EXAMEN DE ADMISIN 2016

FORMULARIO DE INSCRIPCIN N'':? OO OGl

l. Expediente N --------------------------
2. Carrera Profesional a la que postula: _l,"_R""o""o'"u'_c,.:c,.1.., "1---'""s,;,;_1.=U.J..f...fl. C,"'u'-1"1-R"""1A'. _

3. Datos Personales:
Apellido Paterno: -G 111 1 1 (1} Apellido Materno: '\l tLCA.2> ----
Nombres: )n\1y (Y)E f,RJ r H
Documento deIdentidad: fil.. ----Nmero: 72 23 8i .f 2
Fecha de Nacimiento: Da: 2 Mes: Ao: ;J,q,q;z
Lugar de Nacimiento: Pas: \4 u1>f\lc1t>\lHLU> Departamento:
Provincia: l\u1i111cc. '1EJ 1 0 " Distrito:
Domicilio: Av./Jr./Psje: :Ir " -ro ga c pa >il 1io
4. Datos de Procedencia de Educacin Secundaria:
Nombre del Colegio: P1 1c =t= 1>- B f!." 1 =f\B P\l 'l c A !J_u_A _
Ubicacin: Dpto.: lfo 11...ic A.\11Le i. Prov.: ....111 el' "u'c A Distrito:
Tipo de Colegio J8J Estatal O Particular
Ao que culmin la secundaria: _2=i'l ----
5. rea Vocacional (menciona en orden de prioridades otras carreras profesionales de su inters):
a) SEC1<. Il)Rl1>Q D i.3 c.tn t v o b) Com PT t>cunl .:!!\)QR(ll e> 7'M

c) Ccl\Ji l'>Bu "' d) _IOru rn R rnf R1 "' --------

6. Datos para postulantes por la modalidad de Segunda Carrera:
Ttulo: Bachiller: _
Profesin que posee:
Institucin o Universidad de Procedencia:
7. Datos para postulantes por la modalidad de Deportistas Destacados:
Disciplina que practica: Fecha de ltima participacin:
8. Datos adicionales del postulante: Trabaja Ud.? D SI .181 NO
Turno que trabaja: Lugar: ---
9. Deporte que practica (marque con aspa):
D Ftbol O Voley Otro m 1>11>.C1;rJ

Huancavelica, 21 de !Yl f>. Rz o de 2016.

Firma del Postulante