CURSO de FISIOTERAPIA

Tcnicas Manipulativas

Neurodinmica

Elisa Rodrigues
Gabriela Brochado
Isabel Moura Bessa
Paulo de Carvalho

2009/10
 MTF VI MOBILIZAO DO SISTEMA NERVOSO
ANATOMIA FUNCIONAL e FISIOLOGIA do SISTEMA NERVOSO

Introduo
Para poder interpretar correctamente os sinais e sintomas relacionados com leses do
sistema nervoso (SN) o fisioterapeuta necessita conhecer bem a sua anatomia esttica e
dinmica. Este conhecimento tambm fundamental para que o fisioterapeuta possa utilizar as
tcnicas de mobilizao do SN com segurana e eficcia.
O SN tem como principal funo a conduo de impulsos nervosos. Mas, ao mesmo
tempo que conduz os impulsos, o SN tem que se adaptar a diferentes posies e movimentos do
corpo humano, sofrendo uma grande variedade de deformaes mecnicas. A capacidade do
SN continuar a transmitir impulsos nervosos em diversas condies s possvel graas a
determinadas caractersticas anatmicas.

Continuidade do Sistema Nervoso

O sistema nervoso perifrico (SNP) e o sistema nervoso central (SNC) formam um
sistema contnuo, sendo a diviso em SNP e SNC, para a maioria das funes, meramente
artificial.
A continuidade do SN verifica-se em trs aspectos: Sob o ponto de vista mecnico, o tecido
conjuntivo, embora assumindo diferentes formas (epinervo e dura-mter) contnuo, podendo
um nico axnio estar associado com estes diferentes tecidos. Sob o ponto de vista elctrico, os
neurnios esto interligados, uma vez que um impulso gerado numa extremidade, recebido
pelo crebro. Sob o ponto de vista qumico, tambm se verifica essa continuidade, sendo os
neurotransmissores, a nvel central e perifrico, os mesmos e verificando-se um fluxo de
citoplasma dentro dos axnios.

Configurao geral e caractersticas

O SN constitudo essencialmente por dois tipos de tecidos. Os que esto relacionados
com a conduo dos impulsos nervosos e os relacionados com o suporte e proteco dos
tecidos responsveis pela conduo. Como exemplos dos primeiros temos os axnios, mielina e
clulas de Schwann e, dos segundos, as meninges, perinervo e neurglia. Estes dois tipos de
estruturas tm que estar intimamente interligados permitindo uma conduo de impulsos
ininterrupta, durante o movimento.

FISIOTERAPIA 1
 MTF VI MOBILIZAO DO SISTEMA NERVOSO
Para o estudo da mecnica do SN ser importante realar algumas das suas
caractersticas anatmicas. O SNP requer mais adaptaes do que o SNC. O neuroeixo e as
meninges esto protegidos pelo crnio e em menor grau pela coluna vertebral. A zona de juno
das razes nervosas perifricas com o neuroeixo, menos mvel, uma zona problemtica. Os
troncos nervosos e os nervos perifricos esto normalmente situados profundamente e nas faces
flexoras dos membros, esto, portanto, perto do eixo do movimento e a profundidade garante-
lhes uma certa proteco. Os nervos que se situam nas faces extensoras so normalmente mais
vulnerveis.
De uma forma simplista pode dizer-se que o SN tem a forma de um H deitado. Devido
sua continuidade, uma tenso exercida em qualquer zona do H, poder ser dissipada em
duas direces.
O SN apresenta, quer externa, quer internamente, muitas subdivises e plexos. O
principal objectivo destes permitir a reunio das fibras motoras, sensitivas e autnomas que
formam os troncos nervosos perifricos. Numa perspectiva mecnica estas divises e plexos
podem ser vistos como um mecanismo de distribuio de foras.
No seu percurso ao longo do corpo o SN entra em contacto com diferentes estruturas:
rgidas (como o nervo radial na goteira de toro/sulco do nervo radial do mero), ou moles
(como o caso do nervo tibial rodeado pelos msculos da regio posterior da coxa). Os nervos
tambm atravessam tneis que podem ser sseos, fibro-sseos ou constitudos apenas por
tecidos moles. Em caso de leso, a natureza das estruturas envolventes poder ser
determinante para o tipo e extenso da leso.

Sistema Nervoso Perifrico

Em termos anatmicos considera-se como fazendo parte do sistema nervoso perifrico
os nervos cranianos, os nervos raquidianos com as suas razes e ramos, os nervos perifricos e
os componentes perifricos do sistema nervoso autnomo.

Neurnio
O neurnio constitudo pelo corpo celular, alguns dendritos e o axnio. Os axnios
podem ser ou no mielinizados e agrupam-se em feixes ou fascculos. Os axnios so
normalmente designados por fibras nervosas. O citoplasma do neurnio ou axoplasma

FISIOTERAPIA 2
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Neurnio
A B C A Bipolar,
B Pseudo-unipolar
C Multipolar
Neurnio motor
Figura 1 Tipos de neurnios.
Adaptado de Neurofisiologia sem lgrimas, por William MacKay, Fundao Calouste Gulbenkian, 1999.

circula volta de um sistema de microtbulos e neurofilamentos dentro do axnio. O axnio est

envolvido por clulas de Schwann que no caso das fibras mielinizadas produzem a mielina
constituindo uma bainha volta do axnio. Os ndulos de Ranvier interrompem a continuidade
da bainha. Esta descontinuidade na bainha de mielina permite uma conduo rpida do impulso,
pois o potencial de aco salta de um ndulo para o seguinte. Nas fibras no mielinizadas, uma
clula de Schwann est associada a um nmero varivel de axnios, nas fibras mielinizadas o
rcio de uma clula de Schwann por axnio. volta das clulas de Schwann ou das fibras
mielinizadas est uma membrana basal que, por sua vez, rodeada pelo endonervo, a camada
mais interna de tecido conjuntivo.

SC Clula de Schwann
SNC Ncleo da Clula de Schwann
A Axnio
M Mielina
NR Ndulo de Ranvier
E Endonervo
BM Membrana basal
BV Vasos sanguneos

Figura 2 Diagrama de neurnios mielinizados e amielinizados.

Adaptado de Moblisation of the Nervous System, por David Butler, Churchill Livingstone, 1991

FISIOTERAPIA 3
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Apesar da finalidade do tecido conjuntivo ser a de fornecer proteco fibra nervosa, a
prpria fibra nervosa tambm est preparada para lidar com foras de tenso e de compresso
o percurso do axnio dentro do tbulo do endonervo, assim como dos fascculos envolvidos pelo
epinervo, faz-se de uma forma ondulatria, para permitir algum alongamento.
Tambm a bainha de mielina apresenta caractersticas que parecem ter um propsito
biomecnico. As fibras de mielina apresentam incisuras oblquas que permitem que a fibra
nervosa ao ser estirada aumente a distncia internodal, protegendo desta forma o ndulo de
Ranvier que mais vulnervel.
As incisuras permitem um alongamento considervel do axnio e alteraes do seu
volume quando este estirado.

SC Clula de Schwann
SLC Fissura de Schmidt Lantermann
NR Ndulo de Ranvier
A Axnio

Figura 3 Representao biomecnica da bainha de mielina.

Adaptado de Moblisation of the Nervous System, por David Butler, Churchill
Livingstone, 1991

O nervo perifrico comporta trs espcies de fibras nervosas:

Sensitivas (pseudo uni polares)
Motoras (multipolares)
Autnomas simpticas

Nas fibras motoras o corpo celular est situado nos cornos anteriores da medula ou nos
ncleos motores do tronco cerebral, e o axnio termina na placa motora.
Nas fibras sensitivas o corpo celular est situado no gnglio da raiz dorsal, dando origem
a fibras que terminam em receptores, tais como os corpsculos de Meissner, de Paccini, ou
como terminaes nervosas livres.
Nas fibras simptcas o corpo celular da fibra pr-sinptica localiza-se nos cornos laterais
da medula, no segmento medular compreendido entre T1 e L3. O seu axnio termina no gnglio
do tronco simptico do seu nvel, ou de um ou mais nveis mais abaixo ou mais acima; ou
termina nos gnglios pr-vertebrais (celaco, mesentrico superior e inferior).

FISIOTERAPIA 4
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O corpo celular da fibra ps-ganglionar situa-se no gnglio onde termina a fibra pr-
ganglionar e termina na parede do rgo para o qual se dirige ou nas glndulas sudorparas, nos
vasos sanguneos ou nos msculos erectores dos plos.
Alguns nervos so exclusivamente cutneos (n. femurocutneo lateral), mas nenhum
nervo somente motor.

Tecido Conjuntivo
O tecido conjuntivo que envolve o nervo perifrico tem como funo proteger a fibra
nervosa de traumatismos de traco e compresso. Esta proteco deve-se ao facto do tecido
conjuntivo apresentar fora de tenso e elasticidade (perinervo), e constituir uma camada
protectora para os fascculos (epinervo).

Figura 4 Viso esquemtica da estrutura de um nervo espinal.

Adaptado de Moblisation of the Nervous System, por David Butler, Churchill Livingstone, 1991

ENDONERVO

Envolve a membrana basal.

uma estrutura distensvel, elstica, constituda por uma matriz de tecido colagneo.

Tem um papel importante na manuteno da presso do fluido e do espao
endonervoso.

A orientao das fibras essencialmente longitudinal, evidenciando o papel protector do
endonervo em relao s foras de tenso.

FISIOTERAPIA 5
 MTF VI MOBILIZAO DO SISTEMA NERVOSO

Os nervos cutneos tm uma percentagem maior de endonervo, provavelmente devido
maior necessidade de proteco que estes nervos tm quando se encontram
superfcie.

PERINERVO

Cada fascculo est envolvido por uma bainha, constituda por lamelas concntricas,
podendo conter 15 camadas de lamelas.

Protege o contedo dos tubos do endonervo,

Actua como barreira mecnica em relao a foras externas.

Serve como barreira de difuso, afastando algumas substncias do meio intra-fascicular.

Parece ser a estrutura mais resistente s foras de tenso devido composio das
lamelas por fibras de colagneo e alguma elastina. As fibras de colagneo dispem-se
sobretudo na direco da fibra nervosa, havendo tambm fibras circulares e oblquas.

Constitui a camada mais dura e mais resistente, logo a ltima a romper quando o
tronco nervoso sujeito a foras de tenso.

EPINERVO

Camada mais externa de tecido conjuntivo que envolve, protege e almofada os feixes.

As fibras de colagneo esto dispostas essencialmente no sentido longitudinal em
relao ao eixo do nervo.
Epinervo interno mantm os fascculos afastados. Facilita o deslizar dos fascculos
entre si, adaptao necessria ao movimento, sobretudo quando o nervo tem de se
curvar para se adaptar ao movimento do membro.
Existe mais epinervo nas regies em que o tronco nervoso cruza articulaes, ou
atravessa tneis (tnel crpico).
Epinervo externo forma uma bainha em redor da fibra.

MESONERVO

uma camada de tecido conjuntivo laxo que existe em redor do tronco nervoso
perifrico.

Em muitas regies os vasos sanguneos entram no nervo atravs do mesonervo.

Permite deslizar o nervo ao longo do tecido adjacente, e permite-lhe contrair-se
parecendo um acordeo.

FISIOTERAPIA 6
 MTF VI MOBILIZAO DO SISTEMA NERVOSO
DISTRIBUIO FASCICULAR NO INTERIOR DO EPINERVO

Os nervos no so estruturas uniformes.

Os fascculos tm um percurso ondulado no tronco nervoso.

H cruzamentos de fibras entre os vrios fascculos formando como que plexos dentro
dum tronco nervoso, apresentando deste modo uma maior resistncia s foras de
tenso e compresso.

Figura 5 Ramificao fascicular do nervo musculocutneo.

Adaptado de Moblisation of the Nervous System, por David Butler,
Churchill Livingstone, 1991

Quanto maior for o nmero de fascculos de um tronco nervoso mais protegido est o
nervo.

Na palpao mais fcil obter-se uma resposta neural em zonas de reduzido nmero de
fascculos. Nos segmentos em que h maior nmero de fascculos, h necessidade de
uma palpao mais firme, e o tecido conjuntivo pode ser sintomtico antes do tecido
neural.

Exemplo: O nervo peronial comum na regio

popltea tem 8 fascculos e 16 na cabea do
pernio
As zonas em que o tecido nervoso se move melhor
em relao sua interface mecnica,
correspondem s de menor nmero de fascculos,
e com menos tecido conjuntivo envolvente.

Figura 6 Compresso dos fascculos. Quando um nervo

perifrico multifascicular, torna-se necessria uma maior
presso para afectar as fibras nervosas do que quando existe
um menor nmero de fascculos.
Adaptado de Moblisation of the Nervous System, por David Butler,
Churchill Livingstone, 1991

FISIOTERAPIA 7
 MTF VI MOBILIZAO DO SISTEMA NERVOSO
SISTEMA NERVOSO AUTNOMO
O SNA muitas vezes a parte esquecida do SN e a sua diviso relativamente ao
sistema nervoso somtico deve ser vista como artificial.
constitudo por dois neurnios sucessivos. Os axnios do primeiro, conhecidos como
fibras pr-ganglionares, tm origem no crebro ou cordes laterais da substncia cinzenta da
medula espinal donde saem acompanhando alguns nervos cranianos e as razes ventrais e
fazem sinapse nos gnglios do SNA. Os axnios com origem nas clulas destes gnglios
designam-se por ps-ganglionares e distribuem-se pelas glndulas e musculatura lisa. Tanto as
fibras pr como as ps-ganglionares se organizam formando o sistema simptico e o
parassimptico. Cada neurnio pr-ganglionar simptico pode fazer sinapse com cerca de 20
neurnios ps-ganglionares. Este com certeza um factor importante na disseminao da
actividade simptica.

Tronco e gnglios simpticos

O tronco simptico composto por duas cadeias de fibras pr-ganglionares, uma de
cada lado da coluna vertebral desde a base do crnio at ao cccix. Cada cadeia tem cerca de
21 a 25 gnglios, cuja cpsula um prolongamento do epinervo das fibras que a fazem sinapse.
Dos gnglios emergem as fibras ps-ganglionares (ramos comunicantes) que fazem sinapse
com o nervo raquidiano ou espinal correspondente ou com outras fibras da cadeia.
Na regio cervical as cadeias situam-se anteriormente s apfises transversas das
vrtebras cervicais. No trax fixam-se s cabeas das costelas e anteriormente a elas, prximo
das articulaes costo-vertebrais e no abdmen situam-se antero-lateralmente aos corpos das
vrtebras lombares. Situa-se ainda anteriormente ao sacro e unem-se frente do cccix. A
localizao da cadeia relativamente aos eixos do movimento e as suas conexes com as
estruturas adjacentes tem importncia durante o movimento.
As fibras pr ganglionares para a cabea e pescoo tm origem nos segmentos de C8 a T5. As
que se destinam ao membro superior tm origem de T2 a T10 e as que vo para o membro
inferior de T10 a L2.

FISIOTERAPIA 8
 MTF VI MOBILIZAO DO SISTEMA NERVOSO
SISTEMA NERVOSO CENTRAL

Raiz Nervosa
As razes nervosas so mais consideradas como fazendo parte do SNC do que do SNP
porque se misturam com as meninges, no tem clulas de Schwann e recebem pelo menos
metade da sua nutrio atravs do liquido cefaloraquidiano,
O tecido conjuntivo que reveste as razes nervosas diferente do dos troncos nervosos
perifricos, assemelhando-se ao das leptomeninges (aracnide e pia-mter). As trs camadas de
tecido conjuntivo do nervo perifrico no se continuam exactamente com as trs meninges. O
perinervo no tem equivalente mecnico na raiz nervosa. Os tecidos epidurais e a dura, em
conjunto, formam o epinervo e as camadas mais externas do perinervo. O endonervo a
continuao da pia-mter.

SP Processo espinhoso
DM Septo dorsal mediano
SAT Trabculas subaracnoideias
D Dura-mter
A Aracnide
SAS Espao sub-aracnoideu
HL Ligamento de Hoffman
B Corpo
VR Raiz ventral
DeL Ligamento denticulado
DR Raiz dorsal

Figura 7 Diagrama da seco transversal do canal vertebral e as ligaes do neuro-eixo e as meninges.

Adaptado de Moblisation of the Nervous System, por David Butler, Churchill Livingstone, 1991

O tecido conjuntivo que reveste as razes parece ser mais frgil do que o que reveste os
troncos nervosos, apesar disso extremamente difcil arrancar uma raiz da medula aplicando
tenso no tronco nervoso e no plexo.
As leses da raiz no so tanto devido traco, mas antes devidas a leses
provocadas pelas estruturas vizinhas como o disco e as articulaes zigapofisrias.

FISIOTERAPIA 9
 MTF VI MOBILIZAO DO SISTEMA NERVOSO
Apesar de existir movimento da raiz nervosa no buraco de conjugao, existem zonas de
aderncia no canal vertebral.
A dura-mter evita que a raiz seja puxada para fora do buraco de conjugao. A traco
transmitida medula pelo ligamento denticulado, o que alivia parcialmente a tenso nas razes
nervosas.
As razes apresentam ondulaes, tendo a possibilidade de se desdobrarem.

Medula
A medula a continuao do bulbo raquidiano. Ao nvel de L2 torna-se pontiaguda formando
o cone medular.
Ocupa, apenas, cerca de metade do espao no interior do canal raquidiano. Apesar de estar
protegida por tecido conjuntivo (meninges), as suas fibras nervosas tm uma proteco
intrnseca dispem-se em pregas e espirais que se vo distendendo medida que a
medula se alonga durante o movimento fisiolgico normal. As fibras dos cordes posteriores
tm mais ondulaes do que as anteriores visto estarem mais afastadas do eixo de rotao.

Figura 8 Efeito do alongamento num segmento da medula espinal na rea da

comissura branca anterior e sulco mediano anterior. A Efeito do alongamento durante a
flexo da coluna; B Efeito do encurtamento no mesmo movimento.
Adaptado de Moblisation of the Nervous System, por David Butler, Churchill Livingstone,
1991

Meninges
Existem trs membranas de tecido conjuntivo que envolvem a medula espinal. Duas
mais internas: pia-mter e aracnide (leptomeninges) uma mais externa e mais espessa
dura-mter.

FISIOTERAPIA 10
 MTF VI MOBILIZAO DO SISTEMA NERVOSO

PIA-MTER e ARACNIDE
So membranas muito delicadas, constitudas por uma rede de fibras de colagneo, o
que permite estiramento e alguma compresso. Protegem as estruturas nervosas e ao mesmo
tempo permitem-lhes algum movimento.
A pia-mter constituda por um tecido contnuo, que faz a separao entre o liquido
cefaloraquidiano (contido no espao subaracnoideu) e o fluido contido nos espaos
extracelulares medulares.
A aracnide constituda por mltiplas camadas fundindo-se algumas delas. Apresenta
trabculas que a ligam pia-mter, regulando a presso do lquido cefaloraquidiano durante os
movimentos do corpo.

Liquido Cefaloraquidiano
Est contido no espao subaracnoideu tendo como principal funo a nutrio mas
tambm auxilia a biomecnica da medula. Actua como almofada hidrulica, envolvendo a
medula e as razes nervosas, conferindo-lhes proteco durante os movimentos do corpo. O
espao sub-dural um espao virtual que contm um pouco de fludo seroso, cuja funo ser a
de permitir o deslize da aracnide sobre a dura-mter.

Dura-Mter
a membrana mais externa e de longe a mais forte e espessa. Constituda por fibras de
colagneo e alguma elastina, alinhadas longitudinalmente e em camadas. No se deteriora com
a idade sendo um tecido indicado para substituio de vlvulas cardacas.
, pois, um tecido muito resistente, bem vascularizado e inervado.
A dura-mter medular um tubo fechado que vai desde o foramn magnum at ao filum
terminale no cccix e que a continuao da dura-mter craniana.

O espao epidural contm o plexo venoso vertebral interno, alm de depsitos de tecido
adiposo. Existem igualmente depsitos de tecido adiposo nos buracos de conjugao e no
espao entre os ligamentos amarelos. O tecido adiposo parece ser regulado de acordo com o
espao disponvel. Na estenose do canal, a quantidade de tecido adiposo diminui.
A dura-mter est ligada aos ossos do crnio, de forma laxa s partes centrais e
aderente ao nvel das suturas. Encontra-se firmemente ligada ao foramn magnum e distalmente
ao cccix atravs do filum terminale.

FISIOTERAPIA 11
 MTF VI MOBILIZAO DO SISTEMA NERVOSO
Est ligada anteriormente ao canal raquidiano pelos ligamentos de Hoffman e
posteriormente por uma plica ou septo que a une ao ligamento amarelo. No interior do saco dural
existem 21 pares de ligamento denticulados que ligam a pia dura-mter e tm como funo
manter a medula centralmente no saco dural. Os ligamentos denticulados, bem como o filum
terminale, evitam o alongamento excessivo da medula durante a flexo.

Ligaes do Sistema Nervoso Perifrico

Os nervos perifricos esto ligados aos tecidos envolventes, atravs do mesonervo,
podendo ter maior ou menor mobilidade consoante a rea. Na entrada dos vasos sanguneos ou
nos pontos de ramificao o movimento mnimo. No seu percurso tm zonas em que esto
mais fixos s estruturas circundantes do que noutras Ex: nervo peronial na cabea do pernio
ou nervo radial na cabea do rdio.

Origem dos Sintomas

A origem dos sintomas provenientes do sistema nervoso est relacionada com as
alteraes provocadas pelas deformaes mecnicas a trs nveis:

Irrigao sangunea do sistema nervoso;

Sistema de transporte axonal;

Inervao do tecido conjuntivo do sistema nervoso.

Circulao
Apesar de constituir apenas 2% da massa corporal, o SN consome 20% do oxignio
disponvel na circulao sangunea,. De todas as clulas do organismo humano, os neurnios
so as mais sensveis s alteraes do fluxo sanguneo. De facto, o aporte de oxignio
fundamental para a transmisso de impulsos e para o movimento intracelular do axoplasma. O
sistema de irrigao do sistema nervoso (vasa nervorum) assegura um aporte de sangue
ininterrupto aos neurnios, em qualquer postura, esttica ou dinmica.
Em termos gerais h vasos extraneurais (circulao extrnseca) que fornecem sangue a
diversas artrias nutrcias que irrigam o nervo. Dentro do nervo h um sistema intrnseco bem
desenvolvido que na maior parte das regies do corpo capaz de assegurar uma quantidade
suficiente de sangue para o normal funcionamento do sistema nervoso mesmo quando algumas
artrias nutrcias esto comprometidas.

FISIOTERAPIA 12
 MTF VI MOBILIZAO DO SISTEMA NERVOSO
Vascularizao
Do canal raquidiano e do neuroeixo
A coluna vertebral, o canal raquidiano e o seu contedo so irrigados atravs de ramos
da artria vertebral, artria cervical profunda, artrias intercostais posteriores, e artrias
lombares.
As artrias referidas do origem nos diferentes nveis vertebrais s artrias radiculares
que entram no canal vertebral atravs dos foramens intervertebrais juntamente com as razes
nervosas. Destas a maioria no alcana a medula, irrigando principalmente a raiz nervosa. As de
maior calibre atingem a dura-mter irrigando-a (ramos menngeos) e vo tambm contribuir para
formar as artrias raquidianas, anterior e posteriores, que se dispem longitudinalmente ao longo
de toda a medula, localizando-se sobretudo na regio cervical inferior e na regio lombar.
A artria raquidiana anterior vai dar ramos que penetram no parnquima medular atravs
do sulco anterior irrigando as estruturas dos 2/3 anteriores da medula e os ramos das artrias
raquidianas posteriores so responsveis pela irrigao do 1/3 posterior da medula homolateral,
formando uma rede de vasos dispostos transversalmente.
Quando a medula alonga os vasos longitudinais so estirados reduzindo o seu calibre,
enquanto que os transversais se encurtam e aumentam de calibre. Quando a medula se encurta
acontece o inverso.

Figura 9 Suprimento sanguneo durante os movimentos de extenso

e flexo da coluna vertebral.
Adaptado de Moblisation of the Nervous System, por David Butler,
Churchill Livingstone, 1991

Existe igualmente um sistema venoso ao nvel do canal raquidiano. As veias

intramedulares drenam para um conjunto de veias longitudinais existentes no espao epidural
plexo venoso vertebral. Estas veias no possuem vlvulas e esto sob baixa presso. Este facto
permite a regresso da corrente e um mecanismo de acomodao a rpidas alteraes do fluxo

FISIOTERAPIA 13
 MTF VI MOBILIZAO DO SISTEMA NERVOSO
de sangue, como ocorre com a tosse e com os esforos. O equilbrio da presso dentro do canal
raquidiano mantido atravs de alteraes no sistema venoso, conjuntamente com a presso do
lquido cefaloraquidiano.
O plexo venoso ocupa a maior parte do espao livre dentro do canal raquidiano,
constituindo assim outra forma de proteco da medula.
A regio dorsal mdia (T4 a T9) uma zona crtica em termos vasculares pois s recebe
uma artria radicular (acompanhando normalmente a raiz de T4 ou T5) sendo, pois, caracterizada
por uma irrigao muito escassa. Esta regio corresponde tambm zona em que o canal
raquidiano mais estreito. Estes factos podem ser relevantes em determinados sndromes,
como o sndrome de T4.

Das razes nervosas

O sangue fornecido raiz nervosa atravs de dois vasos aferentes distintos: atravs
de uma artria radicular distal, que surge ao nvel de cada segmento correspondente e cuja
corrente sangunea se dirige no sentido proximal, e atravs de uma artria radicular proximal,
ramo da artria medular longitudinal e cujo fluxo sanguneo tem um sentido distal.
No ponto de encontro dos dois sistemas h uma rea relativamente hipovascularizada.
No interior da raiz a irrigao intraneural muito complexa, existindo mecanismos de
adaptao dos vasos sanguneos ao movimento das razes.
As veias radiculares so em menor nmero e tm uma distribuio semelhante da
irrigao arterial.

Do sistema nervoso perifrico

A vascularizao do SNP parece ser melhor do que a do SNC, devido necessidade de
adaptao s amplitudes de movimento a que o sistema nervoso perifrico est sujeito.
O sistema vascular extrnseco dos nervos perifricos est disposto de tal forma que
permite o movimento dos nervos sem que haja alterao do aporte sanguneo. Em geral os
vasos principais entram nos nervos em zonas em que no existe movimento ou em que este
mnimo. Contudo se houver ocluso de parte da circulao extrnseca o sistema vascular
intrnseco suficiente para as necessidades das fibras nervosas.

FISIOTERAPIA 14
 MTF VI MOBILIZAO DO SISTEMA NERVOSO

ENV Vaso extra neural

FV Vasos nutritivos
P Perinervo
EN Endonervo
EP Epinervo

Figura 10 Irrigao sangunea de um segmento multifascicular de um nervo

perifrico.
Adaptado de Moblisation of the Nervous System, por David Butler, Churchill Livingstone,
1991

O sistema vascular intrnseco extenso ligando o endonervo o perinervo e o epinervo. O

perinervo atravessado somente por capilares que o fazem com uma direco obliqua,
permitindo assim um efeito valvular com obstruo dos vasos no caso da presso intra-fascicular
aumentar.
Em circunstncias normais s uma parte do sistema vascular intraneural utilizado, mas
se houver um traumatismo muitos outros vasos entram em aco.
A corrente sangunea intraneural reversvel, existindo um sistema colateral. Estas
caractersticas do nfase necessidade que as fibras nervosas tm de um fluxo sanguneo
ininterrupto e da manuteno de um ambiente endonervoso constante. Os vasos nervosos tm
inervao simptica a partir do tronco nervoso que irrigam. Este facto provavelmente permite que
haja um ajuste do aporte sanguneo s necessidades funcionais do nervo.
O estiramento e a compresso alteram a circulao. O estiramento diminui o dimetro
dos vasos que se dirigem longitudinalmente aumentando a presso intrafascicular e reduzindo o
calibre dos vasos que atravessam o perinervo.
Em estudos realizados em coelhos verificou-se que o aporte sanguneo comeava a
reduzir aproximadamente aos 8% de alongamento e parava completamente aos 15%. Pensa-se
que o mesmo ocorre no humano.

FISIOTERAPIA 15
 MTF VI MOBILIZAO DO SISTEMA NERVOSO
Sistema de transporte no axnio
As substncias contidas no citoplasma de qualquer clula movem-se. O mesmo sucede
no axoplasma dos neurnios. Contudo devido ao seu comprimento e s suas funes
especficas, o mecanismo do movimento mais especializado.
O volume de substncias existentes no axnio e nos terminais pode ser milhares de
vezes superior ao que se encontra no corpo celular. O axnio contm retculo endoplasmtico,
ribossomas, microtbulos e neurofilamentos constitudos por material semelhante actina.
Todas estas estruturas esto, provavelmente, envolvidas no mecanismo de transporte
axoplasmtico.

TT Tecidos alvo
SC Fenda
sinptica
M Mitocndria
N Ncleo
D Dendrito

Figura 11 Sistema de transporte axoplasmtico dentro de um nico neurnio.

Adaptado de Moblisation of the Nervous System, por David Butler, Churchill Livingstone,
1991

No axnio o movimento das substncias constante e controlado, existindo no mesmo

axnio vrios sistemas de transporte, dos quais os trs j identificados, e provavelmente os mais
importantes, so:

Corrente antergrada os materiais produzidos no corpo celular so transportados ao
longo do axnio a velocidades diferentes:
o Corrente antergrada rpida um transporte que se desloca aproximadamente a
uma velocidade de 400 mm/dia e as substncias transportadas, como sejam os
neurotransmissores e vesculas transmissoras, so utilizadas na transmisso dos
impulsos nas sinapses. Este transporte depende de um fornecimento ininterrupto de
energia obtido a partir do sangue. Substncias txicas e falta de aporte sanguneo
podem diminuir ou bloquear o transporte.
o Corrente antergrada lenta um transporte velocidade de 1 a 6 mm/dia.
Transporta microtbulos e neurofilamentos e tem por finalidade a manuteno da
estrutura do axnio.

FISIOTERAPIA 16
 MTF VI MOBILIZAO DO SISTEMA NERVOSO

Corrente retrgrada consiste no transporte das substncias a partir dos tecidos na
direco do corpo celular. Faz-se de uma forma rpida a cerca de 200mm/dia. So
transportadas vesculas transmissoras recicladas e material extra celular, vindo dos
terminais do nervo ou dos segmentos lesionados do nervo.
Parece tambm que esta corrente retrgrada transporta mensagens trficas sobre o
estado do axnio, a sinapse e os seus invlucros como o prprio tecido.
Como exemplo pode referir-se o transporte do Herpes Simplex ou vrus da Poliomielite,
que penetrando nos axnios perifricos, transportado at ao soma neural por via
retrgrada, onde proliferam e desenvolvem as suas aces txicas. O mesmo ocorre
com a toxina do ttano.

INERVAO
O tecido conjuntivo do sistema nervoso inervado e por isso tambm ele pode ser fonte
de sintomas.
O estudo da inervao do sistema nervoso ainda muito incompleto. Sob o ponto de
vista do pensamento mecnico so tambm importantes as conexes do sistema nervoso com
outras estruturas. Estas estruturas e as respectivas conexes so por sua vez, possivelmente
inervadas.

A dura inervada a partir dos nervos sinuvertebrais (ou recorrente menngeo). O nervo
sinuvertebral formado pela unio de uma ramificao do ramo ventral que surge distalmente
em relao ao gnglio dorsal, e por um ramo simptico, vindo do ramo comunicante cinzento.
Para alm da dura-mter o nervo sinuvertebral inerva tambm o ligamento longitudinal comum
posterior, o perisseo, vasos sanguneos e o anel fibroso. Alguns ramos do nervo sinuvertebral
podem caminhar ao longo da dura antes de a atravessar. Ramos do nervo sinuvertebral
espalham-se para o lado oposto, para cima e para baixo podendo, segundo alguns autores,
alcanar um total de quatro segmentos. Segundo outros autores pode alcanar um mximo de
oito segmentos, quatro no sentido ceflico e quatro no sentido caudal.
A densidade desta inervao em diferentes segmentos varivel. mais rica nas
camadas mais superficiais do que nas profundas. As bainhas das razes nervosas cervicais e
lombares tm uma inervao mais rica que as torcicas. A parte anterior da dura tem uma
inervao muito mais densa que a sua parte posterior

FISIOTERAPIA 17
 MTF VI MOBILIZAO DO SISTEMA NERVOSO
O tecido conjuntivo das razes nervosas dorsais recebe a sua inervao atravs de fibras
com origem no gnglio da raiz dorsal e as razes ventrais so inervadas por pequenos ramos do
nervo sinuvertebral.
Existe muito pouca informao acerca do tipo de fibras nervosas e sua distribuio no
SNP. O tecido conjuntivo dos nervos perifricos, razes nervosas e sistema nervoso autnomo
tem uma inervao intrnseca (nervi nervorum) vinda da ramificao axonal local. Existe tambm
uma inervao vaso motora extrnseca atravs de fibras que entram no nervo a partir do plexo
perivascular.
A inervao do SN dever ser encarada como um mecanismo protector, sendo a
produo dos sintomas um aviso de que o mecanismo de conduo dos impulsos est em
perigo, por compromisso mecnico ou qumico.

NEUROBIOMECNICA
Uma das caractersticas mais relevantes da biomecnica do SN importante para a
terapia manual a sua mobilidade.
O SN tem necessidade de se proteger das alteraes da forma e tenso das suas
interfaces.
So consideradas interfaces mecnicas todos os tecidos adjacentes ao SN (extraneurais
ou extradurais) e que podem ser movidos independentemente deste.
Exemplos de interfaces normais ligamento amarelo que uma interface da poro
posterior da dura-mter, as articulaes zigapofisrias (razes nervosas), colo do pernio,
(nervo peronial comum), msculo curto supinador (nervo radial), foramen vertebral (medula
espinal).
Exemplos de interfaces patolgicas ostefitos, ligamentos edemaciados, tecido cicatricial
numa fscia, edema, derrame envolvendo o sistema nervoso.

Assim, durante o movimento, ocorrem no tecido neural vrias adaptaes mecnicas, de

uma forma harmoniosa, tais como, alongamento, deslize, aumento da presso intraneural e
compresso.
Quando estes mecanismos dinmicos de proteco falham ou a sua capacidade
excedida, aparecem os sintomas.

FISIOTERAPIA 18
 MTF VI MOBILIZAO DO SISTEMA NERVOSO
MECANISMOS de ADAPTAO do SISTEMA NERVOSO ao MOVIMENTO
Adaptao do sistema nervoso ao movimento
O sistema nervoso adapta-se ao alongamento basicamente atravs de dois mecanismos:
1. Desenvolvimento de tenso ou aumento da presso nos tecidos, isto , aumento da
presso intraneural ou aumento da presso intradural. Esta presso desenvolve-se
como consequncia do alongamento e ocorre em todos os tecidos e fluidos envolvidos,
incluindo o epinervo e a dura-mter.
2. Movimento, que pode ser considerado a) movimento global ou b) movimento intraneural,
entre o tecido neural e o tecido conjuntivo que o envolve:
a) O movimento global refere-se ao movimento do sistema como um todo, em relao
com a sua interface.
Como exemplos temos um nervo perifrico deslizando num canal, como o nervo
mediano deslizando no canal crpico, ou na dura-mter deslizando relativamente a
um segmento vertebral. Situaes patolgicas, como sangue no espao epidural,
edema no leito de um nervo ou aderncias patolgicas entre a dura e o canal
raquidiano, podem interferir com a adaptao ao movimento.
b) O movimento intraneural diz respeito ao movimento do tecido neural em relao ao
tecido conjuntivo que o envolve.
O encfalo move-se em relao com a dura-mter intracraneana; a medula move-
se em relao com a dura-mter vertebral; a fibra nervosa distende-se e move-se
em relao ao endonervo; um fascculo desliza em relao a outro fascculo, no
nervo perifrico e na raiz nervosa. A fibrose intraneural ou o edema podem afectar
este mecanismo.

Relao movimento/tenso
Estes mecanismos de adaptao so prprios do movimento normal e devem ocorrer
em conjunto. Contudo, alguns movimentos parecem desencadear mais movimento do sistema
nervoso do que provocar tenso, e vice-versa. Por exemplo, a elevao e a depresso do ombro
com o brao na posio neutra e o cotovelo flectido a 90 um exemplo tpico de um movimento
do sistema nervoso em relao com a sua interface. Podemos aumentar a tenso no sistema
nervoso, ao executarmos o mesmo movimento, mantendo o pescoo em flexo lateral para o
lado oposto e o cotovelo e o punho em extenso.
Generalizando podemos dizer que se movermos um segmento mantendo os segmentos
proximal e distal adjacentes numa posio neutra resultar menos tenso e mais movimento do
sistema nervoso em relao com a sua interface. Contrariamente, se executarmos o movimento
FISIOTERAPIA 19
 MTF VI MOBILIZAO DO SISTEMA NERVOSO
com os segmentos proximal e distal adjacentes sob tenso haver aumento da tenso
intraneural e menos movimento do sistema nervoso.

O canal raquidiano como interface mecnica

O canal vertebral tem normalmente espao suficiente para permitir o desenvolvimento de
algumas intruses, como alteraes espondilticas, sem se detectar clinicamente qualquer
disfuno. Existe igualmente espao suficiente para a medula e as meninges se moverem. Este
espao no igual em todas as regies da coluna vertebral. Assim, na regio cervical o canal
amplo e triangular, sobretudo na poro mais superior. Na regio torcica mais pequeno e
mais cilndrico, enquanto que na regio lombar mais largo do que na torcica, tornando-se de
novo triangular na poro mais caudal. Ao longo de todo o canal vertebral o seu dimetro
transversal maior do que o dimetro antero-posterior. O nvel intervertebral de T6 corresponde
ao ponto em que o canal mais estreito e mais arredondado (Dommisse, 1975).
Durante o movimento, o canal raquidiano sofre alteraes substanciais no seu
comprimento. Assim, entre a flexo e a extenso totais ele aumenta de 5 a 9 cm, ocorrendo a
maior parte do movimento ao nvel das regies cervical e lombar (Inman Saunders, 1942; Breig,
1978; Louis 1981). Nos primeiros graus de flexo a seco transversal do canal aumenta
principalmente devido ao aumento do dimetro antero-posterior. Em extenso a seco
transversal diminui (Penning e Wilmink, 1981; Liyang et al, 1988).
Durante a flexo, devido ao facto do eixo de movimento de flexo e extenso ser anterior
ao neuroeixo, a parede posterior do canal alonga mais do que a anterior. Na flexo lateral um
dos lados do canal alonga e o outro encurta. A traco alonga o canal raquidiano e
necessariamente altera as estruturas nele contidas. Por vezes os doentes referem dores de
cabea aps traco lombar, o que possivelmente ser devido ao alongamento do canal lombar
e resultante das foras sobre a medula e as meninges, quele nvel. vulgar encontrar-se
nestes doentes um Slump Test positivo.
Alguns movimentos dos membros, como o SLR tambm aumentam a tenso menngea
e medular. Esta situao fica-se a dever s conexes entre o sistema nervoso perifrico e o
sistema nervoso central, alm do alongamento da coluna lombar atravs da inclinao plvica
(Brei, 1978; Bobannon et al, 1985).

Efeitos ao nvel do buraco de conjugao

Na posio de extenso da coluna a rea do buraco de conjugao diminui, enquanto
que em flexo aumenta. Os movimentos de flexo lateral e de rotao causam alteraes

FISIOTERAPIA 20
 MTF VI MOBILIZAO DO SISTEMA NERVOSO
mnimas da mesma rea (2 - 4%), se bem que possam ser relevantes se existirem alteraes
degenerativas articulares, devido s estruturas que por ele passam, como as razes nervosas, o
gnglio dorsal, a artria radicular, ramos comunicantes, nervo recorrente menngeo, etc.

Mecanismos de adaptao da medula e meninges

A grande diferena de comprimento do canal vertebral nas posies de flexo e
extenso faz com que as estruturas nele contidas se tenham que adaptar para poderem
funcionar normalmente. Em flexo, a medula e as meninges alongam-se e deslocam-se
anteriormente no canal vertebral. Em extenso deslocam-se posteriormente. Nesta posio a
medula encurta e a dura-mter apresenta pregas transversais (Breig, 1978). A ponta do saco
dural move-se no sentido caudal (Penning e Wilmink, 1981). Nos movimentos de flexo lateral as
estruturas do SN encurtam do lado cncavo e alongam no lado convexo tal como o canal. Nos
movimentos de rotao embora parea que a forma do canal se mantm mais ou menos
constante a medula devido aos ligamentos denticulados sofre alteraes, diminuindo o seu
permetro (Breig, 1978) e as razes nervosas podem sofrer um estiramento de 0,5 a 1 cm
(Farfan, 1975).
Quando o saco dural e a medula se alongam a presso nestas estruturas aumenta o que
se torna evidente pela alterao da forma da medula e dos vasos sanguneos.
Os movimentos do SN em relao sua interface podem ser ainda analisados em
relao direco do movimento. Estudos demonstram que h um padro constante de
movimento da medula, meninges e razes nervosas em relao s suas interfaces e tambm
zonas em que essa relao se mantm constante. De acordo com esses estudos os nveis
vertebrais de C6, T6 e L4 so as regies em que no se verifica movimento do SN em relao s
suas interfaces (Louis, 1981).
Tambm se verificou que a biomecnica das meninges e da medula diferente e que
estas no se movem em conjunto havendo movimentos da medula em relao ao saco dural
(Adams e Logue, 1971; Louis, 1981).

Mecanismos de adaptao do sistema nervoso autnomo SNA

muitas vezes esquecido o facto de tambm o SNA ter de se adaptar aos movimentos
do corpo para garantir o seu funcionamento normal. As fibras autonmicas ao nvel do sistema
nervoso perifrico e do neuroeixo tm de se adaptar de uma forma semelhante das fibras
motoras e sensitivas. Contudo h aspectos biomecnicos igualmente importantes relativamente
aos constituintes do SNA que esto fisicamente separados do resto do sistema nervoso, tais
como os troncos simpticos, os ramos comunicantes e os gnglios. De todos estes, a cadeia
FISIOTERAPIA 21
 MTF VI MOBILIZAO DO SISTEMA NERVOSO
simptica aquela que merece mais ateno, devido sua localizao imediatamente frente
das articulaes costo-transversrias. Os movimentos de flexo lateral, principalmente na coluna
dorsal movem e tensionam a cadeia ganglionar simptica a este nvel, enquanto a flexo estira a
cadeia ganglionar simptica torcica e tambm a lombar uma vez que esto situadas
posteriormente ao eixo do movimento. Por sua vez a extenso cervical estira a cadeia ganglionar
cervical.
A flexo cervical pode provocar tenso do plexo simptico em redor da artria cartida e
da artria vertebral.
Da mesma forma que se gera movimento e tenso na cadeia simptica torcica, em
consequncia dos movimentos da coluna torcica e das costelas, outros movimentos, como o
SLR, podero produzir efeitos mecnicos no tronco simptico, devido continuidade do SNA.
O efeito da tenso mecnica adversa nas fibras pr-ganglionares tambm merece considerao.
Estas fibras esto localizadas muito prximas do centro da medula, e como tal protegidas por
ela. Mesmo assim h sempre a possibilidade de surgirem sintomas por inibio, irritao ou
leso destes neurnios. Isto sobretudo verdade na coluna torcica em que a irrigao da
medula substancialmente reduzida quando comparada com outras zonas (Dommisse, 1975).
Na clnica, o dfice mecnico da cadeia simptica torna-se frequentemente evidente,
podendo justificar sintomas como nuseas, dores torcicas e dores de cabea desencadeados
aps um SLR. Da mesma forma, o Slump Test pode ocasionar sintomas bizarros como dores
abdominais profundas, rubor sbito e sudao. O teste neurodinmico do membro superior pode
causar uma "sensao de bombear" no brao e aumento da sudao e da alterao da cor das
extremidades, em situaes de testes neurodinmicos positivos.

Mecanismos de adaptao do sistema nervoso perifrico

Durante os movimentos dos membros superior e inferior os nervos perifricos movem-se
em relao s suas interfaces e alongam-se. Estes dois mecanismos (movimento e tenso)
ocorrem simultaneamente embora em algumas situaes um predomine sobre o outro.

Pontos de tenso
Considera-se como ponto de tenso a rea em que a relao nervo/interface fica
imvel durante o movimento. Por exemplo, durante o SLR existe movimento caudal das razes
lombo sagradas em relao aos buracos de conjugao respectivos (Goddard e Reid, 1965).
Neste movimento a poro proximal do nervo tibial, junto ao joelho, tambm se move no sentido
caudal em relao sua interface mecnica. No entanto, distalmente em relao ao joelho, o
FISIOTERAPIA 22
 MTF VI MOBILIZAO DO SISTEMA NERVOSO
nervo tibial move-se no sentido ceflico, em relao sua interface. Assim, existe um ponto
situado posteriormente articulao do joelho em que a relao nervo/interface constante
durante o movimento.
Louis (1981) mostrou a relao das estruturas neuromenngeas com o canal raquidiano
durante os movimentos de flexo e de extenso. Segundo este autor C6, T6, e L4 correspondem
s reas em que a relao neuromennges/canal se mantm constante durante o movimento.
A localizao exacta dos pontos de tenso pode variar com a forma como se aplica a
tenso durante os testes.
Existem igualmente pontos de tenso ao nvel do cotovelo e do ombro, durante os
movimentos combinados do membro superior com a regio cervical. Rubenach (1987) verificou,
num estudo em cadveres, existir muito pouco movimento do nervo mediano ao nvel do
cotovelo durante o ULNT, e Sunderland (1978) menciona que os pontos em que o nervo se
ramifica ou entra num msculo com uma angulao acentuada, tm muito pouco movimento.
Os pontos de tenso formam um dos muitos mecanismos pelos quais insuficincias
estruturais ou funcionais podem predispor para o aparecimento de sintomas.

LESES do SISTEMA NERVOSO

Quando o SN sede de leso ocorrem processos patolgicos que podem ir desde
grandes alteraes anatmicas resultantes de traumatismo at alteraes do micro-ambiente
que rodeia o SN.
Considera-se que a tenso mecnica adversa, a resposta fisiolgica e mecnica
anormal produzida pelas estruturas do sistema nervoso, quando se avalia a sua amplitude de
movimento normal e a sua capacidade de estiramento (Butler, 1991).

Localizao das leses

Clinicamente parece existirem pontos mais vulnerveis ao incio das leses que afectam
a elasticidade e o movimento do sistema nervoso, tais como:
1. Os tneis de tecidos moles, os tneis fibro-sseos ou sseos, como o tnel crpico ou
os buracos de conjugao;
2. As zonas em que os nervos se ramificam, sobretudo se o ramo se destaca do ramo
principal com uma angulao acentuada (Sunderland, 1978; Dawson et al 1983). Ao
ramificar-se o nervo sacrifica algum do seu mecanismo de deslize e por isso torna-se
mais susceptvel s leses. Para obviar esta situao, a maioria das ramificaes surge,
nos pontos de menor ou de nenhum movimento em relao s suas interfaces;

FISIOTERAPIA 23
 MTF VI MOBILIZAO DO SISTEMA NERVOSO
3. Os pontos em que o sistema nervoso se encontra relativamente fixo, como sejam a
ligao do nervo peronial comum cabea do pernio, ou a dura-mter ao segmento
vertebral de L4, ou o nervo radial cabea do rdio;
4. O facto do sistema nervoso poder estar exposto a foras de frico ao passar prximo
de interfaces rgidas, como acontece com os ramos do plexo braquial ao passarem
sobre a 1 costela, ou com o nervo radial ao atravessar a goteira radial do mero, ou
com as bainhas de dura-mter junto aos pedculos;
5. Os pontos de tenso, j includos em algumas das categorias atrs referidas. Contudo
existem outras reas, como o nvel vertebral de T6 ou a face posterior do joelho em
relao com o nervo tibial, que parecem clnica e anatomicamente vulnerveis em
situaes de tenso mecnica adversa.

Verifica-se existir uma sobreposio entre a existncia de tenso mecnica adversa

confirmada atravs de testes e as reas dos sintomas, sobretudo no incio do aparecimento das
leses.

Tipos de leso
O termo traumatismo evoca imagens de leso grave mas abrange um largo espectro
de alteraes. Os traumatismos do nervo com que o fisioterapeuta mais contacta, so as
consequncias mecnicas e fisiolgicas da frico, da compresso, do estiramento e
eventualmente da doena. O traumatismo no tem necessariamente de ser severo. Os
movimentos fora do padro fisiolgico, posturas mantidas e contraces musculares repetidas,
podem ser factores desencadeantes de leso de um nervo (Lundborg e Dahlin, 1989), assim
como no h necessidade de uma leso directa sobre o sistema nervoso. A leso pode ser
secundria a um edema ou hematoma numa das interfaces ou a uma alterao da sua forma.

PATOLOGIA INTRANEURAL e PATOLOGIA EXTRANEURAL

Patologia intraneural relaciona-se com uma leso envolvendo qualquer estrutura do
sistema nervoso. A patologia pode afectar os tecidos condutores do impulso, como
seja desmielinizao, formao de neuromas ou hipxia da fibra nervosa. A patologia
pode, por outro lado, afectar o tecido conjuntivo, como no caso de cicatrizes no
epinervo, aracnide ou inflamao da dura-mter.

FISIOTERAPIA 24
 MTF VI MOBILIZAO DO SISTEMA NERVOSO
Por vezes podem estar envolvidos tanto o tecido conjuntivo como o tecido neural,
como por exemplo, quando axnios em vias de regenerao, so envolvidos por
endonervo cicatricial.

Patologia extraneural envolve a interface mecnica, como por exemplo hematoma

numa interface ou espao epidural, epinervo patologicamente aderente interface;
dura-mter patologicamente aderente ao ligamento longitudinal comum posterior;
aumento de volume do osso e msculo prximos de um tronco nervoso; estreitamento
do canal raquidiano.

Os processos extraneural e intraneural, ocorrem a maior parte das vezes em conjunto. A

patologia extraneural afectar os movimentos do sistema nervoso em relao com a sua
interface; enquanto a patologia intraneural afectar a elasticidade do sistema nervoso.

PROCESSOS PATOLGICOS
Os factores que se identificam como mais importantes no desenvolvimento de patologia
do SN so factores vasculares e mecnicos. H alguma controvrsia acerca de qual deles
predomina, no entanto nas leses de menor gravidade parecem ser mais importantes os factores
vasculares relacionados com as alteraes das presses nos tecidos e fluidos volta do nervo.

Factores vasculares nas leses nervosas

Para o normal funcionamento do SN, as fibras nervosas necessitam dum fluxo
sanguneo constante. Quando um nervo sujeito a tenso os vasos intraneurais, devido ao seu
percurso ondulante, tm capacidade de se alongarem, permitindo que o aporte sanguneo se
mantenha constante. No entanto, se a tenso neural for excessiva, a circulao intraneural vai
sendo reduzida, chegando mesmo a cessar devido ao estiramento e estrangulamento dos vasos,
o que pode originar sintomas (dor e formigueiros).
Tambm a compresso, com diversas origens (edema das interfaces, hematoma, etc.),
interfere com a circulao provocando alteraes da presso intraneural e podendo causar
isqumia.

Factores mecnicos nas leses nervosas

O SN pode ser lesado por foras mecnicas que pem em risco quer o tecido conjuntivo
quer o neural.

FISIOTERAPIA 25
 MTF VI MOBILIZAO DO SISTEMA NERVOSO
No difcil que o epinervo seja lesado e este um tecido altamente reactivo. Uma
frico ou compresso ligeira pode provocar um edema do epinervo. frequente em leses
como na entorse da tibio-trsica haver rotura do epinervo.
As leses por estiramento do tecido conjuntivo parecem provocar mais sintomas do que
as leses por compresso. O estiramento envolve uma maior massa de tecido e mais
terminaes nervosas nociceptivas dos nervi nervorum.

Transporte axonal e leso nervosa

O sistema de transporte axonal pode ser afectado quer pelas alteraes circulatrias,
quer pela compresso, podendo provocar alteraes trficas nos tecidos alvo (ex. pele ou
msculo) e leses no corpo celular e no axnio.
evidente que um traumatismo grave provoca alteraes no fluxo axoplasmtico, no
entanto, um traumatismo ligeiro e alteraes do micro-ambiente do nervo tambm provocam
alteraes do ritmo do fluxo axoplasmtico e na qualidade do axoplasma.
O fluxo axoplasmtico ser mais lento se houver comprometimento do aporte sanguneo
ao nervo e tambm na presena de uma constrio fsica como uma banda apertada podendo
mesmo parar. No necessria uma alterao estrutural da fibra nervosa para se verificar uma
alterao do transporte axoplasmtico.

OUTRAS CONSEQUNCIAS das LESES NERVOSAS

Fibrose
A fibrose do tecido nervoso o estdio terminal da maioria dos mecanismos lesionais.
Alguns exemplos de situaes em que est envolvida a neurofibrose so a aracnoidite, o
desenvolvimento de um mecanismo constante de gerao de impulsos ou obliterao de parte
do espao subaracnoideu numa estenose vertebral grave. Podem ocorrer outras alteraes no
local da leso ou noutros pontos do sistema. No local da leso, dependendo das circunstncias,
as alteraes patolgicas podem provocar um aumento da leso tecidular ou funcionarem como
um travo evitando um aumento da mesma. Por exemplo um espessamento num segmento do
epinervo pode evitar o estiramento ou a gerao de impulsos ectpicos por axnios em
regenerao envolvidos num tecido cicatricial.
provvel que uma leso nervosa provoque sintomas noutra regio do SN. As razes
para este facto so as seguintes:

As alteraes mecnicas num segmento do SN provocam mudanas na tenso em
todo o SN;

s alteraes mecnicas estaro associadas alteraes vasculares;
FISIOTERAPIA 26
 MTF VI MOBILIZAO DO SISTEMA NERVOSO

A reduo do fluxo axoplasmtico local ir repercutir-se em todo o axnio e tecidos
alvo;

Um local ectpico de gerao de impulsos pode levar a alterao da gerao de
impulsos a outros nveis, como no gnglio da raiz dorsal ou nas pools de neurnios
na medula.

O Sndrome de Double Crush e Reversed Crush

O aparecimento de sintomas em qualquer regio do corpo ou ao longo do SN
relacionados com uma leso nervosa numa regio proximal designado por sndrome de
double crush. A neuropatia distal explicada por uma alterao do fluxo axoplasmtico. A
sndrome de double crush mais estudada a sndrome do tnel crpico/ leso cervical.
Tambm se verifica clinicamente que uma leso a nvel distal pode vir a repercutir-se
numa regio proximal. Esta situao designada por reversed crush e segundo Lunborg
(1988) devida a uma alterao do fluxo axoplasmtico retrgrado.

Mecanismo anormal de gerao de impulsos

Para alm dos locais que, pelas suas caractersticas anatmicas, so mais vulnerveis,
h outros locais, no SN, onde mais provvel que os sintomas tenham origem. Estes so os
locais geradores de impulsos como o gnglio da raiz dorsal, os gnglios simpticos, as pools na
medula espinal, encfalo e juno neuromuscular. Grande parte do SN est preparado para
transmitir impulsos e no para os gerar. No entanto, determinadas regies do SN podem
comear a gerar impulsos devido a alteraes patolgicas nas fibras nervosas e no tecido
conjuntivo endonervoso ou perinervoso. No se conhece exactamente qual a base patolgica
para este fenmeno mas pensa-se que nela dever estar envolvida uma combinao dos
mecanismos vasculares e mecnicos j mencionados.

CONSEQUNCIAS CLNICAS das LESES do SISTEMA NERVOSO

Quando h uma leso do sistema nervoso difcil determinar exactamente qual a origem
da dor por vrias razes:

Os estudos sobre leses do SN tm sido realizados, em grande parte, em animais.

A maioria dos estudos analisa os resultados dos mecanismos de compresso sendo
poucos os que visam as leses por estiramento ou inflamao.

Uma leso do SN implica necessariamente leso de estruturas circundantes.

Uma leso do SN raramente se limita a um segmento ou estrutura do SN, O tecido
conjuntivo e o de conduo esto intimamente relacionados, alm disso do ponto de

FISIOTERAPIA 27
 MTF VI MOBILIZAO DO SISTEMA NERVOSO
vista fisiolgico e, em ltima anlise, do ponto de vista mecnico, possvel que os
sintomas se manifestem em qualquer lugar ao longo do SN.

Algumas leses nervosas provocam dor e outras no.

rea dos sintomas

Qualquer regio do corpo humano pode apresentar sintomas provenientes duma leso do SN,
no entanto h alguns padres de distribuio dos sintomas que podem dar algumas pistas
relacionadas com a natureza da leso:

Regies do SN vulnerveis (tnel crpico, cabea do pernio, etc.)

Sintomas que no se enquadram em nenhum padro conhecido.

Sintomas que esto de acordo com a anatomia do SN (num dermtomo ou ao longo
de um tronco nervoso).

Sintomas que se podem relacionar entre si (double crush, reversed crush)

Manchas ou linhas de dor.

Tipo de sintomas
H certos padres de comportamento e determinados tipos de sintomas que implicam o
SN. Por vezes o tipo de sintomas pode ajudar a identificar o local de leso.
 Dor
 A dor neuroptica pode ser descrita por diversos termos como vaga, profunda,
queimadura, sensao de peso, moedeira, e muitos outros;
 Pode ser sentida no membro inteiro;
 Pode provocar arcos de dor.
 Sensao de edema (possvel envolvimento do SNA);
 Parestesia e anestesia;
 Fraqueza muscular.

Os sintomas podem piorar durante a noite (est relacionado com a diminuio da

presso sangunea e as posturas) e ao fim do dia ( comum numa irritao crnica da raiz
nervosa e pode estar relacionada fraqueza muscular, posturas prolongadas ou sobreuso).

FISIOTERAPIA 28
 MTF VI MOBILIZAO DO SISTEMA NERVOSO
AVALIAO
A abordagem pelo fisioterapeuta de uma sndrome de dor neurognica requer que
atravs do exame objectivo se excluam outras estruturas ou tecidos como possvel origem dos
sintomas e se inclua o tecido nervoso perifrico como origem da dor. Para alm de no exame
subjectivo se verificar que o comportamento da dor d suporte hiptese de disfuno
neurognica, um mnimo de quatro sinais tero que estar presentes.

Alterao dum movimento activo

Alterao dum movimento passivo que se relacione com o movimento activo alterado.

Respostas adversas aos testes neurodinmicos e palpao dos troncos nervosos que
devem estar relacionadas anatomicamente com as alteraes anteriores.

Evidncia de patologia musculo-esqueltica que possa envolver o tecido neural que
provoca as respostas da alnea anterior

EXAME do SISTEMA NERVOSO

Palpao do sistema nervoso perifrico

Testes neurodinmicos passivos e activos

Testes de conduo nervosa:
 Sensibilidade;
 Fora;
 Reflexos.

FISIOTERAPIA 29
 MTF VI MOBILIZAO DO SISTEMA NERVOSO
PALPAO do SN
Temos, por vezes, a noo de que o Sistema Nervoso se encontra escondido e
inacessvel palpao mas, na realidade, no assim. Muitos dos nervos perifricos so muito
fceis de palpar.
A palpao deve fazer parte integrante do exame fsico do Sistema Nervoso Perifrico,
sendo uma ajuda importante no diagnstico, como forma de localizar alteraes patolgicas,
fornecendo indicaes sobre o estado de sensibilizao do nervo e permitindo formular
hipteses sobre os mecanismos que podero estar na origem da dor. Pode, tambm, ser
utilizada no tratamento e ajuda a explicar a dor nervosa perifrica aos pacientes.
Os nervos perifricos no so estruturas homogneas. Em alguns segmentos existe mais
tecido conjuntivo e fibras (fascculos) do que noutros. A resposta ser tanto mais intensa, quanto
maior a tenso a que o nervo for submetido. Os sintomas podem reproduzir-se local, distal ou
proximalmente zona de palpao. Nas regies em que o nervo tem mais tecido conjuntivo e
fascculos torna-se mais difcil obter uma resposta neural.
Existem mltiplos ramos diferentes dos descritos nos compndios de anatomia no
devemos entrar em pnico se no os encontrarmos.
1. A palpao pode servir para ensinar ou relembrar a neuroanatomia perifrica. Ajuda a
criar uma percepo da grandeza do sistema nervoso, da sua estrutura fsica e
mecnica e at o seu grau de vulnerabilidade. como uma "luz" que se "acende" e nos
faz lembrar que as estruturas que identificamos durante um exame fsico podem ser
nervos e no apenas articulaes e msculos. Por vezes os nervos perifricos so
facilmente visualizados (ex.: nervo peronial superficial no dorso do p, especialmente
com inverso). O conhecimento do trajecto dos nervos, a sua orientao em relao
aos outros tecidos e a sua vulnerabilidade anatmica em determinados locais podem
ser extremamente importantes e necessrias no raciocnio clnico. Por exemplo, o
conhecimento do trajecto dos ramos infrapatelares do nervo safeno podem permitir a
sua incluso no levantar de hipteses, num paciente com dor anteromedial do joelho
durante um agachamento. O conhecimento da orientao dos nervos torna os testes
neurodinmicos mais fceis de construir por exemplo, a espiral em torno do rdio pelo
nervo radial, torna a rotao interna do ombro uma componente necessria no teste
para a neuropatia do radial. Similar o trajecto do nervo sural, que passa inferiormente
ao malolo lateral, que faz com que a flexo dorsal do p seja uma componente
necessria ao exame fsico para esse mesmo nervo.
2. A palpao tambm utilizada para auxiliar o diagnstico. Os sintomas evocados pela
palpao podem suportar ou rejeitar as hipteses formuladas em relao a um impulso
FISIOTERAPIA 30
 MTF VI MOBILIZAO DO SISTEMA NERVOSO
anormal gerado por um segmento de um nervo perifrico. Contudo, sero normalmente
necessrios mais dados clnicos para confirmar este facto. Para o diagnstico, a
palpao pode ser mais sensitiva se esta for realizada numa posio em que o SNP
colocado em alguma tenso (ex.: palpar o nervo cubital, no tnel cubital, com o nervo
na posio de teste - ULNT3 (Upper Limb Neurodynamic Test 3).
3. A palpao pode ser um mtodo/tcnica de interveno. A palpao pode ajudar na
educao do paciente, explicando-lhe a natureza do seu problema. A palpao pode
tambm ser utilizada como medida de reavaliao de outras estratgias de interveno.
A massagem ao longo e/ou em redor do nervo pode ser utilizada como tcnica de
tratamento em determinados doentes e numa fase apropriada.
4. A habilidade de palpar envolve mais do que uma tentativa de sentir atravs da pele e
encontrar uma estrutura sensitiva. parte integrante do toque teraputico devendo
transmitir confiana ao mesmo tempo que contribui para o diagnstico.
5. .
Resposta Fisiolgicas Palpao
Normalmente, a palpao dos nervos no considerada dolorosa. O sistema nervoso
evoluiu de maneira a evitar foras mecnicas, particularmente foras de compresso externa.
Por exemplo, os nervos mais sensitivos do membro superior (o nervo cubital no cotovelo e o
mediano no brao) e do inferior (nervo tibial posterior no malolo medial) encontram-se nas
zonas mais protegidas da superfcie corporal (o lado medial). Em contraste os nervos fisicamente
mais resistentes como o nervo radial e os nervos peroniais encontram-se nas superfcies laterais
do nosso corpo. Adicionalmente, existem os denominados comportamentos protectivos. Todos
sabemos que no devemos bater com os nossos cotovelos em superfcies duras. Contudo,
determinadas reas so normalmente sensveis e estas respostas normais podem ser muito
amplificadas quando existe neuropatia.
As respostas normais palpao de um nervo, resultam provavelmente de uma
distoro mecnica dos "nervi nervorum" fisiologicamente uma dor nociceptiva. As respostas
podem vir tambm dos tecidos condutores (as fibras sensitivas tm canais inicos mecano-
sensitivos que abrem em resposta s foras mecnicas).
Uma palpao mais sustentada pode ser diferente, uma vez que existe um maior tempo
para que possa existir isquemia e os canais metablicos sensitivos podem abrir.
O nervo duro (mais que o tendo e muito mais que as artrias), "escorregadio"
presso e normalmente redondo. Podem ser palpados directamente (nervo radial no antebrao
ou o nervo tibial posterior no malolo medial) ou indirectamente (nervo citico ou o nervo
mediano do tnel crpico - em situaes de edema, em indivduos gordos ou numa cicatriz).
FISIOTERAPIA 31
 MTF VI MOBILIZAO DO SISTEMA NERVOSO
Tcnica de palpao
Pode utilizar-se a polpa ou a unha do 2 ou 1 dedos nos locais onde os nervos so
superficiais (ex.: nervo peronial comum no dorso do p), tocando-lhes como se fosse
uma corda de uma guitarra, de uma forma gentil e suave.
Nos locais onde os nervos so profundos pode utilizar-se a polpa do 1 ou 2 dedos;
Alguns nervos podem ser dedilhados como a corda de uma guitarra;
O nervo quando palpado sentido como uma corda mais dura que um tendo mas mais
elstica do que este;
Deve-se procurar a reproduo de sintomas ou qualquer outra resposta e compara-se
com o lado oposto;
Existe uma grande variao individual.
Ateno: existe maior vulnerabilidade em tneis (tnel crpico, foramn intervertebral), ramos,
bifurcaes, anastomoses e superfcies duras (nervo radial, peronial, etc).

Membro Inferior
Nervo CITICO / TIBIAL e Ramos

Nervo Citico
na ndega, de 1/3 a 1/2 da distncia entre a tuberosidade

isquitica e o grande trocanter. Indivduo em Decbito Ventral (DV) e o nervo em
tenso usando Straight Leg Raise para fora do lado da mesa.

Nervo Tibial
central na fossa popltea onde passa lateral artria e veia
poplteas. Indivduo em DD, com flexo da anca e extenso do joelho, sob
tecido mole.

Figura 12 Identificao do nervo tibial na

fossa popltea. Retirado de Anatomia
Palpatria do Membro Inferior, por Serge Tixa,
Editora Manole, 1999

FISIOTERAPIA 32
 MTF VI MOBILIZAO DO SISTEMA NERVOSO
Nervo Tibial
no tnel trsico, atrs do malolo medial, posteriormente
artria tibial. Palpa-se melhor com Everso do P.

Figura 13 Diferentes formas de palpar o nervo tibial ao nvel do tnel trsico. Retirado
de The Sensitive Nervous System, por David Butler, Noigroup Publications, 2000

Nervo Sural
na face lateral do tornozelo, posteriormente ao malolo lateral,

para cima, lateralmente ao tendo de Aquiles. Palpa-se melhor com Flexo
Dorsal + Aduo e Supinao do P.

Figura 14 Palpao do nervo sural na face lateral do

tornozelo. Retirado de The Sensitive Nervous
System, por David Butler, Noigroup Publications,
2000

Nervo Safeno
na face medial do joelho, entre os tendes do Sartrio e

Gracilis. Ramos infrapatelares (ramos do Nervo Femoral)
na face medial do
joelho e da tbia. Devem encontrar-se vrios ramos.

Figura 15 Palpao do nervo safeno e dos seus ramos

infrapatelares ao nvel da articulao do joelho. Retirado de
The Sensitive Nervous System, por David Butler, Noigroup
Publications, 2000

FISIOTERAPIA 33
 MTF VI MOBILIZAO DO SISTEMA NERVOSO

Legenda:
1 Nervo Peronial Comum
2 Nervo Sural Lateral
3 Nervo Tibial

Figura 16 Identificao dos nervos peronial comum, sural lateral e tibial. Retirado de Anatomia Palpatria
do Membro Inferior, por Serge Tixa, Editora Manole, 1999

Nervo PERONIAL e Ramos

Nervo Peronial Comum (1)
na fossa popltea, medial ao tendo do

bicpite femoral, seguindo para baixo at cabea do pernio.

Figura 17 Identificao do nervo peronial (1) na fossa popltea. Retirado de Anatomia

Palpatria do Membro Inferior, por Serge Tixa, Editora Manole, 1999

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 MTF VI MOBILIZAO DO SISTEMA NERVOSO
Nervo Peronial Superficial
no dorso do p e um pouco para dentro
da fscia. Palpa-se melhor em Inverso do P.

Figura 18 Identificao do nervo peronial superficial ao nvel do

dorso do p.
Retirado de Anatomia Palpatria do Membro Inferior, por Serge Tixa, Editora
Manole, 1999

Nervo Peronial Profundo
entre o 1 e 2 metatarso, lateral ao tendo

do longo extensor do hlux.

Figura 19 Palpao do nervo peronial profundo ao nvel

do 1 espao interdigital do p.
Retirado de The Sensitive Nervous System, por David
Butler, Noigroup Publications, 2000

FISIOTERAPIA 35