Anda di halaman 1dari 18

LAPORAN PENDAHULUAN

Vulnus Apertum

Disusun Untuk Memenuhi Tugas Profesi Ners Departemen Emergency


Ruang Instalasi Gawat Darurat RSUD Soedarsono Pasuruan

Disusun oleh :
Durroh Yatimah
15007030001103
Kelompok 5

PROGRAM STUDI ILMU KEPERAWATAN


FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS BRAWIJAYA
MALANG
2017
1. Definisi Vulnus
Luka adalah kerusakan kontinuitas jaringan atau kuit, mukosa mambran dan tulang
atau organ tubuh lain (Kozier, 1995).
Vulnus appertum adalah luka dengan tepi yang tidak beraturan biasanya karena
tarikan atau goresan benda tumpul.
Vulnus appertum adalah luka robek merupakan luka terbuka yang terjadi kekerasan
tumpul yang kuat sehingga melampaui elastisitas kulit atau otot.
Ketika luka timbul, beberapa efek akan muncul :
- Hilangnya seluruh atau sebagian fungsi organ
- Respon stres simpatis
- Perdarahan dan pembekuan darah
- Kontaminasi bakteri
- Kematian sel

2. Etiologi
a. Mekanik
Benda tajam
Merupakan luka terbuka yang terjadi akibat benda yang memiliki sisi tajam atau
runcing. Misalnya luka iris, luka bacok, dan luka tusuk
Benda tumpul
Ledakan atau tembakan
Misalnya luka karena tembakan senjata api
b. Non Mekanik
Bahan kimia
Terjadi akibat efek korosi dari asam kuat atau basa kuat
Trauma fisika
Luka akibat suhu tinggi
Suhu tinggi dapat mengakibatkan terjadinya heat exhaustion primer, heat
exhaustion sekunder, heat stroke, sun stroke, dan heat cramps.
Luka akibat suhu rendah
Derajat Luka yang terjadi pada kulit karena suhu dingin diantaranya
hyperemia, edema dan vesikel,
Luka akibat trauma listrik
Luka akibat petir
Luka akibat perubahan tekanan udara (Mansjoer, 2001)
3. Klasifikasi
Berdasarkan derajat kontaminasi
a. Luka bersih
Luka bersih adalah luka yang tidak terdapat inflamasi dan infeksi, yang merupakan luka
sayat elektif dan steril dimana luka tersebut berpotensi untuk terinfeksi. Luka tidak ada
kontak dengan orofaring,traktus respiratorius maupun traktus genitourinarius. Dengan
demikian kondisi luka tetap dalam keadaan bersih. Kemungkinan terjadinya infeksi luka
sekitar 1% - 5%.
b. Luka bersih terkontaminasi
Luka bersih terkontaminasi adalah luka pembedahan dimana saluran pernafasan,
saluran pencernaan dan saluran perkemihan dalam kondisi terkontrol. Proses
penyembuhan luka akan lebih lama namun luka tidak menunjukkan tanda infeksi.
Kemungkinan timbulnya infeksi luka sekitar 3% - 11%.
c. Luka terkontaminasi
Luka terkontaminasi adalah luka yang berpotensi terinfeksi spillage saluran pernafasan,
saluran pencernaan dan saluran kemih. Luka menunjukan tanda infeksi. Luka ini dapat
ditemukan pada luka terbuka karena trauma atau kecelakaan (luka laserasi), fraktur
terbuka maupun luka penetrasi. Kemungkinan infeksi luka 10% - 17%.
d. Luka kotor
Luka kotor adalah luka lama, luka kecelakaan yang mengandung jaringan mati dan luka
dengan tanda infeksi seperti cairan purulen. Luka ini bisa sebagai akibat pembedahan
yang sangat terkontaminasi. Bentuk luka seperti perforasi visera, abses dan trauma
lama.
Berdasarkan Mekanisme terjadinya Luka
a. Vulnus ekskoriasi atau luka lecet/gores adalah cedera pada permukaan epidermis
akibat bersentuhan dengan benda berpermukaan kasar atau runcing. Luka ini
banyak dijumpai pada kejadian traumatik seperti kecelakaan lalu lintas, terjatuh
maupun benturan benda tajam ataupun tumpul.
b. Vulnus scissum adalah luka sayat atau iris yang di tandai dengan tepi luka berupa
garis lurus dan beraturan. Vulnus scissum biasanya dijumpai pada aktifitas sehari-
hari seperti terkena pisau dapur, sayatan benda tajam ( seng, kaca ), dimana bentuk
luka teratur .
c. Vulnus laseratum atau luka robek adalah luka dengan tepi yang tidak beraturan atau
compang camping biasanya karena tarikan atau goresan benda tumpul. Luka ini
dapat kita jumpai pada kejadian kecelakaan lalu lintas dimana bentuk luka tidak
beraturan dan kotor, kedalaman luka bisa menembus lapisan mukosa hingga lapisan
otot.
d. Vulnus punctum atau luka tusuk adalah luka akibat tusukan benda runcing yang
biasanya kedalaman luka lebih dari pada lebarnya. Misalnya tusukan pisau yang
menembus lapisan otot, tusukan paku dan benda-benda tajam lainnya. Kesemuanya
menimbulkan efek tusukan yang dalam dengan permukaan luka tidak begitu lebar.
e. Vulnus morsum adalah luka karena gigitan binatang. Luka gigitan hewan memiliki
bentuk permukaan luka yang mengikuti gigi hewan yang menggigit. Dengan
kedalaman luka juga menyesuaikan gigitan hewan tersebut.
f. Vulnus combutio adalah luka karena terbakar oleh api atau cairan panas maupun
sengatan arus listrik. Vulnus combutio memiliki bentuk luka yang tidak beraturan
dengan permukaan luka yang lebar dan warna kulit yang menghitam. Biasanya juga
disertai bula karena kerusakan epitel kulit dan mukosa.
Berdasarkan Kedalaman dan Luasnya Luka, dibagi menjadi
- Stadium I
Luka Superfisial (Non-Blanching Erithema) : yaitu luka yang terjadi pada lapisan
epidermis kulit.
- Stadium II
Luka Partial Thickness yaitu hilangnya lapisan kulit pada lapisan epidermis dan
bagian atas dari dermis. Merupakan luka superficial dan adanya tanda klinis seperti
abrasi, blister atau lubang yang dangkal.
- Stadium III
Luka Full Thickness yaitu hilangnya kulit keseluruhan meliputi kerusakan atau
nekrosis jaringan subkutan yang dapat meluas sampai bawah tetapi tidak melewati
jaringan yang mendasarinya. Lukanya sampai pada lapisan epidermis, dermis dan
fasia tetapi tidak mengenai otot. Luka timbul secara klinis sebagai suatu lubang yang
dalam dengan atau tanpa merusak jaringan sekitarnya.
- Stadium IV
Luka Full Thickness yang telah mencapai lapisan otot, tendon dan tulang dengan
adanya destruksi/kerusakan yang luas (David, 2007).
4. Patofisiologi

Etiologi vulnus

Mekanik : benda tajam,


benda tumpul, Non mekanik:
tembakan/ledakan, gigitan
binatang bahan kimia, suhu tinggi, radiasi

Kerusakan integritas
jaringan

Kerusakan intergritas kulit Traumatic jaringan

Kerusakan pembuluh darah


Terputusnya kontinuitas
Rusaknya barrier jaringan
pertahanan primer
Pendarahan berlebih
Kerusakan syaraf perifer
Terpapar lingkungan
Keluarnya cairan tubuh
Stimulasi neurotransmitter
(histamine, prostaglandin, Hipotensi, hipovolemi, hipoksia,
Resiko tinggi infeksi bradikinin, prostagladin)
hiposemi

Resiko syok :hipovolomik


Nyeri akut
ansietas

Pergerakan terbaras Gangguan pola tidur

Gangguan mobilitas fisik


5. Penatalaksanaan
Dalam manajemen perawatan luka ada beberapa tahap yang dilakukan yaitu
evaluasi luka, tindakan antiseptik, pembersihan luka, penjahitan luka, penutupan luka,
pembalutan, pemberian antiboitik dan pengangkatan jahitan.
a. Evaluasi luka meliputi anamnesis dan pemeriksaan fisik (lokasi dan eksplorasi).
b. Tindakan Antiseptik, prinsipnya untuk mensucihamakan
kulit. Untuk melakukan pencucian/pembersihan luka biasanya digunakan cairan atau
larutan antiseptik seperti:
1) Alkohol, sifatnya bakterisida kuat dan cepat (efektif dalam 2 menit).
2) Halogen dan senyawanya
a) Yodium, merupakan antiseptik yang sangat kuat, berspektrum luas dan
dalam konsentrasi 2% membunuh spora dalam 2-3 jam
b) Povidon Yodium (Betadine, septadine dan isodine), merupakan kompleks
yodium dengan polyvinylpirrolidone yang tidak merangsang, mudah dicuci
karena larut dalam air dan stabil karena tidak menguap.
c) Yodoform, sudah jarang digunakan. Penggunaan biasanya untuk antiseptik
borok.
d) Klorhesidin (Hibiscrub, savlon, hibitane), merupakan senyawa biguanid
dengan sifat bakterisid dan fungisid, tidak berwarna, mudah larut dalam air,
tidak merangsang kulit dam mukosa, dan baunya tidak menusuk hidung.
3) Oksidansia
a) Kalium permanganat, bersifat bakterisid dan funngisida agak lemah
berdasarkan sifat oksidator.
b) Perhidrol (Peroksida air, H2O2), berkhasiat untuk mengeluarkan kotoran
dari dalam luka dan membunuh kuman anaerob.
4) Logam berat dan garamnya
a) Merkuri klorida (sublimat), berkhasiat menghambat pertumbuhan bakteri
dan jamur.
b) Merkurokrom (obat merah)dalam larutan 5-10%. Sifatnya bakteriostatik
lemah, mempercepat keringnya luka dengan cara merangsang timbulnya
kerak (korts)
5) Asam borat, sebagai bakteriostatik lemah (konsentrasi 3%).
6) Derivat fenol
a) Trinitrofenol (asam pikrat), kegunaannya sebagai antiseptik wajah dan
genitalia eksterna sebelum operasi dan luka bakar.
b) Heksaklorofan (pHisohex), berkhasiat untuk mencuci tangan.
2) Basa ammonium kuartener, disebut juga etakridin (rivanol), merupakan turunan
aridin dan berupa serbuk berwarna kuning dam konsentrasi 0,1%.
Kegunaannya sebagai antiseptik borok bernanah, kompres dan irigasi luka
terinfeksi (Mansjoer, 2000:390).
Dalam proses pencucian/pembersihan luka yang perlu diperhatikan adalah
pemilihan cairan pencuci dan teknik pencucian luka. Penggunaan cairan
pencuci yang tidak tepat akan menghambat pertumbuhan jaringan sehingga
memperlama waktu rawat dan meningkatkan biaya perawatan. Pemelihan
cairan dalam pencucian luka harus cairan yang efektif dan aman terhadap luka.
Selain larutan antiseptik yang telah dijelaskan diatas ada cairan pencuci luka
lain yang saat ini sering digunakan yaitu Normal Saline. Normal saline atau
disebut juga NaCl 0,9%. Cairan ini merupakan cairan yang bersifat fisiologis,
non toksik dan tidak mahal. NaCl dalam setiap liternya mempunyai komposisi
natrium klorida 9,0 g dengan osmolaritas 308 mOsm/l setara dengan ion-ion Na+
154 mEq/l dan Cl- 154 mEq/l (InETNA,2004:16 ; ISO Indonesia,2000:18).

c. Pembersihan Luka
Tujuan dilakukannya pembersihan luka adalah meningkatkan, memperbaiki
dan mempercepat proses penyembuhan luka; menghindari terjadinya infeksi;
membuang jaringan nekrosis dan debris (InETNA, 2004:16).
Beberapa langkah yang harus diperhatikan dalam pembersihan luka yaitu :
1) Irigasi dengan sebanyak-banyaknya dengan tujuan untuk membuang jaringan
mati dan benda asing.
2) Hilangkan semua benda asing dan eksisi semua jaringan mati.
3) Berikan antiseptik
4) Bila diperlukan tindakan ini dapat dilakukan dengan pemberian anastesi lokal
5) Bila perlu lakukan penutupan luka (Mansjoer,2000: 398;400)
d. Penjahitan luka
Luka bersih dan diyakini tidak mengalami infeksi serta berumur kurang
dari 8 jam boleh dijahit primer, sedangkan luka yang terkontaminasi berat dan atau
tidak berbatas tegas sebaiknya dibiarkan sembuh.
Berikut ini adalah berbagai jenis jahitan kulit yang lain:
1. Jahitan Terputus Sederhana (Simple Interrupted Suture)
Terbanyak digunakan karena sederhana dan
mudah.Tiap jahitan disimpul sendiri. Dapat dilakukan pada
kulit atau bagian tubuh lain, dan cocok untuk daerah yang
banyak bergerak karena tiap jahitan saling menunjang
satu dengan lain. Digunakan juga untuk jahitan situasi.
Cara jahitan terputus dibuat dengan jarak kira-kira 1 cm
antar jahitan. Keuntungan jahitan ini adalah bila benang
putus, hanya satu tempat yang terbuka, dan bila terjadi infeksi luka, cukup
dibuka jahitan di tempat yang terinfeksi. Akan tetapi, dibutuhkan waktu lebih
lama untuk mengerjakannya.

2. Jahitan Matras
a. Jahitan Matras Horisontal
Jahitan dengan melakukan penusukan seperti simpul, sebelum disimpul
dilanjutkan dengan penusukan sejajar sejauh 1 cm dari tusukan
pertama.. Memberikan hasil jahitan yang kuat.
b. Jahitan Matras Vertikal
Jahitan dengan menjahit secara mendalam di bawah luka kemudian
dilanjutkan dengan menjahit tepi-tepi luka. Biasanya menghasilkan
penyembuhan luka yang cepat karena didekatkannya tepi-tepi luka oleh
jahitan ini.
c. Jahitan Matras Modifikasi
Modifikasi dari matras horizontal tetapi menjahit daerah luka
seberangnya pada daerah subkutannya.

3 Jahitan Kontinyu
Simpul hanya pada ujung-ujung jahitan, jadi hanya dua simpul. Bila salah
satu simpul terbuka, maka jahitan akan terbuka seluruhnya. Jahitan ini jarang
dipakai untuk menjahit kulit.
a. Jahitan Jelujur Sederhana (Continous Over and Over)
Jahitan ini sangat sederhana, sama dengan
kita menjelujur baju. Biasanya menghasilkan hasil
kosmetik yang baik, tidak disarankan
penggunaannya pada jaringan ikat yang longgar.
b. Jahitan Jelujur Feston (Interlocking Suture)
Jahitan kontinyu dengan mengaitkan benang pada
jahitan sebelumnya, biasa sering dipakai pada jahitan
peritoneum. Merupakan variasi jahitan jelujur biasa.

c. Jahitan Intradermal
Memberikan hasil kosmetik yang paling bagus (hanya
berupa satu garis saja). Dilakukan jahitan jelujur pada jaringan
lemak tepat di bawah dermis.

e. Penutupan Luka
Adalah mengupayakan kondisi lingkungan yang baik pada luka sehingga proses
penyembuhan berlangsung optimal.
f. Pembalutan
Pertimbangan dalam menutup dan membalut luka sangat tergantung pada penilaian
kondisi luka. Pembalutan berfungsi sebagai pelindung terhadap penguapan, infeksi,
mengupayakan lingkungan yang baik bagi luka dalam prosespenyembuhan,
sebagai fiksasi dan efek penekanan yang mencegah berkumpulnya rembesan darah
yang menyebabkan hematom.
g. Pemberian Antibiotik
Prinsipnya pada luka bersih tidak perlu diberikan antibiotik dan pada luka
terkontaminasi atau kotor maka perlu diberikan antibiotik.
h. Pengangkatan Jahitan
Jahitan diangkat bila fungsinya sudah tidak diperlukan lagi. Waktu
pengangkatan jahitan tergantung dari berbagai faktor seperti, lokasi, jenis
pengangkatan luka, usia, kesehatan, sikap penderita dan adanya infeksi (Mansjoer,
2000)..
No Lokasi Waktu
1 Kelopak mata 3 hari
2 Pipi 3-5 hari
3 Hidung, dahi, leher 5 hari
4 Telinga,kulit kepala 5-7 hari
5 Lengan, tungkai, tangan,kaki 7-10+ hari
6 Dada, punggung, abdomen 7-10+ hari

6. Komplikasi
a. Infeksi
Invasi bakteri pada luka dapat terjadi pada saat trauma, selama pembedahan atau
setelah pembedahan. Gejala dari infeksi sering muncul dalam 2 7 hari setelah
pembedahan. Gejalanya berupa infeksi termasuk adanya purulent, peningkatan
drainase, nyeri, kemerahan dan bengkak di sekeliling luka, peningkatan suhu, dan
peningkatan jumlah sel darah putih.
b. Perdarahan
Perdarahan dapat menunjukkan suatu pelepasan jahitan, sulit membeku pada garis
jahitan, infeksi, atau erosi dari pembuluh darah oleh benda asing (seperti
drain).Hipovolemia mungkin tidak cepat ada tanda. Sehingga balutan (dan luka di
bawah balutan) jika mungkin harus sering dilihat selama 48 jam pertama setelah
pembedahan dan tiap 8 jam setelah itu.Jika perdarahan berlebihan terjadi,
penambahan tekanan balutan luka steril mungkin diperlukan. Pemberian cairan dan
intervensi pembedahan mungkin diperlukan.
c. Dehiscence dan Eviscerasi
Dehiscence dan eviscerasi adalah komplikasi operasi yang paling serius.Dehiscence
adalah terbukanya lapisan luka partial atau total.Eviscerasi adalah keluarnya
pembuluh melalui daerah irisan. Sejumlah faktor meliputi, kegemukan, kurang nutrisi,
,multiple trauma, gagal untuk menyatu, batuk yang berlebihan, muntah, dan
dehidrasi, mempertinggi resiko klien mengalami dehiscence luka. Dehiscence luka
dapat terjadi 4 5 hari setelah operasi sebelum kollagen meluas di daerah
luka.Ketika dehiscence dan eviscerasi terjadi luka harus segera ditutup dengan
balutan steril yang lebar, kompres dengan normal saline.Klien disiapkan untuk
segera dilakukan perbaikan pada daerah luka.
7. Asuhan Keperawatan
a. Masalah Keperawatan
Data Etiologi Masalah
DS: Benda tajam, tumpul, suhu Nyeri akut
Kien mengatakan tinggi, bahan kimia
nyeri
Perlukaan pada kulit
DO:
Terdapat luka Proses inflamasi
pada bagian
tubuh Pelepasan substansi kimia
Grimace (histamine, bradikinin)
Peningkatan
RR & HR Stimulasi ujung saraf

nyeri
DS: Benda tajam, tumpul, suhu Kerusakan integritas
Klie n melaporkan tinggi, bahan kimia jaringan
nyeri pada daerah
perlukaan Traumatic jaringan

DO: Kerusakan integritas jaringan
Kerusakan lapisan
dermis
DS: Benda tajam, tumpul, suhu Resiko syok
Klien mengatakan tinggi, bahan kimia
terdapat luka dan
terasa nyeri Traumatic jaringan

DO: Kerusakan pembuluh darah
Luka terbuka
dengan Perdarahan berlebih
perdarahan
Keluarnya cairan tubuh

Resiko syok : hipovolemik
DS:- Perlukaan pada jaringan kulit Resiko infeksi

DO: Kerusakan epidermis, dermis
Tampak adanya
luka pada kulit Fungsi kulit sebagain
Luka tampak kotor pertahanan primer hilang
dan terdapat
benda asing Terpapar lingkungan

Resiko infeksi

b. Rencana Intervensi
Diagnosa 1 nyeri akut
Tujuan : Setelah dilakukan intervensi selama 1x24 jam nyeri terkontrol
KH: Melaporkan nyeri terkontrol/ berkurang, ekspresi wajah rileks, mampu menggunakan
tehnik relaksasi
Intervensi Rasional
Kaji tanda-tanda vital (TD,suhu, Nyeri cenderung membuat TD,
Nadi,RR) suhu,nadi, dan RR meningkat

Kaji keluhan nyeri termasuk lokasi, Pengkajian berkelanjutan membatu


karateristik, durasi, frekuensi, dan meyakinkan bahwa penanganan dalam
identifikasi faktor yang memperberat memenuhi kebutuhan pasien dalam
dan menurunkan nyeri mengurangi nyeri

Berikan tindakan kenyamanan dasar Menurunkan ketegangan otot


(mis pijatan pada erea yang tidak sakit)
Ajarkan tehnik relaksasi (mis nafas Memfokuskan kembali perhatian,
dalam) meningkatkan relaksasi, dan
meningkatkan rasa control yang dapat
menurunkan ketergantungan
farmakologis
Berikan obat analgesik sesuai indikasi. Membantu menurunkan intensitas
Pantau adanya reaksi yang tidk nyeri. Untuk menentukan keefektifan
diinginkan terhadap obat obat
Diagnos 2 : kerusakan integritas jaringan
Tujuan: setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 1x24 jam kerusakan integritas
jaringan pasien teratasi

KH:
Perfusi jaringan normal
Tidak ada tanda-tanda infeksi
Ketebalan dan tekstur jaringan normal
Menunjukkan pemahaman dalam proses perbaikan kulit dan mencegah terjadinya
cidera berulang
Menunjukkan terjadinya proses penyembuhan luka

Intervensi Rasional
Mobilisasi pasien (ubah posisi pasien)
setiap dua jam sekali

Monitor kulit akan adanya kemerahan Memeriksa adanya kemungkinan infeksi


berlanjut
Monitor aktivitas dan mobilitas klien Mobilitas yang terlalu berlebihan akan
menghambat penyembuhan luka
Observasi luka : lokasi, dimensi, Menunjukkan perkembangan luka dan
kedalaman luka, karakteristik,warna keefektifan terapi serta kemungkinan infeksi
cairan, granulasi, jaringan nekrotik, berlanjut
tanda-tanda infeksi lokal, formasi
traktus

Periksa luka secara teratur, catat Pengenalan akan adanya proses kegagalan
karateristiknya penyembhan luka/ perkembangannya
Berikan penguatan pada balutan awal/ Melindungi luka dari perlukaan mekanis dan
penggantian sesuai indikasi kontaminasi
Pastikan daerah luka kering dan bersih Merangsang proses penyembuhan luka
dan berikan rangsangan peningkatan secara alami
sirkulsi ke daerah sekitar luka
Tingkatkan hidrasi adekuat Untuk mencegah kehilangan cariran via
transepidermal
Monitor status nutrisi pasien Nutrisi juga menentukan tingkat masa
penyembuhan luka
kolaborasi : diet TKTP dan pemberian Mempercepat tingkat penyembuhan luka
vitamin

Ajarkan pada keluarga tentang luka Memandirikan keluarga pasien dalam


dan perawatan luka intervensi keperawatan pasien jika nanti
sudah pulang
Berikan posisi yang mengurangi Menghindari komplikasi lebih lanjut
tekanan pada luka

Diagnos 3 : resiko syok


Tujuan: dalam 2x60 menit resiko syok tidak terjadi
KH: suhu normal 36,5-37,5c, tidak terjadi hipotensi akut (TD normal), perdarahan berhasil
di atasi, pasien mulai tenang
Intervensi Rasional
Monitor keadaan umum pasien. Untuk memantau kondisi pasien selama
masa perawatan teruta-ma saat terjadi
perdarahan.

Dengan memonitor keadaan umum pasien,


perawat dapat segera me-ngetahui jika
terjadi tanda-tanda pre syok/syok sehingga
dapat se-gera di tangani.

Observasi tanda-tanda vital tiap 2-3 Tanda vital dalam batas normal
jam. menandakan keadaan umum pasien baik,
perawat perlu terus mengob-servasi tanda-
tanda vital selama pasien mengalami
perdarahan un-tuk memastikan tidak terjadi
pre syok/syok.

Monitor tanda-tanda perdarahan Perdarahan yang cepat diketahui dapat


segera diatasi, sehingga pasi-en tidak
sampai ke tahap syok hi-povolemik akibat
perdarahan he-bat.

Jelaskan pada pasien/keluarga tentang Dengan memberi penjelasan & me-libatkan


tanda-tanda perdarahan yang mungkin keluarga diharapkan tan-da-tanda
dialami pasien perdarahan dapat diketa-hui lebih cepat &
pasien/ keluarga menjadi kooperatif se-lama
pasien di rawat.

Anjurkan pasien/keluarga untuk se-gera Keterlibatan keluarga untuk segera


melapor jika ada tanda-tanda melaporkan jika terjadi perdarahan terhadap
perdarahan. pasien sangat membantu tim perawatan
untuk segera mela-kukan tindakan yang
tepat.

Pasang infus, beri terapi cairan in- Pemberian cairan intravena sangat
travena jika terjadi perdarahan diperlukan untuk mengatasi kehi-langan
(kolaborasi dengan dokter). cairan tubuh yang hebat yai-tu untuk
mengatasi syok hipovo-lemik. Pemberian
infus dilakukan dengan kolaborasi dokter.

Cek Hb, Ht, trombosit (sito). Untuk mengetahui tingkat kebo-coran


pembuluh darah yang di alami pasien &
untuk acuan me-lakukan tindakan lebih
lanjut terhadap perdarahan tersebut.

Perhatikan keluhan pasien seperti mata Untuk mengetahui seberapa jauh pengaruh
berkunang-kunang, pusing, lemah, perdarahan tersebut pada pasien sehingga
ekstremitas dingin, sesak nafas. tim kesehatan le-bih waspada.

Berikan tranfusi sesuai dengan program Untuk menggantikan volume darah serta
dokter. komponen darah yang hilang.

Monitor masukan & keluaran, catat & Pengukuran & pencatatan sangat penting
ukur perdarahan yang terjadi, produksi untuk mengetahui jumlah perdarahan yang
urin. dialami pasien. Untuk mengetahui
keseimbangan cairan tubuh. Produksi urin
yang lebih pekat & lebih sedikit dari normal
(sangat sedikit) menunjukkan pasien
kekurangan cairan & mengalami syok. Hati-
hati terha-dap perdarahan di dalam.

Berikan obat-obatan untuk me-ngatasi memandirikan keluarga pasien dalam


perdarahan sesuai dengan program intervensi keperawatan pasien jika nanti
dokter. sudah pulang

Berikan terapi oksigen sesuai dengan Pemberian O2 akan membantu ok-sigenasi


kebutuhan. jaringan, karena dengan terjadinya
perdarahan hebat maka suplai oksigen ke
jaringan terganggu.

Segera lapor dokter jika tam-pak tanda- Untuk mendapatkan penanganan lebih
tanda syok hipovolemik & observasi ketat lanjut sesegera mungkin.
pasien serta perce-pat tetesan infus
sambil menunggu program dokter
selanjutnya

4. resiko infeksi
Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 1x 24 jam, pasien tidak mengalami infeksi
dengan kriteria hasil:

Klien bebas dari tanda dan gejala infeksi


Suhu dalam rentang 36,5-37,5 C
Menunjukkan kemampuan untuk mencegah timbulnya infeksi
Jumlah leukosit dalam batas normal
Keadaan luka bersih

Intervensi Rasional

1. Monitor tanda dan gejala infeksi 1. Untuk menentukan intervensi yang


sistemik dan lokal akan dilakukan
2. Kaji suhu badan pada pasien 2. Mengetahui kenaikan suhu dan
neutropenia setiap 4 jam dan mencegah keadaan penyakit yang
laporkan jika di atas 38,50C lebih serius
3. Pertahankan teknik aseptif 3. Memperkecil resiko komplikasi lebih
4. Batasi pengunjung bila perlu lanjut
5. Cuci tangan setiap sebelum dan 4. Pengunjung yang keluar masuk
sesudah tindakan keperawatan, mempertinggi transmisi bakteri
ajarkan dan anjurkan pasien untuk Mencegah pemasukan bakteri dan
melakukan hal yang sama. infeksi/sepsis lebih lanjut
6. Gunakan baju, sarung tangan 5. Mempertahankan prinsip steril
sebagai alat pelindung Menghilangkan kontak dengan kuman
7. Ganti letak IV perifer dan dressing penyakit, dan memandirikan klien
sesuai dengan petunjuk umum dalam perawatan diri
8. Gunakan kateter intermiten dan 6. Untuk upaya meproteksi diri tenaga
teknik steril pemasangannya kesehatan
selama perawatan di RS 7. Untuk mengurangi resiko infeksi lebih
9. Kolaborasi terapi antibiotik lanjut
10. Pantau dan laporkan tanda dan 8. untuk menurunkan infeksi kandung
gejala ISK (Infeksi Saluran Kemih), kencing, Mencegah pemasukan
lakukan tindakan untuk mencegah bakteri dan infeksi/sepsis lebih lanjut
ISK. 9. untuk mengurangi infeksi yang terjadi
11. Inspeksi kulit dan membran 10. ISK adalah salah satu komplikasi
mukosa terhadap kemerahan, BPH yang perlu ditangani lebih lanjut
panas, drainase 11. Kemerahan, panas, kondisi
12. Monitor adanya luka drainase adalah indicator
13. Dorong istirahat perkembangan kondisi infeksi
14. Ajarkan pasien dan keluarga tanda 12. Bagi pasien BPH, luka baik dari
dan gejala infeksi pemasangan kateter, tirah baring,
pemasanagan IV perlu diperhatikan
untuk mengantisipasi komplikasi
infeksi lebih lanjut
13. Istirahat yang cukup akan
mempercepat penyembuhan
14. Memandirikan klien dan keluarga
dalam perawatan diri klien
DAFTAR PUSTAKA

Doengoes, Marilynn E., Mary Frances Moorhouse., & Alice C. Murr. 2010. Nursing
Diagnosis Manual : Planning, Individualizing, and Documenting Client Care.
Philadelphia : F.A Davis Company

Indonesia Enterostomal Therapy Nurse Association (InETNA) & Tim Perawatan Luka dan
Stoma Rumah Sakit Dharmais. 2004,Perawatan Luka, Makalah Mandiri, Jakarta

Mansjoer, Arif.,dkk. 2001. Kapita Selekta Kedokteran. FKUI : Media Aesculapius

NANDA.Nanda International Nursing Diagnosis : Definitions and Classification. West


Ssussex-United Kingdom : Wiley-Blackwell