LAPORAN KASUS BEDAH SARAF

SEORANG PRIA 44 TAHUN DENGAN PENURUNAN TAJAM

PENGLIHATAN E.C SOL FOSSA POSTERIOR

Diajukan guna melengkapi tugas Kepaniteraan Senior Bagian Ilmu Bedah Fakultas
Kedokteran Universitas Diponegoro

Disusun oleh :
Muhammad Zulfitrah
22010114210091

Pembimbing
dr. Erie BPS Andar Sp.BS (K)

BAGIAN ILMU BEDAH

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS DIPONEGORO
SEMARANG
2016
 LAPORAN KASUS BEDAH SARAF

I. IDENTITAS PENDERITA
Nama : Tn. MZ
Umur : 44 tahun
Jenis kelamin : Laki-laki
Alamat : Demak, Jawa Tengah
MRS : 18 Maret 2016
No. CM : C573850

II. DAFTAR MASALAH

No. Masalah Aktif Tanggal No. Masalah Pasif Tanggal
1. Penurunan Tajam 18-03-2016 1 Sosial ekonomi kurang 18-03-2016
Penglihatan
2. Nyeri Kepala 18-03-2016

III. DATA SUBYEKTIF

Autoanamnesis dengan pasien di Bangsal Rajawali lantai 1B RSDK pada tanggal 23
Maret 2016 pukul 11.00 WIB.
Keluhan Utama : Penurunan tajam penglihatan
1. Riwayat Penyakit Sekarang:
10 bulan yang lalu pasien mengeluhkan nyeri pada bagian belakang kepala. Nyeri
dirasakan cekot-cekot serta disertai mual dan muntah. Nyeri diperberat saat pasien merasa
lelah setelah bekerja dan berkurang saat pasien beristirahat dan meminum obat yang dibeli di
warung. Mual (+), Muntah (+), pingsan (-), kejang (-), penurunan tajam penglihatan (-),
Pasien mengatakan sebelumnya sering mengeluhkan sakit kepala namun tidak seberat ini dan
sembuh setelah berisitirahat.
8 bulan yang lalu pasien merasa keluhan semakin memberat. Pasien kemudian
berobat ke salah satu rumah sakit swasta di semarang. Pasien hanya diberikan obat dan
dianjurkan untuk rutin kontrol namun ;pasien tidak melakukannya.
3 bulan yang lalu pasien berobat kembali ke salah satu rumah sakit swasta di
semarang dengan keluhan yang sama. Dilakukan foto kepala dan dikatakan bahwa pasien
memiliki tumor pada bagian belakang kepala. Pasien kemudian dianjurkan untuk dilakukan
operasi pemasangan selang dari kepala ke arah perut. Sebelum pasien melakukan
pemasangan selang pasien masih bisa melihat namun pasien mengeluh tidak dapat melihat
sama sekali setelah operasi pemasangan selang. Pasien juga mengeluh kepala masih terasa
nyeri namun tidak seberat sebelum operasi, mual (-), muntah (-), serta pasien merasa lebih
nyaman miring kesebelah kanan saat berbaring. Setalah kontrol sebanyak tiga kali pasien
kemudian di rujuk ke RSUP Dr. Kariadi.
2. Riwayat Penyakit Dahulu:
- Riwayat operasi peasangan VP shunt kurang lebih kurang lebih 3 bulan yang lalu di
RS Swasta Semarang
- Riwayat terpapar sumber radiasi (-)
- Riwayat sakit keganasan (-)

3. Riwayat Penyakit Keluarga:

- Riwayat keganasan pada keluarga (-)
- Tidak ada keluarga yang sakit seperti ini.
4. Riwayat Sosial Ekonomi
Pasien seorang wiraswasta, tamat SLTP, istri bekerja sebagai ibu rumah tangga
memiliki 3 orang anak yang belum mandiri. Pembiayaan pengobatan menggunakan
BPJS Non PBI.
Kesan: sosial ekonomi kurang

IV. DATA OBYEKTIF

Pemeriksaan fisik tanggal 23 Maret 2016 pukul 11.00 WIB di Bangsal Rajawali Lantai
1B RSDK
1. Status Praesens
Keadaan umum : Baik, compos mentis GCS E4M6V5 = 15
Tanda Vital :
Tekanan darah : 120/80 mmHg
Nadi : 86 x permenit, reguler, isi dan tekanan cukup
Frekuensi Nafas : 28 kali
Suhu : afebris
2. Status Internus
Kepala : Mesosefal
Mata : Pupil Isokor Diameter 4 Mm/4 Mm, Refleks Pupil Direk
(-/-), Refleks Pupil Indirek (-/-), Konjunctiva Palpebra Pucat
(-), Sklera Ikterik (-), Eksoftalmus (-/-)
Telinga : Discharge (-), Nyeri Tekan (-/-)
Hidung : Discharge (-/-), Nafas Cuping Hidung (-/-)
Mulut : Sianosis (-) , Mukosa Kering (-)
Leher : Simetris, Pembesaran Kelenjar (-), Deviasi Trakea (-)

Thorax
Cor
Inspeksi : Ictus cordis tidak tampak
Palpasi : Iktus cordis teraba di SIC V 2 cm medial LMCS
Perkusi : Konfigurasi jantung sulit dinilai
Auskultasi : Suara jantung I-II murni, reguler, bising (-), gallop (-)
Pulmo
Inspeksi : Pergerakan simetris, statis, dinamis kanan dan kiri
Palpasi : Stem fremitus kanan sama dengan kiri
Perkusi : sonor seluruh lapangan paru
Auskultasi : Suara dasar vesikuler, Suara tambahan tidak ada
Abdomen
Inspeksi : datar, benjolan (-), venektasi (-)
Auskultasi : bising usus (+) normal
Perkusi : timpani (+), pekak sisi (+) normal, pekak alih (-)
Palpasi : supel (+), nyeri tekan (-), defans muskuler (-) , hepar dan
lien tidak teraba
Extremitas : superior inferior
Sianosis -/- -/-
Akral dingin -/- -/-
Edema -/- -/-
Cap.refill < 2 / < 2 < 2 / < 2
STATUS NEUROLOGIS
a) Kepala : mesosefal, simetris
b) Leher
Sikap : lurus
Pergerakan : bebas
Kaku kuduk : (-)
c) Saraf Kranialis
N I (Olfaktorius)
S : Pembau Tidak Ada Kelainan
O : Kopi (+/+), Teh (+/+), Tembakau (+/+)
N II (Optikus)
Tajam penglihatan : kanan 0, kiri 0
Lapangan penglihatan : tidak dapat dinilai
Melihat warna : tidak dapat dinilai
Fundus okuli : tidak dilakukan pemeriksaan

N III (Okulomotor) kanan kiri

Sela mata : 1,5 cm 1,5 cm
Pergerakan mata ke superior : + +
Pergerakan mata ke inferior : + +
Pergerakan mata ke medial : + +
Pergerakan mata ke superolateral : + +
Strabismus : - -
Pupil diameter : 2,5mm 2,5mm
bentuk : bulat, isokor
Refleks direk : - -
Refleks indirect : - -
Refleks konvergensi : tidak dapat dinilai
Melihat dobel : tidak dapat dinilai
N IV (Trochlearis) kanan kiri
Pergerakan mata ke inferolateral : + +
Sikap bulbus : sentral sentral
Melihat dobel : tidak dapat dinilai
 N V (Trigeminus) kanan kiri
Membuka mulut : + +
Mengunyah : + +
Menggigit : + +
Refleks kornea : + +
Sensibilitas muka : + +

N VI (Abdusen) kanan kiri

Pergerakan mata ke lateral : + +
Melihat dobel : tidak dapat dinilai

N VII (Fasialis) kanan kiri

Menutup mata : + +
Memperlihatkan gigi : + +
Bersiul : + +
Mengerutkan dahi : + +
Perasaan lidah 2/3 depan : tidak dilakukan pemeriksaan

N VIII (Okulomotorius)
Gesekan rambut : +
Detik arloji : +
Test rinne : AC>BC
Test weber : Tidak ada lateralisasi
Test swabach : Sama dengan pemeriksa

N IX (Glossofaringius)
Pengecapan lidah 1/3 belakang : tidak dilakukan pemeriksaan
Sensibilitas faring : tidak dilakukan pemeriksaan

N X (Vagus)
Arcus faring : simetris uvula di tengah
Bicara : disfonia (-)
Menelan : +
 N XI (Aksesorius) kanan kiri
Memalingkan wajah : + +
Mengangkat bahu : + +
N XII (Hipoglossus)
Pergerakan lidah : bebas
Tremor : (-)
Artikulasi : disartri (-)
Deviasi : (-)

ANGGOTA GERAK
I. ANGGOTA GERAK ATAS
Motorik Kanan Kiri
Pergerakan : + +
Kekuatan : 5-5-5 5-5-5
Tonus : Normotonus Normotonus
Trofi : Eutrofi Eutrofi

Refleks Kanan Kiri

Refleks biceps : ++ ++
Refleks triceps : ++ ++
Refleks radius : ++ ++
Refleks ulna : ++ ++
Refleks Hoffman : - -
Refleks Tromner : - -

Sensibilitas Kanan Kiri

Sensibilitas taktil : + +
Perasaan suhu : tidak dilakukan
Diskriminasi 2 titik : + +
Perasaan lokalis : + +
Perasaan posisi : + +
II. ANGGOTA GERAK BAWAH
Motorik Kanan Kiri
Pergerakan : + +
Kekuatan : 5-5-5 5-5-5
Tonus : normotonus normotonus
Trofi : eutrofi eutrofi
Klonus : - -

Sensibilitas Kanan Kiri

Sensibilitas taktil : + +
Perasaan suhu : tidak dilakukan
Diskriminasi 2 titik : + +
Perasaan lokalis : + +
Perasaan posisi : + +

Refleks : Kanan Kiri

Refleks patella : ++ ++
Refleks achiles : ++ ++
Reflek Babinski : - -
Reflek Chaddok : - -
Reflek Schaeffer : - -
Reflek Gordon : - -
Reflek Oppenheim : - -
Tes Kernig : - -
Tes Brudzinsky : - -

II. KOORDINASI, GAIT, DAN KESEIMBANGAN

Cara Berjalan : tidak dilakukan
Tes Romberg : tidak dilakukan
Tes Romberg dipertajam : tidak dilakukan
Tandem gait : tidak dilakukan
Disdiadokokinesis : tidak dilakukan
Rebound Phenomen : tidak dilakukan
Dismetri : tidak dilakukan
 -Knee to heel : tidak dilakukan
-Finger to nose : tidak dilakukan

V. ALAT VEGETATIF
Miksi : dalam batas normal
Defekasi : dalam batas normal

V. DIAGNOSIS KERJA
- Diagnosis Klinis :
- No Light Preception (NLP)
- Cephalgia
- Diagnosis topis : Intracranial infratentorium
- Diagnosis etiologis : SOL fossa posterior

VI. INITIAL PLANS

Dx :S:-
O : Darah rutin, CT-scan Kepala, X-foto thorax
Rx :
- Pasang infus RL 20 tpm
- Paracetamol 500 mg/8 jam oral
Mx :Keadaan umum, tanda vital, tanda peningkatan TIK, defisit neurologis
Ex :
- Menjelaskan kepada pasien mengenai kecurigaan penyakitnya serta nyeri
kepala dan penglihatan pasien yang terganggu dikarenakan adanya massa di
dalam kepala.
- Menjelaskan kepada pasien akan dilakukan program pemeriksaan MSCT
dengan kontras untuk mengetahui massa intrakranial tersebut.
- Menjelaskan kepada pasien bahwa tatalaksana selanjutnya akan ditentukan
setelah mendapakan hasil MSCT.