ACTUALIZACIN
PUNTOS CLAVE
Asma
M. Perpi Tordera
Servicio de Neumologa. Hospital La Fe. Valencia. Espaa.
Concepto
Aunque la definicin de asma sigue siendo todava un tema
no bien resuelto, las propuestas por la gua GEMA y otros
documentos de consenso sintetizan los elementos clave que
la caracterizan: enfermedad inflamatoria de las vas respira-
torias en cuya patogenia intervienen diversas clulas y me-
diadores, condicionada por factores genticos y que cursa
con hiperrespuesta bronquial y obstruccin variable al flujo
areo, total o parcialmente reversible de forma espontnea o
por la accin de los medicamentos1-3. Esta descripcin gene-
ral debe interpretarse considerando adems que el asma no
es una nica entidad, sino un sndrome que incluye diversos
fenotipos con manifestaciones clnicas ms o menos similares
pero de etiologas probablemente diferentes4.
Epidemiologa
El asma afecta a unos 300 millones de personas en todo el
mundo y genera unos gastos mdicos y unas prdidas econ-
micas indirectas enormes, sobre todo cuando su intensidad
es moderada o grave5,6. La prevalencia oscila de unos pases
a otros (dentro de un mismo pas incluso de unas regiones a
otras) y en funcin del grupo etario analizado5,6. En trminos
generales cabe afirmar: a) que el asma resulta ms frecuente
en los nios que en los adultos (para Espaa las cifras globa-
les estaran alrededor del 10 y el 5%, respectivamente), con
una relacin varn/mujer aproximada de 1,5 en la infancia, 1
en la adolescencia tarda e inferior a 1 durante la edad adul-
ta5,6 y b) los valores mximos, incluso con diferencias interre-
gionales, vienen a detectarse en las poblaciones ricas y de
origen anglosajn del hemisferio norte y del hemisferio sur
(por ejemplo, Australia y Nueva Zelanda), as como en deter-
minados pases de Centroamrica y Sudamrica5-7.
Todos los anlisis epidemiolgicos sealan que su preva-
lencia y la de la atopia (la produccin excesiva de IgE frente
a los eptopes expresados en alergenos comunes del medio
ambiente) han experimentado un incremento casi generali-
zado durante los ltimos 30 aos, sobre todo en nios y adul-
tos jvenes6-10. Esa tendencia al alza, que ahora muestra sea-
les de estabilizacin en algunas reas geogrficas, guarda
relacin con modificaciones en el patrn de exposicin a
ciertos factores ambientales ligados a la occidentalizacin del
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Concepto. Enfermedad inflamatoria compleja de
la va area, condicionada por factores genticos
y ambientales, que cursa con hiperrespuesta
bronquial y obstruccin variable al flujo areo
total o parcialmente reversible por la accin
medicamentosa o de forma espontnea.
Epidemiologa. Su prevalencia ha aumentado en
los ltimos 30 aos posiblemente por
modificaciones en el patrn de exposicin a
ciertos factores ambientales ligados a la
occidentalizacin del estilo de vida que han
causado una polarizacin a las respuestas
inmunes de tipo Th2.
Mecanismos patognicos. La inflamacin de la
mucosa bronquial que caracteriza a esta entidad
est ocasionada por un buen nmero de clulas y
mediadores que determinan una serie de cambios
estructurales capaces de alterar el funcionalismo
pulmonar.
Historia natural. Por lo general, el asma comienza
en las primeras etapas de la vida. La incidencia
decrece durante la adolescencia y vuelve a
repuntar al principio de la edad adulta. En el 70%
de los nios el asma adopta un carcter
intermitente, siendo variable la duracin y la
gravedad de las crisis. Con el comienzo de la
edad adulta un gran porcentaje de asmticos
mejoran.
Diagnstico. El diagnstico se establece a partir
de la clnica (tos, disnea, sibilancias audibles,
opresin torcica, sntomas rinosinusales) y el
estudio de la funcin respiratoria (espirometra y
pruebas broncomotoras).
Tratamiento. El objetivo del tratamiento es
alcanzar el control de la enfermedad y la
estrategia descansa sobre tres pilares: la
instauracin de medidas preventivas, la
participacin del paciente en el manejo de su
proceso y la terapia farmacolgica con dos
clases de frmacos: los de mantenimiento y los
de rescate. Los primeros se emplean para
estabilizar la enfermedad a largo plazo; los
segundos, para revertir la obstruccin bronquial.
La aplicacin de estos medicamentos se realiza
de forma escalonada en funcin del grado de
control que el paciente presenta en un momento
determinado.

estilo de vida, comunes a un gran nmero de sujetos durante
los primeros aos de la vida y susceptibles de estimular la
sensibilizacin alrgica8,11,12.
De entre las posibles causas consideradas, la que hoy
goza de mayor predicamento es la vinculada con la exposi-
cin a ciertos agentes infecciosos (hiptesis de la higiene)11,12.
En sntesis, la hiptesis establece: a) que determinadas infec-
ciones comunes adquiridas en las primeras etapas del desa-
rrollo pueden prevenir la aparicin de la atopia; b) que el
origen del problema radica en la reduccin de esas infeccio-
nes entre los miembros ms jvenes de las familias y c) que
dicha reduccin es consecuencia de la mejora de los estn-
dares de vida, los programas de inmunizacin y/o el uso in-
discriminado de antibiticos11,12. Hay pruebas crecientes de
que el contexto inmunolgico durante la fase uterina se en-
cuentra decantado de forma natural hacia el fenotipo linfoci-
tos T helper 2 (Th2) (posiblemente para proteger la placenta
frente a los efectos txicos de las citocinas Th1), y se mantie-
ne as durante un cierto tiempo tras el nacimiento, generan-
do una ventana de alto riesgo para la sensibilizacin alrgi-
ca temprana11,12. El cierre de la ventana slo tendr lugar si
el individuo entra en contacto con microorganismos que,
como los virus o los comensales del aparato digestivo, esti-
mulan la respuesta inmune de tipo Th1 y equilibran la rela-
cin Th1/Th211,12. La ausencia de exposicin ocasionar en
definitiva que las respuestas tipo Th2 frente a antgenos no
microbianos queden facilitadas en los sujetos predispuestos
genticamente.
Historia natural
Por lo general, el asma comienza en las primeras etapas de la
vida. En casi el 50% de los casos, el pico de inicio se localiza
por debajo de los 10 aos de edad, y en la mayor parte de los
nios los sntomas aparecen antes de cumplir los 2 aos13.
Durante la adolescencia, la incidencia de asma decrece para
volver a repuntar de nuevo al principio de la edad adulta.
Slo en menos del 25% de los individuos, el diagnstico se
establece despus de los 40 aos6. No obstante, en algunos de
ellos es posible identificar una sintomatologa respiratoria
previa, e incluso anormalidades espirogrficas; muchos de
esos sujetos han sido etiquetados de bronquticos crnicos
antes de ser categorizados de forma definitiva como asmti-
cos13.
El asma adopta un carcter agudo e intermitente en el
70-75% de los nios que la padecen; la duracin y gravedad
de las crisis son variables y la funcin respiratoria tiende a
volver a la normalidad entre los accesos. Por el contrario, en
algo menos del 25% de los casos de asma infantil, los episo-
dios de sibilancias acostumbran a ser ms prolongados y fre-
cuentes, y en un pequeo nmero de pacientes el proceso
adquiere caractersticas de cronicidad y gravedad13.
Con el comienzo de la edad adulta, una gran proporcin
de asmticos mejoran espontneamente o se encuentran
asintomticos, aunque la recidiva posterior puede ocurrir.
Las probabilidades de que la enfermedad persista aumentan
en funcin de la gravedad del asma en la infancia o si esta se
acompa de sinusitis crnica, plipos nasales o eccema13.
ASMA
De entre los nios con asma leve e intermitente, ms del
60% se encontrarn asintomticos a los 21 aos; en el resto,
las sibilancias persistirn de forma ocasional. Sin embargo,
en el grupo con sibilancias frecuentes, el 40% estar sustan-
cialmente mejor a esa edad. Alrededor del 45% mantendrn
su situacin clnica y el 15% empeorar. Cuando el asma
comienza en la edad adulta tiene un peor pronstico, y son
menores las variaciones espontneas y la posibilidad de remi-
siones prolongadas. Si suceden, las recadas resultan mucho
ms frecuentes que en el asma infantil, mxime cuando el
paciente mantiene sntomas respiratorios residuales13.
Factores de riesgo
El asma es una enfermedad compleja en la que interactan y
estn implicados los genes y el medio ambiente. La tabla 1
resume el listado de sus factores de riesgo conocidos, agru-
pados bajo dos grandes categoras: los primarios (predispo-
nentes o causales) y los secundarios (contribuyentes o agra-
vantes)6.
La base gentica est fuera de discusin: el riesgo de pa-
decer asma en los familiares de primer grado de un paciente
oscila entre 2,5 y 6, y la concordancia en gemelos monocig-
ticos resulta mucho mayor que entre dicigticos (alrededor
del 60 y del 25%, respectivamente)14. Pero a diferencia de
otras patologas causadas por una anomala gentica nica
(por ejemplo, fibrosis qustica) y con un patrn de herencia
explicable mediante modelos mendeliano sencillos, aqu par-
ticipan mltiples genes14. El fenotipo final depender pues de
TABLA 1
Factores de riesgo para el asma
Factores primarios
Factores predisponentes
Determinantes genticos
Atopia
Sexo
Raza/etnia
Factores causales
Alergenos domsticos (caros)
Alergenos medioambientales (plenes)
Antiinflamatorios no esteroideos
Sensibilizantes ocupacionales
Factores secundarios
Factores facilitadores
Infecciones del tracto respiratorio
Bajo peso en el nacimiento
Dieta
Polucin ambiental
Tabaquismo activo y pasivo
Factores agravadores
Alergenos
Infecciones del tracto respiratorio
Ejercicio fsico e hiperventilacin
Condiciones meteorolgicas
Dixido de sulfuro
Alimentos, aditivos, frmacos
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ENFERMEDADES RESPIRATORIAS (II)
las pequeas acciones aditivas de esos genes particulares
combinadas y moduladas por factores del entorno14,15. Las
regiones ms convincentes de relacin con fenotipos de asma
o atopia son las siguientes: 5q31-33, 6p21, 11q13, 12q, 13q y
16p1214. El lector interesado encontrar toda la informacin
actual al respecto consultando el Asthma Gene Database16.
La atopia constituye el factor predisponente mejor cono-
cido. Su presencia aumenta la probabilidad de asma hasta
10-20 veces14. Pero asma y atopia no son intercambiables.
Muchos asmticos no son atpicos (vase ms adelante) y no
todos los atpicos desarrollan asma. El momento de la vida
en que ocurre la exposicin alergnica y la dosis a la que se
ha estado expuesto tiene aqu un papel destacable14.
Mecanismos patognicos
El modelo general establece que, en un contexto supeditado
a factores genticos y ambientales, la exposicin a estmulos
inmunolgicos y no inmunolgicos provoca la activacin de
determinadas clulas situadas en el tracto respiratorio (mas-
tocitos, macrfagos alveolares, clulas epiteliales, etc.) que
liberan sustancias capaces de provocar broncoconstriccin,
vasodilatacin o hipersecrecin mucosa (leucotrienos [LT],
prostaglandinas [PG], factor activador de las plaquetas [PAF],
histamina, etc.), y la acumulacin local e inmediata activa-
cin de eosinfilos, neutrfilos o monocitos (LTB4, factores
quimiotcticos para el eosinfilo y el neutrfilo, PAF, xido
ntrico, etc.)17. Dichas clulas generarn, a su vez, nuevos me-
diadores (tromboxanos, protena bsica mayor del eosinfilo,
anin superxido, etc.) responsables de alteraciones estruc-
turales en la pared del rbol bronquial (edema, descamacin
epitelial, aumento de la secrecin mucosa). El epitelio daa-
do de la va area sintetizar otros mediadores que, al actuar
como potentes factores quimiotcticos, reclutarn elementos
celulares adicionales, potenciando as la reaccin inflamato-
ria (fig. 1)17.
A lo largo de todo ese proceso, los linfocitos desempean
un papel principal. La visin clsica del asma considera que
esta se desencadena y mantiene por la persistencia de una
subpoblacin especializada de clulas T de memoria, activa-
da de forma crnica y sensibilizada contra una gama de ant-
genos vricos, ocupacionales y alergnicos, despus de una
exposicin antignica apropiada17. El proceso empieza con el
reconocimiento y procesamiento del material extrao por
las clulas presentadoras de antgenos (macrfagos, clulas
dendrticas, etc.) que expresan en su superficie antgenos de
histocompatibilidad clase II y entran en contacto con los lin-
focitos Th, variedad CD4+. Como ya se apunt ms arriba,
existen dos fenotipos de Th originados a partir de un proge-
nitor comn (Th0), los Th1 y los Th2. La respuesta Th1 se
caracteriza por la secrecin de interleucina 2 (IL-2) e inter-
fern gamma (IFN-) que ocasionan la activacin de los ma-
crfagos, la hipersensibilidad retardada y la sntesis de inmu-
noglobulina (Ig) G2. La respuesta Th2 da lugar a la produccin
de IL-4 e IL-5 y, va mastocitos, a la generacin de IgG1 e
IgE. Th1 y Th2 funcionan de forma competitiva, de modo
que un aumento de una conlleva la inhibicin de la otra17.
Cuando ocurre el contacto posterior con el antgeno, los
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Th2 reconocen el material extrao y liberan IL-4 e IL-5.
Estas IL actan sobre los linfocitos B que producirn enton-
ces IgE. La IgE secretada se une a los receptores de alta afi-
nidad de la membrana de los mastocitos y, ante una nueva
exposicin, la interaccin del alrgeno con dos molculas de
IgE desencadena la activacin de estas clulas con la subsi-
guiente liberacin de sustancias qumicas preformadas en sus
grnulos citoplsmicos y la formacin de nuevos mediadores
(triptasa, cimasa, histamina, heparina, IL-4, 5, 6 y 8, factor de
necrosis tumoral alfa [TNF-], PGD2, etc.)17.
Lo descrito hasta aqu resume la etiopatogenia caracte-
rstica del asma alrgica o extrnseca. Sin embargo, un por-
centaje destacado de los pacientes no muestran de entrada
evidencias claras de atopia (prick-test negativos y valores sri-
cos de IgE normales). Habitualmente, se ha venido afirman-
do que esos casos de asma intrnseca conforman, al menos en
parte, una entidad distinta. No obstante, ahora sabemos que
ambas formas presentan cambios inmunopatolgicos de la
va area bastante similares, y ello hace pensar que el asmti-
co intrnseco sera un individuo alrgico sensibilizado frente
a alrgenos no identificados o portador de una forma de auto-
inmunidad disparada tal vez por agentes infecciosos18.
Anatoma patolgica. El fenmeno del
remodelado
A medida que se repite la exposicin a estmulos inductores
o agravantes la inflamacin asmtica evoluciona y las lesio-
nes adoptan un carcter crnico apareciendo lesin y desca-
macin epitelial, y un proceso de remodelado de la va area
caracterizado por hipertrofia/hiperplasia del msculo liso de
la va area (MLVA), angiognesis y engrosamiento de la pa-
red bronquial19. Parte del engrosamiento est ocasionado
por el depsito de colgeno tipo I, III y V en la lmina reti-
cular cuyo espesor puede llegar a ser el doble que la de los
individuos sanos (10-15 frente a 5-8). El engrosamiento
se detecta incluso cuando el diagnstico del asma es recien-
te o ha sido etiquetada de grado leve en razn de los snto-
mas y el nivel de obstruccin, y su magnitud no guarda re-
lacin con la duracin de la enfermedad o la presencia o
ausencia de atopia, y s con la gravedad clnica y funcional17.
La va area del asmtico contiene tambin un exceso de
fibronectina, tenascina y ciertos proteoglucanos y glucosa-
minoglucanos (hialuronn y versicn) que influyen en la ri-
gidez compresiva de la pared y afectan el equilibrio de los
lquidos intersticiales19. En estas modificaciones de la matriz
extracelular participan citocinas y factores de crecimiento
liberados durante la inflamacin (IFN-, TNF-, factor de
crecimiento derivado de las plaquetas, factor de crecimiento
transformador beta [TGF-], factor de crecimiento de tipo
insulnico 1, etc.)19. Junto a ello, la elastina y los proteoglu-
canos sufren un proceso de degradacin que incrementa la
deformabilidad de las paredes de las vas reas y reduce su
capacidad para actuar como carga sobre el MLVA. Este, ade-
ms, se ver sometido a variaciones bioqumicas y estructu-
rales importantes a lo largo de la enfermedad, expresando
una heterogeneidad fenotpica (contrctil, sintetizador e
hipercontrctil) (fig. 1)17,19.
 ASMA

Disminucin del Dao y escamacin epitelial

Aumento de secreccin transporte de moco Protenas catinicas
de moco (lesin epitelial) Hipertrofia/hiperplasia
Estmulos del MLVA
inmunolgicos
y no inmunolgicos Hiperplasia de clulas
calciformes
Epitelio
Engrosamiento de la membrana
Factores Factores Liberacin de
Glndulas tacticinas basal
ambientales genticos
Reclutamiento Fibrosis subepitelial
Vasos eosinfilos Angiognesis
sanguneos
Fibras
sensoriales C
Mediadores inflamatorios
Edema Msculo liso

Contraccin y proliferacin
Hiperrespuesta bronquial
Bronquio normal Clulas inflamatorias
(mastocitos, eosinfilos)

Inflamacin de la va area

Fig. 1. Esquema general de la etiopatogenia del asma y cambios estructurales en la va area acompaantes. MLVA: msculo liso de la va area.

Con toda seguridad inflamacin y remodelado son dos

hechos que ocurren tambin en paralelo mediante la partici-
Inflamacin y remodelado
pacin de lo que Holgate llama unidad trfica epitelio-me-
senquimal20. l propone que el epitelio bronquial del asm-
Disminucin del calibre de las vas areas
tico es per se funcionalmente anormal y que libera factores de
crecimiento fibroproliferativos y profibrognicos como
TGF-. El TGF- estimula en los fibroblastos la sntesis y Aumento de la resistencia al flujo areo

secrecin de protenas de la matriz extracelular y transforma

dichas clulas en miofibroblastos con actividad mitgena Cambios Maldistribucin Cambios
para las clulas endoteliales y el MLVA. As, las seales remo- en la relacin de la ventilacin en la relacin
flujo/presin volumen/presin
deladoras procedentes del epitelio se propagan y amplifican
hacia las capas profundas de la submucosa. Alteracin
ventilacin/perfusin Cambios en la
La va area del asmtico muestra tambin anomalas distensibilidad
cuantitativas y cualitativas en las glndulas mucosas que dan
lugar a una produccin mayor de moco con propiedades Aumento del Aumento del
viscoelsticas y reolgicas anormales y cambios en su com- trabajo Hipoxemia/ trabajo
respiratorio hipercapnia respiratorio
posicin (gran contenido de eosinfilos, concentraciones
elevadas de mucina, albmina, conglomerados de clulas epi-
teliales [cuerpos de Creola] y espirales de Curschman)17. Fig. 2. Consecuencias sobre el funcionalismo pulmonar de la disminucin del
calibre de la va area en el asma.

Fisiopatologa
Las alteraciones estructurales de la mucosa y de la pared
bronquial dan como resultado dos consecuencias: la obstruc-
cin y la hiperrespuesta de la va area ante estmulos con-
tracturantes (metacolina, adenosina, etc.)21. La obstruccin,
difusa pero no uniforme, condiciona una serie de modifica-
ciones en la mecnica respiratoria, con cambios sustanciales
en las relaciones entre presin, flujo y volumen pulmonar que
pueden llegar a traducirse en una alteracin de la relacin
ventilacin/perfusin y del intercambio gaseoso (fig. 2)21.
La hiperrespuesta se origina por una suma de factores.
El aumento de espesor de las diferentes capas de la va
area o la reduccin de las cargas elsticas debidas a los
cambios en la matriz del tejido conectivo provocan que,
ante un mismo grado de acortamiento del MLVA, la reduc-
cin de la luz bronquial sea mayor22. Adems, el MLVA del
asmtico tiene una mayor sensibilidad frente a los agentes
broncoconstrictores, ya que los mediadores inflamatorios
determinan un incremento de la disponibilidad del mensa-
jero intracelular regulador de su tono: el Ca2+ intracitopls-
mico22. Para otros, la hiperrespuesta es el resultado, sobre
todo, de la prdida de algn factor operativo en los indivi-
duos normales encargado de modular y limitar la contrac-
tilidad del miocito22. El dilatador endgeno sera la propia

Medicine. 2010;10(64):4400-7 4403

 ENFERMEDADES RESPIRATORIAS (II)

Historia clnica sugestiva de asma

Espirometra con prueba broncodilatadora

Obstruccin Normal
(FEV1/FVC < 0,7) (FEV1/FVC > 0,7)

Prueba BD negativa Prueba BD positiva Prueba BD positiva Prueba BD negativa

FEV1 < 12% FEV1 > 12% y > 200 ml FEV1 > 12% y > 200 ml FEV1 < 12%

FENO Positiva PBC Negativa

Asma y/o
La buena respuesta al tratamiento
< 30 ppb > 30 ppb confirmar el diagnstico. > 20% V-FEM < 20%
En caso contrario, reevalular
y/o

> 30 ppb FENO > 30 ppb

Exclusin del diagnstico de asma.

Estudio de otras entidades
(enfermedad pulmonar obstructiva crnica,
obstruccin de la va area superior
superior,
insuficiencia cardiaca carcinoide,
disnea psicgena, etc.)

Fig. 3. Algoritmo para el diagnstico de asma. BD: broncodilatadora; FENO: xido ntrico en el aire exhalado; FEV1/FVC: cociente entre volumen espiratorio forzado en
el primer segundo y capacidad vital forzada; PBC: prueba bronconstrictora; V-FEM: variabilidad del flujo espiratorio mximo; ppb: partes por billn.

respiracin y el estiramiento cclico a que se ve sometido el
msculo de la pared bronquial con los cambios de volumen
pulmonar. El fracaso de ese mecanismo broncoprotector,
tal vez relacionado con un aumento en la longitud de los
filamentos de actina y un comportamiento del MLVA ms
elstico que plstico, condicionara finalmente una mayor
capacidad de contraccin y una mayor velocidad de acorta-
miento22.
Manifestaciones clnicas y diagnstico
esputo) est an por establecer con exactitud aunque, con
razonable seguridad, una clnica compatible y valores de
xido ntrico en el aire espirado superiores a 30 partes por
billn en no fumadores son muy sugestivos de enfermedad
asmtica (fig. 3)24. Una vez establecido el diagnstico, el es-
tudio del perfil alrgico, sospechado a partir de la historia
clnica, se establecer mediante las pruebas cutneas de
puncin epidrmica en prick o midiendo la IgE especfica
circulante13. La seleccin de los aeroalergenos sospechosos
(plenes, caros, epitelio de animales, etc.) variar segn la
zona geogrfica.

El diagnstico de asma se instaura combinando historia cl-

nica y valoracin funcional respiratoria13. Los sntomas t-
picos son tos, disnea, sibilancias audibles y opresin torci-
ca, de carcter variable y en diferentes combinaciones, con
predominio nocturno o durante las primeras horas de la
maana13. El 80% de los asmticos alrgicos y el 50% de los
no alrgicos refieren tambin clnica rinosinusal23. La
anamnesis rastrear igualmente la presencia o ausencia de an-
tecedentes familiares y personales de atopia y/o asma. La
espirometra y las pruebas broncomotoras permitirn final-
mente confirmar o descartar el diagnstico de sospecha.
Interesa recordar que la fluctuacin de la funcin pulmonar
en el tiempo, incluso en un mismo da, es una caracterstica
de esta entidad que puede observarse con la medida diaria
del flujo espiratorio mximo (FEM). Por otro lado, la uti-
lidad prctica de marcadores de inflamacin (xido ntrico
en el aire exhalado o determinacin de eosinfilos en el
Tratamiento
El tratamiento del asma tiene como objetivo alcanzar y man-
tener el control de la enfermedad lo antes posible, prevenir
las exacerbaciones y la obstruccin crnica al flujo areo y
reducir su mortalidad. Lograr estas metas exige llevar a cabo
una estrategia teraputica estructurada sobre tres pilares: la
instauracin de medidas preventivas, la terapia farmacolgica
y la educacin y participacin del paciente en el manejo de la
propia enfermedad1-3,13.
Medidas preventivas
La eliminacin total o parcial de los alergenos ms comunes
del entorno del asmtico plantea diversas dificultades, aun-

4404 Medicine. 2010;10(64):4400-7


que debe siempre intentarse25. Asimismo, es importante evi-
tar el tabaquismo activo o pasivo y la exposicin a los alerge-
nos y sustancias irritantes existentes en el lugar de trabajo
que empeoran el asma, de ser posible, con el cambio de acti-
vidad laboral13. Algunos asmticos, en especial los que cursan
con poliposis nasosinual, desarrollan broncoespasmo grave
cuando toman cido acetilsaliclico u otros antiinflatorios no
esteroideos (AINE)26. Es pues capital que estos enfermos
sean correctamente diagnosticados, ya sea mediante una his-
toria clnica (antecedentes de reacciones a distintos AINE) o
mediante provocacin oral o nasal. Los intolerantes a AINE
que requieran analgesia deben tratarse con paracetamol sin
que la dosis exceda los 650 mg1. Para una analgesia ms po-
tente, cabe recurrir, de forma progresiva, a la asociacin de
codena y paracetamol, el uso de dextropropoxifeno o la ad-
ministracin de pentazocina y derivados mrficos1. Cuando
se necesite de un tratamiento antiinflamatorio, pueden em-
plearse como alternativa los inhibidores selectivos (me-
loxicam) o especficos de la ciclooxigenasa-2 (etoricoxib y
celecoxib) confirmando previamente la tolerancia a los mis-
mos1.
Tratamiento farmacolgico
Los antiasmticos disponibles se agrupan bajo dos grandes
categoras: los frmacos de mantenimiento y los frmacos de
rescate. Los primeros (glucocorticoides inhalados y sistmi-
cos, antagonistas de los LT, agonistas adrenrgicos 2 de ac-
cin prolongada, anticuerpos monoclonales anti-IgE (omali-
zumab) y teofilina de liberacin retardada) se utilizan de
manera pautada, buscando estabilizar la enfermedad a largo
plazo. Los segundos (agonistas adrenrgicos 2 de accin
corta inhalados y el bromuro de ipratropio), usados a deman-
da, actan rpidamente para revertir la obstruccin bron-
quial y aliviar los sntomas1-3,13.
Educacin del paciente
Como sucede con cualquier otra patologa crnica, la cola-
boracin del paciente constituye una pieza clave dentro de la
estrategia teraputica global. Se pretende que el enfermo co-
nozca cundo y cmo manejar los frmacos y las medidas
preventivas, cules son las estrategias a seguir para evitar las
exacerbaciones, qu hacer ante ellas y cundo debe buscar
TABLA 2
Clasificacin del asma por su gravedad
Intermitente
Sntomas diurnos No (2 das o menos por semana)
Sntomas nocturnos No ms de dos veces al mes
Medicacin de rescate (agonistas No (dos das o menos a la semana) Ms de dos das a la semana pero no a diario
adrenrgicos 2 de accin corta)
Limitacin de la actividad Ninguna
Funcin pulmonar > 80%
(FEV1 o FEM) % terico
Exacerbaciones Ninguna
FEM: flujo espiratorio mximo; FEV1: volumen espirado en el primer segundo.
ASMA
ayuda mdica27. El plan permitir al paciente tomar concien-
cia del estado de su proceso a travs de la valoracin de los
sntomas, necesidades de medicacin broncodilatadora y va-
riaciones en el FEM. Los programas de educacin especfi-
cos facilitan el aprendizaje de estas habilidades27.
Pautas teraputicas
La utilizacin del arsenal antiasmtico antes descrito con-
templa dos escenarios: el tratamiento de mantenimiento y el
tratamiento de las agudizaciones.
Tratamiento de mantenimiento
Hasta hace poco, las pautas recomendadas se han aplicado
siguiendo un diseo ajustado a la gravedad de la enfermedad,
teniendo en cuenta la intensidad y la frecuencia de los snto-
mas, el grado de obstruccin bronquial y la necesidad de me-
dicacin de rescate (tabla 2). Sin embargo, las normativas
recientes proponen un nuevo enfoque. En lugar de categorizar
simplemente al paciente por la gravedad, lo que se debe hacer es
realizar su valoracin considerando el tratamiento recibido, el nivel
de adherencia al mismo y el grado de control del asma1,2. Se distin-
guen tres situaciones posibles: asma bien controlada, asma parcial-
mente controlada y asma fuera de control. Un asma est bien
controlada cuando hay una funcin pulmonar normal, la cl-
nica es escasa (sntomas durante el da y necesidad de 2 de
rescate no ms de dos veces por semana) y no existen snto-
mas nocturnos, limitacin en las actividades ni exacerbacio-
nes. Un asma est parcialmente controlada si concurre al
menos una de las siguientes circunstancias: sntomas diurnos
ms de 2 veces por semana, necesidad de 2 de accin cor-
ta ms de 2 veces por semana, cualquier limitacin para la
actividad fsica, cualquier sntoma nocturno, volumen espira-
torio forzado en el primer segundo (FEV1) menor del 80% y
una o ms exacerbaciones al ao. Finalmente, el asma no
controlada es aquella que cursa con una exacerbacin en
cualquier semana o cumple 3 o ms caractersticas del asma
parcialmente controlada en cualquier semana1,2.
Bajo estas premisas, el esquema general del tratamiento
se establece en 5 pasos. Cada paciente es asignado inicial-
mente a uno de ellos y los ajustes posteriores vendrn deter-
minados por el nivel de control obtenido. Si el control no se
logra, se pasar a un escaln superior hasta conseguirlo.
Persistente leve Persistente moderada Persistente grave
Ms de 2 das por semana Diarios Continuos (varias veces al da)
Ms de dos veces al mes Ms de una vez a la semana Frecuentes
Todos los das Varias veces al da
Algo Bastante Mucha
> 80% > 60 - 80% < 60%
Una o ninguna al ao Dos o ms al ao Dos o ms al ao
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ENFERMEDADES RESPIRATORIAS (II)
Cuando el control se haya alcanzado y mantenido durante al
menos 3 meses, habr que intentar bajar de escaln asegu-
rando el control con la menor medicacin posible. Los esca-
lones teraputicos propuestos son los siguientes1,2:
Escaln 1
Los broncodilatadores de accin rpida conforman el punto
de partida en el tratamiento del asma y, de todos los disponi-
bles, la mejor opcin son los simpaticomimticos 2 inhalados
(salbutamol o terbutalina) por la rapidez en el inicio del efecto
y la seguridad, usados a demanda (no ms de 3 veces al da).
Escaln 2
Si la enfermedad no se controla con lo anterior, hay que in-
troducir una medicacin de mantenimiento. Los corticoides
inhalados siguen siendo los frmacos de eleccin, inicindose
su toma en dosis bajas (200 g cada 12 horas de budesonida
o equivalentes). Otra posibilidad es administrar anti-LT, par-
ticularmente en pacientes con rinitis alrgica concomitante y
en aquellos incapaces de utilizar los dispositivos de inhala-
cin o con efectos secundarios locales no tolerables (disfona,
candidiasis bucofarngea, etc.).
Escaln 3
Cuando la respuesta no resulta adecuada o el asma cumple de
entrada criterios de persistente moderada, est indicado el uso
de corticoides inhalados en dosis intermedias (400-800 g cada
12 horas de budesonida o equivalentes) o lo que parece ms
conveniente: dosis bajas de corticoides y un 2 de larga dura-
cin (formoterol o salmeterol). Tambin se puede recurrir al
empleo de dosis bajas de corticoides ms un antileucotrieno.
Escaln 4
Incluye el empleo de corticoides inhalados en dosis interme-
dias o altas (800-1.000 g cada 12 horas de budesonida o
equivalentes) combinados con 2 de larga duracin. Parale-
lamente, cabe aadir teofilina de accin prolongada, anti-
muscarnicos y/o anti-LT.
Escaln 5
El ltimo escaln teraputico contempla la medicacin pro-
puesta en el paso anterior suplementada con un ciclo corto de
corticoides orales bajo dos modalidades: a) prednisona o pred-
nisolona (30-40 mg al da), en una toma nica o en dos tomas
los 2-3 primeros das, manteniendo la dosis sin cambios hasta
2-3 das despus de conseguir la recuperacin clnico-funcio-
nal, para luego suspender o b) prednisona o prednisolona a las
mismas dosis durante 2-3 das y proceder despus a su reduc-
cin progresiva (por ejemplo, 5 mg cada 2 das) hasta llegar a
cero o alcanzar la dosis de mantenimiento si se trata de asm-
ticos corticodependientes. En aquellas situaciones en las que
lo anterior no permite obtener una estabilidad clnica y el en-
fermo sigue presentando tos, disnea invalidante o agudizacio-
nes recurrentes graves, se puede proceder a instaurar un trata-
miento prolongado con prednisona o prednisolona por va
oral, ajustndose a 4 principios bsicos: a) deben usarse junto
a los corticoides inhalados en dosis altas; b) se administrarn
en la menor dosis posible; c) la dosis mnima puede variar a lo
largo del tiempo y por ello habr que hacer pequeas modifi-
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caciones en la misma, aumentndola o disminuyndola segn
la evolucin de la enfermedad y d) la retirada total, si es facti-
ble, se har de forma lenta (semanas).
Por otro lado, y para aquellos pacientes que cumplan los
criterios adecuados (asma alrgica mal controlada con dosis
altas de corticoides y agonistas adrenrgicos 2 de accin lar-
ga) puede ensayarse el tratamiento con omalizumab tenien-
do presente que la mejora no es inmediata. La evaluacin de
los resultados debe hacerse a las 16 semanas. En ausencia de
mejora, suspenderemos el frmaco.
Otras posibilidades teraputicas
Inmunoterapia especfica. La inmunoterapia consiste en la
administracin de concentraciones progresivas del alergeno al
que se le atribuye un papel relevante en el desencadenamiento
de la respuesta asmtica, con el propsito de hiposensibilizar
al paciente frente a posteriores exposiciones al mismo. Puede
indicarse en algunas asmas desencadenadas por un solo alrge-
no, con obstruccin leve y fracaso de las medidas convencio-
nales. La inmunoterapia no es una opcin de primera lnea, ya
que en la gran mayora de la poblacin con asma extrnseca el
tratamiento farmacolgico suele ser efectivo. Si a pesar de
todo se decide realizar inmunoterapia, el tratamiento han de
aplicarlo mdicos entrenados, utilizando extractos de calidad
contrastada y con disponibilidad de los medios adecuados para
tratar posibles reacciones anafilcticas graves1-3,13.
Tratamiento de las agudizaciones
El tratamiento de la exacerbacin asmtica exige, como paso previo,
determinar su intensidad1-3. Para tal fin, el clnico buscar la
existencia de parmetros que indiquen extrema gravedad:
disminucin del nivel de conciencia, cianosis, bradicardia,
hipotensin, pulso paradjico, contraccin de la musculatura
respiratoria accesoria, imposibilidad de terminar las palabras
a causa de la disnea y silencio auscultatorio. En ausencia de
estos signos, la valoracin de la gravedad se realizar segn
el grado de obstruccin al flujo areo presente, determinado
con los dispositivos porttiles de medicin del FEM o FEV1.
De acuerdo con los valores de pico espiratorio mximo (PEM)
obtenidos, la agudizacin se considerar leve (mayor del
70% del terico o 300 l/min), moderada (entre el 50 y el 70%
o entre 150 y 300 l/min) o grave (inferior al 50% o menos de
150 l/min)1-3.
Agudizacin grave
El tratamiento inicial de la agudizacin grave incluye los si-
guientes puntos1-3:
1. Administracin de oxgeno en concentraciones sufi-
cientes para corregir la hipoxemia guiada por oximetra y/o
gasometra arterial.
2. 2-adrenrgicos de accin corta inhalados, bien sea
con nebulizadores (10 mg de terbutalina o 5 mg de salbuta-
mol diluidos en 3 ml de suero fisiolgico) bien con cartuchos
presurizados unidos a cmaras de inhalacin. En ese caso se
recomienda realizar 4 disparos consecutivos de terbutalina o
salbutamol, dejando un intervalo de separacin entre s de 30

segundos. Posteriormente se administrar un nuevo disparo
cada minuto, hasta que mejore el broncoespasmo o aparez-
can efectos secundarios; por lo general no suelen necesitarse
ms all de 8-10 inhalaciones. De recurrir a la va parenteral,
el salbutamol y la terbutalina se utilizarn en perfusin con-
tinua, durante 10 minutos y a razn de 5 g/kg o 0,25-0,5 mg,
respectivamente; la adrenalina (0,3 mg por va subcutnea,
repetida hasta 3 veces, cada 15-20 minutos) es tambin otra
opcin.
3. Bolo de glucocorticoides sistmicos en dosis altas (me-
tilprednisolona, 1-2 mg/kg por va intravenosa o hidrocorti-
sona, 200 mg por va intravenosa).
4. En aquellas situaciones donde haya signos de riesgo
vital o un FEM inferior al 33% cabe aadir bromuro de ipra-
tropio nebulizado (0,5 mg) o en cartucho presurizado con
espaciador (4-6 inhalaciones consecutivas; 0,02 mg por inha-
lacin). Los pacientes deben permanecer bajo vigilancia del
personal mdico, ya que en cualquier momento pueden su-
frir un empeoramiento que obligue a la intubacin y ventila-
cin mecnica. Transcurrido un lapso de tiempo no superior
a la media hora, el enfermo es de nuevo valorado. Si el FEM
es entonces mayor que el 50% del terico y no hay signos
clnicos de gravedad, se continuar durante las siguientes 24
horas con 2-adrenrgicos pautados cada 4-6 horas, corticoi-
des sistmicos y oxgeno cuando sea preciso. Si, por el con-
trario, el FEM no mejora o resulta inferior al 50%, se admi-
nistrarn de nuevo simpaticomimticos y puede aadirse
adems teofilina en perfusin intravenosa. Cuando, a pesar
de todo, la situacin clnica y gasomtrica experimenta un de-
terioro o el FEM no supera el 33% del terico, el paciente
debe ser trasladado a la Unidad de Vigilancia Intensiva.
Agudizacin moderada
El tratamiento de las agudizaciones moderadas guarda bas-
tante similitud y consiste, una vez administrado el oxgeno,
en 2-adrenrgicos por va inhalada y corticoides sistmicos.
Las pautas y las dosis recomendadas son iguales a las ya des-
critas. Si pasados 30 minutos el FEM es superior al 70%, el
tratamiento para los siguientes das incluir 2-adrenrgicos
inhalados a demanda, corticoides inhalados en dosis altas (al
menos 1.200 g al da de budesonida o equivalentes) y una
tanda de corticoides orales (40 mg al da). En caso de que el
FEM permanezca igual o empeore, se recurrir de nuevo a
los simpaticomimticos 2, suplementados con ipratropio y,
de ser necesario, teofilina en perfusin1-3.
Agudizacin leve
Finalmente, las agudizaciones leves se tratan administrando,
en cartucho presurizado o en polvo seco, simpaticomimticos
2 de accin corta (2-4 aplicaciones intercaladas entre s du-
rante 30 segundos). Este tratamiento inmediato debe siempre
complementarse, mientras dure la clnica y no se normalice el
FEM, con corticoides inhalados en dosis intermedias-altas.
Los pacientes que ya estaban recibiendo corticoides duplica-
rn su dosis diaria durante al menos 8-10 das, para luego vol-
ver a la pauta de mantenimiento cuando haya mejora1-3.
ASMA
Bibliografa
Importante Muy importante
Metaanlisis Artculo de revisin
Ensayo clnico controlado Gua de prctica clnica
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