Anda di halaman 1dari 1

DINAS KESEHATAN KABUPATEN PANGANDARAN

UPTD PUSKESMAS CIKEMBULAN KECAMATAN SIDAMULIH


JALAN RAYA CIJULANG NO. 93 Tlp. (0265) 630 063

LEMBAR MONITORING PASIEN SELAMA RUJUKAN

Nama : Alamat :
Umur : No. RM :
Jenis kelamin : Diagnosa :

No Tanggal Waktu Tingkat GCS TD N R S Ket TTD


Kesadaran

.., .

Petugas