IDENTIFIKASI RESIKO DI LABORATORIUM DENGAN FMEA

A. Latar belakang

Pelayanan Puskesmas Bangkingan termasuk di dalamnya adalah pelayanan laboratorium merupakan

wilayah berisiko tinggi dalam mengakibatkan medication error. Medication error adalah kejadian yang
merugikan pasien, akibat perlakuan sampel oleh tenaga kesehatan, yang sebetulnya dapat dicegah.
Medication error yang terjadi tentunya merugikan pasien dan dapat menyebabkan kesalahan diagnosa.
Salah satu cara untuk mengurangi atau mencegah medication error adalah dengan memenuhi
kelengkapan administrasi permintaan pemeriksaan dan pelabelan yang benar.

Nilai Penjelasan Pengertian

B. Risk Priority Number (RPN)

 10 Amat sangat Kesalahan yang dapat menyebabkan kematian pelanggan dan
berbahaya kerusakan sistem tanpa tanda-tanda yang mendahului

Nilai Penjelasan Pengertian

9 Sangat berbahaya Kesalahan yang dapat menyebabkan cedera berat/permanen
pada pelanggan atau gangguan serius pada sistem yang dapat
8 menghentikan pelayanan dengan adanya tanda yang
10 mendahului
Kemungkinan terjadinya dapat Kesalahan terjadai paling tidak sekali sehari atau hampir
dipastikan setiap saat
7 Berbahaya Kesalahan yang dapat menyebabkan cedera ringan sampai
sedang dengan tingkat ketidak puasan yang tinggi dari
pelanggan dan/atau menyebabkan ganggung sistem yang
membutuhkan perbaikan berat atau kerja ulang yang
signifikan

6 Berbahaya sedang Kesalahan berakibat pada cedera ringan dengan sedikit

ketidak puasan pelanggan dan/atau menimbulkan masalah
5 besar pada sistem

4 Berbahaya ringan Kesalahan menyebakan cedera sangat ringan atau tidak

sampai sedang cedera tetapi dirasakan mengganggu oleh pelanggan
3 dan/atau menyebabkan masalah ringan pada sistem yang
dapat diatasi dengan modifikasi ringan

2 Berbahaya ringan Kesalahan tidak menimbulkan cedera dan pelanggan tidak

menyadari adanya masalah tetapi berpotensi menimbulkan
cedera ringan atau tidak berakibat pada sistem

1 Tidak berbahaya Kesalahan tidak menimbulkan cedera dan tidak berdampak

pada sistem

S = Severity (keparahan)
9 Hampir tidak dapat dihindarkan Kesalahan dapat diprediksi terjadi atau terjadi setiap 3
sampai 4 hari

8 Kemungkinan terjadai sangat Kesalahan sering terjadi atau terjadi paling tidak seminggu
tingggi sekali
7

6 Kemungkinan terjadi tinggi Kesalahan terjadi sekali sebulan

sedang
5

4 Kemungkinan terjadi sedang Kesalahan kadang terjadi, atau sekali dalam tiga bulan

2 Kemungkinan terjadi rendah Kesalahan jarang terjadi atau terjadi sekitar sekali setahun

1 Kemungkinan terjadi amat Kesalahan hampir tidak pernah terjadi, atau tidak ada yang
sangat rendah ingat kapan terakhir terjadi

O = Occurance (keseringan)

D = Detectable (terdeteksi)

Nilai Penjelasan Pengertian

10 Tidak ada peluang untuk Tidak ada mekanisme untuk mengetahui adanya
diketahui kesalahan

9 Sangat sulit diketahui Kesalahan dapat diketahui dengan inspeksi yang

menyeluruh, tidak feasible dan tidak segera dapat
8 dilakukan

7 Sulit diketahui Kesalahana dapat diketahui dengan inspeksi manual atau

tidak ada proses yang baku untuk mengetahui, sehingga
6 ketahuan karena kebetulan
5 Berpeluang sedang untuk Ada proses untuk double checks atau inspeksi tetapi tidak
diketahui otomatis atau dilakukan secara sampling

4 Berpeluang tinggi untuk diketahui Dipastikan ada proses inspeksi yang rutin tetapi tidak
otomatis
3

2 Berpeluang sangat tinggi untuk Dipastikan ada proses inspeksi rutin yang otomatis
diketahui

1 Hampir dipastikan untuk Ada proses otomatis yang akan menhentikan proses untuk
diketahui mencegah kesalahan

C. Menetapkan kemungkinan penyebab dan tingkat keparahan dari efek kegagalan dengan
menghitung Risk Priority Number (RPN)

Proses Failure Kemungkinan Penyebab Efek kegagalan S O D RP

Mode kegagalan kegagalan N
Modus 1 Kegagalan dalam Penulisan Tertukarnya 5 3 2 30
membaca nama nama pasien lembar
pasien tidak jelas permintaan
Penerimaan pemeriksaan
permintaan dan
laboratorium memperlama
waktu
pelayanan

Modus 2 Petugas tertusuk Petugas Resiko tertular 7 1 4 28

Tahapan jarum kurang hati- penyakit karena
pengambilan hati terpapar
spesimen spesimen

Modus 3 Petugas gagal Petugas Pengambilan 5 4 3 60

mengambil sampel kurang sampel diulang
terampil sehingga
memperlama
waktu
pelayanan

Proses Failure Kemungkinan Penyebab Efek kegagalan S O D RP

Mode kegagalan kegagalan N
Tahapan Modus 4 Petugas terpapar Petugas tidak Resiko tertular 7 1 3 21
pemeriksaan spesimen memakai APD penyakit
spesimen dengan
Tahapan lengkap
pemeriksaan Modus 5 Listrik mati Penyebab dari Pemeriksaan 5 2 1 10
spesimen pusat (PLN) tidak dapat
dan dilakukan
puskesmas
tidak memiliki
genset
D. Menetapkan cut off point dengan PARETO

Failure Mode RPN Kumulatif Presentase kumulatif

Modus 3 60 60 40 %

Modus 1 30 90 60,4 %

Modus 2 28 118 79,1%

Modus 4 21 139 93,2 % Cut off point

Modus 5 10 149 100 %

E. Melakukan Tindak Lanjut

Failure Kemungkinan Analisa RTL Penanggungjawab

Mode Kegagalan

Modus Kegagalan Petugas Pelatihan phlebotomy PJ Laboratorium

3 petugas kurang
dalam terampil Pekerjaan dilakukan sesuai SOP dan
mengambil tidak terburu-buru
sampel Petugas
terburu-
buru
dan
tidak
konsent
rasi
Modus Kegagalan Tulisan Tulisan dokter harus lebih jelas dan PJ laboratorium
1 dalam dokter tidak terburu-buru
membaca tidak
nama pasien jelas

Modus Petugas Petugas Petugas bekerja lebih teliti dan hati- PJ Laboratorium
2 tertusuk bekerja hati
jarum terburu-
buru Petugastidakmelakukan recapping
tetapilangsungmemasukkanspuitkedal
am safety box

Surabaya, 10 Mei 2017

KetuaMutuKetua Mutu UKP Ketua Tim Manajemen Resiko UKP

dr. IinPrihatini Erny Tri S, Amd.K

NIP.197902272006042011

Mengetahui,

Kepala Puskesmas Bangkingan

dr. YessyPebriaty
NIP.197602292006042010