Anda di halaman 1dari 7

LAPORAN PORTOFOLIO

KETUBAN PECAH DINI

Disusun oleh :

dr. Ikhwanuliman Putera


dr. Syandriagus Rizki
dr. Daeng Fahryanzi
dr. Vania Tryani
dr. Fatimah Sania
dr. Dwi Mulya S
dr. Yun Istatik

Pembimbing :

dr. Faisal Muhammad, M.Kes

PROGRAM INTERNSIP DOKTER INDONESIA


KEMENTRIAN KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA
RUMAH SAKIT TANI DAN NELAYAN
KABUPATEN BOALEMO
GORONTALO
2017

1
BAB I
STATUS PASIEN

IDENTITAS/BIODATA
Nama : Ny. DM Nama suami : Tn HA
Umur : 28 tahun Umur : 32 tahun
Suku bangsa : Bugis Suku bangsa : Bugis
Agama : Islam Agama : islam
Pekerjaan : IRT Pendidikan : SMA
Alamat : Ds. Polohungo Pekerjaan : Nelayan
Alamat : Ds. Polohungo
Tanggal masuk dirawat : 11-7-2016 Jam : 09.30
Tanggal pengkajian : 11-7-2016
Dokter yang merawat : dr.Syarifah Sp.OG Ruangan : VK
A DATA SUBYEKTIF
1. KELUHAN UTAMA : keluar cairan banyak dari jalan lahir
Riwayat penyakit Sekarang : G3P2A0. Ibu merasa hamil 9 bulan, mengeluh keluar
air-air banyak dari jalan lahir sejak 1 jam SMRS, cairan yang keluar berwarna
bening dan tidak berbau. Keluhan tidak disertai mules-mules yang semakin sering
dan bertambah kuat. Keluar lendir bercampur darah, darah yang keluar tidak banyak
hanya sedikit-sedikit. Gerak anak masih dirasakan ibu. Mual dan muntah disangkal.
2. Riwayat Menstruasi :
Umur menarche : 15 thn, Siklus Haid : 28 hr, Lamanya Haid : 7 hr
Jumlah darah haid : banyak
Dysmenorea : positif
HPHT : 4- 5- 2015 , Taksiran Partus : 11- 7- 2016
3. Riwayat Perkawinan : 8 tahun. Kawin : 1 kali

4. Riwayat kehamilan, Persalinan, nifas


G3P2A0

2
Umur Tempat Umur Jenis Penolong JK/BBL Kondisi
anak persalinan kehamilan persalinan anak
saat ini
1 7 Puskesmas Aterm Spontan Bidan Laki-laki / Sehat
tahun 3200gr
2 3 Puskesmas Aterm Spontan Bidan Perempuan Sehat
tahun / 3000gr
3 Hamil
ini
5 Riwayat hamil ini : mual, muntah disangkal

6. Riwayat penyakit dahulu : hipertensi (-), DM (-), kuretase(-) riwayat KPD (-),gemeli
(-)
7. Riwayat penyakit Keluarga : OS tidak mengetahui riwayat penyakit keluarganya
sebelumnya
8. Riwayat KB : pil KB , minum tidak teratur selama 1 tahun

B DATA OBYEKTIF
1. PEMERIKSAAN FISIK
Pemeriksaan umum
Keadaan Umum : baik , kesadaran : compos mentis
Tekanan darah : 130/90 mmhg, Nadi : 88 x/mnt , Suhu : 36,3C, pernafasan : 18
x/mnt
2. Pemeriksaan fisik :
Kepala : normochepal
Mata : konjungtiva anemis (-/-), sklera ikterik (-/-)
Gigi : caries (+)
Leher : pembesaran KGB (-/-), pembesaran tiroid (-/-)
Toraks : bentuk dan gerak simetris
Paru-paru : pernafasan vesikuler (+/+), ronki (-/-), wheezing (-/-)
Jantung : bunyi jantung I/II murni regular, gallop (-), murmur (-)

3
Abdomen : status obstetri
Ekstremitas :
Ekstr. Atas : Akral hangat , RCT< 2 detik, edema (-), sianosis (-)
Ekstr. Bawah : Akral hangat , RCT< 2 detik, edema (-), sianosis (-)

3. Status Obstetri/Ginekologi
a. Pemeriksaan luar: Abdomen
1) Inspeksi : cembung, lembut, bekas operasi (-)
2) Palpasi : TFU : 33 cm,
Leopold I : bokong
Leopold II : PUKI, Leopold III : kepala
Leopold IV : divergen
3) Auskultasi : DJJ (+) : 135 x/mnt reguler
HIS 4x10 (30-35)
b. Pemeriksaan dalam:
1) Portio : tipis , lunak, pembukaan 3
2) Ketuban : sudah pecah
4. Pemeriksaan Penunjang
USG: (-)
Hasil Lab :
Haemoglobin 12,7 12-16 g/Dl
Hematokrit 30,1 37-47 %
Eritrosit 3,73 4,2-5,4.106/Ul
Leukosit 12,0 4,8-10,8. 10 u/L
Trombosit 290 150-450. 10u/L
MCV 80,7 80-94 fL
MCH 28,7 27-31 %
5. Diagnosis
G3P2A0 H aterm inpartu kala 2 fase laten dengan KPD
6. PENATALAKSANAAN
Inform Consent

4
Observasi KU, TTV, DJJ, pengeluaran pervagina : cairan ketuban,
lendir,darah, dilatasi servik.
Cek lab rutin,
Pasang IVFD : RL 20 tts/mnt

LAPORAN PERSALINAN tanggal 11-7-2016 Pukul 10.00 WITA

Pada jam 10.00 WITA Os sudah mengatakan ingin meneran K.U : baik. DJJ : 135x/menit pada
dilakukan VT lengkap ketuban sudah pecah perineum membuka anus menonjol.

Pada jam 10.15 WITA BBL spontan jenis kelamin laki-laki BB : 3215gr PB : 49 cm A/S : 8/9
ketuban jernih, A/C +/-
Pada jam 10.30 plasenta lahir lengkap perdarahan normal TFU : 2 jari dibawah pusat. Ruptur
perineum grade 1 hecting (+)

Follow up tanggal 12-7-2016, pukul 08.00 WITA


S: Mules (-), keluar air-air (-) BAK (-) BAB (-) flatus (-)
O: Ku : baik, kesadaran : CM
TD : 120/80 mmhg, N: 82x/mnt, S: 37
Abd : datar, lembut, BU (+)
A: P3A0 Post Partus Pervaginam hari ke 1
P: Obs TTV,Ku , DJJ, dilatasi servik, kontraksi uterus, pengeluaran
pervaginam
Cefadroxil 500mg 2x1
As.Mefenamat 500mg 3x1
Calvera tab 1x1

Follow up tanggal 13-7-2016, pukul 08.00 WITA


S: BAK (+), BAB (-) flatus (-) keluar darah pervaginam (+) banyaknya sedikit
O: Ku : baik, kesadaran : CM
TD : 110/80 mmhg, N: 80x/mnt, S: 36.6

5
Abd : datar, lembut, BU (+)
A: P3A0 post Partus pervaginam hari ke 2
P: Obs TTV,Ku , DJJ, dilatasi servik, kontraksi uterus, pengeluaran
Pervaginam, kemajuan persalinan
Cefadroxil 500mg 2x1
As.Mefenamat 500mg 3x1
Calvera tab 1x1

Follow up tanggal 14-7-2016, pukul 08.00 WITA


S: BAK (+), BAB (+) flatus (+) keluar darah pervaginam (-)
O: Ku : baik, kesadaran : CM
TD : 110/80 mmhg, N: 76x/mnt, S: 36,6
Abd : datar, lembut, BU (+)
A: P3A0 post Partus pervaginam hari ke 3
P: Obs TTV,Ku , DJJ, dilatasi servik, kontraksi uterus, pengeluaran
Pervaginam, kemajuan persalinan
Cefadroxil 500mg 2x1
As.Mefenamat 500mg 3x1
Calvera tab 1x1
Pasien boleh pulang

6
BAB II
PEMBAHASAN KASUS

1. pada kasus termasuk pada KPD Premature Rupture of membranes (PROM) yaitu ketuban
pecah pada saat usia kehamilan lebih dari sama dengan 37 minggu.
2. Penyebab KPD belum bisa dipastikan, kemungkinan disebabkan oleh factor asupan
nutrisi yang kurang , dilihat dari factor ekonomi pekerjaan suami sebagai buruh dengan 5
anak yang harus di nafkahi.
3. Penegakan diagnosis KPD pada pasien : adanya cairan yang banyak keluar dari jalan lahir
8 jam SMRS, tidak disertai mules, PD : pembukaan 1-2 jari , ket (-) warna jernih, bau
amis. Tidak di lakukan inspekulo, tes nitrazin (-), pemeriksaan mikroskopis (-).
4. Diagnosis banding pada kasus : inpartu/ awal persalinan aterm.
5. Pada kasus tidak terjadi komplikasi : prematuritas dan infeksi pada ibu dan bayi, solusio
plasenta. Dasarnya : umur kehamilan : 38-39 mgg.cairan ketuban jernih bau amis BBL :
3000 gram, A/S 7/10, tidak terjadi infeksi : TTV ibu dalam batas normal, lab : dalam
batas normal, nyeri tekan perut/uterus (-). Plasenta lahir lengkap setelah bayi lahir.
6. Penatalaksanaan pada kasus :
Konservatif
Pengelolaan konservatif dilakukan apabila tidak ada penyulit (baik pada ibu maupun pada
janin), pada umur kehamilan 28-36 minggu, dirawat selama 2 hari.
Selama perawatan dilakukan : observasi
a. Observasi kemungkinan adanya amnionitis atau tanda-tanda infeksi
b. Ibu : suhu > 38oC, takikardi, lekositosis, tanda-tanda infeksi intra uterin, rasa
nyeri pada rahim, sekret vagina purulen.
c. Janin : Takikardi
d. Pengawasan timbulnya tanda persalinan
a. Pemberian antibiotika : cefotaxim 2x 1 gram
b. Ultrasonografi untuk menilai kesejahteraan janin
c. Bila ada indikasi untuk melahirkan janin, dilakukan pematangan paru
Janin : dexametason 2x 5 mg ( 2 hari ).