Anda di halaman 1dari 13

ASUHAN KEPERAWATAN PADA NY.

S
DENGAN PEMASANGAN IMPLANT
DI RUANGAN KLINIK KB RSIA ST. FATIMAH

No. Register :
Tanggal Pengkajian : 08 April 2003

BIO DATA
A. Identitas Ibu/Suami
1. Initial : Ny. S / Tn. D
2. Umur : 39 tahun / 40 tahun
3. Suku : Jawa / Jawa
4. Pendidikan : SMA / SMA
5. Pekerjaan : Ibu RT / Swasta
6. Alamat : Jl. Anoa No.13 Tonasa II Pangkep.
B. Data biologis/fisiologis
1. Mengapa ibu datang ke klinik : Ibu mengatakan ia baru melahirkan 8 hari yang lalu, dan ingin
menggunakan / memakai KB susuk.
2. Riwayat kesehatan yang lalu:
a. Penyakit yang pernah diderita : Tidak ada
b. Riwayat opname (kapan/alasan) : Tidak ada
c. Riwayat trauma (kapan/alasan) : Tidak ada
d. Riwayat operasi (kapan/alasan) : Tidak ada
e. Riwayat tranfusi darah (kapan/alasan) : Tidak ada
f. Riwayat alergi (makanan/obat,dll) : Tidak ada
3. Riwayat reproduksi
a. Riwayat haid
Menarche : 13 tahun
Siklus haid : 28 hari
Durasi : 4 5 hari
Perlangsungan haid
Dismenore : Tidak ada
Polimenore : Tidak ada
Oligomenore : Tidak ada
Menometroragia : Tidak ada
Amenore : Tidak ada
b. Riwayat obstetri
G : VI P: V A: I
Riwayat penyakit
Perdarahan : Tidak ada
Keputihan : Tidak ada
Tumor
- Payudara: Tidak ada
- Uterus : Tidak ada
- Ovarium: Tidak ada
4. Riwayat aktivitas sehari-hari :
a. Kebutuhan nutrisi
Kebisaan
Pola makan : Teratur
Frekuensi makan : 3 kali sehari
Kebutuhan minum/cairan : Teratur
Nafsu makan : Baik
Makanan yang disenangi : Tidak ada
Makanan yang dipantang : Tidak ada
b. Kebutuhan eliminasi
Kebiasaan
Frekuensi BAK : Normal
Kesulitan BAK : Tidak ada
Poliuri : Tidak ada
Inkontinensia urin : Tidak ada
Disuri : Tidak ada
Frekuensi BAB : Normal
Kesulitan BAB : Tidak ada
c. Kebutuhan kebersihan diri
Kebersihan rambut : Cukup bersih
Kebersihan badan : Cukup bersih
Kebersihan gigi/mulut : Baik
Kebersihan pakaian : Cukup bersih
d. Kebutuhan istirahat/tidur
Kebiasaan
Jam istirahat/tidur : Cukup
Kesulitan tidur : Tidak ada
5. Pemeriksaan fisik
a. Pemeriksaan fisik umum
Keadaan umum : Baik
Kesadaran : Baik
Tanda-tanda vital
Tekanan darah : 130/90 mmHg
Nadi : 86 x/menit
Respirasi : 24 x/menit
Berat badan : 51 Kg
Kepala dan rambut
Keadaan rambut : Baik, warna hitam
Kebersihan rambut : Cukup bersih
Wajah/muka
Edema wajah/muka : Tidak ada
Ekspresi wajah : Ibu nampak tegang.
Mata
Kebersihan : Baik
Konjungtiva : Tidak pucat
Sklera : Tidak icterus
Gangguan penglihatan : Tidak ada
Hidung
Kesimetrisan : Simetris kanan dan kiri
Sekret hidung : Tidak ada
Mulut
Mukosa bibir : Baik
Lidah : Baik
Karies : Tidak ada
Telinga
Kebersihan telinga : Baik
Sekret telinga : Tidak ada
Keadaan telinga luar : Normal
Leher
Pembesaran kel.gondok : Tidak ada
Bendungan vena jugularis : Tidak ada
Bendungan arteri carotis : Tidak ada
Dada dan Abdomen
Payudara
- Kesimetrisan : Simetris kanan dan kiri, tidak ada benjolan.
- Bentuk : Normal
- Kesimetrisan puting : Simetris kanan dan kiri.
- Nyeri tekan : Tidak ada
Abdomen
- Pembesaran : Tidak ada
- Nyeri tekan : Tidak ada.
Genitalia
- Fluor albus : Tidak ada.
Tungkai bawah
- Kesimetrisan : Simetris kanan dan kiri.
- Edema pretibila : Tidak ada.
- Varises : Tidak ada.

C. Keluarga Berencana
1. Metode/alat kontrasepsi yang dipilih/diminati: Susuk.
2. Metode/alat kontrasepsi yang disarankan : Implant (2 kapsul, masa pakai 3 tahun).
3. Tanggal pemasangan : 08 April 2003
4. Tanggal cabut : --

D. Data Penunjang
1. Ibu akseptor baru.
2. Ibu mengatakan kapan harus kembali untuk kontrol.

E. Data Sosial
Ibu tinggal bersama dengan suami dan anak-anak.
Pekerjaan rumah tangga dilakukan oleh ibu dan suami dan dibantu anak-anaknya.
Kebiasaan merokok/minum alkohol : Tidak ada

F. Data Psikologi
Ibu nampak agak tegang pada saat pemasangan Implant.

G. Data Spiritual
Menurut ibu agamanya tidak melarang untuk menggunakan alat kontrasepsi KB
KLASIFIKASI DATA:
DS:
Ibu mengatakan ia baru melahirkan 8 hari yang lalu.
Ibu mengatakan ingin memakai/menggunakan KB susuk.
Ibu mengatakan kapan harus kembali untuk kontrol.
DO :
Ibu akseptor baru
Ku : Baik
Ibu nampak tegang
Tanda-tanda vital :
- TD : 130/90 mmHg
- N : 84 x/m
- R : 24 x/m
BB : 51 Kg
G: VI, P: V, A: I
Menarche : 13 tahun.
Siklus haid : 28 hari.
Durasi : 4 5 hari.
ANALISA DATA

DATA ETIOLOGI MASALAH

Data Subjektif : Pemsangan Implant Ansietas / kecemasan


Ibu mengatakan ia baru
melahirkan 8 hari yang lalu. Akseptor baru
Ibu mengatakan ingin
memakai/menggunakan KB Prosedur pemasangan implant
susuk.
Ibu mengatakan kapan Tidak mengetahui sumber
informsi
harus kembali untuk
kontrol.
Koping individu tidak efektif
Data Objektif :
Ibu akseptor baru Ansietas/Cemas
Ibu nampak tegang.
Tanda-tanda vital :
- TD : 120/70 mmHg Pemasangan implant
- N : 84 x/menit
- R : 20 x/menit Pelepasan Levonorgestrel
Kurang pengetahuan
BB : 51 Kg
G: VI, P: V, A: I Gangguan siklus haid, sakit
kepala, pusing, gatal-gatal,
Menarche : 13 tahun.
gangguan sirkulasi darah, dll
Siklus haid : 28 hari.
Durasi: 4 5 hari.
Tidak mengetahui sumber
informasi

Kurang Pengetahuan
DATA ETIOLOGI MASALAH

Data Subjektif : Pemsangan Implant Resiko terhadap infeksi


Ibu mengatakan ia baru
melahirkan 8 hari yang lalu. Insisi pada derah pemasangan
Ibu mengatakan ingin
memakai/menggunakan KB Resiko terhadap infeksi
susuk.
Ibu mengatakan kapan
harus kembali untuk
kontrol.
Data Objektif :
Ibu akseptor baru
Ibu nampak tegang.
Tanda-tanda vital :
- TD : 120/70 mmHg
- N : 84 x/menit
- R : 20 x/menit
BB : 51 Kg
G: VI, P: V, A: I
Menarche : 13 tahun.
Siklus haid : 28 hari.
Durasi: 4 5 hari
DIAGNOSA KEPERAWATAN BERDASARKAN PRIORITAS MASALAH
1. Kecemasan berhubungan dengan pemasangan implant
DS:
Ibu mengatakan ia baru melahirkan 8 hari yang lalu.
Ibu mengatakan ingin memakai/menggunakan KB susuk.
Ibu mengatakan kapan harus kembali untuk kontrol.
DO:
Ibu akseptor baru
Ku : Baik
Ibu nampak tegang.
Tanda-tanda vital :
- TD : 130/90 mmHg
- N : 84 x/m
- R : 24 x/m
BB : 51 Kg
G: VI, P: V, A: I
Menarche : 13 tahun.
Siklus haid : 28 hari.
Durasi: 4 5 hari
2. Kurang pengetahuan berhubungan dengan pemasangan Implant.
DS:
Ibu mengatakan baru melahirkan 8 hari yang lalu.
Ibu mengatakan kapan harus kembali untuk kontrol.
DO:
Ibu akseptor baru
Ibu nampak tegang
Tanda-tanda vital
- TD : 130/90 mmHg
- N : 84 x/m
- R : 24 x/m
3. Resiko terhadap infeksi berhubungan dengan luka insisi pada daerah pemasangan implant.
DS:
Ibu mengatakan ia baru melahirkan 8 hari yang lalu.
Ibu mengatakan kapan harus kembali untuk kontrol.
DO:
Ibu akseptor baru
Tanda-tanda vital
- TD : 130/90 mmHg
- N : 84 x/m
- R : 24 x/m
Terpasang Implant di lengan kiri atas.
ASUHAN KEPERAWATAN PADA NY.
DENGAN....................................................
DI RUANGAN KLINIK KB RSIA ST. FATIMAH

No.Kode Klinik KB :
Tanggal Pengkajian :

BIO DATA
A. Identitas Ibu/Suami
a. Initial : Ny. / Tn.
b. Umur : /
c. Suku : /
d. Pendidikan : /
e. Pekerjaan : /
f. Alamat :
B. Data biologis/fisiologis
a. Mengapa ibu datang ke klinik :

b. Riwayat kesehatan yang lalu


1. Penyakit yang pernah diderita :
2. Riwayat opname (kapan/alasan) :
3. Riwayat trauma (kapan/alasan) :
4. Riwayat operasi (kapan/alasan) :
5. Riwayat tranfusi darah (kapan/alasan) :
6. Riwayat alergi (makanan/obat,dll) :
c. Riwayat reproduksi
1. Riwayat haid
Menarche :
Siklus haid :
Durasi :
Perlangsungan haid
Dismenore :
Polimenore :
Oligomenore :
Menometroragia :
Amenore :
2. Riwayat obstetri
G: P: A:
Riwayat penyakit
Perdarahan :
Keputihan :
Tumor
- Payudara:
- Uterus :
- Ovarium:
d. Riwayat aktivitas sehari-hari :
1. Kebutuhan nutrisi
Kebisaan
Pola makan :
Frekuensi makan :
Kebutuhan minum/cairan :
Nafsu makan :
Makanan yang disenangi :
Makanan yang dipantang :
2. Kebutuhan eliminasi
Kebiasaan
Frekuensi BAK :
Kesulitan BAK :
Poliuri :
Inkontinensia urin :
Disuri :
Frekuensi BAB :
Warna/konsistensi :
3. Kebutuhan kebersihan diri
Kebersihan rambut :
Kebersihan badan :
Kebersihan gigi/mulut :
Kebersihan pakaian :
4. Kebutuhan istirahat/tidur
Kebiasaan
Jam istirahat/tidur :
Kesulitan tidur :
e. Pemeriksaan fisik
1. Pemeriksaan fisik umum
Keadaan umum :
Kesadaran :
Tanda-tanda vital
Tekanan darah :
Nadi :
Temperatur :
Respirasi :
Berat badan :
Kepala dan rambut
Keadaan rambut :
Kebersihan rambut :
Wajah/muka
Edema wajah/muka :
Ekspresi wajah :
Mata
Kebersihan :
Konjungtiva :
Sklera :
Gangguan penglihatan:
Hidung
Kesimetrisan :
Sekret hidung :
Mulut
Mukosa bibir :
Lidah :
Karies :
Telinga
Kebersihan telinga :
Sekret telinga :
Keadaan telinga luar :
Leher
Pembesaran kel.gondok :
Pembesaran vena jugularis :
Pembesaran arteri carotis :
C. Keluarga Berencana
1. Jenis kontrasepsi yang pernah/terakhir digunakan :
2. Masalah/ keluhan yang dialami :
3. Metode/alat kontrasepsi yang dipilih :
4. Tanggal pemasangan :
5. Tanggal cabut :

D. Data Penunjang

Anda mungkin juga menyukai