan gagal ginjal terminal dan mendapat

radiokontras media dengan volume besar, hemofiltrasi akan menyebabkan

stabilitas hemodinamik, menghindari hipoperfusi renal, dan menurunkan

pemaparan radiokontras pada ginjal. Hemofiltrasi efektif untuk menurunkan kadar

8
radiokontras dalam sirkulasi. Kekurangan teknik ini adalah biaya yang mahal

(costeffective) dan memerlukan terapi yang intensif.

Demam Tifoid

Kriteria Zulkarnaen (Demam Tiphoid)

1. Demam > 7 hari, tdk mendadak, suhu naik secara bertangga, pernah mengalami

delirium dan apatisdisertai keluhan defekasi dan obstipasi

2. Terdapat 2 atau lebih ditemukan

a. Leukopenia

b. Malaria (-)

c. Keluhan BAK (-)

3. terdapat 2 atau lebih gejala

a. Kesadaran menurun

b. Rangsangan meningal (+)

c. Perdarahan usus (+)

d. Splenomegali

4. Pd pemberian kloramfenikol, suhu turun secara lisis dlm 3 5 hari.

Sirosis Hepatis

Berdasarkan morfologi Sherlock membagi Sirosis hati atas 3 jenis, yaitu :

1. Mikronodular

2. Makronodular

3. Campuran (yang memperlihatkan gambaran mikro-dan makronodular)

Secara Fungsional Sirosis terbagi atas :

1. Sirosis hati kompensata

Sering disebut dengan Laten Sirosis hati. Pada kompensata ini belum

9
terlihat gejala-gejala yang nyata. Biasanya stadium ini ditemukan pada saat

pemeriksaan screening.

2. Sirosis hati Dekompensata

Dikenal dengan Active Sirosis hati, dan stadium ini biasanya gejala-gejala sudah

jelas, misalnya ; ascites, edema dan ikterus

10