HISTORIA CLNICA N2

ANAMNESIS:

HISTORIA CLINICA: CAMA #8 REALIZADA EN EL DEPARTAMENTO DE

HOSPITALIZACIN DE HOSPITAL MANUEL JAVIER NOMBERTO

Fecha y hora: 24/05/17 8:20 AM Anamnesis: Mixta Confiable

1. Filiacin:

Nombres y apellidos: Lucia Chero de Sandoval

Edad: 72 aos

Gnero: Femenino

Raza: Mestiza

Estado civil: Casada

Religin: Catlica

Grado de instruccin: Primaria incompleta (1er grado)

Ocupacin: Ama de casa

Seguro social: SIS

Idioma: Castellano

Lugar de nacimiento: Chulucanas, Piura

Fecha de nacimiento: 05/07/1945

Domicilio: Circunvalacin #540, Chulucanas, Piura

Fecha y hora de ingreso: 1 mayo 11:00 pm

2. Perfil del paciente:

Datos biogrficos:

Paciente nacida por parto eutcico asistido por partera en el distrito de Chulucanas en Piura.

Es hija de Eufemio Chero, quien era jornalero y de Paula Cazara, quien era ama de casa.
Paciente refiere haber tenido una relacin amorosa con sus padres. Es la mayor de 2
hermanos .Estudio solo hasta el 1er grado de primaria y dejo los estudios debido a la falta
de dinero por lo cual, ayuda en el hogar hasta la edad de 22 aos, ayudando y conviviendo
con sus padres hasta que fallecen a los 80 aos y 70 aos respectivamente.

A los 23 aos de edad contrae nupcias con Roberto Sandoval, de cuya relacin tuvo 10
hijos (5 hijos nacidos vivos, 2 murieron durante el nacimiento y 3 abortos). Desde esta edad
hasta los 72 aos, se ha dedicado a realizar los quehaceres del hogar.
2.1 Modo de vida actual:

Hogar y familia: Vive actualmente con su esposo y su hija, quien se encarga de cuidarlos
a ambos. Paciente refiere tener una relacin tranquila y amorosa con ambas personas.

Condiciones de vivienda:

Habita en una casa de 1 piso, hecha de adobe, su casa cuenta con piso de tierra, cuenta
con 2 cuartos, 1 sala , cocina a lea , presenta un silo para hacer sus deposiciones y cuenta
con los servicios bsicos de luz, agua pero no desage. Familiar refiere que se realiza la
limpieza de la casa todos los das. La basura es eliminada diariamente. Posee un corral
atrs de sus casa donde cra pollos

Situacin econmica: Cuenta con el ingreso de 1000 soles mensuales

Ocupacin: Ama de casa

Recreacin y actividades:

Paciente refiere que en sus tiempos libres le gusta darle de comer a sus pollos , adems le
gusta escuchar por las tardes, no suele salir de su casa ya que presenta cansancio de
manera rpida. Adems refiere vender chicha morada ocasionalmente

Alimentacin:

Carbohidratos: Arroz, menestra, yuca, camote, papa, Leche (7/7)

Protenas: Pollo, Pescado, carnes (5/7).
Grasas: Mantequilla, queso, aceitunas (3/7)
Fibra: Jugo de frutas, Mandarina, manzana, fresas (7/7)

Sueo:

Paciente refiere que duerme 11 horas aproximadamente

Adicciones:

Niega consumo de alcohol o tabaco

Niega consumo de drogas (marihuana, cocana)
Niega uso de plantas alucingenas
Niega consumo de chocolates

Descripcin de un da rutinario:

Se levanta a las 7:00 am, se dirige al bao para asearse, luego a las 7:30 am toma su
desayuno que consiste en pan con mantequilla y leche , despus se pone a alimentar a los
animales de su corral y durante la media maana se pone a escuchar radio o se pone a
barrer o arreglar su cuarto. Despus prepara el almuerzo al medio da. Luego a las 1:00 pm
almuerza arroz con pescado frito o pollo. 1 hora despus toma una siesta de 30 minutos y
se levanta a escuchar su o si no sale a ver a sus pollos en su corral. A las 7:00 pm cena t
con galletas o caf con pan. Y a las 8:00 pm se acuesta a dormir.
 3. Enfermedad Actual:

Molestia principal: Trastorno del sensorio

Sntoma Principal:

Somnolencia
Fiebre
Diarrea

TE: 1 da AIE Forma de inicio: brusco Curso: Progresivo

1 da AIE, familiar refiere que paciente presenta deposiciones lquidas de coloracin

amarillenta con un volumen de 300 ml aproximadamente c/u, sin presencial de alimentos,
sin sangre con una frecuencia de 4 veces al da asociado a un dolor abdominal localizado
en el nasogstrico con una intensidad 5/10 en la escala de EVA de carcter clico no
irradiado

2 horas AIE, familiar refiere que paciente se encuentra somnolienta, con decaimiento,
adems de sensacin de alza trmica adems de persistencia de las deposiciones liquidas
por lo cual es llevada por familiar al servicio de emergencia del hospital Manuel Javier
Nomberto

Funciones biolgicas:

Apetito: Paciente refiere sensacin de apetito conservado

Sed: Sensacin de sed conservada. Refiriendo tomar 3 vasos de 300 ml de agua/da
Sueo: Paciente refiere dormir 11 horas. Sin presentar dificultad para dormir
Defecacin: Deposiciones slidas de color amarillentas con un volumen
aproximadamente de 150 cc con una frecuencia de 1 veces al da.
Orina : Paciente refiere una orina muy amarillenta , adems de presentar dificultad
y dolor para miccionar con una frecuencia de 5 veces al da
Prdida de peso : perdida de 2kg en 15 das

Antecedentes Patolgicos:

Ciruga para Hernia umbilical -hace 5 aos Hospital Santa Rosa

Hipertensin arterial diagnosticada hace 5 aos- Hospital Santa Rosa con
tratamiento irregular con Losartan 1 vez/dia
Vrices de miembros inferiores diagnosticada hace 30 aos con tratamiento
quirrgico en una clnica en Chulucanas.
Transfusiones: Paciente refiere haber recibido paquetes globulares, cuyo nmero no
refiere

Accidentes y secuelas: Paciente refiere que a la edad de 10 aos se cay contra una
piedra, golpendose sus rodillas y presentando hasta la actualidad un dolor crnico

No alrgica a medicamentos

Medicina de consumo: Losartan 50 mg

Vacunas: Se ha colocado todas las vacunas infantiles. No se ha vacunado contra la

neumona o influenza

Antecedentes Familiares:

Padre: falleci a los 80 aos, de causas que paciente no refiere

Madre falleci a los 70 aos debido a una neumona adquirida en la comunidad

Hermano: Aparentemente sano

EXAMEN GENERAL

Presin: 90/70 mmHG.

FC: 90 latidos/minuto

Pulso: 91 pulsaciones /minuto

FR: 20 respiraciones / minuto

Temperatura: 36.5c

PESO: 78 kg

TALLA: 1.68

IMC: 27

ASPECTO GENERAL

Paciente de gnero femenino anciana cuya edad aparente concuerda con la edad
cronolgica, LOTEP. Paciente con coloracin plida en AREG AMEN, ABEH, ventilando
con cnula binasal a 2 L/min sin presencia de sonda vesical y va venosa perifrica en
brazo izquierdo, en posicin semisentado 45, hbito corporal: brevilineo, con facie no
caracterstica, con presencia de halitosis, posee un lenguaje coherente.

Piel: Rugosa, normo trmica, hidratada, de color plido ++/+++

Uas: Color rosado, unidas al lecho ungueal, con estras, llenado capilar < 2 segundos

Uas de los pies: Color gris, con estras, de consistencia dura, de bordes irregulares, con
presencia de onicogrifosis
Sistema piloso: cabello; coloracin entrecano, distribucin uniforme, buena implantacin,
sin alopecia, liso y suave

TCS: Presencia de Panculo adiposo de distribucin ginecoide.

Sistema Linftico: No se palpan tumefacciones en las cadenas ganglionares de cabeza,

cuello, axila. Ganglios inguinales no palpados.

EXAMEN REGIONAL:

Crneo: A la inspeccin normoceflico, simtrico, sin lesiones en la piel y cuero cabelludo,

cabello de color negro y abundante, sin alopecia. A la palpacin de crneo se confirma la
inexistencia de lesiones, no se palpan nodulaciones ni hundimientos craneanos.

Ojos:

Prpados: rugosos, con edema palpebral , con presencia de circulacin venosa

superficial
Esclertica: de coloracin blanquecina, con presencia de pequeos y escasos
vasos sanguneos.
Conjuntiva conjuntiva Tarsal se une al bode libre de los prpados
Conjuntiva bulbar cubre la parte libre del globo del ojo. De coloracin blanquecina
Pupilas: Reflejo fotomotor, acomodacin y consensual conservados.
Agudeza visual : Conservado

Nariz: A la inspeccin simtrica, tabique nasal sin desviaciones, sin congestin sin lesiones
en la regin del dorso, raz, cuerpo y alas nasales.

Odos: A la inspeccin, pabellones auriculares sin alteraciones, ni tipos de signos de

lesiones como laceraciones. Conducto auditivo externo: presencia de serumen, ausencia
de puntos dolorosos pre auricular, mastoides y a la traccin.

Boca y garganta:

Labios: lisos , suaves , Coloracin rosada

Dientes: Caries en todos los dientes tanto en la arcada superior como inferior ,
presencia de mala higiene.
Mucosas y encas: mucosas orales hmedas, ausencia de ulceracin, ausencia
de supuracin, sin halitosis y sin sangrado. plidas
Lengua: de coloracin rosada, hay presencia de grietas, hmeda, sin saburra, sin
presencia de dolor, ulceraciones o atrofia.

Cuello: A la inspeccin simtrico, forma cilndrica, sin lesiones primarias ni secundarias de

la piel, no abombamientos, hundimientos o nodulaciones, no se observa ingurgitacin
yugular. A la palpacin, no se perciben ndulos, lesiones, atrofias drmicas o musculares,
no se palpan cadenas ganglionares.

Tiroides: no se palpan anomalas.

Trquea: posicin central, simtrica, movimiento al deglutir. Tiro traqueal (-)
TRAX Y PULMONES:
Inspeccin:

-Trax esttico: A la inspeccin pasiva trax simtrico, no se logra la visualizacin de puntos

de referencia como clavculas, costillas, esternn, Angulo de Lewis. Sin presencia de
tumoraciones. Sin abovedamientos ni retracciones

-Trax dinmico: A la inspeccin activa, en el tipo respiratorio costo abdominal, con una
frecuencia respiratoria de 20/min, amplitud respiratoria normal y presenta un ritmo
respiratorio, cuya relacin cronolgica entre inspiracin, espiracin y apnea es 3:2:1

No hay signos de dificultad respiratorio como tirajes, aleteo nasal, utilizacin de musculatura
accesoria o respiracin en balancn.

Palpacin: Presencia de una Piel caliente. Amplexacin disminuida. Aumento de frmitos

vocales en hemitrax derecho y frmitos vocales normales en el hemitrax izquierdo,
examinadas en regiones anteriores, laterales y posteriores de ambos hemitorax. Ausencias
de puntos dolorosos, sin presencia de masas palpables indoloras.

Percusin: A la percusin, Sonoridad en hemitrax derecho del primer al quinto espacio

intercostal, apareciendo la matidez heptica a nivel del sexto espacio intercostal, en la
regin anterior y lateral y a partir del noveno espacio intercostal en la regin posterior. En
hemitrax izquierdo, sonoridad hasta el tercer espacio intercostal, marcndose la matidez
cardiaca en la regin precordial hasta el quinto espacio intercostal.

Auscultacin: A la auscultacin murmullo larngeo traqueal conservado, murmullo bronco

vesicular conservado, murmullo vesicular ausente en ambos campos pulmonares con
presencia de crepitantes tipo velcro o Crackets. Auscultacin de la voz: presencia de
broncofona en el hemitrax derecho.

CARDIOVASCULAR - Regin Precordial.

Inspeccin: Sin presencia de choque punta. No se aprecian latidos anormales. Ni

deformaciones de la regin precordial.

Palpacin: Verificacin del choque de punta en el 5to espacio intercostal a nivel de la lnea
medio clavicular.

Percusin: Matidez cardiaca presente entre el 3er y 5to espacio intercostal

Auscultacin: Ruidos cardiacos regulares, de baja intensidad y baja amplitud, con una
frecuencia de 90 lat. /min, sin presencia de soplos.

R1: de mejor intensidad en Foco artico.

R2: de mejor intensidad en Foco pulmonar.

En el examen del pulso se encuentra una frecuencia de 91/min, regulares, de buen

intensidad, buena tensin, de buena amplitud y simtrico.

ABDOMEN

A la inspeccin esttica: Se observa un abdomen globoso. Con presencia de estras de

color blancas con localizacin peri umbilical, con direccin vertical y bordes irregulares. No
se logra observar vello pubiano .No se logra observar ombligo sino una cicatriz horizontal
irregular de aproximadamente 15 cm .sin presencia de equimosis a su alrededor. Sin
presencia de circulacin colateral

A la inspeccin dinmica: Paciente al inspirar profundamente y retraer el abdomen, se

observa una persistencia de la distencin abdominal. Presencia de movimientos
respiratorios abdominales dbiles

Auscultacin: RHA presentes 21 X, de baja intensidad y de duracin corta .Presencia de

Gorgoteo intestinal. RHA en nmero variables dentro de los parmetros normales. No
presencia de soplos a nivel de la aorta abdominal, arteria renal o mesentrica superior. No
hay presencia de frote a nivel peri visceral (Hgado o bazo)

Percusin: La altura del hgado, a nivel de la lnea medioclavicular mide 10 cm

aproximadamente; en la lnea axilar anterior, 5 cm y en la escapular, 9 cm.

Matidez heptica hasta 3 cm por debajo del RCD en inspiracin, Matidez esplnica
conservada, aumento del timpanismo a nivel del espacio de Traube y de las asas
intestinales.

Palpacin:

Palpacin superficial: Es un abdomen tenso. Hay presencia de una tensin abdominal

levemente mayor en el lado derecho que en el izquierdo y en la parte superior que en la
inferior. Sin presencia de hernias o eventraciones Sin presencia de puntos dolorosos.

Palpacin profunda: Presencia de dolor a nivel del mesogastrio .No se logra palpar el ciego
, ni el colon sigmoides . No se logra palpar el latido artico. Hgado no palpable. No se logra
palpar bazo.
ANO Y RECTO

No realizado

GENITO URINARIO

PRU superiores y medios bilaterales (+)

Puo percusin de guyon (+)

MUSCULO ESQUELTICO:

Reflejos superficiales: Abdominal (conservado)

Reflejos profundos: Mandibular (conservado), Bicipital (conservado) y Patelar
(conservado)
Reflejos Anormales: Babinsky (-), Kerning (-), Brudzinski (-)
Huesos: postura conservada, no presenta deformaciones, presencia de gonartrosis,
sin presencia de una coxalgia
Msculos: No se se evidencia atrofia muscular ni en miembros superiores ni
inferiores,
Articulaciones: Articulaciones con movimiento conservado. Presencia de artralgias
a nivel de las rodillas
Columna: Sin presencia de escoliosis, cifosis o lordosis
Extremidades: Sin presencia de edema ni en miembros superiores o inferiores, no
hay signos de inflamacin

SISTEMA NERVIOSO

Glasgow: O: 4 V: 5 M: 6 GW: 15

Nivel de Conciencia: vigil

Estado de la conciencia: Orientado en T, E, P

Funciones cerebrales superiores:

Orientacin: Orientado en T, E, P
Lenguaje: Lenguaje coherente y fluido , sin presencia de disartria
Pensamiento: Capacidad de interpretacin conservada
Memoria: Conservacin de memoria de corto, mediano y largo plazo
Calculo: Caculo conservado
Actitud: Semisentado (45)

Funcin motora: Fuerza muscular disminuida en ambos hemicuerpos, Tono

muscular conservado
Reflejos: cutneo abdominales conservados
Reflejos profundos, rotuliano conservados.

Sensibilidad superficial:

Tctil: conservada en miembros superiores e inferiores.

Dolorosa: conservada normal en todas las extremidades,
Trmica: No explorada
Sensibilidad profunda:
Sensibilidad vibratoria: No explorado
Barestesia: conservada
Signos Menngeos: no presenta rigidez de nuca, Kerning(-) y Brudzinski (-)
Coordinacin dinmica: prueba de indica-ndice y prueba de ndice nariz,
disminuida

PARES CRANEALES
I.-Olfatorio: No se realiz examen

II.-ptico: Agudeza visual conservada en ambos ojos con prueba cuenta dedos. Examen
cromtico y examen de fondo de ojos no realizados

III, IV, VI.- Motor ocular comn, trclear y motor ocular externo: Movimientos de los
msculos extraoculares bilaterales conservados, reflejo fotomotor, consensual y de
acomodacin conservados en ambas pupilas.

V.- Trigmino: Exploracin sensitiva conservada realizando con pincel de martillo

neurolgico. Exploracin motora: apertura y cierre mandibular conservados. Reflejo corneal
presente.

VII: Facial: Rostro: simtrico Movimientos faciales disminuidos solicitando al paciente que
sople, arrugue la frente y levante las cejas.

VIII.- Vestibulococlear: Audicin disminuida en ambos odos, equilibrio disminuido .Prueba

de RINNE Y WEBER: No realizadas.
IX.- Glosofarngeo: Reflejo nauseoso presente

X.- Vago: Elevacin simtrica del paladar blando, vula se mantiene en posicin central.

XI.-Espinal: Se evalu la rotacin de la cabeza contra resistencia y la elevacin de los

hombros contra resistencia resultando conservados

XII.- Hipogloso: Lengua sin mostrar desviaciones, adems de pedirle a la paciente que
ejerza fuerza con la lengua hacia las mejillas y oponindose a la resistencia del examinador
resultando conservada.

EXAMENES COMPLEMENTARIOS

Radiografa: Patron intersticial en ambos campos pulmonares

Hemoglobina: 8 g/dl

Datos Bsicos:

Paciente mujer de 72 aos

Antecedente de Hipertensin arterial
Antecedente de ciruga de hernia umbilical
Antecedente de varices MI
Antecedente de cocinar a lea
Crepitantes Tipo velcro
Patron intersticial en Rx
PPR +
Puntos Renoureterales Superior y medio (+)
Disuria
Orina amarillenta
Sensacin de alza trmica
Dolor abdominal
Deposiciones lquidas
Somnolencia
Palidez ++/+++
Hb 8g/dl

Problemas de Salud:

Sndrome Intersticial

Crepitantes tipo velcro

Patron intersticial en Rx
Sndrome urinario infeccioso:

Disuria
Puo percusin renal (+)
Puntos renoureterales superiores y medios (+)

Sndrome febril:

Sensacin de alza trmica

Sndrome doloroso abdominal:

Dolor abdominal
Deposiciones liquidas

Sndrome anmico:

Palidez ++/+++
Hemoglobina : 8g/dl

Hiptesis Diagnstica

Enfermedad pulmonar intersticial difusa (EPID). Dx diferenciales:

EPOC. Bronquiectasias, Neumonas, Linfangitis carcinomatosa, Infiltrados
pulmonares en pacientes inmunodeprimidos, Tuberculosis miliar.
Gastroenterocolitis (GECA). Infeccin por virus, bacterias o protozoos .Dx
diferencial: diarrea producida por antibiticos , colitis ulcerosa , enfermedad de
chron,abuso de laxantes , infecciones de transmisin sexual va anal , estrs
emocional.
Infeccin de tracto urinario (ITU): Pielonefritis. Dx diferenciales : Cistitis , uretritis

Plan DX

EPID:

Tomografa computarizada de alta resolucin

Otros exmenes: espirometria y volmenes pulmonares, DLco, gasometra arterial,
pruebas cardiopulmonares de esfuerzo, broncoscopia de fibra ptica y lavado
bronco alveolar, examen histico y celular

GECA:

Hemograma
Bioquimica sangunea
Gasometria arterial
Coprocultivo
ITU:

Sedimiento urinario
Urocultivo en medio aerobio u otros urocultivos

Tratamiento

EPID

Evitar en agente causal , si se conoce el origen de la EPID

Apoyo respiratorio: Oxigeno para Sat O2>88%
Glucocorticoides (Deflazacort) + Inmunosupresores (azatioprina o ciclofosfamida)
Mucoltico: N-acetil cistena
Deterioro Progresivo: Plantear transplante pulmonar

GECA

Dieta: Evitar alimentos con alta fibra. No lcteos. debe evitarse cafenas
metilxantinas. Reposicin hidroelectroltica para evitar deshidratacin.
Antidiarreicos: Lopera mida a dosis de 4 mg v.o.
Antibiticos: Ciprofloxacino (250 mg/12 h i.v. 750 mg/12 h v.o. durante 7 das); o
cotrimoxazol (160 mg de trimetropim + 800 mg de sulfametoxazol/12 h durante 7
das). En caso de conocerse el agente etiolgico, o exista sospecha clnica
importante del mismo, se debe instaurar tratamiento especfico.

ITU

Tratamiento emprico corto:

Trimetropin/Sulfametoxazol (Co-Trimoxazol): 320 mg TMP + 1600 mg SM (2

comprimidos/12 horas)
Quinolonas:
Norfloxacino: 400 mg/12 h
Ciprofloxacino: 500 mg/12 h
Ofloxacino: 200 mg/12 h

Tratamiento emprico dosis nica:

Puede escogerse una de estas opciones:

Co-Trimoxazol: 400 mg TMP + 2 g SM (5 comprimidos)
Trimetoprin: 400 mg
Ampicilina: 3 g