ENTREVISTA INICIAL

DE TERAPIA DE LENGUAJE

Psp.YOXIMAR GOTOPO
 Fecha:_______________

DATOS PERSONALES DEL PACIENTE

Nombre y apellido : __________________________________________________________________

Fecha de nacimiento :__________________ Edad cronolgica :______________ Sexo:___________

Lugar de nacimiento:__________________________________________________________________

Escolaridad:_________________________ Colegio:_________________________________________

Direccin: _________________________________________________________________

INFORMACIN DE LA CASA Y DE LA FAMILIA

Nombres: Padre: ____________________________ Madre:__________________________

Trabajo del padre y nivel de estudios: _________________________________________

Trabajo de la madre y nivel de estudios: _______________________________________

Edad del padre: _________________ Edad de la madre:__________________________

N de hermanos y lugar q ocupa entre ellos: ____________________________________

Nombre de sus hermanos: ___________________________________________________

Edad de los hermanos y estudios:_____________________________________________

Otras personas en la casa: ___________________________________________________

Personas responsables del nio:______________________________________________

con quien es ms apegado:__________ Con quien presenta ms conflictos:___________

Quien maneja la disciplina:____________ Como lo hace:___________________________

Otros datos (idiomas, casa): ________________________________________________

DEFINICIN DEL PROBLEMA

Descripcin:_______________________________________________________________

Cundo se not por primera vez? quin lo detect?_____________________________

Cmo ha evolucionado desde que se detect por primera vez? ___________________

__________________________________________________________________________

Segn Ud., cul es la causa del problema? _____________________________________

__________________________________________________________________________

Hay otras personas de la familia que tengan problemas de lenguaje? ______________

DESARROLLO GENERAL

a) Embarazo y parto

Total de embarazos: ________________________ Perdidas:________________________

Embarazo planificado :______________________ Embarazo deseado:________________

Problemas durante el embarazo: _____________________________________________

__________________________________________________________________________

Medicamentos cuales :______________________________________________________

cadas:______________ Infecciones:__________________ hospitalizacin:____________

Estado nutricional:______________________ Estado emocional:______________________

Edad de la madre al nacer el nio/a : ______________________E. padre:____________

Problemas en el parto (cesrea/frceps/otros): _________________________________

Tipo de anestesia: __________________________________________________________

Peso al nacer: _________________________ Midi al nacer:_______________________

Algn tipo de anomala (cabeza, otros)?

___________________________________________________________________________

Necesit reanimacin, intubacin? ___________________________________________

ANTECEDENTES POSTNATALES

ENFERMEDADES INPORTANTES.

encefalitis:______________ Meningitis:_____________ Poliomielitis:___________________

Hepatitis:_______________ Operaciones:____________ Perdida de conciencia:__________

asma:__________________ Convulsiones:____________ otitis:________________________

Problemas de visin : _______________________ problemas de audicin:__________________

DESARROLLO PSICOMOTOR.

Control de cabeza: ___________ Control de tronco:___________ Se sent:________________

Gateo:__________ Bipedestacin:__________ Marcha:__________ Mano dominante:________

HABITOS

ALIMENTACIN

Tipo de lactancia:________________ Capacidad de succin:_____________________________

Dificultad para masticar:___________________ Dificultad para tragar:___________________

Adaptacin a los cambios de alimentacin: __________________________________________

Chupete/Bibern/Succin del pulgar:

________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________

SUEO.

Nmero de horas :_______ problemas para dormir :___________________________________ Tipo de

sueo:_____________ Pesadilla:_________ Ronquidos:________ respiracin oral:________________

CONTROL DE EFINTERES.

Diurno:_______________________________ Nocturno:_________________________________

Uretral:______________________________ Fecal:_____________________________________

COMUNICACIN Y LENGUAJE.
Sonrisa social:____________ Juego voclico:_____________ Primeras palabras:________________

Primeras Frases:__________________ Dijo oraciones:______________________________________

Hablo espontaneamente:______________________________________________________________

Comprende rdenes sencillas (dame, toma, ven):__________________________________________

Responde a rdenes ms complejas (coge el lpiz y mtelo en el bote)? Se le entiende lo que dice? (las
personas prximas a l, otros):_________________________________________________________

Establece contacto visual:___________________ Responde a su nombre:_______________________

Responde a ruidos fuertes o dbiles:_____________________________________________________

Orienta su cabeza hacia el lugar del ruido:_______________________________________________

Imita sonidos:________________ Imita gestos:_____________

Cmo intenta obtener atencin? (llora, tira de la ropa, seala, hace algn gesto, emite algn sonido, dice
alguna palabra):

________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________

Muestra inters por comunicarse:___________________________________________________________

Con quin se comunica (padres, conocidos, otros):_____________________________________________

CMO SE COMUNICA

gestos:_____________ signos:_______________ palabras:______________ frases:______________

Pide lo que necesita:_________ Cmo lo hace? lo mira:_________llora:______ te lleva Hasta el

lugar:________ Lo seala:_____ Emite algn sonido:________ Lo pide verbalmente:__

Utiliza algn gesto, sonido o palabra para rechazar? (retira el objeto, se gira, dice no):

________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________

Se comunica verlbalmente:___________________________________________________________

Expresa agrado/desagrado?:________________ Cmo lo manifiesta?:________________________

Expresa estados emocionales (con sonrisas, risa, llanto)?:__________________________________

Utiliza el gesto de adis?:____________________________________________________________

Nmeros de palabras aproximado:______________________________________________________

Se le entiende cuando habla :__________________________________________________________

ASPECTOS RELACIONALES:

Relacin en casa:__________________________________________________________________

Relacin en la escuela :_____________________________________________________________

Relacin ante extraos:_____________________________________________________________

ACTITUD DE LOS PADRES:

QUE SE HA REALIZADO HASTA AHORA EN RELACIN CON LOS PROBLEMAS PLANTEADOS (consultas con
otros profesionales, tratamientos logopdicos o psicopedaggicos):

________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________

EXPECTATIVAS EN RELACIN AL TRATAMIENTO LOGOPDICO:

________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________

DISPONIBILIDAD PARA ALCANZAR EL COMPROMISO DE TRATAMIENTO:

________________________________________________________________________________________
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OBSERVACIONES SOBRE LA ACTITUD DE LOS PADRES DURANTE LA ENTREVISTA:

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IMPRESIN DIAGNSTICA :
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Evaluador :______________________________