Anda di halaman 1dari 49

BAB I

PENDAHULUAN

1.1 LATAR BELAKANG

Bullous disease atau vesicobullous disease (penyakit kulit berlepuh) ialah penyakit
yang ditandai dengan terdapatnya lepuh (vesikel maupun bula) pada kulit. Terjadinya bula
pada kulit dapat dibedakan sesuai dengan letak terjadinya bula yaitu bula epidermal,
subepidermal, dan intrademal.1,2,3

Mekanisme terjadinya bula dapat dibagi menjadi :

1. Autoimun
2. Reaksi endogenous terhadap faktor lingkungan
3. Infeksi
4. Bullous genodermatosus
5. Metabolik
6. Iskemik
7. Proses mekanis

Klasifikasi Bullous Disease secara singkat dapat dibagi menjadi :1,4

1. Bullous Disease Auto imun


a. Intraepidermal
- Pemfigus
- Pemfigus Vulgaris
- Pemfigus Foliaseus
- Pemfigus Paraneoplastik
- Pemfigus IgA
b. Subepidermal
- Pemfigoid Bulosa
- Pemfigoid Gestationis
- Pemfigoid Sikatrisial
- Chronic Bullous Disease of Childhood
- Dermatitis Herpetiformis

BULLOUS DISEASE | 1
2. Bullous Disease Non-Autoimun
a. Epidermolisis Bulosa yang diturunkan
b. Pemfigus Familiar Jinak
c. Penyakit Akantolitik Non-Familiar
3. Penyakit Bullous Disease lainya
Di dalam referat ini akan dibahas satu persatu penyakit ini secara sistematis, baikdari
definisi, epidemiologi, etiologi, patogenesis, gejala klinis, penatalaksanaan, serta
prognosisnya.

1.2 TUJUAN

Dengan penulisan referat ini, diharapkan :

1. Mengetahui dan memahami dasar mengenai bullous disease.


2. Mampu menganalisis kasus, penegakkan diagnosis sesuai dengan kriteria dan
klasifikasi bullous disease.
3. Mampu menambah keilmuan mengenai macam-macam bullous disease.
4. Dapat menambah sumber informasi ilmiah yang dapat dipergunakan untuk sejawat
lainnya.
5. Mampu dijadikan informasi yang komunikatif kepada pembacanya.

BULLOUS DISEASE | 2
BAB II

PEMBAHASAN

2.1 PEMFIGUS
Definisi
Istilah Pemfigus, berasal dari kata pemphix (Yunani) yang berarti lepuh atau
gelembung, merupakan kumpulan penyakit kulit autoimun berbula kronik, menyerang kulit
dan membran mukosa yang secara histologik di tandai dengan bula intraepidermal akibat
proses akantolisis dan secara imunopatologik ditemukan antibodi terhadap komponen
desmosom pada permukaan keratinosit jenis IgG, baik terikat maupun beredar dalam sirkulasi
darah.1,5
Pemfigus dapat terjadi pada semua usia namun yang paling sering adalah usia
pertengahan. Pemfigus dapat ditemukan di seluruh dunia, namun insiden lebih tinggi di
kalangan Yahudi.6,7

Secara garis besar, bentuk pemfigus dibagi menjadi 4 bentuk, yaitu pemfigus vulgaris,
pemfigus eritematosa, pemfigus foliaseus, dan pemfigus vegetans. Masih ada beberapa
bentuk yang tidak dibicarakan karena langka ialah pemfigus herpetiformis, pemfigus IgA,
dan pemfigus paraneoplastik. Susunan tersebut sesuai dengan insidensnya. Menurut letak
celah, pemfigus dibagi menjadi 2 yaitu di suprabasal ialah pemfigus vulgaris dan pemfigus
vegetans, dan di stratum granulosum ialah pemfigus eritematosus dan pemfigus foliaseus.
Semua penyakit tersebut memberikan gejala yang khas yaitu pembentukan bula yang kendur
pada kulit yang terlihat normal dan mudah pecah, pada penekanan, bula tersebut meluas
(tanda Nikolski positif), akantolisis selalu positif, dan adanya antibodi tipe IgG terhadap
antigen interselular di epidermis yang dapat ditemukan di dalam serum, meupun terikat di
epidermis.8,9

BULLOUS DISEASE | 3
2.1.1 PEMFIGUS VULGARIS

Definisi

Pemfigus vulgaris adalah dermatitis vesikulobulosa rekuren yang merupakan kelainan


herediter paling sering pada aksila, lipat paha, dan leher disertai lesi berkelompok yang
mengadakan regresi sesudah beberapa minggu atau beberapa bulan.10,11

Epidemiologi

Pemfigus Vulgaris (P.V.) merupakan bentuk yang tersering dijumpai (80% semua
kasus). Penyakit ini tersebar di seluruh dunia dan dapat mengenai semua bangsa dan ras.
Frekuensinya pada kedua jenis kelamin sama. Umumnya mengenai umur pertengahan
(decade ke-4 dan ke-5) tetapi dapat juga mengenai semua umur, termasuk anak.12,13

Etiopatogenesis

Pemfigus ialah penyakit autoimun, karena pada serum penderita ditemukan


autoantibodi, juga dapat disebabkan oleh obat (drug-induced pemphigus), misalnya D-
penisilamin dan kaptopril. Pada penyakit ini, autoantibodi yang menyerang desmoglein pada
permukaan keratinosit membuktikan bahwa autoantibodi ini bersifat patogenik. Antigen P.V.
yang dikenali sebagai desmoglein 3, merupakan desmosomal kaderin yang terlibat dalam
perlekatan interselular pada epidermis. Antibodi yang berikatan pada domain ekstraseluar
region terminal amino pada desmoglein 3 ini mempunyai efek langsung terhadap fungsi
kaderin. Desmoglein 3 dapat ditemukan pada desmosom dan pada sel keratinosit. Dapat
dideteksi pada saat diferensiasi keratinosit terutamanya pada epidermis bawah dan lebih
padat pda mukosa bukal dan kulit kepala berbanding di badan. Hal ini berbeda dengan
antigen Pemfigus Foliaseus, desmoglein 1 yang ditemukan di pda epidermis dan lebih padat
pada epidermis atas. Pengaruh faktor lingkungan dan cara hidup individu belum dapat
dibuktikan berpengaruh terhadap P.V., namun penyakit ini dapat dikaitkan dengan genetik
pada kebanyakan kasus. 14,15,16

Tanda utama pada P.V. adalah dengan mencari autoantibodi IgG pada permukaan
keratinosit. Hal ini merupakan fungsi patogenik primer dalam mengurangi perlekatan antara
sel-sel keratinosit yang menyebabkan terbentuknya bula-bula, erosi dan ulser yang
merupakan gambaran pada penyakit P.V. 16,17

BULLOUS DISEASE | 4
Autoantibodi patologik yang menyebabkan terjadinya P.V. adalah autoantibodi yang
melawan desmoglein 1 dan desmoglein 3, yang mana hal ini menyebabkan terjadinya
pembentukan bula. Pemeriksaan mikroskopi imunoelektron dapat menentukan lokasi antigen
pada desmosom untuk kedua P.V. dan Pemifigus Foliaseus, yang lebih sering pada perlekatan
sel-sel pada epitel bertanduk. 18,19

Gambar 1. Adhesi sel epidermis

Gejala Klinis1

Keadaan umum penderita biasanya buruk. Penyakit dapat mulai sebagai lesi di kulit
kepala yang berambut atau di rongga mulut kira-kira pada 60% kasus, berupa erosi yang
disertai pembentukan krusta, sehingga sering salah didiagnosis sebagai pioderma pada kulit
kepala yang berambut atau dermatitis dengan infeksi sekunder. Lesi di tempat tersebut dapat
berlangsung berbulan-bulan sebelum timbul bula generalisata.

Semua selaput lendir dengan epitel skuamosa dapat diserang, yakni selaput lendir
konjungtiva, hidung, farings, larings, esofagus, uretra, vulva, dan serviks. Kebanyakan
penderita menderita stomatitis aftosa sebelum diagnosis pasti ditegakkan. Lesi mulut ini
dapat meluas dan dapat menggangu pada waktu penderita makan oleh karena rasa nyeri.

Bula yang timbul berdinding kendur, mudah pecah dengan meninggalkan kulit
terkelupas, dan diikuti oleh pembentukan krusta yang lama bertahan di atas kulit yang
terkelupas tersebut. Bula dapat timbul di atas kulit yang tampak normal atau yang eritematosa
dan generalisata. Tanda Nikolski positif disebabkan oleh adanya akantolisis. Cara

BULLOUS DISEASE | 5
mengetahui tanda tersebut ada dua, pertama dengan menekan dan menggeser kulit di antara
dua bula dan kulit tersebut akan terkelupas. Cara kedua dengan menekan bula, maka bula
akan meluas karena cairan yang didalamnya mengalami tekanan.

Pruritus tidaklah lazim pada pemfigus, tetapi penderita sering mengeluh nyeri pada
kulit yang terkelupas. Epitelisasi terjadi setelah penyembuhan dengan meninggalkan
hipopigmentasi atau hiperpigmentasi dan biasanya tanpa jaringan parut.

Histopatologi

Pada gambaran histopatologik didapatkan bula intraepidermal suprabasal dan sel-sel


epitel yang mengalami akantolisis pada dasar bula yang menyebabkan percobaan Tzanck
positif. Percobaan ini berguna untuk menentukan adanya sel-sel akantolitik, tetapi bukan
diagnostik pasti untuk penyakit pemfigus. Pada pemeriksaan dengan menggunakan
mikroskop elektron dapat diketahui bahwa permulaan perubahan patologik ialah perlunakan
segmen interselular. Juga dapat dilihat perusakan desmosom dan tonofilamen sebagai
peristiwa sekunder.20,21

BULLOUS DISEASE | 6
Imunologi

Pada tes imunofloresensi langsung didapatkan antibodi interselular tipe IgG dan C3.
Pada tes imunofloresensi tidak langsuog didapatkan antibodi pemfigus tipe IgG. Tes yang
pertama lebih terpercaya daripada tes kedua, karena telah menjadi positif pada permulaan
penyakit, sering sebelum tes kedua menjadi positif, dan tetap positif pada waktu yang lama
meskipun penyakitnya telah membaik.22

Antibodi pemfigus ini rupanya sangat spesifik untuk pemfigus. Kadar titernya
umumnya sejajar dengan beratnya penyakit dan akan menurun dan menghilang dengan
pengobatan kortikosteroid.

Diagnosis

Untuk dapat mendiagnosis P.V. diperlukan anamnesis dan pemeriksaan fisik yang
lengkap. Lepuh dapat dijumpai pada berbagai penyakit sehingga dapat mempersulit dalam
penegakkan diagnosis. Perlu dilakukan pemeriksaan manual dermatologi untuk membuktikan
adanya nikolskys sign yang menunjukkan adanya P.V. Untuk mencari tanda ini, dokter akan
dengan lembut menggosok daerah kulit normal di dekat daerah yang melepuh dengan kapas
atau jari. Jika memiliki P.V., lapisan atas kulit akan cenderung terkelupas. Tanda ini
tampaknya adalah patognomonik karena hanya ditemukan pada Pemfigus dan Nekrolisis
Epidermal Toksik.23,24

Beberapa pemeriksaan penunjang lain yang dapat diakukan antara lain :

1. Biopsi Kulit dan Patologi Anatomi


Pada pemeriksaan ini, diambil sampel kecil dari kulit yang berlepuh dan
diperiksa di bawah mikroskop. Pasien yang akan di biopsi sebaiknya pada pinggir lesi
yang masih baru dan dekat dari kulit yang normal. Gambaran histopatologi utama
adalah adanya akantolisis yaitu pemisahan keratinosit satu dengan yang lain.25,26

BULLOUS DISEASE | 7
Gambar. Histopatologi Pemfigus Vulgaris

2. Imunofloresensi
2.1 Imunofloresensi langsung
Sampel yang diambil dari biopsi diwarnai dengan cairan flouresens.
Pemeriksaan ini dinamakan direct immunoflourescence (DIF). DIF biasanya
menunjukan IgG yang menempel pada permukaan keratinosit yang di dalam maupun
sekitar lesi.27
2.2 Imunofloresensi tidak langsung
Antibodi terhadap keratinosit dideteksi melaui serum pasien. Pemeriksaan ini
ditegakkan jika pemeriksaan imunofloresensi langsung dinyatakan positif. Serum
penderita mengandung autoantibody IgG yang menempel pada epidermis dapat
dideteksi dengan pemeriksaan ini. Sekitar 80-90% hasil pemeriksaan ini dinyatakan
sebagai penderita P.V.27,28

BULLOUS DISEASE | 8
(A) (B)

Gambar. Imunofluoresensi pada Pemfigus. (A). Imunofluoresensi langsung. (B).


Imunofluoresensi tidak langsung.

Diagnosis Banding1

Pemfigus vulgaris dibedakan dengan dermatitis herpetiformis dan pemfigoid bulosa.


Dermatitis herpetiformis dapat mengenai anak dan dewasa, keadaan umumnya baik,
keluhannya sangat gatal, fuam polimorf, dinding vesikel/bula tegang dan berkelompok, dan
mempunyai tempat predileksi. Sebaliknya pemfigus terutama terdapat pada orang dewasa,
keadaan umumnya buruk, tidak gatal, bula berdinding kendur, dan biasanya generalisata.

Pemfigoid bulosa berbeda dengan pemfigus vulgaris karena keadaan umumnya baik,
dinding bula tegang, letaknya di subepidermal, dan terdapat lgG linear.

Penatalaksanaan

1. Medikamentosa

Obat utama ialah kortikosteroid karena bersifat imunosupresif. Kortikosteroid yang


paling banyak digunakan ialah prednison dan deksametason. Dosis prednison bervariasi
bergantung pada berat ringannya penyakit, yakni 60-150 mg sehari. Ada pula yang
menggunakan 3 mg/kgBB sehari bagi pemfigus yang berat.30,31

2. Non medikamentosa
Pada pemberian terapi dengan dosis optimal, tetapi pasien masih merasakan gejala-
gejala ringan dari penyakit ini. Maka perawatan luka yang baik adalah sangat penting
karena ia dapat memicu penyembuhan bula dan erosi. Pasien disarankan mengurangi
aktivitas agar resiko cedera pada kulit dan lapisan mukosa pada fase aktif penyakit ini

BULLOUS DISEASE | 9
dapat berkurang. Aktivitas-aktivitas yang patut dikurangi adalah olahraga makan dan
minum yang dapat mengiritasi rongga mulut (makanan pedas, asam, keras, dan renyah).7,13

Prognosis

Sebelum kortikosteroid digunakan, maka kematian terjadi pada 50% penderita dalam
tahun pertama. Sebab kematian ialah sepsis, kakeksia, dan ketidakseimbangan elektrolit.
Pengobatan dengan kortikosteroid membuat prognosisnya lebih baik.32,33

BULLOUS DISEASE | 10
2.1.2 PEMFIGUS ERITEMATOSUS

Sinonim

Sindrom Senear-Usher.

Definisi

Bentuk lokal daripada pemfigus foliaseus. Lesi berskuama dan krusta terletak
terutamanya pada daerah malar wajah dan area seboroik. Kelainan dapat bertahun-tahun
terlokalisasi ataupun bisa menjadi generalisata.34,35

Gejala Klinis

Keadaan umum penderita baik. Lesi mula-mula sedikit dan dapat berlangsung
berbulan-bulan, sering disertai remisi. Lesi kadang-kadang terdapat di mukosa. Kelainan kulit
berupa bercak-bercak eritema berbatas tegas dengan skuama dan krusta di muka menyerupai
kupu-kupu sehingga mirip lupus eritematosus dan dermatitis seboroika. Hubungannya
dengan lupus eritematosus juga terlihat pada pemeriksaan imunofloresensi langsung. Pada tes
tersebut didapati antibodi di interseluler dan juga di membrana basalis. Selain di muka, lesi
juga terdapat di tempat-tempat tersebut selain kelainan yang telah disebutkan juga terdapat
bula yang kendur. Penyakit ini dapat berubah menjadi pemfigus vulgaris atau foliaseus.

Histopatologi

Gambaran histopatologiknya identik dengan pemfigus foliaseus. Pada lesi yang lama,
hiperkeratosis folikular, akantosis, dan diskeratosis stratum granulare tampak prominen.1,3

Diagnosis Banding

Selain dengan dermatitis herpetiformis dan pemfigoid bulosa, penyakit ini mirip
lupus eritematosus dan dermatitis seboroika. Pada lupus eritematosus, kecuali eritema dan
skuama juga terdapat atrofi, telangiektasia, sedangkan skuamanya lekat dengan kulit. Di
samping itu terdapat sumbatan keratin dan biasanya tidak ada bula.15

Pengobatan

Pengobatannya dengan kortikosteroid seperti pada pemfigus vulgaris, hanya dosisnya


tidak setinggi seperti pada pengobatan pemfigus vulgaris. Kortikosteroid yang paling banyak
digunakan ialah prednison dan deksametason. Dosis prednison bervariasi bergantung pada

BULLOUS DISEASE | 11
berat ringannya penyakit, Dosis patokan prednison 60 mg sehari. Bila perlu dapat
ditambahkan obat ajuvan seperti pada pemfigus.6

Prognosis

Penyakit ini dianggap sebagai bentuk jinak pemfigus, karena itu prognosisnya lebih
baik daripada pemfigus vulgaris.1,3

BULLOUS DISEASE | 12
2.1.3 PEMFIGUS FOLIASEUS

Definisi

Pemfigus foliaseus ialah kumpulan penyakit kulit autoimun berbula kronik dengan
karakteristik ada lesi krusta.1,3,22

Gejala Klinis

Umumnya terdapat pada orang dewasa, antara umur 40 - 50 tahun. Gejalanya tidak
seberat pemfigus vulgaris. Perjalanan penyakit kronik, remisi terjadi temporer. Penyakit
mulai dengan timbulnya vesikel/bula, skuama dan krusta dan sedikit eksudatif, kemudian
memecah dan meninggalkan erosi. Mula-mula dapat mengenai kepala yang berambut, muka,
dan dada bagian atas sehingga mirip dermatitis seboroika. Kemudian menjalar simetrik dan
mengenai seluruh tubuh setelah beberapa bulan. Yang khas ialah terdapatnya eritema yang
menyeluruh disertai banyak skuama yang kasar, sedangkan bula yang berdinding kendur
hanya sedikit, agak berbau. Lesi di mulut jarang terdapat.1,6

BULLOUS DISEASE | 13
Histopatologi

Terdapat akantolisis di epidermis bagian atas di stratum granulosum. Kemudian


terbentuk celah yang dapat menjadi bula, sering subkorneal dengan akantolisis sebagai dasar
dan atap bula tersebut. 3

Diagnosis Banding

Karena terdapat eritema yang menyeluruh, penyakit ini mirip eritroderma.


Perbedaannya dengan eritroderma karena sebab lain, pada pemfigus foliaseus terdapat bula
dan tanda Nikolski positif. Kecuali itu pemeriksaan histopatologik juga berbeda.1

Pengobatan

Pengobatannya dengan kortikosteroid, kortikosteroid yang paling banyak digunakan


ialah prednison dan deksametason. Dosis prednison bervariasi bergantung pada berat
ringannya penyakit, Dosis patokan prednison 60 mg sehari. 6

Prognosis

Hasil pengobatan dengan kortikosteroid tidak sebaik seperti pada tipe pemfigus yang
lain. Penyakit akan berlangsung kronik. .1,3

BULLOUS DISEASE | 14
2.1.4 PEMFIGUS VEGETANS

Definisi

Pemfigus vegetans ialah varian jinak pemfigus vulgaris dan sangat jarang ditemukan.3

Klasifikasi

Terdapat 2 tipe ialah :

1. Tipe Neumann

2. Tipe Hallopeau (pyodermite vegetante)

Gejala Klinis

1. Tipe Neumann

Biasanya menyerupai pemfigus vulgaris, kecuali timbulnya pada usia lebih muda.
Tempat predileksi di muka, aksila, genitalia eksterna, dan daerah Intertrigo yang lain.1

Yang khas pada penyakit ini ialah terdapatnya bula-bula yang kentfur, menjadi erosi
dan kemudian menjadi vegetatif dan proliferatif papilomatosa terutama di daerah intertrigo.
Lesi oral hampir selalu ditemukan. Perjalanan penyakitnya lebih lama daripada pemfigus
vulgaris, dapat terjadi lebih akut, dengan gambaran pemfigus vulgaris lebih dominan dan
dapat fatal. 6

Histopatologi Tipe Neumann

Lesi dini sama seperti pada pemfigus vulgaris, tetapi kemudian timbul proliferasi
papil-papil ke atas, pertumbuhan ke bawah epidermis, dan terdapat abses-abses
intraepidermal yang hampir seluruhnya berisi eosinofil. 1,3

2. Tipe Hallopeau

Perjalanan penyakit kronik, tetapi dapat seperti pemfigus vulgaris dan fatal. Lesi
primer ialah pustul-pustul yang bersatu, meluas ke perifer, menjadi vegetatif dan menutupi
daerah yang luas di aksila dan perineum. Di dalam mulut, dalam terlihat gambaran yang khas
ialah granulomatosis seperti beledu. 6

BULLOUS DISEASE | 15
Histopatologi Tipe Hallopeau

Lesi permulaan sama dengan tipe Neumann, terdapat akantolisis suprabasal,


mengandung banyak eosinofil, dan terdapat hiperplasi epidermis dengan abses eosinofilik
pada lesi yang vegetatif. Pada keadaan lebih lanjut akan tampak papilomatosis dan
hiperkeratosis tanpa abses. 1,3

Pengobatan

Obat utama ialah kortikosteroid karena bersifat imunosupresif. Kortikosteroid yang


paling banyak digunakan ialah prednison dan deksametason. Dosis prednison bervariasi
bergantung pada berat ringannya penyakit, yakni 60-150 mg sehari. 6

Prognosis

Tipe hallopeau, prognosisnya lebih baik karena berkecenderungan sembuh. 1,3

BULLOUS DISEASE | 16
2.2 PEMFIGOID BULOSA

Pendahuluan

Pemfigoid Bulosa (P.B.) adalah penyakit umum autoimun kronik yang ditandai oleh
adanya bula subepidermal pada kulit. Penyakit ini biasanya diderita pada orang tua dengan
erupsi bulosa disertai rasa gatal menyeluruh dan lebih jarang melibatkan mukosa, tetapi
memiliki angka morbiditas yang tinggi. Namun presentasinya dapat polimorfik dan dapat
terjadi kesalahan diagnosa, terutama pada tahap awal penyakit atau di varian atipikal, di mana
bula biasanya tidak ada. Dalam kasus ini, penegakan diagnosis P.B. memerlukan tingkat
pemeriksaan yang tinggi untuk kepentingan pemberian pengobatan awal yang tepat. Antigen
target pada antibodi pasien yang menunjukkan dua komponen dari jungsional adhesi
kompleks-hemidesmosom ditemukan pada kulit dan mukosa.21

Definisi

Pemfigoid Bulosa (P.B.) ialah penyakit autoimun kronik yang ditandai oleh adanya
bula subepidermal yang besar dan berdinding tegang, dan pada pemeriksaan imunopatologik
ditemukan C3 (komponen komplemen ke-3) pada epidermal basement membrane zone.34

Kondisi ini disebabkan oleh antibodi dan inflamasi abnormal terakumulasi di lapisan
tertentu pada kulit atau selaput lendir. Lapisan jaringan ini disebut "membran basal."
Antibodi (imunoglobulin) mengikat protein di membran basal disebut antigen
hemidesmosomal P.B. dan ini menarik sel-sel peradangan (kemotaksis).18

Epidemiologi

Sebagian besar pasien dengan Pemfigoid Bulosa berumur lebih dari 60 tahun .
Meskipun demikian, Pemfigoid Bulosa jarang terjadi pada anak-anak,dan laporan di sekitar
awal tahun 1970 (ketika penggunaan immunofluoresensi untuk diagnosis menjadi lebih luas)
adalah tidak akurat karena kemungkinan besar data tersebut memasukkan anak-anak dengan
penanda IgA, daripada IgG, di zona membran basal. Tidak ada predileksi etnis, ras, atau jenis
kelamin yang memiliki kecenderungan terkena penyakit Pemfigoid Bulosa. Insiden
Pemfigoid Bulosa diperkirakan 7 per juta per tahun di Perancis dan Jerman.1

BULLOUS DISEASE | 17
Etiologi

Etiologinya ialah autoimunitas, tetapi penyebab yang menginduksi produksi


autoantibodi pada pemfigoid bulosa masih belum diketahui.3

Patogenesis

Antigen P.B. merupakan protein yang terdapat pada hemidesmosom sel basal,
diproduksi oleh sel basal dan merupakan bagian B.M.Z. (basal membrane zone) epitel
gepeng berlapis. Fungsi hemidesmosom ialah melekatkan sel-sel basal dengan membrana
basalis, strukturnya berbeda dengan desmosom. 22

Terdapat 2 jenis antigen P.B. ialah yang de-jhgan berat molekul 230 kD disebut PBAgl
(P.B. /Antigen 1) atau PB230 dan 180 kD dinamakan PBAg2 atau PB180. PB230 lebih
banyak ditemukan daripada PB180.

Terbentuknya bula akibat komplemen yang teraktivasi melalui jalur klasik dan
alternatif kemudian akan dikeluarkan enzim yang merusak jaringan sehingga terjadi
pemisahan epidermis dan dermis.

Autoantibodi pada P.B. terutama IgG1, kadang-kadang IgA yang menyertai IgG.
Isotipe IgG yang utama ialah IgG1 dan IgG4, yang melekat pada kompelemen hanya IgG1.
Hamper 70% penderita mempunyai autoantibodi terhadap B.M.Z dalam serum dengan kadar
yang sesuai dengan keaktivasi penyakit, jadi berbeda dengan pemfigus.

Diagnosis

Gejala Klinis

Fase Non Bulosa


Manifestasi kulit P.B. bisa polimorfik. Dalam fase prodromal penyakit non-bulosa,
tanda dan gejala sering tidak spesifik, dengan rasa gatal ringan sampai parah atau dalam
hubungannya dengan eksema, papul dan atau urtikaria, ekskoriasi yang dapat bertahan
selama beberapa minggu atau bulan. Gejala non-spesifik ini bisa ditetapkan sebagai satu-
satunya tanda-tanda penyakit.

BULLOUS DISEASE | 18
Fase Bulosa
Tahap bulosa dari P.B. ditandai oleh perkembangan vesikel dan bula pada kulit normal
ataupun eritematosa yang tampak bersama-sama dengan urtikaria dan infiltrat papul dan plak
yang kadang-kadang membentuk pola melingkar. Bula tampak tegang, diameter 1 4 cm,
berisi cairan bening, dan dapat bertahan selama beberapa hari, meninggalkan area erosi dan
berkrusta. Lesi seringkali memiliki pola distribusi simetris, dan dominan pada aspek lentur
anggota badan dan tungkai bawah, termasuk perut. Perubahan post inflamasi memberi
gambaran hiper- dan hipopigmentasi serta, yang lebih jarang, miliar. Keterlibatan mukosa
mulut diamati pada 10-30% pasien. Daerah mukosa hidung mata, faring, esofagus dan daerah
anogenital lebih jarang terpengaruh. Pada sekitar 50% pasien, didapatkan eosinofilia darah
perifer.
Perjalanan penyakit biasanya ringan dan keadaan umum penderita baik. Penyakit PB
dapat sembuh spontan (self-limited disease) atau timbul lagi secara sporadik, dapat
generalisata atau tetap setempat sampai beberapa tahun. Rasa gatal kadang dijumpai,
walaupun jarang ada. Tanda Nikolsky tidak dijumpai karena tidak ada proses akantolisis.
Kebanyakan bula ruptur dalam waktu 1 minggu, tidak seperti pemfigus vulgaris, ia tidak
menyebar dan sembuh dengan cepat.4

Lesi Kulit
Eritem, papul atau tipe lesi urtikaria mungkin mendahului pembentukan bula. Bula
besar, tegang, oval atau bulat; mungkin timbul dalam kulit normal atau yang eritema dan
mengandung cairan serosa atau hemoragik. Erupsi dapat bersifat lokal maupun generalisata,
biasanya tersebar tapi juga berkelompok dalam pola serpiginosa dan arciform.3

Tempat Predileksi
Aksila; paha bagian medial, perut, fleksor lengan bawah, tungkai bawah3.

BULLOUS DISEASE | 19
Histopatologi

Kelainan yang dini ialah terbentuknya celah di perbatasan dermalepidermal. Bula


terletak di subepidermal, sel infiltrat yang utama ialah eosinofil. 1

Imunologi

Pada pemeriksaan imunofluoresensi terdapat endapan IgG dan C3 tersusun seperti pita
di B.M.Z. (Basement Membrane Zone). 3

Diagnosis Banding

Penyakit ini dibedakan dengan pemfigus vulgaris dan dermatitis herpetiformis. Pada
pemfigus keadaan umumnya buruk, dinding bula kendur, generalisata, letak bula
intraepidermal, dan terdapat IgG di stratum spinosum.

Pada dermatitis herpetiformis, sangat gatal, iruam yang utama ialah vesikel
berkelompok, terdapat IgA tersusun granular. 1

Pengobatan

Pengobatannya dengan kortikosteroid. Dosis prednison 40 - 60 mg sehari, jika telah


tampak perbaikan dosis diturunkan periahan-lahan. Sebagian besar kasus dapat disembuhkan
dengan kortiko-steroid saja. Jika dengan kortikosteroid belum tampak perbaikan, dapat
dipertimbangkan pemberian jitostatik yang dikombinasikan dengan kortikoiteroid. Cara dan
dosis pemberian sitostatik sama seperti pada pengobatan pemfigus. 31

Prognosis

Kematian jarang dibandingkan dengan pemfigus vulgaris, dapat terjadi remisi spontan.3

BULLOUS DISEASE | 20
2.3 DERMATITIS HERPETIFORMIS (MORBUS DUHRING)

Pendahuluan
Dermatitis herpetiformis (D.H.) adalah manifestasi pada kulit yang disebabkan oleh
sensitivitas terhadap gluten. Lebih dari 90% pasien terbukti sensitif terhadap gluten, yang
mana dapat dimulai dari limfosit intraepitel jejunum sampai atrofi total vili usus kecil. Hanya
20% pasien D.H. yang memiliki gejala intestinal dari Celiac disease. Penyakit kulit maupun
pada intestinal keduanya berespon terhadap restriksi gluten dan membaik dengan penggantian
diet yang mengandung gluten. Ada hubungan genetik yang kuat, dengan 90% dari Celiac
disease dan pasien D.H., yaitu memiliki HLA kelas II genotipe DQ2, terdiri dari alel
DQA1*0501 dan DQB1*02, dibandingkan dengan 20% pasien dengan kontrol normal.20
Prevalensi terjadinya dermatitis herpetiformis pada populasi bangsa Caucasian yaitu
10-39 per 100.000 orang. Dermatitis herpetiformis bisa terjadi pada semua umur, tapi yang
tersering pada umur 30 40 tahun.1
Empat temuan yang digunakan untuk mendukung diagnosis D.H. adalah papulovesikel
pruritus atau papula ekskoriasi pada permukaan ekstensor, infiltrasi netrofil pada papilla
dermis disertai formasi vesikel pada epidermal-dermal junction, deposisi granular IgA pada
papilla dermis pada kulit normal di sekitar lesi, respon kulit tetapi bukan penyakit kulit akibat
terapi Dapson.3
Remisi spontan dapat terjadi pada 10% pasien, tetapi kebanyakan remisi yang terjadi
berhubungan dengan pengurangan konsumsi gluten. Pengobatan dengan sulfone memberi
respon cepat pada pasien DH anak dan dewasa.1,3
Definisi
Dermatitis herpetiformis (D.H.) ialah penyakit yang menahun dan residif, ruam bersifat
polimorfik terutama berupa vesikel, tersusun berkelompok dan simetrik serta disertai rasa
sangat gatal.
Epidemiologi
Dermatitis herpetiformis biasanya terjadi pada penduduk Eropa Utara. Jarang terjadi
pada penduduk Afrika-Amerika dan Asia. Berdasarkan studi di Finlandia (1978), tingkat
prevalensi DH adalah 10,4/100.000 orang dan insidensi per tahun adalah 1,3/100.000 orang.
Onset penyakit ini terjadi sekitar umur 40 tahun, tapi dapat terjadi pada umur 2-90 tahun.
Anak-anak dan remaja jarang mendapat penyakit ini. DH lebih sering terjadi pada pria
dibandingkan wanita. Rasio pria : wanita adalah 2:1. Pada anak-anak lebih sering terjadi pada
anak perempuan dibandingkan laki-laki. Dari 1979 sampai 1996, insidensi familial DH di

BULLOUS DISEASE | 21
Finlandia dipelajari secara prospektif. DH didiagnosis pada 1018 pasien dan 10,5% pada satu
atau lebih keturunan pertama.16
Pada tahun 1987, studi prevalensi DH di US hanya dilakukan di Utah dan prevalensi
yang ditemukan adalah 11,2/100.000 orang, menggambarkan lebih dominan terjadi pada
keturunan Eropa Utara. Insidensi selama tahun 1978 sampai 1987 adalah 0,98/100.000 orang
per tahun. Onset umur rata-rata pada laki-laki adalah 40,1 tahun dan wanita 36,2 tahun. Rasio
pria : wanita adalah 1,44:1. Pada studi banding lain di Utah, prevalensi DH lebih tinggi
didapatkan pada keturunan pertama yang diketahui pasien DH. Temuan ini berhubungan
dengan HLA yang mendukung predisposisi genetik terhadap sensitivitas gluten.17
Etiologi

Etiologinya belum diketahui pasti. Di antara penderita D.H., 77%-87% memiliki


antigen HLA B8 dan hampir 90% memiliki antigen HLA DW3. Antigen permukaan ini
ditandai oleh gen yang terikat dekat gen respon imun sehingga terdapat peningkatan respon
imun terhadap berbagai antigen termasuk self. D.H. merupakan akibat dari respon imun yang
terlalu aktif terhadap antigen yang ada secara alamiah.19
Petanda HLA ini dihubungkan dengan penyakit autoimun yang yang lain dan
merupakan petanda seorang pasien dengan respon imun berlebih terhadap beberapa antigen
dan dapat menjelaskan kompleks imun yang terjadi secara perlahan. DH lebih sering terjadi
pada anggota keluarga.3
Gluten, merupakan protein yang terdapat pada gandum, seperti sereal, memprovokasi
terjadinya D.H. Iodin oral juga memperberat penyakit ini.32
Patogenesis

Pada D.H. tidak ditemukan antibodi IgA terhadap papila dermis yang bersirkulasi
dalam serum. Komplemen diaktifkan melalui jafur alternatif. Fraksi aktif C5a bersifat sangat
kemotaktik terhadap neutrofil.33

Sebagai antigen mungkin ialah gluten, dan masuknya antigen mungkin di usus halus,
sel efektomya ialah neutrofil. Selain gluten juga yodium dapat mempengaruhi timbulnya
remisi dan eksaserbasi. Tentang hubungan kelainan di usus halus dan kelainan kulit belum
jelas diketahui.

BULLOUS DISEASE | 22
Gejala Klinis

D.H. mengenai anak dan dewasa. Perbandingan pria dan wanita 3:2, terbanyak pada
umur dekade ketiga. Mulainya penyakit biasanya perlahan-lahan, perjalanannya kronik dan
residi Biasaya berlangsung seumur hidup, remisi sponta terjadi pada 10 - 15% kasus.3

Keadaan umum penderita baik. Keluhannya sangat gatal. Tempat predileksinya ialah
di pung gung, daerah sakrum, bokong, daerah ekstenso di lengan atas, sekitar siku, dan lutut.
Ruan berupa eritema, papulovesikel, dan vesikel/bula yang berkelompok dan sistemik.1

Kelainan yang utama ialah vesikel, oleh karena itu disebu herpetiformis yang berarti
seperti herpes zoster Vesikel-vesikel tersebut dapat tersusun arsinar atau sirsinar. Dinding
vesikel atau bula tegang.15

Kelainan Intestinal

Pada lebih dari 90% kasus D.H. didapati spectrum histopatologik yang menunjukan
enteropati sensitif terhadap gluten pada jejunum dan ileum. Kelainan yang didapat bervariasi
dari infitrat mononuclear ( limfosit dan sel plasma) di lamina propia dengan atrofi vili yang
minimal hingga sel-sel epitel mukosa usus halus yang mendatar. Sejumlah 1/3 kasus disertai
steatore. Dengan diet bebas gluten kelainan tersebut akan membaik.1

BULLOUS DISEASE | 23
Histopatologi

Terdapat kumpulan neutrofil di papil dermal yang membentuk mikroabses neutrofilik.


Kemudian terbentuk edema papilar, celah subepidermal, dan vesikel multiokular dan
subepidermal. Terdapat pula eosinofil pada infiltrat dermal, juga di cairan vesikel.3

Pemeriksaan Laboratorium

Pada daerah tepi terdapat hipereosinofilia, dapat melebihi 40%. Demikian pula di
cairan vesikel atau bula terdapat banyak eosinofil (20-90%).19

Imunologi

Ig yang dominan ialah IgA yang terdapat pada papil dermal berbentuk granular di kulit
sekitar lesi dan kulit normal, hal ini merupakan tes yang baku untuk menegakkan diagnosis
D.H. Juga terdapat C3. Pada D.H. terdapat predisposisi genetik berupa ditemukannya HLA-
B8 pada 85% kasus dan HLA-DQw2 pada 90% kasus.33

Diagnosis Banding

D.H. dibedakan dengan pemfigus vulgaris (P.V.), pemfigoid bulosa, dan Chronic
Bulous Diseases of Childhood (C.B.D.C.).1

Pada P.V. keadaan umumnya buruk, tak gatal, kelainan utama ialah bula yang
berdinding kendur, generalisata, dan eritema bisa terdapat atau tidak. Pada gambaran
histopatologik terdapat akantolisis, letak vesikel intraepidermal. Terdapat IgG di stratum
spinosum.

P.B. berbeda dengan D.H. karena ruam yang utama ialah bula, tak begitu gatal, dan
pada pemeriksaan imunofluoresensi terdapat IgG tersusun seperti pita di subepidermal.
Supaya lebih jelas, perbedaan antara pemfigus vulgaris, pemfigoid bulosa, dan dermatitis
herpetiformis dicantumkan pada tabel 26-1.

C.B.D.C. terdapat pada anak, kelainan utama ialah bula, tak begitu gatal, eritema tidak
selalu ada, dan dapat berkelompok atau tidak. Terdapat IgA yang linear.

Pengobatan

Terapi yang utama pada pasien DH adalah dengan diet bebas gluten. Ini melibatkan
penghapusan gandum dan makanan yang terbuat dari biji-bijian dari diet pasien DH.

BULLOUS DISEASE | 24
Mungkin diperlukan dua atau lebih tahun untuk deposit IgA bawah kulit untuk benar-benar
jelas.16

Diet gluten-free (GF) adalah komitmen seumur hidup dan tidak boleh dimulai sebelum
ada diagnosis pasti DH. Memulai diet tanpa pemeriksaan lengkap tidak
disarankan dan kemudian membuat diagnosis sulit. Tes untuk mengkonfirmasi DH bisa
negatif jika seseorang berada di diet GF untuk jangka waktu tertentu. Untuk diagnosis yang
valid, gluten perlu dikonsumsi kembali oleh pasien selama beberapa minggu sebelum
pemeriksaan lengkap. DH adalah suatu penyakit keturunan autoimun sehingga konfirmasi
DH akan membantu generasi mendatang sadar akan risiko dalam keluarga.16

Obat pilihan untuk DH ialah preparat sulfon, yakni DDS (diaminodifenilsulfon).


Pilihan kedua yakni sulfapiridin.15

Dapson
Dosis DDS 200-300 mg/hari. Dicoba dulu 200 mg/hari. Jika ada perbaikan akan
tampak dalam 3-4 hari. Bila belum ada perbaikan, dosis dapat dinaikkan. Efek
sampingnya ialah agranulositosis, anemia hemolitik, dan methemoglobinemia.
Kecuali itu juga neuritis perifer dan bersifat hepatotoksik. Dengan dosis 100 mg
sehari umumnya tidak ada efek samping. Yang harus diperiksa adalah kadar Hb,
jumlah leukosit, dan hitung jenis, sebelum pengobatan dan 2 minggu sekali. Jika
klinis menunjukkan tanda-tanda anemia atau sianosis segera dilakukan
pemeriksaan laboratorium. Jika terdapat defisiensi G6PD, maka merupakan
kontraindikasi karena dapat terjadi anemia hemolitik. Bila telah sembuh dosis
diturunkan perlahan-lahan setiap minggu hingga 50 mg sehari, kemudian 2 hari
sekali, lalu menjadi seminggu 1x.15
Sulfapiridin
Sulfapiridin sukar didapat karena jarang diproduksi sebab efek toksiknya lebih
banyak dibandingkan dengan preparat sulfa yang lain. Obat tersebut kemungkinan
akan menyebabkan terjadinya nefrolithiasis karena sukar larut dalam air. Efek
samping hematologic seperti pada dapson, hanya lebih ringan. Khasiatnya kurang
dibandingkan dapson. Dosisnya antara 1-4 gram sehari.15
Prognosis

Sebagian besar penderita akan mengalami D.H. yang kronis dan residif.1,3

BULLOUS DISEASE | 25
2.4 CHRONIC BULLOUS DISEASE OF CHILDHOOD

Pendahuluan

Selain pemfigoid bulosa dan dermatitis hepetiformis rupanya ada bentuk peralihan
antara keduanya yang disebut dermatosis linear IgA. Umumnya penyakit ini terdapat pada
anak dan disebut C.B.D.C oleh karena itu istiah tersebut dipakai sebagai judul.34

Definisi

C.B.D.C. ialah dermatosis autoimun yang biasanya mengenai anak usia kurang dari 5
tahun ditandai dengan adanya bula dan terdapatnya deposit IgA linear yang homogen pada
epidermal basement membrane.1

Etiologi

Belum diketahui pasti. Sebagai pencetus ialah infeksi dan antibiotik, yang sering ialah
penisilin.22

Gejala Klinis

Penyakit mulai pada usia sebelum sekolah, rata-rata berumur 4 tahun. Keadaan umum
tidak begitu gatal. Mulai penyakitnya dapat mengalami remisi dan eksaserbasi. Kelainan kulit
berupa vesikel atau bula, terutama bula, berdinding tegang di atas normal atau eritematosa,
cenderung bergerombol dan generalisata. Lesi tersebut sering tersusun anular disebut sluster
jewels configuration. Mukosa dapat dikenali. Umumnya tidak didapati enteropati seperti pada
dermatitis herpetiformis.3

BULLOUS DISEASE | 26
Diagnosis Banding

Sebagai diagnosis banding ialah dermatitis herpetiformis (D.H.) dan pemfigoid bulosa.
Pada D.H. penyakit berlangsung sehingga dewasa jarang pada umur sebelum 10 tahun. Lesi
yang utama ialah vesikel, sangat gatal dan didapati IgA berbentuk granular serta biasanya
didapati enteropati. Mulainya penyakit pada C.B.D.C. lebih mendadak daripada D.H.,
biasanya tidak terdapat H.L.A.-B8. Mengenai pengobatan, pada D.H. memberi respons
dengan sulfon, sedangkan CBDC dapat memberi respon atau tidak sama sekali.1

Pengobatan

Biasanya memberi respons yang cepat (dengan sulfonamida, yakni dengan sulfapiridin,
dosisnya 150 mg per kg berat badan sehari. Dapat pula dengan DDS atau kortikosteroid
dengan dosis rendah atau kombinasi. Diet bebas gluten seperti pada D.H. tidak perlu.4

Prognosis

Prognosis baik, umumnya sembuh sebelum usia akil balik.1,3

BULLOUS DISEASE | 27
2.5 PEMFIGOID SIKATRISIAL

Definisi

Pemfigoid sikatrisial (P.S.) ialah dermatosis autoimun bulosa kronik yang terutama
ditandai oleh adanya bula yang menjadi sikatriks terutama dimukosa mulut dan
konjungtiva.34

Epidemiologi

Penyakit ini jarang ditemukan.3

Gejala Klinis

Keadaan umum penderita baik. Berbeda lengan pemfigoid bulosa, P.S. jarang
mengalami remisi. Kelainan mukosa yang tersering ialah mu-lut (90%), disusul oleh
konjungtiva (66%), dapat juga di mukosa lain, misalnya hidung, farings, tarings, esofagus,
dan genitalia. Permulaan penyakit mengenai mukosa bukal dan gingiva, palatum mole dan
durum biasanya juga terkena, kadang-kadang lidah, uvula, tonsil, dan bibir ikut terserang.
Bula umumnya tegang, lesi biasanya tertihat sebagai erosi. Lesi di mulut jarang meng-ganggu
penderita makan.34

Simtom okular meliputi rasa terbakar, air mata yang berlebihan, fotofobia, dan sekret
yang mukoid. Kelainan mata ini dapat diikuti simblefaron, dan berakhir dengan kebutaan
disebabkan oleh kekeruhan kornea akibat kekeringan, pembentukan jaringan parut oleh
trikiasis, atau vaskularisasi epitel kornea.

Mukosa hidung dapat terkena dan dapat mengakibatkan obstruksi nasal. Jika farings
terkena, dapat terjadi pembentukan jaringan parut dan stenosis tarings. Esofagus jarang
terkena, pernah dilaporkan terjadinya adesi dan penyempitan yang memerlukan dilatasi. Lesi
di vulva dan penis biasanya berupa bula atau erosi, sehingga dapat mengganggu aktivitas
seksual. Kelainan kulit dapat ditemukan pada 10 -30% penderita, berupa bula tegang di
daerah inguinal dan ekstremitas, dapat pula generalisata. Jarang sekali timbul kelainan tanpa
disertai lesi di membran mukosa.

BULLOUS DISEASE | 28
Diagnosis Banding

Pada permulaan perjalanan penyakit, P.S. dibedakan dengan pemfigus vulgaris, liken
planus oral, eritema multiforme, penyakit Behcet, dan ginggivitis deskuamativa. Bila terdapat
manifestasi alat lainnya, seperti kelainan mata, maka diagnosisnya tidak sulit. Pemeriksaan
imunofluoresensi dari lesi di mulut dapat menyokong diagnosis.1

Pengobatan

Hasil pengobatan penyakit ini kurang memuaskan. Kortikosteroid sistemik mungkin


merupakan obat terbaik, dengan prednison dosisnya 60 mg.Oleh karena terbentuk jaringan
parut dan sekuele lainnya, steroid sistemik untuk jangka waktu yang lama mungkin
mempunyai alasan yang tepat, meskipun ada efek sampingnya.Obat imunosupresif, termasuk
metotreksat, siklofosfamid, dan azatioprin pernah dicoba, hasiinya menguntungkan pada
sebagian penderita, sedangkan pada sebagian penderita yang lain hanya memperiihatkan
sedikit kemajuan.22

BULLOUS DISEASE | 29
2.6 PEMFIGOID GESTATIONIS

Definisi

Pemfigoid getationis (P.G.), adalah dermatosis autoimun dengan ruam polimorf yang
berkelompok dan gatal, timbul pada masa kehamilan, dan masa pascapartus.24

Etiologi

Etiologinya ialah autoimun. Sering bergabung dengan penyakit autoimun yang lain,
misalnya penyakit Grave, vitiligo, dan alopesia areata.1

Epidemiologi

Hanya terdapat pada wanita pada masa subur. Insidensnya menurut Kolodny, 1 kasus
per 10.000 kelahiran.3

Gejala Klinis

Gejala prodromal, kalau ada, berupa demam malese, mual, nyeri kepala, dan rasa panas
dingin silih berganti. Beberapa hari sebelum timbul erupsi dapat didahului dengan perasaan
sangat gatal seperti terbakar.25

Biasanya tertihat banyak papulo-vesikel yang sangat gatal dan berkelompok. Lesinya
polimorf terdiri atas eritema, edema, papul, dan bula tegang. Bentuk intermediate juga dapat
di-temukan, misalnya vesikel yang kecil, plakat mirip urtika, vesikel berkelompok, erosi. dan
krusta. Kasus yang berat menunjukkan semua unsur polimorf, tetapi terdapat pula kasus yang
ringan yang hanya terdiri atas beberapa papul eritematosa, plakat yang edematosa, disertai
gatal ringan.

Tempat predileksi pada abdomen dan ekstremitas, termasuk telapak tangan dan kaki
dapat pula mengenai seluruh tubuh dan tidak si metrik. Selaput lendir jarang sekali terkena.
Erupsi sering disertai edema di muka dan tungkai. Kalau melepuh pecah, maka lesi akan
menjadi lebih merah ; dan terdapat ekskoriasi dan krusta. Sering pula diikuti radang oleh
kuman. Jika lesi sembuh akan meninggalkan hiperpigmentasi, tetapi kalau ekskoriasinya
dalam akan meninggalkan jaringan parut. Kuku kaki dan tangan akan mengalami lekukan
melintang sesuai waktu terjadinya eksaserbasi. Kadang-kadang didapati leukositosis dan
eosinofilia sampai 50%.

BULLOUS DISEASE | 30
Pengobatan

Tujuan pengobatan ialah menekan terjadi nya bula dan mengurangi gatal yang timbul.
Hal ini dapat dicapai dengan pemberian prednison 20 - 40 mg per hari dalam dosis terbagi
rata. 23

Takaran ini perlu dinaikkan atau diturunkan sesuai dengan keadaan penyakit yang
meningkat pada waktu melahirkan dan haid, dan akan menurun pada waktu nifas.

Prognosis

Komplikasi yang timbul pada ibu hanyalah rasa gatal dan infeksi sekunder. Kelahiran
mati dan kurang umur akan meningkat. 29

Jika penyakit timbul pada masa akhir kehamilan maka akan lama sembuh dan
seringkali timbul pada kehamilan berikutnya.

BULLOUS DISEASE | 31
2.7 EPIDERMOLISIS BULOSA

Sinonim

Mechanobullous disease.

Definisi

Epidermolisis bulosa (E.B.) merupakan penyakit bulosa kronik yang diturunkan secara
genetik autosom, dapat timbul spontan atau disebabkan oleh trauma ringan.2

Istilah epidermolisis sebenarnya kurang tepat, oleh karena mengandung arti lisis lapisan
epidermis, yaitu terjadinya kegagalan perlekatan epidermis dengan dermis, namun dengan
mikroskop elektron diketahui lisis pada EB dapat terjadi intra epidermal.35

Epidermolisis bulosa dapat diklasifikasikan sebagai berikut :2

1. Intraepidermal
EB simpleks generalisata (Koebner)

EB simpleks lokalisata (Weber-Cockayne)

EB hepertiformis (Dowling-Meara)

EB simpleks (Ogna)

EB simpleks dengan pigmentasi mottled

EB simpleks dengan distrofi otot

2. Junctional (intralamina lucida)


EBJ atrophicans generalisata gravis (Herlitz; EB letalis)

EBJ atrophicans generalisata mitis

EBJ atrophicans lokalisata

EBJ atrophicans inversa

EBJ progressif

EBJ dengan atresia pylorus

BULLOUS DISEASE | 32
Generalized atrophic benign EB (GABEB)

EBJ sikatrisial

3. Dermolitik atau distrofik (sublamina densa)


Bentuk Dominan : Dystrophic EB, hyperplastic variant (Cockayne-Touraine)

Dystrophic EB, albopapuloid variant (Pasini)

Sindrom Bart

Transient Bullous dermolysis of the newborn

Acrokeratotic poikiloderma (Weaty-Kindler)

Bentuk resesif :

Generalisata (gravis/mitis)

Localized

Inverse

Bauer dan Eriggaman (1979) membagi EB atas Non-Scarring EB dan Scarring EB.
Berdasarkan modifikasi dari Hurwitz S, EB dapat diklasifikasikan berdasarkan atas hasil
pemeriksaan mikroskop electron seperti tertera dalam tabel 1 berikut ini1,4 :

BULLOUS DISEASE | 33
Epidemiologi

Prevalensi EB diperkirakan mencapai 1:50.000 kelahiran, sedangkan bentuk EB yang


berat diduga 1:500.000 populasi per tahun. Insiden epidermolisis bulosa simpleks (EBS)
timbul dalam 1:500.000 kelahiran hidup. Rook memperkirakan insiden EEB yang autosomal
resesif adalah 1 dalam 300.000 kelahiran hidup sedangkan EB bentuk autosomal dominan 1
dalam 50.000 kelahiran hidup. Kasus EB di Norwegia adalah 54 dalam 1 juta kelahiran
hidup, di jepang 7,8 kasus tiap 1 juta kelahiran hidup dan Kroasia 9,6 kasus tiap 1 juta
kelahiran hidup.22

Etiologi

Etiologi dan patogenesis terjadinya lisis belum dapat diketahui. Adanya aktifitas enzim
sitolitik atau terjadinya mutasi struktur protein yang sensitif terhadap perubahan suhu sebagai
pemicu timbulnya EB simpleks telah dikemukakan, juga diduga oleh karena berkurangnya
jumlah hemidesmosom pada epidermolisis bulosa junctional.3

BULLOUS DISEASE | 34
Para penulis mengemukakan beberapa dugaan, antara lain :35

1. Epidermolisis bulosa simleks diduga terjadi akibat :

a. Pembentukan enzim sitolisis dan terjadi pembentukan protein abnormal yang


sensitive terhadap perubahan suhu panas.
b. Akibat mutasi gen pembentuk keratin pada lapisan epidermis
c. Mutasi gen plektin, yakni protein yang terdapat di membran basal
(hemidesmosom)
2. Epidermolisis bulosa letalis herlitz, beberapa pendapat mengemukakan akibat
a. Kurangnya jumlah hemidesmosom sehingga attachment plaque tidak berfungsi
dengan baik.
b. Membran yang abnormal sel menjadi pecah dan mengeluarkan enzim proteolitik
sehingga menyebabkna terbentuknya celah pada lamina lusida.
3. Sindrom bart mungkin terjadi karena adanya perlekatan kulit fetus dengan amnion
yang disebut pita sinomart.
4. Epidermolisis distrofik, kemungkinan anchoring fibril dan jaringan kolagen
mempunyai peranan yang penting. Pada epidermolisis bulosa distrofik resesif terjadi
peningkatan aktivitas kolagenase, sedangkan pada yang dominan umumnya tidak
terjadi peningkatan kolagenase.

Gejala Singkat Penyakit dan Pemeriksaan Kulit (Lokalisasi dan Efloresensi)

Diagnosis EB secara klinis ditegakan terutama dilihat melalui lokasi bula, terbentuk,
yaitu tempat yang mudah mengalami trauma.2

1. Epidermolisis Bulosa Simpleks

Pada EBS, bula yang terbentuk terjadi di tempat trauma dan terletak intraepidermal.
Penyakit ini diturunkan secara autosomal dominan. Umumnya timbul vesikel, bula,
dan milia di sendi tangan, siku, lutut, dan kaki (daerah predileksi terkena trauma).
Berdasarkan kesepakatan Badan Registrasi Epidermolisis Bulosa Nasional Amerika
terdapat 9 tipe EBS, beberapa diantaranya yang sering dijumpai tercantum di table 1
di atas.

BULLOUS DISEASE | 35
a. EBS lokalisata (Weber-Cockayne)
Disebut juga recurrent bullous eruption of the hand and feet. Dapat terjadi pada
anak-anak dan dewasa. Gambaran klinik EBS lokalisata berupa bula berdinding
tebal dan sembuh tanpa pembentukkan jaringan parut. Bula terbentuk di stratum
spinosum telapak tangan dan kaki, sedangkan kuku jarang terkena. Untuk mukosa
dan gigi tidak terkena. Pembentukkannya memerlukan tekanan atau gesekan yang
kuat (ambang rangsang tinggi). Mekanisme bula berhubungan dengan
pembentukan enzim sitolitik dan berkaitan dengan diskeratosis.2,35

b. EBS generalisata (Koebner)


Umumnya terjadi pada tahun pertama setelah lahir, akibat trauma melewati jalan
lahir. Pada perubahan suhu (musim panas), bula dapat timbul dan disertai
hiperhidrosis Palmaris dan plantaris. Tempat predileksi pada bayi adalah occiput,
punggung, dan kaki. Kuku dapat terkena (20%) yang mengakibatkan kuku
terlepas, tetapi umumnya dapat tumbuh kembali tanpa distrofik. Sedangkan pada
anak-anak umumnya terjadi pada tempat-tempat terkena gesekan pakaian. Setelah
usia 3 tahun, bula lebih terbatas ditangan dan kaki sering disertai hiperhidross dn
hyperkeratosis.2

c. EBS herpetiformis (Dowling Meara)


Gambaran klinis ditandai adanya bula bergerombol, terjadi pada saat lahir atau
beberapa saat setelah lahir, dapat disertai keratoderma plamoplantar dan

BULLOUS DISEASE | 36
peradangan serta pembentukan milia sementara. Terkadang timbul bula
hemorrhagic di tangan dan kaki. Meskipun mukosa mulut dan kuku dapat tumbuh
kembali, kadang disertai distrofi. Saat neonatal, dapat menyerupai bentuk distrofik
berat atau bentuk junctional, karena bula yang luas diseluruh badan dan dapat
mengancam kehidupan. Setelah usia 6-7 tahun di palmoplantar berkembang
menjadi hyperkeratosis.4

d. EBS Ogna
Terjadi pada bayi, ditandai bula serosa atau hemorrhagik ditangan dan kaki atau
dimana saja, sembuh tanpa meninggalkan bekas. Pada EBS ogna onkogrifosis
pada ibu jari kaki, kecenderungan mengalami hematom dan secara genetic
berkaitan dengan lokus erythrocyte glutamic pyruvic transaminase (GPT).

e. EBS dengan pigmentasi mottled


Satu keluarga di Swedia dengan sifat gen autosomal dominan pernah dilaporkan
menderita EBS, dimana anggota keluarga yang lahir menderita macula hiper dan
hipopigmentasi yang berkurang perlahan. Penelitian secara ultrastruktural
menunjukan adanya vakuolisasi di lapisan sel basal.2

f. EBS dengan distrofik otot.

Bentuk EBS ini berkaitan dengan penyakit neuromuscular onset lambat,


diturunkan secara autosomal resesif. Disebabkan oleh mutasi dari gen plektin,
dimana penderitanya tidak mempunyai plektin di dalam kulit dan otot. Distrofi oto
progresif dapat terjadi saat anak-anak atau kemudian hari.2

BULLOUS DISEASE | 37
2. EB tipe junctional
EB junctional merupakan tipe EB dimana pembentukan bula terjadi lamina lusida di
taut dermoepidermal, tipe EB yang paling berat serta mengancam kehidupan.
Diturunkan secara resesif autosom. Pemeriksaan dengan immunoperoksidase
memeperlihatkan bula diatas kolagen tipe IV.35

a. Herlitz
Merupakan bentuk paling berat diantara tipe junctional, ditandai dengan bula-bula
besar, terutama di bokong, badan dan kepala tanpa meninggalkan sikatriks dan
milia, kecuali bila diikuti infeksi sekunder. Hampir 50% pasien meninggal dunia
sebelum usia 2 tahun. Namun sebagian dapat hidup sampai dewasa. Tangan dan
kaki tidak terkena, mukosa dapat terkena dan menyebabkan atresia pilorik.
Perioral dapat terbentuk bula, sedangkan bibir tidak terkena, pita suara laring
dapat terkena kemudian. Kuku dapat terkena serta terlepas dan disertai paronikia.
Tanda khas : adanya dysplasia gigi serta permukaannya berbenjol-benjol
(cobblestone appearance). EB herlitz dapat menyebabkan retardasi mental dan
anemia.2

BULLOUS DISEASE | 38
b. EB Junction non-letal (Mittis, non-Herlitz)
Dimulai dengan pembentukan bula serosa atau hemorrhagic saat lahir dan
meninggalkan kulit yang rapuh, tanpa meninggalkan sikatriks dan milia.
Umumnya dapat terjadi alopesia, distrofik kuku, hyperkeratosis palmplantar.
Mukosa dapat diserang tetapi tidak sampai meyebabkan striktur. Pada tipe ini
tidak terjadi retardasi mental dan anemia. EB non letal dapat sembuh dengan
bertambahnya umur.35

c. EB Junctional tipe inversa


Terjadi pada saat lahir atau masa neonatal, secara klinis mirip dengan pioderma
generalisata, kemudian pembentukan bula lebih banyak di aksila, lehel, inguinal
dan perianal (inversa).2

3. EB Distrofik
EB distrofik diklasifikasikan berdasarkan penurunan genetic, yaitu bentuk dominan
dan resesif. Biasanya bentuk resesif merupakan bentuk yang lebih berat. Pada EBD
terjadi dermiolisis sehingga nama epidermolisis bulosa menjadi kurang tepat.35
a. EBD Dominan
Penyakit ini diturunkan secara autosomal dominan. Terjadi pada saat lahir atau
segera setelah lahir, pada 20% kasus terjadi sebelum usia 1 tahun. Secara
klinis terlihat bula, terutama di bagian dorsal ekstremitas dan meninggalkan
bekas sikatriks, pembentukan milia, distrofi atau hilangnya kuku. Bula timbul
terbatas pada ekstremitas, jarang menyebar. Terjadinya lesi di badan yang
mirip sikatriks, dengan warna seperti daging (albupapuloid), timbul spontan
tanpa didahului trauma, merupakan varian dari EBDD.2

BULLOUS DISEASE | 39
b. EBD Resesif
Diturunkan secara autosomal resesif dan bervariasi dari ringan sampai berat,
dan mengenai mukosa. EBDR terbagi atas bentuk ringan lokalisasa (Mitis),
berat (gravis, Hallopeau-Siemens), dan bentuk varian inversa. Tipe resesif
generalisata, mukosa esophagus dapat terkena yang menyebabkan terjadinya
striktura. Terkenanya konjungtiva dan kornea menyebabkan terjadinya
gangguan penglihatan. Rambut dapat mengalami sikatrisial alopecia. Lesi
pada kuku dan jari dapat terjadi diikuti pembentukan jaringan parut, sehingga
jari-jari dapat menjadi satu (digital fusion). Sendi lutut, siku dan pergelangan
tangan dapat mengalami kontraktur.22

c. Sindrom yang berkaitan dengan EB distrofik:

- Sindrom Bart
Bula terbentuk di bagian dermal memberan basal, menyebabkan erosi di
ekskremitas, intertrigonosa, leher dan bokong, sembuh spontan dan
meninggalkan bekas hipopigmentasi.35

BULLOUS DISEASE | 40
- Epidermolisis bulosa akuista

Bula terbentuk di sub epidermis di bawah membrane basal, mengenai telinga,


siku, tangan, lutut, mukosa, dan kuku yang mengalami distrofik. EBA dapat
timbul pada usia apapun, tapi biasanya di jumpai pada masa dewasa.2,35

- Sindrom Kindler

Mirip dengan poikiloderma progresif, mengenai wajah dan leher disertai


fotosensitifitas. Terjadi pembentukan bula congenital di akral, atrifi yang luas,
sindaktili, hioerkeratosis, dan palmoplantar.2

- Dermatosis bulosa yang transien


Mungkin terjadi akibat reaksi autoimun saat ibu hamil atau saat neonatus. Bula
terbentuk spontan dan sembuh spontan berhubungan dengan kolagen tipe VII.

BULLOUS DISEASE | 41
Pemeriksaan Pembantu/Laboratorik35

Pada EB tipe tertentu dapat dilakukaan pemeriksaan :

1. Pemeriksaan histopatologik dengan mikroskop elektron merupakan baku emas untuk


kepastian diagnosis, seperti pada EBS generalisata (Koebner) dan EB junctional (tipe
Herlitz). Pada EBS generalisata tampak celah di supra basal. Pada tipe herlitz tampak
bula di lamina lusida disertai berkurangnya jumlah dan berubahnya struktur
epidesmosom.
2. Pemeriksaan imunofluoresens dengan pewarnaan antibodi monoklonal terhadap
molekul taut dermoepidermal dapat memastikan tipe EBS.
Diagnosis Banding

Epidermolisis bulosa mirip dengan beberapa penyakit, diantaranya :

1. Impetigo neonatarum2
Merupakan varian impetigo bulosa yang terdapat pada neonatus. Kelainan kulit
berupa bula hipopin tetapi lokasinya menyeluruh dan dapat disertai demam.

2. Pemfigoid bulosa
Penderita biasanya usia lanjut (>60 tahun). keadaan umum baik, atau juga sakit
ringan. Sering disertai rasa gatal, kelainan kulit terutama bula yang bercampur dengan
vesikel, berdinding tegang, terkadang hemoragik, dengan daerah sekitar kemerahan.

Lokasi : bagian fleksor seperti ketiak dan lipat paha, mulut.

Efloresensi : bula numular sampai plakat, berisi cairan jernih dengan dinding tegang
yang terkadang hemoragik. Jika bula pecah terlihat daerah erosif numuler hingga
plakat, bentuk tidak teratur.30

3. Pemfigus foliaseus
Merupakan penyakit kronik dan remesinya temporer. Penyakit dimulai dengan vesikel
atau bula berukuran kecil, berdinding kendur yang kemudian pecah menjadi erosi dan
eksudatif. Khas : eritema menyeluruh yang disertai banyak skuama kasar, dengan bula
kendur hanya sedikit. Penderita mengeluh gatal dan badan menjadi berbau busuk.

Lokasi : kulit kepala, wajah, dada, dan daerah seboroik bersifat simetris.

BULLOUS DISEASE | 42
Efloresensi : eritema menyeluruh di sekitar skuama kasar, vesikel atau bula lentikular
berdinding kendur hanya sedikit, dengan daerah erosif genreralisata.2

4. Dermatitis herpetiformis
Biasanya menyerang penderita usia muda (20-40 tahun). keluhan gatal dan rasa
terbakar merupakan awal penyakit diikuti timbulnya lesi kulit berupa macula atau
papula eritem dan keadaan berupa urtika.32

Lokasi : tempat predileksi yang khas adalah kedua siku, lutut, daerah sakral, lengan
bagian ekstensor, dapat juga terkena pada daerah kepala, wajah, badan, dan lipat
aksila. menge Dapat juga mengenai laring dan selaput lendir yang akan mengalami
atrofi, sehingga didapatkan gejala enteritis berupa diare dan malabsorbsi pada 20%
penderita.2

Efloresensi : diatas makula atau papul timbul vesikel yang mula-mula kecil
berdinding tegang dan tak mudah pecah, berisi cairan jernih pada mulanya dan jarang
terjadi bula besar.35

Penatalaksanaan

Penatalaksanaan Umum

a. Perawatan Kulit
Berikan penjelasan dan edukasi pada keluarga, orangtua pasien, atau perawat.
Sedapat-dapatnya menghindari trauma dan mengurangi gesekan. Dalam memilih pakaian dan
mainan pilih yang ringan dan lembut. Hindari pengunaan plester, untuk jari dapat digunakan
tubular bandage sehingga mengcegah terjadinya fusi jari-jari. Bula dirawat dengan cara
menusuknya dengan jarum steril dan membiarkan atap bula sebagai pelindung.
Pada anak-anak sebaiknya dipilih jenis sepatu kulit yang lunak, hindari sepatu yang
sempit dan upayakan ruang sepatu yang cukup untuk bergerak tanpa menimbulkan lecet.
Kaos kaki dari bahan katun yang dapat menyerap keringat, pengunaan kaos kaki membantu
menghindari trauma akibat gesekan.
Suhu lingkungan diusahakan agar cukup dingin karena bula mudah terjadi pada suhu
panas. Bila memungkinkan tempat tidur yang lunak (matras air) dan seprai yang halus agar
terhindar dari gesekan. Perawatan jari tangan harus dilakukan secara hati-hati, upayakan
mencegah terjadinya fusi dan kontraktur dengan mengatur posisi jari dan sendi.2

BULLOUS DISEASE | 43
b. Makanan
Sebaiknya diberikan makanan tinggi kalori tinggi protein dalam bentuk yang lembut
atau cair serta mudah ditelan, terutama bila terdapat luka di mukosa mulut. Pada bayi
penggunaan dot (bottle fed) dapat menimbulkan gelembung dan luka di mulut, untuk
mencegah trauma sebaiknya bayi disuapi dengan memakai sendok. Pemberian makanan
dapat sedikit demi sedikit, frekuensi makanan dapat lebih dari 3x pemberian, mengingat
gesekan waktu makan menyebabkan rasa nyeri sehingga hanya sedikit yang tertelan. Pada
bayi baru lahir dengan EB berat atau letalis, pemberian makanan melalui nasogastric feeding
atau intravena bergantung pada kondisi. Perlu dipertimbangkan setiap tindakan tersebut dapat
merupakan trauma.35
Penatalaksanaan Khusus
- Sistemik
Pemberian kortikosteroid bermanfaat pada kasus yang berat dan fatal untuk mencegah
mutilasi, distrofik, serta life saving. MOYNAHAN melaporkan pemberian dosis awal tinggi
(140-160 mg prednisone/hari) untuk menyelamatkan kehidupan neonates, pengobatan dengan
pengamatan yang ketat, dosis diturunkan segera untuk mencegah terjadinya sepsis. Vitamin E
dapat menghambat aktivitas kolagenase atau merangsang produksi enzim lain yang dapat
merusak kolagenase. dosis efektif 600-2000 iu/hari. Pengobatan lain adalah difenilhidantoin
2,5-5,0 mg/kg BB/hari, dosis maksimal 300 mg/hari. Obat ini juga menghambat aktifitas
kolagenase. Apabila diperlukan antibiotic sistemik dapat diberikan (antibiotic tidak diberikan
secara rutim).22
- Lokal
Sebagai pengobatan topical dapat digunakan kortikosteroid potensi sedang dan
antibiotic bila terdapat infeksi sekunder dan untuk mencegah perlengketan krusta dengan
sprei dan pakaian. Glutaraldehyd 5% 3x/hari dapat membantu mengurangi gesekan pada
tangan dan kaki.2,35

Prognosis

Epidermolisis bulosa simpleks mempunyai prognosis baik, karena EBS dapat


berlangsung terus sepanjang hidup tapi biasanya sesudah 3 tahun hanya tangan dan kaki yang
terkena, akan ada perbaikan pada masa remaja dan akan sembuh tanpa pembentukan jaringan
ikat, namun pada bentuk EBS herpetiformis yang menyerang neonatal mempunyai prognosis
buruk yang dapat mengancam kehidupan, karena bula yang luas di seluruh badan.

BULLOUS DISEASE | 44
Pada EB tipe junctional, prognosis yang dijumpai umumnya buruk, karena sebagian
besar pasien meninggal sebelum usia 2 tahun (tipe herlitz). Tipe herlitz juga dapat
menyebabkan retardasi mental dan anemia, sedangkan untuk tipe EB non letal dapat sembuh
dengan bertambahnya umur.

Pada EB distrofik prognosisnya sulit ditentukan, karena gejala klinisnya lebih berat
dari EB simpleks tetapi lebih ringan dari EB junctional, tetapi khusus pada EB distrofik
resesif kematian dapat terjadi saat neonatus atau anak sudah disertai komplikasi.1,3

BULLOUS DISEASE | 45
BAB III

PENUTUP

3.1 KESIMPULAN

Vesicobullous Disease ialah penyakit yang ditandai dengan vesikel maupun bula pada
kulit. Mekanisme terjadinya beragam dari mekanis hingga autoimun. Klasifikasi Bullous
Disease itu sendiri terbagi menjadi beberapa bagian seperti autoimun yang terdiri dari
Pemfigus, Pemfigoid Bulosa, Dermatitis Herpetiformis, Chronic Bullous Disease of
Childhood (C.B.D.C), Pemfigus Sikatrisial, Pemfigoid Gestationis, dan ada yang kongenital,
yaitu Epidermolisis Bulosa.

3.2 SARAN

Dengan adanya penulisan referat tentang Bullous Disease ini diharapkan penulis dan
pembaca dapat lebih mengenal berbagai Bullous Disease. Untuk dapat mendiagnosis suatu
penyakit yang memiliki gejala kulit berlepuh (vesikel maupun bula) diperlukan pengetahuan
mengenai beberapa klasifikasi diagnosis dasarnya. Penulisan referat ini diharapkan dapat
bermanfaat untuk pembacanya dan diharapkan adanya penulisan yang lebih lengkap dengan
penambahan kepustakaan mengenai bullous disease.

BULLOUS DISEASE | 46
DAFTAR PUSTAKA

1. Wiryadi, Benny E. Penyakit Kulit : Dermatosis Vesikobulosa Kronik. Dalam: Djuanda,


Adhi. Ilmu Penyakit Kulit dan Kelamin Edisi Keenam. Jakarta : Badan Penerbit FKUI.
2010 ; Hlm. 204-17.
2. Aisah, Siti. Penyakit Kulit :Epidermolisis Bulosa. Dalam: Djuanda, Adhi. Ilmu
Penyakit Kulit dan Kelamin Edisi Keenam. Jakarta : Badan Penerbit FKUI. 2010 ; Hlm.
218-25.
3. Siregar, R. S. Atlas Berwarna Saripati Penyakit Kulit Edisi 2. Penyakit Kulit Berlepuh.
Jakarta : EGC. 2004 ; Hlm. 186-201.
4. Wojnarowska F et al. Immunobulosa Disease. Burn T et al, ed. Rookstextbook of
dermatology. 7th edition. Australia : Blackwell publication. 2004 ; p. 2033-91.
5. Hert M, ed. Autoimmune disease of the skin : pathogenesis, diagnosis, management.
2nd revised edition. Austria : Springer-verlag Wien. 2005; p. 60-79.
6. Stanley JR. Pemfigus. In: Wolff K, Goldsmith LA, Katz SI, Gilchrest BA, Paller AS,
Leffell DJ (eds). Fitzpatricks dermatology in general medicine (two vol. set). 7th ed.
New York: McGraw-Hill. 2008 ; p. 459-74.
7. Hall JC, ed. sauers Manual of skin Disease 8th edition. Bullous Disease. Lippincott
Williams & Wilkins. USA: McGraw-Hill 2000;p. 232-36.
8. Amagai M. Pemfigus. In:Bolognia JL,Jorizzo JL,Rapini RP (eds). Dermatology. Spain :
Elsevier. 2008; P 417-29.
9. James WD, Berger TG, Elston DM,eds. Andrews Disease of the Skin Clinical
Symptoms. 10th ed. Autoimmune Disease. Phildelphia : Saunders Elsevier. 2006; p.
581-93.
10. Brown, Robin Graham, Tony Burns. Dermatologi Lectures Notes. Edisi Kedelapan.
Jakarta : Erlangga Medical Series. 2002; p. 144-46.
11. MacKie M. R. Clinical Dermatology. 4th Edition. USA: Oxford medical publications.
1997; p. 233-235.
12. Habif TP, ed. Clinical dermatology: a color guide to diagnosis and therapy. 4th edition.
Philadelphia: Mosby.2003; p. 547-86.
13. Scully Crispian and Stephen J Challacombe. Pemphigus Vulgaris : Update on
etiopathogenesis, oral manifestations, and management. Department of Oral Medicine,

BULLOUS DISEASE | 47
Eastman Dental Institute for Oral Health Care Sciences. London. 2002. 13(5): p. 397-
408.
14. Ahmed, Razzaque et al, Treatment of Pemphigus Vulgaris with Rituximab and
Intravenous Immune Globulin.The New England Journal Of Medicine.
English.2006;355: p. 1772-9.
15. Mitchell, Kumar(2010).Bullous Disease In : Robbins & Cotran Basic Patology
Disease 7th ed. New York:. McGraw-Hill. P. 714-25.
16. Leonard JN. Dermatitis Herpetiform In: Harper J. Oranje A, Prose N, eds. Textbook of
Pediatric Dermatology. 1st edition London. Blackwell Science Ltd. 2000: p. 724-9
17. Katz SI. Dermatitis Herpetiform. In: Fitzpatrick TB, Eisen AZ, Wolff K, eds.
Dermatology in General Medicine. 4th edition. Vol II. New York. Mc Graw-Hil Inc.
2003: p. 636-40
18. Pye RJ. Bullous Eruption. In: Champion RH, Burton JL, Burns DA, eds.
Rook/Willkinson/Ebling. Textbook of Dermatology. 6th edition. Vol III. London.
Blackwell Science Ltd. 2008: p. 1888-91.
19. Lewer WF, Lever GS. Dermatitis Herpetiform. In. Histopathology of The Skin. 6th
edition. Philladelphia. JB Lippincot Company. 2003: p. 118-2.
20. Pinkus H, Mehregan AH. Morbus Duhring. In: A Guide to Dermatohistopathology. 3rd
Connecticut. Appleton-Century-Crafts. 2001: p. 136-7.
21. Liu A, Yang DJ, Hsu S. A quick and simple serum test to differentiate bullous
pemphigoid, epidermolysis bullosa acquisita, and anti-epiligrin cicatricial pemphigoid.
Department of Dermatology, Baylor College of Medicine, Houston, Texas, USA. 2008.
15;14 (7) : 3.
22. Rose C. Zillikens D. Autoimmune disease of the skin phatogenesis, diagnosis, and
management. In Hertl M, Editor. New York : 2001. p. 95-101.
23. Sachdeva S. The Dermatomes of Pregnancy. Indian Journal of Dermatology. 2008 ; 53
: p. 103-5.
24. Beers MH, Porter RS. Phemphigoid Gestationis : New Insight Into the pathogenesis
lead to novel diagnostic tools. British Journal Obstetry gynecology. 2002; 109 : 970-6.
25. Cobo MF, santi CG, Maruta CW, Aoki V. Phemphigoid Gestationis : Clinical and
Laboratory Evaluation. 2009; 64(11): 1043-7.
26. Sonal A Chavan, Yugal K Sharma, Kirti Deo, Archana C Buch. A case of senear-usher
syndrome. Department of Dermatology, Dr. D. Y. Patil Medical College and Hospital,
Pimpri, Pune India 2013 ; 58 (4) p. 329.

BULLOUS DISEASE | 48
27. Azimi H, Majidi J, Estakhri R, Goldust M. IgG antibodies in patients with pemphigus
vulgaris before and after diagnosing with immunofluorescence. Pak J Biol Sci. 2013.
15;16(12):589-92.
28. Kershenovich R, Hodak E, Mimouni D. Diagnosis and classification of pemphigus
and bullous pemphigoid. 2013;13(4-5):477-481.
29. Lipozencic J, Ljubojevic S, Bukvic-Mokos Z; Pemphigoid gestationis. Clin Dermatol.
2012;30(1):51-5.
30. Lo Schiavo A, Ruocco E, Brancaccio G, et al; Bullous pemphigoid: etiology,
pathogenesis, and inducing factors: facts and controversies. Clin Dermatol.
2013;31(4):391-9.
31. Ruocco E, Wolf R, Caccavale S, et al; Bullous pemphigoid: associations and
management guidelines: facts and controversies. Clin Dermatol. 2013;31(4):400-12
32. Nakajima, K. Recent advances in dermatitis herpetiformis. Clin Dev Immunol.
2012;(9)1416-8.
33. Karpati, S. Dermatitis herpetiformis. Clin Dermatol. 2012;30(1):56-9.
34. Fenella Wojnarowska, R.A. Marsden, B. Bhogal, M.M. Black. Chronic bullous disease
of childhood, childhood cicatricial pemphigoid, and linear IgA disease of adults.
Journal of the American Academy of Dermatology. 2000;19( 5) 792-805.
35. W. Ray Gammon, Robert A. Briggaman, David T. Woodley, Peter W. Heald, Clayton
E. Wheeler, Jr. Epidermolysis bullosa acquisitaa pemphigoid-like disease.Journal of
the American Academy of Dermatology. 2004;11(5)1;p.820-832.

BULLOUS DISEASE | 49