FILIACION
Nombres y Apellidos: Mercedes Santos Cecilio Edad:63 Sexo: M
Estado Civil:_casado Grado de instruccin:_primaria completa Ocupacin: sastre
Lugar y fecha de nacimiento: Quiruvilca, 22/11/1953
INFORMANTE:
Nombres y Apellidos: _____________________________________ Parentesco: _esposa
Grado de instruccin: __________________________________ Confiabilidad: __________________
b. Vivienda:
Su casa es de material noble, cuenta con los servicios bsicos de luz, agua y desage.
c. Situacin Econmica
Trabaja de forma independiente como sastre ganando el sueldo bsico.
d. Ocupacin
Actividades que realiza: sastrera
:
e. Actividades de recreacin y sociales:
Sala con su familia los fines de semana a pasear.
f. Actividades religiosas:
Catlico
Hbitos
- Alimenticios:
Desayuno: avena o t con pan; almuerzo: arroz con menestra y pollo. En la cena suele
consumir sopas. Consumo de sal y azcar moderados.
- Higiene: diaria
- Caf: no refiere
- Tabaco: no refiere
- Alcohol: no refiere
- Drogas: no refiere
- Medicamentos: no refiere
Da rutinario: se levanta a las 6 am, desayuna a las 7 am, almuerza a la 1 pm,y cena a las 7pm.
Reposa y se acuesta a las 10 pm
Datos biogrficos:
Nacin en Quiruvilca el 22 de noviembre de 1953.
ENFERMEDAD ACTUAL:
Paciente con diagnstico previo de esofagitis erosiva grado B de los Angeles y ulcera gstrica D/C
NM gstrico segn informe de endoscopa del hospital Primavera de Trujillo hace 1mes y 10 das
antes de ev.
19 d a. ev. Paciente refiere presentar deposiciones lquidas de color negro a modo de brea
aproximadamente 30 cc luego de cada comida, por la que se dirige al centro de salud de su
comunidad.
6d a ev: persiste el cuadro anterior, por lo que se traslada Trujillo para ser atendido en el Hospital
beln de Trujillo.
2 d a ev: paciente presenta ascitis, y irregularidad del flujo portal. crepitantes en ACP. Se le coloca
catter venoso central de alto flujo. PA: 140/70 mmHg. Presenta ictericia obstructiva. El EKG indica
taquicardia de sino, infarto lateral sospechado y desviacin derecha del eje DX / de hipertrofia
auricular derecha. Los exmenes de laboratorio arroja: Hto: 43%,leucocitos: 6.06x103/uL neutrofilia
(90%) linfopenia ( 4% ); Urea: 291 mg/dl; creatinina 8.71 mg/dl; glicemia 63; TGP: 73; TGO: 88U/L;
bilirrubina total: 17,55 mg/dl; GGT:599 U/L; bili directa:17,19 mg/dl; prot tot: 5.1 g/dl; albumina
2.7g/dl; ALB/GLOB: 1.12, gluc :57 mg/dl
1 d a ev: paciente presenta ictericia e piel y escleras ++/+++. Se le realizan las pruebas
correspondientes hallando: TGO: 229 U/L TGP: 148 U/L, FA: 3126U/L bilirrubina: 38.6 mg /dl, bili
directa:25,73 mg/dl; albmina 2,8/dl; prt tot: 5.1; albmina:2,8 g/dl; ALB/GLOB:1.192 g/dl;bil ind:
2.87mg/dl; Globulinas: 2.310 g/dl; TP: 38 , INR: 3.99. Hto: 47% Urea: 333 mg/dl, creatinina 8.23 mg
/dl
D ev: paciente en hemodilisis, con diagnstico de insuficiencia renal aguda, acidosis metablica con
insuficiencia respiratoria T1, hemorragia digestiva alta segn endoscopa(16/06/17), colestasis e
hiperkalemia. Presenta ictericia +++/+++, coluria a modo de te cargado. El perfil heptico arroja: urea:
365mg/dl, creatinina 8,85mg/dl, TGP 126 TGO156, bilirrubina t: 38,8 mg/dl, directa: 28, 85 mg/dl,
GGT: 234 U/L, prot tot: 5,1; Alb: 2,8
Funciones biolgicas:
Apetito disminuido, sed conservada , sueo disminuido, peso disminuido, orina disminuida colurica
a modo de t cargado, deposiciones disminuidas desde hace 15 das color negro.
ANTECEDENTES PATOLGICOS
ANTECEDENTES FAMILIARES
No refiere
EXAMEN FSICO
SIGNOS VITALES
SOMATOMETRIA
APRECIACION GENERAL
Somnoliento. Mal estado general. Regular estado de nutricin, con hidratacin disminuida,
ventila, en posicin cubito dorsal obligatorio. Facies simtrica, no colaborador, no atento,
regular higiene.
PIEL Y ANEXOS
Piel:
Piel de amarillo pajizo, seca, normotrmica, turgente, elstica, mvil, vascularizada. Presencia
zonas de hiperpigmentacion en miembros inferiores, cicatriz en epigastrio y parte de
mesogastrio. No presenta lesiones en pliegues de codos ni rodillas, ni lesiones entre los dedos
de manos y pies. reas cubiertas de cadera, glteos y muslo no evaluadas.
PELO:
Pelo color negro de implantacin frontal con entradas notorias, cantidad moderada,
distribucin holo-craneana, axilas y zona pbica.
Uas:
Uas de las manos con placa convexa, delgada, blanquecina. Transparentes, de bordes
regulares Superficie de la placa lisa, regular. Lecho ungueal amarillento. Llenado capilar <2 s,
buena vascularizacin, sin lesiones aparentes. ngulo y raz ungueal <160. Uas de los pies
engrosada, convexas con onicomicosis.
Grueso, con fvea en miembros inferiores +/++++. Distribucin homognea en todo el cuerpo.
GANGLIOS LINFATICOS
No visibles, no palpables.
CABEZA
Ojos:
Prpados mviles del lado derecho elasticidad conservada, turgentes, sin edema ni
inflamacin, bordes regulares, sin presencia de masas ni lesiones; lado izquierdo no
evaluado.
Conjuntiva palpebral derecha amarilla rojiza, hmeda y sin lesiones; conjuntiva bulbar
derecha transparente, permite ver a travs de ella la escleras amarilla y pequeos
vasos sanguneos no dilatados. Sin secreciones.
Crnea izquierda de forma convexa, transparente. Iris izquierdo de color negro, forma
circular.
Odos:
Nariz:
Pirmide nasal. Posicin central, simtrica, sin presencia de masas ni lesiones. Senos
Paranasales sin dolor a la palpacin, transiluminacin no evaluada.
Boca:
Labios de color rosado oscuro, delgados, simtricos, comisura bucal sin lesiones; encas
sin lesiones aparentes, rosa plida. Higiene regular. Lengua de color rosada, tamao
normal, movilidad conservada, hmeda. Paladar blando, duro y vula no evaluado.
CUELLO:
TORAX
PARED TORACICA
APARATO RESPIRATORIO
Ruido laringo - traqueal audible hasta 2do espacio intercostal, donde cambia a
broncovesicular. Murmullo vesicular conservado en ambos campos pulmonar.
APARATO CARDIOVASCULAR
Corazn:
Venas y arterias:
Arterias:
Venas:
Venas yugulares externas nocon distensin a 1cm por arriba del ngulo esternal con paciente
inclinado a 45. Sin presencia de reflujo hepatoyugular. Venas de miembro inferiores
suficientes sin presencia de vrices, prueba de Trendelemburg nula.
ABDOMEN
Abdomen globoso y simtrico que presenta cicatriz umbilical a 3 cm por arriba del ombligo en
la lnea media. A la auscultacin se encuentra ruidos hidroereos presentes. A la percusin se
percibe timpanismo. No dolor a la palpacin.
SISTEMA NERVIOSO