FORMAT PENGUKURAN TAHAPAN PENGEMBANGAN DESA / KELURAHAN SIAGA AKTIF (KRITERIA PUSAT)

KEPMENKES NO 1529 TAHUN 2010

DI UPT PUSKESMAS BATUPUTIH TAHUN 2014

DESA / KELURAHAN
PUSKESMAS
KECAMATAN

NO

1
1

6
7

8
FORMAT PENGUKURAN TAHAPAN PENGEMBANGAN DESA / KELURAHAN SIAGA AKTIF (KRITERIA PUSAT)
KEPMENKES NO 1529 TAHUN 2010
DI UPT PUSKESMAS BATUPUTIH TAHUN 2014

DESA / KELURAHAN
PUSKESMAS
KECAMATAN

KRITERIA

2
Forum Masyarakat Desa/Kelurahan
O. BELUM ADA
A. Ada,tetapi belum jalan
B. Berjalan,tetapi belum rutin setiap tribulan
C. Berjalan,setiap tribulan
D. Berjalan,setiap bulan
Kader pemberdayaan Masyarakat/Kader kesehatan
O. BELUM ADA
A. Ada,minimal 2 orang
B. Ada,3-5 orang
C. Ada,6-8 orang
D. Ada,9 orang atau lebih
Kemudahan Akses Pelayanan Kesehatan Dasar
O. TIDAK MUDAH
A. Ya
B. Ya
C. Ya
D. Ya
Posyandu & UKBM lainnya Aktif
O. POSYANDU BELUM AKTIF
A. Posyandu ya aktif, UKBM lainnya ada tapi tidak aktif
B. Posyandu aktif,2 UKBM lainnya aktif
C. Posyandu aktif,3 UKBM lainnya aktif
D. Posyandu aktif,4 UKBM lainnya aktif
Dukungan dana untuk kegiatan kesehatan di Desa dan Kelurahan :
O. BELUM ADA DARI PEMERINTAH DESA/KELURAHAN
A. Sudah ada dari pemerintah Desa/Kelurahan, belum ada dari sumber lain
B. Sudah ada dari pemerintah Desa/Kelurahan dan dari satu sumber dana lain (masyarakat & dunia usaha)
C. Sudah ada dari pemerintah Desa/Kelurahan dan dari dua sumber dana lain (masyarakat & dunia usaha)
D. Sudah ada dari Pemerintah Desa/Kelurahan dan dari tiga sumber dana lain (masyarakat & dunia usaha)
Peran Serta Masyarakat dan Organisasi Kemasyarakatan
O. BELUM ADA PERAN AKTIF DARI MASYARAKAT
A. Ada peran aktif masyarakat namun tidak ada peran aktif ormas
B. Ada peran aktif masyarakat yang didukung peran aktif satu ormas
C. Ada peran aktif masyarakat yang didukung peran aktif dua ormas
D. Ada peran aktif masyarakat yang didukung peran aktif oleh lebih dari dua ormas
Peraturan Kepala Desa atau peraturan Bupati/Walikota
-
A. Belim ada
B. Ada, belum direalisasikan
C. Ada, sudah direalisasikan
D. Ada, sudah direalisasikan
Pembinaan PHBS Rumah Tangga
O. TIDAK ADA PEMBINAAN PHBS
A. Pembinaan PHBS< 20 % Rumah tangga yang ada
B. Pembinaan PHBS 20 % - 39 % Rumah tangga yang ada
C. Pembinaan PHBS 40 % - 69 % Rumah tangga yang ada
D. Pembinaan PHBS minimal 70 % Rumah tangga yang ada

KONDISI DESA/KELURAHAN SIAGA

Pembina D
 DESA / KELURAHAN SIAGA AKTIF
DESA /
KELURAH TAHAPAN DESI/KELSI AKTIF
AN SIAGA
AKTIF
Pratama Madya Purnama Mandiri
3 4 5 6 7
Pembina Desa / Kelurahan Siaga

( .. )