SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan dibawah ini saya :

Nama : Nidya Erlandiany
Tempat Tanggal Lahir : Bandung, 24 November 1991
Pendidikan : S1
Alamat : Jl. Pemuda no. 119 RT/RW 01/08 Cijati Majalengka
Nama Formasi Jabatan : Dokter Umum

Berkaitan dengan Seleksi Pengadaan Pegawai Non ASN pada BLUD RSUD di
Kabupaten Majalengka Tahun 2017, menyatakan dengan sesungguhnya bahwa saya :
1. Tidak pernah terlibat dalam suatu kegiatan/gerakan yang menentang Pancasila,
UUD 1945, Negara, dan Pemerintah Republik Indonesia
2. Tidak pernah dijatuhi sanksi pidana penjara atau kurungan berdasarkan Putusan
Pengadilan yang sudah mempunyai kekuatan hukum tetap karena melakukan
tindak pidana;
3. Tidak pernah diberhentikan tidak dengan hormat sebagai pegawai negeri,
pegawai honorer, atau sebagai pegawai swasta;
4. Sanggup dan bersedia ditempatkan sesuai dengan formasi jabatan yang
dibutuhkan/dilamar serta tidak akan menuntut penyesuaian ijazah atau
penyesuaian jabatan;
5. Tidak memberikan sesuatu dalam bentuk apapun berkaitan dengan proses
seleksi tersebut diatas;
6. Tidak pernah mengkonsumsi/menggunakan narkotika, psikotropika, precursor,
dan zat adiktif lainnya;
7. Bersedia untuk dilakukan tes kesehatan di RSUD dengan biaya sendiri.
Demikian surat pernyataan ini saya buat dalam keadaan sadar tanpa paksaan dari
pihak manapun dan dibuat dengan sebenar-benarnya, serta apabila pernyataan saya ini
tidak benar saya siap diberhentikan sebagai Pegawai Non ASN BLUD RSUD di
Kabupaten Majalengka dan diberikan sanksi hukum yang berlaku.

Majalengka, 24 Mei 2017

Yang Membuat Pernyataan,

NIDYA ERLANDIANY