Anda di halaman 1dari 24

LAPORAN PENDAHULUAN

A. LANDASAN TEORITIS PENYAKIT

1. Anatomi Pembuluh Darah

Otak terdiri dari sel-sel otak yang disebut neuron, sel-sel penunjang

yang dikenal sebagai sel glia, cairan serebrospinal, dan pembuluh darah.

Semua orang memiliki jumlah neuron yang sama sekitar 100 miliar,

tetapi koneksi di antara berbagi neuron berbeda-beda. Pada orang

dewasa, otak membentuk hanya sekitar 2% (sekitar 1,4 kg) dari berat

tubuh total, tetapi mengkonsumsi sekitar 20% oksigen dan 50% glukosa

yang ada di dalam darah arterial.

Otak harus menerima lebih kurang satu liter darah per menit, yaitu

sekitar 15% dari darah total yang dipompa oleh jantung saat istirahat agar

berfungsi normal. Otak mendapat darah dari arteri. Yang pertama adalah

arteri karotis interna yang terdiri dari arteri karotis (kanan dan kiri), yang

menyalurkan darah ke bagian depan otak disebut sebagai sirkulasi arteri

serebrum anterior. Yang kedua adalah vertebrobasiler, yang memasok

darah ke bagian belakang otak disebut sebagai sirkulasi arteri serebrum

posterior. Selanjutnya sirkulasi arteri serebrum anterior bertemu dengan

sirkulasi arteri serebrum posterior membentuk suatu sirkulus willisi.

Ada dua hemisfer di otak yang memiliki masing-masing fungsi.

Fungsi-fungsi dari otak adalah otak merupakan pusat gerakan atau

motorik, sebagai pusat sensibilitas, sebagai area broca atau pusat bicara

motorik, sebagai area wernicke atau pusat bicara sensoris, sebagai area

1
visuosensoris, dan otak kecil yang berfungsi sebagai pusat koordinasi

serta batang otak yang merupakan tempat jalan serabutserabut saraf ke

target organ

Gambar. Sel gilia pada otak

Gambar. Pembuluh darah di otak

2
2. Defenisi

Stroke atau cedera cerebrovaskuler adalah kehilangan fungsi otak

yang diakibatkan oleh berhentinya suplai darah ke bagian otak (Smeltzer

C. Suzanne, 2012). Stroke atau cedera cerebrovaskuler adalah gangguan

neurologik mendadak yang terjadi akibat pembatasan atau terhentinya

aliran darah melalui system suplai arteri otak (Sylvia A Price, 2006).

Stroke non hemoragik adalah sindroma klinis yang awalnya timbul

mendadak, progresi cepat berupa deficit neurologis fokal atau global

yang berlangsung 24 jam atau lebih atau langsung menimbul kematian

yang disebabkan oleh gangguan peredaran darah otak non straumatik

(Arif Mansjoer, 2000).

Stroke non hemoragik merupakan proses terjadinya iskemia akibat

emboli dan trombosis serebral biasanya terjadi setelah lama beristirahat,

baru bangun tidur atau di pagi hari dan tidak terjadi perdarahan. Namun

terjadi iskemia yang menimbulkan hipoksia dan selanjutnya dapat timbul

edema sekunder (Arif Muttaqin, 2008).

3
3. ETIOLOGI

Pada tingkatan makroskopik, stroke non hemoragik paling sering

disebabkan oleh emboli ektrakranial atau trombosis intrakranial. Selain itu,

stroke non hemoragik juga dapat diakibatkan oleh penurunan aliran serebral.

Pada tingkatan seluler, setiap proses yang mengganggu aliran darah menuju

otak menyebabkan timbulnya kaskade iskemik yang berujung pada

terjadinya kematian neuron dan infark serebri.

1. Emboli

a. Embolus yang dilepaskan oleh arteria karotis atau vertebralis, dapat

berasal dari plaque athersclerotique yang berulserasi atau dari

trombus yang melekat pada intima arteri akibat trauma tumpul pada

daerah leher.

b. Embolisasi kardiogenik dapat terjadi pada:

1) Penyakit jantung dengan shunt yang menghubungkan bagian

kanan dan bagian kiri atrium atau ventrikel.

2) Penyakit jantung rheumatoid akut atau menahun yang

meninggalkan gangguan pada katup mitralis.

3) Fibrilasi atrium

4) Infarksio kordis akut

5) Embolus yang berasal dari vena pulmonalis

6) Kadang-kadang pada kardiomiopati, fibrosis endrokardial,

jantung miksomatosus sistemik

c. Embolisasi akibat gangguan sistemik dapat terjadi sebagai:

4
1) Embolia septik, misalnya dari abses paru atau bronkiektasis

2) Metastasis neoplasma yang sudah tiba di paru.

3) Embolisasi lemak dan udara atau gas N (seperti

penyakit caisson). Emboli dapat berasal dari jantung, arteri

ekstrakranial, ataupun dari right-sided circulation (emboli

paradoksikal). Penyebab terjadinya emboli kardiogenik adalah trombi

valvular seperti pada mitral stenosis, endokarditis, katup buatan),

trombi mural (seperti infark miokard, atrial fibrilasi, kardiomiopati,

gagal jantung kongestif) dan atrial miksoma. Sebanyak 2-3 persen

stroke emboli diakibatkan oleh infark miokard dan 85 persen di

antaranya terjadi pada bulan pertama setelah terjadinya infark miokard.

2. Thrombosis

Stroke trombotik dapat dibagi menjadi stroke pada pembuluh

darah besar (termasuk sistem arteri karotis) dan pembuluh darah kecil

(termasuk sirkulus Willisi dan sirkulus posterior). Tempat terjadinya

trombosis yang paling sering adalah titik percabangan arteri serebral

utamanya pada daerah distribusi dari arteri karotis interna. Adanya

stenosis arteri dapat menyebabkan terjadinya turbulensi aliran darah

(sehingga meningkatkan resiko pembentukan trombus aterosklerosis

(ulserasi plak), dan perlengketan platelet.

Penyebab lain terjadinya trombosis adalah polisetemia, anemia

sickle sel, defisiensi protein C, displasia fibromuskular dari arteri

serebral, dan vasokonstriksi yang berkepanjangan akibat gangguan

5
migren. Setiap proses yang menyebabkan diseksi arteri serebral juga

dapat menyebabkan terjadinya stroke trombotik (contohnya trauma,

diseksi aorta thorasik, arteritis).

4. Manifestasi Klinis

1. Kehilangan motorik

Disfungsi motorik paling umum adalah hemiplegia (paralisis pada

salah satu sisi) dan hemiparesis (kelemahan salah satu sisi) dan

disfagia

2. Kehilangan komunikasi

Disfungsi bahasa dan komunikasi adalah disatria (kesulitan

berbicara) atau afasia (kehilangan berbicara).

3. Gangguan persepsi

Meliputi disfungsi persepsi visual humanus, heminapsia atau

kehilangan penglihatan perifer dan diplopia, gangguan hubungan

visual, spesial dan kehilangan sensori.

4. Kerusakan fungsi kognitif parestesia (terjadi pada sisi yang

berlawanan).

5. Disfungsi kandung kemih meliputi: inkontinensiaurinarius transier,

inkontinensia urinarius peristen atau retensi urin (mungkin

simtomatik dari kerusakan otak bilateral), Inkontinensia

urinarius dan defekasiyang berlanjut (dapat mencerminkan kerusakan

neurologi ekstensif).

6
Tanda dan gejala yang muncul sangat tergantung dengan daerah otak

yang terkena:

1. Penngaruh terhadap status mental: tidak sadar, konfus, lupa tubuh

sebelah

2. Pengaruh secara fisik: paralise, disfagia, gangguan sentuhan dan sensasi,

gangguan penglihatan

3. Pengaruh terhadap komunikasi, bicara tidak jelas, kehilangan bahasa.

Dilihat dari bagian hemisfer yang terkena tanda dan gejala dapat berupa:

Hemisfer kiri Hemisfer kanan


Mengalami hemiparese kanan Hemiparese sebelah kiri tubuh

Perilaku lambat dan hati-hati Penilaian buruk

Kelainan lapan pandang kanan Mempunyai kerentanan terhadap

Disfagia global sisi kontralateral sehingga

Afasia memungkinkan terjatuh ke sisi

Mudah frustasi yang berlawanan tersebut


5. Pemerikasaan Penunjang

1. Angiografi serebral

Menentukan penyebab stroke scr spesifik seperti perdarahan atau

obstruksi arteri.

2. Single Photon Emission Computed Tomography (SPECT).

Untuk mendeteksi luas dan daerah abnormal dari otak, yang juga

mendeteksi, melokalisasi, dan mengukur stroke (sebelum nampak

oleh pemindaian CT).

3. CT scan

7
Penindaian ini memperlihatkan secara spesifik letak edema, posisi

hematoma, adanya jaringan otak yang infark atau iskemia dan posisinya

secara pasti.

4. MRI (Magnetic Imaging Resonance)

Menggunakan gelombang megnetik untuk menentukan posisi dan bsar

terjadinya perdarahan otak. Hasil yang didapatkan area yang mengalami

lesi dan infark akibat dari hemoragik.

5. EEG

Pemeriksaan ini bertujuan untuk melihat masalah yang timbul dan

dampak dari jaringan yang infark sehingga menurunya impuls listrik

dalam jaringan otak.

6. Pemeriksaan laboratorium

a. Lumbal pungsi: pemeriksaan likuor merah biasanya dijumpai pada

perdarahan yang masif, sedangkan pendarahan yang kecil biasanya

warna likuor masih normal (xantokhrom) sewaktu hari-hari

pertama.

b. Pemeriksaan darah rutin (glukosa, elektrolit, ureum, kreatinin)

c. Pemeriksaan kimia darah: pada strok akut dapat terjadi

hiperglikemia.

d. gula darah dapat mencapai 250 mg di dalam serum dan kemudian

berangsur-rangsur turun kembali.

e. Pemeriksaan darah lengkap: untuk mencari kelainan pada darah itu

sendiri.

8
6. Penatalaksaan medis keperawatan

Tujuan intervensi adalah berusaha menstabilkan tanda-tanda vital dengan

melakukan tindakan sebagai berikut:

1. Mempertahankan saluran nafas yang paten yaitu lakukan pengisapan

lendiryang sering, oksigenasi, kalau perlu lakukan trakeostomi, membantu

pernafasan.

2. Mengendalikan tekanan darah berdasarkan kondisi pasien, termasuk

untuk usaha memperbaiki hipotensi dan hipertensi.

3. Berusaha menentukan dan memperbaiki aritmia jantung.

4. Menempatkan pasien dalam posisi yang tepat, harus dilakukan secepat

mungkin pasien harus dirubah posisi tiap 2 jam dan dilakukan latihan-

latihan gerak pasif.

5.Mengendalikan hipertensi dan menurunkan TIK

Dengan meninggikan kepala 15-30 menghindari flexi dan rotasi

kepala yang berlebihan.

7. komplikasi

Setelah mengalami stroke pasien mungkin akan mengalmi komplikasi,

komplikasi ini dapat dikelompokan berdasarkan:

1. Berhubungan dengan immobilisasi infeksi pernafasan, nyeri pada

daerah tertekan, konstipasi dan thromboflebitis.

2. Berhubungan dengan paralisis nyeri pada daerah punggung,

dislokasi sendi, deformitas dan terjatuh

3. Berhubungan dengan kerusakan otak epilepsi dan sakit kepala.

9
4. Hidrocephalus

Individu yang menderita stroke berat pada bagian otak yang

mengontrol respon pernapasan atau kardiovaskuler dapat meninggal.

8. Klasifikasi

Secara non hemoragik, stroke dapat dibagi berdasarkan manifestasi

klinik dan proses patologik (kausal):

1. Berdasarkan manifestasi klinis

a. Serangan Iskemik Sepintas/Transient Ischemic Attack (TIA)

Gejala neurologik yang timbul akibat gangguan peredaran darah di

otak akan menghilang dalam waktu 24 jam.

b. Defisit Neurologik Iskemik Sepintas/Reversible Ischemic

Neurological Deficit (RIND)

Gejala neurologik yang timbul akan menghilang dalam waktu lebih

lama dari 24 jam, tapi tidak lebih dari seminggu.

c. Stroke Progresif (Progressive Stroke/Stroke In Evaluation)

Gejala neurologik makin lama makin berat.

d. Stroke komplet (Completed Stroke/Permanent Stroke)

Kelainan neurologik sudah menetap, dan tidak berkembang lagi.

2. Berdasarkan kausal

9. Stroke Trombotik

Stroke trombotik terjadi karena adanya penggumpalan pada

pembuluh darah di otak. Trombotik dapat terjadi pada pembuluh darah

yang besar dan pembuluh darah yang kecil. Pada pembuluh darah besar

10
trombotik terjadi akibat aterosklerosis yang diikuti oleh terbentuknya

gumpalan darah yang cepat. Selain itu, trombotik juga diakibatkan oleh

tingginya kadar kolesterol jahat atau Low Density Lipoprotein(LDL).

Sedangkan pada pembuluh darah kecil, trombotik terjadi karena aliran

darah ke pembuluh darah arteri kecil terhalang. Ini terkait dengan

hipertensi dan merupakan indikator penyakit aterosklerosis.

10. Stroke Emboli/Non Trombotik

Stroke emboli terjadi karena adanya gumpalan dari jantung atau

lapisan lemak yang lepas. Sehingga, terjadi penyumbatan pembuluh

darah yang mengakibatkan darah tidak bisa mengaliri oksigen dan

nutrisi ke otak.

9. Patofisiologi

Infark ischemic cerebri sangat erat hubungannya

dengan aterosklerosis dan arteriosklerosis. Aterosklerosis dapat

menimbulkan bermacam-macam manifestasi klinis dengan cara:

1. Menyempitkan lumen pembuluh darah dan mengakibatkan

insufisiensi aliran darah.

2. Oklusi mendadak pembuluh darah karena terjadinya thrombus dan

perdarahan aterm.

3. Dapat terbentuk thrombus yang kemudian terlepas sebagai emboli.

4. Menyebabkan aneurisma yaitu lemahnya dinding pembuluh darah

atau menjadi lebih tipis sehingga dapat dengan mudah robek.

11
Faktor yang mempengaruhi aliran darah ke otak:

1. Keadaan pembuluh darah.

2. Keadan darah : viskositas darah meningkat, hematokrit meningkat,

aliran darah ke otak menjadi lebih lambat, anemia berat, oksigenasi

ke otak menjadi menurun.

3. Tekanan darah sistemik memegang peranan perfusi

otak. Otoregulasi otak yaitu kemampuan intrinsik pembuluh darah

otak untuk mengatur agar pembuluh darah otak tetap konstan

walaupun ada perubahan tekanan perfusi otak.

4. Kelainan jantung menyebabkan menurunnya curah jantung dan

karena lepasnya embolus sehingga menimbulkan iskhemia otak.

Suplai darah ke otak dapat berubah pada gangguan fokal

(thrombus, emboli, perdarahan dan spasme vaskuler) atau oleh karena

gangguan umum (Hypoksia karena gangguan paru dan

jantung). Arterosklerosissering/cenderung sebagai faktor penting

terhadap otak. Thrombus dapat berasal dari flak arterosklerotik atau

darah dapat beku pada area yang stenosis, dimana aliran darah akan

lambat atau terjadi turbulensi. Oklusi pada pembuluh

darah serebral oleh embolus menyebabkan oedema dan nekrosis diikuti

thrombosis dan hypertensi pembuluh darah.

Perdarahan intraserebral yang sangat luas akan menyebabkan

kematian dibandingkan dari keseluruhan penyakit cerebrovaskuler.

Anoksia serebral dapat reversibel untuk jangka waktu 4-6 menit.

12
Perubahan irreversible dapat anoksia lebih dari 10 menit. Anoksia

serebral dapat terjadi oleh karena gangguan yang bervariasi, salah

satunya cardiac arrest.

10. 12 Pasang Saraf Kranial :


i. Nervus Olfaktori (N. I):
Fungsi: saraf sensorik, untuk penciuman
Cara Pemeriksaan: pasien memejamkan mata, disuruh membedakan

bau yang dirasakan (kopi, teh,dll).


ii. Nervus Optikus (N. II)
Fungsi: saraf sensorik, untuk penglihatan
Cara Pemeriksaan: Dengan snelend card, dan periksa lapang

pandang
iii. Nervus Okulomotoris (N. III)
Fungsi: saraf motorik, untuk mengangkat kelopak mata keatas,

kontriksi pupil, dan sebagian gerakan ekstraokuler


Cara Pemeriksaan: Tes putaran bola mata, menggerakan konjungtiva,

refleks pupil dan inspeksi kelopak mata


iv. Nervus Trochlearis (N. IV)
Fungsi: saraf motorik, gerakan mata kebawah dan kedalam
Cara Pemeriksaan: Sama seperti nervus III

v. Nervus Trigeminus (N. V)

Fungsi: saraf motorik, gerakan mengunya, sensai wajah, lidah dan

gigi, refleks korenea dan refleks kedip

Cara Pemeriksaan: menggerakan rahang kesemua sisi, pasien

memejamkan mata, sentuh dengan kapas pada dahi atau pipi.

menyentuh permukaan kornea dengan kapas.

vi. Nervus Abdusen (N. VI)

13
Fungsi: saraf motorik, deviasi mata ke lateral

Cara pemeriksaan: sama seperti nervus III

vii. Nervus Fasialis (N. VII)

Fungsi: saraf motorik, untuk ekspresi wajah

Cara pemeriksaan: senyum, bersiul, mengngkat alis mata, menutup

kelopak mata dengan tahanan, menjulurkan lida untuk membedakan

gula dan garam

viii. Nervus Verstibulocochlearis (N. VIII)

Fungsi: saraf sensorik, untuk pendengran dan keseimbangan

Cara pemeriksaan: test webber dan rinne

ix. Nervus Glosofaringeus (N. IX)

Fungsi: saraf sensorik dan motorik, untuk sensasi rasa

Cara pemeriksaan: membedakan rasa manis dan asam

x. Nervus Vagus (N. X)

Fungsi: saraf sensorik dan motorik, refleks muntah dan menelan

Cara pemeriksaan: menyentuh faring posterior, pasien menelan

saliva, disuruh mengucap ah

xi. Nervus Asesoris (N. XI)

Fungsi: saraf motorik, untuk menggerakan bahu

cara pemeriksaan: suruh pasien untuk menggerakan bahu dan

lakukan tahanan sambil pasien melawan tahanan tersebut.

xii. Nervus Hipoglosus (N. XII)

Fugsi: saraf motorik, untuk gerakan lidah

14
cara pemeriksaan: pasien disuruh menjulurkan lidah dan

menggerakan dari sisi ke sisi.

B. LANDASAN TEORITIS ASUHAN KEPERAWATAN

1. Pengkajian

Identitas klien

Meliputi nama, umur (kebanyakan terjadi pada usia tua), jenis

kelamin, pendidikan, alamat, pekerjaan, agama, suku bangsa, tanggal

dan jam MRS, nomor register, diagnose medis.

Keluhan utama

15
Biasanya didapatkan kelemahan anggota gerak sebelah badan, bicara

pelo, dan tidak dapat berkomunikasi.

Riwayat penyakit sekarang

Serangan stroke seringkali berlangsung sangat mendadak, pada saat

klien sedang melakukan aktivitas. Biasanya terjadi nyeri kepala,

mual, muntah bahkan kejang sampai tidak sadar, disamping gejala

kelumpuhan separoh badan atau gangguan fungsi otak yang lain.

Riwayat penyakit dahulu

Adanya riwayat hipertensi, diabetes militus, penyakit jantung,

anemia, riwayat trauma kepala, kontrasepsi oral yang lama,

penggunaan obat-obat anti koagulan, aspirin, vasodilator, obat-obat

adiktif, kegemukan.

Riwayat penyakit keluarga

Biasanya ada riwayat keluarga yang menderita hipertensi ataupun

diabetes militus.

Pola Fungsional Gordon

1. Pola persepsi kesehatan manajemen kesehatan

Tanyakan pada klien bagaimana pandangannya tentang penyakit

yang dideritanya dan pentingnya kesehatan bagi klien? Kaji apakah

klien merokok atau minum alkohol?

Pada pasien dengan stroke biasanya menderita obesitas,dan

hipertensi.

16
2. Pola nutrisi metabolic

Tanyakan kepada klien bagaimana pola makannya sebelum sakit dan

pola makan setelah sakit? Apakah ada perubahan pola makan klien?

Kaji apa makanan kesukaan klien?kaji riwayat alergi klien.

Pada pasien dengan penyakit stroke non hemoragik biasanya terjadi

penurunan nafsu makan, mual dan muntah selama fase akut

(peningkatan tekanan intracranial), kehilangan sensori (rasa kecap)

pada lidah, pipi dan tenggorokan, peningkatan lemak dalam darah.

3. Pola eliminasi

Kaji bagaimana pola miksi dan defekasi klien? Apakah mengalami

gangguan? Kaji apakah klien menggunakan alat bantu untuk

eliminasi nya?

Pada pasien dengan penyakit stroke biasanya terjadi perubahan pola

berkemih seperti inkontinensia urine, distensi abdomen (distensi

kandung kemih berlebihan), dan bising usus negative.

4. Pola aktivas latihan

Kaji bagaimana klien melakukan aktivitasnya sehari-hari, apakah

klien dapat melakukannya sendiri atau malah dibantu keluarga?

Pada pasien dengan penyakit stroke biasanya merasa kesulitan untuk

melakukan aktivitas karena kelemahan, kehilangan sensasi atau

paralysis (hemilegia), merasa mudah lelah, susah untuk beristirahat

(nyeri / kejang otot) serta kaku pada tengkuk.

17
5. Pola istirahat tidur

Kaji perubahan pola tidur klien selama sehat dan sakit, berapa lama

klien tidur dalam sehari? Apakah klien mengalami gangguan dalam

tidur, seperti nyeri dan lain lain.

Selama fase akut (peningkatan tekanan intracranial), pasien dengan

penyakit stroke mengalami ketergangguan / kenyamanan tidur dan

istirahat karena nyeri dan sakit kepala.

6. Pola kognitif persepsi

Kaji tingkat kesadaran klien, apakah klien mengalami gangguan

penglihatan,pendengaran, dan kaji bagaimana klien dalam

berkomunikasi?atau lakukan pengkajian nervus cranial.

Pasien dengan penyakit stroke terjadi gangguan pada fungsi kognitif,

penglihatan, sensasi rasa, dan gangguan keseimbangan.

7. Pola persepsi diri dan konsep diri

Kaji bagaimana klien memandang dirinya dengan penyakit yang

dideritanya? Apakah klien merasa renddah diri?

Pada pasien dengan penyakit stroke akan terjadi pada peningkatan

rasa kekhawatiran klien tentang penyakit yng dideritanya serta pada

pasien juga akan mengalami harga diri rendah.

8. Pola peran hubugan

Kaji bagaimana peran fungsi klien dalam keluarga sebelum dan

selama dirawat di Rumah Sakit? Dan bagaimana hubungan social

klien dengan masyarakat sekitarnya?

18
Pada pasien dengan penyakit stroke peran hubungannya akan

terganggu karena pasien mengalami masalah bicara dan

ketidakmampuan untuk berkomunikasi secara efektif.

9. Pola reproduksi dan seksualitas

Kaji apakah ada masalah hubungan dengan pasangan? Apakah ada

perubahan kepuasan pada klien?

Pada pasien dengan penyakit stroke akan terjadi masalah pada pola

reproduksi dan seksualitasnya karena kelemahan fisik dan gangguan

fungsi kognitif.

10. Pola koping dan toleransi stress

Kaji apa yang biasa dilakukan klien saat ada masalah? Apakah klien

menggunakan obat-obatan untuk menghilangkan stres?

Dengan adanya proses penyembuhan penyakit yang lama, akan

menyebabkan meningkatnya rasa kekhawatiran dan beban pikiran

bagi pasien.

11. Pola nilai dan kepercayaan

Kaji bagaimana pengaruh agama terhadap klien menghadapi

penyakitnya? Apakah ada pantangan agama dalam proses

penyembuhan klien?

Karena nyeri kepala,pusing,kaku tengkuk,kelemahan,gangguan

sensorik dan motorik menyebabkan terganggunya aktivitas ibadah

pasien.

19
Pemeriksaan System Neurologi

1. Pemerikasaan tingkat kesadaran

Membuka mata

Spontan : nilainya 4

Terhadap bicara (suruh pasien membuka mata) : nilainya 3

Dengan rangsangan nyeri (tekan pada kuku jari) : nilainya 2

Tidaka ada reaksi (dengan rangsangan nyeri pasien tidak membuka mata)

: nilainya 1

Respon verbal (bicara)

Baik dan tidak ada disorientasi : nilainya 5

Kacau(confused),dapat berbicra dalam kalimat, namun ada disorientasi

waktu dan tempat : nialinya 4

Tidak tepat (dapat mengucapkan kata-kata,namun tidak dapat berupa

kalimat) : nilainya 3

Mengerang (tidak dapat mengucapkan kata-kata namun hanya mengerang)

: nilainya 2

Tidak ada respon : nilainya 1

Motor respone

Menurut perintah (misalnya suruh angkat tangan) : nialinya 6

Mengetahui lokasi nyeri : nilainya 5

Reaksi menghindar : nilainya 4

Reaksi fleksi abnormal : nilainya 3

Reaksi ekstensi abnormal : nilainya 2

20
Tidak ada reaksi : nialinya 1

2. Pemeriksaan rangsangan meningeal

Kaku kuduk

Pada kaku kuduk berat, kepala tidak dapat ditekuk, malah sering kepala

terkedik kebelakang, sedangkan pada keadaan ringan, kaku kudu dinilai dari

tahanan yang dialami waktu menekukkan kepala.

Tanda laseque

Tanda kerniq

Pada pemeriksaan ini , pasien yang sedang berbaring difleksikan pahanya

pada persendian panggul sampai membuat sudut 90. Setelah itu tungkai

bawah diekstensikan pada persendian lutut sampai membentuk sudut lebih

dari 135 terhadap paha. Bila teradapat tahanan dan rasa nyeri sebelum atau

kurang dari sudut 135, maka dikatakan Kernig sign positif.

Tanda brudzinsky I

Brudzinsky I (+) ditemukan fleksi pada kedua tungkai

Tanda brudzinsky II

Brudzinsky II (+)ditemukan tungkai yang satu ikut pula fleksi, tapi

perhatikan apakah ada kelumpuhan pada tungkai.

3. Pemeriksaan kekutan motorik

Inspeksi

Perhatiakan sikap pasien sewaktu berdiri,duduk,berbaring,dan bergerakn

serta perhatikan kesimetrisan tubuh bagian kiri dan kanan.

Palpasi

21
Palpasi otot untuk menentukan konsistensi dan nyeri tekan, tonus otot.

Pemeriksaan gerakan aktif

Pemeriksaan gerakan pasif

Koordinasi gerak

Fungsi motoris dengan menilai bentuk dan dasar otot,tonus otot,dan

kekuatan otot ekstremitas (skala 0-5 )

0 = tidak ada gerakan

1 = kontraksi otot minimal terasa tanpa menimbulkan gerak

2 = otot dapat bergerak bila gaya berat dihilangkan

3 = gerakan otot dapat melawan gaya berat tapi tidak bias terhadap

tahanan pemeriksa

4 = geran otot denan tahanan ringan pemeriksa dan dapat melawan

gaya berat

5 = gerakan otot dengan tahanan maksimal

4. Pemeriksaan sensorik

Pemeriksaan sensibilitas : pemeriksaan rasa raba, pemeriksaan rasa

suhu dan rasa nyeri

Pemeriksaan rasa gerak dan rasa sikap

Pemeriksaan rasa getar

Pemeriksaan rasa tekan

Pemeriksaan rasa interoseptif : perasaan tentang organ dalam

22
Nyeri rujukan

5. Pemeriksaan nervus cranialis

Pemeriksaan N.I : Olfaktorius

Sensorik khusus menghidu atau membau

Pemeriksaan N.II : Optikus

Sensorik khusus melihat

Pemeriksaan N.III : Okulomotorius

2. Diagnosa Keperawatan

1. Ketidakefektifan Perfusi jaringan serebral berhubungan dengan

aliran darah ke otak terhambat

2. Kerusakan komunikasi verbal berhubungan dengan penurunan

sirkulasi ke otak

3. Defisit perawatan diri: makan, mandi, berpakaian, toileting

berhubungan kerusakan neurovaskuler

4. Kerusakan mobilitas fisik berhubungan dengan kerusakan

neurovaskuler

5. Resiko kerusakan integritas kulit berhubungan dengan immobilisasi

fisik

6. Resiko Aspirasi berhubungan dengan penurunan kesadaran

7. Resiko injuri berhubungan dengan penurunan kesadaran

8. Pola nafas tidak efektif berhubungan dengan penurunan kesadaran.

23
DAFTAR PUSTAKA

Johnson, M., et all. 2002. Nursing Outcomes Classification (NOC) Second

Edition. New Jersey: Upper Saddle River

Mc Closkey, C.J., et all. 2002. Nursing Interventions Classification (NIC)

Second Edition. New Jersey: Upper Saddle River

Muttaqin, Arif. 2008. Asuhan Keperawatan Klien dengan Gangguan Sistem

Persarafan. Jakarta: Salemba Medika

Price, A. Sylvia.2006 Patofisiologi Konsep Klinis Proses-proses Penyakit

edisi 4. Penerbit Buku Kedokteran EGC.

Smeltzer, dkk. 2002. Buku Ajar Keperawatan Medikal Bedah Brunner &

Suddarth Edisi 8 Vol 2. alih bahasa H. Y. Kuncara, Andry Hartono,

Monica Ester, Yasmin asih. Jakarta: EGC

Http://www.google.com/asuhan keperawatan stroke non hemoragik.com/

Diakses tanggal 30 juli 2016, Pukul. 18.30 WIB.

24