Caso Clinico Dra Buleje

Facultad de Medicina Humana Daniel Alcides Carrin
HISTORIA CLNICA
ESTABLECIMIENTO DE SALUD: Hospital Augusto Hernndez Mendoza

SERVICIO: Gineco- Obstetricia (Hospitalizacin)
N DE CAMA: 204
TIPO DE INGRESO: Emergencia
FECHA DE INGRESO: 30-06-17
HORA DE INGRESO: 22:10 pm
FECHA DE HC: 01/07/17
TIPO DE ANAMNESIS: Directa
I. ANAMNESIS
A. FILIACIN:
- Nombres y Apellidos : Daz Aparicio, Deisy

- Sexo : Femenino
- Edad : 33 aos
- Raza : Mestiza
- Fecha de nacimiento : 27/09/1983
- Lugar de nacimiento : Ica
- Lugar de procedencia : Ica
- Direccin : La Tinguia 3 de Octubre
- Estado Civil : Conviviente
- Grado de instruccin : Superior
- Ocupacin : Profesora
- Idioma : Espaol
- Religin : Catlica
B. ENFERMEDAD ACTUAL:
Motivo de consulta:
- Nuseas y diarrea
Forma de inicio: Brusco
Curso de la enfermedad: Progresivo
Tiempo de enfermedad: 4 horas
Relato de la enfermedad:
Dra. Celia Buleje Nez 1

GINECOLOGA - OBSTETRICIA
Paciente gestante de 32 semanas de amenorrea, refiere que desde

hace 4 horas aproximadamente presenta, nauseas, vmitos
posterior a la ingesta de cebiche, que no calma por lo que acude
a Emergencia.
Percibe movimientos fetales.
FUNCIONES BIOLGICAS:
- Hambre: Conservado
- Sed: Conservada.
- Orina: Color amarillo claro, de 5-7 v/d. Sin dolor ni ardor.
- Deposiciones: Consistencia semislida 1-2 v/d.
- Sueo: conservado.
C. ANTECEDENTES
1. ANTECEDENTES PERSONALES
a) PERSONALES GENERALES:
- Vivienda: De material de concreto

- Servicios: Agua, luz y desage
- Crianza de animales: Niega
- Alimentacin: 3 comidas diarias a predominio de carbohidratos.
Consumo de carne de pollo, pescado o roja de 1-3 veces por
semana
- Vestimenta/higiene: En buen estado de conservacin e higiene,
de acuerdo a la estacin y clima actual.
- Hbitos nocivos: Niega consumo de alcohol, tabaco, drogas, aj y
caf.
b) PERSONALES FISIOLGICOS:
ANTECEDENTES PRENATALES:
- Control prenatal: No refiere
- Complicaciones: No refiere
ANTECEDENTES NATALES:
- Lugar de parto: Hospital
- Tipo de parto: Eutcico

- Peso y talla al nacer: No refiere.

- Complicaciones: No refiere
ANTECEDENTES POSTNATALES:
- Inmunizaciones: no refiere
- Lactancia: Si
- Ablactancia: No refiere
- Desarrollo psicomotriz: Sin alteraciones
ANTECEDENTES GINECO OBSTTRICOS:

- Menarquia: 11 aos
- RC: Irregular.
- FUR: 17-11-2016
- FPP: 24-08-2017
- EG: 32 semanas
- Gestaciones y Paridad: G4 P1021
- MAC: Ninguno ( Pareja condn)
- CPN: I-II-III = 6
- PAP: 31/08/16 Negativo
- PS: 3
- IRS: 18 aos
- ETS: Niega
c) PATOLGICOS:
- ENFERMEDADES CONGNITAS: Niega

- ENFERMEDADES DE LA INFANCIA: Niega
- ENFERMEDADES DE LA ADOLESCENCIA: Niega
- ENFERMEDADES DE LA ADULTEZ: Niega
- INTERVENCIONES QUIRRGICAS: Por fractura conminuta de
apfisis distal de radio.
- HOSPITALIZACIONES: Por la mencionada
- GRUPO SANGUNEO: O Positivo
- TRANFUSIONES: Niega
- ALERGIAS (RAM) : Niega
- HBITOS NOCIVOS: Niega consumo de alcohol, tabaco, drogas,
aj y caf.
2. FAMILIARES

- MADRE: Viva, Diabetes Mellitus tipo 2

- PADRE: Vivo, aparentemente sano.
- HERMANAS(OS): aparentemente sanos.
- ESPOSO: Aparentemente sano.
- HIJAS(OS): Aparentemente sanos.
II.- EXAMEN FSICO:
FUNCIONES VITALES:
Temperatura: 36.8 C
Frecuencia respiratoria: 18 resp/min
Frecuencia cardiaca: 87 lat/min
Pulso: 87 puls/min
Presin arterial: 160/90 mmHg.
SOMATOMETRIA:
Peso pre-gestacional: 65 Kg Talla:

1.53 cm
Peso gestacional: 75 kg IMC pre- gestacional:

27.76 kg/m2
ECTOSCOPIA:
Paciente de sexo femenino, que aparenta su edad, en aparente buen

estado general, aparente regular estado de nutricin, aparente
regular estado de hidratacin ; orientada en tiempo, espacio y
persona; con escala de Glasgow 15/15, , con facie no caracterstica,
actitud decbito supino preferencial, Colaboradora.
EXAMEN FSICO GENERAL:
Piel: Hidratada, elstica, turgente. No se visualizan mculas,

no se visualizan vesculas, ni ppulas.
Faneras: Cabello color negro, de implantacin normal.
Uas: Uas convexas, con brillo, sin estras transversales.
Llenado capilar <2 segundos
TCS: Aumento en la cantidad, en el rea abdominal.

Sistema linftico: No adenopatas en ganglios

retroauriculares, cervicales ni axilares.
Sistema osteoarticular: Movilidad conservada de
articulaciones de miembros superiores e inferiores.
Sistema muscular: Trofismo y tono muscular conservado.
EXAMEN FSICO REGIONAL:
a) Cabeza: Normocfalo, no presenta deformaciones ni

prominencias del crneo.
b) Cara: Simtrica, con ausencia de cicatrices, sin lesiones drmicas.
c) Ojos:
o Conjuntivas: Rosadas.
o Las pupilas son simtricas, centrales, isocricas, reactivas a
la luz y a la acomodacin.
d) Orejas: No presentan alteraciones
e) Boca:
Mucosas hmedas, dientes: Completos en arcada superior e
inferior, con presencia de dientes curados. Ausencia de
prtesis.
f) Fosas nasales: Permeables.
g) Cuello:
o Simtrico, central, no ingurgitacin yugular, no adenopatas.
o Tiroides: No palpable.
APARATO RESPIRATORIO:
a) Inspeccin:

Inspeccin esttica:
Trax simtrico sin abovedamiento, con dimetro anteroposterior y

transverso normal. De temperatura conservada, sin circulacin colateral.
No se observan deformidades.
Inspeccin dinmica:
Tipo de respiracin: Torcica
Frecuencia respiratoria: 18 resp/min
No presenta retracciones.
Sin uso de musculatura accesoria.
b) Palpacin:
Amplexacin: Normal.
VV: En ambos campos pulmonares
c) Percusin:
Sonoridad conservada en ambos los campos.
d) Auscultacin:
MV: Buen pasaje en ambos campos pulmonares
No se ausculta soplo pleural, no hay ruidos agregados.
SISTEMA CARDIOVASCULAR:
Regin precordial:
a) Inspeccin. No se observa choque de punta. No se observan

deformidades ni otros movimientos pulstiles.
b)Palpacin. No se palpa choque de la punta. No se palpan frmitos o

thrills, ni roces.
c) Percusin. rea cardiaca percutible dentro de lmites normales.

d)Auscultacin. Ruidos cardiacos rtmicos, regulares, de buen tono e

intensidad. No se auscultan ruidos accesorios, soplos ni roces. FC: 87
lat/min.
MAMAS:
Simtricas, de consistencia blanda, areola y pezn hiperpigmentadas,

pezones erctiles, sin lesiones ni patrones vasculares en la piel.
Ausencia de adenopatas. Secrecin de calostro por el pezn.
ABDOMEN:
Inspeccin: Abdomen distendido, simtrico, con presencia de estras de

aspecto rojo vinosas, aparentemente por el embarazo, con musculatura
bien desarrollada.
-No presencia de nevus, no araas vasculares, no circulacin colateral.
Palpacin: Partes fetales.
EXMEN OBSTTRICO:
AU: 26 cm
LCF: 148 x minuto
Feto: nico y en situacin transversa

Bolsas: integras
Dilatacin: 0
Incorporacin: No hay dato
Altura de presentacin: -3
Pelvis: Ginecoide
EXMEN GINECOLGICO
Genitales externos:
Vello pubiano: distribucin femenina
Labios mayores y menores: de caractersticas normales
Meato uretral en lnea media.
Cltoris: 2 cm aprox.
Vulva: Pigmentada en labios mayores, de apariencia normal.

Especuloscopa:
Vagina: Amplia, elstica y profunda. paredes sin lesiones o

alteraciones; no presencia de pulsos, vrices o fstulas.
Fondo de saco libre.
Perin: Sin alteraciones.
Tacto vaginal
Crvix: central, consistencia blando,
Examen bimanual
tero: globuloso
Anexos: No palpables
Pelvis ginecoide
GENITOURINARIO:
a) Inspeccin: Regin inguinal sin alteraciones.
b) Palpacin: Puntos dolorosos renoureterales: Superior y medio (-)
c) Percusin: Puo percusin lumbar: Superior (-), Inferior (-).
COLUMNA VERTEBRAL:
Actitud activa preferencial, ausencia de dolor al realizar actividades

cotidianas.
SISTEMA NERVIOSO:
Exploracin de la funcin mental:

General:
Nivel de conciencia alerta. Escala de Glasgow 15/15. Orientado en

tiempo, espacio y persona.

Especifica:
Interpretacin sensorial cortical conservada, integracin motora

cortical conservada. Lenguaje conservado.
Evaluacin de la funcin motora:
Fuerza Muscular
- Cabeza y cuello: Fuerza muscular.. (5 /5)
- Tronco : Fuerza muscular.. (5 /5)
Mueca y dedos (5/5)
Tono muscular:
MMSS y MMII conservado.
Prueba de funcin cerebelar:
- Coordinacin dinmica
- Prueba ndice nariz (- )
Reflejos osteotendinosos conservados.
Sensibilidad superficial:
- Sensibilidad tctil conservada.
- Sensibilidad dolorosa conservada.
Sensibilidad profunda:
- Sensibilidad vibratoria conservada.

III.- DIAGNSTICO:
DIAGNSTICO SINDRMICO
SNTOMAS SIGNOS
Vmitos PA: 160/90 mmHg
Diarreas Edema tibial
Edema tibial Epigastralgia
Nauseas ROT ++
Cefalea Crvix: posterior, cerrado
Ardor en la boca del Situacin fetal: transverso
estmago AU: 26 cm
Amenorrea de 31 6/7 LCF: 145 x
semanas Dilatacin: 0 cm
DIAGNSTICO SNDROMICO:
Sndrome hipertensivo
Sndrome edematoso
Sndrome doloroso
Sndrome gestacional
DIAGNSTICO PRESUNTIVO:
Enfermedad hipertensiva del embarazo: Preeclampsia severa

Gestacin 31 6/7 semanas por FUR
Multigesta
D/C Gastroenterocolitis aguda
DIAGNSTICO DIFERENCIAL:
Preeclampsia seversa
Sndrome de Hellp
Hipertensin crnica
Sndrome nefrtico

Feocromocitoma
DIAGNSTICO DEFINITIVO:
- Preeclampsia severa
- Gestacin 31 6/7 semanas por FUR
- Multigesta
- D/C Gastroenterocolitis aguda
IV. PLAN DE TRABAJO.
INDICACIONES:
Se hospitaliza en servicio de gineco- obstetricia

Hidratacin: NaCl 0,9% 1L, pasar XL gotas x
Nifedipino 2 tabletas VO
Se solicita perfil de SHIE
Efectivizar ecografa: Doppler, obsttrico y heptico
Control de funciones vitales c/hora graficada
Control de diuresis
Monitoreo electrnico fetal
Reevaluacin de resultado de anlisis y ecografas
EXAMENES AUXILIARES:
Hemograma completo
Examen bioqumico: Glucosa, urea, creatinina
Pruebas hepticas: TGO TGP
Sedimento urinario
Ecografa obsttrica
Perfil biofsico fetal
EKG
Radiografa de trax

V.- EVOLUCIN:
CESAREA

DESCRIPCION DE LA OPERACIN
Piel normal, tejido celular subcutneo normal, cov abdominal: liquido 30

cc.
tero grvido con varices mltiples en 2/3 inferiores de tero. Mioma de

5x4cm aprox. en cara anterior derecha a nivel de itsmo. Otros miomas

en cara posterior y cuernos. Por lo cual se realiza incisin cornual

(transversa).
Recin nacido vivo de sexo masculino en transversa dorso inferior. Se

extrae con dificultad ampliando la incisin en T invertida, en ceflico
apgar 4 y 7 a los 5 minutos.
Placenta fndica anterior con desprendimiento al 30%. Lquido amnitico

escaso +- 10cc. Cordn umbilical +-60cm .
Sangrado aproximado 600cc.
Se colocan puntos separados y se deja hemocolageno en herida

operatoria
Gasas completas
Tcnica operatoria pfanniestel
Paciente pasa a recuperacin F.U estable
ANATOMIA PATOLOGICA: PLACENTA Y ANEXOS

NOTA DE INGRESO:
30/06/17 10:35pm
Paciente de 33 aos; estado civil: conviviente; ocupacin: docente.
Ingresa por emergencia con diagnstico: sndrome hipertensivo del

embarazo- gastroenterocolitis aguda.

Paciente refiere iniciar enfermedad con nauseas deposiciones liquidas

#06 veces. Ultima deposicin hace 5 horas. Adems se presenta cefalea,
niega zumbido de odo, refiere ardor en boca de estmago y nauseas.
Antecedentes: PA: 130/80 mmHg
FUR: 17/11/16 FC: 88x
FPP: 24/8/17 SAT: 96%
EG: 31 6/7 ss
G4P1021
G1-> P.E (2014) 3500gr
G2 Y G3: ABORTO INCOMPLETO
ENFERMEDAD: niega
RAM: ctricos
OPERACIONES ANTERIORES: FX DE RADIO (2015), LEGRADO UTERINO 2

VECES por aborto incompleto
Al examen:
LOTEP, AREG, AREN, AREH Y AFEBRIL
AP. CARDIOVASCULAR: ruidos cardiacos rtmicos
AP. RESPIRATORIO: murmullo vesicular pasa bien en ambos campos

pulmonares
ABDOMEN: AU: 26 cm Feto: Longitudinal Ceflico LCF: 145 X
EXAMEN GINECOLOGICO: NO SANGRADO, no perdida de lquido

amnitico
EXTREMEDIDADES: no edemas
IMPRESIN DIAGNOSTICA
1. ENFERMEDAD HIPERTENSIVA DEL EMBARAZO D/C PRECLAMPSIA

SEVERA

2. Gastroenterocolitis
3. gestacin 31 6/7 ss por FUR
4. Multigesta
PLAN:
-HIDRATACION
-EFECTIVIZAR ECOGRAFIA
-CONTROL DE P.A. CADA HORA EN GRAFICA
-CONTROL DIURESIS
-REEVALUCION CON RESULTADO DE ANALISIS Y ECOGRAFIA
-EKG
-RADIOGRAFIA
-RIESGO QUIRURGICO
01/07/17 00:55pm
SE RECIBE RESULTADOS DE LABORATORIO :
ECOGRAFIA: hematoma placentario
ILA 3cm
podalico
PA: 130/90 mmHg

POST OPERATORIO 01/07/17
PA: 110/80 mmHg
FC: 73 lpm
SAT: 98%
FiO2: 21%
Paciente despierta refiere estar ms tranquila, ya no presenta cefalea, ni

nausea ni vmito, refiere estar sin fiebre, niega dolor en mamas.
LOTEP, mucosa oral hmedas, llenado capilar<2.
TCSC de regular distribucin, aumentado a nivel abdominal.
AP RESPIRATORIO: MV de buen pasaje en ambos campos pulmonares

AP Cardiovascular: ruidos cardiacos rtmico regulares. Sin alteraciones
ABDOMEN: blando, con gas vertical. Con dolor a la palpacin profunda,

enrojecimiento de nivel de abdomen a nivel de herida operatoria.
GENITALES EXTERNOS: fluido, loquios en pequea cantidad
EXTREMIDADES: simtricos, no edemas
Paciente termodinmicamente estable con diagnstico:
1. POCC por preclampsia severa
2. Purpera inmediata
PLAN:
- control puerperal
- LME
- CONTROL DE PA CADA 4 H
- PERFIL SHIE 11 AM
-SONDA FOLEY 24 H
- CONTROL DE FUNCIONES VITALES

ANEXOS





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Facultad de Medicina Humana Daniel Alcides Carrin

ESTABLECIMIENTO DE SALUD: Hospital Augusto Hernndez Mendoza

- Nombres y Apellidos : Daz Aparicio, Deisy

Dra. Celia Buleje Nez 1

Paciente gestante de 32 semanas de amenorrea, refiere que desde

- Vivienda: De material de concreto

Dra. Celia Buleje Nez 2

- Peso y talla al nacer: No refiere.

ANTECEDENTES GINECO OBSTTRICOS:

- ENFERMEDADES CONGNITAS: Niega

Dra. Celia Buleje Nez 3

- MADRE: Viva, Diabetes Mellitus tipo 2

II.- EXAMEN FSICO:

Peso pre-gestacional: 65 Kg Talla:

Peso gestacional: 75 kg IMC pre- gestacional:

Paciente de sexo femenino, que aparenta su edad, en aparente buen

EXAMEN FSICO GENERAL:

Piel: Hidratada, elstica, turgente. No se visualizan mculas,

Dra. Celia Buleje Nez 4

Sistema linftico: No adenopatas en ganglios

EXAMEN FSICO REGIONAL:

a) Cabeza: Normocfalo, no presenta deformaciones ni

b) Cara: Simtrica, con ausencia de cicatrices, sin lesiones drmicas.

d) Orejas: No presentan alteraciones

f) Fosas nasales: Permeables.

Dra. Celia Buleje Nez 5

Trax simtrico sin abovedamiento, con dimetro anteroposterior y

Tipo de respiracin: Torcica

Frecuencia respiratoria: 18 resp/min

Sin uso de musculatura accesoria.

VV: En ambos campos pulmonares

Sonoridad conservada en ambos los campos.

MV: Buen pasaje en ambos campos pulmonares

No se ausculta soplo pleural, no hay ruidos agregados.

a) Inspeccin. No se observa choque de punta. No se observan

b)Palpacin. No se palpa choque de la punta. No se palpan frmitos o

c) Percusin. rea cardiaca percutible dentro de lmites normales.

Dra. Celia Buleje Nez 6

d)Auscultacin. Ruidos cardiacos rtmicos, regulares, de buen tono e

Simtricas, de consistencia blanda, areola y pezn hiperpigmentadas,

Inspeccin: Abdomen distendido, simtrico, con presencia de estras de

-No presencia de nevus, no araas vasculares, no circulacin colateral.

Palpacin: Partes fetales.

LCF: 148 x minuto

Feto: nico y en situacin transversa

Vello pubiano: distribucin femenina

Labios mayores y menores: de caractersticas normales

Meato uretral en lnea media.

Vulva: Pigmentada en labios mayores, de apariencia normal.

Dra. Celia Buleje Nez 7

Vagina: Amplia, elstica y profunda. paredes sin lesiones o

Crvix: central, consistencia blando,

a) Inspeccin: Regin inguinal sin alteraciones.

b) Palpacin: Puntos dolorosos renoureterales: Superior y medio (-)

c) Percusin: Puo percusin lumbar: Superior (-), Inferior (-).

Actitud activa preferencial, ausencia de dolor al realizar actividades

Exploracin de la funcin mental:

Nivel de conciencia alerta. Escala de Glasgow 15/15. Orientado en

Dra. Celia Buleje Nez 8

Interpretacin sensorial cortical conservada, integracin motora

Evaluacin de la funcin motora:

MMSS y MMII conservado.

Prueba de funcin cerebelar:

- Prueba ndice nariz (- )