HISTORIA CLINICA PEDIATRIA

1. DATOS DE FILIACIN

Nombre y Apellido: Nombre y Apellido de la madre:

Sexo: Edad :
Edad: Ocupacin:
Lugar de Nacimiento: Nombre y Apellido del padre:
Fecha de Nacimiento: Edad:
Domicilio Ocupacin:
Nacionalidad Fecha y Hr. de ingreso:
Fecha y Hr. de toma de HC:

2. LOS DATOS FUERON APORTADOS POR: _______________________ y _________________ merecen fe.

3. MOTIVO DE CONSULTA: ________________________________________________________________________________

4. ANTECEDENTES DE LA ENFERMEDAD ACTUAL:

Dolor Tos
1. Localizacin: 1. Comienzo:
2. Inicio: 2. Caractersticas: seca/hmeda: exp/no exp
3. Intensidad: 3. Intensidad
4. Irradiacin: 4. Evolucin en el tiempo
5. Tipo: 5. Si ya presento anteriormente:
6. Duracin: 6. Circunstancia de aparicin:
7. Factores que exacerban: 7. Predominio de horario: matutino/vespertino
8. Factores que atenan: 8. Duracin del acceso
9. Factores que desencadenan: 9. Produce vmica/lipotimia/vmitos/nada
10. Sntomas agregados: 10. Factores que exacerban:
11. Medicacin: Dosis: cedi si/no 11. Factores que atenan:
12. Factores que desencadenan:
13. Medicacin: Dosis: cedi si/no
Fiebre Expectoracin:
1. Inicio: 1. Tipo:
2. Forma de inicio: lento/brusco 2. Cantidad:
3. Duracin: 3. Color:
4. Predominio de horario: matutino/vespertino 4. Olor:
5. Tipo: continuo/intermitente 5. Consistencia:
6. Periodo de declinacin: en pocas hs / lento 6. Sabor:
7. Medicacin: Dosis: cedi si/no 7. Presencia de estras de sangre: si/no
8. Sntomas acompaantes: esc/sud prof. 8. Vmica:
Disnea Edema
1. Si es verdadera o no: 1. Distribucin: localizado/generalizado
2. Fecha de comienzo: 2. Fecha de comienzo
3. Momento del da y circunstancia: 3. Regin del organismo
4. Fact. Desencadenantes: 4. Color: plido/rubicundo/ciantico
5. Fact. Atenuantes: 5. Temperatura: fro /caliente
6. Grado o limitacin fsica que ocasiona: 6. Consistencia: blando / duro
Asearse/caminar/correr/subir escaleras 7. Sensibilidad: si/no
7. Sntomas asociados: cianosis peribucal/edema
Cianosis Ictericia
1. Momento de aparicin: precoz/temprana/tarda 1. Si es verdadera o no:
2. Distribucin: generalizado/localizado 2. Inicio: brusco/insidioso
3. Intensidad y tonalidad 3. Tiempo de evolucin:
4. T de la zona ciantica 4. Sntomas acompaantes: acolia/coluria/prurito
5. Duracin. Fugaz/transitoria/permanente en______/anemia/hipercolia.
6. Signos y sntomas asociados 5. Donde se busca: esclertica/sublingual/paladar duro/palmar y
plantar/abdomen
6. Duracin: fugaz/transitoria/permanente
Vmitos Diarrea
1. Aspecto: mucoso/acuoso/hematemesis/ 1. Inicio: gradual / brusco
bilioso/porraceo/ fecaloide 2. Patrn: continuo / intermitente
2. Cantidad: abundante/escaso 3. Duracin: das/ semanas/ meses/ aos (.)
3. Olor: acido/ fecal 4. Sntomas acompaantes: Dolor epigstrico postprandial
4. Horario del vomito: en ayunas/despus de comer: Anorexia/ Distencin abdominal/ Nauseas y Vmitos / prdida de
enseguida o despus. peso/ Fiebre/ Cefaleas/ tenesmo
5. Alivio de los sntomas por el vomito: si / no 5.Caractersticas: liquida / pastosa / presencia de sangre/ pus /
6. Sntomas precedentes: vrtigo/cefalea/tos/dolor abd grasas / moco / agua de arroz (acuosa)
7. Sntomas acompaantes: dolor abd/ Respeta el sueo/ buen estado general / periodos alternados con
diarrea/constipacin constipacin
Factores exacerbantes: Tto actual con ATB
Factores atenuantes:
8. Frecuencia del vomito: nico/frecuente
9. Complicaciones: oliguria/anuria/
Chillido de pecho Tumoracin:
Inicio Inicio:
Acompaado de: tos/DR. Antecedente de trauma:
Horario: Signos inflamatorios:
Medicacin:

Repercusin sobre el estado general: prdida de peso/ malestar general /astenia / irritabilidad /rechazo alimentario
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5. ANTECEDENTES REMOTOS DE LA ENFERMEDAD ACTUAL

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6. RESUMEN DE ADMISIONES PREVIAS
Das de internacin _______ Dx.: _____________________________________________________
7. ANTECEDENTES PATOLGICOS PERSONALES
Prenatal
Control prenatal suficiente/insuficiente (_________veces). N de embarazos: _________ PIG: __________
Patologas durante el embarazo:
HTA: no / si: medicacin: ___________dosis: ___________ tto: reg/irreg
Diabetes: no/si: medicacin: ___________ dosis: ___________ tto: reg/irreg
Del parto
Parto institucional/domiciliario, en___________. De ____ semanas de gestacin, realizado por cesrea/va vaginal, hospitalizado
___das?
RN:
Pes ______kg.
Llanto espontaneo/ no espontaneo, con/sin cambios de coloracin de la piel.
Maniobras de resucitacin
Sufrimiento fetal, lquido amnitico____________
Malformacin congnita
Control mdico: inicio ________, periodicidad________
Alimentacin:
Pecho materno__________________________________________________________________________________
Alimentacin lctea artificial_______________________________________________________________________
Comenz a comer a los_________
Suplementos: frutas_________ verduras_________, carne _________ , huevos_________, cereales_________.
 Alimentacin actual:
Dipsia: __________, Diuresis: _________, Catarsis_________, Somnia: _________
Desarrollo psicomotor
Sostn ceflico a los_________, gateo a los_________, camin a los_________ , control de esfnteres a los_________, y habl a
los_________

Profilaxis
Dosis Edad de vacunacin Fecha
BCG nica dosis RN
OPV
Pentavalente
Primera dosis 2 meses
Neumococo
Rotavirus
OPV
Pentavalente
Segunda dosis 4 meses
Neumococo
Rotavirus
OPV
Tercera dosis 6 meses
Pentavalente
SPR Primera dosis
Neumococo Refuerzo 12 meses
AA Dosis nica (1 59 aos)
OPV
Primer refuerzo 18 meses
DPT
OPV
Segundo refuerzo
DPT 4 aos
SPR Refuerzo
dos dosis con intervalo de un mes 6 a 17 meses
Una dosis 18 a 23 meses
Anti Influenza Una dosis 24 a 35 meses
Adultos mayores, enfermos crnicos, embarazadas y trabajadores de
Una dosis cada ao
la salud.
Primer refuerzo 10 aos
Td
Segundo refuerzo 20 aos
Hepatitis A
Varicela

Conducta: grado de actividad fsica________________, alegre/irritable, encorpresis, enuresis, succin del pulgar.
Escolaridad: __________________ Rendimiento: ___________________
Enfermedades anteriores
Infectocontagiosas ___________________________________
Quirrgicas _________________________________________
8. ANTECEDENTES PATOLGICOS FAMILIARES
Madre: Viva aparentemente sana/ enferma de DBT/HTA/alergias/asma
Falleci a los _____ aos a causa de_______________________________________________
Padre: Vivo, aparentemente sano/ enfermo de DBT/HTA/ alergias/asma
Falleci a los _____ aos a causa de________________________________________________
Hermanos: N__ (__ hombres y __ mujeres), vivos/ muertos (__), aparentemente sanos/enfermos de DBT/HTA/ alergias/asma
9. HBITOS E INFLUENCIAS DEL AMBIENTE
Socioeconmicos: paciente reside en vivienda de madera/material, con techo de eternit/chapa de zinc/teja y piso de
baldosa/cemento alisado/madera/tierra, en la que habitan____ personas, distribuidas en _____ habitaciones, con bao
moderno/letrina: dentro / fuera de la vivienda, a ___ m. de la casa. Cocina independiente si/no/ a lea/ a gas, agua de
pozo/corriente, luz elctrica si/no, y servicio de recoleccin de basuras si/no/ queman/entierran, animales domsticos si/no.
Examen fsico:
Signos vitales:
PA: ____/____ mmHg Pulso: ____ lat/min FC: ____ Lat/min FR: ____ resp/min. Temperatura axilar: ____C
Antropometra:
Peso: _____ kg Talla: _______ cm IMC: ______ Peso Ideal: ______ kg Prdida de peso: ____ kg
Permetro ceflico: ________ cm Permetro Torcico: _______ cm Permetro abdominal: ______ cm

Ectoscopa
Paciente RN, lactante menor/mayor, pre-escolar, escolar, adolescente de sexo ___, cuya edad cronolgica coincide/no con la
biolgica, normosmico/displsico_____________, hipo/ eu/ hipertrfico, de habito brevi/normo/longilineo, de facies_______,
lucido/no, colaborador/no, orientado/no en tiempo espacio y persona.
Adopta en el lecho___________________________________________________________
Llama la atencin ____________________________________________________________
Impresiona portador de patologa aguda/crnica/crnica agudizada.
Examen fsico por aparatos y sistemas
Piel y Faneras: De color (rojo, rosado, plido, ictrico, ciantico) _____________, Turgencia conservada/ aumentada/disminuida
humedad aumentada sudoracin/disminuida sequedad/ conservada.
No/ Se observa cicatriz de BCG en __________________________________
Aspecto (edema, escleroderma, erupcin, pigmentacin, petequia, equimosis, picadura de parsitos, dartros volante)
_________________________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________________________
Cabeza: normocfalo, simtrico, sin presencia de exostosis ni endostosis, con DP acorde a sexo y edad, en el cual no se observa
infestacin por parsitos. Cabello de coloracin __________, (escaso, ralo, signo de la bandera)
Fontanelas: abiertas/ cerradas, suturas.
Frente: normal, cejas simtricas, normoimplantadas.
Ojos: apertura ocular simtrica, conjuntivas rosadas, anictricas.
Odos: orejas simtricas y normoimplantadas, CAE permeables.
Nariz: de conformacin normal, situacin mediana y narinas permeables. (Secreciones, aleteo nasal)
Boca: de aspecto normal, sin desviacin de las comisuras labiales y pigmentacin normal; lengua normohidratada con movilidad
conservada; velo del paladar y vulas normales. (signos inflamatorios, exudado, hipertrofia)
Se observa _____________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________________
Cuello: conformacin normal, cilndrico de coloracin normal, movilidad conservada, no se observan ni se palpan tumoraciones
ni adenomegalias. Glndula tiroides no se ve ni se palpa. No se observa ingurgitacin yugular. Pulso carotideo de _____ lat/min.
_________________________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________________________
1. Torax:
Respiratorio:
Inspeccin: trax de conformacin normal, simtrico, de coloracin normal, que excursiona bien con la respiracin, siendo la
misma de predominio ________, con una FR de ___ resp/min, no se observa abovedamiento, retraccin, tirajes, circulacin
colateral, ni cicatrices.
_________________________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________________________
Palpacin:
Sensibilidad conservada/ aumentada/ disminuida en______________, tono y trofismo conservados/ aumentados/ disminuidos
en___________ , temperatura conservada/ aumentada/ disminuida en_____________________. Expansibilidad
conservada/aumentada/disminuida en __________y elasticidad conservadas conservada/ aumentada/ disminuida
en________________________. Vibraciones vocales aumentadas/conservadas/ disminuidas en_____________.
Percusin: campo de kronig conservados (__cm), columna vertebral sonora de ___ a ___, sonoridad
conservada/aumentada/disminuida en _________, delimitacin de bases posteriores en ________________.
Auscultacin: murmullo vesicular conservado en ambos hemitorax. No/ se auscultan ruidos sobre agregados sibilancias:
insp -esp, / roncus /crepitantes / subcrepitantes/ soplo tubrico en_____________________
Aparato Cardiovascular:
rea central: a la inspeccin se observa/ no ictus cordis en______Espacio intercostal. No se observan otros latidos, depresiones
ni abombamientos. A la palpacin, choque de punta (ubicacin:_________, extensin: ___________, con o sin desplazamiento.
No se palpan frmitos ni otros latidos. A la auscultacin, FC: ____ lat/min, de ritmo regular, tensin y amplitud conservadas. R1
R2 normo/hiper/hipofonetico en todos los focos, de ritmo regular. No se auscultan soplos ni galopes.
rea perifrica: pulso radial de___ lat/min de ritmo regular, con igualdad, intensidad, tensin y amplitud conservadas.
Sincrnico con el rea central e iscrono con el lado opuesto. A la exploracin todos los pulsos palpables de iguales
caractersticas.
Extremos de los dedos: cianosis, palidez, llenado capilar:

Abdomen:
Inspeccin: abdomen de globuloso/plano/ excavado a expensas de_______, plano, simetrico/asimetrico con respecto a la lnea
media, que excursiona bien con la respiracin, de coloracin normal, distribucin pilosa acorde a sexo y edad. Cicatriz umbilical
normoimplantada de tipo invertida/ evertida/plana.
Cicatrices: si/no, en______________________
Tumoraciones: si/no, forma: situacin: tamao: consistencia blanda/dura, superficie lisa/rugosa, movilidad si/no.
Sensibilidad si/no. (doloroso si/no)
Circulacin colateral: si/ no, distribucin:_____________ direccin:_______________
Fosas herniarias aparentemente libres si/no
_________________________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________________________
Palpacin: abdomen blando/tenso, depresible/no, doloroso/no, a la palpacin superficial si/no y profunda si/no. Temperatura
conservada/ aumentada/ disminuida. No se palpan tumoraciones ni visceromegalias. Tumoraciones
________________________________________________________________________________________________________
Fosas herniarias libres si/no
Percusin: sonoridad conservada en todos los cuadrantes. Matidez heptica desde el 6to espacio intercostal hasta el reborde
costal.
Auscultacin: ruidos hidroareos presentes con frecuencia de ___ por min. De intensidad aumentada/conservada/disminuida.
Aparato urinario
Inspeccin: fosas lumbares libres si/no. Se observan tumoraciones si/no, retracciones si/no
Palpacin: puntos costovertebrales no/ dolorosos, puntos ureterales superiores y medios no dolorosos, puntos ureterales
inferiores no se realiza.
Puo percusin negativo/positivo bilateral.
Aparato genital:
Pene: fimosis, circuncisin, orificio uretral (secrecin, hipo o epispadia)
Ano: imperforacin, fisura, prolapso, erupciones
Aparato locomotor, Extremidades
Conformacin, movilidad, tonicidad, sensibilidad, articulaciones, displasia de cadera, reflejos tendinosos, marcha.
Sistema nervioso:
Paciente consciente si/no, colaborador si/no/poco, orientado en tiempo, persona y espacio si/no, Glasgow __/15. De
facies________, pupilas isocricas/anisocricas (midriasis del lado______), reactivas no reactivas. Lenguaje conservado si/no.
Sensibilidad superficial conservada si/no, profunda conservada si/no, motilidad activa conservada si/no, pasiva conservada
si/no, reflejos superficiales conservados si/no, reflejos profundos conservados si/no. Marcha conservada si/no, taxia conservada
si/no, praxia conservada si/no. Signos menngeos si/no, piramidales si/no, extrapiramidales si/no, cerebelosos si/no.

DIAGNOSTICO PROBABLE
1. Dx. patolgico: _______________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________
2. Dx. nutricional: Eutrofico / Distrofico ( Hipertrofico / Hipotrofico )
3. Dx. inmunolgico: vacunacin completa / incompleta
4. Dx. socioeconmico: Grado I / II / III