DIABETES MELITUS

A. Definisi
Menurut American Diabetes Association (ADA) tahun 2010,
Diabetes melitus merupakan suatu kelompok penyakit metabolik dengan
karakteristik hiperglikemia yang terjadi karena kelainan sekresi insulin, kerja
insulin, atau keduya-duanya.1

B. Patofisiologi
Terdapat beberapa keadaan yang berperan dalam patofisiologi DM
tipe 2, yaitu :2,3
1. Resistensi insulin
2. Disfungsi sel pankreas
Akhir-akhir ini banyak juga dibahas mengenai peran sel pankreas,
amilin dan sebagainya. Resistensi insulin adalah keadaan dimana insulin tidak
dapat bekerja optimal pada sel-sel targetnya seperti sel otot, sel lemak dan sel
hepar. Keadaan resisten terhadap efek insulin menyebabkan sel pankreas
mensekresi insulin dalam kuantitas yang lebih besar untuk mempertahankan
homeostasis glukosa darah, sehingga terjadi hiperinsulinemia kompensatoir
untuk mempertahankan keadaan euglikemia. Pada fase tertentu dari
perjalanan penyakit DM tipe 2, kadar glukosa darah mulai meningkat
walaupun dikompensasi dengan hiperinsulinemia, disamping itu juga terjadi
peningkatan asam lemak bebas dalam darah.2,3
Keadaan glukotoksisitas dan lipotoksisitas akibat kekurangan insulin
relatif (walaupun telah dikompensasi dengan hiperinsulinemia)
mengakibatkan sel pankreas mengalami disfungsi dan terjadilah gangguan
metabolisme glukosa berupa Glukosa Puasa Terganggu, Gangguan Toleransi
Glukosa dan akhirnya DM tipe 2. Akhir-akhir ini diketahui juga bahwa pada
DM tipe 2 ada peran sel pankreas yang menghasilkan glukagon. Glukagon
berperan pada produksi glukosa di hepar pada keadaan puasa.2,3
C. Klasifikasi
Tabel 1. Klasifikasi etiologi DM.1

D. DIAGNOSIS
Diagnosis DM ditegakkan atas dasar pemeriksaan kadar glukosa
darah. Diagnosis tidak dapat ditegakkan atas dasar adanya glukosuria. Guna
penentuan diagnosis DM, pemeriksaan glukosa darah yang dianjurkan adalah
pemeriksaan glukosa secara enzimatik dengan bahan darah plasma vena.
Sedangkan untuk tujuan pemantauan hasil pengobatan dapat dilakukan
dengan menggunakan pemeriksaan glukosa darah kapiler dengan
glukometer.1

Tabel 2. Kriteria diagnosis diabetes melitus.1

Pemeriksaan HbA1c (>6.5%) oleh ADA 2011 sudah dimasukkan menjadi

salah satu kriteria diagnosis DM, jika dilakukan pada sarana laboratorium
yang telah terstandardisasi dengan baik.1
Gambar 1. Langkah-langkah diagnostik diabetes melitus dan gangguan toleransi
glukosa.1
E. Penatalaksanaan
Tujuan penatalaksanaan secara umum adalah meningkatkan kualitas
hidup penyandang diabetes.
Tujuan penatalaksanaan
1. Jangka pendek : menghilangkan keluhan dan tanda DM,
mempertahankan rasa nyaman, dan mencapai target pengendalian
glukosa darah.
2. Jangka panjang : mencegah dan menghambat progresivitas penyulit
mikroangiopati, makroangiopati, dan neuropati.
3. Tujuan akhir pengelolaan adalah turunnya morbiditas dan mortalitas DM.
Untuk mencapai tujuan tersebut perlu dilakukan pengendalian
glukosa darah, tekanan darah, berat badan, dan profil lipid, melalui
pengelolaan pasien secara holistik dengan mengajarkan perawatan mandiri
dan perubahan perilaku.1

ANEMIA HEMOLITIK AUTOIMUN

A. Definisi
Anemia hemolitik autoimun atau autoimmune hemolytic anemia (AIHA)
merupakan suatu kondisi klinis yang terjadi akibat terikatnya antibodi IgG
dan/atau IgM pada permukaan eritrosit dan menginisiasi penghancuran eritrosit
melalui sistem komplemen dan sistem retikuloendotelial. Hemolisis adalah
penghancuran atau menghilangnya eritrosit dari sirkulasi sebelum waktu normal
usia hidup eritrosit yaitu 120 hari sehingga umur eritrosit menjadi lebih pendek.
Hemolisis akan menyebabkan suatu keadaan anemia jika proses pembentukan
eritrosit tidak dapat mengkompensasi proses penghancuran eritrosit.4,5,6

B. Patogenesis
Autoimmune hemolytic anemia (AIHA) pada dasarnya terjadi karena
gangguan toleransi sentral (central tolerance) dan perifer (peripheral tolerance)
sel T yang mengakibatkan sel T menjadi autoreaktif. Faktor yang mempengaruhi
inisiasi respon imun tersebut diantaranya adanya autoantigen, faktor genetik dan
faktor lingkungan. Contoh yang menjadi autoantigen adalah autoantigen RhD.
Penyakit autoimun adalah poligenik dan individu yang menderitanya
menunjukkan polimorfisme. Risiko banyaknya penyakit autoimun berhubungan
dengan gen HLA. Faktor lingkungan sangat berperan untuk terjadinya AIHA
seperti mikroba, virus, hormon, radiasi UV, obat dan agen bahan lain seperti dapat
memicu autoimunitas.7

C. Klasifikasi
Anemia hemolitik autoimun dikelompokkan berdasarkan suhu optimal
untuk aktivasi autoantibodi dalam mengikat eritrosit. AIHA disebut tipe hangat
jika antibodi yang mengikat eritrosit teraktivasi pada suhu tubuh (370C), tipe
dingin jika antibodi teraktivasi pada suhu dibawah 370C, sedangkan tipe
campuran jika antibodi teraktivasi baik pada suhu tubuh maupun di bawah suhu
tubuh. AIHA juga dapat disebabkan oleh penggunaan obat-obatan. AIHA dapat
terjadi primer atau idiopatik, yaitu terjadinya AIHA tanpa adanya penyakit yang
mendasarinya. Sedangkan AIHA sekunder merupakan AIHA yang berhubungan
dengan penyakit yang mendasarinya.4
Tabel 3. Klasifikasi autoimmune hemolytic anemia (AIHA).8
1. AIHA tipe hangat Primer
Sekunder:
Sistemik Lupus Eritematosus
Leukemia Limfositik Kronik
2. AIHA tipe dingin Post Infeksi: Mycoplasma, Virus Epstein-Barr,
citomegalovirus.
Penyakit limfoproliferatif
Paroxysmal Cold Hemoglobinuria
3. AIHA tipe campuran Idiopatik
Sekunder (Penyakit limfoproliferatif, penyakit
autoimun)
4. Drug Induced

D. Diagnosis
Diagnosis AIHA dapat ditegakkan berdasarkan :
Ditemukan tanda hemolisis : gambaran polikromasi, sferosit dan sel target
pada gambaran darah tepi, peningkatan Laktat Dehidrogenase (LDH),
 peningkatan bilirubin indirek, penurunan kadar haptoglobulin, dan
peningkatan retikulosit.4,5,9
Pemeriksaan komponen autoimun : ditemukan molekul IgG atau
komplemen pada permukaan sel darah merah, dapat dilihat melalui
pemeriksaan Direct Antiglobulin Test (DAT) atau lebih dikenal dengan direct
Coombs Test (DCT). Indirect antiglobulin test (IAT)/ indirect Coombs test
(ICT) digunakan untuk mendeteksi adanya antibodi IgG pada serum pasien
(sensitisasi in vitro). Pasien dengan positif ICT pada autoantibodi tipe hangat
harus juga memiliki DCT yang positif.10,11,12

E. Penatalaksanaan
AIHA Tipe Hangat

Tabel 3. Terapi Autoimmune Hemolytic Anemia (AIHA) tipe hangat.4

1 Lini pertama Prednison 1 mg/kg/hari
Asam folat 1 mg/hari
2 Lini kedua Rituximab 375 mg/m2 setiap minggu selama 4
minggu
atau
Splenektomi
3 Lini ketiga Azatioprin 125 mg/hari
Siklofosfamid 50 mg/kgBB/hari selama 4 hari
Mikofenolat mofetil 500-1000 mg 2 kali sehari
Siklosforin
Danazol 200 mg 4 kali sehari
Alemtuzumab

AIHA Relaps dan Refrakter

Pada pasien yang tidak bisa diberikan steroid atau gagal terapi steroid
tidak terdapat terapi standar. Sekarang terdapat 2 terapi utama diantaranya
splenektomi atau rituximab (anti-CD20) serta terapi lainnya berupa
imunomodulator dan terapi plasma.6
 AIHA tipe dingin
Tabel 4. Terapi AIHA tipe dingin.13
Lini pertama Rituximab 375 mg/m2 per minggu selama 4 minggu
Asam folat 1mg/hari
Pertahankan pasien dalam keadaan hangat
Lini kedua Rituximab 375 mg/m2 hari 1, 29, 57, 85
dengan
Fludarabine 40 mg/m2 peroral hari 1-5, 29-34, 57-61, dan
85-89
Lini ketiga Bortezomib
Eculizumab

AIHA tipe campuran

Penatalaksanaan pada AIHA tipe campuran ini dikatakan respon terhadap
terapi pada AIHA tipe hangat. Pasien pada umumnya respon terhadap steroid dan
imunosupresan lain dan splenektomi dilaporkan sukses. Pengobatan pada penyakit
dasar sangat dibutuhkan untuk mengoptimalisasi terapi.8

Drug-induced hemolytic anemia

Penatalaksanaan yang paling penting pada drug-induced hemolytic anemia
adalah mengehentikan secara cepat obat yang diduga menyebabkan reaksi imun
untuk menyelamatkan nyawa pasien, terutama obat-obatan yang menyebabkan
mekanisme kompleks imun. Jika obat yang mencetuskan terjadi reaksi ini masih
diragukan, maka disarankan untuk menghentikan semua obat yang digunakan
dalam beberapa minggu terakhir sambil menunggu hasil evaluasi serologi.
Kortikosteroid dapat digunakan walaupun efektifitasnya masih dipertanyakan,
tetapi secara empiris dapat digunakan jika obat-obatan lain tidak bisa digunakan.
Transfusi darah sangat berguna untuk penyelamatan nyawa pasien dengan
hemolisis yang hebat.9