Anda di halaman 1dari 3

Lampiran

Kuesioner Penelitian

KUESIONER

KEPATUHAN MINUM OBAT ANTI TUBERKLULOSIS PADA PASIEN TB PARU

DI PUSKESMAS BOJONG RAWA LUMBU

JANUARI MARET 2017

Identitas Responden
1. Nama :

2. Umur :

3. Jenis kelamin :

4. Status Pernikahan :

5. Alamat :

6. Jarak ke Puskesmas :

7. Pekerjaan :

8. Pendidikan :

9. Penghasilan :
NO PENGETAHUAN YA TIDAK

1 Apakah Penyakit Diabetes Mellitus adalah Penyakit kelebihan


kadar gula dalam darah ?
2 Apakah penyakit Diabetes Mellitus disebut juga dengan
penyakit kencing manis ?
3 Apakah penyakit Diabetes Mellitus salah satunya disebabkan
oleh mengkonsumsi makanan yang mengandung asam ?
4 Apakah dengan usia semakin bertambah atau semakin tua
adalah faktor yang menyebabkan penyakit Diabetes Mellitus ?
5 Apakah salah satu faktor penyebab timbulnya
penyakit Diabetes Mellitus adalah kurang tidur ?
6 Apakah umur, keturunan dari keluarga, dan berat
badan/kegemukan merupakan faktorfaktor penyebab
timbulnya penyakit Diabetes Mellitus ?
7 Apakah seseorang yang menderita penyakit Diabetes
Mellitus dapat menurunkan penyakit tersebut kepada anaknya
atau keturunanya ?
8. Apakah salah satu gejala penyakit Diabetes Mellitus adalah
sering buang air kecil ?

9. Apakah penglihatan kabur, mulut kering, dan berat badan


menurun merupakan gejala-gejala penyakit Diabetes Mellitus ?

10. Apakah untuk pencegahan penyakit Diabetes Mellitus juga


diperlukan pemeriksaan kadar gula darah berkala atau teratur ?

PERILAKU

11. Apakah jika ada acara penyuluhan tentang penyakit Diabetes


Mellitus anda akan datang ?

12. Apakah anda akan periksa kadar gula darah dengan teratur ?

13. Apakah anda akan mengganti cara memasak yang digoreng


menjadi cara memasak makanan dikukus atau direbus agar
tidak terkena Diabetes Mellitus ?
14. Apakah anda tidak perlu berolahraga bila sudah mengurangi
makan yang manis-manis ?
15. Apakah anda akan mempertahankan kesehatan anda dengan
berolahraga secara teratur seperti bersepeda, jogging,
badminton atau lainnya ?