Profesi Ners

STIKes MAHARANI MALANG

ASUHAN KEPERAWATAN

LEMBAR PENGKAJIAN MATERNITAS (INC)

Nama Mahasiswa: Tempat Praktik:

NIM : Tgl. Praktek :

A. Identitas Klien
Nama :......................................... Nama Suami :...............ke.....................
Usia :......................................... Usia :.......................................
Suku/bangsa:......................................... Suku/bangsa :.......................................
Agama :......................................... Agama :.......................................
Pendidikan :......................................... Pendidikan :
................
Pekerjaan :......................................... Pekerjaan :
.....
Alamat :......................................... Alamat :.......................................
Stts Pkawinan:.................................. LamaMenikah :.......................................
No RM :.........................................

B. Status Kesehatan Saat Ini

1. Alasan kunjungan ke rumah sakit :...................................................................

.




2. Keluhan utama saat ini : ................................................................................



3. Timbulnya keluhan: ( ) bertahap, ( ) mendadak
4. Faktor yang memperberat:

 Profesi Ners
STIKes MAHARANI MALANG

5. Upaya yang dilakukan untuk mengatasi:

6. Diagnosa medik:

C. Riwayat Keperawatan
1. Riwayat Obstetri:
Menarche: umur Siklus: .. teratur ( ) tidak ( )
Banyaknya: Lamanya: .
HPHT: Keluhan: .

2. Riwayat kehamilan,persalinan, nifas yang lalu:

Anak Ke Kehamilan Persalinan Komplikasi Nifas Anak
No Thn Umur Penyulit Jenis Penolong Penyulit Laserasi Infeksi Perdarahan Jenis BB PJ
Kehamilan
Profesi Ners
STIKes MAHARANI MALANG

3. Genogram

Keterangan:
: Laki-laki
: Perempuan
: Garis keturunan
: Hubungan pernikahan
: Klien
: Tinggal dalam 1 rumah
: Meninggal dunia

A. Kehamilan Sekarang :
Diagnosa : G ..P.A H Mg
Imunisasi : TT 1 sudah belum
TT2 sudah belum
Keluhan selama hamil :
mual
muntah
pusing
a) Lainnya ;
Pengobatan selama hamil ya tidak
Pergerakan janin : ya tidak Sejak usia, ..
Rencana perawatan bayi : ( ) sendiri ( ) orang tua ( ) lain lain
Kesangggupan dan pengetahuan dalam merawat bayi :
Profesi Ners
STIKes MAHARANI MALANG

Breast care :( ) Ya ( ) Tidak

Perineal care : ( ) Ya ( ) Tidak
Nutrisi :( ) Ya ( ) Tidak
Senam nifas : ( ) Ya ( ) Tidak
KB :( ) Ya ( ) Tidak
Menyusui :( ) Ya ( ) Tidak

B. Persalinan Sekarang :
1. Keluhan His
Mulai kontraksi tanggal/jam ..
teratur tidak
interval
lama
Kekuatan
2. Pengeluaran Pervagina
Jenis : Lendir Darah Darah lendir Air ketuban.
Jumlah : ..

3. Periksa Dalam : Jam ..

Oleh .
Hasil
Effecement %
Ketuban : + / -
Presentasi anak
Bidang Hodge .
4. Kala Persalinan :
a. Kala I :
- Mulai persalinan : Tgl . Jam .
- Lama kala I : Jam ..Menit
- Pengobatan yang didapat : ..

b. Kala II :
- Mulai : Tgl .. Jam.
- Lama kala II : ..Jam . Menit
- Pengobatan yang didapat : .
- Penyulit : .
- Cara mengatasi :
- Keadaan bayi :
Lahir tgl : Jam ..
Jenis Kelamin : L / P
Apgar Score 1 : .
Apgar Score 5 : .
Profesi Ners
STIKes MAHARANI MALANG

c. Kala III
- Mulai : Tgl Jam.
- TFU .kontraksi uterus : baik jelek
- Lama Kala III : ..Jam .. Menit.
- Cara kelahiran plaasenta : spontan tindakan
Sebutkan ..
- Kotiledon : lengkap tidak
- Selaput : lengkap tidak
- Perdarahan selama persalinan : CC.
- Pengobatan yang didapat : .

d. Kala IV :
- Keadaan Umum :
- Tanda vital :
TD : ..mmHg P : X/menit
N : .X/menit S :.C
- TFU :
- Kontrakssi uterus : baik jelek
- Perdarahan : Ya tidak Jumlah : CC
- Perineum : Ruptur spontan Episiotomi
Jumlah Hecting : ..

5. Keadaan Bayi :
a. BB : gram
b. PB : CM
c. Pusat: Normal Abnormal
d. Perawatan tali pusat :
Alkohol 70%
Bethadine
Lainnya :
e. Anus : berlubang tertutup
e. Suhu : C
f. Lingkar kepala :
Lingkaran Sub Occipito Bregnatica : .Cm.
Lingkaran Fronto Occipitalis : .Cm
Lingkaran Mento Occipitalis : .Cm.
g. Kelainan kepala :
Caput succedanum Cephal Hematoma
Profesi Ners
STIKes MAHARANI MALANG

Hidocephalus Microcephalus
An encephalus
Lain lain :
Pengobatan yang didapat :.

D. Riwayat Keluarga Berencana:

Melaksanakan KB: ( ) ya ( ) tidak
Bila ya, jenis kontrasepsi apa yang pernah atau sedang digunakan:



Sejak kapan menggunakan kontrasepsi:





Masalah yang terjadi: .




E. Riwayat Kesehatan
Penyakit yang pernah dialami ibu:



Pengobatan yang didapat: ..



Riwayat penyakit keluarga
( ) Penyakit Diabetes Mellitus
( ) Penyakit Jantung
( ) Penyakit hipertensi
( ) Penyakit lainnya: sebutkan
Profesi Ners
STIKes MAHARANI MALANG

F. Riwayat Lingkungan
Kebersihan:





Bahaya:



Lainnya Sebutkan

G. Aspek Psikososial
1. Bagaimana pendapat ibu tentang penyakit saat ini:





2. Apakah keadaan ini menimbulkan perubahan terhadap kehidupan sehari-hari?
Bila ya, bagaimana ..



3. Bagaimana dukungan pasangan terhadap keadaan saat ini: ..
Profesi Ners
STIKes MAHARANI MALANG

4. Bagaimana sikap anggota keluarga lainnya terhadap keadaan saat ini:

Lainnya sebutkan:



H. Kebutuhan Dasar Khusus
1. Pola Nutrisi
Jenis Rumah Rumah Sakit
Makan
Jenis diit/makanan ................................. ..............................................
Frekuensi/pola .................................. ................................................
Porsi yang dihabiskan .................................. ................................................
Komposisi menu .................................. .................................................
Pantangan ................................... ..............................................
Nafsu makan ..................................... .............................................
Minum
Jenis minuman ..................................... ..............................................
Frekuensi/pola minum ........................................ ..............................................
Gelas yang dihabiskan ......................................... .............................................
Sukar menelan ......................................... .............................................
Pemakaian gigi palsu ..........................................
...............................................
Riw.masalah
penyembuhan luka ...........................................
..............................................
Nafsu makan: ( )baik, ( ) tidak nafsu, alasan .
Profesi Ners
STIKes MAHARANI MALANG

2. Pola Eliminasi
Jenis Rumah Rumah Sakit
BAB
Frekuensi/pola .............................................. ..................................................
Konsistensi .............................................. ..................................................
Warna & bau .............................................. ..................................................
Kesulitan .............................................. ...................................................
Upaya mengetasi............................................. ...................................................
BAK
Frekuensi/pola ..............................................
...................................................
Konsistensi ............................................. .....................................................
Warna & bau ............................................. ...................................................
Kesulitan ............................................ . ...................................................
Upaya mengetasi........................................... ....................................................

3. Pola personal hygine

Rumah Rumah Sakit
Mandi: Frekuensi ................................ ................................................
- Penggunaan sabun ................................. ..................................................
Keramas: Frekuensi ................................. .................................................
- Penggunaan Shampo ................................. ...............................................
Gosok gigi: Frekuensi .................................. ................................................
- Penggunaan odol .................................. ................................................
Ganti baju: Frekuensi ................................... ..................................................
Memotong kuku: Frekuensi............................. ...................................................
Kesulitan ..................................... .................................................
.
Upaya yang dilakuan ..................................... .................................................

4. Pola istirahat dan tidur

Rumah Rumah Sakit
Tidur siang: Lamanya ................................ ...........................................
- Jam .....s/d...... ........................................... ...................................................
- Kenyamanan stl tidur ....................... ....... ............................................
Tidur malam: Lamanya................................ .................................................
Profesi Ners
STIKes MAHARANI MALANG

- Jam .....s/d...... ........................................... ...................................................

- Kenyamanan stl tidur ................................ ...................................................
- Kebiasaan sbl tidur ................................ ...................................................
- Kesulitan ................................ ...................................................
- Upaya mengatasi ................................ ...................................................

5. Pola aktifitas dan latihan

Kegiatan dalam pekerjaan: ..
Waktu bekerja: ( ) Pagi, ( ) Sore, ( ) Malam
Olahraga: ( )ya, ( ) tidak
Jenisnya:
.
Frekuensi:

Kegiatan waktu luang:
..

Keluhan dalam beraktifitas: .

6. Pola Kebiasaan yang mempengaruhi kesehatan
Merokok:


Minuman Keras:


Ketergantungan obat:

I. Pemeriksaan Fisik
Keadaan umum: . Kesadaran:
Tekanan Darah: .. Nadi: . x/menit
Respirasi: Suhu: .... oC
Berat Badan: kg Tinggi Badan: . Cm
Profesi Ners
STIKes MAHARANI MALANG

Kepala, mata, telinga, hidung dan tenggorokan:

Kepala: Bentuk ..
Keluhan ...
Mata:
Kelopak mata: .
Gerakan mata:
Konjungtiva:
.
Sklera: ..
Pupil:
.
Akomodasi: ..
Lainnya sebutkan: ..


Hidung:
Reaksi alergi: .

Sinus: ..

Lainnya sebutkan: .




Mulut dan Tenggorokan:
Gigi geligi: .

Kesulitan menelan: ..

Lainnya sebutkan:

Dada dan Axilla

Mammae: membesar ( ) ya, ( ) tidak
Areolla mammae:

Profesi Ners
STIKes MAHARANI MALANG

Papila mammae: .

Colostrum : ..

Pernafasan:
Jalan napas:

Suara napas:

Menggunakan otot-otot bantu pernapasan:

Lainnya sebutkan: ..

Sirkulasi Jantung:
Kecepatan denyut jantung apical: . x/menit
Irama: ..
Kelainan bunyi jantung:
Nyeri dada: ..
Timbul: .
Lainnya sebutkan: ..


Abdomen
Mengecil: .
Linea dan striae: .
Luka bekas operasi:
Kontraksi: ..
Lainnya sebutkan:



Genitourinary
Perineum/ Vulva:
..
Profesi Ners
STIKes MAHARANI MALANG

Vesika Urinaria: .

Lainnya Sebutkan:

Ekstremitas (integumen/muskuloskeletal):
Turgor kulit: .
Warna kulit: .
Kontraktur pada persendian ekstremitas:
.
Kesulitan dalam pergerakan:
Lainnya sebutkan: ..

J. Data Penunjang
1) Labratorium: .





2) USG:
..


3) Rontgen:


4) Terapi yang didapat:

.


K. Data Tambahan
Profesi Ners
STIKes MAHARANI MALANG

PENGKAJIAN BAYI BARU LAHIR

Nama Mahasiswa: Tempat Praktik:

NIM : Tgl. Praktek :

A. Identitas Klien
Nama Bayi : .
Tanggal lahir : jam .
Ibu Ayah
Nama : .
Umur : .
Agama : .
Suku/Bangsa : .
Pendidikan : .
Pekerjaan : .
Alamat : .
No.Register : .
Tgl/Jam MRS : .
Tgl/Jam Pengkajian : .
 Profesi Ners
STIKes MAHARANI MALANG

B. Riwayat Kehamilan
G P A Ah
Umur kehamilan : .
Riwayat ANC : teratur/tidak, x kali, di .., oleh bidan .
Imunisasi TT : x kali
TT 1 tanggal ..,TT 2 tanggal ..
Kenaikan BB : x kg
Keluhan : .
.
Penyakit selama hamil: .
Kebiasaan : .
.
Makan : .
Obat/jamu : .
Merokok : .

Komplikasi
Ibu : .
.
.
Janin : .
.
.

C. Riwayat Persalinan
Kala II mulai tanggal : jam
DJJ : .
TBJ : .
Ketuban Pecah : lama jam, warna
Vaskularisasi : .
.
Caput succedaneum : .
.
Lahir seluruhnya : tanggal , jam
Jenis persalinan : spontan/tindakan
.
.
Atas indikasi : .
 Profesi Ners
STIKes MAHARANI MALANG

.
Penolong : bidan , di BPS
PB/BB lahir : .
.
Lama persalinan : kala I, jam menit
Kala II, jam menit

D. Keadaan bayi baru lahir

Lahir tanggal : ,jam
Masa gestase : minggu
BB/PB lahir : .
.
.

Nilai APGAR : 1 menit/5menit/10 menit/2 jam:

No Kriteria 1 menit 5 menit 10 menit 2 jam
1 Denyut Jantung
2 Usaha nafas
3 Tonus otot
4 Reflek
5 Warna kulit
TOTAL

Cacat bawaan : .
.
.
Resusitasi : Penghisapan lender : ya/tidak
Ambubag :ya/tidak
Massase jantung : ya/tidak

E. Pemeriksaan Umum
Keadaan umum : .
.
Kesadaran : .
Tanda vital
Nadi : .
Pernafasan : .
Suhu : .
BB sekarang : .
 Profesi Ners
STIKes MAHARANI MALANG

Antropometri
LK : cm
LD : cm
LK : cm

F. Pemeriksaan Fisik
Kepala : .
.
.
Muka : .
.
.
Ubun-ubun : .
.
.
.
Mata : .
.
.
Hidung : .
.
.
Telinga : .
.
.
Mulut : .
.
.
Leher : .
.
.
Dada : .
.
.
Tali pusat : .
.
.
Abdomen : .
 Profesi Ners
STIKes MAHARANI MALANG

.
.
Punggung : .
.
.
Ekstermitas : .
.
.
Genitalia : .
.
.
Anus : .
.
.

G. Reflek
Moro : .
.
.
Rooting : .
.
.
Sucking : .
.
.
Swallowing : .
.
.
Walking : .
.
.
Graphs : .
.
.
Tonicneck : .
.
.
Burning : .
 Profesi Ners
STIKes MAHARANI MALANG

.
.

H. Eliminasi
Miksi : .
.
.
Defekasi : .
.
.

I. Pemeriksaan Penunjang

.

.

.

.

.

.

.

.

.

.