FAKULTAS KEDOKTERAN UKRIDA

(UNIVERSITAS KRISTEN KRIDA WACANA)

Jl. Terusan Arjuna No. 6 Kebon Jeruk-Jakarta Barat

KEPANITERAAN KLINIK

STATUS ILMU PENYAKIT SARAF

FAKULTAS KEDOKTERAN UKRIDA

Hari/Tanggal Ujian/ Presentasi Kasus : ------

SMF ILMU PENYAKIT SARAF

RUMAH SAKIT ANGKATAN UDARA ESNAWAN ANTARIKSA

Nama : Cindy Cellina S

Ratna Setia Wati Tanda Tangan

Nim : ..

Pembimbing /Penguji : dr. RiniI., SpS

I. IDENTITAS

Nama Pasien : Tn. ED

Umur : 75 tahun

Jenis Kelamin : Laki-laki

Status perkawinan : Menikah

Pendidikan :SMU

Pekerjaan :-

Alamat :Halim Perdana Kusuma Jaktim

Dikirim oleh :dr. Rini I., SpS

No CM :

Dirawat di ruang :Garuda

Tanggal masuk : 4 Juni 2015

PASIEN DATANG KE RS :

Dibawa oleh keluarga, tak bisa jalan, menggunakan kursi roda

Daftar masalah

II. Subjektif

Anamnesis
1. Keluhan utama : lemah sebelah kiri badan sejak 10 jam SMRS
2. Riwayat Penyakit Sekarang : pasien mengeluh lemah sisi tubuh sebelah kiri sejak sekitar 10
jam SMRS, bicara menjadi pelo sejak sekitar 1 minggu yang lalu. Keluhan ini baru pertama
kali dialami. Nyeri kepala dirasakan sejak 2 minggu yang lalu, lebih berat sebelah kanan.
Pasien juga mengeluh merasakan mual.
3. Riwayat penyakit keluarga :
DM (-)
Hipertensi (-)
Penyakit Jantung (-)
Stroke (-)
4. Riwayat penyakit dahulu :
Penyakit jantung (+)
Hipertensi (+)
CKD (+)
5. Riwayat Sosial, Ekonomi, Pribadi:
OS mengaku sudah merokok sejak SD hingga tahun 2001. Riwayat olahraga setiap pagi hari
kurang lebih selama 30 menit, berjalan di sekitar rumah. Tidak ada diet makanan tertentu.
III. Objektif
1. Status Presens
Kesadaran : compos mentis, GCS : E4 M6 V5
Tekanan darah : 130/90
Nadi : 100x/m
 Pernapasan : 24x/m
Suhu :36,50C
Kepala : normochepali
Leher : KGB tidak teraba, JVP 5-2 mmH2O
Dada : COR BJ I dan II regular, murmur (-), gallop (-)
Paru bunyi napas vesikuler, rhonki -/-, wheezing -/-
Perut : supel, bising usus (+), nyeri tekan (-)
Alat kelamin : tidak dilakukan
2. Status neurologikus
a. Kepala
Bentuk :bulat
Nyeri tekan :-
Simetris :+
Pulsasi :+
b. Leher
Kaku Kuduk :-
c. Urat syaraf kepala
o NI (olfaktorius)
Tidak dilakukan
o N II (Opticus)
Tajam penglihatan : tidak dilakukan
Lapang penglihatan : dbn
Tes warna : tidak dilakukan
Fundus oculi :tidak dilakukan
o N III (Oculomotorius)
Ptosis : -/-
Exoftalmus : -/-
Endoftalmus :-/-
Pergerakan bola
Keatas : baik
Keatas dalam :baik
Keatas luar :baik
Kebawah : baik
Kebawah luar : baik
Kedalam :baik

Pupil

Ukuran : 3mm

Bentuk :bulat

Isokor/anisokor : isokor
 RCL/RCTL :+/+

N IV(Trochlearis)

Pergerakan bola mata : baik

N V (Trigeminus)

Membuka mulut : baik

Menggigit : baik

Reflex kornea : baik

Sensibilitas wajah : baik

N VI ( abdusen)

Pergerakan bola mata : baik

N VII (fasialis)

Lipatan nasolabial : tidak simetris

Sudut mata : simetris

Sudut bibir : tidak simetris

Bersiul : tidak simetris kanan kiri

Menutup mata : simetris kanan kiri

Kerut dahi : simetris kanan kiri

Tersenyum : simetris kanan kiri

Perasa lidah : tidak dilakukan

N VIII ( vestibule cochlearis)

Tes rhine : tidak dilakukan

Tes weber : tidak dilakukan

Tes swabach : tidak dilakukan

N IX ( Glossofaringeus)

Letak uvula : tidak deviasi

 Reflex muntah : tidak dilakukan

N X (Vagus)

Archus pharynx : simetris kanan-kiri

Berbicara : tidak baik

Menelan : baik

N XI (accesorius)

Menengok : baik

Mengangkat bahu : tidak simetris

N XII (hipoglosus)

Deviasi lidah : deviasi ke sinistra

Kekuatan lidah : lemah ke sisi kiri

Tremor lidah : tidak ada

B. Badan dan anggota gerak

1. Anggota gerak atas

Motorik

Tonus : +/+

Pergerakan : +/+

Kekuatan : 4/5

Atrofi : -/-

Reflex fisiologis

Biceps : normal

Triceps : normal

Reflex patologis:
Reflex Hoffman :-

Reflex Tromner :-

sensibilitas

Taktil : baik

Nyeri : baik

Suhu :baik

2. anggota gerak bawah

Motorik

Tonus : +/+

Pergerakan : +/+

Kekuatan : 4/5

Atrofi : -/-

Reflex fisiologis

Patella : +/+

Achilles :+/+

Reflek patologis

Babinski :-/-

Chaddock :-/-

Gordon :-/-

Schiffer :-/-

Gorda :-/-
Rangsang meningeal :

Kaku kuduk :-

Brudzinski I :-

Laseque :>70o/70o

Kernig : >1350/>1350

Brudzinski II : -/-

Brudzinski III : tidak dilakukan

Brudzinski IV : tidak dilakukan

c. Keseimbangan dan koordinasi

Cara berjalan : tidak dilakukan

Tes Romberg :-
Tendem walking :-
Disdiadokinesis :-
Rebound phenomen :-/-

d. Alat vegetative
Miksi : baik
Defeksi :baik

Pemeriksaan penunjang

Lab darah
PT dan aPTT,
agregasi trombosit,
fibrinogen,
gula darah,
profil lipid,
kolestrol, asam urat, EKG dan ekokardiografi,
CT Scan, MRI kepala, MRA OTAK
RINGKASAN

Pasien datang ke RSAU Halim dengan keluhan lemah sisi tubuh sebelah kiri sejak sekitar 10 jam SMRS,
bicara menjadi pelo sejak sekitar 1 minggu yang lalu. Keluhan ini baru pertama kali dialami. Nyeri kepala
dirasakan sejak 2 minggu yang lalu, lebih berat sebelah kanan. Mual (+), muntah (-), demam (-), pusing (-
), sakit kepala (+), BAB (N), BAK (N).

Riw keluarga stroke (-)

Riwayat penyakit dahulu : penyakit jantung +, ht +

Objektif

Kesadaran : compos mentis

Tekanan darah : 130/90
Nadi : 100x/m
Pernapasan : 24x/m
Suhu :36,50C
Rangsang meningeal :-
N. cranialis : kelainan pada N. VII dan XII tipe central

Fungsi Motorik

5 4

5 4

Reflex fisiologi

+ +

+ +
DIAGNOSIS

Diagnosis klinis : stroke infark

Diagnosis topis : hemisfer cerebri dextra

Diagnosis etiologi : non-hemoragik stroke

DIAGNOSIS BANDING

Stroke hemoragik

Penatalaksanaan :

- Nutrisi
- NaCl 0,9%
- Asam salisilat 160-325 mg/hari
- Clopidogrel 75 mg
- Nikardipin 15 mg
- Heparin 5000 unit/ 12 jam selama 5-10 hari

Non medikamentosa :

Fisioterapi

Mengendalikan factor risiko

Modifikasi gaya hidup

Edukasi pasien dan keluarga

Prognosis

Quo ad vitam : ad bonam

Quo ad functionam : dubia ad bonam

Quo ad sanam : dubia ad bonam

 Tinjauan Pustaka

Penyebabnya stroke dibagi menjadi dua jenis yaitu stroke iskemik maupun stroke hemorragik.
a. stroke iskemik
yaitu penderita dengan gangguan neurologik fokal yang mendadak karena obstruksi atau
penyempitan pembuluh darah arteri otak dan menunjukkan gambaran infark pada CT-Scan
kepala. Aliran darah ke otak terhenti karena aterosklerosis (penumpukan kolesterol pada
dinding pembuluh darah) atau bekuan darah yang telah menyumbat suatu pembuluh darah ke
otak. Hampir sebagian besar pasien atau sebesar 83% mengalami stroke jenis ini. Penyumbatan
bisa terjadi di sepanjang jalur pembuluh darah arteri yang menuju ke otak. Darah ke otak
disuplai oleh dua arteria karotis interna dan dua arteri vertebralis. Arteri-arteri ini merupakan
cabang dari lengkung aorta jantung.
Penyumbatan ini dapat disebabkan oleh :
Suatu ateroma (endapan lemak) bisa terbentuk di dalam pembuluh darah arteri karotis
sehingga menyebabkan berkurangnya aliran darah. Keadaan ini sangat serius karena setiap
pembuluh darah arteri karotis dalam keadaan normal memberikan darah ke sebagian besar
otak. Endapan lemak juga bisa terlepas dari dinding arteri dan mengalir di dalam darah,
kemudian menyumbat arteri yang lebih kecil.
Pembuluh darah arteri karotis dan arteri vertebralis beserta percabangannya bisa juga
tersumbat karena adanya bekuan darah yang berasal dari tempat lain, misalnya dari jantung
atau satu katupnya. Stroke semacam ini disebut emboli serebral (emboli = sumbatan,
serebral = pembuluh darah otak) yang paling sering terjadi pada penderita yang baru
menjalani pembedahan jantung dan penderita kelainan katup jantung atau gangguan irama
jantung (terutama fibrilasi atrium).
Emboli lemak jarang menyebabkan stroke. Emboli lemak terbentuk jika lemak dari sumsum
tulang yang pecah dilepaskan ke dalam aliran darah dan akhirnya bergabung di dalam
sebuah arteri.
peradangan atau infeksi menyebabkan penyempitan pembuluh darah yang menuju ke otak.
Obat-obatan (misalnya kokain dan amfetamin) juga bisa mempersempit pembuluh darah di
otak dan menyebabkan stroke.
Penurunan tekanan darah yang tiba-tiba bisa menyebabkan berkurangnya aliran darah ke
otak, yang biasanya menyebabkan seseorang pingsan. Stroke bisa terjadi jika tekanan darah
 rendahnya sangat berat dan menahun. Hal ini terjadi jika seseorang mengalami kehilangan
darah yang banyak karena cedera atau pembedahan, serangan jantung atau irama jantung
yang abnormal.
Macam macam stroke iskemik :
i. TIA
didefinisikan sebagai episode singkat disfungsi neurologis yang disebabkan gangguan
setempat pada otak atau iskemi retina yang terjadi dalam waktu kurang dari 24 jam,
tanpa adanya infark, serta meningkatkan resiko terjadinya stroke di masa depan.
ii. RIND
Defisit neurologis lebih dari 24 jam namun kurang dari 72 jam
iii. Progressive stroke
iv. Complete stroke
v. Silent stroke

b. stroke hemorragik
Pembuluh darah pecah sehingga menghambat aliran darah yang normal dan darah
merembes ke dalam suatu daerah di otak dan merusaknya contoh perdarahan intraserebral,
perdarahan subarachnoid, perdarahan intrakranial et causa AVM. Hampir 70 persen kasus
stroke hemorrhagik terjadi pada penderita hipertensi.

FAKTOR RESIKO

1. Hipertensi
Kenaikan tekanan darah 10 mmHg saja dapat meningkatkan resiko terkena stroke
sebanyak 30%. Hipertensi berperanan penting untuk terjadinya infark dan perdarah-an otak
yang terjadi pada pembuluh darah kecil. Hipertensi mempercepat arterioskleosis sehingga
mudah terjadi oklusi atau emboli pada/dari pembuluh darah besar. Hipertensi secara langsung
dapat menyebabkan arteriosklerosis obstruktif, lalu terjadi infark lakuner dan
mikroaneurisma.Hal ini dapat menjadi penyebab utama PIS.Baik hipertensi sistolik maupun
diastolik, keduanya merupakan faktor resiko terjadinya stroke.
2. Penyakit Jantung
 Pada penyelidikan di luar negeri terbukti bahwa gangguan fungsi jantung secara
bermakna meningkatkan kemungkinan terjadinya stroke tanpa tergantung derajat tekanan
darah.
Penyakit jantung tersebut antara lain adalah:
- Penyakit katup jantung
- Atrial fibrilasi
- Aritmia
- Hipertrofi jantung kiri (LVH)
- Kelainan EKG
3. Diabetes Mellitus
Diabetes Mellitus merupakan faktor resiko untuk terjadinya infark otak, sedangkan
peranannya pada perdarahan belum jelas. Diduga DM mempercepat terjadinya proses
arteriosklerosis, biasa dijumpai arteriosklerosis lebih berat, lebih tersebar dan mulai lebih
dini.
Infark otak terjadi 2,5 kali lebih banyak pada penderita DM pria dan 4 kali lebih banyak
pada penderita wanita, dibandingkan dengan yang tidak menderita DM pada umur dan jenis
kelamin yang sama.
4. Merokok
Merokok meningkatkan risiko terkena stroke empat kali lipat, hal ini berlaku untuk
semua jenis rokok (sigaret, cerutu atau pipa) dan untuk semua tipe stroke terutama
perdarahan subarachnoid dan stroke infark, merokok mendorong terjadinya atherosclerosis
yang selanjutnya memprofokasi terjadinya thrombosis arteri.
5. Riwayat keluarga.
Kelainan keturunan sangat jarang meninggalkan stroke secara langsung, tetapi gen sangat
berperan besar pada beberapa factor risiko stroke, misalnya hipertensi, penyakit jantung,
diabetes dan kelainan pembuluh darah. Riwayat stroke dalam keluarga terutama jika dua
atau lebih anggota keluarga pernah menderita stroke pada usia 65 tahun.
6. Obat-obatan yang dapat menimbulkan addiksi (heroin, kokain, amfetamin) dan obat-obatan
kontrasepsi, dan obat-obatan hormonal yang lain, terutama pada wanita perokok atau dengan
hipertensi.
7. Kelainan-kelainan hemoreologi darah, seperti anemia berat, polisitemia, kelainan
koagulopati, dan kelainan darah lainnya.
8. Beberapa penyakit infeksi, misalnya lues, SLE, herpes zooster, juga dapat merupakan faktor
resiko walaupun tidak terlalu tinggi frekuensinya.

Faktor predisposisi stroke hemoragik

Stroke hemoragik paling sering disebabkan oleh tekanan darah tinggi yang menekan dinding arteri
sampai pecah. Penyebab lain terjadinya stroke hemoragik adalah :

Aneurisma, yang membuat titik lemah dalam dinding arteri, yang akhirnya dapat
pecah.
Hubungan abnormal antara arteri dan vena, seperti kelainan arteriovenosa.
Kanker, terutama kanker yang menyebar ke otak dari organ jauh seperti payudara,
kulit, dan tiroid.
Cerebral amyloid angiopathy, yang membentuk protein amiloid dalam dinding arteri
di otak, yang membuat kemungkinan terjadi stroke lebih besar.
Kondisi atau obat (seperti aspirin atau warfarin).
Overdosis narkoba, seperti kokain.

DAFTAR PUSTAKA

1. Kelompok studi serebrovaskuler & Neurogeriatri, PERDOSSI : Konsensus Nasional

Pengelolaan Stroke di Indonesia, Jakarta, 1999.
2. Kelompok studi serebrovaskuler & Neurogeriatri, PERDOSSI : Guideline Stroke 2000 Seri
Pertama, Jakarta, Mei 2000.
3. National Institute of Neurological Disorders and Stroke: Classification of cerebrovascular
disease III. Stroke 1990, 21: 637-76.