Estudo intensivo de cirurgia básica

INTENSIVO DE ESTUDO E PESQUISA
DE PROVA PRATICA LAMED
TREINAMENTO
PRTICO
Desenvolvido e Organizado por:
Lorena Fergon
Alisson de Andrade
Maicon Marques
Elisa Furini
Daiane Candido
Dezembro, 2015 - Brasil
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LAMED Lorena; Alisson; Maicon; Elisa e Daiane Dezembro, 2015 - Brasil
CIRURGIA
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NOES BSICAS DE CIRURGIA
MEDIDAS ANTI-INFECCIOSAS
ASSEPSIA:
Conjunto de medidas preventivas para impedir a entrada de agentes patognicos no organismo ou na
ferida operatria:
Esterilizao: destruio de qualquer forma de vida, incluindo esporos e inclui irradiao
autoclaves etc.
Desinfeco: destruio apenas de formas vegetativas, utilizando principalmente produtos
qumicos como aldedo, fenlicos etc.
Quando usar um ou outro: classificao de Spaulding (diviso dos artigos utilizados em cirurgias):
Crticos (penetram a traves da pele ou mucosas) sempre esterilizados (ex: agulhas e cateteres
venosos).
Semicrticos (contato com pele integra ou no integra) desinfectados (ex: laringoscpio).
No crticos (contatos a penas com pele integra) desinfeco leve ou mesmo limpeza com
detergentes.
ANTISSEPSIA:
So medidas para remover ao mximo o nmero de microrganismos sobre a pele ou mucosa e se d em
2 fases:
1 Limpeza com solues degermante e frico (mecnica);-
2 Antissepsia propriamente dita com solues alcolicas de iodforos (Povidine) ou clorexidina.
PARAMENTAO
ENTRADA NO CENTRO CIRRGICO:
Antes de entrar, qualquer pessoa, dever trocar a roupa pelo macaco ou pijama cirrgico, usar gorros,
mscara e proteger os calados com prop descartvel e no esquecer de lavar as mos.
LAVAGEM E ESCOVAO DAS MOS E ANTEBRAOS:
obrigatria para os que vo entrar no CAMPO Cirrgico;
Retirar anis, pulseiras e relgios;
O tempo mnimo de 5 min;
A sequencia das mos para o antebrao
Podemos usar solues degermantes como povidine a 10 % OU clorexidina a 4% (de escolha para
cirurgias longas).
As mos devem sempre ficar mais elevadas que os cotovelos para o escorrimento da gua
Inicia-se pela limpeza das unhas e dedos; depois palmas e dorsos das mos; e depois punhos e
antebraos at os cotovelos.
Ateno: voc nunca deve retornar de uma rea no limpa para outra j escovada.
Enxaguar das pontas dos dedos em direo ao cotovelo sem permitir tambm, que a gua volte para as
areas j enxaguadas.
A secagem das mos feita com compressa estril dobrada de forma que cada parte seja utilizada para
secar uma nica parte. A sequencia tambm deve ser dedos e mos antebraos e cotovelos.
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COLOCAO DO AVENTAL E DAS LUVAS:
Aps a lavagem e secagem das mos dever ser feito:
1 colocao do avental ou capote cirrgico que amarrado nas costas pela circulante;
2 calamento correto das luvas
PREPARO DA PELE DO PACIENTE:

Dever ser feita em 2 etapas:
1 Degermao da pele: feita com uso de soluo justamente chamada de degermante, base de
clorexidina ou iodopovidona (povidine), essa etapa pode ser feita logo aps a induo anestsica por
qualquer membro da equipe.
2 Antissepsia: feita com chumaos de gaze dobrada e montada em uma pina longa (Kocher ou Cheron)
embebida em uma soluo alcolica com o mesmo principio ativo usado na degermao:
Se usar degermante com povidine assepsia com povidine alcolico a 10 % (se for mucosa
usar povidine tpico)
Se usar degermante com clorexidina assepsia com clorexidina alcolica a 4%
Feita do centro para periferia, nunca voltando gaze na posio anterior.
COLOCAO DOS CAMPOS CIRRGICOS:

Devem ser colocados campos estreis de tecido ou material sinttico sobre o corpo do paciente,
delimitando o stio cirrgico, minimizando a contaminao desta rea, reduzindo o risco de infeco.
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INSTRUMENTAL CIRRGICO
DIRESE:
So as tcnicas de abertura, inciso, seco, diviso e perfurao de diferentes tecidos, os principais
instrumentos so:
SNTESE:
o oposto da direse, trata-se da recomposio dos tecidos por suturas ou grampeamento, alinhando e
aproximando as estruturas anatmicas, facilitando a cicatrizao, para isso utilizamos:
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HEMOSTASIA:
Qualquer manobra destinada a evitar ou interromper um sangramento, temporria (pinamento ou
garroteamento) ou definitivamente (cauterizao e ligadura). As pinas so utilizadas para reparar e
tracionar estruturas, dissecar por divulso e auxiliar na passagem de fios. So elas:
CRILE ( toda crailada) : ranhaduras transversais em toda extenso de parte preensora.

ROCHESTER: similar a Crile, porm mais forte e grosseira.
KELLY (a Klisa) semelhante a Crile, embora as ranhaduras ocupem apenas 2/3 da extenso da parte
preensora.
HAUSTED (Mosquito): semelhante a Crile, porm menor, boa para vasos pequenos.
MIXTER: toda serrilhada e com uma curvatura bem acentuada, utilizada para disseco de pedculos
vasculares como o pedculo heptico e o hilo renal.
PREENSO:
importante observar que esta classificao no estanque e que algumas pinas hemostticas,
especialmente as mais grosseiras, tambm podem servir para preenso e serem classificadas em alguns
manuais desta forma. So pinas de preenso:
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PINAS DE DISSECO ANATMICA , DENTE DE RATO E ADSON: so teis no auxilio de todos os
movimentos bsicos (direse, hemostasia e sntese).
ALLIS: apreenso de tecidos mais delicados, friveis e escorregadios, com mnima leso.
BACKHAUS: pina de campo. Por ser curva no perfura nem o campo e nem a pele do paciente.
BABCOCK, FOERSTER E DUVAL: so utilizadas na preenso de estomago, intestinos, vesculas, bexiga.
CHERON: entre outras, preenso de gaze e drenos.
AFASTADORES:
So instrumentos, utilizados para afastar as bordas de inciso, as estruturas e rgos para se obter um
campo cirrgico claro r acessvel. O principal representante deste rgo o afastador dinmico de
FARABEUF:
MONTAGEM DA MESA CIRRGICA:

Como devemos montar a mesa cirrgica? De forma sistematizada e organizada que facilite e agilize o
processo cirrgico! Uma forma bsica :
COMPRESSAS/GAZE /CUBA SNTESE/ AFASTADORES SERINGAS/CATETERES
DIRESE PREENSO HEMOSTASIA
BANDEJA DE PEQUENA CIRURGIA (MODELO ADULTO):

01 bandeja 20x15x5; 01 tesoura de Metzenbaum delicada curva
01porta agulhas Mayo-Hegar 16 cm; 14cm;
01 cabo bisturi n:03; 01 tesoura de Metzenbaum delicada reta 14cm;
02 cubas redondas de ao inox 15cm; 01 pina de disseco Anatmica 14cm;
01 tentacnula; 01 pina de disseco Dente-de-Rato 14cm;
01 pina Kelly delicada curva 14cm; 01 par afastador Farabeuf 120mm x 10mm;
01 pina Kelly delicada reta 14cm; 01 pina Allis 5x6 dentes (15cm);
01 pina Halstead mosquito curva c/ serrilha 12 cm; 01 pina Kocher ou Cheron 24cm.
02 pina Halstead mosquito reta c/ serrilha 12 cm;
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PREPARO PR OPERATRIO
AVALIAO DO RISCO EXAME Medicaes de Uso PROFILAXIA ATB
CIRRGICO PR-OPERATRIO CRNICO (30min antes)
Cardiovascular: < 45anos: NENHUM! MANTER: Cirurgia Limpa:
operar se: 45-54:ECG (s homem) Anti-hipertensivo Nenhuma, c/ exceo de:
Arritmia (BAVT) 55-70: ECG+HMG (diurtico suspende no dia) 1- Prteses/Telas...
Sd. Corona. Aguda >70: ECO + HMG + Corticoide: Hidrocortis. IV 2- se existir a infeco
Insuf. Cardaca Eletrlitos + Glicemia + Insulina: NPH (noite; dia)
ser catastrfica ex:
Volvopatia Grave Funo Renal SUSPENDER: cirurgia cardaca
ASA: OBS EM GERAL: Anti-agregante: 7-10d antes Limpa Contaminada:
I: sem comorbidades (coronariopata: Manter AAS) Cefazolina
1) fazer Tricotomia
II: D Sistemica S/ Limitaes AINES: 1-3d antes Coln/Reto:
2) Jejum:
III: D Limita mas Incapacita Anti-diabtico oral: no dia Cipro +Metro
Slidos: 6-8h antes
IV: D Limita e Incapacita Warfarin: 4-5d antes Cardaca/ Sangramento
Lquidos claros: 2 h
V: Moribundo sobrevida <2 4h (operar se INR 1,5), trocando Excessivo/ > 6h de
antes
VI: Morte Cerebral por: durao: Repetir dose
OU HNF: suspender 6h antes de Cefazolina.
COMO < RISCO:
OU HBPM: suspender 24h
1) B-bloq se IRCR3 (iniciar
antes
mnimo 1d antes)
2)Estatina na cirurgia vascular
COMPLICAES EM CIRURGIA
PR-OPERATRIO 24-72H DE PS-OPERATRIO >72H PS-OPERATRIO (S.Aureus)
1- Infeco pr-existente 1- Atelectasia (tto: fisioterapia) 1- Infeco de ferida operatria
2- Reao a droga ou Transfuso 2- Infeco Necrosante de Ferida: 2-ITU/Pneumonia s se usou
3- Hipertermia Maligna (ao Streptococcus Pyogenes sonda/cateter
Anestsico), Antidoto: DANTROLENE Clostridium Perfingens 3- Parotidite Supurativa
4-Trombose Venosa Profunda
COMPLICAES DE FERIDA OPERATRIA
SEROMA HEMATOMA DEISCNCIA INFECO DA FERIDA OPERATRIA (S.Aureus)
APONEURTICA
Coleo de Coleo de Defeito msculo- at 30d de PO Ou 1ano se teve colocao de corpo
linfa no SC sangue e aponeurtico estranho (prtese; tela...), PODE SER:
Preveno: coagulo TTO: Reoperar SUPERFICIAL (PELE/SC):
Dreno Risco: Febre + dor + flogose +Drenagem purulenta
TTO: Infeco e
TTO: Reabrir + Drenar + Lavar
compresso Hrnia PROFUNDA (MUSC/APONEUROSE):
ou Aspirao TTO:
Reabrir SE Idem anterior +Crepitao
volumoso TTO: Idem Anterior + ATB
DE ORGOS E CAVIDADES:
Febre + Distenso + Toxemia
TTO: ATB + Drenagem Guiada por Ex. Imagem
CICATRIZAO DE FERIDAS
FASES CARACTERSTICAS
1- INFLAMAO Incio: Neutrfilos/ Depois: Macrfagos (maestro) (Dura 4 dias)
2- PROLIFERAO OU REGENERAO Fibroblasto (Dura 4-12 dias)
3- MATURAO OU REMODELAO Miofibroblastos (Dura 12 dias- 1 ano)
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CASO CLNICO 1 ATLS PNEUMOTRAX HIPERTENSIVO:
Guilherme de 27 anos chega ao pronto atendimento trazido pela equipe do corpo de bombeiro vtima
de acidente de motocicleta, esta consciente, assustado, com leve desconforto respiratrio ao qual
refere muita dor no peito, voc o mdico que atende o caso e deve prosseguir com o atendimento do
paciente nesse momento (TEM QUE SER EM ORDEM):
PARTE I ATLS:
Apresentar como mdico responsvel pelo caso.
Citar que vai fazer o ABCDE do trauma.
Citar Paramentao.
Pedir ajuda para poder passar o colar cervical.
A Passar colar cervical e prancha rgida com 2 coxins laterais.

Ofertar oxignio 10-12L por minuto com mascara facial com reservatrio.
Realizar exame do aparelho respiratrio (inspeo, palpao; percuro e ausculta).
B
Solicitar oxmetro de pulso (Informar que esta saturando em 88%) mais monitor
(DAR: O ANEXO 1).
PARTE II: PNEUMOTRAX HIPERTENSIVO:

Dar o diagnstico de pneumotrax hipertensivo sem a solicitao de nenhum exame
complementar.
Indicar toracocentese de alvio (deve ser dito completo) (Obs: se paciente consciente, informar
o procedimento e pedi consentimento, SEMPRE!!!).
Mencionar parmetros da toracocentese de alvio (2 EIC + linha hemiclavicular + borda
superior da costela direita)
Prosseguir ABCDE do trax (DAR: anexo 2)
PARTE III: DRENAGEM TORCICA:

Indicar a drenagem torcica em selo dagua como conduta definitiva (deve ser dito completo).
Informar o procedimento e pedir consentimento do paciente (DAR: Imagem de materiais de
procedimento).
2 agulhas simples (22-25)
1 seringa 10-20ml
1 bisturi com lamina
1 porta agulha
Fio de sutura 1-0 no absorvvel (nylon)
Tesoura
2 pinas hemostticas longas (Kelly ou Rochester)
Tubo de drenagem pleural
Dreno em selo dagua
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Mencionar paramentao estril antes da realizao do procedimento (1 gorro, culos,
mscara e prop; 2 lavagem correta das mos com degermante; 3 secar com compressas
secas e estreis; 4 capote estril; 5 colocao correta das luvas estreis).
Mencionar antisepsia; analgesia PPP (pele, peristeo e pleura) e uso do campo estril.
Delimitar (5 -6 EIC entre LAA e LAM no triangulo de segurana) e Disseo pela borda
superior costela;
Romper a pleura com;
Explorao Digital;
No esquecer dos materiais bsicos para drenagem (dreno de trax + selo dagua), Introduzir
Dreno em direo ao pice;
Amarrar dreno (fixar- bailarina);
Radiografia de trax de controle (se falar RX, no considerar a resposta);
(PERGUNTAR: quando deve retirar o dreno?)

Respondeu, quando houver Reexpanso Pulmonar mais no borbulhamento pelo frasco de
drenagem por 48 a 72 horas.
ANEXO 1 (CC 1-CIRURGIA):

Seu paciente nesse momento esta evoluindo com rebaixamento do nvel de conscincia, ingurgitao
jugular e com muita dificuldade respiratria ao ponto de no falar com voc, esta entrando em um
quadro agudo grave e seu exame do aparelho respiratrio mostrou os seguintes parmetros:
Inspeo: trax com expansibilidade diminuda do lado direito do trax e lado esquerdo sem
anormalidades
Palpao: diminuio do frmito toraco-vocal do lado direito do trax e lado esquerdo sem
anormalidades
Percuro: hipertimpanismo do lado direito do trax e lado esquerdo sem outros achados
Ausculta: murmulhos vesiculares abolidos do lado direito e presentes do lado esquerdo.
1- De o diagnstico e que exame complementar dever ser solicitado para sua confirmao
2- Que conduta voc deve tomar imediatamente?
Anexo 2 (CC1-Cirurgia): considerar ABCDE realizado sem alteraes
Aps sua medida salvadora seu paciente evolui com boa resposta, salvando assim sua vida, voc como
um excelente mdico sabe que essa medida provisria e que seu paciente precisara passar por um
procedimento definitivo que de fato o que ele necessita.
1- Indique qual procedimento deve ser realizado.

2- Qual (s) material (s) (so) necessrio (s) para a realizao do tal procedimento?
3- Que outra medida deve ser tomada aps o procedimento?
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Imagem de materiais de procedimento:
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CASO CLNICO 2 ATLS TAMPONAMENTO CARDACO:
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Rafael de 33 anos trazido emergncia pelo SAMU vtima de acidente de automobilstico, esta
consciente, levemente confuso com o ocorrido, aparentemente em bom estado geral, porem refere dor
no peito, voc realiza o atendimento do paciente, qual prximo passo (TEM QUE SER EM ORDEM):
PARTE I ATLS:
Citar Paramentao de procedimento.
B
Solicitar oxmetro de pulso (Informar que esta saturando em 92%) (DAR: O ANEXO 1).
C Checou pulso; presso; FC e Fonese (DAR: O ANEXO 2).
PARTE II: TAMPONAMENTO CARDACO:
Dar o diagnstico de Tamponamento Cardaco sem a solicitao de nenhum exame
complementar.
Solicitar 2 acessos venosos perifricos para infuso de cristaloide aquecido
Solicitar monitorizao.
Indicar pericardiocentese de Alvio, (feito na sala de trauma) (deve ser dito completo).
Informar o procedimento e pedi consentimento do paciente.
Citar Paramentao estril (Gorro, mscara, capote, luva), assepsia, antissepsia, analgesia e
campo fenestrado estril.
Separar material (DAR: Imagem de materiais de procedimento exibida no caso clnico 1 de
cirurgia).
Seringa de 60ml
Agulha para puno (calibre 18 e tamanho de 7cm) (DAR: O ANEXO 3)
PARTE III: TORACOTOMIA:
Indicar a Toracotomia em ambiente cirrgico como conduta definitiva (deve ser dito completo).
Informar o procedimento e pedi consentimento do paciente.
Mencionar paramentao estril antes da realizao do procedimento (1 gorro, culos,
mscara e prop; 2 lavagem correta das mos com degermante; 3 secar com compressas
secas e estreis; 4 capote estril; 5 colocao correta das luvas estreis).
Mencionar assepsia; analgesia e uso do campo estril antes da realizao do procedimento.
Anexo 1 (CC2-Cirurgia):
Seu paciente nesse momento esta evoluindo com rebaixamento do nvel de conscincia, ingurgitao
jugular e com muita dificuldade respiratria ao ponto de no falar com voc, esta entrando em um
quadro agudo grave e seu exame do aparelho respiratrio mostrou-se sem nenhuma alterao
relevante, o tempo seu maior inimigo, e a vida do seu paciente estar em suas mos, tome
imediatamente o prximo passo:
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Seu paciente continua com rebaixamento do nvel de conscincia com PA de 70 x 50 mmHg, pulso dbil
e filiforme, FC indetectvel com rudos cardacos abolidos, sem outros achados relevantes. J no h
mais tempo a perder, cada segundo que passa o seu paciente se aproxima da morte, e se acontecer
culpa ser totalmente sua.
1- De o diagnstico e que exame complementar dever ser solicitado para sua confirmao.
2- Que conduta voc deve tomar imediatamente?
Aps sua medida de urgncia, voc avalia seu paciente e v que ele evoluiu com rudos cardacos
normofonticos em dois tempos, mas ele continua com a PA de 70x50 mmHg voc logo pensa na
prxima passo, que dever ser:
CASO CLNICO 3 ATLS HEMOTRAX MACIO:

Rodrigo de 22 anos chega ao pronto atendimento trazido pela equipe do corpo de bombeiro vtima de
trauma, esta confuso, com dificuldade respiratria, fratura exposta de tbia, FC 110 bpm, voc o
mdico que atende o caso e deve realizar o atendimento do paciente (TEM QUE SER EM ORDEM):
PARTE I ATLS:
Citar Paramentao.

Abir via area (paciente falando, mas confuso, via area pervea)
B
Solicitar oxmetro de pulso (Informar que esta saturando em 90%) (DAR: O ANEXO 1) mais
monitorizao.
PARTE II: HEMOTRAX MACIO:
Dar o diagnstico de Hemotrax sem a solicitao de nenhum exame complementar.
Indicar toracostomia de urgncia com drenagem torcica em selo dagua (dito completamente).
Informar procedimento e pedir consentimento ao paciente (DAR: Imagem de materiais de
procedimento exibida no caso clnico 1 de cirurgia).
Mencionar lavagem das mos e paramentao estril antes da realizao do procedimento.
Mencionar assepsia; analgesia e uso do campo estril.
Delimitar (5 -6 EIC entre LAA e LAM no triangulo de segurana) e Disseo pela borda
superior costela com pina kelly curva.
Romper a pleura e retirar a pina kelly fechada
Explorao Digital;
No esquecer materiais p/ drenagem (dreno de trax + selo dagua), Introduzir dreno em
direo base;
Amarrar dreno (fixar- bailarina);
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PS: haver sada de 1600 ml de sangue no primeiro momento, dar diagnostico nesse
momento de hemotrax macio
Radiografia de trax de controle (se falar RX, no considerar a resposta);
Citar que deve prosseguir com ABCDE do trauma.
PARTE III: CONTINUO DO ABCDE:
Checou pulso; presso; FC, Fonese e solicitar tipagem sangunea e RH (DAR: O ANEXO 2)
C Solicitar 2 acessos venosos perifricos para infuso de cristaloide aquecido.
Solicitar monitorizao (a monitorizao j feita no B, solicite PA)
Citar que deve prosseguir com ABCDE do trauma (DAR: O ANEXO 3).
Deu resultado de 10 pontos de Glasgow.
D
Realizou o exame pupilar (se sim, informar: pupilas anisocricas e fotoreativas).
Citar que deve prosseguir com ABCDE do trauma (DAR: O ANEXO 4).
Expor completamente o paciente e analisar todo o corpo em busca de leses.
E
Colocar ar condicionado em temperatura ambiente e Cobrir o paciente para evitar hipotermia.
Fazer primeiros cuidados da fratura exposta de tbia (analgesia, limpeza, ATB profiltico, e fixar)
Solicitar analise e conduta do ortopedista e pedir radiografia de coluna cervical, trax, pelve e
FAST. Nesse caso solicitar RX de perna e TC de craneo.
Anexo 1 (CC 3-Cirurgia):

Seu paciente nesse momento esta evoluindo com rebaixamento do nvel de conscincia, e com muita
dificuldade respiratria ao ponto de no falar com voc, esta entrando em um quadro agudo grave e seu
exame do aparelho respiratrio mostrou os seguintes parmetros:
Inspeo: trax com expansibilidade diminuda do lado esquerdo do trax e lado direito sem
anormalidades.
Palpao: diminuio do frmito toraco-vocal do lado esquerdo do trax e lado direito s/ anormalidades
Percuro: Macices do lado esquerdo do trax e lado direito sem outros achados.
Ausculta: murmulhos vesiculares abolidos do lado esquerdo e presentes do lado direito.
1- De o diagnstico e que exame complementar dever ser solicitado para sua confirmao.
2- Que conduta voc deve tomar imediatamente? Qual o prximo passo aps sua conduta?
Aps fazer o procedimento que salvou a vida do paciente, voc prosseguiu com o exame ABCDE do
trauma, e ao avaliar o C, verificou-se que o pulso estava 110bpm, a PA era 90 x 60 mmHg, e rudo
cardaco rtmico e normofontico.
1- Qual a sua conduta nesse momento?

2- O que voc deve fazer aps sua conduta?
Anexo 3 (CC 3-Cirurgia)
Seu paciente agora esta monitorizado, houve uma melhora do quadro aps a toracostomia de urgncia
e o pior j passou, ele estar respirando sem dificuldades, abre os olhos ao comando, vocaliza sons
incompreensveis e quando voc estimula pontos dolorosos ele localiza o ponto doloroso.
1- Qual a classificao neurolgica de acordo com a escala de Glasgow?

2- Complete o exame clnico e passe para o prximo passo.
Voc chegou no ltimo passo do ABCDE, e seu paciente esta evoluindo bem graa a suas condutas que
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foram empregadas corretamente.
1- Termine o seu exame ABCDE e a conduta correspondente.

2- Qual sua conduta final aps todo seu exame ABCDE do trauma completo e as suas condutas
respectivas?
PS: critrio de retirada de dreno:
1- Melhora clinica dos sintomas
2- Reexpansao pulmonar documentada com RX
3- Fuxo pelo dreno menos que 150 ml dia sendo claro e seroso
Nesse momento solicito RX de trax para documentar ausencia de liquido residual.
CASO CLNICO 4 ATLS ABDOME AGUDO HEMORRGICO:

Joo de 46 anos chega a emergncia trazido pela equipe do corpo de bombeiro vtima de
atropelamento, consciente, falando palavras inapropriadas , com hlito etlico, voc o mdico que
atende o caso e deve prosseguir com o atendimento do paciente (TEM QUE SER EM ORDEM):
PARTE I ATLS:
Citar Paramentao.

B
Solicitar oxmetro de pulso (Informar saturao em 96% e o exame do aparelho respiratrio
est limpo).
Citar que deve prosseguir com ABCDE do trauma e passar para o B.
Checou pulso; presso; FC e Fonese (DAR: O ANEXO 1).
C Solicitar 2 acessos venosos perifricos para infuso de cristaloide aquecido.
Solicitar monitorizao.
Fazer exame abdominal (inspeo, ausculta, palpao e percuro) (DAR: O ANEXO 2).
Realizar FAST (espao sub xifoide na janela cardaca, hepato-renal, espleno-renal e plvico-
pbica) ou LPD
(DAR: O ANEXO 3).
Responder diagnstico sindrmico de Abdome Agudo Hemorrgico.
Indicar Laparotomia Exploradora de imediato sem nenhum outro exame complementar (deve
ser dito completo).
Seu paciente nesse momento esta evoluindo com taquicardia, PA de 60 x 40, pulso dbil e filiforme,
rudos cardacos sem anormalidades. Indique sua conduta nesse momento:
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Seu paciente agora com monitorizao constante dos sinais vitais, apresenta no monitor uma melhora
parcial da PA 70 x 55mmHg, graas aos cristaloides aquecidos que voc infundiu no paciente, que esta
consciente e com exame do abdome inocente. Que conduta voc deve tomar imediatamente
Seu FAST ou LPD foi positivo, o monitor indica uma PA de 60 x 40, seu paciente esta evoluindo com
rebaixamento do nvel de conscincia, no abre os olhos aos estmulos dolorosos, murmure-a sons
incompreensveis, retira o membro aos estmulos dolorosos.
1- De o diagnstico sindrmico.
2- Qual o prximo passo nesse momento e que outro exame deve ser feito antes da sua conduta?
CASO CLNICO 5 ATLS POLITRAUMA/PCR:
Maria de 35 anos chega a emergncia trazido pela equipe do corpo de bombeiro vtima de
politramatismo, voc o mdico que atende o caso e deve prosseguir com o atendimento do paciente
nesse momento (TEM QUE SER EM ORDEM):
PARTE I BLS:
Citar Paramentao.
Checar responsividade (RESPONDER: no responde).
Checar pulso e respirao por no mx. 10 segundos (RESPONDER: no tem pulso e nem
respirao).
Citar que vai iniciar o BLS.
Gritar por ajuda e pedir o carrinho de parada (INFORMAR: que j esto a caminho).
Pedir ajuda para fixao da cabea utilizando as mos para passar colar cervical.
Passar o colar cervical.
Iniciar as primeiras 30 compresses torcicas.
Mencionar tcnica correta das compresses (colocar o paciente em superfcie rgida prancha
rgida, delimitar o ponto onde sero aplicados as massagens que 2 dedos acima do apndice
C xifoide na linha intermamilar, estender os braos e colocar as mos uma sobre a outra e
entrelaar os dedos, estender as mos sendo que polpa de uma das mos que entra em contato
com o esterno, realizar compresses com movimento do tronco, com frequncia entre 100-
120/min, comprimindo 5cm de profundidade = 1/3 do dimetro AP do trax; permitir retorno
completo; alternar 30 compresses x 2 ventilaes).
(DAR: Imagem de materiais de procedimento exibida no caso clnico 1 de cirurgia) perguntar se h
algum material que o candidato(a) queira utilizar .
Realizar manobra de elevao da mandbula (Jaw Thrust).
A
Passar cnula de Guedel para auxiliar as ventilaes.
B Utilizar AMBU conectado com fonte oxignio a 100% (10-12L/min) (tcnica E.C.)
(PERGUNTAR: por quanto tempo ira fazer as compresses).
Por 2 minutos (5x 30C:2V) ou at a chegada do carrinho de parada.
Perguntar se o carinho de parada chegou.
(INFORMAR: O Carrinho de parada chegou!).
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Posicionar corretamente as Ps (um na regio apical foco mitral o outro na regio
infraclavicular direita foco artico) (DAR: ANEXO 1).
Responder que o ritmo chocvel.
Aplicar o choque com 200 Joules (se for monofsico 360 J).
Continuar com as compresses torcicas (RCP).
(PERGUNTAR: por quanto tempo ira fazer as compresses).

Por mais um ciclo (2min ou 5x 30c:2v) depois checo o Ritmo e passo para o ACLS e se equipe
disponvel sempre alternar as funes a cada 2 min, e devo dar as orientaes a equipe.
(DAR: ANEXO2)
PARTE II ACLS/ INTUBAO OROTRAQUEAL:
Continuar com as compresses torcicas (RCP).
Indicar acesso venoso.
Indicar Via area avanada: Intubao Orotraqueal ou com mscara larngea.
(INFORMAR: que o candidato proceda com a intubao orotraqueal)
Paramentao (luva de procedimento, mscara e culos).
Separar, e checar material. (DAR: Imagem de materiais de procedimento exibida no caso
clnico 1 de cirurgia).
Montar Laringoscpio com lamina curva (machintosh) e checar;
Seringa de 10 ml (deixar aspirado 10ml de ar);
Tubo endotraqueal (7; 7,5 e 8) testar cuff (infle e desinfle) com seringa com 10ml de ar;
Aspirador a vcuo;
AMBU;
Estetoscpio;
Mencionar tcnica correta (segurar o laringoscpio com a me esquerda, entrar belo borde
direito da boca, lateralizar o laringo para esquerda lateralizando a lngua junto, posicione o
laringo na parte central da boca, direcione suavemente para valvula, levantar o laringo para
frente e para cima, visualizando assim as cordas vocais por onde o tubo passa entre elas).
Insuflar cuff com seringa com 10 ml de AR.
Checar com estetoscpio se o tubo est devidamente posicionado.
Mencionar a colocao do Capngrafo.
Mencionar que a partir de agora as ventilaes so independente das compresses:
Compresses: 100-120/min;
Ventilaes: 10/min.
(DAR: ANEXO 3)
Colocar gel protetor nas ps e Aplicar o choque com 200 Joules.
Administra 1mg de Adrenalina (cada 3-5min).
Continuar com as compresses por mais 2 min e depois checar o ritmo e trocar de funo.
(DAR: O ANEXO 4)
18
Colocar gel protetor nas ps Aplicar o choque com 200 Joules
Administra 300mg de Amiodarona (cada 3-5mim, mx. 2 doses).
(DAR: O ANEXO 5)
Colocar gel protetor nas ps Aplicar o choque com 200 Joules.
Administra 1mg de Adrenalina.
(DAR: O ANEXO 6)
Administra 150mg de Amiodarona.
(DAR: O ANEXO 7)
1mg de Adrenalina.
Investigar as causas Potencialmente Reversveis (5H e 5T):
5H 5T
1- Hipovolemia 1- Tension (Pneumo/hemotrax)
2- Hipoxemia 2- Trombo coronrio (IAM)
3- Hipotermia 3- Toxinas
4- Hipo/Hipercalemia 4- Tamponamento cardaco
5- H+ (Acidose) 5- TEP

O desfibrilador do seu carrinho bifsico e o monitor mostra a seguinte imagem:
1- O ritmo chocvel? Se voc decidir dar o choque, quantos Joules voc utilizara? Se no chocar
qual sua outra opo?
2- Qual(s) seu(s) prximo(s) passo(s) aps sua deciso?

Aps o primeiro choque voc iniciou imediatamente as compresses torcicas por mais um ciclo (2 min
ou 5 x de 30c:2v) e decidiu passar para o ACLS, verificou o ritmo e o seu monitor indicou:
19
qual sua outra opo?
A pesar da dificuldade, voc conseguiu realizar a intubao orotraqueal, agora sua ventilao
independente das compresses, aps 2 min de RCP voc novamente checou o ritmo, que continua o
mesmo anteriormente.
qual sua outra opo?
Aps 2 min de RCP voc novamente checou o ritmo, que continua o mesmo anteriormente.
qual sua outra opo?
qual sua outra opo?
qual sua outra opo?
qual sua outra opo?
CASO CLNICO 6 ATLS HIPERCALEMIA/PCR :

Jacson 40 anos portador de Insuficincia Renal Crnica trazido desacordado pelos familiares na
emergncia onde voc o mdico de planto, os familiares relatam que ele desmaiou no sof
enquanto assistia televiso, realize os primeiros cuidados paciente (TEM QUE SER EM ORDEM):
PARTE I BLS:
Apresentar-se aos familiares e informar que voc o mdico responsvel pelo caso.
Citar Paramentao.
Checar responsividade (RESPONDER: no responde).
Checar pulso e respirao mx. 10 segundos (RESPONDER: no tem pulso e nem respirao).
20
Citar que vai iniciar o BLS.
Gritar por ajuda e pedir o carrinho de parada (INFORMAR: que j esto a caminho).
Iniciar as primeiras 30 compresses torcicas (OBS: lembrar que se disponvel usar escada de
leito).
Mencionar tcnica correta das compresses (colocar o paciente em superfcie rgida prancha
rgida, delimitar o ponto onde sero aplicados as massagens que 2 dedos acima do apndice
C xifoide na linha intermamilar, estender os braos e colocar as mos uma sobre a outra e
entrelaar os dedos, estender as mos sendo que polpa de uma das mos que entra em contato
com o esterno, realizar compresses com movimento do tronco, com frequncia entre 100-
120/min, comprimindo 5cm de profundidade = 1/3 do dimetro AP do trax; permitir retorno
completo; alternar 30 compresses x 2 ventilaes).
(DAR: Imagem de materiais de procedimento exibida no caso clnico 1 de cirurgia) perguntar se h
algum material que o candidato(a) queira utilizar.
Realizar manobra de extenso da cabea e elevao do queixo.
A
Passar cnula de Guedel para auxiliar as ventilaes.
B Utilizar AMBU conectado com fonte oxignio a 100% (10-12L/min).
(PERGUNTAR: por quanto tempo ira fazer as compresses)
Por 2 minutos (5x 30C:2V) ou at a chegada do carrinho de parada.
Perguntar se o carinho de parada chegou.
(INFORMAR: O Carrinho de parada chegou!)
Posicionar corretamente as Ps (um na regio apical foco mitral o outro na regio
infraclavicular direita foco artico) (DAR: ANEXO 1).
Responder que o ritmo NO chocvel (AESP).
Continuar com as compresses torcicas (RCP) por mais 2 min e depois checar o ritmo e trocar
de funo (se responder completo DAR: ANEXO2 direto, se no, PERGUNTAR: por quanto
tempo ira fazer as compresses).
Por mais um ciclo (2min ou 5x 30c:2v) depois checo o Ritmo e passo para o ACLS e se equipe
disponvel sempre alternar as funes a cada 2 min, e devo dar as orientaes a equipe.
(DAR: ANEXO2, se j no tiver dado).
PARTE II ACLS/ INTUBAO OROTRAQUEAL:
Continuar com as compresses torcicas (RCP) por mais 2 min e depois checar o ritmo e trocar
de funo.
Indicar acesso venoso.
Indicar Via area avanada: Intubao Orotraqueal ou com mascara larngea.
Administra 1mg de Adrenalina e elevao do membro aps.
(INFORMAR: que o candidato proceda com a intubao orotraqueal)
Paramentao (luva de procedimento, mscara e culos).
Separar, e checar material. (DAR: Imagem de materiais de procedimento exibida no caso
clnico 1 de cirurgia).
21
Montar Laringoscpio com lamina curva (machintosh) e checar;
Seringa de 10 ml (deixar aspirado 10ml de ar);
Tubo endotraqueal (7; 7,5 e 8) testar cuff (infle e desinfle) com seringa com 10ml de ar;
Aspirador a vcuo;
AMBU;
Estetoscpio.
Mencionar tcnica correta (segurar o laringoscpio com a me esquerda, entrar belo borde
direito da boca, lateralizar o laringo para esquerda lateralizando a lngua junto, posicione o
laringo na parte central da boca, direcione suavemente para valvula, levantar o laringo para
frente e para cima, visualizando assim as cordas vocais por onde o tubo passa entre elas).
Insuflar cuff com seringa com 10 ml de AR.
Checar com estetoscpio se o tubo est devidamente posicionado.
Mencionar a colocao do Capngrafo.
Mencionar que a partir de agora as ventilaes so independente das compresses:
Compresses: 100-120/min;
Ventilaes: 10/min.
(DAR: ANEXO 3)
Responder a causa da parada: Hipercalemia (ECG: Onda P achatada + Onda T Apiculada).
Solicitar Infuso de bicarbonato de sdio (8,4%, 1ml/Kg).
Administra 1mg de Adrenalina depois de 3 mim da anterior.

O desfibrilador do seu carrinho monofsico e o monitor mostra a seguinte imagem:
1- O ritmo chocvel? Se voc decidir dar o choque, quantos Joules voc utilizara? Se no chocar,
qual sua outra opo?
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Aps 2 minutos de compresses torcicas (2 min ou 5 x de 30c:2v) ,verificou-se o ritmo e o seu monitor
indicou o mesmo ritmo anteriormente:
qual sua outra opo?
Depois de realizar a intubao orotraqueal, agora sua ventilao independente das compresses, aps
2 minutos de compresses torcicas (2 min ou 5 x de 30c:2v) ,verificou-se o ritmo e o seu monitor
indicou o mesmo ritmo anteriormente:
qual sua outra opo?
2- Qual a causa da parada?
3- Qual a conduta frente ao seu diagnstico?
CASO CLNICO 7 ABDOME AGUDO OBSTRUTIVO:
Roberto, de 39 anos de idade apresentou-se ao servio de emergncia relatando muita dor na
barriga.
1) Realize Anamnese e Exame Fsico:
PARTE I ANAMNESE:
Recebeu o paciente, cumprimentando-o e identificando-se .
Identificou o paciente.
Mostrou-se disponvel para ouvir a queixa do paciente.
Realizou a anamnese da dor:
Localizao (Informar: mesogstrico);
Apario (Informar: h 48h);
Intensidade (Informar: h um dia houve aumento progressivo na intensidade e
frequncia da dor);
Irradiao (Informar: no h);
Alivio (Informar: nem com remdio);
Caracterstica da dor (Informar: dor abdominal em clicas).
Uso de medicao (Informar: Sim, Paracetamol).
Nuseas/vmitos (frequncia/quantidade/caracterstica) (Informar: vmitos biliosos
precedidos de nuseas).
Indagou eliminao de flatos/fezes (Informar: no elimina nem fezes nem flatos).
Indagou perda de peso, anorexia (Informar: no consegue comer).
Investigou hbitos alimentares, alcolicos, tabagismo, catarse, diurese
(Informar: nega alcoolismo e tabagismo, no elimina fezes, somente urina 3 x ao dia).
Investigou antecedentes patolgicos (cirurgia prvia) (Informar: apendicectomia prvia na
adolescncia).
PARTE II EXAME FSICO:
Solicitou exame fsico direcionado para o abdome.
23
Lavou as mos.
Pediu que por favor o paciente tire a blusa e baixe a cala at a raiz das coxas.
Realizou exame fsico inspeo/auscultao/percusso/palpao direcionado (DAR ANEXO 1).
PARTE III INVESTIGAES DIAGNSTICA:
Solicitou necessidade de toque retal .
Solicitou exames complementares (RX de abdome: em p e deitado) (DAR: ANEXO 2).
Identificou adequadamente o diagnstico ao paciente: ABDOME AGUDO OBSTRUTIVO
COMPLETO .
Identificou que a obstruo de Intestino Delgado.
Identificou sinal radiolgico de: Empilhamento de Moeda.
PARTE IV CONDUTA:
Realizou internao do paciente.
Realizou adequadamente as indicaes para leito e possibilidade de cirurgia:
Dieta zero;
Hidratao/Correo Eletroltica;
Analgsico;
Antiemtico;
ATB (CIPRO/METRONIDAZOL);
SNG.
Descreveu os passos para sondagem nasogstrica:
Contraindicaes? (Trauma de base de crnio/leses esofgicas/Alterao de conscincia)
(Informar que no te contraindicao!);
Orientar o paciente sobre o procedimento e pedir consentimento;
Separar o material necessrio; (DAR: Imagem de materiais de procedimento exibida no
caso clnico 1 de cirurgia).
Medir o tamanho da sonda;
Verificar fossa nasal menos prvia para ser sondada;
Passar lidocana em gel em fossa nasal e pela sonda;
Introduzi-la;
Chegar auscultando epigstrio enquanto insufla seringa com 10ml de ar;
Fixar sonda com esparadrapo;

Abdome simtrico, levemente distendido, presena de cicatriz em fossa ilaca direita de
aproximadamente 4cm e indagado sobre isso relatou cirurgia prvia de apendicectomia , presena
de rudos hidroareos hiperativos, presena de timbre metlico, presena de timpanismo difuso e
levemente doloroso palpao profunda e sem descompresso brusca positiva.
2) Qual(s) exame(s) (so) necessrio(s) para elucidao diagnstica:
24
Exame proctolgico mostrou
ampola retal vazia.
3) Cite Hiptese Diagnstica Sindrmica.

4) Cite a estrutura acometida e o sinal
radiolgico encontrado.
5) Realize sua conduta segundo sua hiptese
Diagnstica.
CASO CLNICO 8 AGUDO INFLAMATRIO- APENDICITE AGUDA:

Aparecida, 19 anos de idade chega ao pronto atendimento queixando-se de dor abdominal, tipo clica,
em quadrante inferior direito com evoluo de mais ou menos 3 dias que foi aumentando gradualmente
de intensidade.
1- Realize anamnese e exame fsico direcionado para sua hiptese diagnstica.
2- Realize manobras que justifiquem sua hiptese diagnstica.
PARTE I ANAMNESE:
Apresentou-se paciente como mdico.
Solicitou identificao da paciente.
Indagou a respeito do local de origem/tipo/tempo de incio/durao da dor /alvio.
Investigou fatores atenuantes.
Investigou ocorrncia de febre ou calafrio.
Investigou perda de peso, anorexia, nuseas/vmitos.
Indagou a respeito da ocorrncia de constipao, diarreia.
Investigou sintomas urinrios, ginecolgicos gravidez.
Solicitou um exame ginecolgico.
Investigou antecedentes patolgicos (cirurgias, internaes) / no patolgicos (alimentao,
exerccio fsico, hbito intestinal/ uso de drogas, lcool/ uso de medicamentos).
(DAR ANEXO 1)
PARTE II EXAME FSICO:

Manifestou a necessidade de lavar as mos.
Solicitou respeitosamente que a paciente tire a blusa/cobrindo trax com um lenol/ baixando a
roupa at a raiz das coxas/ utilizar biombo.
Realizou exame fsico, direcionado ao abdome, inspeo, auscultao, percusso, palpao.
Realizou as manobras para buscar sinais clnicos que confirmem a suspeita diagnstica (pelo
menos 3):
25
Sinal de Blumberg: Descompresso dolorosa indicando irritao peritoneal;
Sinal de Rovsing: Dor na FID quando se comprime a FIE;
Sinal de Lapinsky: Dor compresso da FID enquanto o paciente eleva o MMII esticado;
Sinal de Lenander: Diferena das temperaturas axilar e retal maior do que 1C;
Sinal do Psoas: Dor extenso da coxa D seguida de sua abduo com o paciente
deitado sobre seu lado E;
Sinal do Obturador: Dor em regio hipogstrica ao realizar a rotao interna e passiva da
coxa D flexionada com o paciente em decbito dorsal;
Sinal de Dunphy: Dor na FID que piora com a tosse.
PARTE III HIPOTESE DIAGNSTICA E CONDUTA IMEDIATA, E COMUNICAO PACIENTE:
Citou diagnstico sindrmico: Abdome Agudo Inflamatrio
Citou diagnstico definitivo: Apendicite Aguda.
Indicou Internao e como conduta definitiva Apendicectomia (DAR ANEXO 3)
Explicou de modo compreensvel a suspeita diagnstica de Abdome Agudo Inflamatrio-
Apendicite Aguda.
Explicou de modo compreensvel a necessidade de tratamento cirrgico de urgncia,
esclarecendo dvidas quanto o procedimento e indagando as possveis complicaes caso este
no seja realizado.
Explicou paciente a necessidade de internao e sobre o ps operatrio.
Perguntou a paciente se ela tem dvidas sobre o seu diagnstico e as medidas indicadas e as
esclarece.
Anexo 1 (CC8-Cirurgia): ANAMNESE:

Paciente do sexo feminino de 19 anos de idade que tem dor abdominal no quadrante inferior direito de
aproximadamente histria de 4 dias de clica, que foi aumentando gradualmente de intensidade.
acompanhada de nuseas e anorexia, pelo menos, 20 horas. Sendo medicada com analgsicos
antiespasmdicos, nega sintomas urinrios. Ela apresenta uma secreo amarelada que feito por
consulta com histria do servio que realizam e Ginecologia semiologia do paciente, no encontrando
sinais e sintomas associados com patologias ginecolgicas.
Incio da dor em epigstrio, tipo clico, h mais ou menos 3 dias, no passava, s diminuiu e
intensificava conforme comia, aliviou com analgsicos, mas no passou totalmente,
Acordou suando a noite com calafrios, no sabe se era febre
No ltimo dia no conseguia mais comer, sem fome, teve muita nusea e vomitou 1x era amarelo
Teve 1 episdio de diarreia; Diurese normal, FUM: 2 semanas ; Exame ginecolgico normal; Sem
cirurgias previas/internaes; Dieta mista e variada, abundante ingesta de frutas e vegetais; Sem
exerccios fsicos; No usa drogas nem lcool; No toma nenhum tipo de medicamento
Anexo 2 (CC8-Cirurgia): EXAME FSICO
Inspeo: simtrico, plano, sem presena de cicatriz
Auscultao: presena de rudos hidroareos hiperativos em mesogstrio
Percusso: macicez em hipocndrio direito, timpanismo em demais quadrantes, com leve dor
percusso em fossa ilaca direita
Palpao: abdmen mole, sem presena de visceromegalias, doloroso a palpao profunda em fossa
ilaca direita, presena de defesa muscular.
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Sinal de Blumberg (+) ; Obturador (+) ; Psoas (+); Rovsing (+) ; Lapinsky (+)
3- Cite o diagnstico sindrmico e o definitivo
4- Indique a conduta definitiva.
A Paciente apresenta-se com medo da cirurgia a princpio se recusa.
5- Explique ao paciente sua hiptese diagnstica e conduta e apresente critrios para convenc-la.
ADENDO ABDOME INFLAMATRIO

APENDICITE AGUDA
O QUADRO PODE SER DIFERENTE EM 3 GRUPOS DISTINTOS: CRIANAS, IDOSOS E GESTANTES:
CRIANAS: a febre geralmente alta, ocorre vmitos intensos, episdios diarreicos mais freqentes e
letargia. A progresso rpida, e o diagnstico tardio, com 15 a 65% de chances de perfurao. A peritonite
generalizada mais freqente.
IDOSO: a temperatura menos elevada e a dor abdominal mais insidiosa. O diagnstico tardio e alta a
mortalidade.
GESTANTE: a emergncia cirrgica extrauterina mais comum. Ocorre com maior frequncia nos dois
primeiros trimestres. O diagnstico dificultado pelo deslocamento do apndice pelo tero gravdico e
pelas nuseas, vmitos e dores abdominais comuns na gravidez.
DIAGNSTICO:
feito atravs de um exame clnico bem realizado e pode-se pedir alguns exames complementares:
Hemograma: leucocitose com neutrofilia e desvio esquerda aparece em 75% dos casos.
Exame de urina: geralmente normal, s encontra-se alterado quando o apndice est prximo ao ureter ou
bexiga: hematria e/ou piria mas sem bacteriria.
Raio-X simples de abdome: apndice pode estar preenchido por gs, fecalito pode ser radiopaco, ceco pode
estar deformado, nvel hidroareo presente, ar livre na cavidade peritoneal (pneumoperitneo), leo
paraltico.
Ultrassonografia: Permite descartar outra doena plvica: til na avaliao de afeces ginecolgicas e
deteco de colees anexiais ou mesmo lquido fora da ala. A imagem em alvo no USG latamente
sugestivo de apendicite.
TC: mtodo de maior acurcia diagnstica na apendicite aguda. Permite reconhecer abscesso
periapendicular. Achados sugestivos: Inflamao periapendicular, espessamento do apndice e distenso do
rgo, com dimetro AP maior que 7 mm. Borramento da gordura mesentrica traduz inflamao.
DIAGNSTICOS DIFERENCIAIS:
Crianas em idade pr-escolar: Intussepo intestinal, diverticulite de Meckel, gastroenterites
Crianas em idade escolar: Linfadenite mesentrica e ilete terminal;
Adultos: Doena inflamatria plvica, ruptura do folculo ovariana (Mittleschmerz), toro do cisto ovariano,
prenhez tubria rota, ilete da doena de Crohn, diverticulite aguda D, lcera pptica perfurada,
pielonefrite aguda e litase urinria.
Os distrbios sistmicos com manifestaes abdominais so: crise falciforme, porfiria intermitente,
neuropatia diabtica, envenenamento por metais pesados e herpes zoster cutneo.
TRATAMENTO:
APENDICITE NO COMPLICADA/NO PERFURADA:
Preparo pr-operatrio de 1-2h
ATB profiltico = Cefazolina
Cirurgia: Laparotomia ou laparoscopia
APENDICITE AGUDA PERFURADA:
Preparo pr-operatrio de 6-8h
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ATB teraputico ( cipro/amoxi+clavulanato/sulbactran 14dias)
Cirurgia: laparotomia
APENDICITE COM MASSA PALPVEL (3-5 DIAS DE EVOLUO):
Hidratao + ATB
Drenagem guiada por imagem (TC)
Apendicectomia programada 8 a 12 semanas aps o quadro agudo
COMPLICAES:
A perfurao que pode acontecer pode ser: Bloqueada, quando forma um abcesso periapendicular; o
paciente pode estar oligossintomtico com possvel desconforto em FID.
Ou a perfurao ocorre para o peritnio livre, causando uma peritonite generalizada com dor abdominal de
grande intensidade e difusa com abdome em tbua, elevao de temperatura e pode evoluir para sepse.
Outras complicaes so: Infeco de ferida operatria (mais comum), leo paraltico, abcesso
intraperitoneal, algumas vezes subdiafragmtico, fstula estercoral, obstruo incisional, hrnia incisional,
atelectasias, pileflebite e tromboflebite do sistema porta (so raras).
PANCREATITE AGUDA
ETIOLOGIA: 1 Litase biliar e 2 lcool
CLINICA:
Dor contnua em barra que tende a irradiar para o dorso, nuseas e vmitos, Ictercia leve a
moderada e pode evoluir para abdome agudo.
Sinais semiolgicos: Cullen (equimose periumbilical), Grey-turner (equimose nos flancos), Fox
(equimose na base do pnis) estes no so patognomnicos, so sinais de hemorragia retroperitoneal
(indicam maior gravidade).
DIAGNSTICO LABORATORIAL:
Laboratrios Inespecficos (Leucocitose, hiperglicemia, aumento de TGO [dita o prognstico] e TGP
[se TGP > 3x = pancreatite biliar], aumento de Amilase [volta ao normal em 3-6 dias] e Lipase[volta ao
normal em 7-8 dias e mais especfica]).
Inespecfico por imagem USG (1ro exame, realiza na hora) e TC com contraste (exame definitivo,
esperar 72 horas para realizar ou realiza na hora da internao quando a pancreatite est grave,
piorando ou em dvida).
Fechando diagnstico: 2 ou 3 dos seguintes Dor abdominal fortemente sugestiva, aumento de
enzima > = 3x o normal, exame de imagem caracterstico.
Observao: Necrose pancretica infectada com gs confirma diagnstico. Se houver suspeita, mas no
houver gs deve-se fazer diagnstico invasivo (Puno + cultura).
CLASSIFICANDO:
1. Leve Sem falncia orgnica E sem complicaes locais/sistmicas
2. Moderadamente Grave Falncia orgnica transitria (<48h) OU complicaes locais/sistmicas.
3. Grave Falncia >48hrs geralmente tem complicaes locais/sistmicas.
COMPLICAES LOCAIS:
Edematosa:
< = 4 semanas (coleo fluda aguda peripancretica)
> 4 semanas (pseudocisto)
Necrosante:
< = 4 semanas (coleo necrtica aguda)
> 4 semanas (coleo necrtica organizada)
Observaes: < = 4 semanas no so encapsulados / > 4 semanas so encapsulados
PROGNSTICO:
RANSON > = 3 tem um prognstico ruim (No fazem parte do RANSON TGP, Amilase e Lipase,
Bilirrubinas)
BALTHAZAR (TC) > = 6 tem um prognstico ruim
APACHE II > = 8 tem um prognstico ruim
PCR > = 150 tem um prognstico ruim
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TRATAMENTO:
1. Dieta zero
2. Hidratao (+ importante)
3. Controle eletroltico cido bsico
4. Analgesia com opioides
Reiniciando a dieta:
Nutrio enteral (v.o./cateter NJ) mais precocemente possvel (24hrs), quando o paciente referir
fome, tiver diminuio da dor e diminuir o PCR.
Adicionar nutrio parenteral se a enteral no for suficiente
Tratamento Pancreatite Biliar Leve:
Risco cirrgico bom Colecistectomia por vdeo antes da alta
Risco cirrgico ruim Papilotomia via EDA antes da alta
Tratamento Pancreatite Biliar Grave + Colangite:
Papilotomia via EDA agora e depois de 6 semanas realiza colecistectomia se risco cirrgico bom.
ATENDENDO UM CASO CLNICO:
1. Apresentar-se
2. Identificao: Nome, idade, profisso, estado civil, onde mora.
3. Queixa principal: Dor em quadrante superior direito em faixa, ALICIA e FREDUSA. Vmitos? Febre?
Disria? Sangramento? Ictercia?
4. Antecedentes pessoais: D.M., HAS, cirurgia prvia, medicao, ACO, alguma outra doena? Alcool,
cigarro, drogas? Dieta, aumento de peso, obesidade, atividade fsica?
5. Antecedentes familiares: Alcoolismo, HAS, D.M.
6. Lavar a mo
7. Sinais vitais, IMC, Peso.
8. Exame fsico: Trax, abdome (equimose periumbilical, dor em faixa).
9. Diagnstico diferencial: DUM, sintomas iniciais
10.Diagnstico: Clnica + Laboratrio: Amilase, lipase, TGO, TGP, transaminase, Hg, PCr, glicemia, LDH,
ureia, creatinina. Exame de imagem: TC de abdome (aps 48hrs do quadro clnico) e USG de
abdome (muitos quadros de pancreatite so causados por litase biliar).
11.Tratamento: Dieta zero, hidratao venosa, ATB (Metro + Cipro), SNG (na 1 poro do duodeno
para no estimular a bilis), sintomticos (no pode se usa opioide).
12.Conduta: TC de abdome (gs no pncreas necrose - Trata com necrosectomia)
13.Orientaes: Observao por 24 hrs, se melhorar pode-se dar alta. O tratamento nos casos de
colangite por clculo impactado ou coledolitase com ictercia progressiva = CPRE.
14.A COLECISTECTOMIA se realiza na Pancreatite Aguda leve durante a mesma internao aps
resoluo do quadro clnico, j na Pancreatite Aguda grave deve-se esperar 6 semanas aps
resoluo do quadro.
COLELTIASE
DEFINIO: Presena de clculo na vescula (independente da quantidade)
CLNICA:
Assintomtico (maioria)
Sintomtico: Dor (clica biliar) < 6horas (15%) aparece quando o clculo impacta no infundbulo,
depois o clculo volta para dentro da vescula.
DIAGNSTICO: USG abdominal (imagem hiperecica acompanhada de sombra acstica)
TRATAMENTO: Colecistectomia videolaparoscpica.
S opera pacientes sintomticos OU assintomticos se vescula em porcelana; associao com plipo
(>1cm, >60anos, crescimento); clculo >3cm.
No opera o sintomtico se: Risco cirrgico alto ou se o paciente recusar.
TRATAMENTO CLNICO: Dissoluo farmacolgica com URSODESOXICLICO s se o clculo for de
colesterol <15mm.
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1. Apresentar-se
2. Identificao: nome, idade, procedncia.
3. Queixa principal: Dor em quadrante superior direito < 6hrs (melhora em 24hrs pode irradiar para
ombro), tem vmitos, aps ingesto de alimentos gordurosos, febre (no tem febre quando <6hrs),
sintomas urinrios.
4. Antecedentes pessoais: Primeira vez, histria familiar, colelitase, D.M., HAS, quantos filhos, DUM,
ACO, algum medicamento, fuma, bebe, atividade, lcool.
5. Lavar as mos
6. Verificar peso, sinais vitais.
7. Exame Fsico
8. Diagnstico: USG abdominal, colesterol total, glicemia.
9. Tratamento: Internar na clnica, Dieta Zero, Hidratao, Sintomticos, aps estabilizao realiza
cirurgia (colecistectomia na mesma internao).
COLECISTITE AGUDA
DEFINIO: Inflamao da mucosa da vescula por clculo obstruindo a vescula.
CLNICA: Dor (clica biliar) > 6hrs + Febre + Sinal de Murphy (coloca 2 dedos no ducto cstico e pede ao
paciente para inspirar, o paciente urra de dor e interrompe a inspirao) + SEM ictercia.
LABORATRIO: Leucocitose, bilirrubinas normais ou tocadas.
DIAGNSTICO:
USG de abdome (1ro exame realizado) Clculo impactado; parede espessa > 3mm; Murphy sonogrfico.
Cintilografia Biliar (padro-ouro) ausncia de contraste na vescula biliar.
TRATAMENTO: Medidas gerais + Hidratao (E.V.) + Antibioticoterapia (E.Coli, Klebsiella, enterococo) +
Colecistectomia laparoscpica precoce (at 72hrs).
Nos casos graves (sem condies de cirurgia): Colecistostomia percutnea.
COMPLICAES: Perfurao:
a. Livre Peritonite (febre alta + leucocitose) = cirurgia de urgncia
b. Localizada Bloqueada (abscesso) = avaliar colecistostomia
c. Fstula leo biliar
1. Apresentar-se
3. Queixa principal: Dor em quadrante superior direito > 6hrs ou no desaparece em 24hrs, vmitos, febre.
4. Antecedentes pessoais: Primeira vez, histria familiar, colelitase, D.M., HAS, quantos filhos, DUM, ACO,
algum medicamento, fuma, bebe, atividade, lcool.
5. Lavar as mos
7. Exame Fsico
8. Diagnstico: USG (sinal de Murphy sonogrfico), HMG (leucocitose), PCR, Amilase, TGO, Sinal de Murphy.
9. Tratamento: Internao + Dieta Zero + Hidratao + Sintomtico + ATB + Colecistectomia 24-72hrs
COLEDOCOLITASE
DEFINIO: Clculo no coldoco; 1: formado dentro do coldoco 10% ou 2: dentro da vescula 90%.
CLNICA: Pode ser assintomtico ou apresentar ICTERCIA INTERMITENTE + Vescula NO palpvel
DIAGNSTICO: CPRE, ColangioRNM (confirma o diagnstico). A USG abdominal no muito boa.
Em todo paciente com colelitase, avaliar o riso de coledocolitiase.
CONDUTA PR-OPERATRIA: USG abdominal + Hepatograma + Bilirrubina
Risco alto: Ictercia flutuante + USG (clculo no coldoco) + Bilirrubina (>4mg/dl) Nesses casos realizar
CPRE que diagnstica e teraputica.
Risco intermedirio: Coldoco > 6mm + Bilirrubina 1,8 -4 mg/dl + Outro laboratrio anormal (exemplo:
Fosfatase Alcalina) Nesses casos realizar ColangioRNM.
Risco Baixo: Alterao laboratorial + Coldoco < 5mm Realizar colangiografia peroperatria.
Risco muito Baixo: Tudo negativo Realizar s colecistectomia
TRATAMENTO (PARA TODOS OS PACIENTES):
30
CPRE (Papilotomia endoscpica) se descoberto no pr-operatrio
Explorao cirrgica (vdeo ou aberta) se descoberto no per-operatrio
Derivao biliodigestiva se clculo intra-heptico ou mltiplos clculos.
ATENDENDO UM CASO CLNICO
1. Apresentar-se
3. Queixa principal: Dor em quadrante superior direito, ictercia flutuante, colria, acolia.
4. Antecedentes pessoais
5. Lavar as mos
7. Exame Fsico
8. Diagnstico: USG abdominal (coldoco > 6mm), CPRE (teraputico tambm), bilirrubina direta
aumentada, Fosfatasa Alcalina, Gama-GT, TGO/TGP.
9. Tratamento: CPRE
COLANGITE AGUDA
DEFINIO: Obstruo + infeco das vias biliares
No grave (no supurativa) Trade de Charcot: Febre com calafrios + ictercia + dor abdominal.
Grave (supurativa) Pentade de Reynold: Febre com Calafrios + ictercia + dor abdominal +
hipotenso + queda do sensrio.
CONDUTA: Antibitico (Ampiclina + Gentamicina + Metronidazol) + drenagem biliar.
No grave Responde bem a ATB e a drenagem eletiva (feita na hora que puder)
Grave No responde bem a ATB e a drenagem imediata
Obstruo baixa Drenagem por CPRE
Obstruo alta Drenagem transheptica percutnea
1. Apresentar-se
3. Queixa principal: Trade de charcot (febre ictercia dor hipocndrio direito) ou Pntade de
Reynold (trade de charcot + hipotenso + confuso)
4. Lavar as mos
6. Exame Fsico
7. Diagnstico: Hemograma, PCR, Bilirrubina, Fosfatasa Alcalina, Gama-GT, AST, ALT, USG ou CPR.
8. Tratamento: Dieta Zero + Hidratao + Sintomtico + Descompresso SNG + Cipro + Metro + CPRE
com papilotomia.
CASO CLNICO 9 ABDOME PERFURATIVO:
Francisco de 41 anos de idade, atendido no Pronto atendimento com quadro de dor abdominal difusa,
intensa e de incio sbito, com cerca de 3horas de evoluo.
1) Realize a Anamnese direcionada do paciente.
PARTE I ANAMNESE:
Apresentou-se ao paciente como mdico
Solicita dados de informaes do paciente (nome, idade, estado civil, profisso)
Investigou queixa e durao
Investigou a hematmese (durao, frequncia, intensidade)
31
Investigou hematoquezia (durao, frequncia, intensidade)
Investigou melena (durao, frequncia, intensidade)
Investigou sintomas associados (dor abdominal, nuseas, vmitos prvios, diarreia, febre, parada
na eliminao de fezes e gases)
Investigou hepatopatias e seus fatores de risco (alcoolismo, obesidade, doenas imunolgicas e
hepatites virais)
Investigou doena ulcerosa pptica e seus fatores de risco
Investigou Uso de algum medicamento? (AINE)
Indagou doenas prvias e atuais -> H. Pylori (tratamento, diagnstico prvio) (DAR ANEXO 1).
PARTE II EXAME FSICO/EXAME COMPLEMENTAR:

Lavou as mos antes de iniciar o exame fsico
Avaliou estado geral o paciente (palidez cutaneomucosa, cianose de extremidades e m perfuso
perifrica).
Mensurao de perda sangunea (signos vitais: PA/FC/FR).
Realizou toque retal com explicao prvia do procedimento e solicitao do consentimento ao
paciente (caso tenha queixa de hematoquezia ou melena, confirmar presena de melena e
descartar ou confirmar patologias orificiais).
Realizou o exame fsico abdominal direcionado (inspeo/auscultao/percusso (buscar sinal de
JOBERT /palpao) buscou abdome em tbua?
Solicitou RX trax AP ortosttico
PARTE III HIPOTESE DIAGNSTICA E CONDUTA IMEDIATA, E COMUNICAO PACIENTE:
(Depender da gravidade do quadro do paciente, poder ser feita antes mesmo da anamnese e exame
fsico).
Checar vias areas, respirao e circulao (pulso)
Soluo Cristaloide fluindo atravs de 2 vias perifricas
Coletar amostra sangunea (Hemograma, tipagem sangunea e Rh, coagulograma e funo
heptica)
Cateter vesical / Cateter nasogstrico indagar prova diagnstica da SNG
Na suspeita de HDA iniciar inibidor de bomba de Prtons e a suspenso de AINES
Indicou EDA para confirmao diagnstica e tratamento aps estabilizao do paciente

Francisco de 41 anos de idade, atendido no Pronto atendimento com quadro de dor abdominal difusa,
intensa e de incio sbito, com cerca de 3horas de evoluo. Trazido sala de exames em cadeira de
rodas com fcies de dor e gemendo. Acompanhante relatou episdios de nuseas e vmitos aps incio
do quadro.
2) Realize o exame fsico
3) Estabelea exames complementares
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Ao exame encontrava-se plido, face lgica,
sudortico, taquipnico, apresentando abdome
difusamente doloroso com tenso aumentada.
Sigos vitais: FC 102 bpm, PA 110/60 mmHg e FR 25
Vmito: escasso / hematmese (2 episdios)
INSPEO: normal
AUSCUTAO: rudos hidroareos diminudos
PERCUSSO: sinal de Jolbert (+)
PALPAO: leve resistncia muscular, difusamente
doloroso com tenso aumentada e sinal de Blumberg (+)
4) De o Diagnstico e realize o tratamento.
ADENDO ABDOME PERFURATIVO/HEMORRAGIA OCULTA

HEMORRAGIA DIGESTIVA ALTA HEMORRAGIA DIGESTIVA BAIXA
Acima do ngulo de Treitz Abaixo do ngulo de Treitz
Clnica: hematmese/melena Clnica: hematoquezia/Enterorragia
Frequncia: 85-90% Frequncia: 10-15%
Causas: lceras/Varizes esofgicas Causas: >50 anos: doena diverticular / angiodisplasia/ CA
CONDUTA: Adulto jovem: doena inflamatria intestinal/divertculo de Meckel
Estabilizao hemodinmica CONDUTA:
EDA (terapia endoscpica) Estabilizao hemodinmica
visualiza e trata Afastar HDA: EDA ou SNG (bile sem sangue)
SNG: Anuscopia: descartar hemorroida peri-anal
Sangue ou borra de caf (+) Colonoscopia diagnstica e teraputica: terapia endoscpica
Sem sangue e bile ( - ) Para leso no visualizada: cintilografia ou arteriografia
Aps estabilizao do paciente e a mesentrica (arteriografia diagnstica e teraputica):
realizao da EDA confirmando a Paciente estvel + sangramento de grande monta=
HDA, deve-se estratificar o risco ARTERIOGRAFIA
de sangramento pela escala de Colonoscopia e no visualizou sangramento= ARTERIOGRAFIA
FORREST: Sangramentos extremos = ARTERIOGRAFIA
FORREST I IIA; IIB:
Indicao de cirurgia: instabilidade hemodinmica, aps
Tratamento endoscpico com
ressuscitao vigorosa, falha nas tcnicas endoscpicas, choque
injeo de epinefrina ou
eletrocoagulao associado a hemorragia recorrente, sangramento pequeno e
FORREST IIC ou III: lavagem continuo, com necessidade de mais de 3U de hemcias/dia.
gstrica abundante, eritromicina IV Ulcera duodenal: pilorotomia ou duodenotomia seguido de rafia
ou metoclopramida, para localizar da ulcera com fio no absorvvel.
as leses hemorrgicas e realizar o Ulcera gstrica: vagotomia + piloroplastia + exciso com bipsia
tratamento endoscpico.
DOENAS DO ESTOMAGO
DOENA DIAGNSTICO TRATAMENTO
33
LCERA PPTICA 45 anos: EDA (se gstrica: biopsia e IBP 4- 8 semanas, Se H. pylori +:
Sintomas: Dispepsia: controle de cura) Claritro+amoxi+IBP por 7 dias com
Gstrica: piora logo com < 45 anos diagnstico presuntivo Controle de cura H. Pylori aps o
alimentao, suco gstrico. SEMPRE PESQUISAR H. PYLORI: tto!
Duodenal: piora 2-3 horas 1- Por endoscopia teste da urase Cirurgia (em casos refratrio ou
2- Teste da urase respiratria (por no ser complicao aguda):
aps alimentao, tempo da
invasivo, bom para Dx. e controle de cura) Tipo I: Antrectomia +
digesto.
3- Sorologia ( serve para controle de cura) Reconstruo a Billroth I
Classificao de JOHNSON 4- Agente fecal.
Tipo II:Vagotomia troncular +
FORREST (Risco de resangramento)
Antrectomia Estendida com
I. SANGRAMENTO ATIVO (RISCO ALTO):
IA: Sangramento arterial Reconstruo Billroth I ou II
IB: Sangramento Venoso Babando Tipo III: Vagotomia troncular +
II. HEMORRAGIA RECENTE: Antrectomia com Reconstruo
IIA: Vaso visvel no sangrante (Risco Alto) Billroth I ou II
IIB: Cogulo Aderido (Risco Mdio) TipoIV: Gastrectomia Subtotal +
IIC: Hematina ponto preto (Risco Baixo) Reconstruo em Y de Roux
I-IV: Hipocloridracas III. BASE CLARA S/ SANGRAMENTO OBS: A melhor vagotomia a
II-III: Hipercloridracas (Risco Baixo) Superseletiva (+ difcil de ser feita)
SNDROMES PS-GASTRECTOMIA MAIS COBRADAS EM PROVAS

GASTRITE ALCALINA +comum na Billroth II:Dor abdominal que melhora com vmito bilioso TTO: Y de Roux
ALA AFERENTE S na Billroth II: Dor abdominal que melhora com vmito bilioso em jato TTO: Y de Roux
CNCER GSTRICO ADENOCARCINOMA
CLASSIFICAO DE CLASSIFICAO DE LAUREN Dx: EDA + Bipsia !!!
BOWMANN (Microscpica) Avalia T/N: USG Endoscpica
(Macroscpica) Avalia M: TC de Abdome e pelve
I- Polipoide Tipo INTESTINAL Tipo DIFUSO Tto: Gastrectomia (Distal: Subtotal+ Bth II/
II- Ulcerado bordes ntidos Diferenciado Indiferenciado Proximal: Total + Y roux) + Linfadenect. D2
III- Ulcerado bordes (glandular) (clulas em anel Ndulos de Ca Avanado:
ntidos Dissemin. de Sinete) Prateleira Retal: Blumer
IV-Infiltrante Hematognica Disseminao Ovrio: Krukenberg
Homens/Idosos Linftica
V- Nenhum dos Demais Supraclavicular Esq: Vischow
Mulheres/Jovens
Periumbilical: Mary Joseph
TTO Endoscp. do CA Precoce (mucosa/submucosa. No importa Limitado Mucosa/ ulcerado <2cm/Sem
quantidade de Linfonodos acometidos) linfonodo/Bem diferenciado
DOENAS DO ESFAGO
DOENA/CLNICA DIAGNSTICO TRATAMENTO
ACALASIA Esofagomanometria (Padro ouro): I- Droga (nitrato, botox, ant.Ca,
Disfagia, perda de peso Hipertonia EEI >35mmHg sildenafil)
leve, regurgitao Relaxamento EEI II- Balo
Peristalse III- Miotomia a Heller
Esofagografia baritada: Bico de IV- Esofagectomia
pssaro ou chama de vela.
ESPAMOS DIFUSO ESOFAGMANOMETRIA: Nitrato + antagonista do Ca
(DX IAM) Contraes simultneas Miotomia Longitudinal
Disfagia + dor torcica Esofagografia baritada:
Esfago em saca-rolhas
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DIVERTCULO Esofagografia baritada <2cm: Miotomia
DE ZENKER (Padro ouro) >2cm: Miotomia+pexia at 5cm
Disfagia, halitose, idoso OU ectomia
>3cm: EDA + diverticulotomia
DRGE Clinico!!! / pHmetria (Padro ouro) 1-Medidas antirefluxo:
Clinica: EDA: >45 anos Ou sinal de ALARME Evitar: lcool, tabagismo, caf, chocolate,
Pirose/regurgitao (Perda de peso, anemia, deitar depois de comer.
odino/disfagia).
CA DE ESOFAGO Levantar cabeceira da cama.
COMPLICAO Barret bipsia:
Escamoso (EPIDERMOIDE) 2-IBP por 6-12 semanas (refratrio 2x dose)
metaplasia intestinal.
F.R: Tilose Palmo-Plantar/ 3-Cirurgia (SE refratrio, estenose, lcera):
consumo de bebidas quentes Acompanhamento com EDA:
Fundoplicatura de Nissen (360:) Se
Avaliar T/N: USG endoscp. Sem displasia EDA 2-3 anos
Esofago- manonometria (Ex. obrigatrio
Avaliar M: PET scan Displasia de baixo grau EDA 6-12
tto curativo: Esofagectomia meses Pr-Op.): >30mmHg esf. Distal e >60%
+ Linfadenectomia
Displasia de alto grau da ativid. Peristltica
tto paliativo (T4b e/ou M1):
Stent / Radio/ Gastrostomia
Esofagectomia distal Se <30mm ou < 60 %:
Adenocarcinoma Invasivo CA, TNM DOR/THALL: parcial Anterior
e conduta TOUPET/LIND: parcial Posterior
Avaliar T/N: USG endoscpica/
(No erradicar H. pylori!!!)
M: PET scan
CASO CLNICO 10 SUTURA/FERIDA:
Paciente 23 anos, da entrada ao PS, com uma lacerao superficial em antebrao esquerdo posterior,
por estilhao de vidro, medindo aproximadamente 5cm, refere que o ferimento ocorreu h 2 horas,
durante seu trabalho em uma lanchonete. J foi feita a antissepsia da ferida, bloqueio anestsico,
limpeza, constatando que no h corpos estranhos e colocao do campo cirrgico.
Indique a conduta Realize a sutura:
O candidato cumprimentou o paciente e identificou-se como mdico?

O candidato explicou que iria realizar sutura ao paciente e pediu permisso?
O candidato colocou o gorro e a mscara antes de se escovar?
O candidato manifestou a necessidade de degermao das mos?
O candidato calou as luvas sem se contaminar?
O candidato escolheu o fio mononylon para sutura?
O candidato montou corretamente o fio no porta agulhas (e no na pina hemosttica)?
O candidato realizou a sutura com ponto simples?
O candidato atou os pontos com no mnimo 3 ns?
O candidato descalou as luvas sem tocar a superfcie externa?
O candidato mencionou notificao compulsria?
ADENDO SUTURA/FERIDA
INFUSO DO ANESTSICO
Deve ser feito com lidocana 1% com ou sem vasoconstritor, o uso do vasoconstritor est indicado para
aumentar a durao do tempo anestsico, deve ser evitado em nariz, orelhas, rgos genitais e
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extremidades. Segundo O MS deve ser infundido no borde de fora do ferimento (pele s), pois assim
diminuiria o risco de infeco, porm acabamos infundindo no tecido subcutneo borde interno da
ferida, que oferece menos resistncia a dor e no h um aumento significativo do risco de infeco, a
infuso deve ser feita aspirando a seringa antes de se infundir o AL para evitar a infuso intravascular
inadvertida. No devemos nos esquecer de calcular a dose mxima do anestsico.
Sem vasoconstrictor: 4.5mg\kg dose mx. de 31,5ml (paciente de 70kg);
Com vasoconstrictor: 7mg\kg dose mx. de 49ml (paciente de 70kg).
LAVAGEM, INSPEO E DESBRIDAMENTO
Aps a infuso do anestsico, a lacerao dever ser lavada com soluo fisiolgica ou mesmo com
gua corrente. Voc pode lanar mo de uma seringa de 50ml para direcionar o jato e efetuar uma
irrigao mais eficaz. Lave o ferimento at que o mesmo fique limpo, no importando a quantidade de
soluo fisiolgica utilizada at esse momento. Com o corte preparado, troque as luvas de
procedimento para luvas estreis, aplique o campo cirrgico e com a pina anatmica explore a ferida
em busca de corpos estranhos e leses graves que podem ter passado desapercebidas em um primeiro
momento (leso arterial, rotura de tendes, exposio ssea, etc.). Com auxlio de um bisturi ou uma
tesoura, retire todo o tecido necrtico e invivel. Pode ser feita a degermao, lembrando se voc usa
clorexidina degermante vai usar depois a clorexidina alcolica(tpica), se usar povidine degermante vai
usar depois o povidine tpico, no podem ser misturados clorexidina com povidine. Agora a ferida
estar pronta para a realizao da sutura.
ESCOLHA DA NMERAO DO FIO NYLON CONTRAINDICAO DE SULTURA
SEGUNDO A REGIO DA LESO
Plpebra: nylon 6-0; Sem tecido para aproximao;
Face: nylon 5-0; Infeco /abscesso;
Tronco: nylon 4-0; Couro e face tempo superior a 24h;
MMII\MMSS: nylon 4-0; Corpo e membros superiores a 6h;
Couro cabeludo: nylon 2-0. Mordeduras (se em mordeduras de grande lacerao
deve ser feita apenas aproximando os bordes).
CUIDADOS EM GERAL
Uso de ATB deve ter um bom senso em ferida comum, sendo sempre indicado em mordeduras:
amoxicilina clavulanato.
Nas feridas por queimaduras, antes da limpeza deve ser feito analgesia com opioides, uso de ATB
deve ser tpico, sulfadiazina de prata.
Todo ferimento no devemos nos esquecer da profilaxia para ttano e em casos de mordedura
ttano e raiva. Profilaxia para ttano:
Hist. Vacinal menor a 3doses: vacina (tanto ferida de alto ou baixo risco)
Hist. Vacinal 3d: no vacina, se ultima dose maior a 10 anos, reforo
Ferida de alto risco e ltima dose maior a 5 anos: reforo
Ferida de alto risco e ultima dose menor a 5 anos: no faz nada
Ferida de baixo risco e dose maior a 5 anos: no faz nada
Ferida de baixo risco e dose menor a 5 anos: no faz nada
Retirada dos pontos depender do local, face 3-4 dias e trax e abdome 8-10 dias.
CASO CLNICO 11 PROCEDIMENTO DE PUNO VENOSA CENTRAL:

Paciente com indicao de acesso venoso perifrico, j foi tentado pela equipe de enfermagem, sem
sucesso, o mdico averiguou tcnica e tambm fez tentativa de acesso perifrico, sem sucesso.
Faa uma puno venosa profunda:
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O candidato explicou o procedimento ao paciente e pediu sua permisso?
O candidato mencionou manter o paciente na posio de trendelemburg?
O candidato colocou o gorro e a mscara antes de se escovar?
O candidato manifestou a necessidade de degermao das mos?
O candidato realizou corretamente a colocao da roupa cirrgica estril (capote) e calou as
luvas estreis sem contaminar?
O candidato posicionou ao lado do paciente?
O candidato manifestou a necessidade de antissepsia do local da puno?
O candidato mencionou a necessidade de colocao de campos estreis sobre o paciente?
O candidato mencionou anestesiar o stio da puno com lidocana 2% sem vasoconstritor,
mencionando aspirar antes de injetar o anestsico?
O candidato conectou a agulha no kit de puno seringa?
O candidato mencionou o tringulo de puno e introduziu no pice com uma angulao a 20-
30 da pele, apontando ao mamilo ipsilateral, ao mesmo tempo a outra mo estava palpando a
cartida? (caso tenha escolhido a jugular interna)
O candidato mencionou e localizou o ponte mdio da clavcula e introduziu a agulha 2-3cm
abaixo, apontando em direo frcula esternal, enquanto a mo no dominante estava sobre
a clavcula e a frcula esternal?(caso tenha escolhido a subclvia)
O candidato realizou com xito a puno?
O candidato realizou a tcnica de seldinger para insero do guia e colocao do cateter?
O candidato conectou o cateter a um equipo de soro?
O candidato realizou colocou o fixador borboleta de fixao, realizou uma nova anestesia e fixou
com ponto com fio mononylon 4-0?
O candidato solicitou uma radiografia de trax para checar posicionamento do cateter e
possveis complicaes?
ADENDO PUNO VENOSA CENTRAL
INDICAES CONTRAINDICAES
Pacientes graves com instabilidade hemodinmica; Pacientes com distrbios da
Necessidade de aferio da PVC e da saturao venosa central de O2; hemostasia (objetivas INR menor
Manejo hidroeletroltico; a 1.5, atividade de protombina
Hemotransfuso e infuso de drogas durante grandes cirurgias; maior a 50%, PTT menor a 55s,
Infuso rpida de drogas, lquidos e hemocomponentes; plaquetas maior a 50.000);
Uso de drogas irritantes ou indutoras de vasoespasmo; Queimadura ou infeco local;
NPT; Trauma local da anatomia;
Falncia de acesso venoso perifrico; Trombose prvia local.
Implante de marca-passo transvenoso;
Cateterismo cardaco e angiografia pulmonar e monitorizao
cardaca.
MATERIAIS NECESSRIOS PARA A PUNO VENOSA PROFUNDA
1. Kit de puno venosa profunda: dever ser aberto por seu assistente apenas no momento do uso.
Sua composio varia de acordo o fabricante, mas o bsico de todo kit : seringa, agulha, dilatador,
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bisturi, borboletas de fixao, guia e cateter.
2. Alm do kit de puno, so necessrios:
Capote, luvas e campos estreis;
Gorro, mscara, culos de proteo;
Material de degermao e antissepsia(clorexidine ou polvidine, lembrando que sempre um
ou outro e degermante primeiro depois tpico);
Kit estril para antissepsia com gaze, cuba e pina prpria (ex: foerster, cheron);
Anestsico local, agulha 22G e seringa 5-10ml para anestesia;
Porta agulha estril e fio inabsorvvel para fixao de cateter (mononylon 4-0);
Tesoura reta.
PUNO DA VEIA JUGULAR INTERNA
A veia localiza-se lateralmente artria cartida comum. No seu percurso pela regio cervical, ela
atravessa um trgono formado pelas pores clavicular e esternal do musculo esternocleidomastoide
(ECOM), alm da prpria clavcula. no pice desse triangulo que tentaremos a puno venosa.
Devemos dar preferncia puno da jugular interna direita pelo menor risco de leso da cpula
pleural e impossibilidade de leso do ducto torcico, embora tais riscos sejam muito baixos neste
procedimento. Preparo do paciente e posicionamento, degermao e antissepsia e instalao do
cateter com a tcnica de seldinger:
38
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PUNO DA VEIA SUBCLVIA
A veia subclvia uma continuao da veia axilar, estendendo-se da borda lateral do 1 arco costal at
sua unio com a jugular interna, quando forma a veia braquioceflica ou inonimada. Seu curso prximo
borda inferior da clavcula torna a subclvia um timo sitio para puno venosa profunda, contudo
existe o risco de puno da artria subclvia, que passa atrs da veia, separada da mesma apenas pelo
musculo escaleno anterior. O risco de complicaes de uma puno arterial aqui maior do que na
cartida, j que, neste caso, no teremos como comprimir diretamente a artria. Outro cuidado com
a pleura, que em alguns pontos chega a cerca de 5mm da veia subclvia, acarretando considervel risco
de pneumotrax. Devemos dar preferncia puno da subclvia direita pelo menor risco de leso da
cpula pleural (pneumotrax) e impossibilidade de leso do ducto torcico (que passa a esquerda).
Preparo do paciente e posicionamento, degermao e antissepsia e instalao do cateter com a tcnica
de seldinger.
CASO CLNICO 12 CELULITE:

Paciente deu entrada no PS por febre h 3 dias, intermitente, sem horrio preferencial, aferida de 38C,
acompanhada de edema, dor, calor e rubor em 1/3 inferior da perna esquerda .
Queixa principal: Dor em perda direita. Realise a ateno e os cuidados com paciente:
PARTE I ANAMNESE E EXAME LOCAL:

Identifica-se de maneira adequada e pergunta o nome do paciente
Comunica-se com clareza, sem interromper o paciente, evitando o uso de termos tcnicos
Colher os dados da histria adequadamente
Realiza o exame do local e descreve o tumor como celulite com porta de entrada, sem sinal de
flutuao.
PARTE II REALIZAO DO CURATIVO:
Solicita higienizao das mos e EPI adequadamente
Informa a realizao da limpeza com soro fisiolgico
Informa a realizao de lavagem com antissptico e sabo (povidine degermante/clorexidina)
Informa a remoo de fibrina e sujidades no momento da limpeza
Informa a realizao da retirada de sabo com SF
Informa a realizao de ocluso com gaze seca e esparadrapo
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PARTE III PRESCRIO E ACOMPANHAMENTO DO CASO:
Prescreve ATB adequado (cefalexina oral ou outra celalosporina de 1 gerao/2 opo:
eritromicina oral)
Orienta a realizao de curativo dirio
Orienta a aplicao de compressas mornas
Prescreve vacina antitetnica
Informa sobre a evoluo do quadro: flutuao, drenagem purulenta, piora do quadro febril,
linfadenite (pelo menos 2 dos citados)
ADENDO INFECES DA PELE

CELULITE
Infeco do tecido subcutneo (derme profunda + subcutneo) causada pelo S. Aureus, seguido pelo S.
Pyogenes. Geralmente possui uma porta de entrada identificvel (abraso, ferida cutnea, lcera,
furunculose), evoluindo com sinais intensos de flogoso no local. Diferentemente da erisipela no h
delimitao de bordas e o eritema menos proeminente.
CLNICA:
Febre alta, calafrios e toxemia so comuns (febre, hipotenso, disfunco dos orgos vitais, caracterizando
um choque sptico)
TRATAMENTO:
Durao 10-14 dias
Casos graves: OXACILINA 2g IV c/4h
Casos Leves/moderados: Cefalexina 250 mg cada 6 horas, Cefadroxil, Eritromicina
Alrgicos a penicilina: Cefazolina, Cefalotina, Vancomicina
ERISIPELA
Conhecida tambm como FEBRE DE SANTO ANTONIO/MAL DO MONTE, infeco causada pelo S. Pyogenes,
da derme superficial e profunda, acometendo vasos superficiais e linfticos, e que se superficializa,
atingindo a epiderme. A porta de entrada pode ser ulcera de estase ou leses micticas intertriginosas.
CLNICA:
Presena de leses francamente eritematosa e de bordos bem definidos, por vezes elevados.
Leso quente e dolorosa, preferencialmente em regies facial (malar), face anterior, lateral, medial da
perna (80%).
Em 2 a 3 dias de evoluo, podem surgir bolhas flcidas no centro da leso que logo podem se romper
(erisipela bolhosa)
Febre alta, calafrios, pode haver toxemia.
Pele com aspecto de casca de laranja.
TRATAMENTO: por 10-14 dias:
CASOS LEVES/MODERADOS:
PNC G Procana 600.000 U 12/12h OU
PNC V Oral 250mg 6/6h
CASOS GRAVES (TOXEMIA): PNC G Cristalina 1.000.000-2.000.000 U 4/4h
OBS: Alrgicos PNC: Eritromicina 500mg VO 6/6h
PROFILAXIA: indicada em casos de Erisipela de repetio: PNC G BZT 1.200.000 U IM 4/4 semanas
FURNCULO
Ndulo supurativo na derme profunda que se instala a partir de uma foliculite. A maioria pode ser tratado
com calor mido local, sem uso de ATB, nunca deve ser esprimido, quando associados febre ou celulite
perilesional devem ser tratados com ATB sistmicos, os mesmo da CELULITE.
A furunculose de repetio deve ser tratada com ATB sistmico por 10-14 dias, alm de aplicao de
mupirocina tpica e cuidados intensivos de higiene. Causado pelo S. Aureus.
CARBNCULO
Leso mais extensa e profunda, atingindo a gordura subcutnea e se manifestando como mltiplos
abscessos separados por septos conjuntivos, causado pelo S. Aureus. Utiliza-se os mesmo tto da celulite.
41
CASO CLNICO 13 HERNIA INGUINAL:
Paciente Joaquim, 36 anos de idade vem ao ESF com queixa de sensao de peso na regio inguinal
direita, acompanhada de dor moderada aos esforos.
Faa a avaliao diagnstica, diagnstico diferencial e Conduta Teraputica:
Cumprimentou o paciente e apresentou-se como mdico.
Realiza anamnese com ateno ao paciente (a dor comeou a uns 6 meses junto com a
sensao de peso na regio inguinal direita, profisso de pedreiro, sem outras comorbidades)
Lavou as mos e calou luvas.
Realiza o exame fsico inicial com paciente em p, em repouso e com manobra de valsalva
(abaulamento na regio inguinal).
Realiza o exame fsico com paciente deitado pela manobra- pela bolsa escrotal introduz o
dedo no anel inguinal externo em direo ao interno e pede para realizar valsalva (toca a
polpa do dedo).
Pesquisou a presena de hrnia contralateral.
Identificou o diagnostico de Hrnia inguinal direta direita.
Citou diagnostico diferencial (mnimo trs: hidrocele, adenite inguinal, varicocele, lipoma,
hrnia femoral, epididimite, hematoma).
Indicou tratamento cirrgico.
Explicou ao paciente sobre a conduta expectante e suas possveis complicaes.
Perguntou ao paciente se tinha alguma duvida.
ADENDO
ESTRANGULADA
Emergncia cirrgica (Solicitar avaliao e conduta do cirurgio)
ENCARCERADA
Referem dor aguda e intensa na regio inguinal aps alguma situao de aumento sbito da presso
intra-abdominal e abaulamento irredutvel. Excluda a presena de estrangulamento ou de obstruo
intestinal, devemos tentar a reduo manual incruenta do saco hernirio. No caso de dificuldade, fazer
analgesia e trendelenburg. Caso se mostre irredutvel indicar tratamento cirrgico de urgncia
CASO 14 QUEIMADURAS (CIRURGIA)

Um paciente de 24 anos de idade, com 70 kg, com queimaduras pelo corpo, chega a UPA trazida pelo
marido. Acidentou-se ao jogar lcool na churrasqueira. A paciente esta consciente e orientada, com
queimaduras de segundo grau no tronco anterior e em face anterior dos membros superiores e na mo,
na face anterior da coxa direita e queimadura de terceiro grau de 10 cm na mama. Queixa-se de muita
dor. Faa a conduta teraputica:
Lavou as mos e se paramentou
Verificou permeabilidade das vias areas (avaliou se havia queimaduras faciais ou chamuscamento
dos clios e vibrissas nasais, rouquido)
Verificou o padro respiratrio e indicou O2 sob cateter nasal ou mascara a 2 a 3L/min
Indicou a puno de duas veias calibrosas e iniciou ressuscitao volmica com Ringer ou SF (2L)
42
Removeu a roupa do paciente , irrigou a rea queimada copiosamente com gua a temperatura
ambiente ou soluo fisiologica
Retirou joias e anis.
Colheu informaes referentes a antecedentes relevantes para o tratamento (alergias, remdios,
doenas previas, eventos relacionados, ultima refeio)
Avaliou corretamente o grau das leses, identificando como de 2 e 3 graus.
Calculou corretamente a rea queimada (18% tronco anterior, 4,5% da face anterior do brao
direito, 4,5% da face anterior do brao esquerdo, 9% da face anterior da coxa direita =36%)
Realizou o tratamento inicial da dor indicando soro sobre as leses e analgsicos
Orientou a cobertura das leses com compressas estreis e secas.
Indicou a passagem de uma sonda vesical de Foley para medida de diurese horria 0,5ml kg hora
Calculou o volume de reposio volmica pela formula de Parkland (2 a 4 ml x % SCQ x Peso :
Infundir 50% do volume nas primeiras 8 horas e 50% nas 16 horas seguintes)
Indicou internao ou remoo para um Centro de queimados aps estabilizao
Indicou uma dose de reforo do toxoide tetnico (0,5 ml)
ADENDO QUEIMADURA
Frmula de Parkland 4ml x peso x S.C.Q 1 8 horas e a outra nas 16h restantes (diurese
(HOSPITAL) 0,5ml/Kg/h)
Frmula de Reposio Peso x SCQ 8 = ml/h (usar Ringer Lactato)
de Vol. Ateno 1 (essa frmula utilizada no momento do 1 atendimento at ao hospital)
A- Fornecer O2 (Intubar?)
B- Complicaes Respiratria
Conduta C- Hidratao Venosa (+importante)
D- Consciente?
E- S.C.Q
Queimadura de Forar diurese > 2ml/kg/h + alcalinizao urinria (bicarbonato)
4Grau -Rabdomilise (Sd. Compartimental: Fasciotomia)
Queimaduras qumicas Lavar com gua abundante, at pH da pele >7,5 (15-20 litros de gua).
Leso trmica das VAS Rouquido, hiperemia de orofaringe, queimaduras de face e pescoo: Intubao
orotraqueal precoce.
Leso pulmonar por Sibilos, escarro carbonceo, Insuf. Respiratria NBZ com broncodilatadores:
inalao da fumaa Berotec + Atrovent.
ABCDE
Analgesia (Opioide)
Antitetnica
Fazer curativo com sulfadiazina de prata (troca diria)
Cuidados em geral Explorar a ferida e realizar desbridamento da queimadura se necessrio
Avaliar necessidade de enxertos
1G: Limpeza+Alnalgesia sulfadiazina prata
2G:Anterior+Desbridamento+Curativo+ATB
3G: Anterior+Enxerto (sd.comp: Escarotomia)
Intoxicao por cianeto Tto: Hidroxicobalamina + tiossulfato de sdio
Intoxicao por CO Tto: aumentar FIO2
43
GINECOLOGIA
E
OBSTERCIA
44
CASO CLNICO 1 PR-ECLAMPSIA:
Julia 36 anos de idade, 32 semanas de gestao, primigesta apresenta ao PSF com queixa de dor de
cabea e inchao nas pernas. Exame Fsico: PA : 140/90 mmhg, Edema de membros inferiores.
Exames complementares: Plaquetas 100,000, Creatinina 1,4 mg/dl, Proteinuria 500 mg/24 h
Faa o atendimento da paciente, de o diagnstico e respectiva conduta.
Recebe a paciente, cumprimentando-a e identificando-se como mdico
solicita carto da gestante
lavado de mos
Realiza anamnese demonstrando ateno com a paciente (cefaleia a 1 semana, no carto apresenta a
ultima PA de 130/80)
Identifica a cefaleia como queixa relacionada a pr-eclampsia
Identifica o edema de membros inferiores como sinal relacionado com a PE
Identifica a Hipertenso arterial como achado relacionado com a PE
Interpreta corretamente os exames complementares, destacando o comprometimento renal
incipiente e a plaquetopenia
Informa a suspeita do diagnostico de pr-eclampsia
Explica adequadamente a paciente a sua condio, que se trata de uma patologia do ultimo trimestre
Encaminha a paciente para atendimento em servio com emergncia obsttrica
Demonstra empatia com a situao da paciente
ADENDO - DOENAS HIPERTENSIVAS DA GESTAO

PR-ECLAMPSIA (Aps 20 Semanas de gestao)
CLASSIFICAO TRATAMENTO
LEVE: LEVE: expectante at o termo, conforme condies maternas/fetais.
PA 140x90 mas < 160x110 GRAVE: Risco de Intoxicao
Sem sinais de gravidade Internao
Sulfato de Mg
Proteinria 300mg/dia Sulfato de magnsio:
Reflexo ausente
ou 1+ fita Zuspanbomba infusora:
GRAVE: Ataque: 4g IV patelar
PAS 160 OU 110 Manuteno: 5g 4/4h FR < 12
Proteinria 5gr/urina 24h PritchardS/ bomba infusora: Diurese 25ml/hora
Edema agudo de pulmo Ataque: 4g IV + 10g IM
Manuteno: 5g IM 4/4h Diurese no sinal de
HELLP:
Anti-hipertensivos: Intoxicao, significa aviso p/
1- LDH: >600 4- BT 1,2
Manuteno: Metildopa VO ajustar a dose.
2- AST (TGO): 70 5- Esquizcito
Crise: Hidralazina IV FR + Reflexo Patelar so Sinais
3- Plqts: < 100.000
Avaliar feto de intoxicao, se presentes:
Iminncia de Eclampsia:
Suspender Sulfato de Mg
1- Cefaleia 3- Epigastralgia Interrupo da gravidez:
Dar Gluconato de
2- Escotomas 4- Reflexo 34 semanasparto
Ca 10% (antdoto)
DIAGNSTICO DE PR-ECLAMPSIA: <34 semanas avaliar bem estar p corticoide e parto se piorar.
PAS 140 ou PAD 90 Somente indicar parto aps estabilizao
Proteinria aps 20 semanas Deixar 10 ml de Gluconato de Ca 10% aspirado beira do leito
ECLMPISA
Pr- eclampsia + convulso
HAS CRNICA
PA 140X90mmh antes das 20 semanas de gestao
PR- ECLMPSIA SOBREPOSTA
45
HAS + pr- eclampsia
HIPERTENSO GESTACIONAL
PA 140x90 sem proteinria aps 20 semanas de gestao
CASO CLNICO 2 SFILIS
Michele, 23 anos, comparece UBS para consulta ginecolgica, queixando-se de aparario de leses
em genitlia
Realise a anamnese e exame fsico direcionados; de o diagnstico e a devida conduta.
APRESENTAO
Identificar-se e cumprimentar a paciente
Solicitou identificao (nome, idade, estado civil, procedncia)
Ouviu atentamente a queixa da paciente, sem interrompe-la
ANAMNESE
Investigou incio (onde di, tipo de dor, durao, irradiao, fatores que agravam/atenuam a
dor), caractersticas do sintoma, evoluo, relao com outras queixas
Investigou doenas preexistentes, uso medicamentos
Interrogatrio sintomatolgico -> ciclo menstrual, corrimento, PCCU, disria (cor, odor), quantos
parceiros, gestao, aborto
Investigou antecedentes pessoais/familiares (tabagismo, lcool, drogas)
Investigou hbitos de vida -> atividade sexual/preservativo
EXAME FSICO
Controlou dos signos vitais
Inspecionou pele/olhos/olhos -Sobrancelhas (madarose?) /mucosas oral (placas
mucosas)/cabea (alopecia)
Exame ginecolgico: MAMA/ABDOME/GENITLIA: inspeo, especulo, toque (buscando leses,
caracterscas, corrimento, cheiro, aspecto, sensibilidade)
Coletou adequada de material nas leses recentes (fases primria e secundria) tcnica de
microscopia em campo escuro ou pela Imunofluorescncia direta
DIAGNSTICO
Solicitou estudo em Tcnica de microscopia em campo escuro ou pela Imunofluorescncia
direta
Solicitou VDRL / FTA- Abs
CONDUTA / TRATAMENTO
Informa adequadamente que a paciente possui sfilis
Explicou a respeito da transmisso sexual e investiga sobre mltiplos parceiros, convocando-o
para uma consulta indagando a necessidade do diagnstico (VDRL e tratamento de ambos)
Prescreveu PNC BZT 2.400.000 UI IM - dose nica
Orientou sobre abstinncia sexual e importncia do uso de preservativo
Orientou retorno
46
Realizou Notificao Compulsria da doena
CASO CLNICO 3 DST LEUCORREIAS:

Uma mulher com 22 anos de idade, sexualmente ativa, apresenta h 1 ms, uma secreo amarelo-
esverdeada.
Realize a avaliao diagnstica, exames complementares e conduta teraputica.
Cumprimentou a paciente e se identificou como mdico

Investigou as caractersticas e durao da secreo (amarelo-esverdeada h um ms)
Investigou a presena de prurido e de odor ftido (sem prurido, ftido)
Investigou a idade da menarca, clica menstrual e caractersticas do ciclo menstrual (menarca aos 12,
clica leve, fluxo normal, 28 dias, dura 3 dias)
Investigou antecedentes sexuais (Refere novo parceiro sexual h trs meses)
Investigou antecedentes obsttricos ( Nulgesta)
Investigou uso de anticonceptivos (Faz uso regular de anticoncepcional combinado oral)
Realizou exame fsico geral (aferiu PA, FC, FR, ausculta, palpao, percusso...)
Lavou as mos e calcou luva
Realizou inspeo esttica (anatomia, distribuio dos pelos) normal
Realizou exame especular (leucorreia amarelo-esverdeada, bolhoso e colo em framboesa)
Realizou toque bimanual (colo doloroso a mobilizao)
Realizou teste do pH (5,6) o normal 4 a 4,5
Diagnosticou como Tricomoniase
Indicou Metronidazol 500mg VO 12/12 h por 7 dias.
Orientou evitar ingesto alcolica durante o tratamento (evitar efeito Antabuse)
Convocou o parceiro e trat-los com Secnidazol dose nica
Informou a paciente que necessrio fazer outros exames para pesquisar de outras DSTs.
Orientou sobre as DST e como prevenir
Perguntou se a paciente tinha duvidas
CASO CLNICO 4 DST LCERAS:

Uma mulher de 27 anos de idade, solteira, chega a UBS queixando-se de que h dois ou trs dias vem
sentindo mal-estar geral, sensao de febre e ardor ao urinar e feridas na vagina.
Realize a avaliao diagnostica, exame complementar e conduta teraputica
Cumprimentou o paciente e se apresentou como mdico

Investigou as caractersticas, inicio e durao da leso (apareceu a uns dias 2 bolhas na vagina e h
um dia virou ulcera)
Investigou a presena de prurido, secreo e de odor ftido (no apresenta nenhum)
Investigou a idade da menarca, clica menstrual e caractersticas do ciclo menstrual (menarca aos 12,
clica leve, fluxo normal, 28 dias, dura 3 dias)
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Investigou antecedentes sexuais (Refere novo parceiro sexual h 2 meses)
Investigou antecedentes obsttricos ( Nulgesta)
Investigou uso de anticonceptivos (Faz uso regular de anticoncepcional combinado oral)
Realizou exame fsico geral (aferiu PA, FC, FR, asculta, palpao, percusso...)
Lavou as mos e calcou luva
Realizou inspeo da vulva, distribuio dos pelos e caractersticas da leso - demonstrou leses
ulcerosas bilaterais dolorosas de pequenas dimenses
Realizou a Palpao de linfonodos (linfonodos no palpveis)
Realizou exame especular (vagina rugosa, elstica e colo fechado posterior)
Realizou toque bimanual (sem alterao)
Diagnosticou como Herpes genital
Indicou Aciclovir 400 mg VO 3 x ao dia por 7 a 10 dias
Convocou o parceiro
Orientou sobre as DST e como prevenir
Perguntou se a paciente tinha duvidas
ADENDO LEUCORREIAS DST

ATENDENDO UM CASO CLNICO DE VULVOVAGINITE/CERVICITE/URETRITE
1- Apresentar-se
2- Nome/idade/estado civil/religio/procedncia
3- QUEIXA: corrimento (quantidade, cor, cheiro, ps coito), Dispareunia, Prurido, Disria, Sangramento.
4- Antecedentes Pessoais: Menarca/coitarca, lubrificantes vaginais, absorvente interno, depilao frequente,
uso de DIU, mltiplos parceiros, corrimento uretral do parceiro, uso de preservativo, parceiro <20 anos
5- ANTECEDENTES PATOLGICOS: DM, hospitalizao prolongada, HIV
6- EXAME FSICO GINECOLGICO:
Lave as mos
Explique o procedimento a paciente e Pea autorizao para realizar o exame
Inspeo da vulva
ESPECULAR: buscar por mucopus, colo frivel, avaliar cor, quantidade
Realizar teste do PH, coletar material para bacterioscopia, Teste das Aminas, Cotonete, se disponvel, se
disponvel Cultura para Gonococo (Thayer Martin) e Clamidia (imunofluorescncia MC Coy)
Toque (dor?)
7- DIAGNSTICO:
Clnico
PH/teste de KOH a 10% (teste de aminas)
Microscopia/ Bacterioscopia
Teste de Schiler
8- ACONSELHAMENTO:
Coletar material para PAPANICOLAU, VDRL, HIV, HEPATITE B/C (NOTIFICAR), convocar e tratar parceiro se
necessrio, agendar retorno.
Tomar banho aps relao sexual e fazer xixi
Abstinncia sexual durando o tratamento
No ingerir bebidas alcolicas durante o tto com Metronidazol, falar sobre o gosto metlico, nuseas.
PASO A PASO DA INVESTIGAO DE LEUCORREIA
1 Exame Especular
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2 Microscopia Direta (Exame a Fresco)
3 Teste do pH (normal 4 4,5)
4 Teste das Aminas com KOH10% (testes de Whiff)
VULVOVAGINITE
DOENA DIAGNOSTICO TRATAMENTO
AGENTE
3 dos 4 CRITRIOS de AMSEL: Metronidazol 400-500mg VO 12/12h por 7 dias
VAGINOSE Secreo branco-acinzentada, fina; No tratar o Parceiro
Gardnerella homogneo com odor ftido Pode usar Metro na Gestante
vaginalis Clue Cells ou clulas Alvo Evitar lcool (ef. Antabuse)
(No DST) pH > 4,5 Metro ou Clinda tpicos como Alternativos
Teste das Aminas +
Secreo Branca Grumosa (Leite em Creme Imidazlico local por 7-14 noites:
CANDIDASE Nata) Clotrimazol (7noites) Ou
Candida Pseudo-Hifas (exame a fresco) Nistatina (14 noites)
albicans pH < 4,5 No tratar o parceiro (s sintomtico)
(No DST) Teste das Aminas Negativo Fluconazol 150mg VO (DU)
Candidase de repetio: Fluconazol 150mg VO
Secreo Amarelo-esverdeada Bolhosa Metronidazol 400-500mg VO 12/12h por 7 dias
TRICOMO- Colo Framboesa/morango Convocar e tratar o Parceiro
NASE Lugol: Aspecto tigroide/Pele de Ona Rastrear outras DSTs
Trichomona Protozorio mvel Pode usar Metro na Gestante
vaginalis pH > 5 Evitar lcool (ef. Antabuse)
( uma DST) Teste das aminas + Pode usar Metro ou Clinda tpicos como Alternativos
CERVICITE/URETRITE
AGENTES DIAGNOSTICO TRATAMENTO
GONOCOCO Corrimento Cervical muco- P/ GONOCOCO:
Neisseria purulento Ceftriaxone 250mg IM (DU) Ou Cipro 500mg VO (DU)
gonorrhoeae Colo Hiperemiado, Frivel P/ CLAMDIA:
diplococo Gram - Sinusorragia/ Disparunia Azitromicina 1g VO (DU) Ou Doxiciclina 100mg VO
( uma DST) Bacterioscopia/Gram 12/12h por 7d
CLAMDIA Cultura p/ gonococo Convocar e tratar o Parceiro
Chlamydya (Thayer-Martin ou New- Rastrear outras DSTs
trachomatis York) Se Gram/Cultura Neg. p/ gonococo Tratar somente
( uma DST) COMPLICACO: DIP Clamdia
DOENA INFLAMATRIA PLVICA (DIP)
AGENTES 1 DIAGNOSTICO TRATAMENTO
3 CRITRIOS MAIORES AMBULATORIAL (P/ MONIF 1):
GONOCOCO (MNIMOS): Ceftriaxone 250mg IM (DU) + Doxicilina 100mg VO
e Dor hipogtrica 12/12h por 14 dias Metronidazol 400-500mg VO
CLAMDIA Dor anexial 12/12h por 14d
Dor a mobilizao do colo OBS: Tratar HIV + Igual pessoa comum
Mais Tardiamente HOSPITALAR (P/ MONIF > 1):
POLIMICROBIANA 1 CRITRIO MENOR Clindamicina 900mg IV 8/8h + Gentamicina
(ADICIONAIS): 240mg/dia EV
COMPLICAO: Febre OBS tto Hospitalar tbm se:
Sd. Fitz-Hugh-Curts Leucocitose Imunodeprimida (CD4<200) c/ ou s/ complicaes
(aderncia do VHS/ PCR Gestante
fgado e parede Cervicite Sem melhora aps 72h de ATB ambulatorial
abdominal com OU CLASSIFICAO DE MONIF: + Lavagem
aspecto em corda 1 CRITRIO ELABORADO: Estagio 1: sem peritonite: AMB
de violino) Exaustiva
Bipsia Endometrite Estagio 2: com peritonite: HOS
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Laparoscopia DIP Estagio 3: Ocluso da Trompa/ Abscesso TO:
Abscesso Tubo-Ovariano HOS+CIRURGIA
Abscesso Fundo Saco Douglas Estagio 4: Abscesso >10cm ou roto HOS+CIR
ULCERAS
DOLOROSAS NO DOLOROSAS FISTULIZAO DE LINFONODO
1- Herpes Simplex 1- Sfilis 1- Cancro Mole nico Orifcio
2- Cancro Mole 2- Donovanose 2- Linfogranuloma Mltiplos Orifcios em bico de Regador
3- Linfogranuloma
HERPES SIMPLEX
DIAGNSTICO: CLNICO TRATAMENTO
Vesculas e lceras superficiais, dolorosas de bordes bem definido com fundo limpo Aciclovir
Adenopatia dolorosa que no fistuliza 400mg 3x/dia por 7-10 d
Citologia de Tzanck/Sorologia viral (recorrente por 5 dias)
CANCRO MOLE (Haemophilus ducreyi)
DIAGNSTICO TRATAMENTO
Mltiplas lceras dolorosas, profundas, borde irregular, fundo sujo Azitromicina 1g VO (DU)
Adenopatia dolorosa que pode fistulizar por um orifcio
LINFOGRANULOMA (Chlamydia trachomatis L1; L2 e L3)
DIAGNSTICO TRATAMENTO
Ppula/lcera Indolor Azitromicina 1g VO (DU)
Adenopatia dolorosa que fistuliza por mltiplos orifcios
SFILIS (Treponema pallidum)
DIAGNOSTICO TRATAMENTO
FORMAS CLNICAS: PRIMARIA:
1- Primria Cancro Duro (lcera nica brilhante Penicilina Benzatina 1x 2,4 milhes IU IM
indolor que some) SECUNDRIA:
2- Secundria Condiloma Plano; Rosola Sifilidis; Penicilina Benzatina 2x 2,4 milhes IU IM (semanal)
Madarose (perda do final da sobrancelha) TERCIARIA/LATENTE TARDIA/INDETERMINADA:
3- Terciaria Gomas; Tabes Dorsales; Aneurisma Penicilina Benzatina 3x 2,4 milhes IU IM (semanal)
Artico; Artropatia de Charcot Convocar e tratar o parceiro
SOROLOGIA: Notificao Compulsria
VDRL FTA-Abs Interpretao OBS EM GESTANTE:
Teste Teste Alergia a Penicilina faz desensibilizao
Treponemico Treponemico Penicilina se manter alergia Estearato de
Sfilis Ou Eritromicina
Janela Imunolgica VDRL 1:8 TTO
Sfilis Precoce Ou VDRL 1:8 Pedir FTA-Abs, na falta Trata!!!
Curada CONTROLE VDRL Mensal e deve cair os ttulos
VDRL falso-Positivo
Sfilis tratada Ou
tratada recente
DONOVANOSE (Calymmatobacterium granulomatis Klebsiella)
DIAGNOSTICO TRATAMENTO
lcera PROFUNDA Indolor e CRNICA Doxiciclina 100mg VO 12/12h por 21dias ou at
BipsiaCorpsculos Donovan desaparecer a lcera
CONDUTA HIV NA GESTAO = NOTIFICAO COMPULSRIA!
50
34 sem + carga viral 1000 Ou Desconhecia Ou 34 sem + carga viral 1000
no usa TARV combinada
1- VIA DE PARTO Cesariana Eletiva!!! Pra ser Eletiva: VIA DE PARTO Avaliar Parto Vaginal
Fora de trabalho de parto (at 3-4cm de dilatao) O que no fazer durante o Parto:
Bolsa Integra (at 2h de bolsa rota) No romper a bolsa (+ Importante)
2- AZT (zidovudina) EV pelo menos 3h antes da cirurgia e No usar Frceps
manter at clampeamento do cordo No fazer Episiotomia
CASO CLNICO 5: PR NATAL:
Florisbela, 22 anos, chega a sua primeira consulta pr-natal referindo data da ltima menstruao
12/09/2015, e que sabe que est grvida porque j est sentindo nuseas, sabe que seus seios
aumentaram de tamanho, e h 5 dias saiu um sangramento escuro e em pequena quantidade, como
havia sido na sua ltima gravidez.
1- Faa Anamnese, Exame Fsico, Recomendaes, Conduta.
2- Ela saber quando pode saber o sexo do beb porque j tem uma menina e gostaria de ter um menino.
3- Ela tambm quer saber se esse tempo de consulta pode ser descontado do seu salrio porque ela no
pode perder nenhum valor de seu salrio mensal, e quando pode tirar licena maternidade, por que na
ltima gravidez ela no tinha trabalho com carteira assinada, e agora precisa conhecer seus direitos.
INFORMAES QUE SERO DADAS CONFORME FOREM PERGUNTADAS

Nome completo: Florisbela Pinto
Estado Civil: Casada
Profisso: Secretria de um empresrio
Nvel de Instruo: Ensino Superior incompleto
Histria Obsttrica: Gesta 2 Para 1 Abortamento 0 Filhos Vivos 1 / Gravidez Anterior sem
intercorrncias.
Prtica Sexual: Ela refere prtica de relao sexual no mnimo a cada dois dias, e pergunta
se pode continuar assim, pois seu marido muito fogoso (sic)
Histria Ginecolgica: Ciclo menstrual cclico (cada 30 dias), incio de atividade sexual aos 16
anos, 2 parceiros ao longo da vida, refere ter tido trichomonase aos 17 anos quando estava
com seu primeiro namorado.
Antecedentes Pessoais: Ausncia de HTA, Diabetes, Doenas Infecciosas e Crnicas.
Antecedentes Familiares: Me hipertensa e Pai diabtico
Gravidez Desejada
Realizao de Exames: Realizou Papanicolau h um ano e tomou antitetnica h 7 anos
Nutrio e Atividade Fsica: No realiza atividades fsicas e come de tudo por falta de tempo
de preparar algo mais saudvel.
Hbitos: No fuma, bebe socialmente e nega uso de drogas ilcitas.
PARTE I: IDENTIFICAO:
Apresenta-se para paciente como mdico
Solicita a identificao da paciente (nome completo, estado civil, profisso/trabalho, nvel de
instruo pelo menos 3)
51
Pergunta sobre a ocorrncia de, pelo menos DOIS dos seguintes sintomas ou intercorrncias na
gestao atual: queixas urinrias, nuseas, vmitos, sangramento, clicas, cefaleia e corrimento
vaginal
PARTE II: ANAMNESE:

Investiga a histria reprodutiva (G, P, A, filhos vivos, DUM, sinais e sintomas de gravidez, pelo menos 4)
Investiga a histria ginecolgica e sexual (caracterstica do ciclo menstrual, incio da atividade
sexual, parceiros, infeces sexualmente transmissveis pelo menos 3)
Antecedentes pessoais (HTA, Diabetes, Doena Infecciosas e crnicas 2)
Antecedentes Familiares (HTA, Diabetes, doenas infecciosas e crnicas 2)
Investiga se a gravidez desejada
Investiga realizao de exames de preveno de C.A. de Colo/Imunizao tetnica.
Investiga realizao e frequncia de atividade fsica e hbitos alimentares.
Investiga tabagismo, uso de lcool e drogas ilcitas.
PARTE III: EXAME FSICO:

Solicita peso atual e anota no carto da gestante
Solicita P.A. e anota no carto da gestante
Solicita a pesquisa de edema de membros inferiores e anota no carto da gestante
Solicita ausculta dos batimentos cardiofetais com doppler e anota no carto
Solicita a medida da altura uterina e anota no carto da gestante
PARTE IV: RECOMENDAES MDICAS:

Informa paciente sobre a rotina do pr-natal: carto da gestante, sequncia de consultas (6
consultas, no mnimo), atividades educativas.
Orienta sobre vacinao anti-tetnica (indicar dose de reforo)
Informa sobre os exames da rotina pr-natal (Hb/ht, grupo sanguneo e fator Rh, VDRL, glicemia em
jejum, exame sumrio de urina, sorologia anti-HIV, sorologia para hepatite B [HBsAg], sorologia para
toxoplasmose)
Informa paciente sobre confirmao da gravidez (teste imunolgico de gravidez), calcula idade
gestacional e a data prevista para o parto DUM +7 dias 3meses)
Esclarece sobre a possvel realizao de ultrassom, e que, ento, h possibilidade de identificar o
sexo a partir da 16 semana de gravidez.
Informa paciente sobre os seus direitos trabalhistas para realizar a rotina do pr-natal e licena
maternidade.
Orienta a paciente quanto alimentao/exerccios fsicos/ atividade sexual
Prescreve suplementao de ferro com sulfato ferroso (1 drgea de 200mg/dia)
52
Agendar retorno para 30 dias
PARTE V: ATITUDE:
Interao respeitosa e emptica com a paciente
Confirma se h entendimento quanto s orientaes.
ADENDO PR-NATAL
Deve ser iniciado nos primeiros 120 dias da gravidez, um instrumentos capaz de detectar doenas que
podem minimizar as consequncias tanto para me como para o feto.
DIAGNTICO DE GRAVIDEZ
Investigar: caractersticas do ciclo menstrual, tempo de atraso, utilizao de mtodos anticoncepcionais,
passado obsttrico
Clnica: Naseas, sialorreia, sensibilidade lgica mamria, polaciria, constipao intestinal, tonteiras,
sonolncia ou fadiga.
Exame fsico: Cloasma gravdico, linha nigra, sinal de Halban
Mamas tubrculos de Montgomery, rede de Haller, sinal de Hunter
Abdome aumento do volume
Sinais obsttricos sinal de Hatman, Hegar, Osiander, Hozapfel, Piskacek, Nobile-Budin, Goodel,
Jacquemier, Kluge, Puzos, percepo das partes e movimentao fetal.
Laboratorial e Imagem: Ausculta dos batiemtnos cardacos, beta-hCG, USG transvaginal.
NMERO IDEAL DE CONSULTAS NO PR-NATAL
1ro trimestre = 1 consulta
2do trimestre = 2 consultas
3ro trimestre = 3 consultas
Mnimo exigido = 6 consultas
PRIMEIRA CONSULTA
ANAMNESE EXAME FSICO GERAL EXAME FSICO EXAMES SOLICITADOS
deve-se pesquisar: ESPECFICO
1-Aspectos socioepidemiolgicos, Inspeo da pele e das Palpao obsttrica; Tipagem sangunea
2-Anteced. Familiares, mucosas; Medida e valiao da + Rh (1ra consulta)
3-Anteced. Pessoais , Sinais vitais: aferio do altura uterina; Hemograma (1ra
4-Ginecolgicos obsttricos pulso, frequncia Ausculta dos consulta)
5-Situao da gravidez atual. cardaca, frequncia batimentos Glicemia de Jejum
Principais listados abaixo: respiratria, cardiofetais; (1ra consulta e 30
DUM (preciso); temperatura axilar; Registro dos semana)
Regularidade dos ciclos; Palpao da tireoide, movimentos fetais; EAS (1ra consulta e
Uso de anticoncepcionais; regio cervical, Teste de estmulo 30 semana)
Paridade; supraclavicular e axilar sonoro simplificado Urinocultura
Intercorrncias clnicas, obsttricas (pesquisa de ndulos ou (Tess) (bacteriria
e cirrgicas; outras anormalidades); Exame clnico das assintomtica)
Detalhes de gestaes prvias; Ausculta mamas VDRL (1ra consulta
Hospitalizao anteriores; cardiopulmonar; Exame ginecolgico + 30 semanas +
Uso de medicaes; Exame do abdome; (inspeo dos genitais Parto)
Histria prvia de doena Exame dos membros externos, exame HIV (1ra consulta +
sexualmente transmissvel; inferiores; especular, coleta de 30 semanas + parto
Exposio ambiental; Determinao do peso; material para exame HBsAg (30
Reaes alrgicas; Determinao da altura; colpocitopatolgico, semanas)
Histria pessoal ou Clculo do IMC; toque vaginal). Toxoplasmose
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familiar de doenas Avaliao do estado (1Consulta)
hereditrias/malformaes; nutricional e do ganho de Colpocitologia
Gemelaridade anterior; peso gestacional; (exocervical)
Fatores socioeconmicos; Medida da presso EPF (Para baixo
Atividade sexual; arterial; nvel
Uso de tabaco, lcool, ou Pesquisa de edema socioeconmico)
outras drogas lcitas ou ilcitas; (membros, face, regio USG (no
Histria infecciosa prvia; sacra, tronco) obrigatria se
Vacinaes prvias; disponvel)
Histria de violncias.
MNEUMNICO EXAMES SOLICITADOS
1 CONSULTA TESTAAR REPETIR NA 30 SEMANAS
Tipagem e Rh Hemograma
EAS e urinocultura VDRL
Sexuais (HIV, VDRL) HIV
Toxoplasmose Realizar HBsAg
Anemia (hemograma) Glicemia Jejum
Aucar EAS
Repetir Urinocultura
CONDUTAS GERAIS
Deve Interpretar dos dados da anamnese, exame clnico/obsttrico e a instituio de condutas
especficas;
Deve-se orientar a gestante sobre a alimentao e o acompanhamento do ganho de peso gestacional;
Deve-se incentivar o aleitamento materno exclusivo at os 6 meses;
Deve-se fornecer todas as informaes necessrias e respostas s indagaes da mulher, de seu
companheiro e da famlia;
Deve-se prescrever suplementao de sulfato ferroso (40mg/fe elementar/dia) e cido flico (5mg/dia)
para profilaxia da anemia;
Deve-se orientar a gestante sobre os sinais de risco e a necessidade de assistncia em cada caso;
Deve-se referenciar a gestante para atendimento odontolgico;
Deve-se encaminhar a gestante para imunizao antitetnica (vacina dupla viral), quando a paciente no
estiver imunizada;
Deve-se referenciar a gestante para servios especializados quando o procedimento for indicado.
Entretanto, mesmo com referncia pra servio especializado, a mulher dever continuar sendo
acompanhada, conjuntamente, na unidade bsica de sade.
CONSULTAS SUBSEQUENTES
ANAMNESE ATUAL SUCINTA:
Deve-se enfatizar a pesquisa das queixas mais comuns na gestao e dos sinais de intercorrncias
clnicas e obsttricas com o propsito de se reavaliar o risco gestacional e de se realizar aes mais
efetivas;
Exame fsico direcionado (deve-se avaliar o bem-estar materno-fetal);
Verificao do calendrio de vacinao;
Deve-se avaliar o resultado dos exames complementares;
Devem ser feitas a reviso e a atualizao do carto da gestante e da ficha de pr-natal.
ALM DISSO, DEVEMOS EXECUTAR AS SEGUINTES TAREFAS:
CONTROLE MATERNO:
Clculo e anotao da idade gestacional;
Determinao do peso e clculo do ndice de massa corporal (IMC) anote no grfico e realize a
avaliao nutricional subsequente e o monitoramento do ganho de peso gestacional;
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Medida da presso arterial (observe a aferio da P.A. com tcnica adequada)
Palpao obsttrica e medida da altura uterina (anote os dados no grfico e observe o sentido da curva
para avaliao do crescimento fetal)
Pesquisa de edema
Exame ginecolgico, incluindo das mamas, para observao do mamilo.
CONTROLE FETAL:
Ausculta dos batimentos cardiofetais
Avaliao dos movimentos percebidos pela mulher e/ou detectados no exame obsttrico/ registro dos
movimentos fetais
Teste de estmulo sonoro simplicado (Tess), se houver indicao clnica
CONDUTAS:
Interpretao dos dados da anamnese e do exame clnico/ obsttrico e correlao com resultados de
exames complementares;
Avaliao dos resultados de exames complementares e tratamento de alteraes encontradas ou
encaminhamento, se necessrio;
Prescrio de suplementao de sulfato ferroso (40mg de Fe elementar/dia) e cido flico (5mg/dia),
para profilaxia da anemia;
Oriente a gestante sobre alimentao e faa o acompanhamento do ganho de peso gestacional;
Incentive o aleitamento materno exclusivo at os seis meses;
Oriente a gestante sobre os sinais de risco e a necessidade de assistncia em cada caso;
Faa o acompanhamento das condutas adotadas em servios especializados, pois a mulher dever
continuar a ser acompanhada pela equipe da ateno bsica;
Proceda realizao de aes e prticas educativas individuais e coletivas;
Faa o agendamento das consultas subsequentes.
LICENA MATERNIDADE/ PATERNIDADE
O homem tem direito a 5 dias teis de licena-paternidade para estar mais prximo do RN e ajudar a
me nos processos ps-operatrios.
LICENA MATERNIDADE PROCEDIMENTOS:

A empregada gestante tem direito licena-maternidade de 120 dias, sem prejuzo do emprego e
do salrio.
PERODO DE PERCEPO:
O salrio-maternidade devido segurada da previdncia social, durante cento e vinte dias, com incio
vinte e oito dias antes e trmino noventa e um dias depois do parto, podendo ser prorrogado.
VALOR:
O salrio-maternidade para a segurada empregada consiste numa renda mensal igual sua
remunerao integral.
NOTIFICAO AO EMPREGADOR
A empregada deve, mediante atestado mdico, notificar o seu empregador da data do incio do
afastamento do emprego, que poder ocorrer entre o 28o dia antes do parto e a ocorrncia deste.
PARTO ANTECIPADO:
Em caso de parto antecipado, a mulher ter direito aos 120 dias previstos na Lei.
GARANTIAS EMPREGADA GESTANTE:

garantido empregada, durante a gravidez, sem prejuzo do salrio e demais direitos:
I transferncia de funo, quando as condies de sade o exigirem, assegurada a retomada da funo
anteriormente exercida, logo aps o retorno ao trabalho;
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II dispensa do horrio de trabalho pelo tempo necessrio para a realizao de, no mnimo, seis
consultas mdicas e demais exames complementares.
INCIO DE AFASTAMENTO:
O incio do afastamento do trabalho da segurada empregada ser determinado com base em atestado
mdico ou certido de nascimento do filho.
PAGAMENTO DO SALRIO-MATERNIDADE:
Para os benefcios requeridos a partir de 01.09.2003, tendo em vista a vigncia da Lei 10.710/2003, cabe
empresa pagar o salrio-maternidade devido respectiva empregada gestante.
CARTO DA GESTANTE
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CASO CLNICO 6 PAPANICOLAU:
Maria 32 anos, vem a consulta ginecolgica de rotina, casada, G1 P1 A0.
Faa o Papanicolau:
O candidato cumprimentou a paciente e identificou-se como mdico?

O candidato explicou o procedimento para a paciente?
O candidato solicita a paciente que esvazie a bexiga e coloque o avental?
O candidato solicita presena de auxiliar de enfermagem?
O candidato escreveu as iniciais da paciente na lmina com um lpis grafite ou nmero 2?
O candidato fez a identificao da paciente no frasco da coleta?
O candidato orienta a paciente para posio ginecolgica e cobre a vulva?
O candidato higieniza as mos e descobre a vulva?
O candidato liga o foco de luz e ilumina a genitlia?
O candidato calou as luvas de procedimento?
O candidato realiza inspeo esttica e dinmica da vulva (valsalva)?
O candidato realiza palpao da vulva? (linfonodos inguinais, glndulas de Bartholin e de Skene)
O candidato realiza a tcnica correta de introduo do especulo de collins? (colocao do especulo
fechado e em angulao de 45)
O candidato lateralizou o especulo e comeou a abri-lo?
O candidato mencionou a esptula de Ayre e que iria usar a parte da chanfradura para realizar
coleta do ctocervice a 360?
O candidato passou a esptula de ayre em apenas um sentido na lmina o material do ectocervice
(sentido transversal primeira parte da lmina, tero prximo da extremidade fosca da lmina)?
O candidato mencionou a escova endocervical para coleta de material do endocervice, realizou a
coleta do material do endocervice a 360?
O candidato passou a escova na lmina em sentido longitudinal nos dois teros restantes da lmina?
O candidato fixou a lmina com spray fixador ou com lcool a 96%?
O candidato colocou a lmina em um recipiente com nome da paciente e data da coleta?
O candidato retira o especulo com inspeo das paredes vaginais (fechar, rodar e olhar) e do
contedo vaginal?
O candidato retirou o especulo de forma adequada? (Fechou o especulo, e tirou com agulao de
45)?
O candito retira luva da mo no dominante, lubrifica a luva da mo dominante?
O candidato realiza toque vaginal bimanual?(atentar para posicionamento correto do examinador)
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ADENDO EXAME COLPOCITOLGICO (PAPANICOLAU)
Lembrando que pela idade da paciente o MS no indica rastreamento clinico para mamas, to pouco
mamogrficos.
O rastreamento clinico de mamas segundo MS esta indicado para mulheres acima de 40 anos de
forma anual, o rastreamento mamogrfico esta indicado apenas para pacientes acima de 50 anos e
max. 69 anos, sendo realizados anuais max. de 2 em 2 anos.
Resultados do exame colpocitolgico:
LIE-BG (LSIL): repetir em 6 meses se tiver mais de 20 anos. E em 12 meses em menores a 20 anos.
ASC-US: repetir em 6 meses se a mulher tiver mais de 30 anos e em 12 meses de menor a 30 anos.
ASC-H: colposcopia
AGC (AGUS): colposcopia e avaliar canal
LIE-AG (HSIL): colposcopia
INTERPRETAO DOS RESULTADOS DA CITOLOGIA
ASC-US: atipias de significado intederminado.
ASC-H: clulas escamosas atpicas de significado indeterminado em que no pode afastar leso de
alto grau.
LIE-BG: leso de baixo grau oncognico (1%), deve ser encarada expresso de uma infeco pelo HPV
sem potencial oncognico.
LIE-AG: leso de alto grau oncognico.
MEMORIZE INDICAES DE COLPOSCOPIA
Resultado citolgico de LIE-BG
Duas citologias consecutivas com resultado citolgico de ASC-US
Duas citologias consecutivas com resultado citolgico de LIE-BG
Resultado citolgico ASC-H
Resultado citolgico de AGC (antigos AGUS), o canal cervical tem que ser obrigatoriamente avaliado
Pacientes imunossuprimidas (HIV positivas, usurias crnicas de corticoides) com leses intraepteliais
de baixo grau na citologia.
COLPOSCOPIA
Teste com cido actico: o cido actico coagula as protenas citoplasmticas do epitlio alterado.
Portanto quanto mais protenas, mais esbranquiada fica a leso.
Teste de Schiler: consiste na embrocao do colo uterino com uma soluo iodo-iodetada (lugol). A
finalidade deste teste identificar reas de epitlio escamoso desprovidas de glicognio, que
assumira, tonalidade suave de amarelo, denominado amarelo-mostarda com limites ntidos e
contornos caprichosamente recortados semelhana de mapa geogrfico. Em contraposio, o
restante do epitlio escamoso, rico em glicognio, apresentar colorao marrom-escuro.
MEMORIZE A INTERPRETAO DO TESTE DE SCHILER (CAI EM PROVA):
O teste positivo quando o iodo negativo (colorao amarelo-mostarda).
O teste negativo quando o iodo positivo (colorao marrom-escuro).
RESULTADOS DA BIPSIA GUIADA POR COLPOSCOPIA:
NIC I: baixo grau cauterizao
NIC II: alto grau tirar leso
NIC III: alto grau
Conizao
Carcinoma in situ
OBS:
NIC II se for extensa ou acometer endomtrio crvice conizao
NIC II se for pequena a leso tirar com margem de segurana
Carcinoma in situ, depois da conizao, mandamos pea para estadiamento.
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CASO CLNICO 7 EXAME OBSTTRICO:
Carla de 22 anos, primigesta de 36 semanas chega ao consultrio para exame obsttrico. A paciente
relata que gostaria de realizar cesrea, pois tem medo da dor do parto normal.
Faa Anamnese, Exame fsico, Orientaes e conduta.
INFORMAES QUE SERO DADAS CONFORME SOLICITADAS

Nome Completo: Carla Azul de Metileno
Estado civil: Casada
Profisso: Bibliotecria
ltima consulta pr-natal: H 3 semanas, Relata ausncia de dor, edema, sangramento vaginal e
disria
Exame Fsico
Altura Uterina 36cm
Manobras de Leopold: Posio longitudinal, dorso direito, apresentao ceflica alta
BCF 150
PARTE I: ACOLHIMENTO:
Identifica-se paciente como mdico e a cumprimenta
Solicita dados de identificao da paciente: nome, estado civil e profisso
PARTE II: ANAMNESE:
Investiga quebras ou alteraes ocorridas depois da ltima consulta, realizada h trs semanas: dor,
edema, sangramento vaginal, disria
PARTE III: EXAME FSICO:
Realiza palpao obsttrica
Fundo
Flancos
Manobras de Leopold
Hipogtrio/escava bimanual
Mede corretamente altura uterina
Realiza ausculta no lado do dorso fetal
PARTE IV: REGISTRO DE ACHADOS DE EXAME CLNICO NO CARTO PR-NATAL:
Altura Uterina
Apresentao Fetal
Batimentos cardiofetais
Altura uterina na curva do crescimento
PARTE V: ORIENTAES E EXPLICAES:
Sobre o trabalho de parto e os direitos da parturiente
Intervalo de contraes
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Perda de sangue ou secreo muco-sanguinolenta
Perda de lquido (rotura de bolsa)
Direito a livre escolha de acompanhante, inclusive o marido, no trabalho de parto e no parto
Explica que a indicao de tipo de parto uma conduta mdica
Explica os riscos e benefcios do parto normal e do cesariano
PARTE VI: ATITUDE:

Escuta atentamente a paciente
Interage com respeito paciente
Tranquiliza a paciente, esclarecendo suas dvidas
ADENDO EXAME OBSTTRICO

ALTURA UTERINA Realiza antes das manobras
MANOBRAS DE LEOPOLD
1 TEMPO: Fundo Uterino (situao)
2 TEMPO: Dorso Fetal (posio)
3 TEMPO: Polo Fetal/ES (apresenrao)
4 TEMPO: Grau de penetrao na pelve (altura)
AUSCULTA FETAL Realiza do mesmo lado que se encontra o dorso fetal
SOBRE O TRABALHO DE PARTO E OS DIREITOS DA PARTURIENTE
INTERVALO DE CONTRAES : quando apresentar contraes dolorosas e rtmicas > = 2 em 10 minutos
durando 50-60 segundos a paciente pode procurar uma unidade de sade pois j estar em trabalho de
parto.
PERDA DE SANGUE OU SECREO MUCO-SANGUINOLENTA : A paciente pode procurar uma unidade
de sade, porque normal que haja sada de um tampo sanguneo
Perda de lquido (rotura de bolsa) Se houver sada de lquido, a paciente deve procurar uma unidade
de sade, pois nesse caso devemos investigar se o trabalho de parto j iniciou e caso contrrios tomar
providncias para isso.
A parturiente tem direito a livre escolha de acompanhante, inclusive o marido, no trabalho de parto e
no parto.
A INDICAO DA VIA DE PARTO: uma conduta mdica, segundo avaliao mdica da paciente, no
por medo de dor, pois todos os cuidados sero tomados, para que esse momento seja especial para ela.
RISCOS E BENEFCIOS DO PARTO NORMAL E DO CESARIANO: A cesrea um recurso valioso para
salvar vidas e deve ser usada num quadro crtico, um ato cirrgico que consiste na abertura da parede
abdominal, isso pode trazer consequncias para a me (ato cirrgico, anestsico, com as complicaes
que isso pode acarretar) e pode trazer consequncias para o feto que tirado de dentro do seu espao
antes de uma preparao prpria para isso, podendo acarretar complicaes respiratrias
(maiormente). O parto normal traz benefcios para o beb e a me. Durante o parto, a me produz os
hormnios oxitocina, que capaz de proteger o recm-nascido de danos no crebro e ajudar no
amadurecimento cerebral, e prolactina, que favorece a amamentao. O parto normal um processo
fisiolgico normal. No h por que transformar isso num procedimento cirrgico sem necessidade.
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PARTO NORMAL VS CESREA
CARACTERISTICAS PARTO NORMAL PARTO CESREO
PREMATURIDADE Menor Maior
RESPIRAO DO RN Favorece No favorece
DOR NO TRABALHO DE Pode ser dolorosa, com gradaes. _____
PARTO
Pode ser controlada com preparo
VANTAGEM psicolgico, apoio emocional ou Salva vidas em caso de complicaes
mediante aplicao de anestesia
DOR NA HORA DO PARTO Pode ser controlada com anestesia sempre realizada com anestesia
DOR APS O PARTO Menor Maior. H necessidade de analgsicos
mais fortes
COMPLICAES Menos frequentes Acidentes anestsicos e hemorrgicos
so mais frequentes
INFECO PUERPERAL Mais rara Mais frequente
ALEITAMENTO MATERNO Mais fcil Mais difcil
RECUPERAO Mais rpida Mais lenta
CUSTO Menor Maior
CICATRIZ Menor (epsiotomia) Maior
RISCO DE MORTE Muito baixo Pequeno, porm maior do que no
parto normal
FUTURAS GESTAES Menor risco Maior risco
CASO CLNICO 8 CLIMATRIO:

Mulher de raa caucsica, de 47 anos de idade, que remetida a consulta de ginecologia para valorar a
necessidade de terapia hormonal. A paciente refere calor intenso com posterior sudorao intermitente
e dispareunia nos ltimos 3 meses.
Faa a avaliao diagnstica, exames complementares e conduta teraputica.
Cumprimentou a paciente e apresentou-se como mdico
Investigou caractersticas dos ciclos menstruais (hipomenorreia, oligomenorreia)
Investigou distrbios do humor e do sono, alterao da libido, ansiedade, irritabilidade (tem
todas)
Investigou cirurgias ginecolgicas e Fraturas sseas (no refere)
Realizou o exame fsico das mamas (atrfica e flcida)
Lavou as mos e calcou luvas
Realizou o exame fsico das Genitais (vulva-pouco pelo, vagina atrofia, ressecamento, colo-
reverso, corpo uterino- menor volume, prolapsos-no apresenta)
Diagnosticou como climatrio
Solicitou dosagem de FSH, LH e ESTROGENIO e interpretou corretamente (>=30/>=30 e <=30
respectivamente)
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Solicitou HDL, LDL e VDL, Triglicerideos, Colesterol total (normal)
Solicitou ultrassonografia plvica e interpretou como atrfico (3mm) normal e 4-5mm
Verifica se h contraindicao para TH (pelo menos 4) (sem contraindicao)
Indicou Terapia de Reposio Hormonal (tibolona)
Orientou sobre roupas arejadas, evitar tabagismo, diminuio do peso, exerccios leves.
Perguntou a paciente se apresenta alguma duvida
ADENDO CLIMATRIO
CLNICA:
Perimenopausa: irregularidade menstrual, pode ocorrer sangramento (o mesmo deve ser
rigorosamente investigado)
Menopausa: ausncia de sangramento a 12 meses (ou dosagem hormonal em mulher que usa
anticoncepcional (FSH 35-45)
Ps menopausa:
Alteraes vasomotoras: fogachos (perodos transitrios e recorrentes de rubor na face, pescoo e
trax, sudorese e sensao de calor, acompanhados de palpitao, ansiedade e algumas vezes
calafrios) que duram de 1-3 minutos e podem repetir at 30 vezes ao dia.
Alteraes atrficas: ressecamento vaginal, dispareunia, urgncia urinaria
SNC: dificuldade de concentrao, diminuio da cognio e perda de memria recente.
Osteoporose: dor ssea, diminuio da estatura.
EXAME FSICO: Inespecfico, pode apresentar sinais de atrofia vaginal como reduo da espessura,
perda da elasticidade, perda do enrugamento, aumento do pH, reduo das secrees vaginais.
PROPEDUTICA CLIMATRIO: exames que devem ser solicitados: lipidograma, glicemia, pesquisa de
sangue oculto ou colonoscopia, colpocitologia onctica, mamografia, USG plvica, densitometria ssea.
TERAPIA HORMONAL:
Contraindicaes: CA de mama atual ou prvio, CA de endomtrio atual ou prvio, tromboembilismo
agudo, sangramento vaginal indeterminado, doenas hepticas ativas, porfiria.
Repercusses da TH: aumento do risco de CA de mama, AVE, doena coronariana e
tromboembolismo, diminuio no risco de CA de coln e reto, aumento do risco de hiperplasia e ca
de endomtrio, aumento do risco de doena da vescula biliar. Na ausncia de contraindicaes, deve
ser iniciada j no inicio da falncia ovariana.
Indicaes: alteraes vasomotoras, alteraes atrficas (pode ser por via tpica, se associado a
diminuio da libido recomendado que seja feita reposio andrognica).
OSTEOPOROSE:
Diagnsticado atravs da densitometria ssea de coluna lombar e trocnter femoral: Z-escore: 2,5; T-
escore 2,5.
Tratamento: bifosfonatos + clcio e vitamina D.
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CASO CLNICO 9 PARTOGRAMA\FORCIPE:
Multpara, 32 anos, 38 semanas de gestao, foi admitida na maternidade apresentando seu carto de
pr-natal devidamente preenchido, sorologias anti-HIV e VDRL negativos, sendo HbsAG+, com
contraes regulares (3contraes de 40 segundos em 10 minutos de observao), dilatao cervical de
4cm e apresentao ceflica fletida. Apresentou corioamniorexe oportuna, evidenciando-se lquido
amnitico claro. Cerca de 4h aps a admisso, foi encaminhada sala de parto com dilatao completa
e polo ceflico no plano +2 de lee. Aps 1h, apresenta contraes regulares (5\60seg\10min) e BCF
126bpm, sem desacelerao. Ao toque vaginal, verifica-se polo ceflico no plano +2 de lee e variedade
de posio OEA.
1- Faa o parto.
2- Tem indicao de frcipe, se sim, qual?
3- Referente ao partograma de o diagnstico.
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O candidato deu o diagnstico de Perodo plvico prolongado referente ao partograma?
O candidato utilizou adequadamente os equipamentos de proteo individual, gorro e a
mscara antes de se escovar?
O candidato comunicou-se adequadamente com a enfermeira, demonstrando ateno e
respeito, dando orientaes claras e objetivas?
O candidato realizou corretamente a colocao da roupa cirrgica estril e calou as luvas sem
contaminar?
O candidato verificou as condies de aplicabilidade do frcipe?
O candidato mencionou analgesia bilateral dos pudendos?
O candidato pediu o frcipe Simpson e mencionou que a pega correta seria
biparietomalomentoniana?
O candidato mencionou realizar episiotomia?
O candidato introduziu o frcipe de maneira correta, tendo a preocupao de proteger o canal
de parto?
O candidato pediu me que o avisasse da contrao uterina para tracionar o frcipe?
O candidato realizou a trao correta do frcipe e o retirou antes do desprendimento total do
polo ceflico?
O candidato realizou com xito o parto, mencionando clampeamento umbilical imediato?
O candidato pediu de forma clara e respeitosa a enfermeira que fosse feito imunoglobulina
humana anti-hepatite B e vacina de hepatite B, grupamentos musculares diferentes?
O candidato realizou adequadamente a prescrio do ps-parto, contendo pelo menos, os
seguintes itens: Dieta geral ou dieta livre, amamentar sob livre demanda, sendo o leite
ordenhado e pasteurizado, cuidados gerais e sinais vitais.
CASO CLNICO 10 DISTCIA DE ESPDUAS:

Primigesta, 30 anos, 38 semanas de gestao, relata clicas abdominais h cerda de 12h. Ela foi
admitida na maternidade com contraes regulares (3contraes de 40 segundos em 10 minutos de
observao), dilatao cervical de 4cm e apresentao ceflica fletida. Apresentou corioamniorexe
oportuna, evidenciando-se lquido amnitico claro. Cerca de 4h aps a admisso, foi encaminhada sala
de parto com dilatao completa e polo ceflico no plano +2 de lee. Aps 30 minutos, apresenta
contraes regulares (5\60seg\10min) e BCF 126bpm, sem desacelerao. Ao toque vaginal, verifica-se
polo ceflico no plano +2 de lee e variedade de posio OEA. Faa o parto:
O candidato comunicou-se adequadamente com a enfermeira, demonstrando ateno e respeito,

dando orientaes claras e objetivas?
O candidato utilizou adequadamente os equipamentos de proteo individual? (mscara e gorro)
O candidato realizou corretamente a colocao da roupa cirrgica estril e calou as luvas sem
contaminar?
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O candidato realizou corretamente as manobras para proteo do perneo no perodo expulsivo?
O candidato realizou rotao externa da cabea para esquerda (movimento de restituio) ?
O candidato realizou corretamente a trao do polo ceflico, para tentar desprendimento do
ombro anterior?
O candidato diagnosticou adequadamente distcia de ombro, informando a enfermeira?
O candidato parou de tracionar o polo ceflico?
O candidato pediu para que fosse cessado a administrao de ocitocina?
O candidato pede ajuda a enfermeira indicando manobra de Mc Robert\indicao de elevao dos
membros inferiores em direo ao abdome com abduo? (sem sucesso)
O candidato pede ajuda a enfermeira indicando que seja feita a manobra de presso
suprapbica?(sem sucesso)
O candidato pede ajuda a enfermeira indicando que seja feita a manobra de Rubin I? (sem sucesso)
O candidato falou sobre a necessidade de realizar episiotomia para realizar manobra de Rubin II?
(sem sucesso)
O candidato realiza a manobra de Woods? (bem sucedida)
O candidato aps a expulso fetal , solicitou que a enfermeira administre ocitocina por via IM
(10UI). Considerar adequado apenas se referir a dose.
O candidato realiza o campleamento de cordo umbilical?
O candidato solicita VDRL da me?
O candidato solicitou anti-HIV da me ou teste rpido para HIV?
O candidato solicitou tipagem sangunea do recm nascido e da me?
O candidato realizou adequadamente a prescrio do ps-parto, contendo pelo menos, os
seguintes itens: Dieta geral ou dieta livre, amamentar sob livre demanda, cuidados gerais e sinais
vitais.
ADENDO PARTOGRAMA
PERODO PLVICO PROLONGADO: manifesta-se no partograma com a descida progressiva da apresentao,
mas excessivamente lenta. Nota-se dilatao completa do colo uterino e demora na descida e expulso do
feto. Essa distcia geralmente est relacionada contratilidade uterina deficiente e sua correo obtida
pela administrao de ocitocina, rotura artificial da bolsa das guas e, ainda, pela utilizao do frcipe,
desde que preenchidos os pr-requisitos para sua aplicao.
REFERENTE AO PARTOGRAMA DA PROVA: teve como diagnstico perodo plvico prolongado, mas no
sendo necessrio correo com ocitocina j que o motor da nossa paciente encontra-se normal, tambm
no sendo necessrio romper a bolsa das guas, pois na histria clinica j houve espontneo, sendo assim o
nico motivo para o tal diagnstico seria uma fadiga materna, sendo ento indicado o frcipe para a
resoluo do mesmo.
RELEMBRAREMOS CAUSAS DE PARTO DISFUNCIONAL DADO PELO PARTOGRAMA: o trabalho de parto
disfuncional, no representa um diagnstico em si, mas um sinal de que existe alguma anormalidade no
andamento do parto e cuja causa deve ser investigada e, se possvel corrigida.
67
QUANDO FALAMOS DA DILATAO TEMOS:
1-FASE ATIVA PROLONGADA OU DISTCIA FUNCIONAL PRIMRIA: dilatao cervical menos que 1cm\hora
(ultrapassa linha de alerta), decorrente geralmente de discinesias uterinas.
2- PARADA SECUNDRIA DA DILATAO: dilatao cervical mantida (ultrapassa linha de alerta)
diagnosticada por dois toques sucessivos, com intervalo de duas horas seguidas em paciente na fase ativa
do parto, decorrente em geral da desproporo cefaloplvica ou alterao da posio da apresentao
fetal (deflexo, variedades transversas ou posteriores).
3-PARTO PRECIPITADO (OU TAQUITCITO): dilatao, descida e expulso do feto que ocorrem num perodo
de 4 horas ou menos. Esto presentes taquissitolia e hipersistolia e pode ser decorrente, por exemplo, da
administrao excessiva de ocitocina.
QUANDO FALAMOS DA DESCIDA:
1-PARADA SECUNDRIA DA DESCIDA: diagnosticada por dois toques sucessivos com intervalo de pelo
menos 1 hora, desde que a dilatao esteja completa. a parada da descida fetal por pelo menos 1 hora
aps atingir dilatao completa. Decorrente em geral da desproporo ou alterao da posio da
apresentao fetal (deflexo, variedades transversas ou posteriores).
2- PERODO PLVICO PROLONGADO: Descida progressiva, mas excessivamente lenta no perodo expulsivo.
Decorrente em geral da contratilidade diminuda ou desproporo cefaloplvica relativa (deflexes, m
rotaes). O ministrio da Sade (2001) no apresenta distino entre primparas e multparas no limite
de horas decorridos no perodo expulsivo para definir o perodo expulsivo prolongado, embora isto seja
citado por vrios autores (citao a respeito do MS retirado da apostila de Obstetrcia medcurso ano
2015).
ADENDO FRCEPS
A pegada ideal do frcipe a biparietomalomentoniana.
OS MAIS UTILIZADOS SO: SIMPSON, KIELLAND E PIPER:
SIMPSON: serve para praticamente todos os tipos de aplicaes, exceto para aplicaes quanta a
apresentao est em variedade de posio transversa.
KIELLAND: um excelente para realizar rotaes mais amplas da cabea na pelve, correo de
assinclitismos e de escolha em variedades de posies transversas.
PIPER: desenhado para extrao da cabea derradeira na apresentao plvica.
CONDIES DE APLICABILIDADE DO FRCIPE:
A= Ausncia de colo (dilatao total).
P= Pelve proporcional (articulao do frceps, proporcionalidade da bacia ao concepto)
L= Livre canal e parto (canal do parto sem obstculos)
I = Insinuao do feto
C= Conhecer variedade
A= Amniotomia
R= Reto e bexiga vazios (se for necessrio passagem de sonda vesical).
TCNICA GERAL DE APLICAO DO FRCIPE DE SIMPSON: posio de litotomia, cuidados de assepsia e
antissepsia da vulva, do perneo e da vagina, analgesia peridural ou bloqueio bilateral dos pudendos,
cateterismo vesical para esvaziamento da bexiga.
ANTENDENDO UM CASO CLINICO PARA APLICAR O FRCEPS:
1-Apresentao do frcipe vulva, na posio em que ir ficar aps aplicado
2-Escolha a primeira colher que, neste caso, ser a esquerda
3-Introduo de 2 dedos-guia da mo direita na vagina (indicador e mdio), na regio da chanfradura
sacrocitica esquerda, de forma que a face dorsal da mo fique voltada para a essa chanfradura e a palmar
para eminncia ileopectena direita.
4-Aplicao da primeira colher, apoiando o polegar direito sobre o jumlio posterior da colher esquerda
(cotovelo da colher), o qual servir para impulsionar o instrumento. A mo externa, que segura o cabo,
no deve exercer qualquer fora: toda a movimentao dever ser feita com a mo e os dedos que servem
como guia.
5-Aplicao da segunda colher, de forma semelhante a primeira colher, aps se trocarem as mos que
seguram o instrumento e servem como guia.
68
6-Articulao do frcipe em direo pequena fontanela.
7-Verificao da pegada: a pequena fontanela se localiza a um dedo transverso acima do plano transversal
dos pedculos; a sutura sagital se encontra equidistante e perpendicular ao plano transverso dos pedculos;
e no possvel introduzir mais que a polpa digital entre a cabea fetal e a cauda da fenestra.
8-Relizao de episiotomia (pode ser feita nesse momento, ou antes da aplicao do frcipe).
9-Trao do frcipe durante contrao uterina.
10-Elevao gradual dos cabos, at deflexo da cabea fetal, quando a pequena fontanela se apoia sob
ngulo subpbico. (Resumindo, deve ser puxado pra baixo e pra frente, quando houve desprendimento da
cabea eleva-se para cima e retira o frcipe para extrao manual do bebe).
11-Retirada do instrumento na ordem inversa da aplicao, ou seja, primeiro o direito e depois o esquerdo.
12-Reviso do canal do parto e do colo uterino aps o secundamento.
ADENDO DISTCIA DE ESPDUA
Observar na histria clinica se tem o carto da gestante, caso no tenha, ser necessrio pedir alguns
exames logo aps o parto: VDRL, HIV, tipagem sangunea.
Caso tivesse o carto da gestante, e o mesmo sem anotao de parto de alto risco e sorologia negativa
para HIV, deve ser tomado em conta o clampeamento tardio de cordo.
Caso a manobra de woods no tivesse sido bem sucedida deveramos continuar a ateno, continuaramos
com a manobra de jacquemier, no tendo sucesso, poderamos fazer a ltima conduta: clidotomia ou
tentar manobra de zavanelli e cesrea.
PARTO PLVICO:
1-ASSISTNCIA AO DESPRENDIMENTO DA CINTURA PLVICA: O desprendimento do polo plvico
geralmente ocorre sem maiores dificuldades, em variedades transversas (SET ou SDT). O ponto de referncia
fetal o sacro e a linha de orientao o sulco interglteo. Para aumentar a fora do desprendimento do polo
plvico, pode-se realizar a manobra de Thiessen, a qual consiste em ocluir a fenda vulvar por algumas
contraes com uma compressa e a palma da mo, de forma que o desprendimento fetal ocorra em bloco.
Como mencionado, deve-se orientar o dorso fetal para anterior e mant-lo retificado durante a descida do
tronco fetal. Os membros inferiores fetais se desprendem espontaneamente ou podem ser desprendidos
com delicadeza pelo mdico assistente. Alguns autores recomendam a realizao de ala de cordo
umbilical.
2-ASSISTNCIA AO DESPRENDIMENTO DA CINTURA ESCAPULAR: A liberao dos ombros e da cabea fetal
pode ser tentada em conjunto atravs da manobra de BRACHT. Caso o desprendimento dos braos no
ocorra espontaneamente, pode-se realizar a retirada suave dos mesmos com auxilio digital
(desprendimento dos braos in situ).
a) dificuldade na liberao da cintura escapular:
Podemos utilizar as seguintes manobras:
Desprendimento dos braos in situ (j descrita anteriormente)
Deventer-muller
Lovset
Rojas
Pajot
b) dificuldade da cabea derradeira:
No a sequncia universalmente aceita na literatura para execuo das manobras para o desprendimento
da cabea derradeira no parto plvico por via vaginal. Mas na maioria das fontes bibliogrficas recomenda
que a primeira a ser executada seja BRACHT ou Liverpool.
Brachtt: pode ser tentada novamente para liberao da cabea, se j foi feita para liberao da cintura
escapular. Podemos tambm tentar: Liverpool; Aplicao do frcipe de piper; Manobra de mauriceau;
Wiegand-Martin-Wieckel; Champetier de Ribes.
ADENDO PARTO PR-TERMO
CLNICA: Atividade uterina aumentada, dolorosa, que persiste por no mnimo 1 hora, mesmo com a gestante
em repouso e submetida sedao.
Investigar fatores de Risco: Estresse, fadiga ocupacional, distenso uterina excessiva, aborto prvio,
infeco, patologia placentria, fatores fetais.
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Marcadores de parto pr-maturo:
USG para avaliao do comprimento de colo uterino: distncia menor que 25mm entre o orifcio interno e
externo
Dosagem de fibronectina fetal na secreo cervicovaginal: > 50ng/ml est associado a parto prematuro
CONDUTA:
1- CONDUTA CONSERVADORA :
Interromper o trabalho de parto (toclise) e prolongar a gestao
CONTRAINDICAES A TOCLISE:
Doena materna de difcil controle
Corioamnionite
Malformaes fetais incompatveis com a vida
bito fetal
Sofrimento fetal agudo
Maturidade pulmonar fetal comprovada
Relativas: Placenta prvia, dilatao > 4cm, RPMO
DROGAS DE ESCOLHA:
1. Indometacina 100mg por via retal, seguida de 100 mg via retal cada 12 hrs ou 25-30mg V.O. cada 4hrs,
por no mximo 3 dias (s pode ser utilizado at as 32 semanas de gestao).
2. Nifedipina 30mg V.O. (dose de ataque) seguida de 20mg cada 4-6hrs (utilizado 32 semanas de gestao)
3. Salbutamol 5 ampolas diludas em 500ml SG5%, iniciar 10gts por minuto a cada 20 minutos at a
cessao completa das metrossstoles.
CORTICOTERAPIA:
Indicada nas gestaes entre 24-34 semanas
Betametasona 12mg 1x/dia por 2 dias
Dexametasona 6mg 2x/dia por 2 dias
Indicada nas gestaes entre 24-32 semanas
Sulfato de magnsio 4g em bolus durante 20 minutos, seguidos de 1g/h por no mximo 24hrs. (O
sulfato de magnsio dado para realizar neuroproteo fetal).
MEDIDAS NO UTIS:
Hidratao venosa
Antibiticos
2- CONDUTA ATIVA
Deve ser realizada nos casos de contraindicao a toclise ou em gestaes acima de 34 semanas.
PROFILAXIA PARA INFECO POR STREPTOCOCCUS DO GRUPO B:
Indicada em toda paciente com trabalho de parto prematuro e cultura desconhecida. Droga de escolha: PNC
Cristalina (dose de ataque 5.000.000UI, manuteno: 2.500.000UI 4/4h at o parto). Esquema alternativo:
Ampicilina (dose de ataque 2g, manuteno 1g 4/4hrs at o parto).
ASSISTNCIA AO TRABALHO DE PARTO:
Avaliao da vitalidade fetal: deve ser realizada de forma vigorosa, podendo at ser feita de forma contnua.
VIA DE PARTO:
A cesariana beneficia os fetos com peso estimado menor que 1500g em apresentao plvica.
Episiotomia ampla recomendvel (na mediana se secciona os msculos bulbocavernoso, transverso
superficial, poro puboretal do elevador do nus)
Amniotomia deve ser evitada
PREVENO:
Eliminar ou reduzir fatores de risco:
1. Acompanhamento rigoroso em pacientes com passado de parto prematuro
2. Orientao sobre os sinais de parto prematuro
3. Diminuio da atividade fsica
4. Circlagem nas pacientes que apresentam Incontinncia Istmo Cervical (IIC).
5. Suplementao com progesterona.
6. Interrupo do tabagismo, lcool e drogas.
7. Tratamento das infeces genitais e bacteriria assintomtica.
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CASO CLNICO 11 ABORTAMENTO:
Maristela, primigesta, 14 anos de idade, na 13 semana de gestao, comparece Unidade de Sade da
Famlia acompanhada por seu namorado.
1-) Faa a anamnese e exame fsico
2-) Diagnstico e conduta
PARTE I APRESENTAO E COMPORTAMENTO:

Apresentou-se ao paciente
Solicitou dados de informao da paciente (nome completo, idade, estado civil,
profisso/trabalho)
Solicitou o carto pr-natal
Ouviu com ateno a queixa da paciente, sem interrupo desnecessria
PARTE II ANAMNESE:
Indagou a presena de um responsvel
Calculou a IG
Investigou a queixa principal e histria da doena atual (buscando saber seu inicio, durao,
intensidade e fenmenos associados: dor, contrao uterina, hemorragia)
Investigou passado obsttrico
Investigou fatores de risco
Investigou teratogenicidade
PARTE III EXAME FISICO:
Lavou as mos
Avaliar estado geral da paciente (FR/FC/PA/pele/mucosas)
Avaliar altura uterina (FU)
Calou as luvas de procedimento, pediu a paciente para realizar o toque vaginal
Avaliou dilatao do colo uterino, apagamento, intensidade da hemorragia
Realizou exame especular, aps consentimento da paciente
PARTE IV ORIENTAO E CONDUTA:
Explicou paciente seu quadro atual
Indagou a necessidade de esvaziamento uterino, explicando o procedimento
Negou o sigilo, por conta da idade da paciente, enfatizando a necessidade de comunicao aos
responsveis
INFORMAES DO CASO A SEREM DADAS AO CANDIDATO

Maristela, primigesta, 14 anos de idade, na 13 semana de gestao, comparece Unidade de Sade
da Famlia acompanhada por seu namorado.
Queixa-se de clicas intensas em baixo ventre e sangramento vaginal, em grande quantidade, h 2
horas. Aps exame clnico, o mdico constata que a paciente apresenta um abortamento incompleto
e indica realizao de curetagem uterina.
A paciente concorda com a indicao do mdico, pede para que a situao seja mantida em sigilo,
pois seus pais no sabem que ela est grvida.
Teme que possam expuls-la de casa ao saber do ocorrido.
Explica que seu namorado maior de idade e ir acompanh-la
71
ANAMNESE:
Maristela, 15 anos, estudante, solteira
No tem carto pre-natal
Clicas intensas em baixo ventre e sangramento vaginal, em grande quantidade, h 2 horas
O namorado, que maior de idade
FUM 07/09/15 -> 92dias/7=13 semanas e 1 dias
Primeira gravidez
Negou inteno de abortamento
EXAME FISICO
Lavou as mos
sinais vitais normais
10 cm
Colo apagado, 6cm de dilatao, presena de cogulos, no ftidos
Sangramento moderado, com presena de cogulos
ORIENTAO E CONDUTA
Abortamento incompleto
Indagou a necessidade de esvaziamento uterino, explicando o procedimento
Negou o sigilo, por conta da idade da paciente, enfatizando a necessidade de comunicao aos
responsveis.
SANGRAMENTO 1 METADE DA GRAVIDEZ

ABORTAMENTO
CONCEITO: sangramento com <20-22 semanas ou </= 500g.
APRESENTAO CLNICA = sempre avaliar colo aberto ou fechado:
Clica
Sangramento
Dilatao
TIPOS CLNICOS DE ABORTAMENTO:
ABORTAMENTO COM COLO FECHADO
COMPLETO AMEAA RETIDO
Colo fechado Colo fechado Tamanho esperado ou < dependendo
tero vazio Feto vivo do tempo
tero < que o esperado para a IG tero compatvel Colo fechado/ tero menor
Clica/sangramento Sangramento e Feto morto
dos sinais da gravidez clica leve Conduta: com feto - madurao do
Conduta: Avaliar Conduta: Repouso colo uterino Misoprostol 800mg +
incompatibilidade relativo, analgesia/ esvaziamento:
Rh/Orientao/ buscar causa/ antiespasmdico 12 semanas: AMIU ou Curetagem
preparar para prxima gravidez >12 semanas: Curetagem
ABORTAMENTO COM COLO ABERTO (os 3 i)
INCOMPLETO INEVITVEL INFECTADO
Sangramento + Clica Colo aberto com embrio Secreo ftida/purulenta
tero menor que o esperado Clica e sangramento tero doloroso
para a IG tero compatvel com a Febre/ leucocitose com desvio
Colo aberto indica resto idade gestacional esquerda
Conduta: esvaziamento e no Conduta: esvaziamento: Conduta: ATB => Clindamicina 900
precisa USG para confirmar: 12 semanas: AMIU ou mg c/ 8h + Gentamicina 240mg DU
12 semanas: AMIU ou Curetagem e esvaziamento:
Curetagem >12 semanas: Curetagem 12 semanas: AMIU ou Curetagem
>12 semanas: Curetagem >12 semanas: Curetagem
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CLASSIFICAES:
Segundo Segundo Mecanismo Segundo a Repetio
Tempo De Sada
Precoce: 1- Espontneo; 1-Espordico
12 sem. 2- Provocado: 2-Habitual ( = 3perdas consecutivas):
Tardio: Estupro= legal b.o. No obrigatrio Incompetncia istmo cervical (tardio,
>12 sem. (abortamento sentimental) colo fino), SAAF (lteo), insuficincia do
Risco de vida materno = 2 mdicos assinam corpo uterino (perda precoce)
Anencefalia= qualquer idade gestacional Habitual maior causa= aneoploidias /
(laudo USG >12 sem + 2 mdicos assinam trissomias 16 ou causa infecciosa
(no precisa de autorizao judicial)
GRAVIDEZ ANEMBRIONADA
Aproximadamente 15-20% das gestaes terminam espontaneamente antes da viabilidade
conceptual. encontrado um grande nmero de gestaes anembrionadas ou de embries
degenerados.
Essas alteraes fetais podem ser acompanhadas de nmero anormal de cromossomas
(aneuploidia) ou com nmero correto (euploidia)
A USGTV permite identificar o saco gestacional intrauterina com nveis sricos de B- HCG entre
1000 2000 mUL/ml, a vescula vitelnica pode ser identificada quando o saco gestacional tem
dimetro >8mm, e o embrio atingir 5mm de comprimento cabea ndegas (6 semana), a FC
deve se situar em torno de 110 180 bpm e, quando est <90 bpm, representa meu prognstico
gestacional.
O SG pode ser avaliado quanto sua forma, regularidade, local de implantao e medida de seus
dm.
A gestao anembrionadas diagnosticada quando no se identifica imagem de vescula vitelnica
com S.G. de 11mm de dimetro mdio ou quando no pode ser observado embrio em SG com
dm mdio de 17mm.
DOENA TROFOBLSTICA GESTACIONAL (DTG)
Cursa com hiperplasia trofoblstica/vascularizao deficiente/Degenerao Hidrpica do estroma
CLASSIFICAO:
1- BENIGNA - MOLA HIDATIFORME :
COMPLETA: no h embrio -90% caritipo normal (46XX) 20% de malignizao Espermatozoide
normal ocupa um vulo vazio e se multiplica
PARCIAL: tecido fetal + MOLA = triploidia (69XXY) 5% malignizao. Dois espermatozoides
normais fecundam um nico vulo normal
2- MALIGNA:
Coriocarcinoma
Mola invasora (coriocarcinoma destruens) (+comum)
Tumores trofoblsticos do sitio placentrio (+ agressivo)
DIAGNSTICO:
ClnicaHipermese, Hipertireoidismo, Hipertenso, Hiperestmulo ovariano, Hipersintomtica,
Eliminao de Vesculas, Hemorragia Intermitente, Sangue escuro e indolor, cistos luteinicos,
tero em Sanfona maior que a IG.
B-HCGmuito elevado
USGtempestade de neve
TRATAMENTO:
Esvaziamento uterino Vcuo- aspirao + Histopatolgico:
AMIU
Curetagem
Misoprostol
Histerectomia: se tumor de stio placentrio, Prole constituda, > 40 anos, deixa anexos.
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CONTROLE (SEGUIMENTO) B-HCG: Semanal = normal por 3 semanas 1 em 15 dias Normal
Mensal = normal por 6 meses seguidos CURA!
OBS: Dar ACO para paciente durante todo tempo do seguimento para evitar gravidez e possvel
confuso do B-HCG com malignizao.
MALIGNIZAO = QUIMIOTERAPIA:
B-HCG de uma dosagem;
Plat por 3 semanas;
B-HCG + depois de 6 meses;
Metstase.
GRAVIDEZ ECTPICA
TROMPA o stio mais comum -> regio ampular
CLNICA:
Atraso menstrual
Dor abdominal: Dor relativa: clica leve ou dor intensa (rompido)
tero vazio
No existe sangramento intenso (sangramento discreto)
FATORES DE RISCO:
Alterao da trompa (forma ou funo)
Inflamao tubria (DIP/endometrite/salpingite)
Ectopia prvia
Endometriose (aderncias)
Tabagismo (altera a funo/movimento ciliar)
DIU- s protege a cavidade, no anovulatrio
DIAGNSTICO:
Clnico dor/atraso
USG- tero vazio
B-HCG >1500 + tero vazio (correlacionado com USG/IG)
TRATAMENTO:
EXPECTANTE MEDICAMENTOSO CIRURGICO CIRURGICO
SE: CONSERVADOR RADICAL
B-HCG: cai Metotrexate Injeo local ou Salpingostomia Estabilidade
naturalmente Sistmica IM, DU. Laparoscpica: lavar hemodinmica:
Estabilidade (Mximo 3 tentativas) e retirar, sem dar Salpingectomia
Hemodinmica Controle: Dosar B-HCG aps 4- ponto (fibrose) laparoscpica
7 dias e espera-se diminuio Indicado quando: Instabilidade
do B-HCG em 15% para uma Ectpica ntegra hemodinmica:
evoluo favorvel. Desejo de gestar Salpingectomia
Indicado quando: laparotmica
Trompa ntegra
(rompida- salpingectomia) Indicado quando:
Estabilidade Hemodinmica Ectpico Roto ou
Sem BCF prole completa
Massa < 3,5cm
B-HCG < 5000
74
SANGRAMENTOS DA 2 METADE DA GRAVIDEZ
DPP PP ROTURA ROTURA DE VASA ROTURA DE SEIO
UTERINA PRVIA MARGINAL
INICIO Sbito Progressiva Sbito Aps amniotomia Sbito e periparto
ORIGEM Materno/fetal Materna Materna Fetal Materna
HEMORRAGIA Escura (oculta em Vermelho vivo Vermelho vivo e Vermelho vivo e Vermelho vivo e
20% dos casos) de repetio nico nico nico
SOFRIMENTO Grave e precoce Ausente/tardio Grave e precoce Grave e precoce Ausente
FETAL
HIPERTONIA Sim No No No No
DOR Sim (hipertonia) Indolor Cessa Indolor Indolor
DISCRASIA Sim No No No No
No altera a a hemorragia Desencadeia o
AMNIOTOMIA hemorragia, mas pela sangramento
risco de CIVD compresso
placentria
Clinico USG Clnico USG + doppler- Definitivo no ps
DIAGNSTICO fluxometria ou parto, estudo
inspeo da histopatologico da
placenta ps parto placenta
CASO CLNICO 12 HEMORRAGIA PUERPERAL:

Corina, 35 anos, multpara est em enfermaria com antecedente de parto vaginal h 3 horas, o perodo
expulsivo teve durao de 2 horas, sem uso de anestesia peridural.
G4 P3 C1 A0 Cesrea a 3 anos.
RN de 4,5kg nasceu com 39 semanas, com APGAR de 7/9.
A enfermeira te chama referindo que a paciente est com um sangramento vaginal intenso e um pouco
confusa.
1- Identifique os fatores de risco descritos no caso,
2- Cite 4 causas provveis para hemorragia puerperal e Conduta teraputica de forma ordenada.
Obs: Voc tem auxilio de uma enfermeira.
O candidato apresentou-se a paciente como mdico, explicando possveis procedimentos que ter
que fazer e acalmou a paciente.
O candidato comunicou-se adequadamente com a enfermeira, demonstrando ateno e respeito,
dando orientaes claras e objetivas.
O candidato lavou as mos e calou luva antes de atender a paciente e solicitou que colocassem um
biombo para preservar a privacidade da paciente
O candidato informou q iniciou massagem uterina bimanual e citou possveis causas para
hemorragia puerperal (4Ts)
O candidato solicitou medio de P.A. para enfermeira
O candidato solicitou aplicao E.V. de Ocitocina (10-20 UI diludos em 500 ml de soluo cristaloide
para enfermeira)
O candidato solicitou espculo para avaliar possvel trauma de canal de parto, avisando a paciente
antes o procedimento que iria realizar.
O candidato solicitou que aplicasse I.M. ou direto na musculatura uterina algum derivado de ergot
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Aps descartar trauma do canal de parto e reteno placentria ou membranas, o candidato
informou a paciente que ter que fazer uma interveno cirrgica para parar o sangramento e os
possveis riscos. O candidato solicitou sala cirrgica.
O candidato se paramentou antes de entrar no ambiente cirrgico.
O candidato informou que tentar primeiro Rafia de B-Lynch
Aps fracasso da rafia o candidato informou que tentar ligadura da artria uterina e/ou
hipogstricas
Aps fracasso da rafia das artrias o candidato informou que tentar embolizao uterina.
Aps fracasso da embolizao o candidato informou que como ltima opo ele ter que realizar
histerectomia para salvar a vida da paciente.
ADENDO HEMORRAGIA PUERPERAL

FATORES DE RISCO: Gemelaridade, polidrmnio, macrossomia fetal, multiparidade, hemorragia ps-
parto e parto cesrea em gestao prvia, dequitao prolongada, parto assistido (frcipe,
vacuoextrator), trabalho de parto prolongado.
CAUSAS (4 Ts):
TNUS: Alterao no tnus uterino (hipotonia, atonia uterina)
TRAUMA DE CANAL DE PARTO: laceraes, hematoma de epsiotomia, inverso uterina, rotura uterina
TECIDO: Reteno de tecido placentrio ou de membranas
TROMBO: Coagulopatias
ALTERAO NO TNUS UTERINO
Gera deficincia no miotamponamento causada pela hipotonia ou atonia uterina no puerprio.
CONDUTA:
1 Massagem uterina bimanual (manobra de Hamilton)
2 Ocitocina I.V. (10-20 UI, diludos em 500ml de soluo cristaloide)
3 Derivados de Ergot (metilergonovina/ergometrina) pela via I.M. ou diretamente na musculatura
uterina.
4 Misoprostol por via retal (600-800 mcg)
5 Rafia de B-Lynch
6 Rafia vascular (ligadura de artria uterina ou hipogstricas)
7 Embolizao Uterina
8 Histerectomia
PREVENO: 10UI I.M. de Ocitocina aps expulso fetal (o que tambm uma conduta ativa do
secundamento).
TRAUMA DE CANAL DE PARTO
O exame fsico identifica algum tipo de trauma no canal de parto ou laceraes ou hematoma de
episiotomia, inverso uterina ou rotura uterina.
CONDUTA: com a identificao destes a correo cirrgica adequada deve ser imediata.
RETENO DE TECIDO PLACENTRIO OU DE MEMBRANAS
Reteno placentria ou acretismo placentrio de algum grau podem ser responsveis pela hemorragia
puerperal.
CONDUTA: A extrao manual da placenta, curetagem uterina puerperal ou histerectomia so
tratamentos disponveis para essa situao.
COAGULOPATIAS
Distrbios de coagulao podem interferir no mecanismo de trombotamponamento e ser a causa da
hemorragia puerperal.
CONDUTA: Devem ser realizados tratamento da doena de base, avaliao do status de coagulao e
contagem de plaquetas.
76
CASO CLNICO 13 DIABETES GESTACIONAL:
Paciente com 30 semanas de gestao refere no ter antecedentes de diabetes e hipertenso antes da
gestao.

ANAMNESE:
Trs o carto pr-natal com os controles desde o 1ro trimestre.
Sua dieta alta em carboidratos e lipdios. Ingesta de lquidos de 2 litros. Sem presena de hematria
ou proteinria.
Antecedentes Ginecolgicos: Menarca aos 13 anos com ciclo regular a cada 28 dias
Antecedentes Obsttricos: G1P0A0 30 semanas de gestao
Antecedentes Patolgicos Familiares: Pai e me tem antecedentes de diabetes tipo 2. A me
controlou a diabete com dieta e exerccio e o pai faz uso de metformina 2x/dia
Antecedentes Patolgicos: Obesidade Grau 3
Antecedentes no patolgicos: Nega consumo de lcool, drogas e tabaco durante a gravidez
EXPLORAO FSICA
P.A. 125/81 T36.1C F.C. 76bpm F.R. 18irpm Peso 118kg Altura 1.65m IMC 43,3 Kg/m
Edema em membros inferiores
Altura uterina 32 cm BCF 150bpm
LABORATRIOS
EAS HEMOGRAMA GLICEMIA OUTROS
sem Hb 13.5g/dl Glicose em Jejum 94mg/dl Colesterol 210mg/dl (100-200mg/dl)
alteraes Ht 38% HbA1c 6.8% HDL 27mg/dl (>40mg/dl)
VCM 92mm SOG 75g = 94mg/dl LDL 115mg/dl (<110mg/dl)
HCM 27pg/cell 1 hora = 180mg/dl Triglicerideos 155mg/dl (30-150mg/dl)
Plaquetas 400.000/mm 2 horas = 153mg/dl
G.B. 5.1 x10/mm
PARTE I ACOLHIMENTO:
Identifica-se paciente como mdico e a cumprimenta
Solicita dados de identificao da paciente: nome, estado civil e profisso
PARTE II ANAMNESE:
Investiga queixas ou alteraes ocorridas depois da ltima consulta realizada h 1 ms: dor, edema,
sangramento vaginal, disria
PARTE III EXAME FSICO:
Mede P.A.
Pesa a gestante (compara com peso anterior)
Mede altura da gestante
Calcula IMC (identifica obesidade como fator de risco para D.M.).
Realiza palpao obsttrica (fundo, flancos, manobra de Leopold, hipogstrio/escava bimanual,
mede corretamente altura uterina, Realiza ausculta no lado do dorso fetal)
77
PARTE IV REGISTRO DE ACHADOS DE EXAME CLNICO NO CARTO PR-NATAL:
Altura Uterina
Apresentao fetal
Batimentos Cardiofetais
Altura Uterina na curva de crescimento
PARTE V SOLICITAO DE EXAMES E INTERPRETAO DOS MESMOS:
Solicita Glicemia de Jejum (94mg/dl)
Interpreta adequadamente o resultado da glicemia de jejum
Solicita TOTG
Interpreta adequadamente os resultados
PARTE VI DIAGNSTICO:
Explica adequadamente o diagnstico de D.M. gestacional para paciente
PARTE VII CONDUTA TERAPUTICA:
Indica Dieta hipocalrica e prtica de exerccios
Explica para paciente que o exame ter de ser repetido para avaliar necessidade de tratamento
medicamentoso (insulina)
Explica para paciente dos riscos para ela e para o feto, caso ela no controle a glicemia
PARTE VIII ATITUDE:
Interage com respeito paciente
Tranquiliza a paciente, esclarecendo suas dvidas
ADENDO DIABESTES GESTACIONAL

a intolerncia ao carboidrato diagnosticada durante a gestao e que pode ou no persistir aps o
parto.
FATORES DE RISCO:
1. Idade > 25 anos
2. Obesidade ou ganho excessivo de peso na gravidez atual
3. Deposio central excessiva de gordura
4. Histria familiar de D.M. em parentes de 1grau
5. Baixa estatura (<1.5)
6. Macrossomia Fetal, polidramnia, Hipertenso ou pr-eclmpsia na gestao atual
7. Morte fetal ou neonatal sem causa
8. Antecedentes de diabetes gestacional
9. SOP
10.Histria de malformaes congnitas
RASTREIO: Todas as pacientes que apresentem uma Glicose de Jejum > = 85mg/dl ou que apresente
qualquer fator de risco.
CONFIRMAO DIAGNSTICA:
Glicose de Jejum >= 126mg/dl em uma nica medida
Teste de Tolerncia Oral a Glicose (TOTG) 75g >= (95 jejum 180 1ra hora 155 2da hora)
78
CONDUTA TERAPUTICA:
D.M. diagnosticada na gravidez = Dieta + Atividade Fsica ... Se no controlar Inicia Insulinoterapia.
Realiza controle com hemoglobina glicada cada 2-3 meses + Perfil glicmico cada 2 semanas.
D.M. prvia = j inicia insulinoterapia dose inicial 0,5UI/Kg com ajustes individual (Deve ser mantida
em todas as pacientes que j faziam uso antes da gestao e iniciada em DM2 que no obtm
controle com dieta e atividade fsica aps 2 semanas O crescimento fetal tambm critrio para
iniciar insulinoterapia (USG com 29-33 semanas se circunferncia abdominal >= que o percentil 75).
COMPLICAES: Macrossomia, Polidramnia, Sofrimento Fetal, Distcia de espdua e Malformaes
fetais (Sndrome da regresso caudal).
COMPLICAES NEONATAIS: Hipoglicemia, Policitemia, Hiperbilirrubinemia, Hipocalcemia.
ORIENTAES:
Incentivar dieta e atividade fsica;
Esclarecer sobre as complicaes maternas, fetais e neonatais;
Explicar sobre a necessidade de consultas quinzenais at 30-34 semanas e semanais a partir de 34
semanas;
Administrar cido flico para prevenir contra defeitos do tubo neural 4-5mg/dia;
Urinocultura trimestral;
USG morfolgica e ecocardiograma fetal (c/ 26 semanas) para detectar malformaes cardacas;
Contagem de movimentos fetais (1-3x/dia por 1 hora em decbito lateral); a partir 28 semanas aps
uma refeio < 7 movimentos fetais/hora = alterado
Dopplerfluxometria a partir de 26 semanas (pr-eclampsia).
USG seriada a partir de 28 semanas para avaliar o lquido, a cada 2-3 semanas at 34 semanas, e
semanal aps este perodo.
Cardiotocografia semanalmente a partir de 28 semanas; 2x/semana a partir de 34 semanas;
diariamente a partir de 36 semanas ou pacientes internado.
CASO CLNICO 14 SOP:

Patrcia de 28 anos, comparece a UBS queixando-se de ciclos menstruais irregulares, com atrasos
menstruais frequentes, oleosidade da pele, cabelos, acne
PARTE I APRESENTAO:
Apresentou-se paciente e a cumprimentou
Solicitou dados da paciente
Ouviu com ateno as queixas da paciente, sem interrupo desnecessria
Estabeleceu clima harmnico na consulta, interagindo efetivamente com a paciente
PARTE II ANAMNESE:
Investigou ciclo menstrual (regularidade)
Investigou vida sexual (quantos parceiros/atividade)
Indagou uso de mtodos contraceptivos
Indaga mudanas de pele, cabelo, pelos, ganho ponderal
Investigou quanto tempo de evoluo dos sintomas/sinais
Investigou histrico familiar de SOP
Investiga antecedentes obsttricos/ginecolgicos (menarca/DUM/ciclos)
Investigar desejo de gestar/infertilidade
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PARTE III EXAME FISICO:
Lavar as mos
Controle de SV, buscando HTA
Pesar a paciente e calcular IMC
Inspeo e busca de sinais de Hirsutismo (pelos grossos e pigmentados em regies atpicas em
mulheres- face, trax e abdome)
Buscar a presena de acne, seborreia, alopecia frontal
Indagar a busca por acantose nigricans em axilas, nuca, abaixo das mamas, face interna das coxas e
vulva (sinal de resistncia insulnica)
PARTE IV DIAGNSTICO E TRATAMENTO:
Informa a suspeita diagnstica e esclarece paciente
Indaga a necessidade de provas diagnsticas para confirmao da suspeita (b-HCG/TSH/TH
livre/prolactina/LH/FSH/USG PELVICA TV/glicemia de jejum/TTGO/triglicerdeos/HDL).
Orientar a paciente quanto s medidas gerais a serem tomadas: perda de peso (dieta/atividade
fsica) e estticas
Indicou metformina (VO) 500 mg 3x/dia (de acordo triagem glicmica)
Indicou acetato de ciproterona / dirio
Explicou os riscos de infertilidade/ CA endometrial/Ca mama/Ca ovrio
Perguntou a paciente se possui alguma dvida
ADENDO CICLO MENSTRUAL

1 FASE: FOLICULAR OVULAO 2 FASE: LUTEA
Durao Varivel Hormnio que Libera o vulo LH Durao FIXA: 14 dias
Hormnios que predominam nessa fase: Hormnios que predominam
FSH Estradiol (200pcg) nessa fase:
Inibina B Quando elevadas LH
Estrogenios Inibem o FSH Pico mx de LH Inibina A
H Recrutamento Folicular (por ao do 10-12h depois Progesterona
FSH) Muco ESPESSO (por ao da
Muco FILANTE (por ao do Estrognio) OVULAO!!! Progesterona)
Ciclo Uterino Fase Proliferativa Ciclo Uterino: Fase Secretora
(por ao do Estrognio) (por ao da Progesterona)
TEORIA 2 CLULAS 2 GNADAS
LH FSH
TECA GRANULOSA
Androstenediona (Aromatase) ESTRONA
Testosterona (Aromatase) ESTRADIOL
QUAL O PRIMEIRO DIA DO CICLO 1 dia da menstruao

MENSTRUAL ?
CARACTERSTICAS DO CICLO Durao: 21-35d / durao do Fluxo: 2-6d / Perda: 20-60ml
MENSTRUAL:
Fatores que afetam o Eixo H-H-O no Meio Ambiente / Luz / Stress / Exerccios Extenuantes
Sistema Nervoso Central
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ADENDO CONTRACEPO
Categoria I No h Restries
CRITRIOS DE ELEGIBILIDADE Categoria II As Vantagens superam os Riscos
Categoria III Os Riscos Superam as Vantagens (C.I. Relativa)
Categoria IV Risco de sade inaceitvel (C.I. Absoluta)
NDICE DE PEARL (I.P) n: de falhas aps 1ano em 100 mulheres ( I.P Eficcia)
MTODOS HORMONAIS COMBINADOS (ESTROGNIO: Etinilestradiol + 1 PROGESTGENO)
TIPOS MECANISMO DE AO CONTRAINDICAO ABSOLUTA
1- ACO Inibio da ovulao (por bloqueio das 1- Enxaqueca com Aura
2- Injetvel Mensal gonadotrofinas: P4 LH / Estrogenio FSH) 2- CA de Mama Atual
3- Anel Espessamento do Muco (por efeito da P4) 3- HAS Grave
4- Adesivo Antiproliferao Endometrial (efeito da P4) 4- TVP/TEP/AVE
Diminuio da Motilidade das Trompas 5- Fumou 35 anos + 15cigarros/dia
6- Amamentao < 6 meses ps-parto
MTODOS HORMONAIS DE PROGESTERONA
TIPOS MECANISMO DE AO CONTRAINDICAO ABSOLUTA
1- Plula Oral (Anovulao s: Desogestrel; Anovulao? (depende do
Levonogestrel/Noretisterona) tipo)
2- Injetvel Trimestral (Anovulao) Espessamento do Muco CA de Mama Atual
3- Implante(Anovulao) (+eficaz d TODOS) (efeito da P4)
4- DIU de Levonogestrel (Ovulao) Antiproliferao Endometrial
(dura 5 anos) (efeito P4)
DIU DE COBRE (Dura 10 anos)
MECANISMO DE AO CONTRAINDICAO ABSOLUTA DE DIU EM GERAL
1- Gestao
2- Sangramento de causa desconhecida (pensar em CA)
Ao Inflamatria Espermicida 3- Infeco Plvica (DIP, Cervicite, Ps Aborto sptico...)
4- Malformao Uterina
5-CA Ginecolgico (Colo; Ovrio; Mama; Mola)
OBS: NULIPARIDADE NO Contra-Indicao!!!
MECANISMO DE AO DO CONTRACEPTIVO DE EMERGNCIA (LEVONOGESTREL)
1 FASE: FOLICULAR PRXIMO OVULAO 2 FASE: LUTEA
1- Alterao do Desenvolvimento Folicular FALHA!!! 1- Espessamento do Muco
2- Impedir ou Retardar a Ovulao 2- movimentao dos espermatosides
CONTRACEPO CIRRGICA
Lei 9263/1966: Somente permitida: Artigo 4 da msm Lei: Paragrafo nico Vedada a Esterilizao:
I - > 25 anos OU 2 Filhos Vivos 42 dia do ps Parto OU Aborto, Exceto em:
II- Risco de Vida da Mulher OU Cesarianas sucessivas anteriores OU
Risco de vida do Futuro Concepto Doena de Base e a exposio a segundo ato cirrgico ou
anestsico representam maior risco.
ADENDO AMENORREIA
Amenorreia 1 Ausncia de Menstruaro at 14anos s/ Carac 2 OU comeando aparecer Carac2 aos 16 anos
Amenorreia 2 Ausncia de Menstruaro 6 Meses OU 3 Ciclos Consecutivos (se < Atraso Menstrual)
INVESTIGAO DA AMENORREIA PRIMRIA
PASSO A PASSO DA INVESTIGAO DA AMENORREIA PRIMRIA
1 H Presena ou Ausncia de caracteres sexuais secundrios? (o Primeiro a aparecer desenvolvimento
das mamas Telarca)
2 Presena ou ausncia de tero?
3 Nveis de TSH e LH?
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1) CARACTERES SEXUAIS SECUNDRIOS AUSENTES 1) CARACTERES SEXUAIS SECUNDRIOS PRESENTES
2) FSH/LH 2) FSH/LH 3) Teste 2) Presena de Vagina 2) Vagina Curta
(hipfise normal) GnRH: ou Ausente
Diginesia Gonadal Menstruou =Falha Testes Diagnsticos: 1-Caritipo 46XX:
(+comum Amenorreia 1) Hipotalamo USG/ RM Rokitansky:
(Sd. Tunner?) Fazer exame de Caritipo Anomalias Mullerianas
Sd. Savage Neuroimagem Hmen Imperfurado? 2-Caritipo 46XY: Morris:
Menstruou = Falha Insensibilidade aos
Hipfise Andrognios
INVESTIGAO DA AMENORREIA SECUNDRIA
No TSH/PLC
1) Descartar Gravides: 2) Dosar TSH e Prolactina:
Gravides Normais 3) Teste da Progesterona:
B-HCG TSH: Hipotireoidismo
PLC: Hiperprolactnemia?
Causa Ovariana! Medicamentosa? (Anamnese)
(comp. II) Hiperprolacnoma? (Ex. Imagem)
Falncia Ovariana?
Menopausa Precoce? 4) Teste Conjugado ANOVULIA!
(ALTO) 5) Dosar FSH
Estrognio +Progesterona SOP???
Causa Hipofisria! (BAIXO)
(compartimento III)
(fazer Neuroimagem p/ 2)
6) Teste do GnRH Causa Uterina !
Causa Hipotalmica! B-HCG (Compartimento I)
(compartimento IV)
ADENDO SNDROME DOS OVRIOS POLICSTICOS SOP

SINONMIA: Anovulao Crnica Hiperandrognica/ Anov. Normogonadotrfica/ Policistose Ovariana
A CAUSA + Endocrinopatias/ Hiperandrogenismo (80%)/ Anovulao Crnica/ Hirsutismo/
COMUM DE: Infertilidade por Anovulao (40%)/ Irregularidade Menstrual(90%)
Hormnios que FSH / SHBG / IGBP-1
DIMINUEM:
Sinal de ACANTOSE NIGRICANS (leses aveludadas na pele)
Resistencia
Insulnica:
DX = CRITRIOS DE 1- Hiperandrogenismo (comprovado clinicamente OU laboratorial)
ROTTERDAM 2- Distrbio Menstrual E/OU Anovulao
(DX COM 2 3- Ovrio Policstico pela USG:
CRITRIOS!!!) 12 folculos de 2-9mm OU
Volume Ovariano em 10cm
DX 1 Hiperplasia Adrenal Congnita: 2 Tumor Adrenal S-DHEA >800mcg/ml
17-OH P4 >200ng/dl + S-DHEA NORMAL
TRATAMENTO
IRREGUARIDADE HIRSUTISMO RESISTNCIA INFERTILIDADE
MENSTRUAL INSULINA
1 Perda de 1- Acetato de Ciproterona 1- Metformina 500mg 1 Dieta e Exerccio Fsico
Peso/Exerccios Fsico 2- Espironolactona 3x/dia 2 Citrato de Clomifeno
2 Hormnioterapia: 3- Depilao a Laser 3 C. Clomifeno + Metformina
Acetato de Ciproterona OBS: Em SOP SEMPRE 4:
OU OBS: Em SOP se tiver Fazer Rastreio de OU Gonadotrofinas
Acetato Obesidade = Dieta + Doenas Endcrino OU Drilling Ovariano
Medroxiprogesterona Ex.Fsico Metablicas!!! (s se for fazer outra cirurgia)
10mg/dia por 12d/ms, OU Fertilizao In Vitro
durante a 2 fase
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ADENDO INFERTILIDADE (sempre do CASAL!!!)
RECOMENDAES P/ Mulher < 35 anos: aps 1 ano de atividade sexual Sem Proteo Contraceptiva (P.C)
INICIO DA INVESTIGAO >35 anos (Individual): Imediatamente OU aps 6 meses de atividade sexual sem P.C
DO CASAL INFRTIL
Conduta na 1 Consulta ESPERMOGRAMA +Dosagens Hormonais + USG TV Seriada + HisterossalpingoGRAFIA
com o CASAL
O que v na Prova de COTTE Positiva = Trompa Permevel / COTTE Negativo Trompa Obliterada
Histerossalpingografia?
Depois da Video-histeroscopia (P-Ouro p/cavidade uterina)
Histerossalpingografia Video-Laparoscopia (P-Ouro p/ trompa)
(se normal) vem o que? OBS: Os Dois NO fazem parte da avaliao inicial!!!
DOSAGENS HORMONAIS FSH / Estradiol basais / Prolactina / TSH / T4 Livre / Progesterona de segunda fase
ADENDO ENDOMETRIOSE
ANAMNESE:
1- Histria Familiar materna
2- Malformaes uterinas
3- Menarca precoce
4- Ciclos curtos / fluxo / durao
5- Dismenorreia progressiva/ dispareunia
6- Histrico de Infertilidade
7- Gestao tardia, nuliparidade
8- Raa branca e asitica
9- Consumo exagerado de Caf e lcool
EXAME FSICO DIRECIONADO:

1- Lavar as mos
2- Abdome:
Ndulos palpveis
Dor mobilizao uterina
3- Calar as Luvas
4- Exame Especular: endomtrio (azulado)
DIAGNSTICO:
Clnico + USGTV (estruturas csticas com ecos internos dispersos) + CA 125
DIAGNSTICO DIFERENCIAL: DIP
TRATAMENTO:
Expectante (doena mnima e perimenopausa)
AINE + ACO (12 meses sem parar casos leves) ou PROGESTGENO (30mg/dia VO ou 150mg IM /3m)
TRH (Danazol)
TRATAMENTO DA COMPLICAO (Sintomatologia grave, persistente, doena avanada)

CIRRGICO:
Conservadora = preserva tero/ovrio/abordagem laparoscpica
Definitiva= Histerotomia total abdominal +/- ooforectomia bilateral + resseco de focos de
endometriose
INFERTILIDADE:
Retirada de focos e aderncias (correo da distoro da anatomia plvica)
Endometriose Profunda= FIV + aliviar a dor + retirar massas
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ADENDO SUA- SANGRAMENTO UTERINO ANORMAL
ANMNESE
De onde vem o sangramento (tero/vagina/vulva)
Idade da paciente
Sexualmente ativa? Pode estar grvida?
Ciclo menstrual? Sintomas de anovulao?
SUA frequncia, em que perodo ocorre, durao, volume, relao com coito?
Sintomas associados?
Doena sistmica, usa alguma medicao?
Houve mudana de peso, relacionada a exerccio excessivo, doena, estresse, alimentao?
Historia pessoal ou familiar de desordem menstrual? (obesidade, nuliparidade, idade >35anos, DM,
uso de tamoxifeno)
EXAME FSICO:
Exame das Mamas
Exame ginecolgico (plipos/leiomiomas) - (especular/toque)
EXAMES LABORATORIAIS:
B-HCG (toda idade reprodutiva)
hemograma/coagulograma
USG/tv Endomtrio >4-5mm ou </= 4-5mm + fator de risco para CA (investigao endometrial)
TRH>8mm
TRATAMENTO:
1. ACO
2. AINE
3. TRH
MIOMA:
Miomectomia /
Embolizao (miomas volumosos e mltiplos)/
Expectante (</= 3cm, sem sintomas/ paciente na peri ou ps- menopausa)
CASO CLNICO 15 EXAME DA MAMA E CA DE MAMA:

Paciente de 49 anos, nuligesta, na menopausa h 2 anos, em uso de Terapia Hormonal h 6 meses,
notou ndulo endurecido na mama h 2 meses e veio para consulta.
Faa o exame clinico, cite os exames complementares de rastreio e tratamento.
O candidato cumprimentou a paciente e apresentou-se como mdico

Realizou anamnese demonstrando ateno com a paciente, atentando para fatores de risco para
cncer de mama.
Indaga sobre fatores de risco (hist.pessoal, familiar, menarca, ACO.....)(pelo menos 4)
Indaga sobre: H quanto tempo existe o ndulo; A leso aumentou de tamanho com o tempo; H
histria de biopsias ou aspiraes previas de cistos; Qual a idade da paciente
Explica o procedimento e solicita autorizao para exame de mamas
Solicitou presena de auxiliar de enfermagem
Higienizou as mos
Posicionou a paciente sentada
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Expos ambas as mamas completamente
Fez a inspeo esttica (tamanho, forma, nmero, mamilo, discromias, abaulamentos e retraes)
Fez a inspeo dinmica (super-homem)
Vestiu a paciente
Palpou os linfonodos supra, infraclaviculares e axilares (no usar luvas) (nenhum linfonodo palpvel)
Deitou a paciente
Higienizou as mos novamente
Posicionou as mos da paciente atrs da cabea
Expos apenas uma das mamas para palpao
Fez palpao pelas tcnicas de Velpeaux (espalmada) Bloodgood (dedilhado)
Fez palpao da cauda de Spence (prolongamento axilar)
Investigou se h descarga papilar (no h descarga) (na presena de descarga papilar realizar
manobra do gatilho)
Cobriu a mama examinada e descobriu a mama contralateral
Examinou a mama contralateral na mesma sequencia
Identificou o ndulo na mama esquerda e solicitou PAAF ( falha em aspirar liquido)
Solicitou USG da mama (ndulo solido)
Solicitou mamografia (ndulo espiculado)
Reconheceu o ndulo espiculado (BIRADS 5) e indicou biopsia (carcinoma ductal infiltrante)
Suspendeu a Terapia Hormonal
Explica para a paciente do seu diagnstico de forma emptica
Pergunta a paciente se tem alguma duvida
Encaminha a paciente para mdico especialista (oncologista)
ADENDO EXAME DA MAMA

CONDUTA NA DESCARGA PAPILAR: Estratgia diagnstica:
1-ANAMNESE: incio, cor, acometimento uni ou multiductal, incio espontneo ou provocado, uni ou
bilateral, uso de medicamento, fatores de risco para cncer de mama (idade superior a 50 anos e dentro
outros detalhados mais adiante.
2-EXAME FSICO: deve responder as seguintes perguntas:

a) realmente um derrame?
b) o derrame espontneo ou provocado? Aproximadamente dois teros das mulheres no lactantes
apresentaro derrame papilar se estimuladas. A descarga de maior valor semiolgico a persistente e
espontnea.
c) qual a colorao da secreo? A descarga fisiolgica possui colorao que varia de amarelo-
esverdeado ao azulado.
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FISIOLGICA PATOLGICA
Descarga provocada Descarga espontnea
Multiductal Uniductal
Bilateral Unilateral
Multicolorida Aquosa\sangunea
Espordica Profusa e persistente
d) h ndulo palpvel? Caso haja, a investigao dominante a do ndulo.
e) na ausncia do ndulo palpvel, devem ser pesquisados mais informaes sobre a descarga: uma
descarga uniductal ou multiductal, unilateral ou bilateral, persistente ou intermitente. A expresso
radiada uma etapa fundamental no exame fsico. Consiste na palpao em raios no sentido periferia-
centro, seguida e presso firme sobre a arola na tentativa de reproduzir o derrame no chamado ponto
de gatilho. Esta avaliao muito importante para a identificao de sua topografia e para o
planejamento da inciso em caso de indicao cirurgia.
3- EXAMES COMPLEMENTARES: Fluxograma resume em que ponto da investigao os exames
complementares devem ser solicitados e as estratgias teraputicas para o derrame papilar.
Causas principais de derrame papilar sanguinolento so: papiloma intraductal e carcinoma intraductal.
CONDUTA NODULOS: Estratgia diagnstica:
1-ANAMNESE: em caso de presena de ndulos, deve-se investigar a data da percepo, velocidade de
crescimento, localizao, consistncia, relao com traumatismos ou ciclo menstrual. Alm disso, devem
ser pesquisados fatores de risco para cncer de mama:
Idade superior a 50 anos ou 40 anos
Ser mulher,
Antecedentes pessoais de cncer de mama
Histria familiar,
Antecedentes pessoal de outros tipos de cncer e RT para linfoma de Hodgkin,
Leses histolgicas indicadoras de risco
Cicatriz radial ou leso esclerosante complexa
Historia menstrual: menarca precoce (antes dos 11 anos); menopausa tardia (aps 55 anos)
Historia obsttrica: nuliparidade e primariedade idosa (aps os 30 anos)
Uso de ACO
TH
Fatores nutricionais: dietas rica em gorduras
Uso crnico de bebidas alcolicas
Agentes qumicos
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Radiao ionizante
Fatores geogrficos: pases desenvolvidos e industrializados
Sedentarismo
Gentica: BRA1 e BRA2, doena de cowden (doena harmatomatosos intestinais e extraintestinais)
2-EXAME FSICO:
Deve responder as seguintes perguntas:
a)A leso realmente um ndulo: temos que saber diferenciar de benigno e malignos:
BENIGNIDADE MALIGNIDADE
Normalmente so moveis Normalmente so aderidos
Apresentam consistncia Apresentam consistncia endurecida (em alguns casos so ptreos)
fime e elstica Possuem contornos irregulares e margens indefinidas
Possuem contornos regulares A descarga papilar pode ser sanguinolenta ou em gua de rocha
e margens definidas Podem ser acompanhados de retrao de pele, retrao mamilar,
invaso da pele ou da parede torcica.
b)se a leso um ndulo, ela deve ser bem caracterizada e outras perguntas devem ser respondidas:
H quanto tempo existe o ndulo
A leso aumentou de tamanho com o tempo
H historia de biopsias ou aspiraes previas de cistos
Qual a idade da paciente
3-EXAMES COMPLEMENTARES:
PAAF: o primeiro passo na investigao dos ndulos mamrios, pois diferencia as leses csticas das
leses solidas. Temos a PAAF guiada por USG e a guiada por MMG.
CISTOS TUMORES SLIDOS
Devem ser enviados para a citologia os lquidos So diagnosticados aps falha em aspirar
aspirados sanguinolentos. liquido com PAAF; de qualquer forma, o
Cisto simples: o fluido aspirado no sanguinolento. material que for aspirado, dever ser
A massa desaparece aps aspirao. encaminhado para avaliao citolgica.
Carcinoma intracstico ou neoplasias parcialmente importante lembrar que no faz
csticas: as situaes que aumentam a suspeita destas diagnostico, s levamos em conta
entidades so: liquido aspirado sanguinolento, massa resultados positivos da citologia, caso
palpvel persistente aps a aspirao do liquido, venha negativo no podemos descartar
recidiva frequente dos cistos (normalmente maior do cncer e ser solicitado MMG.
que duasrecidivas de cistos simples)
Ultrassonografia das mamas: um mtodo que assegura boa diferenciao entre ndulos slidos e
csticos.
Dimetro laterolateral mauor que o Margens irregulares
craniocaudal Hipoecogenicidade e textura heterognica
Ecogenicidade homognea (achado inespecfico)
Bordas bem delimitadas Dimetro craniocaudal (anteroposterior)
Pseudocpsulas ecognicas fina maior do que o dimetro laterolateral (ndulo
Sombras laterais leso mais que largo)
Roforo acstico posterior Presena de sombra acstica posterior
Contornos microlobulares
Mamografia das mamas (MMG): o mtodo principal e seguro de auxlio ao exame clinico no cncer
de mama. um exame radiololgico realizado no mamgrafo que compreende pelo menos duas
incidncias principais: mediolateral obliqua e craniocauldal. Com essas duas incidncias devemos
identificar localizao do ndulo nos quadrantes mamrios.
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Calcificaes grosseiras Microcalcificaes pleomrficas agrupadas
Ndulos com contornos regulares e ntidos Ndulos espiculados, sem margens definidas
(pipoca)
O BI-RADS estabelece categorias para a classificao dos achados mamograficos, e foi adotada pela
Sociedade Brasileira de Mastologia.
OBS: mulheres usurias de implantes de silicone podem sim ser submetidas a mamografia. Deve ser
anotada na solicitao da mamografia uso de prtese mamaria ou a paciente informar no momento do
exame que tem implantes de silicone.
88
CLASSIFICAO HISTOLGICA DO CNCER DE MAMA
O mais comum um carcinoma infiltrante, o carcinoma ductal infiltrante (70-80%)
Temos vrios cnceres, para ficar mais fcil para a prova memorizamos que todo carcinoma um
cncer, exceo temos a doena de paget, que um cncer e no leva carcinoma no nome.
BIOPSIA
1-Core biopsia (puno com agulha grossa ou biopsia de fragmento ou biopsia percutnea com agulha
grossa)
um procedimento ambulatorial realizado com anestesia local, com um dispositivo em forma de pistola
que se dispara realizado e coletado vrios fragmentos de tecido mamrio para o exame
histopatolgico, antes de realizar o procedimento necessrio realizar uma pequena inciso na pele
com um bisturi. um mtodo barato, semelhante a uma biopsia cirrgica e a paciente no necessita
ficar internada. (No curso CPMED falaram que podem perguntar que tipo de biopsia, indicaramos esta,
por ser um procedimento ambulatorial e teramos que mostrar o aparelho, mas no sendo necessrio
saber o seu manuseio).
2-Mamotomia (biopsia percutnea a vcuo)
Sai em vantagem a core biopsia por conseguir coletar uma quantidade de material melhor. O problema
seu custo elevado e pequena biodisponibilidade.
3-Biopsia cirrgica
Mtodo mais tradicional e maior biodisponibilidade. Temos a incisional: quanto se tira parte da leso;
excisional: retirada total da leso.
89
CASO CLNICO 16 INFERTILIDADE:
Juscelina chega ao consultrio acompanhada de seu esposo Arnaldo, referindo dificuldade para
engravidar.
Faa Anamnese dirigida, solicitar exames, conduta.
INFORMAES QUE SERO COLHIDAS
Nomes completos: Juscelina Martins Teixeira e Juscelino Teixeira
Idade: Juscelina 29 anos e Juscelino 30 anos
Relaes sexuais: 4 a 6 vezes por semana
Juscelina refere dispaurenia leve
Caractersticas do ciclo: Juscelina refere ciclo irregular, com dismenorreia, intervalo de 24-34 dias,
durao de 2-8 dias, fluxo normal
Antecedentes Patolgicos: Juscelina refere nunca ter tido DSTs, sem presena de leucorreia, mas sim
de dismenorreia, no apresenta hirsutismo.
Mtodos contraceptivos: Juscelina afirma que no utiliza mtodos contraceptivos h mais de 18
meses
Antecedentes Patolgicos: Arnaldo afirma no ter apresentado trauma genital, varicocele, infeces,
nem caxumba ou DSTs, nem uretrite.
Paridade pregressa: Arnaldo tem 2 filhos de outro relacionamento e Juscelina no tem filhos.
O candidato apresentou-se ao casal, falou seu prprio nome e perguntou o nome dos dois (considerar
adequado apenas se perguntar o nome dos dois).
O candidato comunicou-se adequadamente, envolvendo o casal na consulta, utilizando linguagem
acessvel e dirigindo-se ao casal, evitando direcionar a consulta exclusivamente para um dos cnjuges.
O candidato perguntou a idade da mulher e do esposo (considerar adequado apenas se perguntar dos
dois).
O candidato perguntou sobre a regularidade da atividade sexual do casal.
O candidato perguntou sobre queixas ou problemas relacionados vida sexual do casal (considerar
adequado se perguntar, pelo menos, dois dos seguintes: dispareunia, sangramento, ejaculao precoce,
disfuno ertil, anorgasmia, alterao de desejo).
O candidato perguntou sobre as caractersticas do ciclo menstrual da paciente: intervalo e
durao/intensidade do fluxo menstrual.
O candidato investigou, pelo menos, DOIS dos seguintes fatores de risco para infertilidade feminina
(infeces genitais, DSTs, cirurgias plvicas ou abdominais, endometriose, dismenorreia, SOP,
galactorria).
O candidato interrogou sobre o uso de mtodos contraceptivos, caracterizando que o casal no utiliza
mtodos contraceptivos h mais de 12 meses.
O candidato investigou pelo menos, DOIS dos seguintes fatores de risco para infertilidade masculina
(trauma genital, varicocele, infeces, caxumba, DSTs, uretrite)
O candidato questionou se algum deles j tinha filho de outro relacionamento.
O candidato informou corretamente ao casal que realmente se tratava de um caso de infertilidade e que
necessitava investigao (mais de um ano mantendo atividade sexual regular, sem uso de mtodos
anticoncepcionais).
O candidato solicitou e explicou ao casal a necessidade de avaliar a ocorrncia de ovulao (USG TV
seriada, dosagem de progesterona na segunda fase do ciclo ou no 21 dia, bipsia endometrial na
segunda fase do ciclo considerar adequado se solicitar corretamente um dos mtodos acima para
investigao de ovulao e se explicar ao casal a necessidade de exame).
90
O candidato solicitou e explicou ao casal a necessidade de realizao de espermograma, mesmo
com o antecedente do esposo ter 2 filhos de outro relacionamento.
O candidato solicitou e explicou ao casal a necessidade de histerossalpingografia (para avaliar
permeabilidade das tubas uterinas).
O candidato indagou se o casal tinha alguma dvida adicional e planejou retorno para apresentao
dos exames.
ADENDO INFERTILIDADE
Ausncia de gravidez aps um ano de coito desprotegido.
Classificao: Infertilidade Primria (ausncia de gestao prvia) Infertilidade Secundria (presena
de gestao prvia, mas no necessariamente com um nascido vivo)
AVALIAO DO CASAL
Frequncia das relaes sexuais
Tempo de coito sem contracepo
Idade da mulher
Paridade Prvia (<35 anos = espera 12 meses para investigar ... >35 anos = 6 meses ou investiga
imediatamente)
Causas: Fator Masculino (35%) ; Fator Tuboperitoneal (35%); Fator Ovulatrio (15%); Sem causa
aparente (10%); Outros (5%)
PROPEDUTICA MASCULINA
Anamnese (hbitos, cirurgia, traumas, histria sexual, disfuno ertil, ejaculao precoce,
caractersticas secundrias)
Espermograma (2 amostras no mnimo, ficar em abstinncia 2-3 dias, repete em 12 semanas, mximo
1 hora para anlise [volume normal 1.5ml])
PROPEDUTICA FEMININA
Anamnese (hbitos, histria menstrual, histria reprodutiva prvia, histria familiar de mal formaes)
Fator Ovulatrio (buscar anovulao e alterao da funo ltea [solicitar USGTV seriada; dosagem de
P4; solicitar FSH e Estradiol])
Fator Tuboperitoneal (leses tubricas so sequelas de DSTs, BK, cirurgia e endometriose [solicitar
Histerossalpingografia entre 2 e 5 dias aps trmino da menstruao])
Fator Uterino e Cervical (solicitar USGTV e Histerossalpingografia)
Infetilidade Sem Causa Aparente ISCA (se tudo normal, esse o diagnstico, que de excluso)
TRATAMENTO
Mudanas de hbitos de vida (Tabagismo, Alcool, Cafena)
Modulao do Peso (IMC>17 e <27kg/m objetivado)
INDUO DA OVULAO:
Citrato de Clomifeno (50-150mg comeando do 3 ao 5 dia do ciclo durando 5 dias)
Gonadotrofinas (quando no h resposta ao clomifeno d no 3 dia do ciclo 75u/d de FSH por 5-6d)
Metformina (para pacientes com resistncia insulnica associar com clomifeno)
TRATAMENTO PARA SITUAES ESPECIAIS:
Falncia Ovariana Precoce Doao de vulos
Falha dos outros tratamentos Reproduo Assistida
TRATAMENTO DO FATOR MASCULINO:
Fertilizao in Vitro
Injeo Intracitoplasmtica de SPZ
Cirurgia para Varicocele e caso haja feito Vasectomia
Doao de Smen (Azoos ou Oligospermia)
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PEDIATRIA
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ADENDO ALEITAMENTO
CHECK LIST
1 ACOLHIMENTO:
1.1 Identifica-se me do RN como mdico e a cumprimenta
1.2 Solicita dados de identificao da criana (data de nascimento/ nome) e o CARTO DA CRIANA
2 ANAMNESE:
2.1 Investiga o motivo da consulta e os hbitos intestinais do RN (nmero e aspecto das evacuaes,
ocorrncia de clicas)
2.2 Investiga como ocorreu o parto e as condies da criana ao nascer (IG, choro ao nascer,
respirao, tnus, cianose), buscando confirmar o APGAR descrito na ficha de informaes da criana
2.3 Investiga a adequao do aleitamento materno (produo de leite, qualidade da mamada)
2.4 Investiga uso de mamadeiras, chupetas, chs, gua, frmulas infantis? (Pelo menos 3)
2.5 Investiga se a criana tomou as vacinas BCG/ HEPATITE B
3 ORIENTAES:
3.1 Orienta a me sobre o aleitamento materno exclusivo, em livre demanda e a tranquiliza sobre as
evacuaes liquidas, clicas e perda de peso do RN
3.2 Orienta sobre cuidado gerais (banho, queda do cordo umbilical, higiene na regio perianal, sono) e
sobre retornos, destacando periodicidade e calendrio de vacinao
3.3 Pergunta a me se tem alguma dvida sobre o que lhe foi explicado
4 ATITUDE:
4.1 Comunica-se com linguagem acessvel
4.2 Escuta atentamente a me do RN
4.3 Interage com respeito me do RN
TIPOS DE ALEITAMENTOS
Aleitamento Materno Exclusivo (AME) o beb recebe apenas leite materno como alimentao
diretamente do seio materno ou ordenhado, sem qualquer outro alimento lquido ou slido (exceto:
vitaminas, Sais de hidratao ou medicamentos).
Aleitamento Materno Predominante (AMP) o beb recebe na alimentao outros lquidos (sucos,
chs e agua) alm do leite materno.
Aleitamento Materno Complementado (AMC) o beb recebe alimentos slidos e semi-slidos
(papas de frutas e legumes) alm do leite materno. (no inclui leite de outras espcies)
Aleitamento Materno Misto ou Parcial o beb recebe outros tipos de leite (vaca, cabra e soja)
alm do leite materno.
Aleitamento materno quando a criana recebe o leite materno (direto da mama ou ordenhado),
independentemente de receber ou no outros alimentos.
OBS: A recomendao do MS que a alimentao do beb seja Aleitamento Materno Exclusivo (AME)
at os 6 meses e Aleitamento Materno Complementado entre 6 meses e 2 anos.
FISIOLOGIA DA LACTAO
Estrognios Durante a gravidez tm a funo de proliferar os ductos galactferos assim como suas
ramificaes
Progesterona tem a funo de estimular o crescimento dos alvolos.
Prolactina funo de produo do leite materno
Ocitocina:
Funo de contrao das clulas mioepiteliais fazendo a ejeo deste leite
Estimula a contrao da musculatura lisa do tero (Reflexo de Fergunsson) contribuindo assim
para a formao do globo de segurana de Pinard, evitando grandes sangramentos.
Aps o nascimento diminui a P4 e aumenta a forma ativa da prolactina, com isso acontece a
APOJADURA, que ejeo do leite nas primeiras 72 ps-parto , sem que aja suco do mamilo pelo RN.
A adrenalina inibe a secreo de oxitocina no h ejeo de leite eficaz diminuindo a produo de leite.
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LEITE HUMANO x LEITE DE VACA
Vantagens do leite humano: mais energia, gordura, lactose, vitaminas (o que auxilia no ganho ponderal
do lactente), ferro ( maior absoro, preveno fisiolgica de anemia)
Possui menos: protena, sdio:
CARACTERSTICAS LEITE HUMANO LEITE DE VACA
Menos protenas: Mais Protenas (3 x mais):
PROTENAS Menor % de casena (20) Maior % de casena (80)
formao de coalho mais
duro, dificultando a digesto
PRINCIPAL Alfalactoalbumina Humana Belactoglobulina (+
PROTENA alergnica)
Menor quantidade: Maior quantidade:
ELETRLITOS Principalmente de Sdio Aumenta a sobrecarga renal
Impede a sobrecarga renal Aumenta o risco de
desidratao hipertnica
Mais gordura BOA: Menos gordura BOA:
Colesterol (lava o individuo a ser um bom Saturados em excessos
metabolizador na vida adulta) Insaturados vo ser
Lipase (quebra da gordura) insuficientes
Lipdios insaturados de cadeia longa:
GORDURAS cido linoleico
cido alfalinoleico
Lipidios Poliinsaturados de cadeia muito longa
PUFAs (cido docosaexaenoico e cido aracdnico)
OBS: lipdios tem ao primordial no desenvolvimento
neuropisicomotor e formao da retina.
Maior quantidade de lactose: Menor quantidade de lactose:
LACTOSE Amolecimento das fezes pelo acar no digerido (vai ser o oposto do leite
(GALACTOSE + (hipertonicidade intestinal) humano)
GLICOSE) pH intestinal cido ajuda na flora sp. De
lactobacilos e aumenta a absoro de clcio.
Baixa concentrao com maior biodisponibilidade: Baixa concentrao sem a
Pela lactoferrina se une ao ferro e s disponibiliza biodisponibilidade:
no stio de absoro, evitando o consumo de ferro Absoro de 10 % do Ferro
FERRO pelos patgenos entricos.
Pelo pH intestinal cido
Absoro do Ferro de 50%
VANTAGENS DO ALEITAMENTO MATERNO

PARA A ME:
1- Preveno de hemorragia ps-parto pelo reflexo de Fergunson
2- Mtodo contraceptivodesde que cumpra trs critrios:
a) a me esteja em AME ou AMP
b) seja nos primeiros 6 meses ps-parto
c) e que esteja em amenorreia
OBS: Esta proteo contraceptiva de aproximadamente 98% (cumprindo os trs critrios)
3- Remineralizao ssea mes que amamentaram tm menor incidncia de fratura patolgica ps-
menopausa
4- Redues do Risco cncer de mama e ovrio
5- Proteo contra DM2
6- Perda ponderal: o gasto energtico de uma me que amamenta de aprox. 704Kcal/dia
7- Economia e eficcia: o leite materno limpo, barato e bom para o beb
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PARA O BEB:
1- Composio nutricional, metablica e imunolgica ideal para o sistema renal em amadurecimento e
gastrointestinal
2- Preveno de doenas: ( maior quando em AME):
a) Reduo de doenas Respiratrias (em 50%)
b) Reduo de doenas diarreicas (em 66%)
c) Diminuio de Distrbios hidroeletrolticos secundrios (desidratao, hiponatremia e
hipocalemia)
d) Diminuio de doenas imunoalrgicas (asma, bronquite, dermatite atpica, sibilancia
recorrente)
e) Diminuio de doenas crnicas:
Canceres (leucemias, linfomas e doena de Hodgkin)
Gastrointestinais (doena celaca, Crohn, Retocolite ulcerativa)
Metablicas (DM I e II,obesidade, hipercolesterolemia)
Cardiovasculares: reduo da PA sistmica
3- Melhor desenvolvimento cognitivo
4- Desenvolvimento da cavidade oral: o aleitamento materno produz o desenvolvimento do sistema
estomatogntico.
FATORES DE PROTEO DO LEITE HUMANO
FATORES ESPECFICOS:
1- IgA (principal) na forma de IgA secretria, que reveste a mucosa intestinal, impedindo a agresso
por bactrias, toxinas ou antgeno estranhos.
2- IgM
3- IgG
FATORES NO ESPECFICOS:
1- Fator Bfido favorece o crescimento do lactobacillus bfidos, fazem parte da flora saprfita,
impedindo a proliferao de microrganismos, e juntamente com a lactose determinam um pH
intestinal cido (acidificao fecal)
2- Lisozima ao bactericida e anti-inflamatria, produzida por neutrfilos e macrfagos, age
atravs da lise da parede celular de bactrias Gram-positivas e negativas.
3- Lactoferrina indisponibiliza o ferro para agentes patgenos (staphylococcus sp.; E.Coli sp. e
Cndida sp.)
4- Lactoperoxidase enzima ativa contra estreptococos
5- Lipase atua contra parasitas como Giardia lamblia e Entamueba histolytica
MODIFICAES DO LEITE MATERNO
1- COLOSTRO (3-5 DIAS APS O PARTO):
Leite Imaturo
Mais protenas e eletrlitos
Maior concentrao de vitaminas lipossolveis (principalmente a vit. A, que d a colorao
amarelada)
Maior concentrao de IgA
Basicamente um exsudato plasmtico
2- LEITE DE TRANSIO (6-10 DIAS)
3- LEITE MADURO (> 15 DIAS):

Maior lactose
Maior gordura
Leite anterior (soluo) ralo e doce, contendo mais protenas e lactose e IgA
Leite no meio da mamada (suspenso) maior quantidade de casena
Leite posterior (emulso) maior quantidade de gordura, o que d a sensao de saciedade.
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TCNICA DE AMAMENTAO
POSICIONAMENTO PEGA
Criana bem apoiada Boca do beb bem aberta
Cabea e tronco no mesmo eixo Lbio inferior evertido
Corpo prximo da me Arola mais visvel acima da boca
Rosto de frente para mama Queixo toca a mama
PRINCIPAIS QUEIXAS MATERNA
LEITE FRACO: pela colorao que aguada em relao ao leite de vaca, reafirmar que leite fraco no
existe.
Conduta: Orientar: me quanto importncia do leite materno, seus benefcios, nutrientes e
vantagens em relao ao leite de vaca e frmulas infantis/mamadeiras. Correo da PEGA e
POSICIONAMENTO. Aleitamento materno exclusivo livre demanda at 6 meses e complementar dos
6 meses aos 2 anos como mnimo.
POUCO LEITE:
Causada: por erro na tcnica de amamentao e ou pela baixa frequncia de suco das mamas.
Dx: se aps esgotar as duas mamas o RN fica insatisfeito dorme mal ou acorda choro, urina < 8x/dia
perde peso. Pedir que por favor a me mostre a forma que amamenta seu filho, em sua presena, e
conforme a demonstrao corrigir tcnica de pega e posio.
Conduta: Orientar me:
Quanto importncia do leite materno, seus benefcios, nutrientes e vantagens em relao ao leite
de vaca e frmulas infantis/mamadeiras.
Manter a suco frequente, durante 3-4dias, se necessrio a cada hora.
Correo da PEGA e POSICIONAMENTO.
Aleitamento materno exclusivo livre demanda at 6 meses
A partir dos 6 meses a criana ter um aleitamento complementado (papas de frutas/papas de sal
leguminosas, hortalia, protena animal, cereal, verdura)
Quando completa o aleitamento com papa se mantm at 2 anos no mnimo
NO TENHO LEITE: a sensao de peito vazio, principalmente aps o parto refora o mito de no ter
leite, quanto antes amamentar mais cedo ocorrer a apojadura
O PEITO CAI: o comprometimento esttico da mama decorre das alteraes gravdicas e no do fato
da mulher amamentar.
PRINCIPAIS PROBLEMAS MAMRIOS
ANTECEDENTES PATOLGICOS: trauma local, medicamentos.
ANTECEDENTES NO PATOLGICOS: dieta, alcoolismo, tabagismo, drogas.
EXAME FSICO ME: Cor do tecido mamrio; quaisquer erupes cutneas incomuns ou descamao /
assimetria / procura de alteraes na arola (tamanho, forma e simetria) / alteraes na orientao dos
mamilos (desvio da direo em que os mamilos apontam) / achatamento ou inverso; ou evidncia de
secreo mamilar, como crostas em torno do mamilo / Presena de ingurgitamento mamrio, inflamao/
Presena de leite ordenha manual / Dor/ Pedir que por favor a me mostre a forma que amamenta seu
filho, em sua presena, e conforme a demonstrao corrigir tcnica de pega e posio.
1. FISSURAS:
So leses de continuidade lineares e concntricas pele do mamilo.
Ocorrem por:
M tcnica de amamentao,
Mamilos curtos ou invertidos,
Disfunes orais da criana (ex: freio lingual curto)
Higiene desnecessria da arola
Por oferecimento de mamas ingurgitadas.
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Condutas:
Orientar a tcnica de amamentao correta (pega e posicionamento)
Comear o aleitamento pela mama menos afetada
Passar o prprio leite nos mamilos rachados e deixa-lo secar ao ar livre
Ordenhar a mama antes da mamada
Mudana de posio (cavaleiro, deitada ou invertida)
No usar suti muito apertado, que empea o arejamento do mamilo
No usar pomadas ou anti-spticos.
Lembram a me que, se aparecer sangue na boca do bebe ou em vmitos, no h problema.
2. INGURGITAMENTO:
Composto por 3 fatores: acmulo de leite, congesto vascular e obstruo linftica
Manifestando:
Aumento de volume (sem hiperemia e edema),
Mamas doloridas,
Calor e tenso nas mamas.
Conduta:
Manter amamentao com maior frequncia e livre demanda
Ordenhar as mamas manualmente o excesso de leite
Comear mamada pelo seio mais trgido
Realizar massagens circulares nas mamas
Fazer compressas frias nos intervalos entre as mamadas (diminuir a produo de leite)
Banho morno auxilia na liberao do leite
Se necessrio usar analgsicos e anti-inflamatrios
3. MASTITE:
Inflamao da mama localizado em um quadrante, pode esta em ambas as mamas (pode formar um
abscesso)
Agente infeciosos S. aureus (95%) E.Coli e estreptococos representam os 5 % restantes
Conduta:
Manter a amamentao mesmo com infeco
Esvaziar as mamas
Ordenha da mama
Analgsicos, anti-inflamatrios (ibuprofeno)
Antibiticos (cefalexina ou amoxicilina com clavulanato em tratamento ambulatorial ou oxacilina para
tratamento hospitalar).
4. ABSCESSO:
Complicao da mastite.
Caracterizado por: dor intensa, nodulao palpvel e febre.
Agente infecioso principalmente pelo S. aureus
Conduta:
Drenagem cirrgica com uso de antibiticos sistmicos.
Se a inciso for longe da arola podemos at mesmo manter o aleitamento.
5. CANDIDASE:
Leso mamria por cndida albicans, geralmente transmitida pela criana.
Caracterizado por: Dor, rubor, prurido e descamao da pele.
Conduta:
Devemos realizar ventilao e exposio dos mamilos ao sol,
Ferver chupetas e bicos por 20 min (fonte de contaminao)
Uso de nistatina, cetoconazol ou ainda miconazol por 14 dias e usar nistatina oral na criana mesmo
que ela no tenha sintomas.
Se o Tto no for efetivo: usar fluconazol VO 14-18 dias para a nutriz
6. GALACTOCELE:
Cistos presentes em meio ao tecido mamrio, onde h grande produo de leite.
Conduta: exciso cirrgica devido a sua tendncia de recidiva
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7. SNDROME DE RAYNAUD:
Ocorre por isquemia intermitente do mamilo.
Causas provveis: compresso do mamilo, trauma, exposio ao frio
Caracterizado por: palidez, dor, queimao que podem durar de minutos at horas
Conduta:
Compressas mornas
Nifedipina,
Vit.B6,
Suplementao de clcio e magnsio,
Ibuprofeno
CONTRAINDICAES ABSOLUTAS DO ALEITAMENTO MATERNO NO LACTENTE
GALACTOSEMIA um erro no metabolismo da galactosa devido deficincia das enzimas: GALT, GALE e
lactoquinase. Neste caso o lactente deve usar leite de soja.
CONTRAINDICAES RELATIVAS DO ALEITAMENTO MATERNO NO LACTENTE
FANILCETONRIA uma doena caracterizada pela deficincia na converso de fenilalanina em tirosina.
Neste caso devemos suspender o aleitamento por 5 dias e dar dieta isenta de fenilalanina. Conforme a
concentrao de fenilalanina vai decrescendo podemos reintroduzir o leite materno novamente. (manejo
difcil) (teste do pezinho).
CONTRAINDICAES ABSOLUTAS DO ALEITAMENTO MATERNO NA ME
1- HIV
2- HLTV 1 E 2 NO CONTRA-INDICAM
3- USO DE MEDICAMENTOS: O ALITAMENTO:
Antineoplsicos (com exceo do metotrexate e bleomicina) 1- Hepatite B e C
Imunossupressores
2- Tuberculose
Radiofrmacos
Amiodarona
Sais de Ouro
ACO
Drogas de vcios e abusos (todas)
CONTRAINDICAES RELATIVAS DO ALEITAMENTO MATERNO NA ME
1. Psicose puerperal, eclampsia, e choque.
2. Leses herpticas ativas, se a localizao forem em outro stio que no seja a mama, pode
amamentar desde que estejam tapadas e com medidas preventivas como lavagem das mo e uso
de luvas (esta ltima somente se tiver leses nas mos)
3. Varicela materna se adquirido 5 dias antes do parto e 2 dias aps o parto contra-indicam
temporariamente o aleitamento materno, o leite dever ser ordenhado e oferecido ao bebe, o
contato de me/filho deve ocorrer apenas na fase de crostas.
4. Tuberculose pode amamentar desde que a me use mscara durante o perodo bacilfero (3
primeiras semanas de tratamento) e ambiente arejado, No RN uso de isoniazida profiltica
(10mg/kg/dia por 3 meses) com suspenso da BCG, depois de 3 meses faz o teste tuberculnico
(PPD):
No reator (<5mm) vacina com BCG.
Reativo (>5mm) + sintomtico inicia o tratamento.
Reativo (>5mm) + NO sintomtico mais 6 meses de isoniazida e no precisa vacinar com BCG.
5. Doena de Chagas ser suspenso o aleitamento na fase aguda ou quando houver leses
sangrantes no mamilo.
6. Hansenase no deve amamentar quando encontram-se sem tratamento ou com um perodo
inferior a 3 meses de tratamento com sulfona ou 3 semanas com rifampicina.
LEGISLAO SOBRE LICENA MATERNIDADE E PATERNIDADE
A nossa Constituio de 1988 garante licena maternidade por 120 dias (4 meses) que poder ser
estendido por mais 60 dias (180 dias ou 6 meses) desde que seja solicitado empresa empregadora at
o primeiro ms de ps-parto. A licena paternidade de 5 dias.
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ANEMIA FISIOLGICA DO LACTENTE
O declnio das cifras de hemoglobina entre 8 e 12 semanas de vida at cifras entre 9 e 11 g/dl considerada
como Anemia Fisiolgica e ocorre por diminuio dos nveis de eritropoetina como consequncia ao
aumento da SaO2 aps o nascimento.
No necessrio tratamento, pois assim que os sensores hepticos e renais detectam nveis anormalmente
baixos de hemoglobina a produo de eritropoetina recomea novamente e restabelece os nveis de
hemoglobina.
ANEMIA FERROPRIVA
Anemia um processo patolgico no qual a concentrao de hemoglobina encontra-se anormalmente
baixa, quando esta anemia causada por deficincia de ferro a chamamos de Anemia Ferropriva. Para fins
operacionais consideramos anemia:
6 meses e 59 meses (4 anos e 11 meses): Hb < 11g/dl
5 anos e 11 anos: Hb < 11,5g/dl
12 anos e 14 anos: Hb < 12g/dl
Devemos lembrar que a Anemia Ferropriva a anemia mais comum que h no mundo. Na falta de ferro no
organismo a medula ssea no produz hemoglobina. A Anemia Ferropriva pode trazer srias consequncias
no crescimento e desenvolvimento das crianas e por isso devemos atuar de forma preventiva e saber
diagnosticar e tratar precocemente esta entidade nosolgica.
PRINCIPAIS FATORES ETIOLGICOS DA ANEMIA FERROPRIVA SO:
Aporte inadequado de ferro na dieta
Baixa reserva de ferro: prematuridade, gemelaridade e anemia materna grave
Defeito na absoro intestinal
Defeito no transporte e metabolismo do ferro
Aumento das perdas: parasitose intestinal, sangramento ou tumores intestinais
DIAGNSTICO LABORATORIAL DA ANEMIA FERROPRIVA:
1-ferritina baixa < 20ug/dl (a ferritina o melhor parmetro para medir a reserva de ferro no organismo)
2-ferro srico diminudo
3-Anemia microctica (VCM baixo) e hipocrmica (HCM e CHCM baixos) com:
Hb baixa,
anisocitose (hemcias de diferentes tamanhos)
RDW (amplitude de variao do tamanho das hemcias)
TRATAMENTO: Teraputico: 3 a 5 mg/Kg/dia por 4 meses
PROFILAXIA CONTRA ANEMIA FERROPRIVA (SBP, MS E ACADEMIA AMERICANA DE PEDIATRIA):
1- A termo >2,5kg
< 6 meses em AME ou Frmula infantil no recebe
> 6 meses recebe 1mg/kg/dia de Fe elemental at 2 anos (exceto se recebe > 500ml/dia de
Frmula Infantil)
2- Prematuro (< 37 semanas ou < 2,5kg) Recebe de 30 dias-2 anos:
1 ano:
< 2500 2mg/kg/dia
< 1500 3mg/kg/dia
< 1000g 4mg/kg/dia
2 ano 1mg/kg/dia
OBS: LEMBRANDO QUE 1 GOTA DE SULFATO FERROS TEM 1,25MG DE FERRO ELEMENTAR.
REPOSIO DE VITAMINA A:
A reposio de vitamina A f o MS recomenda em regies de alta prevalncia de hipovitaminose , Nordeste,
Vale do Jequitinhonha e Mucuri (Minas Gerais).
Lactentes de 6-11 meses: 100.000UI uma vez a cada 6 meses
Lactentes de 11-59 meses: 200.000 UI uma vez a cada 6 meses
REPOSIO DE VITAMINA D:
A reposio de vitamina D faz-se somente quando:
Lactente em aleitamento materno e no exposio ou Lactente que no receba no mnimo
500ml/dia de formula infantil. Dose 200 UI/ dia de vit. D dia oral at 18 meses.
99
CASO CLNICO 1 ICTERCIA:
Paciente RN de 60hs de nascido de parto normal sem intercorrncias, a termo, pesando 3100gr,
medindo 49cm, me realizou pr - natal, onde a mesma percebeu que seu filho estava amarelo.
Alm disso, relata choro irritvel, a todo momento e que seu filho perdeu peso.
Ex. Fsico: Peso atual: 2690g
RN ictrico aproximadamente at o cordo umbilical
Realise o atendimento do Recm Nascido:
PARTE I ANAMNESE:
Cumprimentou a me e identificou-se de maneira adequada
Estabeleceu clima harmnico na consulta, interagindo efetivamente com a me do paciente
Ouviu com ateno as queixas da me do paciente, sem interrupo desnecessria
Usou efetivamente linguagem no verbal (postura, gestual, atitude)
Perguntou me sobre algum incmodo durante a amamentao
Solicitou me uma demonstrao da amamentao
PARTE II EXAME FISICO:
Solicitou o exame fsico do RN
Lavou as mos
Identificou ictercia clnica e qual rea de Kramer
Lavou as mos e inspecionou presena de fissuras mamilares da me
PARTE III INVESTIGAO DIAGNSTICA:
Solicita laboratrio de BI/BD e BT / Rh e ABO
Investigou Fator de Risco para ictercia prolongada (histria familiar de D
hemoltica/vmitos/letargia/ baixo peso/urina escura/ fezes aclicas)
Descarta incompatibilidade abo/RN
PARTE IV CONDUTA :
Descartou necessidade de fototerapia (grfico)
Identificou como ictercia do aleitamento materno
Orientou o aleitamento materno de forma exclusiva, explicando corretamente a pega e o
posicionamento do RN ao lactar
Orientou me no passar nada alm do prprio leite, banho de sol e seguir amamentando
Indicou anti-inflamatrio VO e analgsicos VO para a me
Prestou ateno as inquietaes da paciente, demonstrando empatia
Expressou-se com clareza e segurana ao orientar a me
Conferiu entendimento, perguntando se h duvidas
Demonstra interesse em auxiliar a me do RN em sua situao de sade
100
ADENDO ICTERCIA
ICTERICIA ASSOCIADA AO LEITE MATERNO
PRECOCE ICTERCIA DO ALEITAMENTO MATERNO: aumento da circulao entero-hepatica, por uma
ingesta de leite insuficiente relacionada s dificuldades do incio da amamentao e consequentemente
pela menor quantidade de eliminao de mecnio.
Associada sempre ao 2 e 3 dia de vida e est ligada a sinais de dificuldades alimentares como
pega/posicionamento incorretos, perda de peso acentuada nos primeiros dias de vida.
TARDIA ICTERCIA DO LEITE MATERNO: Incio mais tardio, ao redor do 4 dia, sua concentrao de
bilirrubina continua a subir at o 14 dia, podendo alcanar cifras de at 20-30mg/dl, se o aleitamento
continuado esses nveis tendem a cair entre 4 a 12 semanas. Se suspenso, cai em 48h rapidamente.
Esses RN no apresentam nenhuma alterao hemoltica ou heptica
Prova teraputica: suspende-se o aleitamento por 24h deixando o RN com complemento.
A bilirrubinemia cai rapidamente, podendo ocorrer um discreto aumento reintroduo do
aleitamento, porm, no atingindo os valores anteriores.
ICTERICIA FISIOLGICA
Atinge o nvel de 5-6mg/dl por volta do 2 a 4 dia, podendo alcanar 12mg/dl, caindo para 2mg/dl
entre o 5 e 7 dia de vida
FR: filhos de mes diabticas, raa oriental, PMT, altitude, policitemia, drogas (vitk3), eliminao tardia
de mecnio, histrico familiar de irmo que tiveram ictercia fisiolgica.
ICTERICIA PATOLGICA
Surge nas primeiras 24h de vida
Alm da parte mdia abdominal
Associada a sinais clnicos de anemia, sepse, dificuldade respiratria, hepatoesplenomagalia ou
qualquer outro sinal de D sistmica
Nveis de Bilirrubina que se ascendem rapidamente
Persistncia >3semanas
Nveis que no diminuem com a fototerapia
Nveis que se elevam em velocidade >0.5mg/kg/h
Nveis elevados de BD
Investigao diagnstica: bilirrubina srica e suas fraes, tipo sanguneo e fator Rh da me e RN,
teste de Coombs, eritrograma e contagem de reticulcitos, anlise de sangue perifrico (lmina),
TSH/T4/pesquisa de galactoseia, deficincia de glicose 6-fosfato-deshidrogenase
HIPERBILIRRUBINEMIA NO FISIOLGICA
DIRETA:
MECANISMO: MISTO:
Infeco congnita: 1- Toxoplasmose/ 2- Rubola/ 3- CMV /4- Herpes Simples/ 5- Sfilis
Sepse
Asfixia
Filho de me diabtica
MECANISMO: OBSTRUO DE VIAS BILIARES:
Atresia de vias biliares
SD de Rotor
SD de Dublin-Johnson
Cisto de coldoco
Fibrose cstica
Tumor
MECANISMO: REDUO DE SECREO DE BD:
Galactosemia
Deficincia de alfa 1 antitripsina
Tirosinemia
101
INDIRETA:
TESTE DE COOMBS NEGATIVO:
Hemoglobina alta: transmisso feto-fetal
Transmisso materno-fetal
Atraso no clampeamento do cordo
PIG
Hemoglobina baixa/normal Reticulcitos:
Aumentado: esferocitose, estomatocitose, talassemia, Def. de glicose 6 fosfato
Normal: hemorragia, hematoma/equimose, asfixia, Sd. Gilbert, Sd. Crigler Najar, aumento da
circulao entero-hepatica: estenose pilrica, obstruo intestinal, leo meconial, leo paralitico
TESTE DE COOMBS POSITIVO:
Hemlise mediada imunologicamente
Incompatibilidade Rh/ABO/outros grupos sanguneos
NORMOGRAMA DE ICTERCIA NEONATAL
ESCALA DE KRAMER
102
CASO CLNICO 2 CRESCIMENTO E DESENVOLVIMENTO:
Jorge, 7 anos, chega ao consultrio trazido pela me, que diz est preocupada com a baixa estatura de
seu filho.
Faa Anamnese direcionada, Exame fsico direcionado (com medio de P.A.), Diagnstico e conduta
teraputica.

Imunizaes completas, me refere que o filho no quis mais tomar leite do peito aos 2 meses de idade.
Alimentao: A criana costuma comer po com presunto e queijo todos os dias de manh e toma
leite e vitamina. No almoo come de tudo e em grande quantidade e toma refrigerante. Na escola
come salgados e toma refrigerante todos os dias. Ao chegar da escola come bolo ou po e toma refri
ou suco. No jantar come o que tiver de comida e toma refrigerante.
Rotina: Acorda as 10hrs toma um caf da manh bem reforado e fica no computador at as 12:30hrs
que o horrio de almoo, come bastante pois necessita est bem alimentado para estudar na
escola, leva dinheiro para escola e come salgado e toma refrigerante no horrio de intervalo, chega
em casa come um lanchinho e faz a atividade da escola, depois janta e fica jogando no vdeo game at
s 11 horas da noite, v um pouco de TV e dorme meia noite quase sempre. Nos finais de semana ele
tem horrio livre para fazer o que gosta, ento quase sempre passa o final de semana inteiro jogando
vdeo game.
Velocidade de crescimento normal
Altura da criana de 1,17cm
Peso de 32kg
IMC 23,4Kg/m
Me = altura 1,47cm e peso de 70Kg
Pai = 1,60 cm e peso de 80Kg
P.A. 109x70 mmHg
Identifica-se e cumprimenta adequadamente a me.
Escuta com ateno e respeito queixa da me sobre o crescimento do filho.
PARTE II ANAMNESE:
Solicita o carto da criana e verifica imunizaes e registros de peso e altura
Investiga a rotina alimentar da criana (horrios, tipos de alimentos, ingesto de lquidos, frutas
e verduras)
Investiga atividades realizadas pela criana (horrio de ida escola, prtica de atividade fsica,
horrio de dormir e acordar)
Questiona sobre a altura dos pais da criana
Lavou as mos antes de examinar a criana
Pesa a criana
Mede a altura da criana
Escolhe adequadamente o manguito para medio da P.A.
Afere a P.A. da criana
Calcula o I.M.C da criana
Plota todos os dados adequadamente nos grficos
103
PARTE IV ACONSELHAMENTO:
Reconhece e explica adequadamente o crescimento normal
Reconhece e explica adequadamente os fatores relacionados ao crescimento (ausncia de
antecedentes mrbidos, velocidade de crescimento mantida no grfico e estatura dos pais)
Reconhece e explica adequadamente o quadro de obesidade grave
Reconhece e explica adequadamente os fatores associados ao desenvolvimento da obesidade
grave (desmame precoce, dieta desequilibrada, sedentarismo e antecedentes familiares)
Reconhece e explica adequadamente o quadro de pr-hipertenso
Reconhece e explica adequadamente a relao entre obesidade grave, sedentarismo,
alimentao e hipertenso arterial
Orienta sobre a necessidade de reeducao alimentar ou dieta
Orienta sobre a prtica de atividade fsica
Orienta sobre a necessidade de a criana realizar consultas periodicamente para dar
prosseguimento medio do peso, estatura e P.A.
Se expressa com clareza e segurana
ADENDO CRESCIMENTO E DESENVOLVIMENTO

AVALIAO
PESO: Pesa deitado at a criana completar 16Kg ou 24 meses. No RN h uma perda fisiolgica de at
10% na primeira semana e recupera o peso ao final da 2 semana de vida. (Ganho trimestral: 1 25-
30g/dia 700g/ms 2 20g/dia 600g/ms 3 15g/dia 500g/ms 4 12g/dia 400g/ms).
ESTATURA: Quando se mede deitado se chama comprimento (mede assim at os 24 meses). Quando se
mede em p se chama altura (mede assim partir dos 24 meses). Nasce normalmente com 50cm.
(Ganha 50% de estatura no 1ano sendo 60% no primeiro semestre e 40% no segundo).
PERMETRO CEFLICO: Deve ser avaliado nos primeiros 2 anos de vida e avalia o crescimento do SNC.
(Ganho trimestral: 1 2cm/ms 2 1cm/ms 3 e 4 0.5cm/ms). 95% do crescimento ceflico
acontece nos 2 primeiros anos de vida.
RELAO PESO/ESTATURA: 1 parmetro a ser alterado em distrbios nutricionais (mais sensvel).
DESENVOLVIMENTO
TEMPO DE VIDA MOTOR ADAPTATIVO SOCIAL LINGUAGEM
Pernas mais estendidas;
postura tnico-cervical; Segue objetos Sorri ____
1 MS levanta o queixo em com os olhos at 90.
prona.
Postura tnico-cervical; Vocaliza sons

2 MS levanta a cabea em Segue objetos com os Sorri socialmente incompreensveis
prona. olhos at 180.
Postura tnico-cervical; Contato social, alm Emite sons

levanta a cabea e Estende a mo para de sorrir ela emite guturais.
3 MS tronco em prona; objetos. sons e pode imitar
sustentao pendular da gestos.
cabea.
104
TEMPO DE VIDA MOTOR ADAPTATIVO SOCIAL LINGUAGEM
Cabea centralizada;
4 MS olha para as mos na Pega cubital de Ri alto Sons guturais.
linha mdia e sustenta a objetos.
cabea.
6-7 MESES Rola; senta sem apoio Pega radial; transfere Polisslabos
por pouco tempo. objetos entre as Prefere a me. vogais.
mos.
Segura objetos com Estranha, acena, bate
9-10 MESES Senta sozinho e sem pina entre polegar e palmas, brinca de Polisslabos
apoio; engatinha. indicador. Solta cad. (mama e papa).
objetos se retirados.
Apanha objetos com
pina entre polegar e Interage (vestir, Fala algumas
12 MESES Anda com apoio, levanta indicador; entrega brincar). palavras.
sozinho. objetos por
solicitao.
ADOLESCNCIA Perodo da vida em que acontece o desenvolvimento da puberdade.
PUBERDADE Sequncia de eventos que vai definir e diferenciar uma criana de um adulto.
TELARCA Surgimento do broto mamrio em meninas que esto entrando na puberdade.
GINECOMASTIA o aumento da glndula mamria em meninos durante a puberdade que quase
sempre benigno e regride espontaneamente.
PUBARCA Aparecimento dos pelos pubianos.
MENARCA Primeira menstruao.
CRONOLOGIA
MENINAS Incio 8 - 13 anos e marcada pela telarca. O pico de crescimento ocorre entre 11-13 anos
de aproximadamente 8,3cm/ano que se acaba depois da menarca. A menarca ocorre normalmente 2 a
2,5 anos aps telarca.
MENINOS Incio 9 -14 anos marcado pelo aumento testicular. O pico de crescimento de
aproximadamente 9,5cm/ano.
ESTADIAMENTO DE TANNER
MENINAS MENINOS
M1 Mama pr puberal G1 Pr puberal
M2 Broto mamrio subareolar (fora G2 Aumento testicular (4ml)
pra dentro Telarca)
M3 Aumento da mama e da arola G3 Aumento do pnis em
(ocorre pico de crescimento) comprimento.
M4 Duplo Contorno (ocorre a G4 Aumento do pnis em dimetro
menarca) (ocorre estiro pubertrio).
M5 Mama Madura G5 Genitlia adulta
P1 Pr puberal (pelugem) P1 Pr puberal
P2 Surgimento de pelos finos e lisos P2 Pelos na base do pnis, finos e
ao redor dos grandes lbios. lisos.
Pelos chegam snfise pbica, um Pelos at a snfise pbica.
P3 pouco mais grossos e P3
encaracolados.
P4 Pelos em grande quantidade P4 Pelos em grande quantidade.
P5 Pelos at a raiz das coxas. P5 Pelos at a raiz das coxas.
105
CURVAS DE CRESCIMENTO E CLASSIFICAO DO MINISTRIO DA SADE
PESO/IDADE (ESCORE Z):
Abaixo do -3: Muito baixo peso para idade
Entre -2 e -3: Baixo peso para idade
Entre -2 e +1: Eutrfico
Entre +1 e +2: Alto peso para idade
Entre +2 e +3: Muito Alto peso para idade
106
ESTATURA/IDADE (ESCORE Z):
Abaixo do -3: Muito baixa estatura para idade
Entre -2 e -3: Baixa estatura para idade
Entre -2 e +3: Eutrfica
107
PESO/ESTATURA (ESCORE Z):
Abaixo do -3: Magreza acentuada (desnutrio grave OMS)
Entre -2 e -3: Magreza (desnutrio moderada OMS)
Entre +1 e +2: Risco de Sobrepeso (em <5anos) Sobrepeso (em >5anos)
Entre +2 e +3: Sobrepeso (em <5 anos) Obesidade (em >5anos)
Acima de +3: Obesidade (em <5 anos) Obesidade grave (em >5anos)
108
IMC/IDADE (ESCORE Z):
Abaixo do -3: Magreza acentuada (desnutrio grave OMS)
Entre -2 e -3: Magreza (desnutrio moderada OMS)
Entre +1 e +2: Risco de Sobrepeso (em <5anos) Sobrepeso (em >5anos)
Entre +2 e +3: Sobrepeso (em <5 anos) Obesidade (em >5anos)
Acima de +3: Obesidade (em <5 anos) Obesidade grave (em >5anos)
109
DISTRBIOS DO CRESCIMENTO
DESNUTRIO PRIMRIA: Baixo aporte energtico.
DESNUTRIO SECUNDRIA: Aumento da demanda metablica por uma doena secundria.
DESNUTRIO GRAVE
KWASHIORKOR:
Doena do 1ro filho quando a me se descobre grvida do segundo. Deficincia de protena, ingesto
energtica elevada para taxa proteica. de instalao rpida, ocorre aps o desmame.
Clnica: Apatia, anorexia, hepatomegalia, esteatose heptica, alterao do cabelo (fino, quebradio e
seco sinal clssico da bandeira). Alteraes de pele (pele com manchas hipocrmicas, seca e fina em
reas de exposio ao sol pelagroide), subcutneo relativamente preservado com presena de
edema.
uma desnutrio com forma no adaptada o que d um pssimo prognstico.
MARASMO:
Ingesta deficiente em energia, de maneira global. Essa criana nunca foi alimentada de maneira ideal.
Instalao lenta, acomete mais o lactente jovem, crianas abandonadas que nunca foram
amamentadas, instalao insidiosa.
Clnica: Irritabilidade com apetite varivel, ausncia de tecido adiposo, perde at a bola gordurosa de
bishar dando a ela uma fascies senil (semiesca), lana mo das reservas musculares, gerando
hipotrofia muscular e hipotonia. No h edema.
uma desnutrio de forma adaptada, com melhor prognstico que Kwashiorkor.
KWASHIORKOR-MARASMTICO:
Forma clnica mista, normalmente um paciente que vinha melhorando e em algum momento ela
adquire uma infeco ou deixa de ser alimentada e desenvolve edema.
Tem pior prognstico.
TRATAMENTO PARA AS 3:
1 PASSO:
Internao hospitalar + Exames complementares (albumina, glicemia, Na, K, Mg, hemograma
completo)
2 PASSO FASE DE ESTABILIZAO (1-7 dias):

Preveno e tto da hipotermia e hipoglicemia +
Correo dos distrbios hidroeletrolticos +
Tto de infeces (Ceftriaxone ou ampicilina) +
Iniciar alimentao (normoproteca e normocalrica) +
Suplementao K, Mg e Zinco +
Suplementar Vitamina A precocemente
3 PASSO FASE DE REABILITAO (2-6 Semanas) O marco inicial o retorno do apetite.

Inicia uma dieta hiperproteica e hipercalrica +
Suplemento Fe +
Alta para acompanhamento ambulatorial Pesando semanalmente, se houver qualquer
alterao volta a internar o paciente (acompanhamento por 6 meses)
110
BAIXA-ESTATURA
Quando a criana est abaixo do percentil 3 ou escore Z -2.
ETIOLOGIA:
1. Variantes Normais:
Baixa estatura gentica (pais baixos)
Retardo constitucional do crescimento (pais de estatura normal)
2. Condies Patolgicas:
Desnutrio (primria ou secundria)
Doenas endcrinas (deficincia de GH, hipotireoidismo [mais comum], Excesso de cortisol)
3. Doenas Genticas:
Sndromes cromossmicas [ex. tunner]
Displasias Esquelticas
AVALIAO:
1. Estatura atual coloca no grfico que tem no carto da criana
2. Velocidade de crescimento:
Se a curva de crescimento dela paralela s curvas normais = variante normal.
Se a curva est horizontalizada, com uma velocidade de crescimento anormal = condio patolgica.
3. Relao peso/estatura
4. Alvo gentico:
Para sexo masculino (altura do pai + [altura da me + 13] / 2).
Para sexo feminino ([altura do pai 13] + altura da me / 2).
Obs: O resultado est dentro da normalidade se for +-8cm.
5. Exames complementares:
Caritipo (para meninas com baixa estatura [suspeita sd de tunner])
Hormnios tireoidianos (pode-se dar hormnio e melhorar altura da criana)
Raio-X de mos (Idade ssea, serve para prognstico)
ESQUEMA:
Velocidade de crescimento NORMAL + Idade ssea atrasada + Alvo gentico normal = RETARDO
CONSTITUCIONAL
Velocidade de crescimento NORMAL + I.O. Compatvel + Alvo gentico baixo = BAIXA ESTATURA
GENTICA
Velocidade de crescimento ANORMAL = SEMPRE SOLICITAR CARIOTIPO
Velocidade de crescimento ANORMAL + Alterao Fenotpica = SNDROME GENTICA CROMOSSOMIAL
Velocidade de crescimento ANORMAL + Baixa relao Peso/estatura (emagrecido) = DESNUTRIO
Velocidade de crescimento ANORMAL + Alta relao Peso/estatura (bem nutrido ou obeso) =
ENDROCRINOPATIA
HIPERTENSO ARTERIAL NA INFNCIA
Definida a partir de valores de P.A. iguais ou superiores ao percentil 95 para idade, sexo e percentil de
altura, confirmados em 3 ocasies.
ESCOLHA DO MANGUITO:
Mede-se a circunferncia do brao da criana na altura do ponto mdio entre o olecrano e o acrmio. A
cmara interna tem de ter no mnimo a largura de 40% da circunferncia do brao e o comprimento de
80-100% da mesma, sem superposio.
CLASSIFICAO:
Normal P.A. abaixo do percentil 90
Pr-hipertenso P.A. >= p90 e <95
Hipertenso estgio I P.A. >= p95 e <= p99+5mmHg
Hipertenso estgio II P.A. >p99 + 5mmHg
111
112
CASO CLNICO 3 IMUNIZAO:
Me traz seu filho de 3 meses de idade para consulta de puericultura.
INFORMAES QUE SO DADAS SEGUNDO SOLICITADAS

Criana s foi vacinada ao nascer.
Peso ideal
Comprimento ideal
Me est dando leite de vaca diludo e leite materno
Ao final da consulta a me refere que est sentindo dores de cabea e mal estar gstrico diariamente.
O candidato cumprimentou a me e identificou-se de maneira adequada.

O candidato solicitou o carto da criana.
O candidato estabeleceu clima harmnico na consulta, interagindo efetivamente com a me do
paciente.
O candidato ouviu com ateno as queixas da me do paciente, sem interrupo desnecessria.
O candidato identifica o atraso vacinal da Pentavalente, VIP, VORH, Pneumo-10, meningo-C
Lavou as mos
113
Realizou exame fsico (peso, comprimento, desenvolvimento)
Plotou nos grficos do carto da criana
O candidato identifica nos dados apresentados o bom ganho ponderal do beb
O candidato usou efetivamente linguagem no-verbal (postura, gestual, atitude).
O candidato demonstra conhecimento sobre as vantagens do aleitamento natural.
Caractersticas do leite materno (protenas, lipdeos, ferro).
Fatores de proteo imunolgica (IgA secretora).
Menor risco de contaminao.
Maior digestibilidade (menor tempo de esvaziamento gstrico).
Maior vnculo afetivo me-filho.
Presta ateno s inquietaes do paciente, demonstrando empatia.
Orienta a me corretamente quanto correo do calendrio vacinal.
Confere entendimento, perguntando se h dvidas.
Demonstra interesse em auxiliar a me do paciente em sua situao de sade.
ADENDO IMUNIZAES
CONCEITOS BSICOS
Perodo de Latncia o perodo de incubao, tempo que demora para o corpo gerar anticorpos
depois da aplicao da vacina. (vacinas com vrus vivo atenuado demoram de 1-2 semanas, sendo que a
febre amarela tem tempo especfico de 10 dias)
Simultaneidade a aplicao de todas ou mais de uma vacina ao mesmo tempo. Isso permitido
com exceo da Febre amarela + outra vacina de vrus vivo atenuado (tetra ou trplice), nesse caso
realiza a aplicao de uma e s 30 dias depois pode-se aplicar a outra.
Intervalo mximo entre doses da mesma vacina NO EXISTE DOSE PERDIDA DE VACINA, sempre
pode retomar de onde parou o calendrio vacinal. Exceo o transplante de medula que perde toda
memria imunolgica.
VACINAS PNI AGENTES VIVOS
Mnemnico: Vov e Vov Beijam e Tentam Fazer Tripulia
VOP
VORH
BCG
TRIPLICE VIRAL
FEBRE AMARELA
TETRA VIRAL
VACINAS PNI AGENTES NO VIVOS
HEPATITE A
HEPATITE B
MENINGO-C
HPV
PENTAVALENTE (DPT+HIb+Hepatite B)
PNEUMO-10
INFLUENZA
114
CONTRAINDICAES/ADIAMENTO
Reao anafiltica prvia
Grvidas (contraindica agentes vivos)
Imunossupresso (C.I Ag. Vivos)
Doena Febril moderada/grave
Transplante de medula
CALENDRIO VACINAL
IDADE VACINAS
AO NASCER 1. BCG
2. HEPATITE B
1. PENTAVALENTE
2 MESES 2. VIP
3. VORH
4. PNEUMO-10
3 MESES 1. MENINGO-C
1. PENTAVALENTE
4 MESES 2. VIP
3. VORH
4. PNEUMO-10
5 MESES 1. MENINGO-C
1. PENTAVALENTE
6 MESES 2. VOP
3. PNEUMO-10
9 MESES 1. FEBRE AMARELA
1. TRIPLICE VIRAL
12 MESES 2. HEPATITE A
3. PNEUMO-10
1. TETRAVIRAL
15 MESES 2. DTP
3. VOP
4. MENINGO-C
4 ANOS 1. DTP
1. VOP campanhas
OBSERVAES 2. INFLUENZA campanhas partir dos 6 meses
3. DTP 10/10 anos
4. HPV Pra meninos e meninas partir dos 9 anos at 26 anos.
ESTUDO INDIVIDUAL DE CADA VACINA
BCG:
Bactria viva atenuada
Administrao via I.D.
Eventos adversos Ulcerao >1cm, abscesso subcutneo, linfadenite regional supurada.
Contra-indicao <2kg, doena de pele, contato domiciliar com bacilfero (dar isoniazida por 3
meses), Imunossupresso.
Revacinao Ausncia de cicatriz aps 6 meses, contato com hansenase.
HEPATITE B:
Antgeno de superfcie (HbsAg)
Administrao I.M. precoce
Observao se me HbsAg + deve administrar nas primeiras 12 horas de vida a Hepatite B em uma
coxa e a Imunoglobulina contra hepatite B na outra.
115
PENTAVALENTE:
Composto por : Toxoide Diftrico (D)
Toxoide Tetnico (T)
Bacilos mortos da Coqueluche [Bodertella Pertussis] (P)
Sacarideo Capsular conjugado (Hib)
HbsAg (Hep.B)
Nas crianas menores de 7 anos pode-se administrar a DTP, DTPa, DT
Nas crianas maiores de 7 anos s pode administrar a dT
Nos adultos pode-se administrar a dTpa
Eventos adversos
Febre alta ou choro persistente incontrolvel dentro de 48hrs (na prxima vacinao administra a
Pentavalente + Antitrmico/analgsico).
Episdio hipotnico-hiporresponsivo dentro de 48hrs e/ou Convulso dentro de 72hrs (na prxima
vacinao administra DTPa + Anti-Hib + Anti-HepatiteB)
Encefalopatia dentro de 7 dias ps vacinao (na prxima vacinao administra DT + Anti-Hib + Anti-
HepatiteB)
VIP VACINA INATIVA DA POLIO
Poliovrus inativado (trivalente)
Evento adverso Reao Local
VOP VACINA ORAL DA POLIO
Poliovrus atenuado (1,2,3 trivalente)
Evento adverso Poliomielite vacinal
Contraindicao Imunideficientes, contactantes de imunodeficientes (o vrus vivo sai pelas fezes e
pode contaminar imunodeprimidos), hospitalizados (mesmo motivo).
Observaes Revacinar UMA vez se a criana cuspir, vomitar ou regurgitar. NO SE ADMINISTRA
CONCOMITANTEMENTE COM VORH.
VORH VACINA ORAL ROTA VRUS HUMANO
Rotavrus atenuado G1
Aplicao
1 Dose: 1 ms e 15 dias at 3 meses e 15 dias
2 Dose: at 7 meses e 29 dias
Intervalo mnimo entre as doses de 4 semanas.
Contraindicao Imunodeficientes, invaginao prvia, malformao intestinal no corrigido.
Observaes NUNCA REAPLICAR
PNEUMO-10
Sacardeos de 10 sorotipos (conjugado)
Observao: Diferente da pneumo-23valente (polissacardeo)
MENINGO-C
Sacardeo capsular (conjugada)
FEBRE AMARELA
Vrus vivo atenuado
Evento adverso Encefalite
Contraindicao Criana menor de 6 meses, gravidez (analisar risco-benefcio), anafilaxia a ovo,
imunodeprimido, mulheres amamentando bebs menores de 6 meses.
Observao Perodo de latncia de 10 dias
TRIPLICE VIRAL
Virus atenuado do sarampo, rubola e caxumba.
Contraindicao: HIV positivo com Linfcitos T CD4 < 15%.
Observao Se intervalos com hemoderivados reaplique a vacina.
116
HEPATITE A
Vrus inativo
Eventos adversos raros
Est em fase de implantao no PNI onde se aplica somente uma dose
TETRAVIRAL
a trplice viral + vrus da varicela atenuado
Observao Pelo PNI s pode-se administrar de 15 a 24 meses, sempre aps a Triplice viral.
INFLUENZA
Vrus inativado
Administrao partir dos 6 meses at os 9 anos ( Primovacinao + reforo anual), partir dos 9
anos (1 dose)
Contraindicao Anafilaxia a ovo e menores de 6 meses de vida
HPV
Vrus inativado (6,11,16,18)
Administrao partir dos 9 anos at 26 anos (segundo PNI) sendo dose 0 no dia da aplicao e
depois 6 meses e 60 meses.
Eventos adversos Raros
OBSERVAES VACINAIS SEGUNDO MINISTRIO DA SADE PARA PORTADORES DE HIV
Reforo de Hib com 15 meses de vida.
VOP e VORH s podem ser aplicados aps avaliao do status imunolgico
PNEUMO-23 aplicada aos 2 anos + reforo com 3-5 anos aps a primeira dose.
VARICELA E TRIPLICE VIRAL N, A, B E CD4>15%
HPV aplicada com a dose 0, 1-2 meses e 6 meses
CASO CLNICO 4 PALS:

Criana de 4 anos chega desacordada na emergncia do hospital, onde voc o pediatra plantonista,
como mdico responsvel qual ser sua conduta frente ao caso:
(Deve ser em Ordem, se no, desconsidere todo o procedimento)

Checou respossividade da criana
INFORMAR: Criana No Responde
Checou Respirao e pulso (carotdeo ou fermoral) ao mesmo tempo por 10 segundos
INFORMAR: Criana no tem pulso e nem respirao.
Chamou por ajuda e pediu carrinho de parada
Solicitar Monitorizao e acesso vascular (1 IV; 2 IO)
Iniciou as compresses com a tcnica correta (1-2 mos); comprimindo 1/3 do dimetro AP (cerca
de 5cm), com uma frequncia de 100-120/min. (no esquecer se tiver uma escada utiliza-la)
Solicitar ajuda para ventilao com uma relao compresso x ventilao 15:2 (se s 30:2)
Checar o ritmo aps 2 min de RCP e continuar at a chegada do carrinho de parada
INFORMAR: que chegou o carrinho de parada
Verificar ritmo
MOSTRAR O ECG: com Fibrilao ventricular (anexo1)
Iniciar desfibrilao com a carga correta (2 J/Kg) (1 choque)
117
Retomar RCP por 2 min
Checar o ritmo aps 2 min de RCP
Iniciar desfibrilao com a carga correta (4 J/Kg) (2 choque)
Iniciar RCP por 2min e Administrar Adrenalina a cada 3-5min
Indicar Intubao Oro Traqueal com o tamanho da cnula correto e com frequncia respiratria de
1 ventilao a cada 6 segundos e uso de capngrafo
Iniciar desfibrilao com a carga correta (4-10 J/Kg) (3 choque)
Iniciar RCP por 2min e Administrar Amiodarona ou Lindocana a cada 3-5min
Buscar causas Reversveis (6H e 5T)
INFORMAR: Criana Respondeu
Iniciar cuidados ps parada
FIM!!!
ANEXO 1 CC4: Pediatria:
CASO CLNICO 5 PALS:

Voc acabou de sair do planto, e com muita fome passou na padaria, quando estava esperando o seu
troco, entra uma me desesperada gritando que sua filhinha de apenas 8 meses esta meio mortinha
deitada do lado da rua, e pede desesperadamente por ajuda, voc prontamente diz que mdico e
quer ajudar, o voc deve fazer para ajudar a criana:
(Deve ser em Ordem, se no, desconsidere todo o procedimento)

Checar segurana da sena (responder: sena segura)
Checar respossividade da criana
Checou Respirao e pulso Braquial ao mesmo tempo por 10 segundos
118
INFORMAR: Criana tem pulso, mas no respira.
Iniciar ventilao com frequncia de 1ventilao a cada 3-5 segundos (12-20 ventilaes/min)
Checar pulso e respirao aps 2 mim
INFORMAR: Criana agora no tem pulso e nem respirao.
Solicitar algum para pedir ajuda da equipe de emergncia 192 e obter u DEA
Iniciar as compresses com tcnica correta (2dedos) comprimindo 1/3 do dimetro AP (cerca de
4cm), com uma frequncia de 100-120/min. (no esquecer se tiver uma escada utiliza-la)
Perguntar por algum treinado para ajudar ventilao
INFORMAR: No
Ventilar com uma relao compresso x ventilao 30:2
Checar pulso e respirao aps 2 min de RCP e repetir o ciclo at a chegada do DEA ou da Equipe de
emergncia
INFORMAR: que chegou o DEA e a Criana continua sem pulso e sem respirar desde a ultima
checagem.
Verificar ritmo
MOSTRAR O ECG: Assistolia (anexo2)
MOSTRAR O ECG: com Assistolia (anexo2)
PERGUNTAR: voc faz isso at quando
Respondeu, at a equipe de emergncia chegar.
ANEXO 1 CC5 - Pediatria:
119
CASO CLNICO 6 INFECO DE VIAS AREAS SUPERIORES FARINGITE BACTERIANA:
Roberto, 8 anos, natural de Belo Horizonte, com queixa de dor de garganta h 12 horas. Me refere
ausncia de sintomas antes da dor de garganta, mas diz que h 10 horas apresentou febre no
termometrada com dor abdominal associada.
Faa Anamnese e Exame Fsico direcionados Diagnstico Conduta Teraputica.
INFORMAES A SEREM DADA CONFORME PERGUNTADAS PELO CANDIDATO(a)
ANTECEDENTES: Nascido de parto normal, a termo, sem intercorrncias. Crescimento e desenvolvimento
adequados. Nega outras doenas. Nega alergias. Nega outras internaes.
HBITOS DE VIDA: Reside em casa de alvenaria, saneamento bsico completo. Nega contato com animais
periodicamente e nega contato com tabagistas.
EXAME FSICO:
REG, acianotico, anicterico, normopneico, facies de dor, SaO2 ar amb: 97%.
Oroscopia:
Presena de adenopatia cervical anterior dolorosa nica.

AR: trax com expansibilidade normal, timpanismo a percusso, MV +. FR: 25 irpm
AC: RCR em 2T, com bulhas hipofonticas, ausncia de sopros. FC: 90bpm
Abd: globoso, flcido, indolor a palpao, ausncia de VMG.
Ext: bem perfundidas, sem edema.
LABORATRIOS:
Hg 12,1 - Ht 35,9 - Plaq 183.000
Leu 15370 (85 seg, 08 bast, 1 eos, 2mon, 4 linf)
Swab de Orofaringe (teste antignico rpido ou Cultura[padro-ouro]) Positivo
PARTE I AVALIAO CLNICA:

O candidato cumprimentou a me e o paciente e apresentou-se como mdico
O candidato solicita o Carto da criana
O candidato estabelece clima harmnico na consulta, interagindo efetivamente com a me do
paciente
O candidato investigou queixa principal e tempo de incio do quadro
O candidato investigou ocorrncia de febre (pelo menos 2 dos seguintes: dia e hora da instalao, se
verificado com termmetro, associao com calafrios ou sudorese, existncia de fatores de alvio)
O candidato investigou a ocorrncia de tosse e expectorao
O candidato Realizou exame fsico
PARTE II SOLICITAO E INTERPRETAO DE EXAMES COMPLEMENTARES:

O candidato solicitou Swab
O Candidato identificou que de origem bacteriana
PARTE III FORMULAO DO DIAGNSTICO:
O candidato formulou o diagnstico de Faringite Bacteriana
O candidato explicou o diagnstico para a me e para criana de modo claro, buscando tranquilizala
120
PARTE IV ORIENTAO TERAPUTICA:
O Candidato indicou corretamente PNC Benzatina I.M. dose nica + Antipirticos e Analgsico,
explicando me a efetividade da PNC no tratamento e na profilaxia primria para Febre Reumtica
PARTE V ATITUDE:
O Candidato demonstrou empatia durante o atendimento (escuta atenta, linguagem acessvel )
ADENDO INFECES RESPIRATRIAS
SINAIS SEMIOLGICOS: Taquipnia e Estridor
IRA COM F.R. NORMAL Infeco de Vias areas Superiores [Resfriado Comum e Faringite Bacteriana]
IRA COM ESTRIDOR + F.R. VARIVEL Infeco das vias areas de conduo extrapleurais (intermedirias)
[Epiglotite Aguda e Laringite Aguda]
IRA COM F.R. ELEVADA Infeco das vias areas inferiores [Pneumonia e Bronquiolite]
ADENDO INFECES DE VIAS AREAS SUPERIORES
RESFRIADO COMUM
CLNICA: Coriza, obstruo nasal, tosse (piora noite), dor de garganta, febre (baixa), sintomas gerais.
TTO: Antipirtico (no usar AAS), aumentar a oferta de lquidos, desobstruir o nariz, orientaes.
PREVENO: Isolamento Respiratrio e LAVAGEM DAS MOS.
COMPLICAES:
OTITE MDIA AGUDA
uma complicao do Resfriado Comum
Clnica: DOR, otorria (rompe membrana timpnica)
Diagnstico: Abaulamento da Membrana timpnica
Tratamento: Amoxicilina 40-50mg/kg/dia por 10 dias
< 6 meses: tratamento para TODOS
meses 12 anos: Quadro grave ou otorria tratamento para TODOS
meses 24 meses: No grave com OMA bilateral Trata
>6 meses: No grave No trata
Complicao: Mastoidite (abaulamento da regio periauricular), grave, necessita internao para ATB E.V.
SINUSITE AGUDA
uma complicao do Resfriado Comum
Clnica: Resfriado arrastado, coriza abundante com obstruo nasal, febre, tosse intensa (diurna e noturna),
ausncia de cefaleia (at 4-6 anos).
Diagnstico: Clnico (Raio-X de seios nasais s visualiza aps 4-6 anos, porque o nico seio da face formado
e pneumatizado nessa idade o seio etmoidal)
Tratamento: Antipirtico, Soluo Salina Nasal, Antibioticoterapia (quando acaba a tosse d o ATB por mais
7 dias)
Complicao: Celulite (Peri) Orbitria Acmulo de secreo purulenta na regio orbitria causando
proptose, dor a mobilizao ocular, diplopia, pode levar a cegueira ( muito grave) Deve internar o pcte e
dar ATB de amplo espectro e se necessrio realizar drenagem ocular.
FARINGITE AGUDA BACTERIANA
25% das faringites so bacterianas e 75% so virais.
CLNICA: Febre + Dor abdominal, dor de garganta, exsudato amigdaliano, hiperemia de pilar anterior,
petequias de palato, adenopatia cervical anterior dolorosa nica.
DIAGNSTICO: Hemograma e Swab de Orofaringe.
TRATAMENTO: Analgsico/antipirtico + Antibioticoterapia (Escolha: PNC Benzatina I.M. D.U.
Alternativas: Amoxicilina V.O. por 10 dias ou Eritromicina V.O. por 10 dias)
COMPLICAES:
1-FEBRE REUMTICA Complicao no supurativa prevenvel com uso de ATB adequado at o 9 dia.
2-GNDA Complicao no supurativa no prevenvel
3-ABSCESSO PERIAMGDALIANO Complicao supurativa normalmente polimicrobiana que causa disfagia,
sialorreia, desvio de vula, amigdalite, trismo (dificuldade de abrir a boca) Nesse caso deve internar o pcte
e dar ATB de amplo espectro, depois avalia necessidade de drenagem.
121
CASO CLNICO 7 INFECO DE VIAS AREAS INTERMEDIRIAS CRUPE VIRAL:
Amanda, 7 anos, natural de Belo Horizonte, com queixa tosse, afonia e rouquido. Me refere incio de
quadro gripal com tosse, febre no termometrada h 3 dias, mas refere piora nas ltimas 12 horas
com tosse de cachorro e um barulho estranho durante a respirao (sic) .
Faa Anamnese e Exame Fsico direcionados Diagnstico Conduta Teraputica.
INFORMAES A SEREM DADA CONFORME PERGUNTADAS PELO CANDIDATO(a)

ANTECEDENTES: Nascido de parto normal, a termo, sem intercorrncias. Crescimento e
desenvolvimento adequados. Nega outras doenas. Nega alergias. Nega outras internaes.
HBITOS DE VIDA: Reside em casa de alvenaria, saneamento bsico completo. Nega contato com
animais periodicamente e nega contato com tabagistas.
EXAME FSICO:
REG, acianotico, anicterico, normopneico, SaO2 ar amb: 95%.
Oroscopia: hiperemia de orofaringe
Ausncia de adenopatias.
AR: trax com expansibilidade normal, estridor em repouso, timpanismo a percusso, MV +. FR: 25
irpm

paciente
O candidato investigou caractersticas da tosse (pelo menos 2 das seguintes: inicio, durao,
intensidade, fatores de alvio e exacerbao, produtiva ou improdutiva)
O candidato Realizou exame fsico
PARTE II SOLICITAO DE EXAMES COMPLEMENTARES:

O candidato NO SOLICITOU nenhum exame complementar
O candidato formulou o diagnstico de Laringite Aguda (Crup Viral)
O candidato explicou o diagnstico para a me e para criana de modo claro, buscando tranquiliza-la
O Candidato indicou corretamente NBZ com adrenalina e corticoide VO ao mesmo tempo com
observao por no mnimo 6 horas, explicando para me que no pode dar alta antes de 6horas por
causa do efeito rebote da adrenalina e a demora do efeito do corticoide.
PARTE V ATITUDE:
O Candidato demonstrou empatia durante o atendimento (escuta atenta, linguagem acessvel ao
paciente).
122
ADENDO INFECES RESPIRATRIAS
SINAIS SEMIOLGICOS: Taquipnia e Estridor
IRA COM F.R. NORMAL Infeco de Vias areas Superiores [Resfriado Comum e Faringite Bacteriana]
IRA COM ESTRIDOR + F.R. VARIVEL Infeco das vias areas de conduo extrapleurais
(intermedirias) [Epiglotite Aguda e Laringite Aguda]
IRA COM F.R. ELEVADA Infeco das vias areas inferiores [Pneumonia e Bronquiolite]
ADENDO INFECES DE VIAS AREAS INTERMEDIRIAS
EPIGLOTITE AGUDA
Etiologia bacteriana (principal Haemophilus B que protegido por vacina)
CRIANA COM ESSA CLNICA SEM VACINA FIQUE DE OLHO:
Clnica: Incio agudo e evoluo rpida, febre alta (toxemia), dor de garganta, sialorreia, disfagia,
dificuldade respiratria (ESTRIDOR), posio do TRIP.
Diagnstico: Clnico
Tratamento: Deixe a criana tranquila (no mximo oferea O2 enquanto prepara tudo para
intubao), estabelea via area definitiva (IOT) e depois proceda com realizao de exames e ATB
(Amoxicilina-Clavulanato E.V. por 7 dias) [Se tentar visualizar orofaringe tem risco de obstruo
completa].
LARINGITE AGUDA OU CRUP VIRAL
Etiologia viral
Clinica: Prodromos catarrais, tosse metlica (crupe viral), afonia e rouquido, estridor (pode ser Leve
[exerccio] ou Em Repouso [contnuo])
Diagnstico: Clnico
Tratamento:
Estridor Leve Vapor com ou sem corticoide
Estridor em Repouso NBZ com adrenalina (adrenalina tem efeito e durao rpida) + Corticoide
(efeito depois de 6 horas no mnimo) Obs Pode dar alta se no tiver estridor ou tiver estridor leve
depois de 6 horas que quando o corticoide j estar fazendo efeito e no teremos mais o risco do
efeito rebote da adrenalina.
LARINGITE ESTRIDULOSA OU CRUP ESPASMDICO

Sem etiologia definida
Clnica: Idntica ao crup viral, mas sem prdromos catarrais
Tratamento: No necessita, a resoluo espontnea e rpida, mas pode ter recidiva 2 ou 3 x.
CASO CLNICO 8 CRIPTORQUIDIA:

Um lactente com 6 meses de idade trazido pela me para consulta de Puericultura em ambulatrio de
pediatria. A me refere que o filho so tem 1 testiculo.
Realize a investigao diagnostica e conduta teraputica.
Identifica-se e cumprimenta adequadamente a me

Escuta com ateno a queixa da me sobre seu filho(refere 1 testiculo so )
Solicita o carto da criana e verifica imunizaes registrando peso e altura (normal para idade)
Investiga outras queixas (sem outras queixas)
Investiga antecedentes familiares de criptorquidia ou outras sndromes
Lavou as mos
Realiza exame fsico em geral (sem alteraes)
123
Realizou o exame genital e reconheceu que o testculo esquerdo no se encontrava na bolsa escrotal
e que no havia sinais de que o testculo estivesse no canal inguinal nem na regio perineal.
Verificou se o testculo direito estava palpvel no saco escrotal e se era de tamanho adequado
(estava e era normal)
Reconhece a criptorquidia e explica adequadamente a me sobre conduta expectante e cirurgica
Solicitou parecer do cirurgio para conduta cirrgica, indicada de preferncia antes de 1 ano de idade
Pergunta a mae se tem alguma duvida
ADENDO CRIPTORQUIDIA
TRATAMENTO QUANDO TRATAR
Deve ser iniciado a partir do 6 ms de vida e completado ao trmino de 2 ano de vida. Justificativa
Relocao do testculo no escroto (cosmtico);
Preveno das leses histolgicas testiculares (infertilidade);
Possibilidade de controle da malignidade;
Tratamento da hrnia inguinal associada (90% dos casos);
Risco de toro do testculo;
Risco de trauma;
Problemas psicolgicos.
TRATAMENTO HORMONAL
OPES EXISTEM DUAS DROGAS PARA TRATAMENTO DO TESTCULO CRIPTORQUDICO:
Gonadotrofina corinica (HCG)
Hormnio liberador da gonadotrofina (GnRH)8(D)
Pode ser utilizado nas semanas que antecedem a cirurgia, para estimular a neovascularizao
testicular, aumentando sua resistncia ao trauma cirrgico.
INDICAO:
Testculo criptorqudico baixo;
Testculos retrteis;
Afeco bilateral.
CONTRAINDICAO:
Testculo ectpico,
Recm-nascidos,
Pacientes ps-puberais,
Prune-belly.
TRATAMENTO CIRRGICO
INDICAO:
Tratamento padro;
Testculo muito alto ou impalpvel;
Aps falha ou rejeio do tratamento hormonal;
Associao com hrnia inguinal.
CONTRAINDICAO: No h.
124
ADENDO INFECES CONGNITAS
Transmisso hematognica > transplantaria > via vertical
Manifestaes anti natais -> PMT/RCIU
Geralmente assintomticas/manifestaes inespecficas
Cuidado ao avaliar a sorologia do RN
IgG materna passa a placenta (ME)
IgM no passaa placenta (FETO)
SFILIS = NOTIFICAO COMPULSRIA
AGENTE: Treponema Pallidum
TRANSMISSO: em qualquer estgio da doena materna (maior na sfilis 1 e 2)
CLINICA: Hepatomegalia/ PIG:

1- SFILIS PRECOCE <2 ANOS:
Rinite sifiltica-> destruio da mucosa/cartilagem nasal
Obstruo- secreo sero/sanguinolenta (dx sinusite bacteriana)
Leses cutneas-mucosas inflamatrias
Condiloma plano regies periana/ao redor dos orifcios
Pnfigo sifiltico -> leses vesico-bolhosas-> palmo-plantar
Leses sseas-> periostite sifiltica
Crnio sinal do duplo contorno reao secundria ao processo inflamatrio
Osteocondrite: metfise dos ossos longos RX
Pseudoparalisia de PARROT: membro parado, a CA chora ao ser tocado nos braos
2- SIFILIS TARDIA:
Fronte olmpica
Nariz em sela
Rgades sifiltica: Cicatrizao linear das placas mucosas
Alterao dentrias: dentes de Hutchinson / molares em amoras mltiplas
AVALIAO DO RN:
Avaliao clnica
VDRL sangue perifrico
HEMOGRAMA anemia/plaquetopenia/leucocitose/leucopenia
Anlise do LCR puno lombar
RX de ossos longos
TRATAMENTO: Investigar o tratamento materno:

1-) TTO INADEQUADO OU SEM TTO MATERNO:
Inadequado para a fase
Incompleto
Tto no penicilnico
Sem resposta sorolgica
30 dias antes do parto
No documentado
Parceiro no tratado
125
REALIZAR todos os exames e tratar todos os casos:
LQUOR ALTERADO LIQUOR NORMAL E ASSINTOMATICO E TODOS OS
QUALQUER OUTRA EXAMES NORMAIS VDRL NO
ALTERAO REAGENTE
PNC cristalina IV por 10dias PNC Cristalina IV 10 dias PNC BZT em DU + acompanhamento
(sem amostra do LCR tratar OU garantido se no conseguir o
como se tivesse alterado) PNC Procaina IM 10 dias acompanhamento tratar por 10 dias
2-) ME TRATADA ADEQUADAMENTE = VDRL E EXAME CLNICO:

RN SINTOMTICO OU RN ASSINTOMTICO VDRL SANGUE PERIFRICO
VDRL > QUE O MATERNO
Realizar todos os exames e VDRL materno: acompanhamento mensal (LIQUOR)
tratar (PNC CRISTALINA OU Sem acompanhamento: fazer todos os exames e tratar por 10 dias.
PROCAINA AVALIAR LCR P VDRL no reagente: acompanhamento
CONDUTA). Sem acompanhamento, PNC BZT IM DU.
TOXOPLASMOSE
AGENTE: Toxoplasma Gondii
TRANSMISSO: vertical, somente em fase aguda ou reativao na me imunodeprimida
RISCO DE TRANSMISSO: > no 3 trimestre >60%/ No 1 trimestre <20%
CLINICA: Inespecfica /Hepatomegalia /PIG
DIAGNSTICO:
Sorologia + neuroimagem
TRIADE DE SABIN: coriorretinite grave + hidrocefalia (obstrutiva) + CALCIFICAES DIFUSAS
TRATAMENTO:
Sulfadiazina + Pirimetamina + Ac. Folnico (1ano de vida do RN)
Corticide para coriorretinite grave ou LCR com proteinorraquia >1g/dl
RUBOLA = NOTIFICAO COMPULSRIA
Me agudamente infectada durante a gestao
CLINICA:
Picos de maior transmisso 1 e 3 trimestre
A sndrome da RUBOLA CONGNITA somente no 1 trimestre, geralmente da 8 a 12 semanas
Surdez
Catarata (reflexo vermelho ausente) pode haver coriorretinite
Cardiopatia congnitasopro cardaco:
Persistncia do canal arterial
Estenose da artria pulmonar
TRATAMENTO: manejo das sequelas
CMV
Citomegalovirose aguda (primria durante a gestao)
Reativao de infeco latente
Infeco por cepa diferente da 1 infeco
CLINICA: Manifestaes especficas CALCIFICAES PARAVENTRICULARES
TRATAMENTO: Ganciclovir IV por 6 semanas
SEQUELAS: Surdez Neurossensorial no hereditria da infncia
126
ADENDO TRIAGEM NEONATAL
OBJETIVOS
Identificar distrbios e doenas no recm-nascido em tempo oportuno para interveno adequada,
garantindo tratamento e acompanhamento contnuo s pessoas com diagnstico positivo, conforme
estabelecido nas linhas de cuidado, com vistas a reduzir a morbimortalidade e melhorar a qualidade de
vida das pessoas.
A triagem neonatal realizada por meio de testes capazes de detectar precocemente um grupo de
doenas congnitas e hereditrias, geralmente assintomticas no perodo neonatal (at 28 dias do
nascimento).
Todos os resultados dos testes, retestes, diagnstico, monitoramento ou acompanhamento devem ser
informados no pronturio e na caderneta da criana. Vale destacar, a importncia de garantir o
acolhimento e orientaes aos pais ou responsveis.
PROGRAMA NACIONAL DE TRIAGEM NEONATAL DO MS DE 2013 COMPOSTO PELOS SEGUINTES
COMPONENTES:
I - Triagem Neonatal Biolgica (Teste do Pezinho)
II - Triagem Neonatal Auditiva (Teste da Orelhinha)
III - Triagem Neonatal Ocular (Teste do Olhinho)
I TESTE DO PEZINHO
Idealmente realizado entre o 3 e 7 dia de vida, nunca antes das 48h de amamentao e nunca aps
30 dias.
FASES DO PROGRAMA (TESTE DO PEZINHO)
FASE I FASE II FASE III FASE IV
Fenilcetonria Fenilcetonria Fenilcetonria Fenilcetonria
Hipotireoidismo Hipotireoidismo Hipotireoidismo Hipotireoidismo Congnito
Congnito Congnito Congnito Doena Falciforme e outras
Doena Falciforme e Doena Falciforme e Hemoglobinopatias
outras outras Fibrose Cstica
Hemoglobinopatias Hemoglobinopatias Hiperplasia Adrenal Congnita
Fibrose Cstica Deficincia de Biotinidase
FASE IV: Regies SUL/SUDESTE/Bahia/DF
FASE III: Regies NORTE/NORDESTE/CENTRO-OESTE
FASE II: Amap/Tocantins
ANEMIA FALCIFORME: doena hereditria que altera a formao da hemoglobina, molcula

responsvel pelo transporte do oxignio no sangue. Em decorrncia dessa alterao, as hemcias ficam
com forma de foice (da o nome falciforme), o que dificulta sua locomoo e acaba lesionando
tecidos.
DEFICINCIA DE BIOTIONIDASE: a falta da vitamina biotina no organismo. Sua deficincia resulta em
convulses, fraqueza muscular, queda de cabelo, surgimento de espinhas, acidez do sangue e baixa
imunidade.
FENILCETONRIA: uma doena gentica caracterizada pela incapacidade de metabolizar a enzima
fenilalanina-hidroxilase, responsvel pela transformao do aminocido fenilalanina em tirosina. A
ausncia de tirosina pode acarretar retardo mental.
HIPOTIREOIDISMO CONGNITO: doena que faz com que a glndula tireoide no seja capaz de
produzir quantidade adequada de hormnios tireoidianos, o que deixa os processos metablicos mais
lentos. Uma das principais consequncias a retardao mental.
127
HIPERPLASIA CONGNITA DA SUPRA-RENAL: provoca uma deficincia na produo de hormnios pelas
glndulas supra-renais ou adrenais. Para compensar, a hipfise produz excesso de hormnios que
estimulam as supra-renais, que aumentam de tamanho e passam a produzir em excesso hormnios que
levam masculinizao do corpo da criana. Alm disso, pode ocorrer desidratao, perda de sal no
organismo e vmitos.
FIBROSE CSTICA: doena multissistmica que causa insuficincia pancretica, infeces de vias areas
e sndromes disabsortivas.
So necessrios acompanhamentos: espirometria 2/ano, TC trax a cada 2 anos, Escarro em toda
consulta.
DIAGNSTICO:
Teste do suor >60meq/l (2 testes) + histria familiar ou sintomas ou enzima pancretica
Triagem neonatal/tripsiognio/ Enzimas pancreticas
TRATAMENTO:
ATB (Oxacilina + Amicacina + Ceftazidima)
Mucolticos,
Nebulizao com salina 7% 4x/dia,
Lipase 1000UI/kg/cada refeio,
Vacinas anti- Pneumoccica + anti- Influenza + anti- Varicela
II TESTE DA ORELHINHA
FATORES PERINATAIS QUE AUMENTAM O RISCO DE PERDA AUDITIVA:
Asfixia (APGAR <6 no 5minuto) Anomalias craniofaciais
Histria familiar de surdez congnita Espinha bfida
Infeces TORCHS Cromossomopatias
Hiperbilirrubinemia Drogas ototxicas
Sepse/meningite Peso <1500g
Hemorragia interventricular Ventilao mecnica >5dias
Convulses
O tempo ideal para diagnstico <3 meses e inicio do tratamento at 6 meses.
SO 2 MTODOS DE TRIAGEM:
1) EMISSES OTOACSTICAS EVOCADAS (EOA):
De preferncia 2 - 3dia de vida.
Feita com o sono natural do beb, colocando-se um fone ao seu ouvido, efetuando-se estimulo sonoro
E na captao do seu retorno.
Se alterado, repetir at os 3 meses de vida.
2) BERA- POTENCIAL AUDITIVO DE TRONCO ENCEFLICO:

Mais complexo, requer capacitao e sedao.
Tambm se utiliza fones no ouvido do beb, posicionando eletrodos na cabea, que tem por funo
Captar as ondas eletrofisiolgicas geradas pelos estmulos sonoros.
III TESTE DO OLHINHO

Conhecido tambm como teste do Reflexo Vermelho (teste de Bruckner). Utilizando um oftalmoscpio
(posio Zero), em ambiente escuro, o examinador a um brao de distncia dos olhos do beb. O teste
normal o achado de um reflexo vermelho brilhante quando a luz incide sobre a pupila.
Encontro de qualquer anormalidade: reflexo branco ou leucoria, pontos pretos ou assimetria) indica,
por sua vez a necessidade de dilatao pupilar e investigao por um oftalmologista.
A leucocoria pode ser encontrada em situaes como a catarata, retinoblastoma, retinopatia da
prematuridade e coriorretinite.
128
TESTE DO CORAOZINHO/OXIMETRIA DE PULSO
um teste recomendado pela SBP, ainda no pertence ao grupo de triagem neonatal do MS.
Deteco precoce de cardiopatias congnitas crticas como por exemplo:
Cardiopatias crticas com fluxo pulmonar dependente de canal: ATRESIA DE ARTERIA PULMONAR
Cardiopatias crticas com fluxo sistmico dependente de canal: HIPOPLASIA DE CORAAO ESQUERDO
E COARTAAO GRAVE DE AORTA
Cardiopatias com circulao em paralelo: TRANSPOSIO DE GRANDES VASOS
O teste da Oximetria deve ser realizado em todo Neonato >34 semanas, aps 24h de vida e antes da
alta da maternidade:
Local: extremidade do MSD (representa a saturao pr-ductal) e extremidade de um dos MI
(representa a saturao ps-ductal), necessrio que as extremidades estejam aquecidas.
RESULTADO NORMAL: SO2 95% em ambos os locais e diferena entre a medida do MS e do
MI
RESULTADO ANORMAL: < 95% ou se a diferena entre MS e MI for 3%.
Diante desse resultado, deve-se repetir o exame em 1hora.
Caso se mantenha, a criana dever realizar um ECOCARDIOGRAMA dentro das prximas 24 e
encaminhada a cardiologia.
CASO CLNICO 9 REANIMAO NEONATAL:

Gestante de 39 semanas chega Emergncia, relatando fortes dores baixo ventre, com perda de
secreo escura, h aproximadamente 3h.
Ao exame obsttrico, 10 cm de dilatao, contraes 3/40 /40, membrana rota, com presena de
lquido amnitico meconial.
1- Cumpra corretamente a conduta de ateno ao RN
PARTE I PROCEDIMENTOS ANTES DE RECEBER O RN:

Lavar as mos
Calar as luvas
Preparar ou solicitar materiais necessrios
Apresenta-se a me como pediatra do RN
PARTE II PROCEDIMENTOS AO RECEBER O RN:
Fazer 4 perguntas ao obstetra: termo/mecnio/resp./tnus
Receber o RN em campos limpos
Levar RN a fonte de calor
Posiciona-se atrs do recm-nascido, colocando a cabea dele voltada para si
Posiciona a cabea do RN em discreta extenso ao pescoo
Aspira boca em seguida narinas do RN
Mantem o RN seco e protegido pelos campos (cabea/tronco/membros) (entregar carto ao
candidato com os signos vitais do RN)
PARTE III PROCEDIMENTOS DE RECEPO AO RN:
Verificar FC e FR
Colocar devidamente oxmetro em MSD
129
Introduzir o laringoscpio e iniciar aspirao traqueal, introduzir cnula e conectar o aspirador
externo e retirar em seguida
Iniciar ventilao por presso positiva com ar ambiente 40-60/min (sem resposta associar o2 a
100%)
Checar tcnica
Considerar intubao oro-traqueal, em seguida verificar fc
Iniciar massagem cardaca 3:1
Solicitar acesso de via venosa umbilical
Infundir adrenalina (0.1 a 0.3ml/kg) seguido por 1ml de sol fisiolgica, sem que se interrompa as
massagens e ventilao
PARTE IV FIM DO PROCEDIMENTO APS 10 MINUTOS DE REANIMAO SEM RESPOSTA.
ADENDO REANIMAO NEONATAL

RN meconiado, com boa responsividade (tnus, chorando e respirando devidamente) no necessria
intubao para aspirao, seguir com a reanimao padro.
MATERIAIS NECESSRIOS PARA REANIMAO NEONATAL:
Campos Estreis (3)
Laringoscopio De Lmina Reta N 0
Cnula Para Intubao
Seringa 10ml - Soluo Fisiolgica (EXPANSO DE VOLUME) 10ML/KG
Seringa Com Adrenalina 0,1 - 0,3ML/KG
Seringa com sol. Fisiolgica
Ambu + mscara
Oxmetro
Estetoscpio
Aquecer previamente a mesa neonatal
Se no haver o oxmetro e BLENDER disponveis iniciar VPP em ar ambiente para todas as idades,
aps 30 segundos sem melhora, associar O2.
INVESTIGAR HRNIA DIAFRAGMTICA/ABDOME ESCAVADO: contraindica VPP intubao

DIMETRO DA CNULA TRAQUEAL:
<1000 g: 2,5
1000 2000g: 3,0
2000 3.000g :3,5
>3000g: 4,0
MASSAGEM CARDACA:
1/3 do dm AP do trax
3:1 compresso/ventilao (90 movimentos e 30 ventilaes/minuto)
VALORES DE SATO2 PR-DUCTAIS DESEJVEIS:

At 5 minutos: 70-80%
5-10 minutos: 80-90%
>10minutos: 85-95%
130
ESCORE DE APGAR
CONDIES PERINATAIS ASSOCIADAS NECESSIDADE DE REANIMAO NEONATAL

FATORES ANTENATAIS FATORES RELACIONADOS AO PARTO
Idade 35 anos Cesariana de emergncia
Ausncia de cuidado pr-natal Bradicardia fetal
Diabetes Uso de frceps ou extrao a vcuo
Rotura prematura das membranas Padro anormal de frequncia cardaca fetal
Hipertenso especfica da gestao Apresentao no ceflica
Ps-maturidade Anestesia geral
Hipertenso crnica TPP
Gestao mltipla Tetania uterina
Anemia fetal ou aloimunizao Parto taquitcico
Discrepncia entre idade gestacional e peso ao Lquido amnitico meconial
nascer Corioamnionite
bito fetal ou neonatal anterior Prolapso de cordo
Diminuio da atividade fetal Rotura prolongada de membranas (>18 horas
Sangramento no 2 ou 3 TRIM. antes do parto)
Uso de drogas ilcitas Uso materno de opioides nas 4 horas que
Infeco materna antecedem o parto
Malformao ou anomalia fetal TP prolongado (>24 horas)
Doena materna cardaca, renal, tireoidiana ou Segundo estgio do TP prolongado (>2 horas)
neurolgica Placenta prvia
Uso de medicaes (magnsio e bloqueadores DPP
adrenrgicos) Macrossomia fetal
Polidrmnio ou oligomnio Sangramento intraparto abundante
Hidropsia fetal
131
CASO CLNICO 10 DOENA DIARRICA AGUDA/DESIDRATAO:
Me traz filho de 7 meses para pronto socorro referindo muitos episdios de diarreia h 2 dias. Nega
febre e vmitos.
Realize Anamnese direcionada, Exame Fsico, Diagnstico e Tratamento.

Estado geral IRRITADO Sinal da Prega RECOLHE < 2seg
F.C. Normal Enchimento Capilar LENTO
Olhos Fundos Peso anterior = 6 kg
Lgrimas DIMINUIDAS Peso atual = 5,7Kg
Mucosas SECAS Dficit de Peso de 5%
Fontanela DEPRIMIDA

paciente
O candidato investigou quantos episdios de diarreia, vmitos, outros sintomas, aceitao de
lquidos.
O candidato verifica se a vacinao est adequada
O candidato perguntou o peso da criana
O candidato pesou a criana
O candidato lavou as mos
O candidato Realizou exame fsico direcionado ao estado de hidratao da criana (estado geral,
fontanela, mucosas, sinal da prega, enchimento capilar, lgrimas, olhos)
PARTE II SOLICITAO E INTERPRETAO DE EXAMES COMPLEMENTARES:
O candidato no solicitou exames
O candidato formulou o diagnstico de Doena Diarreica Aguda com Desidratao Leve a
Moderada
O candidato explicou o diagnstico para a me
O Candidato indicou corretamente Plano B Terapia de Reidratao Oral em observao
O candidato reavaliou a criana durante a TRO
PARTE V ATITUDE:
O Candidato demonstrou empatia durante o atendimento (escuta atenta, linguagem acessvel
ao paciente)
132
ADENDO DOENA DIARREICA AGUDA DESIDRATAO
CLASSIFICAO DOENA DIARREICA AGUDA:
1. Diarreia aguda quando dura < 14 dias
2. Diarreia Persistente quando dura entre 14 30 dias
3. Crnica quando dura > 30 dias
ETIOLOGIA DDA CLNICA DDA
Viral (principal), Dirreia, Vmitos, Perda de apetite, Febre, Coriza, Distenso abdominal,
Bacteriana, Protozorios Alterao de RHA (aumentados, diminudos ou abolidos)
CLASSIFICAO DO ESTADO DE HIDRATAO
PLANO DE TTO A B C
COMO CLASSIFICAR < 2 sintomas do B e C 2 sint. do B + < que 2 do C 2 sintomas do C
PALAVRA CHAVE NORMAL S/ MUITO MUITO
SINTOMAS SEM DESIDRATAO LEVE A MODERADA GRAVE
ESTADO GERAL Alerta Irritado Comatoso/Letrgico
SEDE Bebe normalmente Sedento/ com avides Incapaz de beber
FC Normal Normal a aumentada Aumentada
PULSO Normal Normal a diminudo Fraco/Impalpvel
OLHOS Normal Fundos Muito Fundos
LGIMAS Presentes Diminudas Ausentes
MUCOSAS midas Secas Muito secas
FONTANELA Normal Deprimida Muito Deprimida
SINAL DA PREGA Recolhe rpido Recolhe < 2 seg Recolhe >2 segundos
ENCHIMENTO CAPILAR Normal Lento Muito Lento
EXTREMIDADES Quentes Frias Frias/Moteadas
DFICIT DE PESO < 3% 3a9% > 9%
NO ESQUECER DE PESAR SEMPRE A CRIANA E IDENTIFICAR PERDA DE PESO (Item OBJETIVO)
TRATAMENTO
PLANO A PLANO B PLANO C
Terapia de Reidratao Oral Reidratao Venosa
No necessrio Administrar SRO 50-100ml/kg em 4- EXPANSO: Soluo Cristaloide 100ml/kg:
internao 6hrs que deve ser administrado em <1 ANO (6h) >1 ANO (3h)
Orientar aumento da pequenas quantidades e com alta 30ml/kg em 1 h 30ml/kg em 30 minutos
ingesta de lquidos frequncia. 70ml/kg em 5 h 70ml/kg em 2h e 30min
Administrao de Reavaliar constantemente quanto MANUTENO: Reposio hdrica em 24h:
soluo aps perdas: desidratao, peso e diurese. 1-Regra de Holliday:
at 12 meses = 50-100ml Manter somente aleitamento < 10kg = 100ml/kg
>12 meses = 100-200ml materno, retira outros alimentos 10-20kg=1000ml + 50ml/kg acima de 10kg
>10 anos = quantidade Aps o fim, se o paciente estiver >20kg = 1500ml + 20ml/kg acima de 20kg
desejada reidratado deve dar alta com uso de 2-Soro a 1:4 =1 parte de SF 0,9% : 4 partes
Alimentao usual SRO aps perdas. de SG5%
(corrigir erros dietticos Obs1: A TRO est contraindicada se 3-Reposio de K: 1ml de KCl 19,1% para
graves) o paciente tiver com desidratao cada 100ml de soluo
Orientar famlia sobre grave, vmitos incontrolveis, REPOSIO Reposio hdrica para perdas:
os sinais de desidratao distenso abdominal com leo Iniciar com 50ml/kg adicional ao soro de
Obs: Soro caseiro se faz paraltico. manuteno
com um copo de gua Obs2: A Gastrclise est indicada Soluo 1:1 = 1 parte de SF 0,9% : 1
limpa filtrada ou fervida em caso de Perda de peso aps as 2 parte de SG5%
(200ml) + uma medida primeiras horas de TRO, Vmitos ZINCO: est associada reduo da
pequena e rasa de sal persistentes (>4episdios/hora) gravidade de DDA:
(aproximadamente 1 depois de iniciada a TRO, Distenso < 6 meses = 10mg/dia por 10-14 dias
pitada) + Duas medidas abdominal acentuada com rudos > 6 meses = 20mg/dia por 10-14 dias
grandes e rasas de acar hidroareos presentes, Recusa ou
dificuldade de ingerir TRO.
133
CASO CLNICO SARAMPO:
Um lactente com nove meses de idade vem consulta na Unidade Bsica de Sade (UBS) com febre h
seis dias, acompanhada de tosse, secreo seromucosa nasal, hiperemia e secreo conjuntival intensa.
Procurou a UBS no incio dos sintomas, sendo diagnosticado um quadro gripal. A me retorna para
reavaliao, pois a febre no cessou e os sintomas pioraram com o surgimento de manchas
avermelhadas no rosto, que progrediram para o tronco h um dia. Ao exame fsico: bom estado geral,
ativo, afebril, frequncia cardaca = 120 bpm, frequncia respiratria = 40 irpm, auscultas pulmonar e
cardaca sem alteraes. Boa perfuso perifrica. Otoscopia normal. Oroscopia com mucosa
hiperemiada e pequenas manchas brancas com halo eritematoso prximo aos pr-molares. Pele:
exantema maculopapular em tronco e face.
ANAMNESE
Cumprimentou a me e identificou-se de maneira adequada
Solicitou dados da criana + carto da criana
Estabeleceu clima harmnico na consulta, interagindo efetivamente com a me do paciente
Ouviu com ateno as queixas da me do paciente, sem interrupo
Usou efetivamente uma linguagem no verbal (postura/gestual/atitude)
Identificou nos dados apresentados o quadro de Sarampo
Investiga histrico vacinal dos contactantes (grvida, crianas)
EXAME FSICO
Lavou as mos
Pesou a criana/mediu/permetro ceflico
Avaliou as leses exantemticas, descrevendo as caractersticas
Examinou conduto auditivo/pulmo (complicaes)
CONDUTA E TRATAMENTO
Explicou me a origem da doena e evoluo da mesma
Orientou quanto ao contato com outras crianas ou pessoas no vacinadas para o risco de
contagio
Enfatizou a importncia das vacinas em dia e alertou quanto as prximas doses
Alertou quanto as complicaes e sinais alerta (dispneia, taquicardia)/ de infeco (conjuntivite
purulenta/pneumonia/OMA)
Prescreveu vitamina A - 100.000 U.I (VO)/ antitrmico / orientou uma adequada
hidratao/alimentao/ repouso
Solicitou retorno em 48h
Perguntou me se tem alguma dvida
134
ADENDODOENAS EXANTEMTICAS
SARAMPO - NOTIFICAO IMEDIATA
FMILIA: Paramyxoviridae
PORTA DE ENTRADA: Trato respiratrio / conjuntiva ocular
CLINICA: Febre 40-40,5C, coriza, tosse produtiva, conjuntivite e fotofobia

SINAL PATOGNOMNICO : manchas de KOPLIK (enantema pequenas leses puntiformes,
esbranquiadas com halo avermelhado na mucosa jugal na altura dos pr-molares
EXANTEMA: maculopapular avermelhado (morbiliforme)
LOCALIZAO/CURSO: retroauricular, frontal - segue linha de implantao capilar, pescoo, dorso,
extremidades, palmas e solas./cefalocaudal
FASCIES SARAMPENTA: hiperemia conjuntival, lacrimejamento, coriza mucopurulenta e rash facial.
DESCAMAO: furfurcea
COMPLICAES:
OMA mais comum
Pneumonia (mais mata por ser mais comum que encefalite)
Encefalite
TRATAMENTO: No existe tratamento especfico para a infeco por sarampo. O tratamento

profiltico com antibitico contraindicado.
recomendvel a administrao da vitamina A em crianas acometidas pela doena, a fim de
reduzir a ocorrncia de casos graves e fatais. A Organizao Mundial de Sade (OMS) recomenda
administrar a vitamina A, em todas as crianas, no mesmo dia do diagnstico do Sarampo, nas
seguintes dosagens:
Crianas menores de seis meses de idade - 50.000 Unidades Internacionais(U.I.): uma dose, em
aerossol, no dia do diagnstico; e outra dose no dia seguinte.
Crianas entre seis e 12 meses de idade - 100.000 U.I: uma dose, em aerossol, no dia do
diagnstico; e outra dose no dia seguinte.
Crianas maiores de 12 meses de idade - 200.000 U.I.: uma dose, em aerossol ou cpsula, no
dia do diagnstico; e outra dose no dia seguinte.
Para os casos sem complicao manter a hidratao, o suporte nutricional e diminuir a hipertermia.
Muitas crianas necessitam de quatro a oito semanas, para recuperar o estado nutricional que
apresentavam antes do sarampo. As complicaes como diarria, pneumonia e otite mdia, devem
ser tratadas de acordo com normas e procedimentos estabelecidos pelo Ministrio da Sade
PREVENO: Imunizao ( trplice viral 12m, tetra viral 15m)

Ps contato: Imunizao at 72h / IG padro at 6 dias ps contato
135
RUBOLA NOTIFICAO IMEDIATA
Virus da Rubola Togaviridae e ao gnero- Rubivrus

Sintomas catarrais leves + febre baixa
Linfadenopatia retroauricular, cervical posterior e occipital
Enantema: manchas de Forcheimer leses rosadas / petquias em palato mole e amigdalas
Exantema: maculopapular rubeoliforme
Incio/curso: face- craniocaudal rpido
Descamao ausente
COMPLICAES: Artropatia (meninas) artralgia, principalmente mos/Encefalite /
Trombocitopenia ps infecciosa
*SNDROME DA RUBOLA CONGNITA: grave CATARATA / SURDEZ / MALFORMAO CV
(ESTENOSE ARTERIA PULMONAR/PERSISTENCIA DO CANAL ARTERIAL
TRATAMENTO:
No existe tratamento especfico, somente uso de medicamentos sintomticos
Deve-se evitar o contato dos pacientes com gestantes suscetveis
PROFILAXIA: Vacina trplice viral - 12 meses e tetra viral aos 15 meses via subcutnea
PS EXPOSIO: vacina administrada em ate 72h aps o contato
EXANTEMA SBITO / ROSOLA
Herpes Vrus humano tipo 6 e 7 -> Lactentes
Febre alta (some em crise) + coriza discreta
EXANTEMA: aparece quando desaparece a febre (maculopapular)
INICIO/CURSO: tronco / face, regio proximal dos Membros
DESCAMAO: ausente
TRATAMENTO: remisso espontnea
COMPLICAO: convulso febril
ERITEMA INFECCIOSO
PARVOVRUS B19
CLNICA: febre, cefaleia, coriza
EXANTEMA:
1FASE : eritema facial: face esbofeteada /cara de palhao
2 FASE : padro rendilhado ou reticular ( poupa plantas, palmas,
progresso rpida)
3 FASE: exantema intermitente por 1-3 semanas desencadeantes: luz
solar, calor, atividade fsica, stress
DESCAMAO: ausente
COMPLICAES:
Artropatia (meninas)
Crise aplstica ( fase da viremia) Reticulopenia = hemotransfuso
Infeco fetal (hidrpsia fetal)
Sndrome Papular purprica em luvas e meias Edema e eritema
doloroso (mos e ps) pruriginosos
136
ESCARLATINA
STREPTOCOCCO PYOGENES grupo A

CLINICA
Febre, vmitos, dor abdominal, faringite estreptoccica
ENANTEMA: lngua em morango- morango branco : papilas hipertrofiadas ( recobertas por saburra)
Lngua em morango vermelho: papilas hiperemiadas/ hipertrofiadas
EXANTEMA: micropapular = aspecto de lixa milhares de leses micropapulares hiperemiadas
pele spera ( pescoo de ganso)
INICIO/CURSO: pescoo/crniocaudal rpida
#SINAL DA PASTIA: acentuao do exantema em superfcies flexoras (reas de dobras) no sofrem
clareamento com digito-presso LESES FIXAS
#SINAL DE FILATOV: palidez peribucal rosto vermelho, ao redor dos lbios palidez
DEMSCAMAO- laminar ou lamelar
DOENA DE KAWASAKI
Em < 5 anos com febre 5 dias

DIAGNSTICO CRITRIOS:
1- Febre alta >/= 5 dias obrigatrio
2- Conjuntivite no exudativa
3- Alterao de cavidade oral (lngua de framboesa/hiperemia lbios/cavidade oral)
4- Adenomegalia cervical >1,5
5- Alteraes extremidades (edema, eritema das mos e ps, descamao de extremidades)
6- Exantema polimorfo
AVALIAO COMPLEMENTAR: Aumento VHS/PCR / Trombocitose / Ecoocardiograma
COMPLICAO: aneurisma coronariano
TRATAMENTO: Infuso IG HUMANA (IV) dose alta 2g/U/Kg nos primeiros 10 dias de doena + AC.
Acetil Saliclico 80-100mg
137
VARICELA - NOTIFICAO IMEDIATA (grave/bito)
VRUS VARICELA ZSTER

CLINICA:
Febre, cefaleia, dor abdominal
EXANTEMA: vesicular pruriginoso
INICIO/CURSO: couro cabeludo, face, tronco / centrfugo = centro -> extremidades
LOCALIZAO: centrpeta
INFECO PRIMRIA: leso cutnea, presena do vrus nas leses
POLIMORFISMO REGIONAL=> mcula-ppula-vescula c/contedo claro/turvo/pstula/crosta
COMPLICAES:
1- Infeco bacteriana secundria (pele)
2- Varicela progressiva
3- Varicela congnita
4- Sndrome de Reye
5- Cerebelite
TRATAMENTO: aciclovir contraindicado para gestantes
ACICLOVIR VO :
>12 Anos
2 caso na casa,
Doena pulmonar ou cutnea crnica,
Uso de corticoide em dose no imunossupressora
Usurio crnico de AAS
ACICLOVIR IV
Imunodeprimidos
Recm nascidos infectados
Varicela progressiva (aspecto hemorrgico comprometimento heptico/ pulmonar
PREVENO:
Imunizao tetraviral 15 meses (at 2 anos )
CONTRAINDICADA- grvidas e Imunodeprimidos
Ig especfica at 4 dia para suscetvel, alto risco para formas graves: Imunodeprimidos, grvidas, RN
pr-maturos (<37sem e com <28 dias de vida)
<28 semanas sempre recebe
>/= 28 semanas se a me no tiver tido varicela
ALEITAMENTO: aleitamento materno por ordenha, sem contato com o RN at remisso da doena
138
CLNICA
MDICA
139
CASO CLNICO 1 CRISE ASMTICA:
Paciente masculino de 23 anos de idade vem a consulta no UBS com queixa de dificuldade de respirar e
tosse. Exame Fsico apresenta sibilos expiratrios, FR: 22 irpm.
Faa a avaliao diagnostica quais exames complementares e a conduta teraputica:
Cumprimentou o paciente e apresentou-se como mdico.
Perguntou o nome do paciente e idade.
Perguntou Queixa Principal
Lavou as mos antes de realizar o exame fsico e pediu permisso para examinar o paciente
Realizou exame fsico direcionado (Estado Geral [Bom] Uso de Musculatura acessria [Sim]
Ausculta Pulmonar [Sibilos] F.R. [28irpm] /F.C. [106bpm])
Solicitou Peak Flow (PFE)[55%] e Oximetria de Pulso [96%]
Formulou o diagnstico adequado de crise asmtica.
Classificou a crise asmtica como Leve/moderada
Indicou o emprego de um B2 agonista de curta durao (fenoterol 10gts) + S.F. (4ml) + O2 6l
Repetiu 3 ciclos reavaliando o paciente cada 30 min. [No houve melhora]
Indicou associao com Brometo de Ipatrpio (Atrovent 20gts) + Corticoide V.O. (Prednisona 40-
60mg) 30/30min por 4 horas
Aps melhora do paciente prescreveu Salbutamol para crises e Corticoide V.O. dirio por 7-
10dias
Orientou a forma de uso dos medicamentos
Orientou retorno
Perguntou ao paciente se tinha alguma dvida.
CASO CLNICO 1.1 ASMA:

Paciente masculino de 10 anos de idade vem a consulta acompanhado de sua me, a qual relata que seu
filho tem tido dificuldade respiratria vrias vezes na semana, que melhora com repouso e aparece com
o exerccio.
Paciente assintomtico no momento.
Objetivo:
Classificar a Asma do Paciente
Indicar o tratamento adequado
Cumprimentou o paciente e a sua me e apresentou-se como mdico
Perguntou o nome do paciente e idade.
Perguntou Queixa Principal
Realizou anamnese completa (Histria Familiar; Uso de medicamento; Se realiza medidas
ambientais; exerccio fsico)
Investigou ABCDE da Asma (A Sim / B No tem em casa / C 1 Vez por semana / D 3x por
semana)
140
Lavou as mos antes de realizar o exame fsico e pediu permisso para examinar o paciente
Realizou exame fsico direcionado (Estado Geral [Bom] Uso de Musculatura acessria [No]
Ausculta Pulmonar [Sibilos escassos] F.R. [18irpm] /F.C. [90bpm])
Solicitou Espirometria com prova com broncodilatador [alterado]
Formulou o diagnstico adequado de asma.
Classificou a Asma como No Controlada
Explicou o diagnstico para me
Indicou para tratamento Medidas Ambientais + Salbutamos Aerossol se necessrio +
Budesonida 50ug 1 puff 12/12hrs + Salmeterol 25ug 2 puff 12/12hrs
Orientou a forma de uso dos medicamentos
Orientou retorno
Perguntou ao paciente se tinha alguma dvida.
ADENDO ASMA
SE O PACIENTE CHEGAR COM CRISE
1 CLASSIFICAR A GRAVIDADE DA CRISE:
Fazer o Exame Fsico (1-Estado Geral; 2-Uso de musculatura acessria; 3- Ausculta pulmonar; 4-FR/FC)
Solicitar Peak flow (PFE).
Solicitar Oxmetria.
Solicitar Gasometria (Indicao: Sinais de gravidade; PFE < 30% do valor basal; Saturao O2 <93%)
CRISE LEVE/MODERADA CRISE GRAVE CRISE MUITO GRAVE
Bom Estado Geral Regular Estado Geral Mal Estado Geral
PFE: > 50% do basal PFE: 30 a 50% do basal PFE: < 30% do basal
SpO2: >95% SpO2: 91 a 95% SpO2: < 90%
Gaso: Alcalose Respiratria Gaso: Normal Gaso: Acidose Respiratria
2 TRATAR A CRISE DE ACORDO A CLASSIFICAO:

GRAVE Agitao; F.R. > 30irpm; F.C. > 120bpm; SatO2 < 90%; PFE <= 50%
Intubar se Sinais de Gravidade: No consegue falar/ Exausto/ Diminuio da conscincia/ pH <7,3/
Se no melhorou ou piorou aps tratamento completo.
Se no necessitar intubar, Fazer:
1 Passo (Leve/Moderada) B2 agonista de curta ao: NBZ com Fenoterol (1 gotas/2-3Kg + 3-4 ml SF
0,9% c/ 20 at 3 doses) OU Spray de Salbutamol (1Puff c/ 20 at 3 doses) + Oxignio 6-8 L/min. Se no
houver melhora aps 1 hora, passar p/ prximo passo:
2 Passo (Grave) 1 P + Ipratrpio (10-20 gotas) + Corticoide oral: Prednisona VO (1-2mg/Kg, mx.
40mg) OU Metilprednisolona IV (1mg/Kg) Sulfato de Magnsio.
OBS: Alvo de SpO2 93-95% / se gestante, criana ou DCV 95-98%
CLASSIFICAO DOCONTROLE DA ASMA (Controlada Parcialmente Controlada [1 ou 2 alterado]
No Controlada [3 ou mais alterados])
A Atividades limitadas.
B Broncodilatador de alvio > 2x por semana.
C Cordou noite.
D Diurnos, Sintomas diurnos >2x por semana.
E Espirometria ou PFE Alterado.
141
MANUTENO DA ASMA
Passo 1 Medidas ambientais + B2 agonista de curta durao. [Salbutamol Aerossol conforme
necessidade do paciente]
Passo 2 Passo 1 + corticoide inalatrio de baixa dose [Budesonida 200ug Aerossol Dose baixa:
1puff 12/12hrs]
Passo 3 Passo 1+ Passo 2 + B2 agonista de longa durao [Salmeterol 25ug Aerossol Dose mdia
2puff 12/12hrs] (em crianas < de 5 anos no faz B2 de Longa, apenas aumenta a dose do
corticoide inalatrio).
Passo 4 Passo 1+Passo 2 (corticoide inalatrio de media/alta dose) [Budesonida 200ug Aerossol
Dose Mdia 2 puff 12/12hrs Dose Alta 3 puff 12/12hrs] + B2 agonista de longa durao
Passo 5 Passo 1+ Passo2 (corticoide inalatrio de media/alta dose) + B2 agonista de longa durao
e Corticoide Oral [Prednisona 1-2mg/kg 1comprimido ao dia (dose mxima para crianas
40mg e para adulto 60mg)]
TCNICA DE COLETA DE GASOMETRIA
1 Realizar Teste de ALLEN: comprimir as artrias Unar e Radial com os dedos polegares; pedir ao
paciente abrir e fechar as mos varias vezes at surgir palidez das palmas; soltar o fluxo apenas da
artria Unar; Observar se h boa reperfuso sangunea (< 6 segundos) capas de nutrir a mo da
paciente na falta do fluxo sanguneo da artria Radial.
2 Separar material
3 Seringa heparinizada
4 Palpar artria: com indicador e mdio
5 ngulo de entrada 45:
6 Movimento nico de Entrada
7 Retirar Agulha e pressionar local por 5 min
GASOMETRIA
GASOMETRIA ARTERIAL NORMAL:
pH= 7,35-7,45
PCO2= 35-45 mmHg
HCO3 act= 22-26 meq/l
HCO3 std = 22-26 meq/l
BBecf= 48 meq/l
BEecf = 3,0+ 3,0 meq/l
PCO2 = H+ = ALCALOSE RESPIRATORIA (pH < 7,35)
PCO2 = H+ = ACIDOSE RESPIRATORIA (pH > 7,45)
HCO3 = H+ = ALCALOSE METABOLICA (pH > 7,45)
HCO3 = H+ = ACIDOSE METABOLICA (pH < 7,35)
Resposta compensatria = distrbio simples compessado

Sem resposta compensatria =distrbio misto (mesmo sentido ou sentidos opostos)
PASSO PASSO DA ANLISE DA GASOMETRIA:

1 Passo: Ver se alcalose ou acidose mediante pH:
pH Normal = 7,35 -7,45
pH >7,45 = Alcalose
pH < 7,35 = Acidose
142
2 Passo: ver a origem: se Metablica ou Respiratria analisando o PCO2 e HCO3:
Acidose metablica = pH < 7,35 + HCO3 < 22
Alcalose metablica = pH >7,45 + HCO3 >26
Acidose Respiratria = pH < 7,35 + PCO2 > 45
Alcalose Respiratria = pH >7,45 + PCO2 < 35
3 Passo: ver se compensada (distrbio simples) ou no compensada (distrbio misto):
ACIDOSE METABLICA ALCALOSE METABLICA

pH <7,35 pH >7,45
HCO3 <22 HCO3 >26
PCO2 ESPERADA = (1,5 X HCO3) + 8 PCO2 ESPERADA = HCO3 + 15
ACIDOSE RESPIRATRIA ALCALOSE RESPIRATRIA

pH < 7,35 pH > 7,45
PCO2 > 45 PCO2 < 35
O Rim s ir compensar a partir de 3-5 dias Os rins s iram compensar a partir de 3-5 dias
4 mEq/L HCO3 para cada 10mmg PCO2 5 mEq/L HCO3 para cada 10mmg PCO2
OBS: os valores esperados para a resposta compensatria pode aceitar uma variao de at 2
4 Passo: Calcular o Anin-Gap: (para direcionar o tratamento):
Na ( HCO3 + Cl ANIN-GAP NORMAL = 8-12 MEQ/L

Usaremos o Anin-Gap somente na acidose metablica:
Acidose metablica com AG aumentado
Acidose metablica com AG normal (so Hiperclormica)
5 Passo: Corrigir o HCO3 em acidose metablica com AG aumentado.
6 Passo: Ver se a clnica do paciente compatvel com o tipo de distrbio, porm a gasometria
mandatria!!!
143
ADENDO - DPOC
Obstruo do fluxo que no totalmente Reversvel
Obstruo progressiva e associada a uma resposta inflamatria do pulmo a partculas de gases txicos
TIPOS
Bronquite crnica obstrutiva -> BLUE BLOATER -> Bronqutico
Enfisema Pulmonar -> PINK PUFFER -> Enfisematoso
Obesidade Caqutico
Crepitaes + chiado MV / rudos respiratrios
Tosse produtiva crnica Mnima tosse
Expectorao purulenta Respirao lbio franzido
Reteno de co2- insensvel Utiliza os msculos respiratrios acessrias
Cianose Pele rosada
Edema perifrico Trax em barril
Taquipnia + aumento ventilao/ minuto
Co2 responsivo + hiperventilao
compensatria
ABORDAGEM
Em mdia 20 anos de tabagismo para incio da sintomatologia. SUSPEITA:
Dispneia = IC -> Progressiva, persistente, piora com exerccios (3P)
Tosse crnica intermitente e pode ser seca
Expectorao crnica (mucoide ou de qualquer tipo)
Histrico familiar de DPOC
FATORES DE RISCO
Tabagismo
Poluio
Pobreza
Infeco (TB)
Deficincia de alfa 1 anti- Tripsina ( ENFISEMA PULMONAR) : Quando suspeitar?
Enfisema em jovem sem risco conhecido
Enfisema em Regio Basal
Hepatopatia inexplicada
Vasculite C-ANCA + Wegener
Histrico familiar
Bipsia diferente do tabagismo : ENFISEMA PANACINAR (tto: reposio de alfa1antitripsina)
Bipsia do enfisema- tabagismo: CENTROACINAR
DIAGNSTICO: Espirometria
144
TRATAMENTO
MANUTENO:
1 A Cessar tabagismo + B2 de curta de alvio + vacina para Pneumococo/Influenza
2 B Broncodilatador de longa ao (B2 ou tiotrpio) + Reabilitao
3 C Corticide Inalatrio
4 D B2 Longa e/ou Tiotrpio
OBS: O2 domiciliar se:
PaO2 55 OU SatO2 88% em repouso
PaO2 56-59 +Ht > 55% OU cor pulmonale
CIRURGICO: Transplante pulmonar
DPOC DESCOMPENSADA
SUSPEITA: 1 ou + sintomas cardinais
PRINCIPAL CAUSA: infeco pulmonar
QUAIS AGENTES: Vrus ou infeco Bacteriana (Haemophylus / Pneumococo/Moraxella catarralis)
INICIAR ATB SE:

Presena dos 3 sintomas cardinais:
A) Piora da dispneia
B) volume do escarro
C) Secreo mais purulenta
Se tem 2 cardinais sendo que um a letra C.
Indicao de suporte ventilatrio (IOT ou VNI)
TRATAMENTO:
1 Avaliar intubao Orotraqueal (IOT): Asma ou Ph<7, 25 + pco2 >60 (solicitar RX de trax/
hemograma)
2 ATB:
Amoxicilina + ac. Clavulanato
Macroldeo
Cefalosporina de 2/3 ou 4 para Pseudomona
Quinolona Respiratria (Levofloxacina)
3 Broncodilatador Inalatrio de curta: B2 Agonista ATROVENT
4 Corticide por 10-14 dias: Prednisona VO ou Metilprednisolona 40-60mg/dia IV
5 Dar Oxignio: com baixo fluxo 3-4L (Alvo da SATURAO de O2: 88-92%)
6 Iniciar Ventilao No Invasiva (VNI): Ph 7,35 paco2 45 Dispnia grave
COR PULMONALE
Insuficincia cardaca resultante de doena pulmonar, mais comumente devido DPOC.
Outras causas incluem fibrose pulmonar, pneumoconioses, embolia pulmonar recorrente, hipertenso
pulmonar primria, apneia do sono e cifoescoliose.
As manifestaes clnicas so produzidas pela doena pulmonar subjacente e pela insuficincia
ventricular direita.
A radiografia de trax revela aumento do ventrculo direito e da artria pulmonar; o eletrocardiograma
pode mostrar desvio do eixo para a direita, hipertrofia ventricular direita e ondas P altas e apiculadas (P
pulmonale) na presena de baixa voltagem de QRS.
As provas de funo pulmonar geralmente confirmam a presena de doena pulmonar subjacente, e o
ecocardiograma revela dilatao do ventrculo direito, porm, com funo ventricular esquerda normal
e elevao da presso sistlica ventricular direita.
145
CASO CLNICO 2 ANEMIA:
Mulher 54 anos, procura atendimento por quadro de fraqueza, cansao, dispneia aos grandes esforos,
ao exame clinico apresenta-se em bom estado geral, descorada, murmulho vesicular bilateral presentes
sem rudos adventcios , bulhas cardacas rtmicas e normofonticas sem sopro, Hb: 8g-dl, Ht: 24%,
ferritina 20ng-ml, saturao de transferrina 10%.
1- De o principal diagnstico:
2- Conduta frente ao caso da paciente:
O candidato cumprimentou e se identificou como mdico a paciente?

O candidato perguntou motivo da consulta?
O candidato ouviu as queixas da paciente sem interromper?
O candidato investigou a queixa principal perguntando tempo de incio do quadro clinico?
O candidato investigou doenas concomitantes como diabetes e HTA? (Cardiopatia isqumica
leva a dispneia) + Moradia (Nivel socioeconmico) + Alimentao + gua + Uso de
Medicamentos (Quais?) + Uso de Alcool
O candidato formulou o diagnstico anemia ferropriva?
O candidato explicou a paciente de sua patologia, explicando os resultados dos exames?
O candidato indagou a paciente sobre histria familiar de cncer? (tomar em conta CA
gstricointestinal)
O candidato solicitou colonoscopia + EDA + Coproparasitolgico
O candidato explicou a paciente porque estava solicitando os exames?
O candidato prescreveu:
300mg de sulfato ferroso, 3-4 x ao dia, por 4-6 meses.
O candidato explicou a prescrio a paciente e deu as devidas orientaes de como tomar
(longe das refeies e com cido ascrbico)?
O candidato indagou se a paciente tinha alguma dvida?
O candidato demonstrou empatia durante o atendimento (escuta, linguagem acessvel ao
paciente)?
Agendou retorno para 10 dias?
Orientaes (Lavar alimentos; ferver gua; consumir alimentos com ferro)
146
ADENDO ANEMIA
Ferro srico de 60-150mcg-dl, geralmente vem menor a 30.
Ferritina 30-100ng-dl, geralmente na anemia vem menor a 30.
TBIC 250-360mcg-dl, geralmente vem maior a 360.
Saturao de transferrina 20-40%, geralmente vem menor a 10%
Pode cursar com RDW alto, normal de 10-14%.
Plaquetas altas, trombocitose
A apresentao clinica pode tambm apresentar: glossite, queilite angular, coiloniquia, disfagia
(plummer-vinson), perverso do apetite (picacismo).
Investigar sempre a causa, crianas: prematuridade, gemelaridade e parasitoses, adultos: gravidez,
hipermenorreia, doena celaca, perda gastrointestinal.
Ver se tem resposta ao tratamento, contagem de reticulcitos pico em 5-10 dias.
A resposta ao tratamento deve ser observada em 5-10 dias avaliando-se a contagem dos reticulocitos.
A hemoglobina e o hematcrito comeam a subir em 2 semanas (o incio da melhora mais rpida
quanto mais grave for a anemia), geralmente voltando ao normal em 2 meses aps o incio da terapia.
A reposio de ferro elementar deve durar 3-6 meses aps a normalizao do hematcrito (total de 6-
12 meses), no intuito de reabastecer os estoques corporais desse elemento. O controle pode ser feito
com a ferritina srica, que deve chegar a valores acima de 50ng\ml, em crianas, recomenda-se uma
durao de 3-4 meses para a terapia de reposio, ou 2 meses aps a normalizao da hemoglobina.
O Fe srico se normaliza em 2 meses, mas o tratamento por 6 meses ou at ferritina maior a
50ng\ml, para repor estoques.
Deve ser orientado ao paciente a tomar o sulfato ferroso distante das refeies e junto com cido
ascrbico, pois de estomago vazio e junto a cidos h uma melhor absoro, caso haja intolerncia
gstrica, pode tomar junto as refeies.
Pensar em anemia megaloblstica em pacientes alcolatras, uso de fenitona, vegetarianos ou doenas
autoimunes (celaca, vitiligo), pois podem estar associadas a anemia perniciosa, pensar falta de vit, B12
se sd. Neurolgicas, solicitar cido metilmalnico e homocistena, Lab: VCM alto, plaquestas baixa, LDH
alto. Tratamento acido flico de 1-5mg VO dia e vitita. B12 1000mug dia IM por 7 dias, em seguida
semanal por 4 semanas, depois mensal.
TRATAMENTO PROFILTICO DE ANEMIA EM PEDIATRIA SEGUNDO MS
1-Criana a termo em a termo >2,5kg:
< 6 meses em AME ou Frmula infantil no recebe
6 meses recebe 1mg/kg/dia de Fe elementar at 2 anos (exceto se recebe > 500ml/dia de
Frmula Infantil)
2-Prematuro (< 37 semanas ou < 2,5kg) Recebe de 30 dias-2 anos:
1 ano:
< 2500: 2mg/kg/dia
< 1500: 3mg/kg/dia
< 1000g: 4mg/kg/dia
2 ano: 1mg/kg/dia
147
CASO CLNICO 3 TAQUIARRITMIAS - TAQUICARDIA SUPRAVENTRICULAR PAROXSTICA:
Mulher de 29 anos, comparece ao PS com queixa de palpitaes taquicrdicas, sudorese e mal-estar de
incio h 20 minutos. Nega comorbidades, uso de drogas ilcitas ou medicamentos. Ao exame fsico
apresenta-se com PA=82x44. Realizou um eletrocardiograma cujo resultado est reproduzido a seguir.
O tratamento dessa paciente :
O candidato cumprimentou e identificou-se como mdico?

O candidato solicitou MOV (Monitor, Oxignio e Veia)
O candidato deu diagnstico de taquicardia supraventricular paroxstica?
O candidato investigou uso de teofilina e acontecimentos anteriores
O candidato explicou a paciente de sua arritmia?
O candidato indicou manobra vagal ou Manobra de Valsalva
O candidato pediu permisso e explicou para a paciente como seria feita a manobra escolhida
O candidato realizou corretamente a manobra (Sem xito)
O candidato explicou para a paciente que a manobra no reverteu sua arritmia e que seria
necessrio uma droga feita IV?
O candidato prescreveu: Adenosina 6mg IV em 1-2 segundos (injeo rpida) (se prescreveu
de forma correta, houve xito)
O candidato explicou quadro clnico e indicou profilaxia para crise em casa (Metoprolol 50-
400mg 12/12hrs)
148
ADENDO TAQUICARDIA SUPRAVENTRICULAR PAROXSTICA
A taquicardia supraventricular paroxstica trata-se de uma arritmia comum na prtica mdica,
especialmente em setores de emergncia e pronto atendimento, pode acometer qualquer idade,
sempre comea e termina subitamente, acontece em pacientes jovens, hgidos, sem comorbidades,
geralmente mulheres. Para desenvolver tal arritmia o indivduo precisa ter desde o nascimento uma
dupla via nodal, ou seja, o ndulo AV apresenta duas vias de conduo, com propriedades
eletrofisiolgicas diferentes. Apesar de 25% da populao ter dupla via nodal, somente a minoria
dessas pessoas ter esta arritmia.
TRATAMENTO
O tratamento feito baseando-se se o paciente est hemodinamicamente estvel ou no.
ESTVEL:
1-Realizamos a manobra vagal, tendo a precauo de auscultar a cartida do paciente, pois se
apresentar sopro, no deve ser realizada, pois indica que ali se tem uma placa ateromatosa, podendo
haver um desprendimento da mesma e acarretando danos maiores que a arritmia em si.
2-Caso a manobra vagal teve insucesso, pois apenas 25% apresentam resposta a essa terapia, ou o
paciente possui contraindicao de realizar a manobra, devemos administrar adenosina IV (6mg em 1-2
segundos, injeo rpida), se adenosina no reverteu a arritmia devemos repetir com dose dobrada. O
medicamento de segunda escolha o veramapil IV(ataque:2,5-5mg IV em 2min, pode repetir a dose de
5mg aps 15-30 minutos). A Adenosina est contraindicada no uso da TEOFILINA.
INSTVEL:
Realizamos a cardioverso. No podemos nos esquecer do mnemnico para cardioverso eltrica:
I = Informar
S = Sedar
A = Ambusar\ analgesia
S = Sincronizar
C= Chocar
Sedamos e fazemos a analgesia= propofol ou midazolam (sedativos-hipnticos) + fentanil (analgsico).
O paciente deve estar com O2 suplementar conforme necessidade, alm de acesso venoso perifrico e
monitorizao contnua do eletrocardiograma e dos sinais vitais (OVM: oxignio, veia e monitor),
ficando o material de reanimao prontamente disponvel. O choque como vimos na aula prtica,
vamos gravar um padro 100J, tanto para aparelhos monofsicos quanto bifsicos.
TRATAMENTO DE PROFILAXIA DAS CRISES
Digoxina, verapamil (240-480mg de 8\8h) diltiazem ou betabloqueadores (Metropolol 50-400mg\dia de
12\12h).
Tratamento definitivo
Ablao com radiofrequncia (sucesso em 95% dos casos)
149
CASO CLNICO 4 ARRITMIAS FIBRILAO ATRIAL:
Mulher com 60 anos de idade, hipertensa, vai consulta em UBS porque apresentou quadro de
parestesias e hemiparestesias no MSE h uma semana, com reverso espontnea completa em 12
horas. PA= 180x110mmHg, ausculta cardaca com ritmo irregular, em 2 tempos, exame neurolgico sem
alteraes significativas. Traz tomografia computadorizada de crnio sem contraste, realizada no dia dos
sintomas, que normal. Realizou eletrocardiograma conforme mostrado abaixo que normal. Realizou
eletrocardiograma conforme mostrado abaixo.
Objetivo: Qual o frmaco, alm do tratamento anti-hipertensivo, o mais indicado para essa paciente
como medida de maior impacto na preveno de novos episdios do quadro neurolgico?
O candidato cumprimenta e identifica-se como mdico

O candidato perguntou nome da paciente (ocupao; idade)
O candidato explica para a paciente que ela teve um quadro de Acidente Isqumico transitrio
(AIT)?
O candidato explica para a paciente que ela tem uma fibrilao atrial, mostrada pelos traados
eletrocardiogrficos?
O candidato realizou exame fsico
O candidato investiga fatores desencadeante da FA? (Ps-operatrio de cirurgia cardaca, sepse,
uso de medicamentos, drogas, libao alcolica)?
O candidato solicita TSH e T4 livre; Hemograma; Funo Renal
O candidato explica para a paciente o motivo do pedido do exame?
O candidato solicita um ecocardiograma?
O candidato explica para a paciente o motivo do ecocardiograma?
O candidato informa a paciente que ela tem chance de fazer um novo quadro de AIT, pois
apresenta no grupo de risco, por ser hipertensa e j ter tido um quadro de AIT?
O candidato indica para a paciente: Metoprolol 5mg 5/5min at 3 doses como Ataque para
controle de FC + Monitorizao em ambulatrio antes da indicao para casa
O candidato prescre para a paciente em casa
Warfarina 2,5 mg 1x ao dia + Metoprolol 50mg VO de 12\12 h
Captopril 25mg de 8\18h
O candidato orienta sobre os medicamentos e indaga se a paciente tem alguma dvida?
150
ADENDO FIBRILAO ATRIAL
Toda FA estvel diagnosticada temos que pesquisar fatores desencadeantes. Muitas vezes o contexto
clinico nos fornece pistas obvias (ps-operatrio de cirurgias cardacas, sepse), outras vezes o paciente
totalmente assintomtico, sendo a FA descoberta por acaso, temos por obrigao rastrear distrbios
tireoideanos(TSH, T4L) e doenas valvares ou miocrdicas ocultas (ecocardiograma), alm de solicitar
exames de rotina (hemograma, bioqumica, funo renal), reviso de medicamentos fundamental
(teofilina, e outros simpatomimticos), libao alcolica e uso de drogas ilcitas.
PASSO A PASSO FRENTE UMA FA ESTVEL
1 PASSO: temos que fazer controle da frequncia cardaca, at planejarmos o controle do ritmo
(cardioverso), ou podemos optar somente pelo controle da frequncia. O controle da frequncia
feito com inibio do ndulo AV, com as seguintes drogas: 1-digitlicos, 2-antagonistas canais de clcio
no-diidropiridnicos, 3-betabloquadores.(Meta do controle da FC uma FC menor a 110bpm em
repouso).
1- Digitlicos: digoxina VO 0,125-0,375mg 1x\dia
2- Antagonistas canais de clcio no-diidropiridnicos: diltiazem 120-360mg\dia (4 tomadas);
verapamil 240-480mg\dia (3 tomadas)
3- Betabloquadores: Metropolol 50-400mg (2 tomadas) Antes dar dose de ataque
2 PASSO: consiste na anticoagulao:
RISCO ALTO EPE INTERMEDIRIO RISCO dos Is
Estenose mitral Idade maior a 75 anos
Prtese valvar mecnica Ipertenso arterial
Embolia prvia: AVE, AIT, Insulina Diabete
IC\ FE menor 35%
Grupo de risco= warfarin; Sem risco= AAS
Warfarina a dose dever ser ajustada para manter um INR entre 2-3.
Deve ser feita enoxaparina 1mg\kg SC de 12\12h + warfarina (dose ajustada para manter um INR entre
2-3, suspendendo a heparina aps o INR atingir faixa teraputica.
3 PASSO: devemos nos perguntar, qual a melhor estratgia para uma FA estvel recm-diagnosticada,
controle do ritmo ou controle da frequncia?
Grandes estudos mostraram resultados semelhantes frente as duas condutas, desde que o controle da
frequncia seja feita da maneira correta e seguido o protocolo de anticoagulao conforme o grupo de
risco, os estudos mostraram que pacientes submetidos ao controle do ritmo evoluiu com recidiva da FA
e acabaram sendo mais internados no hospital com mais frequncia.
Cardioverso eletiva. Pode ser qumica (farmacolgica) com amiodarona [400mg 12/12hrs por 2-4
semanas depois 200 mg 12/12hrs por 2 semanas e depois 1x/dia por toda a vida] OU eltrica
(cardioverso):
1-Menor s 48h e paciente saudvel = reverso sem anticoagulao

2-Como cardioverter em:
a) Menor a 48h pacientes de risco intermedirios: Heparinizao e no precisa de ecocardiograma
transesofgico.
b) Maior a 48h; indeterminada; menor a 48h mas de alto risco:
Com Ecocardiograma: sem trombo cardioverter e anticoagular por 4 semanas (warfarin); com
trombo anticoagular 3-4 semanas (warfarin) e cardioverter e depois anticoagular por mais 3-4
semanas.
Sem Ecocardiograma: mesma estratgia do eco com trombo.
Aps a cardioverso e terapia antitrombtica devemos classificar nosso paciente segundo risco
cardioemblico e indicar a terapia antitrombtica para o resto da vida (alto risco, intermedirio, sem
risco).
151
Devemos prescrever um antiarrtmico para manter o ritmo sinusal, o antiarrtmico mais indicado seria a
amiodarona.
FA INSTVEL
Pacientes que chegam a emergncia instveis: hipotenso arterial grave, congesto pulmonar e\ou
isquemia miocrdica, a conduta CARDIOVERSO ELTRICA IMEDIATA.
Como o paciente instvel pode morrer a qualquer momento, preciso estabiliza-lo (revertendo a
arritmia) o quanto antes,
No devemos nos esquecer do mnemnico ISASC para a cardioverso.
Sedamos e fazemos a analgesia= propofol ou midazolam (sedativos-hipnticos) + fentanil
(analgsico).
O paciente deve estar com O2 suplementar conforme necessidade, alm de acesso venoso perifrico
e monitorizao contnua do eletrocardiograma e dos sinais vitais (OVM: oxignio, veia e monitor),
ficando o material de reanimao prontamente disponvel.
O choque como vimos na aula prtica, vamos gravar um padro 100J, tanto para aparelhos
monofsicos quanto bifsicos.
OBS: pacientes que se tentou controle da frequncia e ritmo e foram refratrios, no se atingiu as
metas preconizadas, ou atingiram e continuaram bastante sintomticas, o nico recurso disponvel
a terapia intervencionista a Ablao por Radiofrequncia.
ADENDO FLUTER ATRIAL
DEFINIO ELETROCARDIOGRFICA
1-Frequencia atrial acima de 250bpm (geralmente 300bpm), observadas pela frequncia das ondas F;
2-Ausncia de uma linha isoeltrica entre estas ondas atriais (ondas F), o que pode dar um aspecto em
dente de serra.
3-A frequncia cardaca costuma ser de 150bpm (metade da frequncia atrial, pois a conduo AV
quase sempre 2:1)
4-QRS estreito (idntico ao QRS do ritmo sinusal), a no ser em caso de bloqueio de ramo associado.
CONDUTA NO FLUTER ATRIAL

PACIENTES INSTVEIS: fazemos a cardioverso imediata.
PACIENTES ESTVEIS: iniciamos o tratamento com digital ou betabloqueador, verapamil e diltiazem de
preferncia via IV, visando reduzir a conduo AV 2:1 (150bpm) para 4:1 (75bmp), para baixar a
resposta ventricular, necessria uma dose um pouco maior do que as utilizadas na fibrilao atrial
(especialmente quando se escolhe o digital). Em alguns pacientes, a arritmia pode reverter
espontaneamente, aps a melhora da funo cardaca e do controle eletroltico. Nos demais, deve-se
tentar cardioverso, que pode ser farmacolgica ou eltrica eletiva. Aqui a cardioverso com ibutilida
IV na farmacolgica a chance de cardioverso maior que as usadas no FA. Na ausncia de ibutilida a
preferncia deve ser para a cardioverso eltrica eletiva comeando sempre com 50J o preparo do
paciente o mesmo da FA.
A anticoagulao a mesma da FA.
Abordagem aps cardioverso para uso de antiarrtmicos o mesmo da FA, AMIODARONA.
Abordagem definitiva de cura consiste em mtodo intervencionista Ablao por Radiofrequncia.
PERGUNTAS FRENTE A UMA TAQUIARRITMIA
1-Existe taquicardia? RR menor 3
2-Existe onda P? Se existir: ou atrial ou sinusal
3-Existe onde F de Flutter atrial? Se existir Flutter atrial
4-QRS estreito ou alargado? Se Alargado: ventricular
5-RR regular ou irregular?
152
Se irregular: FA
Se regular: Taquicardia Supraventricular
CASO CLNICO 5 ASCITE:
Jailton de 49 anos, masculino, pardo, solteiro, natural da Bahia, previamente hgido, cuja queixa
principal foi aumento do volume abdominal h 2 semanas da admisso, apresentou quadro de aumento
de volume abdominal progressivo, associado a dor abdominal difusa (mal caracterizada), sem irradiao,
intensidade 6/10, com piora palpao abdominal e movimentao e melhora ao uso de dipirona.
Referiu plenitude gstrica com consequente reduo da ingesta alimentar neste perodo, perda
ponderal importante (no mensurada) durante os ltimos 5 meses, constipao na ltima semana,
tendo apresentado hematoquezia de pequena monta, alm de dor e parestesia em ps (mal
caracterizadas). Histria de etilismo importante durante 30 anos, abstmio h um ms e diagnstico de
DM2 h um ano.
Histria familiar de HAS - irms.
1- Exame fsico: semiologia abdominal
2- Realize uma paracentese
3- Exames laboratoriais
INFORMAES A SEREN DADAS COMFORME PERGUNTADAS

Exame fsico: apresenta-se em REG, emagrecido, descorado (2+/4++); pele com elasticidade e turgor
diminudos, abdome globoso, as custas de ascite, com circulao colateral discreta e espao de Traube
ocupado, sem visceromegalias palpadas, extremidades frias, mal perfundidas, com edema perimaleolar
(+/++++) bilateral, sem cacifo e sem sinais flogisticos.
PARTE I APRESENTAO:
Cumprimentou e Apresentou-se ao paciente
Solicitou dados de identificao do paciente (idade/profisso/estado civil)
PARTE II ANAMNESE E EXAME FISICO:
Investigou a queixa principal e o tempo de incio do quadro clinico
Investigou a ocorrncia da dor (tipo, durao, intensidade)
Investigou ocorrncia de febre, vmitos, presena de sangue nas fezes.
Investigou hbitos (tabagismo, alcoolismo, atividade fsica, alimentao, drogas)
Investigou antecedentes patolgicos (medicamentos, antec. familiares, cirurgias prvias, alergia)
Lavou as mos
Solicitou Signos Vitais
Solicitou ao paciente que se deite e permaneceu ao lado direito do paciente
Realizou inspeo/auscultao/percusso/palpao abdominal (direcionado)
Realizou as manobras: narrou corretamente: PIPAROTE/ SEMI-CIRCULOS DE SKODA/MACICEZ
MVEL DE DECUBITO/SINAL DA POA
Indagar a importncia e necessidade de realizar um TOQUE RETAL
PARTE IV PROCEDIMENTO:
Explicou ao paciente a necessidade do procedimento e pedir sua autorizao
Indicou a paramentao adequada (gorro, culos, luvas estreis, capote, mscara)
153
Indicou a degermao local e colocou campo estril
Indicou a realizao anestesia local
Indicou o ponto correto para realizao do procedimento (lado esquerdo)
Selecionou o material adequado para o procedimento e indicar a tcnica correta para a insero
da agulha (em Z ou oblqua)
Indicou curativo compressivo e fim do procedimento
Coletou uma amostra do material para anlise
PARTE V EXAMES COMPLEMENTARES:
Descreveu os exames para ao qual ser enviada a amostra do lquido ascitico
(Citometria/Proteinas Totais Albumina/ Bacterioscopia Pelo Gram/ Cultura Para Aerbios)
Solicitou Hemograma; Funo Heptica; Funo Renal; Plaquetas; Coagulograma
Orientao quanto a necessidade de abstinncia definitiva ao alcool
Perguntou ao paciente se possui alguma dvida
ADENDO ASCITE
DIAGNSTICO CLNICO DA ASCITE
As ascites de pequenos volumes so diagnosticadas com uma boa ultra sonografia abdominal.
SINAL DE POODLE OU DA POA: Paciente colocado em decbito dorsal e deve-se percutir a regio
periumbilical observando timpanismo. Em seguida, o paciente colocado de quatro e ao percutir
haver macicez (em caso de volumes de 100 a 500 ml). OBS: uma manobra no usada!
MACICEZ MVEL DE DECBITO: O paciente em decbito dorsal apresenta uma rea central timpnica e
lateral macia. Ao colocar o paciente em decbito lateral e percutir observa-se macicez. usado para
ascite moderada.
SINAL DE PIPAROTE: Coloca- se a mo do paciente no centro do abdmen e o mdico d um peteleco e
sente a onda vibratria.
usado para ascite de grande monta.
ADENDO PARACENTESE
um procedimento que pode ser diagnstico (estabelecer a causa da ascite) ou de alvio ( retirada de
maior volume de liquido em paciente com ascite de grande monta). Importante procedimento em
pacientes cirrticos que internam com descompensao do quadro clnico, pois fundamental para
estabelecer ou afastar o diagnstico de PERITONITE BACTERIANA ESPONTNEA.
Pode ser guiada por USG (ascite de pequena monta), a fim de evitar leses acidentais de vasos, alas
intestinais ou bexiga.
A CIRROSE a principal causa de ascite e, por isso, a maioria dos pacientes submetido paracentese so
cirrticos e, como tal, existe risco de plaquetopenia (pela hipertenso portal) e alargamento do TAP
(pela insuficincia heptica).
INDICAES CONTRAINDICAO CONTRAINDICAO RELATIVA
ABSOLUTA
Diagnstico do CIVD Gestao
tipo de ascite Evidncias clnicas Aderncias de alas intestinais
Suspeita de PBE de fibrinlise Obstruo intestinal (passar CNG antes da paracentese)
Teraputica (de Distenso vesical (passar CV antes da paracentese)
alvio) No puncionar stios infectados, com hematomas, cicatriz
cirrgica ou com vasos ingurgitados visveis
MATERIAL
154
um procedimento estril: paramentao
Gorro e mscara/ culos de proteo so opcionais
Capote, luvas e campo fenestrado estreis
Material para degermao e antissepsia (povidine degermante + tpico)
Kit estril para antissepsia com gaze, cuba e pina prpria (Foerster OU Cheron)
Anestsico Local (agulha 22G e seringa 5-10ml para anestesia)
Cateter perifrico tipo Jelco calibroso (14 ou 16G) e seringa
TCNICA
1. Informe ao paciente o procedimento e obtenha seu consentimento
2. Posicione o paciente em decbito dorsal, preferencialmente com a cabeceira discretamente elevada.
No caso de ascite pouco volumosa, o ideal o semidecbito lateral (45) para o lado a ser puncionado
3. Colocar mscara, gorro, realizar a degermao e antissepsia das mos e antebraos com material
apropriado (escova contendo povidine degermante) secando-as com compressas estreis
4. Vista o capote e calce as luvas estreis.
5. Prenda a gaze na pina (Cheron ou Foerster), realize a degermao do sitio da puno e
posteriormente a antissepsia, utilizando antissptico tpico/alcolico
6. Coloque o campo estril
7. PONTO CORRETO: Dividir a distncia entre a crista ilaca ntero-superior e a cicatriz umbilical,
inserindo a agulha na juno do 1/3 inferior com o 1/3 mdio. O lado esquerdo melhor que o
direito, (o ceco direita, mais fixo que as alas contralaterais, aumentando o risco de perfurao)
8. Insero formando um ngulo obliquo com a pele, de modo que a pele e o peritnio sejam
perfurados em posies distintas
9. A primeira agulha a ser inserida mais fina 22G que ser utilizada para anestesia: primeiro feito
um boto, para posterior anestesia do subcutneo e do peritnio, sempre aspirando antes de
injetar o anestsico (com essa mesma agulha, j pode tentar localizar o lquido asctico)
10.Aps a anestesia, inserir o Jelco conectando seringa, utilizando o mesmo orifcio da anestesia.
11.Uma vez atingido o lquido asctico, avance mais 2-5mm, cuidadosamente, antes de retirar a agulha,
deixando apenas o cateter.
12.Aps o procedimento, retirar o cateter e cobrir a rea com curativo compressivo
PACIENTE CIRROTICO COM SUSPEITA DE PBE: 20 ml para a Citometria total e diferencial e cultura:
PBE = PMN >250/mm
Protena srica >2,5 g/dl
Tuberculose peritoneal (testes especficos para bk +)
Carcinomatose peritoneal (citologia onctica +)
PACIENTE COM ASCITE A ESCLARECER: Retirar 40-60 ml para citometria, bioqumica, bacterioscopia
(GRAM/ZIEHL-NIELSEN) e Cultura . Citologia onctica: retirar o maior volume possvel de lquido.
PARACENTESE DE ALVIO: aps puno, adaptar cateter a tubo coletor, que levar o lquido asctico at
um recipiente prprio.
Repor albumina em caso de drenagem de >5litros de lquido asciitico
ALBUMINA HUMANA A 20% => REPOR 6-8 g/L (Litro de lquido asciitico retirado)
COMPLICAES: Hemorragia, hematoma, perfurao intestinal e vesical e perda contnua de lquido.
ADENDO PERITONITE BACTERIANA ESPONTNEA principal causadora a E. coli.
Ela no secundria, por exemplo, quando o paciente tem apendicite supurada e leva a infeco por
uma bactria da microbiota intestinal. A peritonite bactria espontnea uma infeco primria, por
exemplo, desenvolvida pelo paciente com ascite.
Principais manifestaes clnicas: Dor Abdominal; Febre; Nuseas e Vmitos; Encefalopatia Heptica;
Leucocitose Inexplicada; PCR-T Elevada;Piora Inexplicada da Funo Renal.
Conduta:
Ceftriaxona 1g IV de 12/12horas por 5 dias.
155
Albumina humana 1,5g/kg IV (mx 150g/d) no 1 dia e 1 g/kg IV (mx 100g/d) no 3 dia (objetivo:
profilaxia para sndrome hepato-renal ).
Obs.: Cada frasco de albumina a 20% (50 ml) equivale a 10 gramas.
Se o paciente no tiver mais de 250 polimorfonucleares deve-se ver o resultado da cultura.
Caso ela d negativa no h peritonite e se o resultado der positivo deve-se repetir a paracentese em 48h
e ver se h mais de 250 PMN, caso no haja ou seja, s a cultura der positiva apenas uma bacteriascite.
CASO CLNICO 6 CETOACIDOSE DIABTICA:
Paciente 20 anos de idade, antecedentes de diabetes mellitus tipo 1 desde os 8 anos de idade, foi
trazido Servio de Emergncia pela ocorrncia de nuseas e vmitos h cerca de 24 horas, e dor
abdominal nas ltimas 12 horas, alm de rebaixamento progressivo do nvel de conscincia nas ltimas
horas. Ao exame se encontrava com estado geral comprometido, descorado (+\4+), desidratado (3+\4+),
taquipneico em repouso (respirao de grande amplitude), Glasgow= 9, com pupilas simtricas e
fotorreagentes e FC= 116bpm, FR=24 irpm, PA=90x50mmHg, T.axilar= 36,4C e glicemia capilar elevada.
Aparelho cardiovascular e respiratrio sem anormalidades ao exame fsico. Havia dor a palpao difusa
do abdome, sem massas, visceromegalia ou sinais de irritao peritoneal. Rudos hidroareos presentes.
1- De o Diagnstico
2- E realize a Conduta adequada.
O candidato cumprimentou e se identificou-se como mdico?

O candidato calou luva
O candidato solicitou MOV e dextro
O candidato perguntou idade e nome da paciente
O candidato investigou trauma, diabetes, hta, drogas, gravidez
Soro fisiolgico 0,9% - 1000ml em 1 hora. E solicitou:
Solicito: glicemia plasmtica, pH arterial, cetonria, cetonemia, nion Gap, bicarbonato, sdio
srico, potssio srico.
O candidato diagnosticou cetoacidose diabtica? (glicemia: 586; pH arterial: 7,25; bicarbonato:
18; cetonria e cetonemia positivas (3+\4+); nion gap= 27, Na= 152mEq, K= 5)
Soro fisiolgico 0,45% 200ml hora (200-800ml)
Insulina regular IV 0,1 U por kg dose de ataque
Insulina infuso venosa contnua em bomba infusora 0,1 U\kg\h.
INFORMAR: Se passaram 5 horas e o paciente apresenta uma glicose de 250, um pH: 7,40;
Bicarbonato: 20; Qual a conduta?
Soro glicosada a 5% + NaCl 0,45% 250mm\h (150-250ml)
Insulina infuso venosa contnua em bomba infusora 0,05 U\kg\h.
156
O candidato respondeu corretamente os critrios de resoluo da CAD?(pH: maior 7,30;
bicarbonato maior a 18 e glicemia menor a 200mg\dl).
INFORMAR: Considere o quadro de CAD resolvido, descreva um regime de insulina terapia por via SC,
incluindo nomes das insulinas e numero de aplicaes ao dia, para ser utilizada pelo paciente aps
alta hospitalar.
O candidato prescreveu ou mencionou: Insulina NPH 2x ao dia + Insulina regular 2x ao dia
O candidato fez orientaes quanto aos hbitos da paciente
O candidato perguntou se tinha algumas dvidas
ADENDO TRATAMENTO DA BIABETES TIPO I
Existem vrias possibilidades de respostas para prescrio de insulina para alta hospitalar, porm
temos que usar dois tipos de insulina uma basal (NHP, glargina ou detemir), associada a uma insulina
rpida (insulina regular) ou ultrarrpida (lispro, Aspart ou glulisina).
Exemplos: combinao da coluna insulina basal + insulina rpida ou ultrarrpida.
INSULINA BASAL INSULINA PRANDIAL
Insulina NPH 2 x ao dia Insulina Regular 2x ao dia
Insulina NPH 3 x ao dia Insulina Regular 3x ao dia
Insulina Glargina 1x ao dia Insulina Lispro 2x ao dia
Insulina Detemir 1x ao dia Insulina Lispro 3x ao dia
Insulina Detemir 2x ao dia Insulina Aspart 2x ao dia
Insulina Apart 3x ao dia
Insulina Glulisina 2x ao dia
Insulina Glulisina 3x ao dia
O tratamento padro ouro seria a Infuso continua atravs de bomba de insulina.
Se optarmos por fazer o esquema de NPH + Regular (dose 0.15UI/Kg), temos que saber que,
recomenda-se fazer-se 2\3 da dose diria na primeira tomada (manh) e 1\3 na segunda tomada
(noite). A proporo NPH\Regular deve ser de 70%\30% na primeira tomada e de 50\50%, na segunda
tomada. Por exemplo, uma dose total de 30U\dia poder ser dividida da seguinte maneira: 20U caf da
manh + 10U janta. As 20U da manh so divididas em 14U de NPH e 7U de regular; as 10U da noite
so separadas em 5U de NPH e 5U de Regular.
157
CASO CLNICO 7 DIABETES TIPO I:
Lidiane, 16 anos, chega ao consultrio referindo corrimento vaginal h aproximadamente um ms, alega
ainda ser virgem, utilizar calcinha de algodo e manter higiene ginecolgica.
Faa Anamnese, Exame fsico, solicite os laboratrios, de o diagnstico e conduta teraputica.

Paciente refere ausncia dor ao urinar, mas refere que est indo vrias vezes ao banheiro para urinar,
com isso est percebendo que tambm bebe muita gua.
Sobre o peso a paciente conta que perdeu muito peso nos ltimos meses, pelo menos uns 4-5kg.
Paciente refere que sua menarca foi a 3 anos, com ciclo regular cada 28 dias, com durao de 4-5 dias
e com fluxo normal. Refere tambm no ter antecedente de corrimento.
Paciente nega ter colocado qualquer tipo de objeto dentro da vagina.
Paciente refere tambm estar comendo mais que o normal nos ltimos meses, mas mesmo assim tem
perdido peso.
Antecedentes familiares: Me com Diabetes Mellitus tipo II e Pai com HTA.
Exame Fsico
Altura: 1,68
Peso 55kg
IMC 19,4kg/m
P.A. 120x80mmHg
EXAME GINECOLGICO:
158
Exame especular: Sinais de irritao na vagina com leucorreia com secreo de cor branca
aderido em nata.
Teste da fita: pH 4.1
Exame a fresco: pseudo-hifas
LABORATRIOS:
Glicemia em Jejum: 210mg/dl
HbA1c: 7%
TOTG: 210mg/dl
PARTE I AVALIAO CLNICA

O candidato investigou antecedentes ginecolgicos (menarca, ciclo [regular; durao; fluxo])
O candidato investigou ocorrncia de sintomas urinrios (polaciria, poliria, disria)
O candidato investigou perda de peso, polifagia, polidipsia
O candidato investigou tempo de inicio desses sintomas
O candidato investigou estilo de vida (exerccio fsico, dieta) da paciente
O candidato investigou antecedentes familiares para D.M.
PARTE II REALIZOU MEDIO ANTROPOMTRICA
O candidato pesou a paciente
O candidato mediu a paciente
O candidato calculou IMC
O candidato verificou P.A. da paciente
PARTE III REALIZAO DE EXAME GINECOLGICO
O candidato solicitou presena de uma enfermeira ou auxiliar para realizao de exame
ginecolgico.
O candidato solicitou realizao de exame ginecolgico
O candidato fez o exame externo da vulva e vagina (verificou presena de irritao da vagina)
O candidato verificou sada de secreo branco aderida (como nata)
O candidato formulou diagnstico de Candidiase
PARTE IV SOLICITAO E INTERPRETAO DE EXAMES COMPLEMENTARES
O candidato solicitou Glicemia de Jejum, TOTG, Hemoglobina glicada (pelo menos 2).
O candidato interpretou corretamente o resultado dos exames
PARTE V FORMULAO DO DIAGNSTICO
O candidato formulou o diagnstico de Diabetes Mellitus Tipo I e Candidiase subsequente.
O candidato explicou o diagnstico para a paciente de modo claro, buscando tranquiliza-la
PARTE VI ORIENTAO TERAPUTICA
O Candidato indicou corretamente insulinoterapia (NPH 2x/dia e Regular 3x/dia)
O candidato indicou medidas dietticas e prtica de exerccio fsico regular com todas as
orientaes que acompanham o exerccio fsico em pacientes diabticos
159
PARTE VII ATITUDE
O candidato perguntou se a paciente tinha alguma dvida
ao paciente)
CASO CLNICO 8 DIABETES TIPO II:
Jorge, 47 anos, obeso, sedentrio, chega ao consultrio para consulta de controle sobre sua
hipertenso.
Faa Anamnese, Exame fsico, solicitar laboratrios, diagnstico e conduta teraputica.
Paciente refere ter sido diagnosticado com hipertenso h 5 anos e que faz uso de enalapril e
hidroclorotiazida para controle.
Paciente refere aumento de peso no ltimo ano, refere ter tido um aumento da fome, e que por falta
de tempo no pratica exerccio, e que sua dieta consiste basicamente arroz, feijo, bife e batata
quando est em casa, mas que na rua sempre come salgadinhos e toma refrigerante.
Paciente refere aumento da sede e que acorda noite para ir ao banheiro urinar
Paciente refere uso adequado dos medicamentos.
Exame Fsico
Altura: 1,72
Peso 106kg
IMC 35,83kg/m
Circunferncia abdominal = 110cm
P.A. 130x85mmHg
LABORATRIOS:
Glicemia em Jejum: 210mg/dl
HbA1c: 7%
TOTG: 210mg/dl
HDL 30
Triglicerideos 170
O candidato investigou peso anterior do paciente
O candidato perguntou se existe alguma mudana do seu hbito urinrio, fome, sede.
O candidato investigou consumo de lcool e tabagismo
O candidato investigou antecedentes familiares para D.M.
O candidato explicou para o paciente que pela sua idade j deve ser rastreado para diabetes
mellitus, e que ele ainda possui fatores de risco para doena.
PARTE II REALIZOU MEDIO ANTROPOMTRICA:
O candidato pesou o paciente
O candidato mediu o paciente
O candidato mediu circunferncia abdominal do paciente
O candidato verificou P.A. da paciente
PARTE III SOLICITAO E INTERPRETAO DE EXAMES COMPLEMENTARES:
160
O candidato solicitou Glicemia de Jejum, TOTG, Hemoglobina glicada (pelo menos 2),
Triglicerideos e HDL.
O candidato interpretou corretamente o resultado dos exames
PARTE IV FORMULAO DO DIAGNSTICO:
O candidato formulou o diagnstico de Diabetes Mellitus Tipo II
O candidato explicou o diagnstico para a paciente de modo claro, buscando tranquiliza-lo
PARTE V ORIENTAO TERAPUTICA:
O candidato indicou dieta e exerccio fsico para o paciente (explicando que precisa de perder no
mnimo 7% do peso corporal de maneira controlada e fazer no mnimo 150 minutos de exerccio
moderado semanalmente)
O Candidato indicou corretamente Metformina
O candidato explicou para o paciente que pelo valor da sua hemoglobina glicada o tratamento
comear com monoterapia, mas que de fundamental importncia que eles cumpra as
indicaes dietticas e de exerccio fsico para melhor controle da doena e para evitar
complicaes.
O candidato orientou sobre o cuidado com os ps, exerccio e alimentao
PARTE VI ATITUDE:
O candidato perguntou se o paciente tinha alguma dvida
ao paciente)
ADENDO DIABETES MELLITUS

METABOLISMO INTERMEDIRIO
PERODO PS-PRANDIAL PERODO DE JEJUM = DIABETES
Glicemia (ao do insulina) Glicemia (ao da insulina+ao glucagon)
Corpos Cetnicos Corpos Cetnicos
Anabolismo (macromolculas) Catabolismo (glicose, glicerol, cidos graxos, aminocidos)
3 hormnios atuam GLP-1 / Amilina / Gip 4 hormnios atuam Glucagon / Adrenalina / Cortisol / GH
A diabetes consequente a mudanas do padro do metabolismo intermedirio.
O distrbio gerado no metabolismo intermedirio por que a insulina no existe ou por ela no
conseguir realizar seus efeitos metablicos (por resistncia perifrica).
CRITRIOS DIAGNSTICO DIABETES MELLITUS
1. Glicemia de jejum 126mg/dl (em 2 exames)
2. TOTG 200mg/dl (em 2 exames)
3. Glicemia 200mg/dl + sintomas (4P: Poliria, Polidpsia, Polifagia, Perda de Peso) /CRISE: em 1 ocasio
4. HbA1c 6,5% (em 2 exames)
Quando houver 2 critrios diagnsticos se somando no h necessidade de repetir o exame.
PR-DIABTICO
DIAGNSTICO:
1. Glicemia de Jejum entre 100-125mg/dl (valor normal 70-99mg/dl)
2. TOTG entre 140-199mg/dl
3. HbA1c entre 5,7-6,4%
CONDUTA:
Para todos os pacientes - Dieta (perder 7% do peso) + Exerccio fsico (150 de exerccio moderado por
semana).
Para os pacientes <60 anos, ou com IMC>35kg/m, ou DM gestacional prvio deve prescrever
Metformina.
161
DIABETES TIPO I X DIABETES TIPO II
CARACTERSTICA DM I DM II
IDADE < 30 > 45
APRESENTAO Abrupta sintomtica Insidiosa assintomtica
PEPTDEO C < 0,1ng/dL indetectvel > 0,1ng/dL
FISIOPATOLOGIA Autoimunidade Gentica: Gmeos (80%)
1A: Anti-ICA, GAD, IA2
1B: sem ACs
OBESIDADE Quase Todos Magros 80% Obesos
CETOACIDOSE Frequente Rara
TIPOS DE INSULINA
DIABETES TIPO I INSULINA AUSENTE

Nesse caso existe uma insulinopenia absoluta, ou seja, no h insulina. Essa ausncia de insulina
consequncia de uma destruio autoimune das ilhotas pancreticas, especialmente das clulas beta.
Os autoanticorpos presentes podem ser o anti-GADI, anti-ICA e o anti-IA2, se houver presena desses
autoanticorpos ele um diabtico tipo IA, se no houver presena dos autoanticorpos ele
diagnosticado como diabtico tipo IB.
QUADRO CLNICO:
1. Franco com poliria
2. Polidpsia
3. Emagrecimento
4. Polifagia
5. Cetoacidose.
TRATAMENTO: Pilares teraputicos + Alvos teraputicos + Insulinoterapia:
1. Pilares teraputicos:
a. Controle glicmico (insulinoterapia/antidiabticos orais)
b. Controle de outros fatores de risco (tabaco e P.A. <130x80mmHg [M.S.])
c. Dislipidemia (HDL > 40(H) >50 (M) / LDL < 100 / TG < 150)
d. Efeito antitrombtico (AAS como profilaxia secundria para todos os pacientes que j tiveram
episdio de trombose como profilaxia primria para > 50 anos (H) > 60 anos (M) com pelo menos
mais um fator de risco importante [Hist. Familiar; H.A.S.; Tabagismo; Dislipidemia; Albuminria]).
e. Deteco de complicaes.
2. Alvo teraputico:
a. HbA1c < 6,5% (percentagem da hemoglobina que est ligada a glicose muito fidedigno para
controle da glicemia dos ltimos 3 meses)
b. Glicemia de jejum < 100g/dl
c. Glicemia pr prandial < 110g/dl
d. Glicemia ps prandia < 140g/dl
162
3. Insulinoterapia:
a. Clssico: NPH 2x/dia (antes do caf e antes de dormir) + Regular 2x/dia (30minutos antes de cada
refeio) DOSE DE INSULINA 0,15 -0,5UI/Kg - 70%/30% Manh e 50%/50% Noite
b. Alternativo: Glargina/Detemir 1-2x/dia + Lispro/Asparte/Detemir (nas refeies)
Fenmenos de HIPERGLICEMIA MATINAL

Fenmeno do Alvorecer Manh desprotegida por dose baixa de NPH.
Efeito Somogyi Hipoglicemia da madrugada por dose alta de NPH. (se der insulina smorri)
DIABETES TIPO II INSULINA INSUFICIENTE

A alterao que desencadeia uma alterao gentica no pncreas (clulas beta pancreticas),
normalmente esse um paciente obeso, onde a gordura visceral gera um aumento na resistncia
perifrica insulina, pressionando o pncreas a produzir mais insulina, mas, o pncreas tem uma
tendncia gentica a falhar sobre presso surgindo a DM tipo II.
Quadro clnico: assintomtico durante anos pode-se abrir o quadro clnico j com complicaes
(Macrovasculares I.A.M., D.A.P., A.V.E. / Microvasculares Retinopatia, nefropatia e neuropatias).
RASTREAMENTO POPULACIONAL (3/3ANOS):
1. Idade >= 45 anos ou
2. IMC >= 25kg/m + 1 fator de risco para D.M.:
a. H.A.S., Sedentarismo, dislipidemia
b. Histria familiar para D.M. (parente 1grau)
c. D.M. gestacional ou R.N. >4kg
d. Acantose Nigricans
e. SOP
ALVO TERAPUTICO:
1. HbA1c < 6,5% (percentagem da hemoglobina que est ligada a glicose muito fidedigno para
controle da glicemia dos ltimos 3 meses)
2. Glicemia de jejum < 100g/dl
3. Glicemia pr prandial < 110g/dl
4. Glicemia ps prandia < 140g/dl
TRATAMENTO: MEDICAMENTOSO
I. Reduo da resistncia insulnica
a. Biguanida (metformina dose inicial: 500mg 2x/dia dose usual 500mg/dia 3x/dia aps
caf/almoo/janta)
C.I.: Cr > 1,5; ClCr < 30; ICC; Cirrose descompensada ou aumento de TGO/TGP > 3x
b. Glitazonas (pioglitazona)
163
C.I.: IC Nyha III-IV
II. Aumento da secreo insulnica
a. Glinidas
Ex.: Repaglinida e pateglinida (ao ps prandial)
b. Sulfonilureias
Ex.: Glibenclamida e gliclazida (secreo basal de insulina)
III. Reduo de absoro de glicose
a. Acarbose
IV. Incretinomimticos Induzem secreo de insulina BASEANDO na glicemia ps prandial
a. Anlogos GLP-1 (subcutneos)
Ex.: Exenatide e Liraglutide
b. Inibidor DPP IV
Ex.: Gliptinas
SNDROME METABLICA
Presena de 3 dos critrios:
1. Circunferncia abdominal (H > 102cm / M > 88cm)
2. Hipertenso >= 130x85mmHg
3. Triglicerdeos > 150mg/dl
4. HDL (H < 40mg/dl / M < 50mg/dl)
5. Glicemia de jejum > = 100mg/dl
Avaliao do P Diabtico
Investigar complicaes crnicas

No DM1, investigar depois de 5 anos aps o diagnstico, no DM2 investigar j no diagnstico.
Retinopatia: Exame oftalmolgico
Nefropatia: Pesquisa de microalbuminria anualmente
Neuropatia: Teste do monofilamento, medida da PA em p e deitado
Avaliao clnica do p do paciente em todas consultas
Introduo
1. Lavar as mos
2. Explicar ao paciente sobre o exame
3. Ex Fisico:
Inspeo (lcera, deformidades, edema, veia, cor)
Palpao (temperatura, enchimento capilar, pulso [pedioso, tibial posterior]
164
Sensibilidade
Sensibilidade ttil: Com algodo, e sem o paciente ver, toque em diversos locais do p, como dedos e
planta e verifique se ele consegue notar.
Sensibilidade trmica: Toque com o cabo do diapaso para que o paciente note a diferena de
temperatura
Sensibilidade dolorosa: Com um palito toque diversos pontos do dorso do p, sem penetrar a pele.
Ultilizao do monofilamento
1. D um exemplo de sensao do monofilamento na mo, cotovole ou fronte do paciente
2. Com os olhos do paciente fechado, colque o monofilamento no hlux & cabeas dos metatarsos
3. Pressione com firmeza para que curve o filamentos
4. Mantenha o monofilamento contra a pele por 1-2 segundos - pergunte ao paciente se ele sente.
Sensibilidade vibratoria:
Diapaso a 128 Hz
1. Pea ao paciente para fechar os olhos
2. Toque o diapaso 128hz
3. Coloque no esterno do paciente e confirme se pode sentir o zumbindo
4. Pea ao paciente para inform-lo quando ele pode sentir no p e para dizer quando para o zumbido
5. Coloque na falange distal do dedo grande do p em cada perna por sua vez,
6. Se a sensao prejudicada, continuar a avaliar mais proximal - por exemplo, falange proximal
165
ORIENTAES
Os 4 pontos principais do tratamento so:
Alimentao balanceada;
Atividade fsica;
Monitorizao;
Medicao.
Explicar sintomas de Hipoglicemia:
Tremor;
Tontura;
Irritabilidade;
Fome;
Sonolncia;
Sudorese;
Desmaios;
Confuso mental;
Batimentos cardacos acelerados.
Causas de Hipoglicemia
Durante ou depois da prtica de exerccios fsicos;
Se voc no comer o suficiente;
Se voc tomar medicamento em excesso.
O que fazer na hipoglicemia
Tome 1 copo de suco de fruta ou de refrigerante imediatamente;
Se estiver inconsciente, deve ser levado a um pronto-socorro imediatamente. Pode-se molhar o
dedo com mel e esfregar na parte interna da bochecha;
Informar o acontecimento ao mdico para determinar se h necessidade de ajuste da
medicao.
Cuidados necessrios:
Fale com seu mdico antes de comear a fazer exerccio fsico para saber qual o mais adequado
para voc;
Leve sempre uma identificao mdica, pois em caso de emergncia, as pessoas sabero que
voc diabtico;
Tente fazer os exerccios regularmente e de maneira freqente, ou seja no mesmo horrio (de
20 a 30 minutos) e todos os dias se possvel;
Use calados confortveis que se adaptem bem aos seus ps e sejam apropriados para a
atividade;
Pare de fazer exerccios se tiver sensao de desmaio ou dor ou dificuldades de respirar. Caso
seja necessrio, entre em contato com o seu mdico;
Leve sempre consigo alimentos com acar de ao rpida quando fizer exerccios, como por
exemplo, doces, bolachas, balas de acar; caso tenha os sintomas de nvel baixo de acar,
coma logo um destes alimentos ou, caso necessrio, entre em contato com o seu mdico.
Cuidados com os ps:
Quando se tem diabetes, muito importante cuidar dos ps. O mal controle pode afetar os nervos e a
circulao do sangue nos ps. Quando isto acontece pode-se ter uma sensao de formigamento e
agulhadas.
Evita na alimentao:
Carne com gordura;
Leite integral;
Queijo gorduroso;
Fritura;
Fast-food;
Bebidas alcolicas.
166
Quem toma insulina ou comprimidos para diabetes, precisa ter cuidado com bebida alcolica pois, o
seu uso pode fazer baixar demais o nvel de acar no sangue. No deixe de tomar seu medicamento
para beber. No caso de cerveja, voc pode consumir a que no contm lcool. Em caso de dvida,
consulte o seu nutricionista.
CASO CLNICO 9 DENGUE COM SINAIS DE ALARME:
Em uma Unidade de Sade da Famlia, Fbio de 16 anos de idade procura atendimento.

Ele conta que h 3 dias est com febre 37,9 C e dores no corpo, especialmente abdominal.
Hoje ficou assustado, pois teve importante sangramento gengival.
1- De o Diagnstico
2- Cite a Classificao
3- Faa a Conduta e tratamento
Apresentou-se e cumprimenta a paciente
Solicitou dados de identificao da paciente (nome/idade)
PARTE II ANAMNESE:
Investigou a ocorrncia e o incio dos sintomas (febre, adinamia, mialgia, tontura, cefaleia, dor
retro orbitria, tosse seca, diarreia, dor abdominal, vmitos) (pelo menos 5)
Investigou caracterstica da febre (intensidade, durao, periodicidade, calafrios)
Investigou detalhadamente os sintomas apresentado, buscando sinais de alarme
Investigou uso de medicamentos (antitrmicos salicilatos, dipirona)
Investigou alergias
Investigou Antecedentes patolgicos
Investigou risco epidemiolgico (casos de dengue na vizinhana, trabalho, dengue prvia)
PARTE III EXAME FISICO/PROVAS DIAGNSTICAS:
Lavou as mos
Realizou controle dos signos vitais (FC/FR/PA[deitado e sentado]/T)
Explicou a necessidade de realizar a PROVA DO LAO ao paciente e pediu permisso
Realizou corretamente a prova do lao, narrando o procedimento
(INFORMAR: Prova do lao (-))
Classificou a Dengue de acordo a clnica (dengue c/ sinais de alarme)
Explicou a paciente a necessidade de solicitar exames (hemograma hto/plaquetas TGO/TGP
Albumina srica Rx de Torax USG de abdome) (INFORMAR: HTO: 49% /PQT: 71000)
Solicitar confirmao diagnstica (PCR Viral ou Prova rpida)
PARTE IV CONDUTA E TRATAMENTO:
Explicou paciente a necessidade de internao na enfermaria
Explicou a paciente e as possveis complicaes (choque hipovolmico).
167
Narrou adequadamente o tratamento segundo o plano que se enquadra o paciente: (Plano C:
Ringer Lac /Sol. Fisiolgica 20ml/kg/h IV repetir por 2 ciclos (2H))
Perguntou se a paciente possui alguma dvida
Notificou a doena
CASO CLNICO 10 DENGUE:

Paciente, sexo feminino de 32 anos de idade, grvida de 29 semanas, hgida anteriormente, deu entrada
no servio de urgncia municipal com quadro clnico de febre alta, mialgia, artralgia, cefaleia,
prostrao, dor retroorbitria e exantema. Apresenta-se lcida e orientada.
1) Realize anamnese e exame fsico
2) Classifique e realize a conduta e tratamento adequado
INFORMAES A SEREM DADAS CONFORMES PERGUNTADAS
Apresentou sangramento pela manh, ao escovar os dentes
Medicamento em uso: Paracetamol
Prova do lao : (+)
SIGNOS VITAIS: RESULTADOS DE LABORATRIO:
PA 110/60 Leuccitos: 1900
T 37,7 C Ht: 39%
FC 92 PLAQUETAS 120000
FR 20
Apresentou-se e cumprimenta a paciente
Solicitou dados de identificao da paciente (nome/idade)
PARTE II ANAMNESE:
Investigou a ocorrncia e o incio dos sintomas (febre, adinamia, mialgia, tontura, cefaleia, dor
retro orbitria, tosse seca, diarreia, dor abdominal, vmitos) (pelo menos 5)
Investigou caracterstica da febre (intensidade, durao, periodicidade, calafrios)
Investigou detalhadamente os sintomas apresentado, buscando sinais de alarme
Investigou uso de medicamentos (antitrmicos salicilatos, dipirona)
Investigou alergia
Investigou antecedentes patolgicos
Investigou risco epidemiolgico (casos de dengue na vizinhana, trabalho, dengue prvia)
PARTE III EXAME FISICO/PROVAS DIAGNSTICAS:
Lavou as mos
Realizou controle dos signos vitais (FC/FR/PA[sentado e deitado]/T)
Explicou a necessidade de realizar a PROVA DO LAO ao paciente e pediu permisso
Realizou corretamente a prova do lao, narrando o procedimento
Classificou a Dengue de acordo a clnica e prova do lao
Explicou a paciente a necessidade de solicitar exames (hemograma hto/plaqtas)
Solicitou confirmao diagnstica [ PCR Viral ou Teste rpido]
PARTE IV CONDUTA E TRATAMENTO:
168
Explicou paciente a necessidade de espera dos resultados laboratoriais solicitados
Aps resultados laboratoriais interpreta corretamente os exames e orienta a paciente
Explicou detalhadamente o preparo do soro caseiro e a quantidade de liquido necessria para
uma adequada hidratao
Escutou atentamente a paciente
Listou os sinais de alarme e orienta a paciente a voltar imediatamente caso apresente algum
sinal entregando a ela o CARTO DE CONTROLE DA DENGUE e solicita RETORNO DIRIO
Orienta a paciente quanto aos medicamentos permitidos e os contraindicados
Pergunta se a paciente possui alguma dvida
Notificou a doena
ADENDO DENGUE
CLASSIFICAO/CONDUTA DENGUE
A B C D
SEM ALTERAO ALARME CHOQUE
Ateno 1 / FAZEM PARTE: Internao Ateno terciria
ambulatorial Sangramento de pele enfermaria Internao no CTI
Hidratao VO Prova do lao (+) Ateno Terciria Via IV
(80ml/kg/dia) Comorbidades IRC/DM/HAS/DPOC Via IV FASE DE EXPANSO
SRO 1/3 <2 anos / >65anos FASE DE EXPANSO Ringer Lac/SF 0.9%:
Lquidos 2/3 Gestante Ringer lac /sol. 20ml/kg em 20min
CONDUTA: Sempre solicitar Hto: Fisiolgica 20ml/kg/h em at 3 ciclos
Se Ht normal (Mulher 40%/ por 2h Se melhorar:
homem 45%) = casa c/ plano A SE MELHORAR: Realiza fase de
Se Ht (M>44%/H>50% ou de Ht 25ml/kg x 6h (SF expanso do grupo
>10% relao ao anterior): 0,9% ou RL) C
Ateno secundria (leito de 25ml/kg x 8h (1/3 SF Sem melhora:
observao) 0.9% e 2/3 SG 5%) Coloide
Hidratao VO Supervisionada ou IV SEM MELHORA: REAVALIAO
Seguir conduta do CLINICA
grupo D C/ 15-30min
REPETIR HTO c/2h
DENGUE:
GRUPO A SNDROME FEBRIL (AT 7D) + 2 DOS PROBLEMAS:
Petquias
Rash
OrBital
Leucopenia
Emese
Mialgia
Artralgia
HIDRATAO ORAL GRUPO A = AMBULATORIAL:

Adulto de 70kg (80ml/kg/dia (aproximadamente 6litros/dia))
Manh: 1l de SRO e 2l de lquidos caseiros (chs, gua, sucos.)
Tarde: 0,5l de SRO e 1,5l lquidos caseiros
Noite: 0,5l de SRO e 0,5l de lquidos caseiros
169
PROVA DO LAO (+) GRUPO B:
Adulto: >/= 20 petquias no quadrado (por 5 minutos)
Criana: >/= 10 petquias no quadrado (por 3 minutos)
Aferir a PA, somando a PAS com a PAD e dividir por 2
Insuflar o manguito no valor da PA mdia
Fazer um quadrado de 2,5 cm x 2,5 cm no antebrao
Deixe o manguito insuflado no tempo correspondente
Conferir quantas petequias surgiram no interior do quadrado
HIDRATAO GRUPO B = OBSERVAO: Enquanto espera resultado do exame deve deixar o

paciente ingerindo lquidos conforme GRUPO A. Se Hto alto proceder com:
Oral - supervisionada
Adulto 80ml/kg/dia sendo 1/3 do total na forma de SRO e ministrado em 4-6h
Criana 50-100ml/kg de SRO em 4h
VENOSA: vmitos ou recusa de ingesto oral, ministrar hidratao venosa com SOL. FISIOLGICA ou
RINGER LACTATO na dose de 40ml/kg em 4h.
OBS: Aps a hidratao supervisionada, vai pra casa com plano A + Orientao sobre sinais de alarme +
INDICAR RETORNO DIARIAMENTE COM CARTO DA DENGUE
DENGUE COM SINAIS DE ALARME:

SINAIS DE ALARME GRUPO C = INTERNAO NA ENFERMARIA:
Dor abdominal intensa e Contnua
Vmitos persistentes Disfuno LEVE de rgos
Hepatomegalia dolorosa >2cm (Gastrointestinal e Neurolgica)
Lertargia ou irritabilidade
Sangramento de mucosa Plaquetopenia
Aumento repentino do hematcrito
Hipotenso ortosttica e/ou lipotimia
Acmulo de lquidos: Aumento da Permeabilidade
Ascite Vascular
Derrame pleural
Derrame pericrdico
DENGUE GRAVE:
DENGUE GRAVE GRUPO D = INTERNAO NO CTI:
Choque (3 ps): Presso / Pulso / Periferia:
Queda da PA
Presso Convergente (diferena entre PAS e PAD <20mmHg)
Pulso fino e rpido
Extremidades frias, enchimento capilar >2seg.
Sangramento Grave:
Hematmese
Melena
Hemorragia no SNC
Comprometimento Grave de rgos:
Encefalite
Hepatite (AST/ALT >1000)
Miocardite
EXAMES INESPECFICOS OBRIGATRIOS PARA o GRUPO C E D:
Hemograma
170
Aminotransferases
Albumina srica
RX de trax
USG de abdome
CONFIRMAO DIAGNSTICA:
FASE AGUDA (VIREMIA) AT 5 DIAS: PROCURE O VRUS!:
Isolamento viral
Antgeno NS1
FASE DE SOROCONVERSO 6 DIAS: PROCURE O ANTICORPO!:
Sorologia: MAC Elisa (IgM)
OBS: quando solicitar:
Sem epidemia: todos
Epidemia: Grupos B,C,D ou Dvida.
CONDUTA PRA TODOS: Notificao Compulsria / Notificao imediata: dengue com bito.
DOENA DIARRICA AGUDA

PASSO A PASSO DO CHECK LIST
1- APRESENTAR-SE
2- IDENTIFICAR O PACIENTE: idade, estado civil, profisso, procedncia.
3- QUEIXA: Diarreia:
Quando comeou?
Ftida?
Tem sangue?
Consistncia?
Urgncia?
Quantas evacuaes?
Acompanhada de Vmitos?
Febre?
Sente a barriga inchada?
Quantidade?
Relacionada com comida?
Durao e frequncia?
4- ANTECEDENTES PESSOAIS:
Onde mora, tem gua encanada?
Qual a procedncia da gua ingerida? Potvel/filtrada/fervida/mineral
Tomou alguma medicao?
Viajou?
Alcoolismo?
Ingeriu alguma comida diferente da habitual? Fora de casa?
DM?
J tomou medicao para verme? Quanto tempo que no toma?
5- LAVAR AS MOS/EXAME FSICO: Mucosa/pele/abdome (distenso, timpanismo, RH )
6- EXAMES COMPLEMENTARES:
EAF (pesquisa de elementos anormais em fezes)
Hemograma
Coprocultura
171
NECESSIDADE DE EXAMES?
Disenteria, Diarrria com Desidratao, febre, ausncia de melhora aps 48h, novos surtos na
comunidade, dor abdominal >50 anos, idosos >70anos, Imunodeprimidos, idosos, uso recente de ATB
PRECISA DE ATB?
Disenteria, febre, Imunodeprimidos, diarreia em viajantes, >8 evacuaes/ dia, >7dias, desidratao,
idosos.
7- TTO e ORIENTAO:
Ciprofloxacino 500mg 12/12h por 5 dias
Probitico 1 flaconete 12/12h por 5 dias
Plasil (metoclopramida)(se vmitos)
SRO
Seguir a mesma dieta habitual
Ingesta de lquido (orientar sobre a gua-ferver)
Lavar bem os alimentos
Lavar as mos antes das refeies/aps ir ao banheiro
Retornar em caso de piora: Dor intensa abdominal, sonolncia, no consegue ingerir lquidos/slidos,
vmitos persistentes
Perguntar se a paciente tem alguma dvida sobre o assunto.
DIARREIA CRNICA
PASSO A PASSO DO CHECK LIST
1- APRESENTAR-SE
2- IDENTIFICAR O PACIENTE: idade, estado civil, profisso, procedncia
3- QUEIXA: DIARREIA:
Quando comeou?
Ftida?
Oleosa? aspecto
Tem sangue?
Consistncia?
Urgncia?
Quantas evacuaes?
Acompanhada de Vmitos?
Febre?
Sente a barriga inchada?
Quantidade?
Relacionada com comida?
Durao e frequncia?
4- ANTECEDENTES PESSOAIS:
Onde mora, tem gua encanada?
Qual a procedncia da gua ingerida? Potvel/filtrada/fervida/mineral
Tomou alguma medicao?
Viajou?
Alcoolismo?
Ingeriu alguma comida diferente do habitual? Fora de casa?
DM?
J tomou medicao para verme? Quanto tempo que no toma?
Algum da famlia teve/tem alguma doena inflamatria intestinal
Alguma cirurgia?
ACO?
AINE?
172
5- LAVAR AS MOS/EXAME FSICO:
Sinais vitais
Exame fsico: desidratado?
Abdome: distendido, aumento de RH, timpanismo, dolorido
Dor articular?
Leso de pele?
6- SOLICITAR: exames complementares se necessrio
7- DAR: o diagnstico de acordo com a clnica, exame fsico e exames complementares.
8- TRATAR: o paciente de acordo sua enfermidade de base.
9- ORIENTAR: o paciente sobre possveis complicaes.
10- PERGUNTAR: ao paciente se ele tem alguma dvida sobre o caso
11- VERIFICAR: se o caso h indicao de notificao compulsria.
DIAGNSTICOS DIFERENCIAIS
INTOLERNCIA LACTOSE:
pH <5,5 + teste do H2 isolado >20 + presena de substncias redutoras nas fezes
Deficincia da enzima lactase (no digere), geralmente por leso das microvilosidades
TTO: Abstinncia de laticnios e seus derivados, suplementao de Clcio.
DOENA CELACA GLTEN:

Desordem sistmica autoimune, desencadeada pela ingesto de glten: trigo, aveia, centeio, cevada e
malte
Clnica:Fezes slidas, odor ftido, esteatorria, distenso abdominal, hipotonia
Forma no clssica: da estatura, anemia resistente ao tto, osteoporose, Artralgia, constipao
DX: EDA + BX intestino delgado (atrofia de microvilosidades, alongamento das criptas) + anticorpo
anti-transglutaminase tecidular (AAT) e do anticorpo anti-endomsio (AAE)
TTO: abstinncia de alimentos que contenham glten
RETOCOLITE / DOENA DE CROHN:

CARACTERSTICA DC RCU
Local que acomete Boca ao nus Apenas o clon e reto (polpa anus)
Tipo de acometimento Descontinuo e focal Continuo, uniforme e ascendente
Camada acometida Transmural Mucosa
Caracterstica do Colonoscopia: Pedra em Rx baritada: Cano de chumbo
exame complementar calamento (cobble tone)
Fstulas anais e estenoses Ilete de refluxo
Complicaes Granuloma Megaclon e CA
CA < RCU Colangite Esclerosante
Clnica Sintomas gerais Sintomas diarreicos
Disabsoro Criptite/hematoquezia
Anticorpo ANTI-ASCA P- ANCA
(Anticorpo-Sugere-Crohn A) (Anticorpo-No-Crohn A)
Diagnstico Ileocolonoscopia + BX + ASCA retossigmoidoscopia + BX
Tratamento Clinico Cirrgico

Sulfassalasina / Corticoides/ Colectomia = cura
Azatioprina /MTZ/Inflixamab Megaclon: dieta 0 + corticoide + cipro
DOENA DE WHIPPLE:
Clnica: mioarritmia culomastigatorio.
173
Dx: EDA+ BX duodenal
TTO: Sulfametoxazol + Trimetoprim por 1 ano.
COLITE PSEUDOMEMBRANOSA: quadro que se inicia 6 semanas aps o uso de ATB, diarreia, dor
abdominal, febre, uso de ATB)
TTO: Suspender o ATB + Metronidazol VO
CASO CLNICO 11 FEBRE REUMTICA:
Menino com 12 anos de idade trazido pelo pai ao ambulatrio de pediatria. Na histria, apresenta
febre e dor intensa nas articulaes do joelho h uma semana, a qual passou a acometer cotovelos e
punhos.
1- Faa uma anamnese dirigida
2- De o diagnostico
3- Realize a Conduta
O candidato cumprimenta pai e filho e identifica-se como mdico?
O candidato pergunta motivo da consulta, ouve sem interrupo desnecessria?
O candidato indaga a respeito se teve quadro do faringoamigdalite?
(INFORMAR: O pai relata que h 3 semanas teve infeco de garganta, tratada com amoxicilina).
O candidato lava as mos para examinar o paciente?
O candidato realiza ausculta cardaca?
(INFORMAR: Sopro holossitlico de mdia intensidade, mais audvel em pice, irradiando-se para
a axila 3 bulha audvel).
O candidato examina as articulaes do paciente?
(INFORMAR: Artrite em cotovelos e punhos)
O candidato solicita ASLO, Hemograma completo e ECG? (INFORMAR: ASLO positivo e VHS
positivo)
O candidato menciona diagnstico de febre reumtica, pois o paciente tem 2 critrios maiores:
cardite+poliartrite e o obrigatrio: ASLO, referente aos critrios de Jones?
O candidato indaga sobre o peso da criana? (INFORMAR: 30kg)
O candidato prescreve:
AAS 90-100mg dia devidos em 4 tomadas VO at resoluo dos sintomas
Prednisona 1-2mg\kg dia divididos em 3-4 tomadas VO por 2-3 meses
O candidato indicou profilaxia secundria?
O candidato mencionou profilaxia secundaria com penicilina G benzatina 1.200.000 U por de
21\21 dias por 10 anos ou at 25 anos de idade?
O candidato explica o tratamento para o pai e para a criana e a importncia da realizao do
mesmo.
O candidato pergunta se existe alguma dvida?
ADENDO FEBRE REUMTICA
Febre reumtica Aguda, geralmente incide em crianas e adolescentes, predominando na faixa etria
entre 5-15 anos, muito rara antes dos 3 anos de idade, e sua incidncia reduz significativamente aps
174
os 18 anos de idade. uma doena inflamatria sistmica aguda que ocorre como sequela tardia de
uma infeco das vias areas superiores (faringoamigdalite pelo estreptococo beta-hemoltico do grupo
A Streptococcus pyogenes), se caracteriza clinicamente pelo comprometimento preferencial do
corao, das articulaes, do tecido subcutneo, da pele e do sistema nervoso central. O perodo de
latncia entre a faringoamigdalite e a febre reumtica geralmente encontra na faixa de 2-4 semanas.
Diagnstico atravs dos critrios de Jones (modificados).
CRITRIOS DE JONES (MODIFICADOS)
CRITRIOS MAIORES CRITRIOS MENORES CRITRIO OBRIGATRIO
Cardite Febre ASLO\ASO ou AntiDnase B ou
Artrite (poliartrite) Reagentes de fase aguda: Protena Anti-Hilaluronidase OU
Nodulos subcutneos C reativa, VHS, Mucoprotenas Swab de orofaringe positivo:
Eritema Marginatum ECG: alargamento do intervalo PR cultura ou teste rpido para
Coreia de Sydenham (isolado artralgia (na ausncia de artrite) antgeno estreptoccico.
permite diagnostico de FR).
O diagnstico: 2 critrios maiores ou 1 critrio maior e 2 menores. No se esquecendo do obrigatrio.
Cardite: a principal aterao encontrada no exame fsico o sopro cardaco orgnico, especialmente
em foco mitral, decorrente de uma valvulite. Os principais sopros da FRA so:
Insuficincia mitral: sopro holossitlico, presena de B3, Ictus VE desviado.
Estenose mitral: Sopro (ruflar) diastlico, Hiperfonese B1, estalido de abetura, reforo pr-sitlico.
Mnemnico: Se uma CRIANA tem FEBRE sua av d uma CANECA de ch:
MAIORES CANECA MENORES FEBRE
C Cardite F
A Artrite E FEBre
N Ndulos subcutneos B
E Eritema Marginatum R Reagentes de fase aguda (VHS/Protena C Reativa)
C Coria de Sydenham E ECG: alargamento do intervalo PR
A ASLO/ASO*** (critrio OBRIGATRIO)
TRATAMENTO
1-erradicao do S.pyogenesPenicilina G benzatina via IM dose nica
1.200.000 U no adulto ou crianas maiores a 25-27kg.
600.000 U para crianas com menos de 25-27kg
Alternativas:
Penicilina V oral: crianas 250mg VO de 8\8h durante 10 dias. Adultos 500mg VO de 8\8h durante 10d.
Eritromicina: 40mg\kg\dia (dividido em 3-4 doses) durante 10 dias (escolha p/ alrgicos s penicilinas).
2-Polartrite, febre e sintomas geraisAAS: dose anti-inflamatria, 90-100mg\kg\dia para crianas e 6-
8g\dia para adultos (divididos em 4 tomadas dirias). Deve ser mantido em dose plena at que todos os
sintomas e sinais inflamatrios cessem, incluindo a febre.
3-Cardite reumtica:
Est indicado uso de corticosteroides na cardite moderada ou grave. A droga de escolha a Prednisona
na dose de 1-2mg\kg\dia VO, em 3-4 tomadas dirias (no ultrapassar 80mg\dia em adultos).
4-Coreia: Manter o paciente em ambiente o mais tranquilo possvel. Para sedao e combate
ansiedade, que piora a coreia, pode lanar mo de benzodiazepnicos. A corticoterapia com prednisona
recomendada para encurtar a durao da coreia. Carbamazepina e Ac. valproico (anticonvulsivantes)
tambm podem ser utilizados para controle dos sintomas. O haloperidol extremamente eficiente no
combate dos movimentos coreicos, mas seu potencial de induo a sequelas graves, como a discinesias
tardia, limita seu uso aos casos extremamente graves e refratrios. A dose inicial de 1mg\kg pela
manh, podendo ser aumentada at 3mg\dia, deve ser monitorado quanta a sinais extrapiramidais.
PROFILAXIA
175
1-primria
Antes do primeiro episdio de FRA, iniciada at 9 dias aps o incio dos sintomas da faringoamigdalite,
o efeito preventivo ocorrer, porm, quanto mais precoce a terapia, maior a preveno.
Penicilina G benzatina via IM dose nica
1.200.000 U no adulto ou crianas maiores a 25-27kg.
600.000 U para crianas com menos de 25-27kg
Alternativas:
Penicilina V oral: crianas 250mg VO de 8\8h durante 10 dias. Adultos 500mg VO de 8\8h
durante 10 dias.
Eritromicina: 40mg\kg\dia (dividido em 3-4 doses) durante 10 dias (escolha para alrgicos s
penicilinas).
Azitromicina: (s em maiores de 16 anos), 500mg no 1 dia e 250mg 1x\dia por 4 dias, VO.
Cefalexina (ou cefadroxil): 500mg 6\6h, VO durante 10 dias.
2-secundria
Aps diagnstico de FRA em qualquer forma clnica. Consiste em diminuir a taxa de recorrncia,
principalmente nos primeiros 5 anos aps o ltimo episdio e , alm pela pontencial gravidade de
suas consequncias, principalmente em pacientes que tiveram cardite.
Esquema de escolha :
Penicilina G benzatina IM, 21\21 dias
Adultos ou crianas maiores a 25-27kg: 1.200.000 U
Crianas menores a 25-27kg: 600.000 U
Alternativas:
Penicilina V oral: crianas 250mg VO de 12\12h diariamente.
Eritromicina: 250mg VO 12\12h, diariamente
Azitromicina: (s em maiores de 16 anos), 500mg no 1 dia e 250mg 1x\dia por 4 dias, VO.
Sulfadiazina: 1g VO 1x dia, diariamente (em crianas maiores a 27kg); ou 500mg 1x\dia (em
crianas 27kg).
CATEGORIAS DURAO DA PROFILAXIA
FR sem cardite Pelo menos at a idade de 21 anos ou mnimo de
5 anos aps ltimo episdio.
FR com cardite, porm, sem doena valvar Mnimo 10 anos aps ltimo episdio, pelo menos
residual (ou regurgitao mitral mnima) at a idade adulta (25 anos, algumas fontes 21).
FR com cardite + leso valvar residual At a idade de 40 anos ou por toda a vida
FR com cardite + cirurgia para troca valvar Por toda a vida
CASO CLNICO 12 GOTA:

Homem de 61 anos procurou a emergncia por apresentar, desde a noite anterior, dor intensa e edema
em joelho direito, associados febre de 38C. Referiu episdios semelhantes na primeira articulao
metatarsofalangeana do p direito, que melhoravam aps 2 dias de uso de diclofenaco por via oral. Ao
exame, o joelho mostrava discreto eritema da pele e aumento da temperatura local, com derrame
articular volumoso. Exames laboratoriais revelaram cido rico de 8,9mg\dl.
1- Qual provvel diagnstico
2- realize a Conduta
O candidato cumprimentou e identificou-se como mdico?
176
O candidato perguntou nome, idade, moradia e profisso
O candidato indaga das queixas do paciente?
O candidato ouve sem interrupes desnecessrias?
O candidato indaga sobre quadro semelhante ocorrido anteriormente
O candidato indaga sobre histria familiar de gota?
O candidato indaga sobre: etilismo, dieta, diabete, insuficincia renal crnica, hipertenso (diurtico
tiazdico e furosemida), hipertrigliceridemia, profisso?
(INFORMAR: Paciente diabtico, hipertenso em uso de hidroclorotiazida e etilista).
O candidato lava as mos para examinar o joelho do paciente?
O candidato explica para o paciente que vai examinar seu joelho e pede permisso?
O candidato aventou pelo menos 2 hipteses diagnsticas (Gota, Artrite sptica, Artrite reativa)
O candidato solicita Hemograma completo e cido rico Srico
O candidato solicitou artrocentese com pedido de: pesquisa de cristais sob luz polarizada, citometria,
bioqumica, LDH, gram.
(INFORMAR: Cristais de urato monossdico no interior dos leuccitos do liquido sinovial ou forte
birrefringncia negativa)
O candidato formulou diagnstico de crise gotosa
O candidato prescreveu de imediato para alivio da dor: Indometacina 75mg VO seguida de 50mg VO
6/6hrs
O candidato trocou o diurtico para Furosemida 40mg dia?
O candidato orientou retorno para 2 dias
O candidato orientou o paciente quanto a dieta, uso de lcool, exerccio fsico para reduo de peso?
O candidato perguntou se o candidato tinha alguma dvida
ADENDO GOTA
CAUSAS DA GOTA
PRIMRIA: 90% geralmente por problema na eliminao renal do cido rico. Ainda no se sabe que passo
do processo de manipulao tubular seria afetado. Os 10% seria por hiperproduo endgena de cido
rico, constatada por uma hiperuricemia renal superior a 800mg\24h.
SECUNDRIA: etilismo, dieta rica em purina, diurtico tiazdico, hipertrigliceridemia, acidose ltica(diabete),
obesidade, AAS em doses baixas, IRC, intoxicao por chumbo (aqui temos que perguntar a profisso,
geralmente pintor).
TRATAMENTO NA CRISE GOTOSA
Homens adultos, primeira crise geralmente se localiza na primeira articulao metatarsofalangeana, grande
artelho, podagra. Depois as crises tendem a serem no joelho. No momento da crise no devemos NUNCA
utilizar hipouricemiantes (Alopurinol, AAS), pois podemos agravar o quadro.
De primeiro momento podemos prescrever: indometacina 75mg VO, seguida por 50mg de 6\6 h por 2
dias, ou at o alivio da dor. Em sequncia, esta dose deve ser reduzida para 25mg 3x ao dia, mantida at
por 2 duas aps a remisso completa da inflamao.
Refratrios podemos prescrever: colchicina 1mg VO dose inicial, seguido por 0,5mg cada duas horas at
que haja melhora do quadro ou efeitos de toxidade (nuseas, vmitos, diarreia).
Contraindicaes aos AINEs e a colchicina (Insuficincia renal, ou heptica) podemos prescrever
corticoides intra-articulares: triamcinolona 20-40mg.
Pacientes sem condies de terapia oral, podemos prescrever: ACTH 40-80 U\I IM, ou colchicina 1-2mg
177
diludos em SF 0,9% com infuso lenta em pelo menos 10 minutos.
PROFILAXIA DAS CRISES:
Colchicina diria de 1mg, ou seja, colchicina 0,5mg de 12\12h, emagrecimento, eliminao de fatores de
risco (lcool, dieta, etc..)
REDUO DA URICEMIA:
Alopurinol 100mg\dia em uma ou duas tomadas, devendo ser aumentada at atingir nveis de cido rico
7mg\dl ou dose mxima de 1000mg, a dose de manuteno mdia de 300mg uma vez ao dia.
CASO CLNICO 13 HANSENASE:
Paciente sexo masculino, 32 anos, servente de obra. Vem ao ambulatrio com queixa de mancha
dormente na pele. Ainda anamnese, nega outra pessoa da famlia com doena de pele, e afirma que
essa mancha apareceu h mais de seis meses e que no altera quando exposio solar diria.
1-Realize exame fsico direcionado a queixa principal
2-Principal diagnstico clinico?
3- Qual Conduta frente ao caso clinico?
INFORMAES A SEREM DADAS CONFORME PERGUNTADAS

ExameFsico:
Altura: 1.78m - Peso: 78kg - TA: 130/75mmHg - Cor: parda.
Exame dermatolgico:
Pele ntegra em quase toda a extenso do tegumento, exceto por apresentar calosidades importantes
localizadas em ambas as mos, inclusive com fissura na mo direita. H mancha branca (hipocrmica)
localizada na face posterior do brao, com limites externos imprecisos. Nega dor, coceira (prurido),
queixando-se de leve e ocasional formigamento no local. No h descamao.
O candidato cumprimentou e identificou-se como mdico ao paciente?

O candidato ouviu atentamente sem interromper as queixas do paciente
O candidato lavou as mo para o exame fsico do paciente?
O candidato explicou e pediu permisso para examinar o paciente?
O candidato realizou inspeo dos olhos, nariz, membros superiores e membros inferiores?
178
O candidato mencionou a pesquisa sensibilidade trmica da leso no paciente? (considere no
local da leso que o paciente no conseguiu distinguir quente do frio)
O candidato realizou a pesquisa da sensibilidade dolorosa da leso do paciente? (considere no
local da leso que o paciente no sentiu dor)
O candidato realizou a pesquisa de sensibilidade ttil da leso do paciente? (considere no local
da leso que o paciente no teve sensibilidade ttil)
O candidato realizou mencionando locais de palpao dos troncos dos nervosos perifricos?
O candidato solicitou baciloscopia? (solicito baciloscopia de linfa obtida em pelo menos 4
lugares: lbulos da orelha D e E, cotovelo D e E, leso cutnea suspeita). (Examinador d a
resposta de baciloscopia negativa).
O candidato deu diagnstico de hansenase paucibacilar ou indeterminada?
O candidato prescreveu o tratamento ao paciente de forma correta? ( Rifampicina 600mg 1x ao
ms + Dapsona 100mg 1x ao ms + Dapsona 100mg dia.
O candidato explicou de forma clara como o paciente deveria tomar os comprimidos com a
cartela em mos?
O candidato perguntou ao paciente se tinha alguma dvida ao tratamento?
O candidato administrou ou mencionou que o paciente iria tomar a Rifampicina e a Dapsona
mensal supervisionada?
O candidato explicou ao paciente que s teria alta do tratamento aps o tratamento correto,
novo exame dermatolgico aps tratamento, uma avaliao neurolgica simplificada e do grau
de incapacidade fsica.
O candidato realizao notificao
O candidato perguntou ao paciente se tinha alguma dvida?
O paciente solicitou agendamento de retorno do paciente para busca de nova cartela de
medicamento e avaliao mdica?
ADENDO HANSENASE
CLASSIFICAO
INDETERMINADA PAUCIBACILAR: TUBERCULOIDE MULTIBACILAR: VIRCHOWIANA
Mancha hipocrmica 5 leses com placa eritematosa > 5 leses do tipo Infiltrativas e
hipoanestsica que pode delimitada difusas
evoluir para: Imunidade celular imunidade humoral
Boa imunidade celular: Plo benigno Ndulos /Linfonodos acometidos 1
paucibacilar Mitsuda positivo Acometimento grave dos nervos
Baixa imunidade celular: Baciloscopia de linfa negativo Plo maligno
multibacilar PGL-1 Negativo (glicolipideo Mitsuda negativo
fenlico tipo1) Baciloscopia de linfa positivo
Tratamento supervisionado Por PGL-1 positivo(glicolipideo fenlico
6 meses (at 9 meses): tipo1)
Rifampicina 600mg + Dapsona Tratamento supervisionado Por 12
100mg 1x ms meses (at 18 meses):
Dapsona 100mg dia Rifampicina 600mg +Dapsona 100mg
179
+ Clofazimina 300mg 1x ms
Dapsona 100mg 1x dia
Clofazimina 50mg dia
ANAMNESE E EXAME FSICO
Devemos pensar em hansenase qualquer leso eritematosa, papular, nodular com perda de
sensibilidade.
O diagnstico pode ser dado clinicamente, caso a baciloscopia no esteja disponvel e indicado o
tratamento.
Alm da inspeo dos olhos deve ser feita perguntas como: se houve algum sintoma como
lacrimejamento, ardor, coceira, viso embaada e perda da sobrancelha (madarose) e outros, o nariz
deve ser avaliado a cartilagem do nariz, ressecamento ou sangramento, dos membros superiores deve
ser perguntando se houve comprometimento da fora, formigamento, Inclui, tambm, a verificao da
existncia de ressecamento, calosidades, fissuras,ferimentos, cicatrizes, atrofias musculares e
reabsores sseas (perda de uma ou maisfalanges dos dedos, ou parte de uma delas), j dos MI
devem ser feitas as mesmas perguntas do MS e exame e mais observao da marcha (modo de andar)
do paciente que pode apresentar caractersticas de comprometimento neural (p cado) no pode deixar
de ser feita.
O nervo deve ser palpado com as polpas digitais do segundo e terceiro dedos, deslizando-os sobre a
superfcie ssea, acompanhando o trajeto do nervo, no sentido de cima para baixo. No se deve
esquecer que se os nervos estiverem inflamados podero estar sensveis ou doloridos, merecendo
cuidado e pouca fora ao serem palpados (Figuras 4, 5, 6, 7 e 8).
Deve-se verificar em cada nervo palpado:

Se h queixa de dor espontnea no trajeto do nervo;
Se h queixa de choque ou de dor nos nervos durante a palpao;
Se h espessamento do nervo palpado com o nervo correspondente, no lado oposto;
180
Se h alterao na consistncia do nervo: se h endurecimento, amolecimento;
Se h alterao na forma do nervo: se existem abcessos e ndulos;
Se o nervo apresenta aderncias.
Teste da sensibilidade:
Explicar ao paciente o exame a ser realizado certificando-se de sua compreenso para obter maior
colaborao.
Demonstrar a tcnica, primeiramente, com os olhos do paciente abertos e em pele s.
Ocluir, ento, o campo de viso do paciente.
A pesquisa de sensibilidade trmica nas leses e nas reas suspeitas deve ser realizada, sempre que
possvel, com dois tubos de vidro, um contendo gua fria e no outro gua aquecida. Deve-se ter o
cuidado da temperatura da gua no ser muito elevada (acima de 45C), pois neste caso poder
despertar sensao de dor, e no de calor. Devem ser tocadas a pele s e a rea suspeita com a
extremidade dos tubos frio e quente, alternadamente, solicitadando-se pessoa que identifique as
sensaes de frio e de calor (quente). As respostas como menos frio, ou menos quente devem
tambm ser valorizadas nessa pesquisa. Na impossibilidade de fazer-se o teste com gua quente e
fria, pode-se utilizar um algodo embebido em ter como procedimento alternativo. Nesse caso, a
pele s e a rea suspeita devem ser tocadas, alternadamente, com um pedao de algodo
embebido em ter e, ao paciente, deve-se solicitar que diga quando tem a sensao de frio, sendo
comparado os resultados do toque na pele s e na rea suspeita.
J a pesquisa de sensibilidade ttil nas leses e nas reas suspeitas apenas com uma mecha fina
de algodo seco. A pele s e a rea suspeita devem ser tocadas, alternadamente, com a mecha de
algodo seco e ao indivduo examinado, perguntar-se- se sente o toque. Aps a comparao dos
resultados dos toques, pode-se concluir sobre a alterao de sensibilidade ttil nas leses ou nas
reas suspeitas.
A pesquisa da sensibilidade protetora realizada nas leses, nos membros inferiores e superiores
utilizando-se a ponta de uma caneta esferogrfica. Essa pesquisa a mais importante para prevenir
incapacidades, pois detecta precocemente diminuio ou ausncia de sensilidade protetora do
paciente.
TRATAMENTO
HANSENASE PAUCIBACILAR:
Tomar 2 capsulas de Rifampicina em UBS cada uma de 300mg dando a dose de 600mg + 1 comp. De
Dapsona de 100mg e orientar a tomar 1 comp. dirio em casa de Dapsona 100mg. O agendamento do
paciente deve ser feito para a busca da nova cartela e toma da dose supervisionada, caso o paciente no
comparea na data do agendamento o medicamento deve ser levado a sua residncia.
HANSENASE MULTIBACILAR: a
Tomar 2 capsulas de Rifampicina em UBS cada uma de 300mg dando a dose de 600mg + 1 comp. De
Dapsona de 100mg + 3 capsulas de Clofazimina cada uma de 100g dando uma dose de 300g e orientar a
tomar 1 comp. dirio em casa de Dapsona 100mg + 1 comp. De Clofazimina 50mg dirio.
CASO CLNICO 14 HIPERTIREOIDISMO:

Paciente de 32 anos, solteira, professora, vem consulta com queixa de perda de 3kg no ltimo ms,
apesar de alimentar-se bem. Na ltima semana, teve episdio de palpitaes taquicrdicas em repouso,
o que a preocupou muito. fumante desde os 12 anos de idade (3 maos\dia) e no faz uso de bebida
alcolica. nulpara e usa ACO combinado oral. Ao exame PA= 145\76mmHg, FC= 96, corada sem
edemas, tireoide com aumento leve e difuso, indolor sem frmitos. Exoftalmia bilateral moderada,
hiperemia conjuntival e piscar de olho frequente, pele quente e macia.
De o Diagnstico e realize a Conduta.
O candidato cumprimentou e se apresentou como mdico?
181
O candidato perguntou nome, idade, profisso e moradia
O candidato ouviu as queixas sem interrupes desnecessrias?
O candidato indagou sobre antecedentes pessoais e familiares
O candidato estabelece clima harmnico na consulta?
O candidato reconhece as queixas relacionadas com hipertireoidismo?
O candidato reconhece os achados fsicos como de hipertireoidismo?(sintomas adrenrgicos)
O candidato pesou a paciente, mediu e calculou IMC. O candidato perguntou peso anterior da
paciente.
O candidato solicita TSH e T4L + ECG?(TSH: 0,05mUI\L; T4L: 5,0ng\dl)
O candidato explica para a paciente a natureza de seus sintomas?
O candidato indicou tratamento com Metimazol e Propanolol e encaminhou o paciente para
um endocrinologista para acompanhamento
CASO CLNICO 15 NDULO TIREODIANO:

Paciente Rosana de 60 anos de idade vem consulta por queixa de uma massa no pescoo.
De a hiptese diagnostica, exames complementares e Conduta teraputica.
Recebe a paciente, cumprimentando-a e identificando-se como mdico.

Realiza anamnese demonstrando ateno com a paciente (INFORMAR: refere que o ndulo
apareceu a 2 meses, doloroso).
Busca linfonodos palpveis e sintomas e sinais locais na regio do pescoo (INFORMAR: ndulo
do lado esquerdo da tireoide, sem linfonodos palpveis).
Buscou caractersticas do ndulo duro ou mole, regular ou irregular, dor, se move, se aderido
(INFORMAR: mole, bordes regulares, se move, doloroso sem aderncia).
Pediu TSH e T4 livre (INFORMAR: funo normal)
Pediu Ultrassonografia (INFORMAR: 2 cm e suspeito).
Solicitou PAAF (INFORMAR: resultado benigno).
Solicitou acompanhamento com Ultrassonografia a cada 6-18 meses.
Perguntou se a paciente apresenta alguma duvida.
ADENDO DOENA DE GRAVE

ACHADOS ESPECFICOS
Bcio difuso (97%)
Exoftalmia\edema periorbitrio (40%)
Mixedema pr-tibial (5%)
Baqueteamento digital (1%)
Sintomas betaadrenergicos exacerbados: taquicardia, palpitaes, tremores, pele quente,
182
reflexos tendinosos exacerbados, etc....
DIAGNSTICO LABORATORIAL
TSH: baixo ou suprimido (o,05 um\ml)
T4L alto
Trab, s deve ser solicitado em casos de dvida, no sendo necessrio em todos os pacientes.
EXAMES COMPLEMENTARES:
Cintilografia da tireoide = captao difusa
RAIU 24h ( captao de iodo radioativo)= 20%
TRATAMENTO
1-MEDICAMENTOSO
a) Betabloqueadores: Propranolol (20-40mg a cada 6-8horas) e atenolol (50-200mg\dia).
b) Antitireoideanos (tionamidas)
Propiltiouracil:
Dose de ataque (4-8 semanas): 300-600mg\dia em 3 tomadas.
Manuteno: 100-400mg\dia em 2 tomadas.
Metimazol:
Dose de ataque (4-8 semanas): 40mg\dia, em 1-2 tomadas.
Manuteno: 5-20mg\dia, em 1 tomada.
Na estratgia de terapia medicamentosa at a remisso, no h um perodo estabelecido para a
durao do uso de antititeoideanos, com muitos autores recomendando-se 1-2 anos de terapia.
Mesmo com este esquema muitos pacientes remitem, por volta de 75% das recidivas ocorrem durante
os primeiros 3 meses de suspeno da droga.
2-RADIOABLAO 131I
Indicados para recidiva da terapia medicamentosa, reaes txicas as DAT (hepatite medicamentosa,
agranulocitose);
3-CIRURGIA TIREOIDECTOMIA SUBTOTAL
Indicada para pessoas com contraindicao a radioablao.
Gravidez
Grandes bcios
Exoftalmia
Recidiva aps DAT
Preparo cirrgico: 1- uso de PTU ou MMI (6 meses); 2-Iodo (lugol): 2 semanas antes da cirurgia.
ADENDO HIPOTIREOIDISMO DOENA DE HASHIMOTO

CLINICA
Bcio (80%)
Hashi-tireotoxicose (5%)
Sintomas betaadrenergicos diminudos: intolerncia ao frio, depresso, pele seca, bradicardia,
cansao, queda de cabelo, ganho de peso, reflexos tendinosos hiporeflexos, etc...
Hiperprolactinemia: galactorria\amenorria
Dislipidemia
Mixedema
DIAGNSTICO
TSH alto; T4L baixo VALORES NORMAIS
Anti-TPO + (anti-tireoperoxidase) TSH: 0,5-5,0 uUI\ml
Celular de askanazy: patognomnico T4L: 0,9-2 ng
TRATAMENTO
183
Levotiroxina (T4): 1-2 ug\dia (manh)
Ateno: risco 40x de linfoma de Hodgkin
UM ALGO A MAIS: HIPOTIREOIDISMO SUBCLNICO: TSH ALTO E T4 NORMAL
Tratamento:
TSH 10
Gravidez
Anti-TPO alto
Dislipidemia
Depresso
ADENDO NDULO TIROIDIANO
Crescimento rpido, rouquido, linfonodos cervicais e supraclaviculares aumentados de tamanho,
ndulos fixado a traqueia, irregular nos fazem considerar malignidade.
Os ndulos que no so indicativos de PAAF deve ser feito acompanhamento com US cada 6-18 meses
CASO CLNICO 16 CRISE HIPERTENSIVA

Um homem de 60 anos de idade atendido no ambulatrio com queixa de cefaleia intensa, nuseas,
confuso mental e palpitaoes aps uma discussao com esposa. Pa=200x110 mmhg
Realize Avaliao diagnostica e Conduta terapeutica
O candidato cumprimentou o paciente e apresentou-se como mdico

Investigou a durao, caractersticas do quadro clinico (INFORMAR: cefaleia a 30 min
acompanhado de nauseas aps uma briga com esposa)
O candidato investigou antecedentes pessoais (alcool, dieta, tabaco, drogas, sedentarismo)
(INFORMAR: O paciente e tabagista h 10 anos, dieta rica em gordura)
Investigou o uso de medicaes e se toma corretamente (INFORMAR: Metoprolol em uso
irregular)
Realizou controle da Frequencia Cardiaca (INFORMAR:110 bpm) e Respiratoria (INFORMAR:18
irpm)
Realizou a ausculta pulmonar (INFORMAR: normal)
Realizou a ausculta cardaca (INFORMAR:normal)
184
Investigou presena de edema em MMII (INFORMAR:normal)
Diagnosticou como uma Emergencia Hipertensiva
Indicou internao
Indicou antihipertensivo IV (nitrupussiato de sdio 50mg diludos em 500ml de SG5% passando
0,25ug/kg/minuto) durante as 2-3 primeiras horas
Controle da PA
Orientou sobre hbitos que melhoram a qualidade de vida (deixar de fumar, melhorar a dieta,
exerccio fsico leve, evitar estresse
Perguntou se o paciente tem alguma dvuda
CASO CLNICO 17 HIPERTENSO ARTERIAL:

Homem, 58 anos, chega ao consultrio para consulta de rotina.

NOME COMPLETO: Joaquim dos Santos/IDADE: 58 anos/ESTADO CIVIL: Casado/PROFISSO: Comerciante
MOTIVO DA CONSULTA: Refere que havia uma campanha sobre hipertenso arterial na praa e fizeram
a medida de sua presso, aps isso o orientaram a procurar um servio de sade alegando que sua
presso estava alta, mas no se lembra do valor que disseram.
ANTECEDENTES PESSOAIS: nenhuma doena diagnosticada, h mais de 20 anos no realiza consultas,
com exceo de consulta urolgica que fez h um ano.
ANTECEDENTES FAMILIARES: Pai faleceu de infarto, me diabtica e hipertensa.
HBITOS ALIMENTARES: Gosta muito de fritura, arroz e come frutas algumas vezes
ATIVIDADE FSICA: No gosta muito
TABAGISMO: Fuma 10 cigarros por dia h 30 anos
LCOOL: Bebe socialmente, normalmente nos finais de semana./ DROGAS ILCITAS: Nega uso
QUALIDADE DO SONO: Refere no ter dificuldades para dormir, mas anda acordando muito durante a
noite para urinar.
REALIZAO DE PSA: Realizou consulta urolgica h um ano.
Apresenta-se ao paciente como mdico
Solicita dados de identificao do paciente (nome completo, idade, estado civil e profisso/trabalho)
PARTE II ANAMNESE
Pergunta o motivo da consulta
Investiga antecedentes pessoais
Investiga antecedentes familiares
Investiga hbitos alimentares
Investiga realizao e frequncia de atividade fsica
Investiga tabagismo
Investiga uso de lcool
Investiga uso de drogas ilcitas
Investiga qualidade do sono
Investiga realizao de PSA ou consulta com urologista/ toque retal para avaliao de prstata.
185
PARTE III RECOMENDAES MDICAS
Informa o paciente sobre a necessidade de reavaliao da medida de presso arterial em outra
consulta, mesmo na ausncia de sintomas para a confirmao do diagnstico de hipertenso arterial.
Solicita dosagem da glicemia de jejum para rastreamento de diabetes
Solicita o perfil lipdico (colesterol e fraes triglicerdeos) para rastreamento do risco cardiovascular.
Solicita dosagem da creatinina srica e do exame do sumrio de urina (EAS ou Urina Tipo 1) para
rastreamento de doenas do rim.
No solicita exames desnecessrios, Monitorizao Ambulatorial de Presso Arterial,
ecocardiograma, teste ergomtrico.
Recomenda ou solicita a realizao de pesquisa de sangue oculto nas fezes ou de colonoscopia, para
rastreamento de cncer de intestino.
PARTE IV ATITUDE
Comunica-se com linguagem acessvel
Escuta atentamente o paciente
ADENDO HIPERTENSO ARTERIAL

TIPOS
SISTMICA: Nveis mdios de P.A. que conferem risco significativo de eventos cardiovascular (I.A.M.,
A.V.C.).
PRIMRIA: 90-95%, de origem essencial, no consegue definir a causa.
SECUNDRIA: 5-10%, causada por uma alterao clnica especfica.
DIAGNSTICO
1. Mdia de 2 medidas em, pelo menos, 2 consultas: > = 140x90mmHg
2. MAPA (>125x75mmHg [24hrs] >130x85mmHg [viglia] >130x85mmHg [sono])
3. MRPA (>130x85mmHg)
4. PA > = 180x110mmHg
5. Leso de rgo-alvo
Obs: HAS Jaleco branco No tem HAS, mas parece.
HAS mascarada No parece, mas tem.
CLASSIFICAO VI DIRETRIZ BRASILEIRA
CLASSIFICAO PAS PAD
TIMA < 120mmHg < 80mmHg
NORMAL 120-129mmHg 80-84mmHg
LIMTROFE 130-139mmHg 85-89mmHg
HAS ESTGIO I 140-159mmHg 90-99mmHg
HAS ESTGIO II 160-179mmHg 100-109mmHg
HAS ESTGIO III >= 180mmHg >= 110mmHg
HAS SISTLICA ISOLADA >= 140mmHg < 90mmHg
LESES DE ORGO-ALVO (LOA)
I. CORAO Coronariopatia, cardiopatia hipertensiva, HVE, insuficincia cardaca.
II. CEREBRO Doena crebro vascular, demncia.
III. RETINA (RETINOPATIA HIPERTENSIVA) Classificao de Keith-Wagener (1. Estreitamento 2.
Cruzamento das arteriolas 3. Hemorragia 4. Papiledema)
IV. RIM Nefropatia hipertensiva
V. DOENA ARTERIAL PERIFRICA Claudicao intermitente
P.A. ALVO NO TRATAMENTO
1. Geral: < 140x90mmHg
186
2. >= 60 anos: < 150x90mmHg
3. Diabetes Mellitus: < 130x80mmHg
4. Leso de rgo alvo: <130x80mmHg
TRATAMENTO
NORMAL E PR-HIPERTENSO: Mudana no estilo de vida:
Perda ponderal (principal)
Restrio sdica (2,4g de sdio ou 6g de sal)
Dieta DASH (K, Ca, Vegetais, frutas...)
Moderao do consumo etlico
Interrupo do tabagismo
Exerccio regular
HAS ESTGIO I: Incio com 1 droga (monoterapia) Droga de 1 linha: Tiazdico, bloqueador de clcio,
IECA, BRAII.
HAS ESTGIO II: Incio com 2 drogas (associao) Drogas de 2 linha: Betabloqueador,
alfabloqueador, espironolactona, clonidina, hidralazina, furosemida, metildopa, alisquireno.
HAS SISTLICA ISOLADA: Depende da P.A. sistlica
ANTIHIPERTENSIVOS DE 1 LINHA (INDICAES ESPECFICAS E EFEITOS ADVERSOS)
1. IECA (pril)/BRAII (sartan)
a. Para nefropatas crnicos, diabticos negros e portadores de ICC.
b. Pode causar: IRA, HiperK e tosse crnica (aumento de bradicinina s o IECA causa tosse crnica)
c. No usar se creatinina > 3 ou K > 5,5 ou estenose bilateral de aa renal.
2. TIAZDICO
a. Para negros
b. Pode causar: 4 Hipo (hipovolemia, hiponatremia, hipoK, HipoMg) e 3 Hiper (hiperuricemia,
hiperglicemia, hiperlipidemia)
3. BLOQUEADOR DE CLCIO (ANLODIPINO, NIFODIPINO)
a. Para negro e portadores de doena arterial perifrica
b. Pode causar: Edema de membros inferiores
HAS RESISTENTE
Quando a P.A. continua elevada apesar de 3 drogas diferentes, sendo que uma delas um tiazdico.
I. VERDADEIRA continua alta mesmo com uma das drogas sendo espironolactona
II. M ADERNCIA pode ser pelo efeito colateral; preo do medicamento; ou at mesmo ignorncia.
III. JALECO BRANCO pseudoresistncia
IV. HAS SECUNDRIA pode ser uso de anovulatrio ou outras causas.
HAS SECUNDRIA
1. DOENA RENAL PARENQUIMATOSA
a. Achados: Insuficincia Renal, Edema...
b. Diagnstico: USG Renal, TFG.
2. RENOVASCULAR (ESTENOSE DE ARTRIA RENAL)
a. Achados: Sopro, hipocalemia, alcalose.
b. Diagnstico: Doppler de artria renal.
3. HIPERALDOSTERONISMO PRIMRIO
a. Achados: Hipocalemia, alcalose.
b. Diagnstico: Aumento da aldosterona e Diminuio da renina.
4. COARCTAO DE AORTA
a. Achados: Diferena de pulso MMSSxMMII
b. Diagnstico: AngioTC
5. FEOCROMOCITOMA
a. Achados: Crises adrenrgicas
b. Diagnstico: Metanefrinas urinrias
6. APNIA DO SONO
187
a. Achados: Ronco, sonolncia
b. Diagnstico: Polissonografia
CRISE HIPERTENSIVA: Elevao aguda e intensa da presso arterial
EMERGNCIA HIPERTENSIVA: Leso aguda de rgo-alvo (crebro; corao; rim; retina; eclampsia):
Tto: Antihipertensivo I.V. (nitroprussiato/betabloqueador/nitroglicerina), diminuir 25% da P.A. em 2-3h
URGNCIA HIPERTENSIVA: P.A. diastlica > 120mmHg SEM leso de rgo alvo
Tto: Antihipertensivo V.O. (captopril/ furosemida/ clonidina), diminuir P.A. em 24 horas.
EXEMPLOS DE EMERGNCIA HIPERTENSIVA
ENCEFALOPATIA HIPERTENSIVA: Hiperfluxo cerebral / Edema:
Quadro clnico: Cefaleia; nuseas; confuso menta; convulso; paresia (diagnstico diferencia com
AVC fazer TC de Crneo)
Tratamento: Nitroprussiato I.V. Diminuir 25% da P.A. em 2-3 horas.
HIPERTENSO ACELERADA MALIGNA: Retinopatia grau III/IV com ou sem leso Renal:
Quadro clnico: Fundoscopia alterada com piora da funo renal podendo apresentar encefalopatia
hipertensiva.
Tratamento: Nitroprussiato I.V. Diminuir 25% da P.A. em 2-3 horas.
DISSECO ARTICA: HTA gera deslocamento que gera um falso lmen, este lmen se expande e
causa dor torcica intensa e sbita:
1. ASCENDENTE (Coronrias) Infarto / Insuficincia Artica
2. ARCO ARTICO (Vasos do pescoo) Subclvia [diferena de P.A.] / Cartida [sncope/AVC].
3. DESCENDENTE (Orgos) Isquemia mesentrica / RIM
CLASSIFICAO DISSECO DA AORTA (DeBackey):
DeBackey I Toda Aorta
DeBackey II Aorta Ascendente
DeBackey III Aorta Descendente
CLASSIFICAO STANFORD:
Stanford A Ascendente
Stanford B Descendente
TRATAMENTO NA SUSPEITA: se realiza tratamento clnico com controle de F.C. (60bpm) e P.A.
(110x70mmHg) Uso do Nitroprussiato + betabloqueador ou Labetolol.
TRATAMENTO NA CONFIRMAO (ECOTE/TC/RNM): Cirrgico sempre para o tipo A, e no tipo B s
realiza cirurgia nos casos complicados.
CASO CLNICO 18 TEP

Paciente de 28 anos, feminina, chega ao departamento de emergncia apresentando dispneia e dor no
peito. Negava outros sintomas e outras patologias. Seus sinais vitais na chegada ao hospital eram:
presso arterial de 110/70 mm Hg, frequncia respiratria de 22 mpm, frequncia cardaca de 124 bpm
e temperatura axilar de 36,5 graus. O exame dos membros inferiores no revelou alteraes.
Gasometria: pH = 7,29, pCO2 = 55 mmHg HCO3 = 24 mEq/L. Foram solicitados exames que auxiliam a
suspeita diagnstica, com base neles Cite a hiptese diagnostica e fatores predisponentes e Mencione
os achados nos exames complementares e Cite a conduta teraputica:
188
O candidato investigou o tempo e o modo de inicio do quadro clnico (INFORMAR: h trs
horas, desconforto no peito)
O candidato investigou a ocorrncia de dor do tipo pleurtica e escarros hemoptoicos
(INFORMAR: apresenta dor do tipo pleurtica)
O candidato investigou a ocorrncia de sincope, sudorese e nuseas (pelo menos 2)
189
O candidato identificou os fatores predisponentes (pelo menos 3: IMC>35, cirurgias plsticas
mltiplas, anestesia geral, tempo cirrgico prolongado, tabagismo, uso de estrognios)
O candidato formulou o diagnostico de embolia pulmonar
O candidato interpretou corretamente a sobrecarga ventricular direita presente no ECG: Sinal
S1Q3T3.
O candidato identificou alterao presente no Rx de trax: sinal de Westmark (diminuio da
trama vascular); sinal de corcova Hampton (Triangulo em ngulo costofrnico de base p/ pleura)
e Sinal de Palla (proeminncias dos hilos pulmonares)
O candidato identificou a acidose respiratria evidenciada atravs da Gasometria
O candidato solicitou pelo menos dois dos seguintes: angiotomografia, tomografia helicoidal,
RMN, arteriografia pulmonar
O candidato indicou o emprego de heparina no fracionada 24 a 30.000 U/dia
O candidato indicou o emprego de warfarin VO 5mg
ADENDO TEP/TVP
FATORES DE RISCO TRIADE DE VIRCHOW
Hereditrios: Trombofilias 1- Hipercoagulabilidade
Adquiridas: PO/ Eventos obsttricos/ Neoplasias 2- Leso endotelial
Malignas/ Imobilizao 3- Estase Sangunea
TROMBOSE VENOSA PROFUNDA
CLNICA: maioria assintomtica
1- Edema (assimtrico em MI)
2- Dor palpao
3- Empastamento
4- Phlegmasia (alba Cerulea dolens): alterao da colorao do membro com trombose:
Alba = palidez = vasoespasmo
Cerulea = colorao azul (acmulo de Hb Carboxilada)
5- Homans: dor da panturrilha ao fazer uma dorso-flexo do p, infrequente 1/3 dos casos
OBS: Quanto mais alta a TVP (mais proximal), maior o risco de TEP
DIAGNSTICO:
1- Venografia (contraste) padro ouro
2- DOPPLER de escolha Perda da compressibilidade (vaso mais turgido), na hora do exame h
dificuldade na compresso do vaso
TROMBOEMBOLISMO PULMONAR
CLNICA
Sempre com uma TVP prvia Corao Direito mbolo Impactado em algum territrio arterial
pulmonar sbito Evento Agudo
Manifestaes SBITAS:
1- TAQUIPNIA (principal sinal)
2- DISPNIA (principal sintoma)
3- DOR TORCICA (tipo pleurtica, intenso na inspirao)
190
4- HEMOPTISE
5- SIBILNCIA (sbita/ broncoespasmo)
TEP MACIO MBOLO GRANDE + GRAVE
Quadro sbito de COR PULMONALE no h passagem para o sangue bombeado pelo corao direito
para o pulmo, e volta ento, para o corao esquerdo. Portanto ocorre uma insuficincia ventricular
aguda direita.
Hipotenso = shock
O BNP indica um TEP de pior prognstico
a presso do VD, ocorre uma compresso da parede ventricular compresso mecnica
comprime diretamente e provoca reas de microinfarto
TROPININA E BNP so marcadores de pior prognstico
EXAMES COMPLEMENTARES
INESPECFICOS: reforam a hiptese, mas no confirmam:
Gasometria: hipoxemia/ hipocapnia
ECG: taquicardia sinusal/alterao mais especifica do TEP : D1/S1 - D3/Q3 D3/T3 (mas no confirma
o TEP, no d o diagnstico definitivo)
ECOCARDIOGRAMA: disfuno do VD pior prognstico
Marcadores laboratoriais: BNP/TROPONINA/ D-DMERO (produto da degradao da fibrina)
RX de TORAX: no faz diagnstico,
ACHADOS INESPECFICOS: DP, atelectasia.
ACHADOS ESPECFICOS:
1- SINAL DE WESTERMARK: + escuro o lugar provvel que tenha sofrido uma embolia oligoemia
localizada
2- SINAL HAMPTON: hipotransparncia triangular perifrica
3- SINAL PALLA: distenso da vasculatura pulmonar
191
ESPECFICOS: podem confirmar:
DOPPLER (duplex scan) de MMII- alterao vascular de membro acometido associado clnica
pulmonar
CINTILOGRAFIA
ANGIOTOMOGRAFIA
ARTERIOGRAFIA (cateterismo da artria pulmonar contraste, mais invasivo) padro ouro
ESCORE DE WELLS
Baixa probabilidade (WELLS <= 4pts) =

D-dmero __________ se normal _________ Sem TEP
__________ se alto____________ AgioTC/Cintilo
Alta Probabilidade (WEELS>4pts) =

Angio TC/Cintilo _______ Se positivo ______ TEP Confirmado
_______ Se negativo ______ Arteriografia (padro-ouro)
Arteriografia __________ se positivo _______ TEP Confirmado
__________ se negativo _______ TEP Excluido
TRATAMENTO
INICIO DO TRATAMENTO:
BAIXA P.A. Heparina no fracionada I.V. em infuso contnua (80U/Kg + 18U/Kg/hora) monitorizar
PTTa 6/6hrs realizando sempre um exame antes do incio do tratamento.
ESTVEL Enoxaparina S.C. (1mg/kg 12/12hrs) sem monitorizao (exceto IRC, gestante e obeso)
MANUTENO
Warfarin v.o. 5mg iniciar junto com heparina monitorizar INR entre 2-3
CASO CLNICO 19 INSUFICINCIA CARDACA DIASTLICA SECUNDARIA A HAS:

Geraldo de 70 anos de idade atendido no ambulatrio com queixa de dispneia aos mdios esforos h
um ms, com progresso para os pequenos esforos. Trata-se de paciente hipertenso. Ao exame fsico,
estava hipocorado (++/4+), hidratado e IMC=32 kg/m. ECOCARDIOGRAMA anteriores demonstravam
sobrecarga atrial esquerda.
1- Realize anamnese e exame fsico direcionado para elucidao diagnstica que deve ser dita.
192
2- Cite 3 exames complementares que ajudam na investigao do caso e cite os respectivos achados:
3- Realize sua Conduta segundo o seu diagnstico.
PARTE I- ANAMNESE:
Investigou, dispneia noturna, perda de peso, tosse noturna (INFROMAR: dispneia noturna)
O candidato investigou antecedentes pessoais (lcool, dieta, tabaco, drogas, sedentarismo)
(RESPONDER: O paciente tabagista h 30 anos).
Investigou o uso de medicaes e se toma corretamente (RESPONDER: Clortalidona 25mg/dia
em uso irregular).
PARTE II- EXAME FSICO:
Lavou as mos antes de realizar o exame fsico.
Aferiu a Presso Arterial (sentado e em p); e Citar que ir aferir novamente no intervalo de 5
(INFORMAR: PA=170x90 mmhg)
Realizou controle da Frequncia Cardaca e Respiratria (INFORMAR: FC=85 bpm e FR=20irpm)
Investigou edema maleolar (INFORMAR: sem alterao)
Investigou presena de turgncia jugular (INFORMAR: presente direita)
Realizou a ausculta pulmonar (INFORMAR: sibilos esparsos e estertores crepitantes em bases)
Realizou a ausculta cardaca (INFORMAR: ritmo cardaco regular, hiperfonese em B2, s/sopros)
Investigou Hepatomegalia na palpao abdominal (INFORMAR: sem alterao)
Investigou presena de edema em MMII (INFORMAR: presena de edema a nvel das pernas)
PARTE III EXAMES COMPLEMENTARES:
Solicitar hemograma, ureia, creatinina, eletrlitos, hormnios tireoidianos, Rx, ECG, funo
heptica.
Lembrar de checar o nome citado no exame se confere com o nome do paciente em questo.
Solicitou radiografia e interpretou corretamente (cardiomegalia, com inverso de trama
vascular) (DAR: Anexo 1)
Solicitou Eletrocardiograma (Hipertrofia e sobrecarga do ventrculo esquerdo) (DAR: Anexo 2)
Solicitou Ecocardiograma (DAR: Anexo 3)
PARTE IV DIAGNSTICO E CONDUTA:

Fez o diagnostico correto (IC diastlica secundaria a HAS) baseado nos Critrios de Framinghan
citando 5 maiores presentes no caso (edema agudo de pulmo, dispneia paroxstica noturna,
estertores pulmonares, turgncia jugular patolgica, refluxo hepatojugular, PVC >16 cmH2O,
Cardiomegalia no RX, Terceira bulha, Perda de peso >4,5 kg em resposta ao tratamento) e 2
menores (edema maleolar bilateral, hepatomegalia, derrame pleural, dispneia as esforos, tosse
noturna, capacidade vital menor que 1/3 do previsto, taquicardia >120 bpm)
193
Classificou como NYHA III (Dispneia aos mdios esforos)
Orientou sobre hbitos que melhoram a qualidade de vida (deixar de fumar, melhorar a dieta,
exerccio fsico leve).
Orientou sobre restrio salina e hrdrica
Indagou se a paciente tinha alguma dvida.
Indicou IECA +Beta bloq + Furosemida +Espironolactona
ANEXO 1 (CC7-Clnica Mdica):

Ecocardiograma evidencia: parede posterior do VE de 14mm (Valor de referncia <11 mm), septo
interventricular de 14mm (Valor de referncia <11 mm) e frao de ejeo de 65% (Valor de referncia
>58%).
ADENDO INSUFICINCIA CARDACA

TIPOS DE IC
IC SISTLICA IC DIASTLCA
194
Diminui a fora de contrao (ejeo ruim) Diminui o relaxamento (enchimento ruim)
Frao de ejeo <40-50% Frao de ejeo >=50%
Aumento das cmaras no ECO Cmaras normais
Aumento do corao no RX Corao tamanho normal
Presena de B3 Presena de B4
Diminuio do dbito Cardaco Diminuio do dbito Cardaco
TIPOS DE ICC (CONGESTIVA)
ICC DIREITA ICC ESQUERDA
Turgncia jugular bi ou uni lateral. Congesto Pulmonar: Edema Agudo de
Hipertenso Portal (Varizes esofgicas e de fundo gstrico, Pulmo (dispneia que melhora sentado e
hemorroidas, circulao colateral cabea de medusa). piora deitado e tosse com expectorao de
Edema MMII. colorao rosa Salmo).
Hipertenso Intracraniana.
DIAGNOSTICO DE IC
Clinico (critrios de framinghan) + ECO
O BNP faz diagnostico diferencial com a dispneia na sala de urgncia
Na IC o BNP ta >100mg/ml ou NT-PRO-BNP >2000 pg/ml
CLASSIFICAO DA INSUFICINCIA CARDACA
CLASSIFICAO FUNCIONAL - NYHA
CLASSE CLASSIFICAO TRATAMENTO
I Sem dispneia com atividades usuais IECA + B-BLOQ
II Com dispneia com atividades usuais + DIURTICO
+ ESPIRONOLACTONA
III Dispneia com qualquer atividade + HIDRALAZINA E NITRATO
+ DIGITAL
+ IVABRADINA
IV Dispneia em Repouso IGUAL O ACIMA
CLASSIFICAO EVOLUTIVA
CLASSE CLASSIFICAO TRATAMENTO
A S fatores de Risco Tratar s os fatores de riscos
B Doente, mas, assintomtico. IECA+B-BLOQ
C Sintomtico Depende do NYHA
D Refratrio Depende do NYHA
CRITRIOS CLNICOS DE FRAMINGHAM
195
TRATAMENTO
TRATAMENTO DA ICC SISTLICA
DROGAS QUE AUMENTAM SOBREVIDA:
IECA: 1ra droga a ser introduzida na IC, comear devagar at chegar na dose plena. Indicados para
todos, mesmo os assintomticos, salvo contraindicaes (K > 5; Estenose bilateral das artrias renais).
BETA-BLOQUEADOR (Succinato de metoprolol/ Caverdilol/ Bisoprolol): Comea devagar at chegar a
dose plena (demora +- 3 meses), depois de iniciado no deve ser retirado. Indicados para todos,
mesmo os assintomticos, salvo paciente que estiver agudamente descompensado.
Betabloq +IECA = grande dupla da IC.
ESPIRONOLACTONA Indicado para classe funcional III e IV (no usar se K > 5)
HIDRALAZINA+NITRATO Indicado para pacientes com contraindicao ao IECA e para todos os
pacientes negros que tenham classe funcional II-IV.
BRAII Indicado em caso de tosse no uso de IECA.
IVABRADINA Indicados para classe funcional II-IV em uso de IECA + B-bloq + F.C. > = 70bpm com
ritmo sinusal.
DROGAS SINTOMTICAS:
DIURTICO Indicado para sintomticos, a droga de escolha a FUROSEMIDA, depois de iniciado o
diurtico no pode ser retirado, s diminui-se a dose se necessrio.
DIGITAL (Digoxina/ Deslanosdeo) Indicado para pacientes refratrios.
TRATAMENTO DA IC DIASTLICA:
Se congesto = Diurtico
Controlar fatores que prejudicam o relaxamento P.A. / F.C. / Coronariopatia
CASO CLNICO 20 MENINGITE:

Homem de 23 anos de idade, saudvel, procura o Pronto Atendimento com queixa de febre, cefaleia e
vmitos h 3 dias. Trabalha como feirante e refere casos de febre na famlia.
INFORMAES QUE SERO DADAS CONFORME PERGUNTADAS

Fez uso de comprimido de amoxicilina.
O exame fsico revela: estado geral regular
Desidratado (+/++++), corado, febril, deambulando sozinho, consciente, orientado e com discreta
rigidez de nuca.
No h outras alteraes ao exame.
Diante do quadro, foi realizada puno lombar com retirada de 2ml de LCR discretamente turvo.
O exame laboratorial revelou: 203 clulas com 90% de clulas linfomononucleares (VR: 0-5 cl/mm)
protena= 60mg/dl (VR:8-32mg/dl) e glicose= 50mg/dl (VR: 40-70mg/dl) (glicemia:75mg/dl) colorao
ao GRAM, zielh Nielsen e colorao para fungos (-)
Cumprimentou e se apresentou-se como mdico ao paciente

Solicitou dados do paciente (nome, idade, profisso, estado civil)
Ouviu com ateno as queixas do paciente, sem interrompe-lo
Investigou o tempo e o modo de incio do quadro clnico
Investigou uso de algum medicamento / uso de drogas/ atividades fsicas
Investigou contato com alguma pessoa doente
Solicitou ao paciente incio do exame fsico
Lavou as mos
196
Realizou manobras de KERNIG E BRUDZINSKY / Avaliando rigidez de nuca
Identificou no caso apresentado o possvel diagnstico de Meningite
Solicitou estudo citolgico do LCR/ cultura/ PCR / sorologia / cultura de secreo
nasofaringea/coprocultura (enterovirose)
A partir do resultado laboratorial apresentado, diagnosticou uma meningite viral explicando ao
paciente do que se tratava a doena
Indica medidas de suporte: analgsicos, antitrmicos, antiemticos, hidratao e dieta
adequada
Orienta o paciente evitar ambientes abafados onde h aglomerao de pessoas e lavar bem as
mos antes de comer, lavar talheres, copos e pratos
Perguntou ao paciente se possui alguma dvida
ADENDO MENINGITE BACTERIANA

Colonizao das vias areas superiores por germes patognicos, em geral, organismos capsulados como
MENINGOCOCO, PNEUMOCOCO e HEMFILO tipo B
ETILOGIA
RN e LACTENTE 3 MESES AOS 18 ANOS
Streptococcus Agalatiae (grupo B) Neisseria Meningitidis (meningococo)
Listeria Monocytogenes Streptococcus pneumoniae
E. Coli Haemophilus influenzae tipo B (Hib)
Cefotaxima
Enterobacter spp Ceftriaxone
+ Ampicilina
Klebsiella Pneumoniae + Ampicilina
Salmonella Enteritidis
18 ANOS AOS 50 ANOS >55 ANOS/GESTANTES/ IMUNODEPRIMIDOS
Pneumococo Meningococo Ceftriaxone + Ampicilina
Cefotaxima
Meningococo Pneumococo Vancomicina
+ Ampicilina
Hib Listeria
PS-OP NEUROCIRURGIA/INFECO DE SHUNT APS TCE/ FSTULA LIQURICA
S. Aureus Pneumococo
S. Epidermidis Ceftriaxone + Ampicilina Outros Streptococcus
Pseudomona + Vancomicina
Ceftriaxone
Enterobactrias Vancomicina
Listeria
SNDROMES QUE CARACTERIZAM A APRESENTAO CLNICA DAS MENINGITES BACTERIANAS
SNDROME TOXMICA
Febre alta, mal-estar geral, prostrao e agitao psicomotor.
Sinal de FAGET relativamente comum
40-60% das meningites meningoccicas apresentam um rash cutneo hemorrgico, marcado pelo
surgimento de petquias e equimoses disseminadas.
SNDROME DE IRRITAO MENNGEA

Podem ser encontrados os seguintes sinais:
RIGIDEZ DE NUCA
Paciente em decbito dorsal tenta-se fletir seu pescoo. H dificuldade na manobra devido contratura
reflexa da musculatura cervical posterior
197
SINAL DE KERNIG
H 2 formas de se pesquisar este sinal:
Com o paciente em decbito dorsal eleva-se o tronco fletindo-o sobra a bacia. Ocorre flexo da perna
sobre a coxa, e desta sobre a bacia
Com o paciente em decbito dorsal flete-se a coxa sobre o quadril e o joelho sobre a coxa. Quando o
examinador tenta estender a perna, o paciente refere dor
SINAL DE BRUDZINSKI
Flexo involuntria da perna sobre a coxa e desta sobre a bacia ao se tentar fletir a cabea
SINAL DO DESCONFORTO LOMBAR

O paciente em decbito dorsal flexiona um joelho. O examinador coloca sua mo na regio plantar
ipsilateral, exercendo resistncia, e pede ao paciente que empurre com fora. O sinal + quando o
paciente refere uma sensao de choque eltrico na regio lombar
SNDROME DE HIPERTENSO INTRACRANIANA

Caracterizada por cefaleia holocraniana intensa, nuseas, vmitos, fotofobia e muitas vezes por
confuso mental
Podem ocorrer vmitos em jato sem nuseas antecedentes.
Crises convulsivas podem ocorrer.
*RN No faz rigidez de nuca = irritabilidade + abaulamento de fontanela
DIGNSTICO
Puno lombar diagnstica - Raquicentese (confirmatrio) : Indicados os espaos: L3-L4/ L4-L5 / L5-S1
Contraindicao Absoluta: Infeco No Local Da Puno (Piodermite)
Liquor:
PMN + GLICOSE (consumo de energia) = BACTERIANA
PMN + GLICOSE NORMAL (est em uso de ATB ou no Bacteriana) = EVIRUS 9 ou CAXUMBA (viral)
LINFOMONONUCLEARES + GLICOSE = FNGICA ou BK
LINFOMONONUCLEARES + GLICOSE NORMA = VIRAL (mais comum) / LEPTOSPIROSE / BK
TC de crnio (recomendada por alguns autores): antes da puno se rebaixamento do nvel de
conscincia, dficits focais novos e/ou papiledema -> caso recomendada a TC d-se a primeira dose de
ATB antes de encaminhar o pct radiologia, e aps coleta para hemocultura
Hemocultura
TRATAMENTO
198
AGENTES ATB DOSES (IV) C/AD INTERVALO TEMPO
N.Meningitidis PNC G Cristalina (MS) 300-500.000UI/KG/dia 4h/4h 7-10d
(Meningococo) Ou Ampicilina 200-400mg/kg/dia
H. Influenzae Ceftriaxone 100 mg/kg/dia 12h/12h 7-10d
PNC G Cristalina (Sensvel PNC) 300-500.000UI/kg/dia 4h/4h
S. Pneumoniae Ceftriaxone (Resistncia 100mg/kg/dia 12h/12h 10-14d

intermediaria)
Vanco + Ceftriaxone (PNC resistente) Vanco: 30-40mg/kg/dia Vnc.6h/6h

Estafilococo Oxaciclina (meticilina-sensvel) OU 200mg/kg/dia 4h/4h 21d
Vancomicina (meticilina- resistente) 30-40mg/kg/dia 6h/6h
Enterobactrias Ceftriaxone 100mg/kg/dia 12h/12h 14-21d
P. Aeruginosa Ceftazidima 60-100mg/kg/dia 8h/8h 21d
L.Monocytogenes Ampicilina 200-400mg/kg/dia 4h/4h 21d
Dexametasona: para Haemophilus e Pneumococo30 min antes da 1 dose de ATB por 2-4 d.
NEONATOS 4 SEMANAS 3 MESES 55 APS 55 ANOS/ APS APS TCE /

3 MESES ANOS GESTANTES/ NEUROCIRURGIA / FSTULA
IMUNODEPRIMIDOS INFECO DE SHUNT LIQURICA
Cefotaxima Ceftriaxone Ceftriaxone Ceftriaxone Cefepime Ceftriaxone
+ + + + + +-
Ampicilina Ampicilina Vancomicina Vancomicina Vancomicina Vancomicina
+ +
Ampicilina Ampicilina
PROFILAXIA
Meningite meningoccica
Indicada para contatos familiares e ntimos do paciente (creches, orfanatos, jardim de infncia,
maternal/ indivduos que permaneceram com o paciente por cerca de 4h por dia durante 5 a 7 dias,
devem receber profilaxia, assim como profissionais de sade que foram expostos secrees
respiratrias do paciente, como em procedimentos de IOT e aspirao de secrees sem a devida
proteo. Mdico que realizou fundosco
pia sem mscara tambm se enquadra nesse grupo.
RIFAMPICINA (1 escolha)
CAS: 10mg/kg c/ 12h durante 2 dias
ADTS: 600mg c/12h por 2 dias
GRVIDAS: Ceftriaxone 250mg IM (DU)
COMPLICAO
CHOQUE SPTICO + MENINGOCOCCEMIA:
PACIENTE EM CHOQUE (SINAIS QUE SUGEREM ESTADO DE CHOQUE):
Taquicardia
Pulsos finos
Hipotenso (no precisa necessariamente estar presente para diagnstico de choque)
Perfuso lentificada
CLASSIFICAO DE CHOQUE:
Choque compensado PA NORMAL
Choque hipotensivo - PA
TRATAMENTO GERAL DE CHOQUE SEPTICO:
Tratar a causa: ATB
Reverter o choque: expanso volumtrica (inicialmente at 3x20ml/kg em bolus de soluo
199
cristaloide) + drogas vasoativas
Choque Compensado: iniciar com dopamina
Choque quente: noradrenalina
Choque Frio: adrenalina
Choque Refratrio: associar hidrocortisona
Fundamental que tratamento seja rpido e eficaz dentro da 1ra hora de reconhecimento do choque
sptico (hora de ouro)
MENINGITE MENINGOCCICA
AGENTE ETIOLGICO: Meningococo (Neisseria meningitides) (coco gram -)(Necessita isolamento)
CARACTERSTICA DO LQUOR: (coleta lquor somente aps retirar pcte do choque):
da Celularidade
Proteinorraquia
Glicorraquia
Evidncia de diplococo Gram (-)
TRATAMENTO: Ceftriaxone
ALGORITMO DE AVALIAO DE CRIANA:
MOV: Monitorizao Cardaca + oxmetro de pulso + hidratao EV
Depois: ABCDE:
A (via area prvia);
B (FR/Oximetria/Ausculta/Sinais de desconforto respiratrio)
C: FC/Pulso/PA/Perfuso capilar)
D: Glasgow/Rigidez de nuca/Abaulamento de fontanela <1,5/Pupilas
E: Exposio do dorso e ver T
SUFUSO HEMORRGICA + PETEQUEIAS + PA = CHOQUE SPTICO

1: ATB
2: Volume (3 expanses 20ml/kg/bolus)
3: Se extremidades frias droga vaso ativa (adrenalina)/ Se extremidades quentes- noradrenalina
Refratrio: HIDROCORTISONA
MENINGITE VIRAL
So comuns e ocorrem em crianas maiores de 1 ano, adolescentes e adultos jovens. Os vrus mais
comumente envolvidos so os da caxumba, o Epstein- Baar, acompanhando uma sndrome de
mononucleose infecciosa, enterovrus outros, o CMV e o HIV.
No lactente, a presena de meningite com o liquor claro nos faz sempre pensar em comprometimento
sifiltico.
No adulto jovem e sexualmente ativo, a pesquisa de HIV mandatria.
QUADRO CLNICO:
O incio agudo com nuseas, vmitos, cefaleia, diarreia e Rash maculopapular, em casos de
enteroviroses.
Alguns doentes manifestam tambm envolvimento do encfalo, com agitao, rebaixamento do nvel
de conscincia e crises convulsivas.
DIAGNSTICO:
Cultura do lquor
Sorologia pareada
Coprocultura para vrus (enterovirose)
Cultura de secreo da nasofaringe
TRATAMENTO:
Suporte
Reposio hidroeletroltica
200
Isolamento respirao deve ser feito em casos de meningite pelo vrus da caxumba
CASO CLNICO 21 PARASITOSE:

Me traz seu filho de 8 anos de idade para consulta em UBS, relata que a criana apresenta cansao e
falta de apetite, gosta de comer terra, alm de apresentar dor abdominal e episdios de diarreia e
vmitos espordicos. A algumas semanas apresentou vesculas e prurido intenso nos ps.
O candidato cumprimentou e se apresentou como mdico a me e a criana?

O candidato perguntou o motivo da consulta e ouviu sem interrupo a me da criana?
O candidato estabeleceu clima harmnico na consulta interagindo com a me do paciente?
O candidato lavou as mos antes do exame fsico?
O candidato explicou que iria examinar o paciente para a me e para a criana?
O candidato examinou mucosas e palmas da mo?(INFORMAR: palidez)
O candidato realizou exame abdominal (INFORMAR: abdome distendido, rudos hidroareos
presentes)
O candidato levantou hiptese diagnostica de parasitose, explicando a me que seu filho
poderia ter uma parasitose e que seria necessrio investigao diagnstica.
O candidato solicitou hemograma? (INFORMAR: HB: 9 g-dl, HT: 33%, VCM: 68, HCM: 20,
leuccitos 9000, basfilos 0%, eosinfilos 10%, bastes 1%, segmentados 40%, linfcitos 50%,
moncitos 0%,)
O candidato explicou a me que a criana tem anemia, pelo resultados dos exames.
O candidato solicitou Exame parasitolgico de fezes? (INFORMAR: ovos de ancilostoma
duodenalis)
O candidato explicou para a me que seu filho tem uma parasitose confirmada e que necessita
de tratamento
O candidato prescreveu mebendazol 100mg 12-12h por 3 dias.
O candidato prescreveu: ferro elementar 5mg/kg/dia VO 8-8h por 4 meses, orientando a me a
dar 1-2h antes das refeies junto com suco de laranja para melhor absoro, explicando que o
ferro ser melhor absorvido de estomago vazio.
O candidato orientou se intolerncia gstrica dar junto as refeies.
O candidato explicou para a me a prescrio e perguntou se tinha alguma dvida?
O candidato explicou com clareza e segurana ao orientar a me?
Orientou soabreferver a gua e alimentos, lavar be as folhas e frutas e usar sempre calados
201
ADENDO - PARASITOSES INTESTINAIS
Escanear a todos o resumo de 1 folha de parasitose.
Toda anemia ferropriva deve ser investigada a causa, no apenas tratar, criana deve sempre
investigar parasitose e em adultos, hemorroidas, cncer, perdas gastrointestinais e hipermenorreia.
Para tratamento da anemia ferrorpriva, necessrio 60mg de Fe elementar o que equivale a 300mg
de sulfato ferroso, devendo ser tomando 3-4x ao dia. J em crianas a dose deve ser de 5mg\kg\dia
de ferro elementar dividido em 3-4 tomadas.
A absoro do sulfato ferroso melhor quando administrado de estmago vazio, 1-2 horas antes das
refeies, de preferncia associado a vitamina C ou suco de laranja. Caso o paciente apresente
intolerncia gstrica: nuseas, vmitos, diarreia, desconforto epigstrico, devem ser orientados a
tomar junto das refeies, ou seja, o sulfato ferroso s deve ser dado junto com a comida em caso de
intolerncia gstrica.
A resposta ao tratamento deve ser observada em 5-10 dias avaliando-se a contagem dos
reticulocitos. A hemoglobina e o hematcrito comeam a subir em 2 semanas (o inicio da melhora
mais rpida quanto mais grave for a anemia), geralmente voltando ao normal em 2 meses aps o
incio da terapia. A reposio de ferro elementar deve durar 3-6 meses aps a normalizao do
hematcrito (total de 6-12 meses), no intuito de reabastecer os estoques corporais desse elemento.
O controle pode ser feito com a ferritina srica, que deve chegar a valores acima de 50ng\ml, em
crianas, recomenda-se uma durao de 3-4 meses para a terapia de reposio, ou 2 meses aps a
normalizao da hemoglobina.
PROTOZORIOS = NIDAZOL
NEMATELMINTOS = BENDAZOL
PLATELMINTOS = PRAZIQUANTEL
AGENTE MORA CLNICA/DIAGNOSTICO TRATAMENTO

NO
Intestinal: Disenteria/Ameboma. DX: EPF Leve: Secnidazol 2g DU
Amebase Extra-Intestinal: Abscesso heptico: Dor Grave: Metronidazol 750mg
(E. Histolytica) Coln QSD/Febre/Sinal Torres-Homen (dor 3x dia por 10 dias;
precurso no gradil costal direito.) DX: Intraluminal: TECLOSAN
USG/TC/RM, sorologia (ELISA) OBS: drenar o abscesso !!!
Giardase Delgado M-absoro Escolha: TINIDAZOL 2g DU
(G. Lamblia) DX: EPF / Aspirado duodenal Alternativa: albendazol
400mg por 5 dias.
Intestinal Inespecfico/ Sd. loeffler/Clica Escolha: albendazol 400mg DU
Biliar/Pancreatite/ Subocluso Intestinal TTO Subocluso:
Ascaridase Delgado DX: EPF 1- Suporte: SNG +Hidratao
2- Piperazina + leo mineral
3- Aps eliminao:
Albendazol 400mg DU
Estrongiloidase Leso Cutnea/ Sd. loeffler / Epigastralgia Escolha:Tiabendazol
(S. Stercolaris) Delgado Autoinfeco: Disseminada e SEPSE gram- 25mg/kg/dia por 5-7 dias
(larva currens) DX: EPF (Baermann-Moraes p/ larva) MS: cambendazol
Alternativa: Ivermectina
Ancilostomase Sd. loeffler / Anemia Ferropriva Mebendazol 100mg 12/12 h
(A. Duodenale Delgado DX:EPF por 3 dias
202
N. Americano) Forma infectante: Filarioide
1- Dermatite Cercariana
2-Febre Katayama (febre; sudorese;
hepatoesplenomegalia; Eosinofilia)
3- Forma crnica (formao de
Esquitossomose Vasos granulomas): Hipertenso pulmonar / Praziquantel 10mg/kg/dose
(S. Mansoni) mesentri Neurolgica (mielite) / Hipertenso portal nica
os (pr-sinusoidal: varizes de esfago e Oxaminiquine (carga
fundo gstrico)...DX: larvria)
Sorologia (agudo)
EPF (s aps 40 dias)
Bipsia retal (>sensibilidade)
Toxocarase Delgado Sd. loeffler /Hepatomegalia/EOSINOFILIA
(T. Canis) (co) intensa Albendazol 10mg/kg/dia por 5
(larva migrans Mais em crianas dias corticoide
visceral) DX: Sorologia (ELISA)
Oxiurase Coln Prurido anal noturno Albendazol 10mg/kg/dose
(E. Vermicularis) Perianal DX: Fita gomada (Graham) nica
Tricurase Coln Colite Mebendazol 100 mg 12/12hrs
(T. Trichiura) Prolapso retal por 3 dias
Tenase Delgado Dor abdominal Praziquantel 10mg/kg/dose
Solium/saginata Fraqueza nica
Neurocisticercos crebro Por ingesto do OVO: crise convulsivas
e em pacientes previamente hgidos/
(T.solium) microcalcificaes cerebrais DX: TC cranio
Albendazol no trata Ameba / Schistosoma Mansoni
Nitazoxanida (annita) Amplo Espectro
Parasitoses que no tratam Entamoeba Coli / Iodamueba Butschlii / Endolimax nana
Sd. De loeffler (ciclo pulmonar) Tosse seca / Infiltrado pulmonar migratrio /Eosinofilia
Parasitas Que Fazem Ciclo Pulmonar SANTA Strongyloides/Ancylostoma/Necator/Toxocara/Ascaris
CASO CLNICO 22 RAIVA/TTANO:
Felipe de 15 anos de idade, estudante, sofreu ataque por mordedura de co h 2 horas.
O co da raa Rotweiler, faz parte do meio familiar (pertence ao pai do garoto) e no apresenta sinais
de alterao no comportamento.
O paciente apresentava, admisso, mltiplas e extensas laceraes em face (regio frontal, glabelar,
nasal e periorbitria esquerda) com descolamento parcial da orelha esquerda, acompanhadas de leses
menos perfurantes em membros superiores. Os demais aspectos do exame fsico eram normais.
O paciente no tem antecedente patolgico e desconhece a sua situao vacinal
Realise a Abordagem inicial da ferida e as condutas necessrias:
Apresentou-se ao paciente
Colheu dados do paciente
Investigou Origem da ferida, quanto tempo, se passou algo
Acalmou o paciente, explicando o procedimento
ETAPAS DO PROCEDIMENTO
Lavou as mos e Calou as luvas (tcnica assptica)
Lavou exaustivamente a ferida com soluo fisiolgica
203
Realizou Assepsia das bordas da ferida
Colocou de campo cirrgico
Infiltrou de anestsico local
Explorou a ferida e realizar desbridamento quando necessrio
Realizou hemostasia
Aproximou bordas (questionvel)
Lavou novamente a ferida
Fez curativo
CONDUTA E ORIENTAO
Investigou situao vacinal do paciente
Indagou a necessidade da profilaxia antitetnica e anti- rbica
Investigou origem do animal (conhecido/desconhecido/vacinado/sintomas)
Solicitou ajuda do responsvel quanto a observao do animal
Realizou imunizao em locais diferentes antitetnica e SAT ou IGHAT devido ao desconhecimento
vacinal do paciente
Realizou imunizao antirrbica e orienta o paciente retornar em 3 dias para a posterior dose,
orientando o esquema profiltico
Prescreveu o tratamento ambulatorial com Antibiticos por 5 dias (amoxicilina+ Ac.Clavulnico) e
analgsicos + Antiinflamatrios
Orientou ao paciente quanto aos cuidados dirios (gua e sabo neutro, secar e descobrir aps 24h)
Explicou os sinais de inflamao e infeco da ferida
Notificou o caso
Perguntou se o paciente possui alguma dvida
ADENDO RAIVA/TETANO
CONDUTA FRENTE FERIMENTOS SUSPEITO DE RAIVA
Co ou gato sem suspeita de Co ou gato clinicamente Co ou gato raivoso,
Raiva no momento da agresso suspeito de raiva no momento desaparecido ou morto
da agresso animais silvestres5
TIPO DE EXPOSIO (inclusive os
domiciliados)
Animais domsticos de
interesse econmico ou
de produo
CONTATO INDIRETO Lavar com gua e sabo. Lavar com gua e sabo. Lavar c/ gua e sabo
No tratar No tratar. No tratar.
ACIDENTES LEVES Lavar com gua e sabo. Lavar com gua e sabo. Lavar c/ gua e sabo.
Ferimentos Observar o animal durante Iniciar esquema profiltico Iniciar imediatamente
superficiais, pouco 10 dias aps a exposio1. com 2 (duas) doses, uma no o esquema profiltico
extensos, geralmente Se o animal permanecer dia 0 e outra no dia 3. com 5 (cinco) doses de
nicos, em tronco e sadio no perodo de Observar o animal durante vacina administradas
membros (exceto mos e observao e encerrar caso. 10 dias aps a exposio1. nos dias 0,3, 7, 14 e 28.
polpas digitais e planta Se o animal morrer, Se a suspeita de raiva for
204
dos ps); podem desaparecer ou se tornar descartada aps o 10 dia de
acontecer em raivoso, administrar 5 doses de observao, suspender o
decorrncia de vacina (dias 0, 3, 7, 14 e 28). esquema profiltico e
mordeduras ou encerrar o caso.
arranhaduras causadas Se o animal morrer,
por unha ou dente. desaparecer ou se tornar
raivoso, completar o
Lambedura de pele esquema at 5 (cinco) doses.
com leses superficiais. Aplicar uma dose entre o 7 e
o 10 dia e uma dose nos dias
14 e 28.
ACIDENTES GRAVES Lavar com gua e sabo. Lavar com gua e sabo. Lavar c/ gua e sabo.
Ferimentos na cabea, Observar o animal durante Iniciar o esquema Iniciar imediatamente
face, pescoo, mos, 10 dias aps exposio1, 2. profiltico com soro 20U/Kg o esquema profiltico
polpas digitais e/ou Iniciar esquema profiltico aplicando na ferida e o que com soro 20U/Kg
planta do p. com duas doses uma no dia 0 sobrar coloca I.M. e 5 doses aplicando na ferida e o
Ferimentos profundos, e dia 3. de vacina nos dias 0, 3, 7, 14 que sobrar coloca I.M.
mltiplos ou extensos, Se o animal permanecer e 28. e 5 (cinco) doses de
em qualquer regio do sadio no perodo de Observar o animal durante vacina administradas
corpo. observao, encerrar caso. 10 dias aps a exposio. nos dias 0, 3, 7, 14 e 28.
Lambedura de Se o animal morrer, Se a suspeita de raiva for
mucosas. desaparecer ou se tornar descartada aps o 10 dia de
Lambedura de pele raivoso, dar continuidade ao observao, suspender o
onde j existe leso esquema profiltico, esquema profiltico e
grave. administrando o soro 20U/Kg encerrar o caso.
Ferimento profundo na ferida e o que sobrar
causado por unha de coloca I.M. e completando o
animal esquema vacinal at 5 (cinco)
doses. Aplicar uma dose entre
o 7 e o 10 dia e uma dose
nos dias 14 e 28.
CONDUTA FRENTE FERIMENTOS SUSPEITO DE RAIVA
205
SINDROME DA IMUNODEFICINCIA ADQUIRIDA NOTIFICAO COMPULSRIA
1- Apresentar-se
2- Nome, idade, sexo, profisso, estado civil
3- Queixas: febre/febrcula intermitente ou constante?
Sudorese noturna?
Cefaleia?
Mal estar?
Anorexia?
Nuseas/vmitos?
Infeces bacterianas resistentes e arrastadas?
Candidase ou esofagite refratria?
Herpes Zoster ou simples?
Adenomegalia?
Diarreia >30 dias ou recidivante?
Pneumonia arrastada?
Purpuras?
Mialgia?
Artralgia?
Hepatoesplenomegalia?
4- ANTECEDENTES PATOLGICOS:
Infeces, neoplasias, doenas oportunistas
5- ANTECEDENTES NO PATOLGICOS:
206
Dieta?
Tabagismo?
Drogas?
lcool?
Profisso/acidente de trabalho?
Atividade sexual? Quantos parceiros? Usa preservativo? Orientao sexual?
6- EXAME FSICO
PA/FC/FR/Pulso/T/peso/altura/IMC
Alterao neurocognitivas e focais
Dermatites
Mucosas
Adenomegalias
Candidase oral
Molusco contagiosos
Hepatoesplenomegalia
Estertores Creptantes/MV
Sarcoma de Kaposi
Psorase
Micoses
Verrugas genitais
Corrimento genital recidivante
7- DIAGNSTICO
Teste rpido 1 (+) + Teste Rpido 2 (+) + RNA (+) = HIV
Ou ELISA (+) + RNA (+) = HIV
Se Teste Rpido (+) ou Elisa (+) com RNA (-) deve-se realizar Western Blot (+)
8- TRATAMENTO
NOTIFICAO COMPULSRIA
ZIDOVUDINA+LAMIVUDINA+EFAVIRENZ
GRVIDAS: ZIDOVUDINA+LAMIVUDINA+LOPINAVIR /RITONAVIR

VIA DE PARTO: AZT IV (do momento da internao ao clampeamento do cordo umbilical
fazer clampeamento rpido)
CESREA: Iniciar AZT 3h antes da cesariana
34 semanas com carga viral >1000 ou desconhecida ou no usaram TARV combinada:

cesrea eletiva, desde que seja fora de TP ou at 3cm de dilatao com bolsa integra
34 semanas com carga viral <1000 = avaliar via vaginal (se fez tto combinado durante a
gravidez, se haver >4cm de dilatao, j no realiza a cesrea
PARTO VAGINAL mais natural possvel sem romper bolsa, sem utilizar frceps, sem
episiotomia, clampeamento imediato do cordo umbilical.
Paciente chega ao consultrio referindo inchao no corpo e urina cor de coca cola h 3 dias
*30 anos
207
*antecedentes de farigoamidalite h 2 semanas
SNDROME NEFRTICA
PASSOA PASSO DO CHECK LIST
Paciente de 30 anos chega ao consultrio referindo inchao no corpo e urina cor de coca-cola h
3 dias. Tem antecedente de faringoamigdalite h 2 dias.
1-Apresentar-se
2-I.D: nome, idade, profisso, estado civil
3-Queixa: edema, cansao, anorexia, mal-estar, hematria macroscpica, oligria.
4-Antecedente pessoais: 1-2 semanas faringoamigdalite, 3-6 semanas piodermite, medicamentos?
Febre reumtica? Penicilina G benzatina?
5-lavar as mos
6-Exame fsico: avisar o paciente PA, FC, FR, T, Peso, altura, IMC, observar faringe, ausculta
pulmonar, adenomegalia, ausculta cardaca, palpao, abdominal, MMII edema, olhos.
7-Diagnstico: antecedente patolgico + anticorpos (ASLO) + C3 + EAS + PA + clinica + hemograma
+ uria + creatinina + proteinuria 24 hrs
8-Tratamento: Internao
Restrio hidrossalina 800ml-1000ml\dia
Acesso venoso
Furosemida 1-2mg\kg dia IV
Captopril 0,15-2mg\kg\dia dividido em 3 doses
ATB esta indicado em todos os casos de GNPE= penicilina G benzatina, o antibitico no est
indicado para melhora do quadro da GNPE, mas sim para erradicar cepas nefritogncias da pele
e orofaringe para prevenir uma futura recidiva, porm aqui no h tratamento por anos como
profilaxia secundria da febre reumtica, pois a GNPE ao contrrio da febre reumtica, no
deixa sequelas, outros episdios teria a mesma expectativa de morbidade que o primeiro.
Cateter vesical
Observar diurese
Aferir PA 4-4h
Repouso no leito
Pesar em jejum diariamente
AS DOENAS DOS GLOMRULOS

AS SNDROMES GLOMERULARES SO:
I- Glomerulonefrite Difusa Aguda ou Sndrome Nefrtica ou Glomerulite
II- Glomerulonefrite Rapidamente Progressiva
III- Sndrome Nefrtica
IV- Alteraes Urinrias Assintomticas
V- Doenas Glomerulares Trombticas
GLOMERULONEFRITE DIFUSA AGUDA (GNDA) OU SNDROME NEFRTICA (SN) OU GLOMERULITE:
A GNDA CURSA COM:

1- Hematria Dismrfica, micro ou macroscpica (de colorao vermelho acastanhada)
2- Proteinria subnefrtica: 150mg 3,5g/ 24h.
3- Oligria (como os glomrulos filtram menos devido invaso de clulas inflamatrias e contrao
de espao mesangial, leva a uma reteno hidrosalina e at azotemia).
4- Hipertenso Arterial So devido reteno volmica, o edema por ser nefrognico
5- Edema Generalizado
acomete a regio periorbitria.
6- Achados do EAS:
208
a) Hematria dismrfica (EAS com pesquisa de Dismorfismo Eritrocitrio).
b) Cilindros Hemticos (formado pela Protena de Tamm-Horsfall + hemcias)
c) Piria
d) Cilindros Leucocitrios
HEMATRIA DISMRFICA
OBS: LESO GLOMERULAR = GNDA
CILINDROS HEMTICOS
(pode ser apenas um)
CAUSAS MAIS IMPORTANTE DE GNDA SO:
1- PS INFECCIOSA Ps-Estreptoccica (GNPE) a + comum, o prottipo das GNDA!!
2- POR DOENA MULTISSISTMICA:
a) Lpus Eritematoso Sistmico
b) Sndrome de Goodpasture
3- PRIMRIAS DO GLOMRULO:
a) Doena de Berger
b) GN Membranoproliferativa (Mesangiocapilar)
GLOMERULONEFRITE PS ESTREPTOCCICA (GNPE)
uma sequela renal tardia de uma infeco por cepas nefritognias do Estreptococo beta-hemoltico
do grupo A (Streptococcus Pyogenes), que podem estar presentes numa:
Faringoamigdalite perodo de incubao entre 7-21 dias. (aprox. 1-2 semanas).
Piodermite Estreptoccica (como impertigo crostoso ou erisipela) perodo de incubao entre
15 28 dias (aprox. 2-4 semanas).
FREQUENCIAem crianas e adolescentes entre 2 15 anos (2-6 anos p/ Piodermite; 6-15 a p/
Faringoamigdalite), e maior incidncia em meninos (2:1).
MANIFESTAO CLNICA:
1- Mesmos Achados Clssicos de uma Sndrome Nefrtica (hematria, Proteinria, edema, HAS,
Oligria...)
2- Dor abdominal e Nuseas podem estar presentes
3- Dor Lombar Bilateral (por entumescimento da cpsula renal)
COMPLICAES:
1- Encefalopatia hipertensiva devido a HAS, e ocorre em 5-10% dos casos de GNPE.
2- Edema Agudo de Pulmo
3- Hipercalemia devido ao hipoaldosteronismo hiporreninmico.
TFG Hipervolemia (HAS e Edema) Renina SRAA Hipoaldosteronismo
!!! Acidose Metablica Hipercalemia Excreo de K

(TFG= taxa de filtrado glomerular)
ALGORITMO DIAGNSTICO DA GNPE:

1 Questionar o paciente sobre faringite ou Piodermite recente.
2 Verificar se o perodo de incubao compatvel.
3 Documentar a infeco estreptoccica atravs do laboratrio:
Antiestreptolisina O (ASLO ou ASO) Para Faringoamigdalite (sensibilidade de 80-90% dos casos),
o ASLO considerado positivo: 200-250 U Todd nos EUA, e 333 U Todd no Brasil (para a prova de
revalidao qualquer desses valores pode ser vlido).
Anti-DNAse B Para Piodermite (sensibilidade de 60-70% dos casos)
Streptozyme Test teste rpido e prtico capaz de detectar as 5 exoenzimas estreptoccicas,
atravs de nica reao de aglutinao (sensibilidade de 95% p/ Faringoamigdalite e de 80% p/
209
Piodermite).
4 Documentar uma queda transitria de complemento C3, que tem que voltar ao seu valor srico
normal (85-185mg/dl) em no mximo 8 semanas, a contar dos primeiros sinais de nefropatia.
INDICAES DE BIPSIA RENAL NA GNPE SEGUNDO A SBP: ASPECTOS ATPICOS:

1- Oligria > 72horas em crianas e > 1 semana em adultos
2- C3 > 8 semanas
Adultos: >3,5g/24h
3- Proteinria > 4 semanas.
Crianas: >50mg/Kg/24h
4- HAS ou Hematria macroscpica > 6 semanas.
5- Azotemia acentuada ou prolongada.
ASPECTO HISTOPATOLGICO NA BIPSIA:

Microscopia ptica GN do tipo Proliferativo-difuso.
MIF (imunofluorescncia) depsitos granulares de IgG/C3 nas paredes dos capilares e no
mesngio.
ME Corcovas ou Gibas, que so ndulos subepitelias de imnucomplexos, que tendem a durar
por 8 semanas.
DIAGNSTICO DIFERENCIAL:
GNPE GN Membranoproliferativa ou Mesangiocapilar
Complemento baixo < 8 semanas Complemento baixo > 8 semanas
TTO SUPORTE!!!:
1- Repouso e Restrio Hidrosalina
2- Diurticos de ala (furosemida)
OBS: Se a hipertenso persistir ento acrescentamos um ou mais das seguintes medidas:
Outros anti-hipertensivos bloqueadores dos canais de clcio (nifedipina)
IECA (captopril) ou BRA (Losartana Potssica)
Vasodialtadores Hidralasina
Em caso de encefalopatia hipertensiva Nitropussiato de Sdio
Dilise se necessrio (congesto volmica, encefalopatia hipertensiva refrataria a terapata
medicamentosa)
PROGNSTICO BOM, 90% dos pacientes recuperam completamente o volume urinrio em 7dias, de
1-5% evolui para GNRP
TEMPO MXIMO ESPERADO PARA REVERSO DOS ACHADOS CLNICOS:

Oligria at 7 dias
Hipocomplementenemia at 8 semanas
Hematria Microscpica at 1-2 anos
Proteinria sub Nefrtica at 2-5 anos
GLOMERULONEFRITE RAPIDAMENTE PROGRESSIVA (GNRP)
Se d quando o paciente desenvolve Sd. Nefrtica (de qualquer causa) e evolui para falncia renal
aceleradamente, de forma fulminante e com necessidade de Dilise urgentemente, sem tratamento os
Rins entram em estado Terminal em semanas.
QUADRO CLNICO (PODE SER AGUDO OU SUBAGUDO):
1- Oligria marcante ou at Anria (sinal de leso glomerular gravssima)
210
2- Sd. Urmica (Insuficincia Renal Grave):
BIPSIA (PADRO OURO) formao de CRESCENTES em mais de 50% dos glomrulos

CRESCENTES so formados pelos moncitos (macrfagos), fibrinas e fibroblastos.
PRINCIPAIS TIPOS DE GNRP SEGUNDO O MECANISMO DE LESO SO:
TIPO I: Depsitos de Anticorpo TIPO II: Depsitos de TIPOIII: Pauci-Imunes (45%)
Anti-MBG (10% dos casos) Imunocomplexos (45%)
1- Doena de Goodpasture: 1- Doena de Berger: 1- Poliarterite Microscpica
Sndrome Pulmo-Rim Nefropatia por IgA (p-Anca positivo)
(Hemoptise + Glomerulite) Faixa Etria: 10 -40 anos
Homens jovens (20-30 anos) Causa + Frequente no mundo de 2- Granulomatose de Wegener
+ em homens: 6:1 Patologias Glomerulares primria. (c-ANCA positivo)
Relao com: + comum em Homem (2:1)
Tabagismo Hematria Glomerular microscpica 3- GN Crescentica Pauci-Imune
Infec. Respiratria recente recorrente (Assintomtica) Idioptica (p-ANCA positivo)
Expos. Hidrocarbonetos Hematria Glomerular
DIAGNSTICO: Macroscpica aps exerccios So Clinicamente iguais as
Pesquisa de Anti-MBG (90%) fsicos intensos ou aps infeces. outras GNRP
Padro Ouro BIPSIA: Diagnstico:
MIF com padro 1- EAS: Hematria glomerular So as Formas Mais comuns de
LINEAR dismorfismo eritrocitrio e GNPR em Adultos Velhos
ME crescentes cilindros hemticos)
40% pode ter ANCA positivo, o 2- IgA srica ANCA = Anticorpo
que indica a coexistncia de 3- Bipsia da pele (antebrao): Anticitoplasma de Neutrfilos.
uma vasculite sistmica Depsito de IgA na Derme
Dx. Diferencial: com outras 4- Bipsia Renal depsitos Bipsia Renal: Glomerulonefrite
sndromes pulmo-Rim. mesangiais difusos de IgA Proliferativa geralmente focal e
2- GN Anti-MBG Primria: Prognstico BOM segmentar, com reas de
Faixa etria: 50-70 anos Fatores de Mal Prognstico: necrose Fibrinoide (glomerulite
+ em Mulher Idade: quanto > pior!!! necrosante) e crescentes em
S Sd. Nefrtica Sexo: Masculino mais de 50% dos glomrulos
Quadro idntico ao da Creatinina >1,5mg/dl TTO: corticoides e
Sndrome de Goodpasture!!! Proteinria Persistente >1-2g/d imunossupressores
TRATAMENTO (vlido para os 2): Hipertenso Arterial
1- Plasmafrese diria ou dia S/ Ausncia de Hematria Macro.
2- Prednisona 1mg/kg/dia Glomeruloesclerose.
3- Cliclofosfamida 2mg/kg/dia ou Depsitos IgA Alas Capilares
Azatioprima 1-2mg/kg/dia 2- GN Membranoproliferativa
3- GNPE
Em caso de Rins Terminal: 4- Prpura de Henoch-Schonlein
Dilise e Transplante Renal. 5-LES
SNDROME NEFRTICA
massivo da Permeabilidade glomerular massivo das protenas = Protena massiva Nefrtica.
Adulto= >3,5g em 24hrs ou 1,73m2/24h
Criana= 50mg/kg/24h
QUADRO CLNICO:
1- Edema
2- Hipoalbunemia
3- Hiperlipidemia LDL, Triglicerdeos.
4- Lipidria
5- EAS: Cilindros graxos
6- Perda De IgG Susceptibilidade a Infeco (Peritonite Bacteriana Espontnea)
211
7- Perda De Transferrina causa uma Anemia Ferropriva
8- Perda De Antitrombina III, Protena S e C Hipercoagubilidade, Trombos.
9- Aumento da Alfa2 Globulina EXCEO: So as nicas que Aumentam o resto s diminuem!!!
10- Aumento da Betaglobulina
COMPLICAO:
1- Fenmenos tromboemblicos:
Acontecem pela perda da Antitrombina III
Mais comum a trombose de veia renal Varicocele esquerda (Homem) + Dor lombar +
Hematria.
2- Infeces:
Peritonite Bacteriana Espontnea (+ comum) 1 Streptococcus Pneumoniae; 2 E. Coli.
OBS: Toda criana com Sd. Nefrtica perde a capacidade de se defender contra germes Encapsulados
(pela perda de IgG), ento deve ser vacinada para:
Streptococcus Pneumoniae
Neissria Meningitidis (vacina tetravalente, 7 valente)
Haemophilus Influenzae
3- Aterognese Acelerada LDL e triglicerdeos leva a uma perda rpida da funo renal, por
isso devemos usar Estatinas, tanto para a hiperlipidemia e para preservar os rins ou pelo menos
retardar esse processo.
4- Perda Progressiva Da Funo Renal (Tto: IECA ou BRA).
DIAGNSTICO: EAS, Biopsia.

CONDUTA: internar, diurtico, chamar nefro, profilaxia para TVP, USG, biopsia
GLOMERULOPATIAS QUE CURSAN COM SNDROME NEFRTICA
Leso mnima
Glomeluroesclerose Focal Segmentar (GEFS)
Glomerulonefrite Proliferativa Mesangial (GNPM)
Nefropatia Menbranosa (NM)
Glomerulonefrite Mesangiocapilar (GNMC) ou Membrano Proliferativa (GNMP)
OBS: Todo paciente com achado nefrtico o diagnstico definitivo a biopsia renal com EXCEO da
LESO MNIMA que em crianas.
LESO MINIMA
a causa de Sndrome + comum de em criana de 2-6 anos (85%)
ACHADO HISTOLOGICO fuso e retrao dos processos podocitrios (Podcitos)
DOENA ASSOCIADA Linfoma Hodgkin/AINE (investigar nos adultos)
PRECIPITADO PELOS PERODOS DE ATIVIDADE REMISSO paciente melhora do
DIAGNSTICO CLINICOOOOO!!!:
1- Criana 2-6 anos
2- Edema prioritrio
3- Proteinria Nefrtica,
4- Complemento NORMAL
5- Funo renal preservada, NO tem hematria macroscpica.
OBS: Aqui NO Faz bipsia, o diagnstico Clnico!!!
TTO: IECA ou BRA + Corticoide: Prednisona 60-80mg/m2/dia por 4-6 semanas, depois passar para
40mg/m2/dia por + 4 semanas (resposta excelente, dramtica, muito boa aos corticoides)
GLOMERULO ESCLEROSE FOCAL E SEGMENTAR (GEFS)

Pode ser primaria ou secundaria.
Dentro das Glomerulopatias Primaria a mais comum em Adultos.
REGRA NICA SE NO FOR:
Hodgking
212
AINE
Neoplasia Oculta GEFS !!!
LES
Hepatite B ou C
NEFROPATIA MEMBRANOSA (NM)
a Mais comum de Nefropatia secundria em adultos.
Se mais em Adultos entre 30-50 anos.
PODE SER CAUSADA PELA:
1- Hepatite B,
2- Neoplasia Oculta,
3- Malria.
4- Sinal inicial do LES
COMPLICA COM Trombose de Veia Renal (a NM que mais causa Trombose da Veia Renal).
ACHADOS HISTOLOGICOS apagamento dos processos podocitrios
TTO Prednisona + Imunossupressores (Ciclofosfamida/Clorambucil)
GLOMERULONEFRITE MESANGIO CAPILAR (GNMC) ou MEMBRANO PROLIFERATIVA (GNMP)

MECANISMO DE LESO expanso mesangial
DIAGNSTICO DIFERENCIAL:
GNPE complemento volta ao normal at 8 semanas
GNMC complemento baixo > 8 semanas
COMPLICA COM Trombose de Veia Renal (TVR)
PODE SER CAUSADA POR Hepatite C
CONSOME COMPLEMENTO > 8 SEMANAS!!!
ADENDO ANEMIA FALCIFORME
DEFINIO: Defeito na QUALIDADE da cadeia beta (cadeia Beta S)
A alterao que encontrada na cadeia de aminocidos, troca do cido glutmico por valina.
Para ser anemia falciforme tm que ser homozigoto, dois alelos doentes (BetaS BetaS)
Anemia falciforme = homozigoto S = forma HbS
DIAGNSTICO: Eletroforese de Hb (HbA 0%, HbA2 + HbF + HbS = mais de 80%)
CONSEQUNCIA QUADRO CLNICO:
Hemlise (ocorre no bao pela forma de foice as hemcias so destrudas no bao anemia crnica +
crises anmicas).
Isquemia (as hemcias em forma de foice podem se unir em periferias de vaso, ocluindo vasos,
provocando isquemia. Essa ocluso tambm pode ser dada pela caracterstica pegajosa que essas
hemcias tm que pode pegar na parede provocando isquemia. A isquemia pode ser crnica ou aguda).
Isquemia Crnica: Disfuno orgnica:
Bao A partir dos 6 meses comea a fazer que depois se transforma em fibrose, mas a regra
que at os 5 anos de vida nenhuma criana tem o bao funcionante. Este estar fibrosado, o que
chamado de autoesplenectomia. O paciente sem funcionalidade do bao tem riscos, que so:
infeco por germes encapsulados (sepse pneumoccica, osteomielite por salmonela)
Rim No rim vai haver sofrimento nas partes menos perfundidas: Necrose de papila (PHODA)
Iso/hipostenria.
Outros lcera maleolar, retinopatia, osteonecrose da cabea do fmur.
Isquemia Aguda: Crise vasooclusiva
Identificar fator desencadeante de afoiamento O2; Desidratao; Infeces; Frio
EXEMPLO FISIOPATOLOGIA TRATAMENTO:
1. Sndrome mo-p (dactilite falcmica) Isquemia (dor, edema [1 manifestao]) Hidratao/O2;
Analgesia regular; aquecer territrio com quadro lgico. Nos casos refratrios: Transfuso.
2. Crises lgicas (osso, abdome, priapismo) Isquemia (dor, congesto vascular) - Hidratao/O2;
213
Analgesia regular; aquecer territrio com quadro lgico. Nos casos refratrios: Transfuso.
3. Sndrome torcica aguda multifatorial: isquemia pulmonar/infeco, febre, Taquipnia, dor,
infiltrada Hidratao/O2, Analgesia/ATB. Nos casos graves realiza exsanguneotransfuso (de
troca).
4. A.V.E. Isqumico (2-15anos), hemorrgico (adulto) Exsanguneotransfuso (de troca)
Tratamento em UPA para criana falcmica com febre: Dar ATB Cefuroxima ou Ceftriaxone
Tratamento crnico da anemia falciforme:
I. Evitar complicaes
a. Infeces Pen V Oral (at os 5 anos) diria + Imunizao (pneumo/hemfilo)
b. Crise megaloblstica dar cido flico diariamente
c. AVE/ S. torcica aguda/ crises lgicas (>3/ano): Hidroxiureia (aumento de HbF) +
Transfuses crnicas (c/5 a 6 meses) manter HbS < 30%.
II. Transplante de medula em casos muito graves
TRAO FALCMICO: Assintomtico. No mximo apresenta um acometimento renal.
ATENDENDO UM CASO CLNICO
1. Apresentar-se
2. Identificao: Nome, idade, profisso, estado civil, onde mora.
3. Queixa principal: Dactilite, dor abdominal, febre, taquidispnia, crise lgica ssea.
4. Antecedentes pessoais: D.M., HAS, cirurgia prvia, medicao, ACO, alguma outra doena?
Alcool, cigarro, drogas? Dieta, aumento de peso, obesidade, atividade fsica?
5. Antecedentes familiares: Alcoolismo, HAS, D.M., trao falcmico, anemia falciforme
6. Lavar a mo
7. Sinais vitais, IMC, Peso
8. Exame fsico.
9. Diagnstico: Clnica + Laboratrio:
a. Aumento LDH;
b. B.I.;
c. Diminui TGO/TGP, Hb (8g/dl);
d. Leucocitose;
e. Trombocitose;
f. Diminui VHS;
g. Teste de afoiamento (gota espessa +);
h. Hematoscopia (drepancitos [foice, alvo]);
i. Eletroforese de Hb > 85% de HbS e > 5% de HbF; A eletroforese d o diagnstico definitivo.
10. Tratamento: Penicilina V Oral por 3 meses aos 5 anos + Imunizao (contra pneumococo,
haemophilus e hepatite) + cido flico + Crise lgica + Hidratao vigorosa +ATB (se Infeco) + AINE +
Opioide + O2 + Transfuso s em crise refratria.
CASO CLNICO 23 DEMNCIA:

Juscelino de 46 anos, sexo masculino, branco, casado, terceiro grau completo, com queixas iniciais de
falhas de memria. Chega ao consultrio acompanhado de sua esposa.

Histria pessoal: Sua esposa refere que desde os 30 anos, o paciente comeou a apresentar um declnio da
memria de curto prazo ou distraes frequentes, como referidos pelos pais e pela esposa daquela poca.
Concomitantemente, passava por crises conjugais e insatisfao no trabalho, vindo a se divorciar seis anos
depois. Nesse perodo, observou-se uma piora do dficit de memria de curto prazo. Por ocasio do seu
segundo matrimnio, obteve uma bolsa de ps-graduao, porm no foi capaz de lev-la adiante em
funo do dficit de memria. poca, foi acometido por um episdio depressivo leve, com insnia, perda
do interesse e prazer especialmente para com seus familiares e sensao de angstia. Fez uso de fluoxetina
214
20 mg/dia por seis meses, com remisso total do quadro. Aos 40 anos parou de trabalhar, apesar de ter
construdo uma carreira brilhante, em funo do declnio de memria. Passou a cuidar de sua filha e a
realizar pequenos trabalhos domsticos diariamente. Seu discurso era marcado por repeties constantes.
Foi submetido a uma avaliao neuropsicolgica que revelou uma sndrome dismnsica grave, do tipo
antergrada, sem quadro demencial estabelecido. Fez uso de donepezil 5 mg/dia por um curto perodo, pois
no tolerou os seus efeitos colaterais, e vitamina E 800 mg/dia.
Desenvolvimento psicomotor sem alteraes. Nega histria de doenas crnicas, internaes e cirurgias
prvias. Nega histria de uso de substncias psicoativas.
Histria familiar: Tem um irmo mais novo, desportista, saudvel. Seus pais so vivos e saudveis. Possui
duas filhas vivas e saudveis. Os pais negam antecedentes familiares de doena neurodegenerativa.
Exame fsico: Dentro dos padres de normalidade.
Exame neurolgico: Alerta, sem dficit motor focal, com reflexos profundos simtricos (3+/4), reflexo
glabelar inesgotvel e orbicular dos lbios presente. Nervos cranianos mostram-se sem alteraes, tnus
muscular normal. Prova ndex-nariz lentificada e simtrica. Marcha aprxica. Equilbrio esttico preservado.
Sensibilidade superficial e profunda sem alteraes.
O miniexame do estado mental (MEEM) revelou alteraes em orientao, memria de evocao, ateno
e clculo, comando e cpia de pentgonos (17/30 pontos).
A avaliao funcional para atividades de vida diria (AVD) revelou um comprometimento moderado a
grave. Apesar de no apresentar dificuldades na realizao de AVD bsicas (cuidados pessoais), o paciente
pouco comparecia a eventos sociais, se perdia frequentemente na rua e no administrava mais suas finanas
nem sua medicao.
Mostrava-se aptico, sua fala era disrtrica, embora compreendesse sem dificuldade o que lhe era dito. No
apresentava quaisquer alteraes de comportamento.
Exames complementares: Hemograma completo, bioqumica sangnea, provas de funo tireoidiana,
sorologia anti-HIV, sorologia para Lues, exame qualitativo da urina, perfil liqurico e radiografia de trax
dentro dos padres de normalidade.
Eletroencefalograma (EEG) com mapeamento cerebral atividade lenta (teta) com predomnio
frontotemporal esquerda.
Ressonncia nuclear magntica (RNM) do encfalo com espectroscopia de prtons e volumetria de
hipocampos reas hiperintensas na substncia branca dos cornos occipitais dos ventrculos laterais,
acentuao dos sulcos corticais temporais e, notadamente, occipitoparietais, reduo volumtrica dos
hipocampos e importante aumento da relao mio-inositol/creatina (Mi/Cr) e reduo da relao N-acetil-
aspartato/creatina (Naa/Cr).
Tomografia por emisso de fton nico (PET-SCAN) rea extensa e bilateral de hipoperfuso em regio
parietal posterior.
Apresenta-se ao paciente e a esposa como mdico
Solicita dados de identificao do paciente (nome completo, idade, estado civil e

profisso/trabalho)
Ouve atentamente sem interromper a esposa do paciente
Realiza o Mini Mental no paciente
215
Realiza Avaliao Funcional para atividades de vida dirias
Lava as mos antes de realizar exame fsico
Realiza Exame fsico
Solicita Exames para descartar causas reversveis de demncia (T4 livre, TSH, acido
metilmalonico e homocisteina, VDRL, TC de crnio [com ou sem contraste], Anti-HIV [neste pede
autorizao ao paciente para solicitar])
Solicita Exame para identificar Atrofia Hipocampal ou Hipoperfuso (RNM ou PET-SCAN)
Interpreta adequadamente resultado do exame
Explica ao paciente e sua esposa a hiptese diagnstica de Doena de Alzheimer
Explica a paciente que no existe cura para essa doena, e que o tratamento visa retardar a
evoluo da doena e melhorar o comportamento do paciente visando um bom relacionamento
com os familiares e cuidadores.
Receita um anticolinestersicos central (Donepezil ou Rivastigmina ou Galantamina)
Solicita avaliao por neurologista
Escuta atentamente o paciente e sua esposa
Acolhe o paciente e tenta faz-lo sentir-se bem
Pergunta se eles tem alguma dvida

ADENDO DEMNCIA
Perda das funes cognitivas:
Memria (amnsia antergrada)
Reconhecimento (Agnosia perda do reconhecimento das coisas e das pessoas)o
Destreza (Apraxia)
Raciocnio/Julgamento (Retardo)
Linguagem (Disfasia no entender linguagem falada, escrita e/ou visual)
SE HOUVER PERDA DE 2 OU MAIS FUNES = DEMNCIA
RASTREAMENTO:
Mini-exame do estado mental (MEEM)
216
Para diagnstico de demncia em Analfabetos deve ter < 19pts e em Alfabetizados < 23 pts.
Avaliao funcional para atividades de vida diria (AVD)
CAUSAS:
Reversveis Metablica/Infecciosa/Estrutura:
Hipotireoidismo
Deficincia de vitamina B12
Neurossfilis
Complexo de demncia relacionado AIDS
Tumores cerebrais
Hidrocefalia comunicante normobrica
No-Reversveis:
Alzheimer (principal causa)
217
Vascular Multinfarto
Doenas do Corpsculo de Lewy difuso
Doena de Pick
Doena de Binswanger
Doena de Huntigton
Obs: Todo paciente com demncia deve ser submetido investigao de todas as causas reversveis!
DOENA DE ALZHEIMER
a demncia mais comum que tem como fatores de risco principais a idade > 65 anos e uma histria
familiar positiva.
Clnica: Inicia com perda de memria (no sabe quando comeou evoluo insidiosa) e perda do
senso geogrfico.
Diagnstico: Clnico + Excluso
TRATAMENTO:
Anticolinestersicos centrais (Donepezil, Ravastigmina, Galantamina)
Antagonista do receptor do glutamato (memantina)
UM ALGO A MAIS
CASO CLNICO 24 DEPRESSO:

Renata, 24 anos, chega ao consultrio referindo dificuldade para dormir e diz que necessita de um
medicamento para resolver esse problema.
Objetivo: Anamnese direcionada, conduta teraputica

1. Mora sozinha
2. Perdeu emprego h 3 meses
3. Diz que quer dormir pra sempre
4. No tem namorado, tem relao conflituosa com os pais
5. Refere que tudo est dando errado em sua vida, e no v motivos para continuar vivendo
6. No pratica exerccios
Apresenta-se a paciente como mdico

profisso/trabalho)
218
Investiga antecedentes pessoais
Investiga antecedentes familiares
Identifica hbitos alimentares
Investiga realizao e frequncia de atividades fsicas
Investiga tabagismo
Investiga uso de drogas ilcitas
Investiga atividade sexual
Investiga qualidade do sono
Investiga luto, motivos desencadeadores de tristeza
Investiga tentativa pregressa de suicdio
Investiga relacionamentos interpessoais e familiares
Explica para paciente que no ir prescrever medicamento para ela dormir porque ela no tem
indicaes
Explica para paciente que dever interna-la (risco de suicdio)
Solicita avaliao da paciente por um psiquiatra por provvel diagnstico de depresso
Acolhe a paciente e tenta faz-la sentir-se bem
ADENDO DEPRESSO
Queda patolgica do humor
CLNICA: Tristeza, melancolia, apatia, tdio, fadiga, culpa, lentificao do pensamento, hipobulia,
pseudodemncia, dor.. SEMPRE PESQUISAR IDIAS DE SUCIDIO (risco maior no homem, idoso,
solitrio, doente crnico)
CLASSIFICAO:
Leve (no impede atividades dirias: 2 ou 3 sintomas)
Moderada (impede atividades dirias : 4 sintomas)
Grave (ideias suicidas marcantes).
DIAGNSTICO: Clnico (fenomenolgico)
TRATAMENTO:
INIBIDORES SELETIVOS DA RECAPTAO DE SEROTONINA ISRS
1ra escolha por ter melhor perfil de tolerabilidade
Fluoxetina, Citalopran, Paroxetina, Sertralina
Tem efeitos colaterais que tendem a diminuir com o tempo de tratamento: tontura, perda de apetite,
queda da libido, nasea, vmito, retardo da ejaculao...
SEMPRE INTERNAR SE RISCO DE SUICDIO
CASO CLNICO 25 HIPOGLICEMIA:

Paciente, sexo masculino, jovem, mal trapilho (morador de rua), ingressa ao pronto socorro
acompanhado por policiais que referem haver o encontrado na rua confuso, falando palavras
219
desconexas e muito agitado, sem documentos, como no sabiam que droga ele havia utilizado,
resolveram traz-lo ao hospital (SIC).
Ao ingressar nota-se paciente emagrecido, muito agitado, no responde perguntas por apresentar
dificuldade para falar, confuso, com um rebaixamento do nvel de conscincia.
Objetivo: Anamnese, exame fsico, diagnstico e conduta teraputica.

ANAMNESE: O paciente se chama Geraldo, tem 30 anos, vive na rua h mais ou menos 7 anos, desde
que sua esposa e seu filho morreram em uma acidente e ele perdeu emprego e resolveu abandonar
tudo e ir viver na rua, disse que come quando ganha algum dinheiro ou comida, aproximadamente um
refeio por dia, mas que h 3 dias no comia nada, bebe quando ganha bebida, fuma quando ganha
cigarro, no usa drogas ilcitas, h mais de 10 anos no ia ao mdico, ento no sabe se tem alguma
doena.
AVALIAO INICIAL:
Paciente plido, emagrecido, agitado, confuso.
F.C. 120bpm
F.R. 22 irpm
Eletrocardiograma: Taquicardia sinusal
Oximetria de pulso: 96%
Ausculta cardaca: Bulhas normofonticas em 2 tempos, ritmo cardaco acelerado
Ausculta pulmonar: MV normais sem presena de rudos adventcios.
Dextro: 45mg/dl
Dados antropomtricos
Peso 55kg
Altura 1,76m
IMC 17,8kg/m
EXAMES COMPLEMENTARES PS INTERNAO
Hb 8,0g/dl
Fe, Ferritina Na, K, Mg, Albumina (Baixos)
Transferrina, TIBC (Altos)
TSH e T4 livre normais
Funo Renal sem alterao
Funo Heptica sem alterao
Glicemia de Jejum 70mg/dl
AVALIAO CLNICA
O candidato solicitou monitorizao cardaca
O candidato solicitou oximetria de pulso
O candidato solicitou dextro
O candidato identificou a presena de hipoglicemia com sintomas Neuroglicopnicos
O candidato solicitou coleta de sangue para avaliao da glicemia e em seguida solicitou
administrao de tiamina 100mg I.M. (ou I.V. lenta) explicando que pode haver associao com
alcoolismo e/ou desnutrio pela histrico e apresentao do paciente.
O candidato solicitou em seguida administrao de soluo glicosada hipertnica 50% (50ml-
100ml) I.V. em bolus
220
REALIZOU MEDIO ANTROPOMTRICA
O candidato observou melhora clnica imediata do paciente e nesse momento indicou ingesto
de alimento com acar.
O candidato logo em seguida iniciou anamnese - perguntou onde o paciente vive (h quanto
tempo vive na rua), o que come (h quanto tempo est sem comer), se bebe, fuma, usa drogas
ilcitas, tem alguma doena que conhece (se trata). [pelo menos 4]
O candidato pesou o paciente
O candidato mediu o paciente
O candidato identificou que o paciente est com desnutrio grave
FORMULAO DO DIAGNSTICO
O candidato formulou o diagnstico de Hipoglicemia e desnutrio grave
ORIENTAO TERAPUTICA
O Candidato indicou corretamente internao para realizao de exames complementares
[Hemograma completo, Ferro srico, Ferritina, Transferrina, TIBIC, eletrlitos (Na, K, Mg),
funo heptica (TGO, TGP), funo renal(Cr, Ureia, ClCr), TSH e T4 Livre, glicemia em jejum,
TOTG, HbA1c, albumina] e estabilizao do paciente (Dieta normoproteica e normocalrica,
correo de distrbios eletrolticos, tratamento de infeces [ceftriaxone], suplementao de K,
Mg e Zinco e vitamina A precocemente)
O candidato explicou ao paciente que essa fase de internao dura de 1-7 dias, e que aps
estabilizao iniciaria um novo tipo de dieta para reabilitao e suplementao de Fe.
ATITUDE
ao paciente)
ADENDO HIPOGLICEMIA
DEFINIO
Hipoglicemia uma sndrome clnica com diversas causas em que baixos nveis de glicemia podem levar
neuroglicopenia.
Hipoglicemia grave pode ser definida como uma hipoglicemia que no detectada pelo paciente ou
detectada to tardiamente que requer a interveno de outra pessoa, por exemplo, para
administrar glucagon ou levar o paciente ao hospital para receber glicose endovenosa.
A hipoglicemia no uma doena, uma reao que ocorre como uma consequncia de alguma doena ou
pelo uso de alguns medicamentos. Ela ocorre quando no h nveis de glicose no sangue suficientes para
fornecer energias s clulas cerebrais. As demais clulas do corpo conseguem obter energia atravs da
quebra de gorduras e protenas armazenadas, mas os neurnios so nutridos exclusivamente por glicose,
por isso a hipoglicemia um sinal de que as clulas nervosas esto em sofrimento.
CAUSAS
Existem vrias causas. A ocorrncia de hipoglicemia comum em pacientes diabticos, mas pessoas sem o
diagnstico de diabetes mellitus tambm podem apresentar esta condio devido a outras causas, como:
Consumo exagerado de bebidas alcolicas.
Jejum prolongado ( mais frequente em jejuns com mais de 72 horas de durao).
Esforo fsico excessivo (os msculos consomem a glicose circulante e os neurnios ficam sem obter
221
energia de maneira adequada).
Uso de alguns medicamentos como insulina e hipoglicemiantes orais so os que mais causam hipoglicemia
(alguns pacientes utilizam insulina para tentar suicdio ou at mesmo assassinatos), mas ela pode ocorrer
com a ingesto de aspirina, anti-inflamatrios, beta-bloqueadores (por exemplo , o Propranolol) e alguns
antibiticos.
Hipoglicemia reativa (ocorre 1 a 3 horas aps as refeies, por rpida absoro dos carboidratos).
Tumores produtores de insulina (muito raros, mas precisam ser pesquisados em alguns casos).
Cirurgia para reduo ou retirada do estmago, geralmente realizadas para auxiliar na perda de peso
corporal ou devido a tumores localizados no estmago.
SINTOMAS
AUTONMICOS: sintomas provenientes da ao do sistema nervoso autnomo (sudorese, tremores,
palpitaes, sensao de calor e fome, ansiedade e nuseas).
NEUROGLICOPNICOS: sintomas desencadeados pela insuficincia do suprimento de glicose para o crebro

(borramento visual, fraqueza, cansao, cefalia, sonolncia, dificuldade para falar, incapacidade para se
concentrar, amnsia, confuso mental, rebaixamento do nvel de conscincia, convulses e dficits
neurolgicos)
DIAGNSTICO
O diagnstico de hipoglicemia em diabticos requer a presena da trade de whipple:
Glicemia <70mg/dl
Sintomas compatveis com hipoglicemia (autonmicos e/ou neuroglicopnicos)
Melhora dos sintomas aps administrao de carboidratos;
Sempre descartar a presena de hipoglicemia em doentes que chegam ao pronto-socorro com alterao
neurolgica. Pacientes chegando ao P.S. com alterao neurolgica sempre colocar oxmetro de pulso,
monitorizao cardaca e verificar dextro.
TRATAMENTO
HIPOGLICEMIAS LEVES (sem alteraes neuroglicopnicas) feito com a oferta de 15g de carboidratos de
absoro rpida por via oral, podendo-se repetir a dose se no houver melhora completa em 15 minutos.
HIPOGLICEMIAS GRAVES (alteraes da conscincia e/ou convulses) deve ser feito com glicose hipertnica
20 a 30g I.V., em bolus (associada tiamina [50-100mg sendo que 1 ampola tem 100mg] nos pacientes
desnutridos e alcoolistas), ou glucagon 1mg S.C. ou I.M.
DESNUTRIO
Em adultos diagnosticada desnutrio quando o IMC est abaixo de 18,5 ou houve perda acidental de
5-10% do peso corporal durante os ltimos trs a seis meses. Alm disso, podem ser feitos exames de
sangue para avaliar as concentraes de determinados nutrientes em seu corpo, independente dos
resultados de IMC ou perda de peso. O mdico pode suspeitar de desnutrio com base na alimentao
do paciente.
Outros sinais de desnutrio podem incluir:
Cansao e falta de energia
Demorar um longo tempo para se recuperar de infeces
Demora na cicatrizao de feridas
Irritabilidade
Falta de concentrao
Dificuldades para se manter aquecido
Diarreia persistente
Depresso.
COMPLICAES
A desnutrio leva a uma srie de alteraes na composio corporal e no funcionamento normal do
organismo. Quanto mais grave for o caso, maiores e tambm mais graves sero as repercusses.
As principais complicaes so:
222
Grande perda muscular e dos depsitos de gordura, provocando debilidade fsica
Emagrecimento: peso inferior a 60% ou mais do peso ideal (adultos) ou do peso normal
(crianas)
Alteraes sanguneas, provocando, dentre elas, a anemia
Alteraes no sistema nervoso: estmulos nervosos prejudicados, nmero de neurnios
diminudo, depresso, apatia
Alteraes nos demais rgos e sistemas respiratrio, imunolgico, renal, cardaco, heptico,
intestinal etc
A pessoa desnutrida fica mais sujeita a infeces.
Outros efeitos da desnutrio so o aumento da morbidade e da mortalidade, alm de hospitalizao e
convalescena prolongadas.
TRATAMENTO
1 PASSO:
Internao hospitalar + Exames complementares (albumina, glicemia, Na, K, Mg, hemograma
completo)
2 PASSO: FASE DE ESTABILIZAO (1-7 dias):
Preveno e tto da hipotermia e hipoglicemia +
Correo dos distrbios hidroeletrolticos +
Tto de infeces (Ceftriaxone ou ampicilina) +
Iniciar alimentao (normoproteca e normocalrica) +
Suplementao K, Mg e Zinco +
Suplementar Vitamina A precocemente
3 PASSO FASE DE REABILITAO (2-6 Semanas): O marco inicial o retorno do apetite:
Inicia uma dieta hiperproteica e hipercalrica +
Suplemento Fe +
Alta para acompanhamento ambulatorial Pesando semanalmente, se houver qualquer alterao
volta a internar o paciente (acompanhamento por 6 meses)
CASO CLNICO 26 PNEUMONIA BACTERIANA:

LTF, 9 anos, natural de Braslia, com queixa de dor torcica h 2 dias. Me refere incio de quadro gripal
com tosse seca, febre no termometrada e dispneia h 3 dias. H 2 dias evoluiu com precordialgia,
irradiando para ombro esquerdo e regio epigstrica. Associado refere nuseas. Paciente evoluiu com
dispnia e dor torcica intensa.
OBJETIVOS: Anamnese direcionada Solicitar Exame Diagnstico Conduta Teraputica

ANTECEDENTES: Nascido de parto cesrea, a termo, sem intercorrncias. Crescimento e
desenvolvimento adequados. Refere herniorrafia inguinal no primeiro ms de vida. Apresenta
Dislipidemia e Sobrepeso. Nega outras doenas. Nega alergias. Nega outras internaes.
ANTECEDENTES FAMILIARES: Me, 31anos, hgida. G4P1A2. Pai, 34anos, tem hipertrigliceridemia
HBITOS DE VIDA: Reside em casa de alvenaria, saneamento bsico completo. Contato com gatos
periodicamente e contato com tabagistas (tios).
EXAME FSICO:
REG, acianotico, anicterico, taquidispneico, facies de dor, SaO2 ar amb: 82%.
Oroscopia: sem alteraes
AR: trax com expansibilidade diminuda, macicez a percusso em HE, MV + e muito diminudo a
esquerda, creptos em base direita, retrao de frcula leve, tiragem intercostal leve. FR: 50 ipm
223
RADIOGRAFIA:
AVALIAO CLNICA
O candidato solicita o Carto da criana e verifica imunizaes
O candidato solicita dados de identificao (nome, idade, moradia)
O candidato solicita antecedentes pessoais (patolgicos e no patolgicos)
O candidato solicita antecedentes familiares
paciente
O candidato investiga a ocorrncia e caractersticas da dor torcica (pelo menos 2 das seguintes:
nicio, durao, intensidade, localizao, tipo de dor, fatores de alvio e exacerbao)
O candidato investigou caractersticas de dispneia (pelo menos 2 das seguintes: incio, durao,
intensidade, fatores de alvio e exacerbao)
O candidato investigou ocorrncia de febre (pelo menos 2 dos seguintes: dia e hora da
instalao, se verificado com termmetro, associao com calafrios ou sudorese, existncia de
fatores de alvio)
O candidato investigou a ocorrncia de expectorao e duas caractersticas (pelo menos 2 dos
seguintes: colorao, presena de sangue, quantidade e consistncia)
O candidato indicou realizao do exame fsico
O candidato investigou pelo menos 3 dos seguintes: ambiente domstico e escolar ar
condicionado, carpete, ventilao, iluminao solar, relacionamento com fumante, animais
domsticos.
O candidato investigou estilo de vida (exerccio fsico, dieta)
O candidato investigou ocorrncia de doenas concomitantes (cardiopatia, DM)
EXAME FSICO
224
O candidato lavou as mos antes de iniciar o exame fsico
O candidato realizou exame fsico identificando alteraes
INTERPRETAO DE EXAMES COMPLEMENTARES
O candidato solicitou Radiografia de Torax PA e Lateral
O Candidato identificou presena de derrame pleural esquerda
O candidato formulou o diagnstico de Pneumonia adquirida na Comunidade Complicada com
um derrame pleural (origem comunitria)
O candidato explicou o diagnstico para a me e para criana de modo claro, buscando
tranquiliza-la
ORIENTAO TERAPUTICA
O Candidato indicou corretamente internao para incio de antibioticoterapia (PNC Cristalina
I.V.), por se tratar de uma pneumonia complicada
O candidato indicou necessidade de uso de O2 e realizao de drenagem torcica e pediu
anlise do lquido pleural.
ATITUDE
ao paciente)
O candidato pergungou a me se ela tinha alguma dvida sobre o caso.
ADENDO SOBRE PNEUMONIA

DIAGNSTICO: Clnico, sempre solicita Raio-X para ver complicaes
RAIO-X TPICO: Condensao pulmonar, Broncogramas areos, Derrame pleural
INDICAES DE INTERNAO:
EM CRIANAS: Menores de 2 meses, Sinais de desconforto respiratrio (BAN, tiragem, hipxia,
cianose), Comprometimento do Estado Geral (letargia, toporosa, vmitos incoercveis), Portador de
doena de base, Complicaes radiolgicas (derrame pleural, pneumatocele, pneumonia extensa),
Incapacidade de ingerir lquidos, No responde ao tto ambulatorial, Crianas com risco social.
EM ADULTOS: CURB-65 (Confuso mental, Ureia > = 50mg/dl, Respirao > = 30irpm, Baixa PA
[PAS<90 e/ou PAD<60], Idade > = 65 anos) Se nenhum ponto ou s maior que 65 anos pode
considerar tratamento ambulatorial, se 2 ou mais pontos est indicada a internao (c/ um vale 1pt)
TRATAMENTO:
AMBULATORIAL: Amoxicilina (40mg/kg criana ou 500mg adulto) V.O. cada 8hrs por 10 dias ou
Azitromicina 500mg (adulto) 1x ao dia
HOSPITALAR: Ampicilina + Gentamicina (para menores de 2 meses) / Penicilina Cristalina I.V (para
crianas maiores de 2 meses) / Oxacilina + Ceftriaxona (para Pneumonia Muito grave ou suspeita
de S. Aureus em crianas ou adultos) [Adultos internados pode-se dar B-lactmico + macroldeo
sempre]
COMPLICAES: Sempre analisar se o Derrame Pleural puncionvel, se for deve-se proceder com
puno e anlise do lquido pleural Se diagnosticado DERRAME SIMPLES s deve manter ATB, se
diagnosticado EMPIEMA deve-se drenar (nesse caso s se retira o dreno quando houver melhora
clnica e laboratorial do pcte, a drenagem for <50ml/dia e houver reexpanso completa da cavidade).
CASO CLNICO 27 SNDROME DE GUILLAIN BARR:

Paciente do sexo masculino, 27 anos de idade, natural de So Bernado do Campo SP, escolaridade de
segundo grau completo, casado possuindo um filho, chega ao consultrio acompanhado da esposa, que
225
refere que h 8 dias o marido apresentou uma dor lombar associada a uma fraqueza e formigamento
nas pernas percebido ao se levantar da cama, gerando dificuldade para caminhar. Refere tambm que
percebe que essa fraqueza muscular est subindo (sic) gerando fraqueza nos braos e dificuldade para
escrever. O paciente j no consegue mais caminhar sem auxlio e no desempenha mais suas
atividades. Objetivo: Anamnese direcionada, exames laboratoriais, hiptese diagnstica, orientaes e
conduta teraputica.
INFORMAES QUE SERO RELATADAS CONFORME SOLICITADAS

Profisso: Comerciante
Paciente apresenta nvel de conscincia normal
Linguagem verbal alterada (disartria)
Escrita dificultada devido paralisia muscular
Quadro Cintico: Paresia com predomnio em MMII, parestesia de tronco e membros, algia
intensa em MMII, fadiga fcil aos pequenos esforos.
Equilbrio esttico em sedestao preservado, dependente para atividades funcionais, e
incapaz de se manter em bipedestao.
Exame do Lquor: Apresenta dissociao abuminocitolgica (aumento de protenas sem
aumento da celularidade).
Apresenta-se ao paciente e a esposa como mdico

Solicita dados de identificao do paciente (nome completo, idade, estado civil e profisso/trabalho)
Perguntou se utilizou algum medicamento recentemente
Dirige ao paciente (identificando disartria)
Pede ao paciente para escrever alguma coisa (identificando dificuldade por plegia muscular)
Identificou que a paresia e plegia ascendente
Lava as mos antes de realizar exame fsico
Realiza Exame fsico (buscando ativamente dificuldade respiratria, arreflexia muscular, paresia e plegia)
Solicita Exame de lquor
Interpreta adequadamente resultado do exame
Explica ao paciente e sua esposa a hiptese diagnstica de Sndrome de Guillain Barr (evoluo
autolimitada, riscos e cuidados)
Solicita internao do paciente em CTI
Solicita avaliao por neurologista
Realiza a notificao
Escuta atentamente o paciente e sua esposa
notificao
Pergunta se eles tem alguma dvida
ADENDO SNDROME DE GUILLAIN BARR
uma polirradiculoneuropatia aguda. Doena desmielinizante auto-imune (reativa), das razes e nervos
226
perifricos. Aproximadamente 75% dos pacientes possuem uma histria pregressa (1-3 semanas) de
infeco intestinal (Campylobacter Jejuni) ou respiratria (Citomegalovrus ou EBV).
CLNICA: Hiperaguda (horas ou dias)
Lombalgia
Plegia ou paresia
Arreflexia
Flacidez
Acometimento simtrico e ascendente
No h atrofia muscular significativa
A sensibilidade trmica e dolorosa geralmente est preservada, mas no a proprioceptiva e a vibratria.
Obs: A principal causa de morte na sndrome de Guillain Barr a parada respiratria por
acometimento do diafragma.
Obs: A disautonomia uma alterao comum, mesmo nmmos pacientes sem outros critrios de
gravidade, levando a arritmias cardacas, sudorese e labilidade pressrica (hipotenso postural intensa,
crise hipertensiva espontnea)
DIAGNSTICO: Dissociao proteinocitolgico no lquor (muita albumina para pouca clula s
aparece aps 1 semana do inicio dos sintomas)
TRATAMENTO: O paciente deve estar INTERNADO de preferncia no CTI. Deve-se fazer profilaxia de
TEV, manter cuidados com a pele (evitar escaras), alm de suporte nutricional enteral, ventilao
mecnica e fisioterapia motora para evitar contraturas.
O tratamento especfico deve ser iniciado com uma das seguintes opes: Plasmafrese ou
IMUNOGLOBULINA I.V.
NO SE D CORTICOIDE
Obs: O tratamento para diminuir o tempo de evoluo da doena e melhorar o paciente mais rpido.
Obs: A causa mais comum de bito so as complicaes pulmonares secundrias (pneumonia
nosocomial, por causa do longo tempo de ventilao mecnica). As arritmias podem levar a morte
sbita. A mortalidade gira em torno de 5% e cerca de 80% dos pacientes apresenta boa recuperao
durante os prximos meses.
CASO CLNICO 28 FEBRE AMARELA:
Gabriela, com 22 semanas de gestao, chega ao consultrio informando que viajar para Bolvia em 20
dias e que l exigido o carto de vacina comprovando vacinao para Febre Amarela.
Objetivo: Anamnese, Orientao especfica e Conduta

A paciente informa que no tem como adiar ou cancelar essa viagem.
A paciente pergunta se necessita mesmo se prevenir vacinando-se ou se pode dar um jeitinho
de entrar sem vacina.
A paciente pergunta se pode se vacinar no dia da viagem porque est sem tempo por agora.
AVALIAO CLNICA
O candidato solicita dados de identificao (nome, idade,estado civil, moradia)
O candidato ouviu com ateno sem interrupes desnecessrias
O candidato solicita carto da gestante

227
O candidato informou que a viagem realmente para uma rea de risco
O candidato explicou para paciente que a vacina de febre amarela no est no calendrio usual
da gestante por ter vrus vivo atenuado e possveis riscos para gestante e feto
O candidato explicou que pelo risco benefcio o ideal que ela se vacine, mas que a vacinao
s pode ser realizada no 6 ms de gestao
O candidato explicou que a vacina tem que ser tomada no mnimo 10 dias antes da viagem e
que a imuniza por 10 anos.
O candidato informou que o ideal que a paciente se vacine em 2 semanas, quando se

completa o 6 ms e que viaje 10 dias aps a vacinao no mnimo.

ao paciente)
O candidato perguntou se a paciente tinha alguma dvida.

CASO CLNICO 29 LEPTOSPIROSE:
Um homem de 35 anos de idade procurou o Servio de Emergncia por apresentar febre e dores
musculares h 3 dias. As dores se concentram principalmente, nos membros inferiores. Ele relatou que
h cercza de 24 horas vem observando escurecimento da urina, sem reduo do volume urinrio e que
apresentou dois episdios de hemoptise nesse perodo. Negou doenas crnicas e informou que no faz
uso de medicao.
Faa Anamnese direcionada, Exame Fsico, Solicitao de Exames, Diagnstico e Conduta Teraputica

EXAME CLNICO: regular estado geral, ictrico (++/4+), hipocorado (++/4+), FC 90bpm, P.A.
130x80mmHg, FR 36 irpm, T 39,2C. A ausculta pulmonar permitiu detectar murmrio vesicular
audvel com creptaes difusas. O abdome mostrava-se doloroso palpao em mesogstrio e
hipocndrio esquerdo.
LABORATRIO
Ht 28% CPK 1250UI/L (valor de referncia 60-400UI/L)
Hb 10g/dl Bilirrubina total 8,2mg/dL
Leuccitos 15.200/mm (segmentados 82%) Bilirrubina direta 6,4mg/dL
Plaquetas 98.000/mm Bilirrubina indireta 1,7mg/dL
Ureia 190mg/dL/ AST 120UI/L (VR 10-37U/L)
Na 135mEq/L ALT 130 UI/L (VR 11-45U/L)
K 2,5mEq/L
AVALIAO CLNICA
O candidato solicita dados de identificao (nome, idade, estado civil, moradia)
228
O candidato investigou quais medicamentos o paciente tomou e se realizou exames de imagem ou
laboratrio previamente
EXAME FSICO
SOLICITAO E INTERPRETAO DE EXAMES COMPLEMENTARES
O candidato solicitou Hemograma completo, eletrlitos, bilirrubina, enzimas hepticas
O candidato interpretou corretamente o resultados dos laboratrios
O candidato formulou o diagnstico de Leptospirose
O candidato explicou o diagnstico para o paciente de modo claro, buscando tranquiliza-lo
ORIENTAO TERAPUTICA
O Candidato indicou corretamente Internao com PNC Cristalina e Dilise
ATITUDE
O candidato realiza notificao
O Candidato demonstrou empatia durante o atendimento (escuta atenta, linguagem acessvel ao
paciente)
CASO CLINICO 30 CALAZAR LEISHMANIA VISCERAL:
RSC, 2 anos, sexo feminino, natural e procedente de Nazar BA
Queixa Principal: Febre alta e adinamia h 15 dias.
Objetivo: Anamnese direcionada, Exame Fsico, Solicitao de Exames, Diagnstico e Conduta
Teraputica.

Anamnese: h 15 dias paciente iniciou quadro de febre alta (39C : picos elevados e dirios) associado
adinamia, anorexia, sonolncia e aumento progressivo do volume abdominal. No mesmo perodo
apresentou tosse produtiva porem sem expectorao, alm de edema em ps. Nega vmitos, diarreia,
sangramentos ou alteraes urinrias. Genitora levou a criana ao Hospital Gonalves Martins onde foi
tratada para pneumonia (Sic) e realizou parasitolgico de fezes que revelou Girdia e ancilostomdeo.
Regular estado geral, eupinica, hidratada, afebril, aciantica, anictrica, mucosas hipocrmicas ++/4+
Dados vitais FR 25ipm, FC 110bpm, T 35,8C, Peso 7,5kg (perda ponderal)
Pele: ressecada, com turgor e elasticidade mantidas.
Abdome: Globoso as custas de visceromegalia, rgido, indolor a palpao, RHA no audveis, ausncia
de ascite, fgado palpvel a 4cm do rebordo costal direito e a 2,5 cm do apndice xifoide, bao
palpvel a 8cm do reborde costal esquerdo.
Laboratrios Pancitopenia
Epidemiologia: Calazar, Salmonelose, Esquistossomose.
Exames: Pancitopenia, hipergammaglobulinemia, hipoalbuminemia, presena de Leishmania chagassi
na cultura de aspirado de medula.
AVALIAO CLNICA
229
O candidato cumprimentou a me da criana e apresentou-se como mdico
O candidato solicita dados de identificao (nome, idade, estado civil, moradia)
Investigou medicamentos o paciente tomou e se realizou Ex. de imagem ou laboratrio previamente
O candidato investigou dieta da paciente
EXAME FSICO
Solicitou Hemograma completo, gammaglobulina, albumina, VHS e PCR e aspirado de medula.
O candidato interpretou corretamente os resultados dos laboratrios.
O candidato formulou o diagnstico de Calazar
O candidato explicou o diagnstico para a me da criana de modo claro, buscando tranquiliza-la
ORIENTAO TERAPUTICA
O Candidato indicou corretamente Glucantime
ATITUDE
O candidato realizou notificao
CASO CLINICO 31 MALRIA:
O paciente FERNANDO, chega a UBS queixando-se de dor de cabea, febre, calafrios, mialgia e artrose
h aproximadamente 10 dias. Atendido na rede de sade de Palmas, foi feito diagnstico presuntivo de
dengue. Na ocasio foi solicitada sorologia para dengue e recomendado repouso e hidratao.
Apresentando piora do quadro, com fraqueza, diarreia e vmito.
Ao realizar visita domiciliar, o enfermeiro de sua rea de referncia, observou que o paciente estava
prostrado, com taquicardia, presso arterial 100x50mmHg, dispneico, taquipnico, temperatura de
36,2C, ictrico, sudorese intensa, sangramento ocular (esclera vermelha), dor abdominal, vmitos,
diarreia de cor escura como borra de caf com odor ftido e prova do lao positivo.
Relata que estava fazendo uso de colrio dexametasona e dipirona comprimido de trs em trs horas,
conforme tinha sido orientado, mas mesmo assim, no dia anterior teve febre de 41C.
Objetivo: Anamnese direcionada, Exame Fsico, Solicitao de Exames, Diagnstico e Conduta
Teraputica
O paciente FERNANDO, de 26 anos, operrio, natural de Cod, no municpio do Maranho e
procedente de Angola, frica, onde estava trabalhando na construo de uma hidroeltrica. Sem
antecedentes de malria, saiu da regio de procedncia sem ter passado por nenhuma avaliao
mdica para avaliar seu estado de sade. Chegou a Palmas no dia 10/12/2015, bem fisicamente,
porm, oito dias depois comeou a sentir dor de cabea, febre, calafrios, mialgia e artrose. Atendido
na rede de sade de Palmas, em 20/12, foi feito diagnstico presuntivo de dengue, tendo em vista
230
os sintomas descritos que se manifestavam h dois dias. Na ocasio foi solicitada sorologia para
dengue e recomendado repouso e hidratao. No dia 26/12, o paciente retornou a mesma unidade
de sade levando o resultado dos exames. Sob efeito de medicao, estava com presso arterial de
120x90mmHg, temperatura 36,0C e queixava-se de fraqueza, diarria e vmito. O hemograma
relatou baixo nmero de plaquetas 60.000/l (normal de 150.000 a 450.000/l). A hiptese
diagnstica sugere convalescena de dengue e por isso foi administrado soro glicofisiolgico
endovenoso com complexo B. Dia 28/12, quando o enfermeiro de sua rea de referncia fez visita
na residncia, observou que o paciente estava prostrado, com taquicardia, sudorese intensa,
sangramento ocular (esclera vermelha), dispnico, taquipnico, temperatura de 36,2C, ictrico, dor
abdominal, prova do lao positivo, vmitos, diarria de cor escura como borra de caf com odor
ftido e presso arterial 100x50mmHg. Relata que estava fazendo uso de colrio dexametasona e
dipirona comprimido de trs em trs horas, conforme tinha sido orientado, mas mesmo assim, no
dia anterior teve febre de 41C.
O paciente com histrico de febre h 10 dias, o paciente estava orientado e verbalizando, porm,
em estado grave, desidratado, com cefaleia, fraqueza geral, taquidispnico, sangramento ocular e
presso arterial 90x70mmHg. Relata no estar se alimentando, ter tido sangramento nasal e urina
escura parecido com coca-cola.
Os exames complementares indicavam distrbios de coagulao grave, insuficincia heptica,
insuficincia renal grave, uria 157,0mg/dl (normal: 10 a 50mg/dl), creatinina 4,1mg/dl (normal: 0,7
a 1,5mg/dl), bilirrubina 26mg/dl (normal: 0,30 a 1,20mg/dl), plaquetas 28.000/l (normal: 150.000 a
400.000/l de sangue) e gama-glutamil transferase (GGT) 172U/L (normal 2 a 30U/L).
A ultrassonografia evidenciou hepatoesplenomegalia, disfuno de alas intestinais e rins com
aumento difuso de sua ecogenicidade.
Gota espessa comprovou quatro cruzes (++++) Plasmodium falciparum.
AVALIAO CLNICA
O candidato investigou quais medicamentos o paciente tomou e se realizou exames de imagem
ou laboratrio previamente
fatores de alvio)
O candidato investigou exerccios e dieta da paciente
O candidato investigou sobre uso de proteo contra mosquitos na frica (repelente, roupa,
mosquiteiro)
EXAME FSICO
231
O candidato solicitou Hemograma completo, funo renal, funo heptica, Gota espessa, USG
abdominal.
O candidato interpretou corretamente os resultados dos laboratrios.
O candidato formulou o diagnstico de Malria
O candidato explicou o diagnstico para o paciente de modo claro, buscando tranquiliza-lo
ORIENTAO TERAPUTICA
O Candidato indicou corretamente Internao pelo quadro grave do paciente
O candidato indicou Artesunato + clindamicina + dilise + Transfuso de plasma fresco
congelado (prvia solicitao de Tipo sanguneo e Rh)
ATITUDE
ao paciente)
ADENDO SNDROMES FEBRIS VIRAIS (DENGUE E FEBRE AMARELA)

FEBRE AMARELA
AGENTE ETIOLGICO: vrus da febre amarela (flavivrus).
INCUBAO: 3-6 dias
VETORES: Silvestre (haemagogus e Sabethes), Ubana (Aedes Aegypti Brasil no tem F.A. urbana, mas
existe o risco).
CLNICA:
90% autolimitados Quadro de dengue + sinal de Faget (dissociao F.C. e T *febre com F.C.
normal])
10% forma grave Letalidade de 50% - Quadro de insuficincia heptica + Hemorragia +
Insuficincia Renal (vmitos, ictercia, obnubilao/coma)
DIAGNSTICO:
Isolamento viral
Sorologia Elisa IgM (4 dia)
TGO/TGP/Creatinina/Ureia avalia gravidade
CONDUTA: NOTIFICAR + Suporte
PREVENO: Vacina anti-amarilica para moradores das reas recomendadas, e para viajantes para
reas endmicas (10 dias antes da viagem e vale por 10 anos).
OBSERVAO: A vacina contra a febre amarela no rotineiramente indicada para a gestante, porm
se a grvida vive em rea de risco ou vai viajar para essas regies, e no est com sua vacinao
atualizada, a vacina pode ser recomendada a partir do sexto ms de gestao. No h consenso na
literatura em relao adequada resposta imune da vacina contra febre amarela em grvidas.
ADENDO SNDROMES FEBRIS BACTERIANAS (LEPTOSPIROSE E FEBRE TIFOIDE)
LEPTOSPIROSE
AGENTE ETIOLGICO: Leptospira interrogans
232
PERODO DE INCUBAO: 1 a 30 dias (mdia 5-14 dias)
RESERVATRIO: Ralos
CLNICA:
A. Anictrica (+ comum - 90%)
a. Fase leptospirnica (dura at 7 dias)
i. Sd febril + mialgia importante
ii. Sufuso conjuntival + dor na panturrilha
b. Fase Imune (aps 7 dias)
i. Meningite assptica (igual a viral) + uvete
B. Ictero-hemorrgica (10%)
a. Piora do quadro do 4 ao 9 dia (doena de Weil Ictercia + Sd pulmo-rim)
b. Ictercia + Hemoptise + Insuficincia Renal (NIA)
DIAGNOSTICO:
Inespecfico Plaquetopenia + aumento de CPK + IRA com hipocalemia
Especfico Cultura (sangue, urina e lquor) e Microaglutinao (aps 2semana o padro-
ouro)
CONDUTA:
NOTIFICAR
Casos graves PNC cristalina + dilise
Casos leves/profilaxia Doxiciclina ou Amoxicilina
FEBRE TIFOIDE
AGENTE ETIOLGICO: Salmonela typhi (se localiza nas placas de peyer a nvel do cecoapendice)
CLINCA:
A. Fase Bactermica (1semana):
a. Sd febril + Sinal de Faget
b. Diarreia ou Constipao
B. Fase Hiperreativa (2 e 3 semana):
a. Piora da febre (>40C)
b. Dor na FID
c. Rosolas Tifodicas (30%)
d. Estado Tifoide (15%)
e. Complicaes intestinais (10-15%) Perfurao (+ grave) Sangramento (+ comum)
C. Fase de Convalescncia (4 semana):
a. Diminuio da febre
b. O paciente vai melhorando
Obs ATENO: 3-4% dos pacientes se tornam um portador crnico que armazena a salmonela se
multiplicando na vescula biliar e elimina nas fezes Tratamento do carreador crnico Amoxicilina por
6 semanas e Ciprofloxacino por 4 semanas.
DIAGNSTICO:
Inespecfico Leve desvio para esquerda + linfomonocitose relativa / Leucopenia paradoxal / VHS
normal (ou prximo de 0) / Aumento de TGO, TGP e CPK
Especfico Depende da semana
1 semana: Hemocultura
2 semana em diante: Coprocultura (40-60%) e Mielocultura (90% - mais sensvel mesmo depois
do ATB)
TRATAMENTO:
Cloranfenicol por 10 dias (segundo Ministrio da Sade)
Ceftriaxone/Ciprofloxacino por 10 dias (so os mais usados)
Choque + Alterao conscincia = dar CORTICOIDE
233
Depois de terminar ATB realiza 3 coproculturas com intervalo de 1 ms para detectar portador
crnico.
PROFILAXIA:
Evitar contato com esgoto
Cuidado em reas endmicas
ADENDO SNDROMES FEBRIS PROTOZOOSES (CALAZAR E MALARIA)
CALAZAR LEISHMANIA VISCERAL
AGENTE ETIOLGICO: Leishmania chagasi
RESERVATRIO: Cachorro (este depois de infectado sempre transmitir a doena, por isso deve ser
sacrificado segundo o M.S.)
CLNICA: parecido a um C.A. Hematolgico, conhecido como C.A. infeccioso. A maioria das pessoas
no adoecem quando esto bem imunologicamente por que a leishmania tem baixa patogenicidade.
Diminui a imunidade celular gerando uma disseminao arrastada para fgado, bao e medula o
paciente apresenta febre, hepatoesplenomegalia, mal estar, anorexia.
Aumenta a imunidade humoral gerando hipergamaglobulinemia com hipoalbuminemia.
DIAGNSTICO:
Parasitolgico:
Aspirado de M.O. (mais usado) Exame direto ou cultura em meio NNN
Sorolgico:
IFI, ELISA, PCR
Laboratrios:
Pancitopenia, Hipergamaglobulinemia, hipoalbuminemia, aumento VHS e PCR,
TRATAMENTO:
Antimonial pentavalente (Glucantime)
Anfotericina B Para gestantes, HIV+, Falha do glucantime e Pacientes graves ( idade menor a 6 meses,
desnutrido grave, portador de comorbidades, com ictercia, hemorragia, anasarca e toxemia)
Anfotericina B lipossomal Para pacientes com insuficincia renal, transplantados e maiores de 50 anos.
MALARIA
AGENTES ETIOLGICOS:
a) Plasmodium Vivax (febre ter [calafrios + sudorese+ cefaleia] agente mais comum)
b) Plasmodium Falciparum (febre ter agente mais grave 2 mais comum infecta hemcias
de todas as idades, possui protenas de aderncia que causam obstruo e disfuno orgnica,
provoca tambm um hipercatabolismo que gera hipoglicemia e acidose ltica)
c) Plasmodium Malariae (febre quart agente mais raro provoca sd nefrtica)
d) Plasmodium ovale (no tem no Brasil)
CONCEITOS DO CICLO:
Existem 2 etapas A Heptica e a Eritrocitria (so tratadas com medicamentos diferentes)
O agente tem um ciclo sexuado no mosquito e um ciclo assexuado no ser humano.
Forma hipnozoita Vivax ( necessrio dar uma droga para matar os hipnozoitas no fgado)
CLNICA:
Anemia hemoltica + Hipoglicemia + Acidose + Insuficincia Renal + crises febris
Prostao, alterao do nvel de conscincia, dispneia, convulses, choque, ictercia, edema
pulmonar, hemorragia, oligria.
DIAGNSTICO:
Gota Espessa (1 escolha)
Teste rpido (usado em reas no endmicas)
TRATAMENTO:
P. Vivax (+ comum no Brasil) Cloroquina + Primaquina (a prima mata os hipnozoitas, mas est
contraindicada em grvidas, onde se utiliza a AMODIAQUINA)
P. Falciparum Artesunato + clindamicina (Nos pacientes graves) e Artesunato + Mefloquina (Nos
234
pacientes no graves)
CASO CLNICO 32 TUBERCULOSE PULMONAR:

Bernadete, 23 anos, refere tosse e febre vespertina h 1 ms. Procurou Centro de Sade onde foi
tratada com antibitico uma semana sem melhora do quadro. Hoje veio ao PS por piora. Informa estar
amamentando filho de 3 meses de idade.
OBJETIVO: Anamnese e Exame Fsico Dirigido, Diagnstico, Conduta Teraputica e Indicaes.

EXAME FSICO: RADIOGRAFIA:
REG, acianotico, anicterico, taquipneico, SaO2 ar amb: 96%.
Oroscopia: sem alteraes
AR: trax com expansibilidade diminuda, macicez a percusso
em HD, MV + e muito diminudo a direita, FR: 50 ipm
AC: RCR em 2T, com bulhas hipofonticas, ausncia de sopros.
FC: 108bpm
LABORATRIOS: BAAR escarro: +++ ; PPD (criana) = 8
AVALIAO CLNICA
O candidato investigou quais antibiticos o paciente tomou e se realizou exames de imagem
previamente
fatores de alvio)
O candidato investigou a ocorrncia de expectorao e duas caractersticas (pelo menos 2 dos
seguintes: colorao, presena de sangue, quantidade e consistncia)
O candidato indicou realizao do exame fsico
O candidato investigou contato com tuberculoso, moradia (quantos moram na casa solicitar
PPD e RX de trax para contactantes)
O candidato investigou se a criana tomou BCG e se apresenta sintomas respiratrios, perda de
peso (citou escore de pontos para criana)
235
O candidato solicitou Radiografia de Torx PA e Lateral
O Candidato identificou presena de cavitao direita
O candidato solicitou BAAR
O candidato solicitou PPD para criana
O candidato interpretou corretamente o resultado do PPD da criana
O candidato formulou o diagnstico de Tuberculose Pulmonar
O candidato explicou o diagnstico para a paciente de modo claro, buscando tranquiliza-la
O candidato explicou que a criana no desenvolveu a doena
ORIENTAO TERAPUTICA
O Candidato indicou corretamente esquema RIPE para paciente e explicou o tempo de
tratamento, complicaes e cuidados (tempo que a febre desaparece e em quanto tempo ela
deixar de ser infectante)
O candidato indicou medidas profilticas para evitar contaminao da criana (uso de mscara
durante o aleitamento e explicar que o aleitamento no contraindicado e est indicado de
forma exclusiva por 6 meses)
ATITUDE
ao paciente)
ADENDO TUBERCULOSE PULMONAR

DIAGNSTICO
CRIANA - ESCORE DE PONTOS DO M.S.
1. Febre ou sintomas como tosse, adinamia, expectorao, emagrecimento e sudorese >= 2 semanas
(15pts)
2. Adenomegalia hilar ou padro miliar e/ou condensao ou infiltrado (com ou sem escavao)
inalterado por 2 semanas ou evoluindo com piora ou sem melhora com antibiticos para germes
comuns (15pts)
3. Prova tuberculnica positiva, levando em considerao tempo de vacinao BCG (15pts)
4. Contato prximo com adulto bacilfero nos ltimos 2 anos (10pts)
5. Condensao ou infiltrado de qualquer tipo por < 2 semanas (5pts)
6. Desnutrio grave (5pts)
7. Rx de Trax normal ( menos 5pts)
8. Infeco respiratria com melhora aps uso de ATB para germes comuns ou sem uso de ATB
(menos 10 pts)
[>= 40pts Dx muito provvel / 30-35pts Dx possvel / <30pts Dx improvvel]
ADULTO: Clnica + Baciloscopia + Raio-x de Trax (se 2 compatveis, tem de iniciar tratamento)
TRATAMENTO
< 10 anos RIP (2meses) + RI (4 meses) [total 6 meses tto]
> 10 anos RIPE (2meses) + RI (4 meses) [total 6 meses tto]
Obs: Em 15 de tto o paciente deixa de ser bacilfero ( isso previne que ele infecte outras pessoas)
EFEITOS ADVERSOS
236
Todas causam intolerncia gstrica
Rifampicina Gripe, alergia, penias, hepatotoxicidade
Isoniazida Neuropatia Perifrica (no suspende droga, s repe piridoxina), Lupus-Like,
hepatotoxicidade
Pirazinamida Hiperuricemia, Gota, hepatotoxicidade
Etambutol Alterao Visual
Estreptomicina Leso Renal e Auditiva
INVESTIGAO DOS CONTACTANTES ASSINTOMTICOS
Deve-se realizar PPD + Raio-X de Trax para todos Se dx de infeco latente de TB (ILTB) tratar com
ISONIAZIDA 5-10mg/kg/dia (mx 300mg) POR 9 MESES
Preventiva
237
CASO CLNICO 1 MORTE ENCEFLICA:
Comunique a morte enceflica da paciente ao esposo que entrou ao PS com um TCE grave. O paciente e
o familiar se encontra a beira do leito.
Cumprimentou o familiar do paciente e apresentou-se como mdico, informando ao marido da

paciente que o responsvel pelo atendimento dela.
Indagou o nome do marido e tratou-o pelo nome
Convidou para um lugar tranquilo e sentou o familiar.
Indagou ao marido se teria conhecimento do quadro clinico de ingresso
Comunicou de modo adequado a morte enceflica da esposa, demonstrando empatia e
respeito.
Usou linguagem acessvel ao marido da paciente
Identificou a causa da morte enceflica (AVC, TCE, tumores intracranianos, encefalopatia
anxica)
Afastou causas reversveis de coma (uso de drogas depressoras do SNC, hipotermia, alteraes
eletrolticas que simulam morte)
Falou que realizou o exame clnico e que foi confirmado por outro mdico diferente
Falou que do coma aperceptivo (sem resposta a estimulo externo)
Falou da ausncia de reflexos de tronco (reflexo culo-motor, crneo-palpebral, culo-
cefalico(olho de boneca), culo-vestibular, reflexo da tosse
Falou que realizou o teste da apneia por 10 min (aumentou o PCO2 pra mais de 45 na
Gasometria)
Falou que foi feita complementao com exames (Dopller transcraniano, Arteriografia cerebral,
Eletroencefalograma) no intervalo de 6 horas cada um
Indagou sobre a possibilidade de doao de rgos (no quer doar)
Encaminhou para equipe especializada de doao de rgos
Acolheu as emoes
Indagou se marido da paciente encontrava-se suficientemente esclarecido ou se tinha alguma
duvida.
238
ADENDO MORTE ENCEFLICA
1- Identificar a causa da morte enceflica (AVC/TCE/TU INTRACRANEANOS/ENCEFALOPATIA ANOXICA).
2- Afastar causas reversveis de coma (uso de drogas depressoras do SNC, hipotermia).
3- Exame clnico (2 exames por mdicos diferentes):
Coma aperceptivo (sem resposta a estmulo externo)
Ausncia de reflexos de tronco:
Reflexo culo-motor;
Reflexo crneo-palpebral;
Reflexo culo-ceflico (olho de boneca):
Reflexo culo-vestibular (ou vestbulo calrico);
Reflexo da Tosse.
Teste a apneia
4- Exame complementar : ausncia de:
Circulao Sangunea Intracraniana ou
Atividade Eltrica Cerebral ou
Atividade Metablica Cerebral.
TEMPO DE INTERVALO ENTRE OS EXAMES CLNICOS DE UM MDICO PRA OUTRO MDICO
FAIXA ETRIA INTERVALO ENTRE EXAMES COMPLEMENTARES
EXAMES CLNICOS
7 dias a 2 meses incompletos 48h 2 EEG com t 48h
2 meses a 1 ano incompleto 24h 2 EEG com t 24h
1 ano a 2 anos incompletos 12h Se usar EEG, repetir 2 exames com t 12h
>2 ANOS 6h Sem restries
Hora do bito a hora do ltimo exame que constatou e completou o protocolo de Morte Enceflica
COMUNICAO DE MS NOTCIAS - SPIKES
1- SETTING-UP (preparar o ambiente)
2- PERCEPTION (perceber o que o outro sabe do assunto)
3- INVITATION (convidar a expor dvidas)
5- KNOWLEDGE (passar o conhecimento da notcia)
6- EMOTION (acolher as emoes)
7- STRATEGY AND SUMMARY (apontar os prximos passos)
CASO CLNICO 2 PLANEJAMENTO FAMILIAR (PREVENTIVA):

Uma adolescente com 16 anos de idade, procura atendimento na UBS porque iniciou atividade sexual h
6 meses e teme uma gravidez indesejada. Faa a conduta do caso
Cumprimentou a paciente e identificou-se como mdico
Solicitou dadosde identificao da paciente
239
Indagou antecedentes patolgicos, alergicos e cirrgicos (nega todos)
Investigar uso de preservativo nas relaes
Indagou antecedentes pessoais (uso de tabaco, droga, lcool ) nega todos
Investigar numero de parceiros sexuais e data da sexarca
Investigou a idade da menarca, clica menstrual e caractersticas do ciclo menstrual , DUM(com
menarca aos 12 anos, menstruao regular 28 dias, fluxo normal, Esta menstruada no dia da
consulta)
Solicitou Papanicolau para daqui h 10 20 dias e orientou
Explicou a paciente sobre todos os mtodos contraceptivos (Comportamentais, Barreira,
Hormonais, DIU)
Deixar a paciente participar da escolha do mtodo
Indicou a paciente o uso de ACO e o uso de Condon
Explicou a paciente a importncia do uso do Condon para preveno de DST
Perguntou a paciente se tinha alguma duvida
CASO CLNICO 3 CAT:
Uma mulher com 31 anos de idade, auxiliar de cozinha, comparece Unidade Bsica de Sade
necessitando de ajuda para solicitar o auxlio-doena ao Instituto Nacional de Seguridade Social (INSS).
Informa que h 3 dias fraturou o ombro direito, no trabalho, quando escorregou no piso que estava
lavando e caiu sobre o referido brao. Na Unidade de Pronto Atendimento (UPA), seu brao e ombro
foram imobilizados. A empresa em que trabalha negou a emisso da Comunicao de Acidente de
Trabalho (CAT) por julgar que o acidente ocorreu por negligncia da paciente.
Objetivo: Anamnese e Exame Fsico direcionado, Orientaes e Emisses de documentos pertinentes.
AVALIAO CLNICA
O candidato Investigou queixa principal
O candidato investigou sobre o momento do acidente (data do acidente)
O candidato examinou a paciente
o candidato solicitou um documento para confirma identificao da paciente
O candidato explicou sobre os direitos da paciente ( salario, reavaliao com perito do
INSS,mudana de funo, atestado mdico, iseno por 12 meses, estabilidade do emprego)
PREENCHIMENTO DO ATESTADO MDICO
O candidato emitiu um atestado mdico para a concesso de benefcios previdencirios e
explicou a paciente que ela ser reavaliada por um mdico perito do INSS
O candidato emitiu a CAT da paciente ( 4 vias ) INSS, empresa, paciente, sindicato dos
trabalhadores e aconselhar guarda por 10 anos
O candidato notificou o acidente de trabalho
ATITUDE
ao paciente)
ADENDO ACIDENTE DE TRABALHO
240
DEFINIO: Leso, doena ou morte com reduo temporria ou permanente da capacidade
laborativa. Trabalho FORMAL ou INFORMAL tem que ser contabilizado (Tpicos/Trajeto)
Notificao compulsria (para formal e informal) + Comunicao do Acidente de Trabalho (CAT)
CAT RESPONSABILIDADES: Qualquer pessoa pode emitir a CAT, mas responsabilidade da empresa.
Os dados mdicos da CAT podem ser preenchidas por qualquer mdico. Tudo isso at o 1ro dia til
aps o acidente (se passar o prazo, deve ser preenchida do mesmo jeito). Em acidentes fatais a
notificao e investigao so imediatas.
CAT CASO DE DOENA DO TRABALHO: A emisso da CAT dever ser feita logo depois de constatada a
incapacidade para o trabalho, ou no dia em que for realizado o diagnstico da doena.
CAT VIAS: Deve ser emitida em 4 vias, sendo: 1 INSS; 2 Segurado ou dependente; 3 Sindicato
dos Trabalhadores; 4 Empresa.
Obs: De todas as vias da CATs mostradas acima a que vai para o INSS a nica que acontece
automaticamente via sistema (internet). As outras precisam ser impressas e enviadas, a
responsabilidade do envio do empregador ou dos outros emitentes.
CAT GUARDAR: Especialistas em documentos previdencirios recomendam que a CAT seja guardada
no mnimo por dez anos.
CASO CLNICO 4 COMUNICADO DE BITO E ATESTADO DE BITO:

Andr Luiz, 7 meses de idade, com histrico de h dez dias apresentar choro contnuo, tendo sido
notado febre, porm a me no soube dizer a quanto chegou a temperatura. Permaneceu uns dois dias
assim, tomando Aspirina, por conta da me. Levou a criana a farmcia e foi medicada com gotas,
para dor de ouvido. Como no houve melhora, levou a um mdico, que ao examinar a criana
diagnosticou otite mdia aguda, indicando consulta com um especialista para fazer paracentese. A me
no levou e continuou com as medicaes receitadas pelo farmacutico. H dois dias foi notado que
estava com o pescoo um pouco duro, e teve uma convulso, tendo sido levado ao hospital. A admisso
apresentava: temperatura 39C, rigidez de nuca, desidratao e pulmes limpos. O exame ORL revelou
otite mdia bilateral e o lquor mostrou-se purulento. A me referiu que a criana apresentava anemia
crnica. Feito o diagnstico de Meningite purulenta e iniciado o tratamento. Aproximadamente cinco
horas aps a internao teve uma crise convulsiva intensa, falecendo logo a seguir.
Objetivo: Comunique o bito e esclarea eventuais dvidas. Preencha o atestado de bito
adequadamente.
241
AVALIAO CLNICA
O candidato cumprimentou a me e apresentou-se como mdico
O candidato certificou-se que a paciente estava confortvel (sentada em uma sala silenciosa)
O candidato explicou o motivo do bito e deixou claro que foram realizados todos os
procedimentos mdicos necessrios
O candidato conseguiu se expressar de maneira profissional
O candidato no culpou a me
O candidato explicou que no necessrio encaminhar o corpo ao IML
O candidato explicou que ele ir fazer o atestado de bito e que nada ser cobrado pela emisso
do mesmo.
PREENCHIMENTO DO ATESTADO DE BITO
O candidato deve preencher de maneira correta o atestado de bito
ATITUDE
ao paciente)
242
243
ADENDO ATESTADO DE BITO
Na linha a deve ser indicada a causa imediata ou terminal e, nas linhas subsequentes, as que deram
origem s declaradas anteriormente. Pela definio da OMS, causa bsica da morte a doena ou
leso que iniciou a cadeia de acontecimentos patolgicos que conduziram diretamente morte.
Na parte II do atestado so declaradas outras causas que contriburam para a morte, mas que no
estejam relacionadas com a cadeia de eventos registrada na Parte I.
RESPOSTA: I a) Crise Convulsiva minutos b) meningite purulenta dias c) Otite Mdia Aguda 10
dias II Anemia
NUNCA COLOCAR COMO CAUSA DE MORTE PARADA CARDIORESPIRATRIA!!
CASO CLNICO 5 TICA MDICA:

Senhor Joo busca hospital referindo que o pai faleceu h 6 meses e que acredita que no fizeram o
suficiente para salvar a vida do pai, e solicita o pronturio do pai porque pretende processar o hospital.
OBJETIVO: Conduza a conversa e tome uma conduta em relao solicitao do senhor Joo.
CONTINUAO CASO CLNICO DAR AO CANDIDATO

O mesmo senhor Joo refere que a filha, que sua paciente, est com indcios de j manter relaes
sexuais com o namorado, ento solicita o pronturio e informaes sobre vida sexual da filha porque
necessita tomar providncias caso ela esteja tendo um comportamento que no condiz com sua
criao. O senhor Joo acredita ainda que durante as suas frias Dr., a filha dele foi atendida por um
mdico substituto que realizou exame ginecolgico, e ele quer verificar no pronturio para observar se
h indcios de que esse outro mdico tenha abusado da filha dele.
OBJETIVO: Conduza a conversa, explique sobre os procedimentos e tome uma conduta em relao
solicitao do senhor Joo.
AVALIAO CLNICA:
O candidato explicou que comprovando o parentesco dele com o pai, o pronturio ser
fornecido.
O candidato forneceu a cpia do pronturio do pai.
O candidato explicou que no pode fornecer pronturio ou qualquer informao acerca da
sade da filha por sigilo mdico.
O candidato no forneceu informaes da filha e nem cpia do pronturio.
O candidato Explicou que exame ginecolgico feito na presena de uma assistente.
ATITUDE:
ao paciente).
ADENDO TICA MDICA

EMENTA PRONTURIO: Recomendar aos profissionais mdicos e instituies de tratamento mdico,
clnico, ambulatorial ou hospitalar no sentido de:
a) Fornecerem, quando solicitados pelo cnjuge; companheiro sobrevivente do paciente morto, e
sucessivamente pelos sucessores legtimos do paciente em linha reta, ou colaterais at o
quarto grau, os pronturios mdicos do paciente falecido: desde que documentalmente
comprovado o vnculo familiar e observada a ordem de vocao hereditria;
b) Informarem aos pacientes acerca da necessidade de manifestao expressa da objeo
divulgao do seu pronturio mdico aps sua morte.
244
Captulo I: Princpios Fundamentais
Destaca a funo do mdico de zelar pela sade do ser humano sem discriminao, pela honra
e prestgio da profisso;
Explicita o dever que todo mdico tem de aprimorar continuamente seus estudos e de us-los
para o bem comum e progresso da medicina;
O respeito pela integridade do ser humano uma obrigao na medicina. Portanto, nenhum
mdico deve usar de seus conhecimentos cientficos para causar dor e sofrimento ou tentar
contra a vida e a dignidade;
A proibio da utilizao da medicina como comrcio ou explorao da mesma por terceiros
em funo de interesses financeiro, poltico, religioso ou pessoal;
O bem do paciente destacado como prioridade, se o mdico dispe de ferramentas
cientificamente reconhecidas para ajud-lo, ento nenhum estatuto institucional poder
impedi-lo de usar em favor da vida do paciente;
O mdico tem interesses financeiros, poltico, religioso ou pessoal;
O bem do paciente destacado como prioridade, se o mdico dispe de ferramentas
cientificamente reconhecidas para ajud-lo, ento nenhum estatuto institucional poder
impedi-lo de usar em favor da vida do paciente;
O mdico tem total responsabilidade sobre seus atos profissionais, por isso deve dispor de suas
decises com prudncia e responsabilidade;
Em casos terminais, a tica probe que se use de teraputica e procedimentos desnecessrios.
No entanto, direito dos pacientes ter todos os cuidados paliativos apropriados.
Captulo II: Direitos dos Mdicos
So destacados os direitos do mdico de:
Ser remunerado justamente pelo trabalho que exerce;
No ser discriminado por nenhum motivo;
Indicar ao paciente o tratamento adequado de acordo com as prticas reconhecidas
cientificamente;
Poder apontar erros e falhas em normas internas dos hospitais e instituies onde trabalha,
caso elas impeam o melhor exerccio de sua profisso.
Captulo III: Responsabilidade Profissional
Dividida em 21 artigos, esclarece as obrigaes do mdico com a vida dos pacientes e com o
exerccio de sua profisso. Destaca-se as especificaes em relao fertilizao assistida.
Neste caso o mdico terminantemente proibido de criar seres humanos a partir de
modificaes genticas, embries para investigao e determinar sexo dos embries.
O mdico agora obrigado a escrever receitas e laudos em letra legvel e com a devida
identificao de seu nmero de registro. obrigao dele tambm, alertar o paciente sobre as
condies de trabalho que afetam sua sade, para que os empregadores responsveis sejam
devidamente comunicados.
Captulo IV: Direitos Humanos
Esclarece o trabalho do mdico diante da integridade humana;
Explicita o dever de cuidar da sade respeitando os direitos que todo cidado tem de ser
respeitado e no ser discriminado por nenhum motivo;
Destaca que os estudos mdicos no podem usar ningum para fazer pesquisas que o
degradem ou causem mal a sade.
Captulo V: Relao com Pacientes e Familiares
O mdico tem que respeitar a deciso dos pacientes, responsveis e representantes legais nos
tratamentos e execuo de prticas diagnsticas;
O paciente tem o direito de ser informado sempre sobre o diagnstico, prognstico e seus
possveis riscos;
No permitido que o mdico se oponha a opo do paciente a uma segunda opinio. Assim
245
como julga-se ilegal a atitude de abreviar a vida do paciente ainda que seja uma solicitao
deste ou do seu representante legal.
O doador tem o direito de ser alertado sobre todo risco que envolve a cirurgia, os exames e
outros procedimentos;
A retirada de rgos deve ser feita em pessoas legalmente aptas para serem doadoras;
A comercializao de rgos crime, qualquer participao mdica nesse ato ilcita.
Captulo VII: Relao entre Mdicos
O mdico no pode utilizar sua posio para impedir por seus interesses que as instalaes da
instituio que gerencia sejam utilizadas por outros mdicos.
O mdico no pode assumir um emprego ou cargo de outro mdico afastado ou demitido. Ser
contra a categoria mdica para obter vantagens. Encobrir erro ou atitude antitica de outro
mdico.
No fornecer informaes sobre o quadro clnico do paciente a outro mdico, desde o paciente
tenha autorizado ou um representante legal.
Captulo VIII: Remunerao Profissional
O mdico no poder exercer trabalho mercantilista;
O mdico no poder aceitar ou dar remunerao ou receber vantagens de pacientes;
O mdico no poder deixar de mostrar ao paciente o custo dos procedimentos.
Captulo IX: Sigilo Profissional
Cita a obrigao que todo mdico tem de guadar sigilo sobre informaes que abrangem suas
funes.
Captulo X: Documentos Mdicos
Os documentos mdicos devem ser emitidos com responsabilidade. Os mdicos devem atestar
bito, dar receitas e diagnsticos quando tiverem contato com o paciente, ou seja,
presencial.
Captulo XI: Auditoria e Percia Mdica
Os laudos periciais e auditoriais devem ser assinados pelo mdico somente quando ele tiver
realizado exame pessoalmente;
No permitido faz-los em pacientes, familiares ou qualquer pessoa prxima para que o
trabalho no seja prejudicado;
As pessoas no podem ser examinadas em delegacias ou presdios para essa finalidade; A
remunerao justa pelo trabalho de percia um direito do mdico.
Captulo XII: Ensino e Pesquisa Mdica
Os mdicos tem que obter uma autorizao legal para iniciar pesquisa cientfica em seres
humanos, uma etapa prevista na legislao;
No considerado tico da parte dele realizar estudos com uma comunidade sem que esta
tenha conhecimento prvio disso;
importante manter a independncia profissional e cientfica dos interesses comerciais dos
financiadores das pesquisas;
Quando h tratamento eficaz, no permitido realizar pesquisa com placebo para seres
humanos.
Captulo XIII: Publicidade Mdica
A divulgao de qualquer assunto por mdicos em meios de comunicao de massa tem que
ser exclusivamente para fins didticos e informativos.
Captulo XIV: Disposies Gerais
Quando constatada uma doena incapacitante em um mdico, atravs de percia, seu registro
ser suspenso enquanto estiver incapaz de exercer a profisso;
Punio: quando o mdico comete uma falta grave prevista no cdigo de tica e se for
constatado que o exerccio de sua profisso oferece risco para sociedade, ento seu registro
profissional pode ser suspenso, mediante procedimento administrativo.
246
CASO CLNICO 6 TRANSTORNO POR ABUSO DE DROGAS:
Jos, 20 anos, chega ao consultrio referindo que a me o mandou a consulta porque ele quebrou
algumas coisas na casa e ela acha que ele tem problema mental. Refere que usa algumas coisas e a me
o incomoda muito reclamando, por isso ele acabou quebrando as coisas em casa. Fala que precisa de
um medicamento para dormir e parar de ficar ouvindo o tempo todo as reclamaes da me.
INFORMAES QUE SERO DADAS CONFORME A SOLICITAO

Com 12 anos de idade comeou usa Maconha, depois comeou a cheirar cocana, depois usou algumas
vezes drogas injetveis, mas h um ano comeou usar crack e no parou mais, fuma normalmente 5
pedras por dia. Alega que consome lcool tambm com os amigos, e no s no fim de semana.
A me j quis interna-lo, mas ele no se sente como doente, alega que o uso das substncias faz muito
bem para ele, e no se incomoda com os efeitos das drogas, o que o incomoda a chatice de sua
me.
Refere que j roubou para sustentar o vcio, foi preso algumas vezes desde que era menor de idade
ainda, mas isso no o incomoda, porque fica um pouco de tempo preso e depois solto, durante todo
esse tempo o abuso de substncias no afetado.
Tudo o que ele quer dessa consulta o remdio para dormir, no lhe interessa nenhum tipo de
tratamento, porque ele no precisa mudar com relao ao uso de drogas (sic).
Apresenta-se ao paciente como mdico

profisso/trabalho)
Investiga a idade que comeou o uso de drogas
Perguntou as drogas que usa
Perguntou quantidade e frequncia de consumo
Orientou a cerca das drogas
Solicitou exames gerais (por antecedente de uso de drogas injetveis)
No medicou
No indicou internao
Entregou encaminhamento para CAPS mesmo o paciente se recusando a procurar ajuda (caso
ele mude de ideia j tem o encaminhamento)
Escuta atentamente o paciente
247
ADENDO TRANSTORNO POR ABUSO DE DROGAS
O individuo viciado em droga depressora faz com que o SNC se estimule para adaptar ao uso, no caso
de o paciente ficar sem o uso da droga o SNC fica hiperestimulado.
O individuo viciado em droga estimuladora faz com que o SNC do usurio se deprima para adaptar ao
uso, no caso de o paciente deixar de usar a droga o SNC dele fica hiperdepressivo.
Em suma, a abstinncia causa o efeito inverso da droga.
Dentre as drogas depressoras teremos: lcool, Opiide, Benzodiazepnicos.
Dentre as drogas estimuladoras teremos: Cocana, Crack, Anfetamina, Nicotina.
LCOOL
INTOXICAO AGUDA (LIBERA O FRONTAL): Euforia, perda de sensura, alterao do raciocnio
(diminui)Tontura e incoordenaoComportamento emocional afetado Confuso, estupor, coma.
ABSTNNCIA (ACELERA): Tremor (1 manifestao), insnia, agitao (dura 5-10 d, tudo pela
hiperatividade simptica)
Obs: Alguns chegam at o DELIRIUM TREMENS: tremores, alucinaes, iluses, diminuio da
conscincia, confuso, hiperatividade autonmica.
Obs: Alguns podem ter ALUCINOSE ALCOLICA com ou sem hiperatividade simptica: alucinaes
predominantemente auditiva, sem rebaixamento do nvel de conscincia e sem alterao autonmica.
Obs: Se o paciente apresentar sndrome de abstinncia porque ele dependente. Quando o
paciente apresenta problemas legais (no cumpre tarefas) porque ele abusa.
TRATAMENTO:
INTOXICAO AGUDA: Suporte (hipoglicemia, hiponatremia) + repor tiamina (cada 1l de SG repor 1
ampola de tiamina [100mg]) + Antipsictico (Aldol - se apresentar alucinao)
SNDROME DE ABSTINNCIA: Benzodiazepnico (SNC acelerado, ento tem que desacelerar) + repor
tiamina + Antipsictico (Aldol se apresentar alucinao) e Interrupo do hbito: Terapia+ repor
tiamina + Dissulfiram (potencializa a ressaca causando com isso averso ao lcool)
OPIOIDE
INTOXICAO AGUDA: Causa as mesmas coisas do lcool + efeito parassimptico (constipao,
bradicardia, anorexia, sedao, hipotenso) Pode causar depresso respiratria, miose, coma..
TRATAMENTO: Naloxone (antdoto)
Obs: AVE Pontino e intoxicao por opioide causam=coma + pupila mitica. Para diferenciar os 2 temos
que saber que AVE Pontino causa Hipertenso, enquanto intoxicao por opioide causa Hipotenso.
ABSTINNCIA: Hiperatividade simptica (midrase, hipertenso, sudorese, tremor, dor abdominal)
TRATAMENTO: Suporte (antitrmico, clonidina) + Metadona (reduz as doses de metadona aos poucos,
ela a que tem um efeito controlado e menor [comprimido mais fcil para ir tirando aos poucos])
COCANA
Aumenta dopamina (principal), noradrenalina e serotonina.
INTOXICAO AGUDA: Irritabilidade, mania, alucinao, delrio, hiperatividade autonmica simptica
(acelera), pupilas dilaradas, HTA, sudorese.
Tratamento: Benzodiazepinico + Aldol (se alucinao) + Fentolamina (bloqueio alfa)
Obs: Evitar Betabloqueador.
ABSTINNCIA (CAUSA EFEITO CONTRRIO DA DROGA): Disforia, ansiedade, depresso, ideao
suicida, sonolncia, fadiga.
CRACK (Cocana + Bicarbonato de Sdio)
Tem um efeito mais rpido, mais potente e mais curto e com isso causa mais dependncia.
Apresentao clnica e Tratamento igual o anterior
NICOTINA
Agonista nicotnico dos receptores da acetilcolina
ABSTINNCIA: Disforia, insnia, ansiedade, ganho de peso, depresso.
TRATAMENTO DA ABSTINNCIA: NICOTNICOS (adesivo; goma de mascar) + No-Nicotnicos
248
(bupropiona [diminuir limiar convulsivo] vareniclina [agonista nicotnico]) + Terapia cognitivo
comportamental.
CASO CLNICO 7 VIOLNCIA SEXUAL:
Paciente vtima de abuso sexual procura atendimento mdico, chega a emergncia do hospital
atordoada apresentando equimoses nos braos, escoriaes.
O candidato cumprimentou a paciente e se identificou como mdico?

O Candidato indagou sobre a idade da paciente? (trata-se de uma menor 16 anos)
O candidato perguntou o motivo da consulta?
O candidato acolheu a paciente? (sala privada, somente o mdico a paciente e outro
profissional de sade, como uma enfermeira)
O candidato perguntou sobre o tipo de agresso sofrida pela paciente? (Coito vaginal, anal, oral,
houve ejaculao, uso de preservativo no momento da violncia)
O candidato indagou sobre o tempo da violncia? (para saber que profilaxias e mtodo de
anticoncepo de emergncia)
O Candidato indagou se agressor conhecido?
O candidato perguntou sobre mtodo de anticoncepo da paciente? DUM?
O candidato indagou se a paciente tem comorbidades? (hepatopatias, anemias, HIV, hepatite B)
O candidato indagou sobre alergia medicamentosa?
O Candidato indagou sobre conhecimento vacinal de hepatite B ?
CONDUTA MDICA
O candidato realizou contracepo de emergncia com levonorgestrel 1,5mg VO DU ( depois do
resultado dos exames)
Profilaxias Das Dst
O candidato solicitou que fosse realizado 2.400.000.000 de penicilina benzatina IM DU (sfilis)
O candidato solicitou que fosse realizado Azitromicina 1gr VO DU (cancro e clamdia)
O candidato solicitou que fosse realizado Ceftriaxone 250mg IM DU (gonorreia)
O candidato solicitou que fosse realizado Metronidazol 2gr VO DU, pode ser postergado para
aps a terapia antirretroviral (tricomonase)
O candidato solicitou que fosse realizado Terapia antirretroviral: Zidovudina + Lamivudina +
lopinavir\ritonavir
O candidato solicitou que fosse realizado Vacina hepatite B + Imunoglobulina
Exames e sorologias: primeiro exame vindo negativo faz profilaxia, se for positivo j realiza
tratamento
O candidato solicitou teste rpido ou sorologia para HIV
O candidato solicitou sorologia para hepatite Hepatite B
O candidato solicitou sorologia para Hepatite C
O candidato solicitou sorologia para Sfilis
O candidato solicitou Transaminas
O candidato solicitou Hemograma
249
O candidato solicita B-hcg
O candidato mencionou notificao compulsria imediata (em at 24h)
O candidato mencionou o acionamento do conselho tutelar ou vara da infncia e da juventude?
O candidato agendou retorno para 2 semanas e encaminhou para acompanhamento psicolgico
ADENDO VIOLNCIA SESUAL

Ao indagar sobre a idade da paciente e ela for maior de idade, o mdico dever mencionar
sobre o sigilo mdico e faz parte do acolhimento mencionar o direito da paciente de lavrar um
boletim de ocorrncia e corpo de delito, esclarecendo que no obrigada.
Orientar a paciente maior de idade caso engravide ela tem o direito de 3 opes:
1 pode ter o bebe e ficar com ele
2 pode ter o bebe e entregar ele para adoo
3 tem direito de abortar de forma legal perante a justia at 20-22sem de gestao.
Anticoncepo de emergncia dever ser feita o mais rpido possvel, em menos de 72 horas e
mximo 5 dias, aquelas em que faz uso de mtodo de contracepo de forma correta ou de alta
eficcia, no precisar ser feita, por isso ao indagar a paciente sobre mtodo de anticoncepo,
o mdico deve direcionar: usa plula? uma por dia no mesmo horrio? usa DIU? de previne de
outra forma em que no perguntei?
A vacina de hepatite B dever ser feita no deltoide para aquelas que desconheam seu
calendrio vacinal, 0-1-6 meses, se perguntarem o motivo que feita no deltoide, porque
apresenta maior reposta imunolgica.
Imunoglobulina deve ser feita dentro as primeiras 48 horas, podendo ser feita at 14 dias aps
a agresso, a dose 0,06ml IM regio glteo.
Em caso a paciente engravide e queria abortar o mdico dever:
Solicitar termo de relato circunstanciado
Solicitar termo de responsabilidade
Solicitar termo de consentimento
Emitir um parecer tcnico
No sendo necessrio o BO
Acompanhamento da paciente se baseia na investigao de DSTs, devendo ser repetidas as
sorologias com 2 semanas, 6 semanas, 3 meses e 6 meses.
A terapia antirretroviral feita por 4 semanas e logo aps o termino dado o metronidazol,
pois o ritonavir interage com o Metronidazol, em junho de 2015 o MS modificou os retrovirais
que devem ser feitos, sendo agora: Tenofovir + lamivudina + atazanavir.
O MS indica profilaxia antitetnica para leses detectveis no exame fsico, segundo o
calendrio vacinal.
250
CASO CLNICO 8 ORIENTAES PARA MONTAR UMA CASA DE REPOUSO:
Chega ao consultrio um senhor que diz necessitar informaes para montar uma casa de repouso. Ele
diz que j est fazendo os documentos, mas precisa tirar algumas dvidas.
1. Tenho dvida em relao ao ambiente, tenho um espao pequeno e queria fazer uns 3 andares,
como fao?
2. E alimentao doutor, o que eu fao? Tem alguma dieta, alguma coisa? E gua, o que eu fao? Pensei
em colocar alguns bebedouros espalhados, porque a no preciso gastar muito com ajudantes para
ficar levando gua em cada quarto.
3. Doutora, minha tia chefe de um restaurante muito famoso, e ela cozinha muito bem, eu acredito
que no preciso gastar com nutricionista, posso deixa-la como chefe da minha cozinha, j que minha
av bem idosa e adora a comida dela. Essas nutricionistas gostam de colocar muito defeito nas
coisas, e se os idosos no gostarem da comida e quiserem ir embora da casa?
4. Que tipo de acidente ele pode ter? De que esse paciente pode morrer?
5. E existe algum tipo de atividade que posso fazer com eles para entret-los?
6. Com o pouco espao que tenho disponvel a atividade fsica muito invivel, o que mais posso fazer
com eles?
7. Outra dvida, eu estava falando com meu advogado para fazer os papis e ele falou que muitos
clientes vo pedir para interditar o idoso, ele falou vrias coisas, mas no entendi o que seria
interditar o idoso, o que isso?
8. Outra coisa que pensei, se o paciente morrer l imagina um corpo na clnica poderia assustar os
idosos, nesse caso eu poderia levar o corpo para um hospital, ou para onde eu teria que levar?
Identificar se como mdico

Solicitar identificao do paciente
Retirar tapetes, colocar barras de segurana no banheiro, limitar acesso s escadas, piso no
escorregadio. (primeira orientaes)
Explicar a necessidade de uma nutricionista para avaliar individualmente os idosos. Explicar que
muitos se esquecem de tomar gua ou tomam de forma exagerada.
Queda. (cair por fraquesa tapetes e barras
Doenas Cardiovasculares, AVC, tumores e quedas.
Atividade fsica, trabalhos manuais, palavra cruzada, quebra cabea.
Explicar o que interdio.
No remover o corpo, chamar ambulncia e comunicar a policia imediatamente. O corpo
levado ao SVO.
COMO RESPONDER AS PERGUNTAS

1. Como uma casa para idosos alguns cuidados devem ser tomados para facilitar o acesso e evitar
acidentes, ento te oriento a tentar substituir as escadas por rampas que facilitam o acesso, porque
alguns idosos podem precisar de cadeira de rodas e/ou andador e/ou com alguma dificuldade de
mobilidade. importante tambm ter um banheiro adaptado, com um relativo espao para
movimentao e com barras nas laterais do assento sanitrio, onde se toma banho, para que se
tenha um apoio e evitar com isso acidentes. Deve evitar uso de tapetes prevenindo com isso
251
quedas, e tambm usar um piso que no seja escorregadio, deixando o ambiente mais seguro.
2. Quanto gua, no se deve utilizar bebedouros, porque existe dois tipos de problemas comuns
entre os idosos, os que esquecem de tomar gua e isso gera uma desidratao e os que tomam
muita gua, gerando uma hiper hidratao, sabendo disso, a utilizao dos bebedouros invivel,
porque pode gerar doenas ou agravar alguns quadros, o correto ter sim uma pessoa responsvel
por levar gua para cada idoso nos horrios adequados e com a quantidade adequada. Quanto
alimentao, o correto contratar uma nutricionista para avaliar individualmente cada idoso,
montando uma dieta adequada.
3. Voc pode chamar sua tia e deixa-la como sua cozinheira, mas a funo da nutricionista e da
cozinheira so funes diferentes, a nutricionista deve montar um cardpio individual, porque ela
analisa as necessidades de cada idoso de forma particular. Com toda minha experincia nunca vi um
idoso abandonar a casa por que no gostava do cardpio montado pela nutricionista, ainda mais
porque muitos j vm de uma adaptao alimentar por causa da doena que cada um possui.
4. O principal acidente que pode acontecer com um idoso a queda, por isso a indicao que te dei de
utilizar rampa, barras e piso no escorregadio, para justamente prevenir esse acidente. As principais
causas de morte dos idosos so doenas cardiovasculares, AVC e tumores.
5. Claro, se voc tiver um espao disponvel para disponibilizar a realizao de atividades fsicas
(ginstica, alongamento...) ao ar livre seria o ideal, com isso alm de entret-los, ainda ser
percebida uma melhora da qualidade de vida desses idosos. A utilizao do espao ideal que seja
pela manh e/ou tardezinha, para que no haja uma exposio exagerada ao sol.
6. Alm de atividades fsicas, voc pode utilizar de trabalhos manuais, palavras cruzadas, quebra-
cabea, domin, cartas, caa-palavras, xadrez, dama. So jogos que entretm e eles podem realizar
dentro da prpria clnica.
7. s vezes a famlia realiza esse pedido quando vai deixar o idoso na clnica, isso retira do idoso o
direito de fazer atividades da vida civil dele, como assinar documentos, realizar saques em bancos,
compra e venda de casa, em suma retira do idoso o direito de gerir seus bens, passando esse direito
a outro familiar, que ser o responsvel por tudo que pertencia ao idoso.
8. Em caso de falecimento proibido por lei o transporte de cadveres, no se deve remover o corpo
por hiptese nenhuma ( crime), no exato momento de identificado a morte deve chamar
ambulncia e comunicar a policia imediatamente. Se houver suspeitas quanto causa da morte
(queda, suspeita de suicdio, suspeita de morte violenta), o corpo ser encaminhado para o IML e se
no houver suspeitas ou na dvida o corpo ser levado para o Servio de Verificao de bito (SVO),
se o SVO identificar alguma coisa estranha transferir o corpo para o IML.
CASO CLNICO 9 CREDENCIAR UM ESF:

Chega ao consultrio prefeita da cidade dizendo que precisa de informaes sobre o que necessrio
para montar um ESF na cidade.
Objetivo: Oriente a prefeita
Levantou-se, cumprimentou e se apresentou?

Estabeleceu relao cordial, utilizando linguagem clara e acessvel?
Lembrou que necessria solicitao SES (Secretaria Estadual de Sade)?
Lembrou que necessria aprovao pelo Conselho Municipal de Sade?
Abordou necessidade de territorializao e adscrio de clientela?
Alertou para composio da equipe mnima da ESF?
Lembrou que necessrio cadastrar as famlias?
252
Abordou a necessidade de treinamento da equipe para a ESF?
Orientou sobre as instalaes e materiais mnimos para o funcionamento da UBS/ESF?
Abordou sobre atribuies e organizao do processo de trabalho da equipe de sade da
famlia?
ADENDO MONTAR ESF

FINANCIAR A CONSTRUO DE UNIDADE BSICAS DE SADE PARA AS EQUIPES DE SADE DA FAMLIA
Para quem: para todos os municpios brasileiros.
Produto: Novas Unidades Bsicas de Sade (UBS) construdas para as equipes de Sade da Famlia.
Para que serve: As UBS do Programa de Acelerao do Crescimento (PAC2) so equipamentos que
devero propiciar o melhor desempenho das aes das equipes de Sade da Famlia, melhorando
consequentemente o acesso s aes de sade para a populao. As propostas de implantao de UBS
devero seguir os requisitos estabelecidos no Plano Nacional de Implantao de Unidades Bsicas de
Sade para equipes de Sade da Famlia.
COMO IMPLANTAR UBS PARA AS EQUIPES DE SADE DA FAMLIA PASSO A PASSO:
Passo 1: o proponente, geralmente o secretrio de sade do municpio, deve cadastrar proposta no
endereo eletrnico do Fundo Nacional de Sade (http://www.fns.saude.gov.br/) pelo link PAC2 que
acessa o Sistema de Cadastro de Propostas Fundo a Fundo PAC2;
Passo 2: para acesso ao sistema necessrio uma senha de acesso, que poder ser a mesma do
Sistema de Cadastro de Sala de Estabilizao e Unidade de Pronto Atendimento - SE/UPA e do Sistema
de Aquisio de Equipamento e Material Permanente. Caso ainda no tenha a senha de acesso
cadastre-se ou atualize seu cadastro junto DICON (Diviso de Convnio do Fundo Nacional de Sade)
do seu Estado;
Passo 3: para cadastramento das propostas do PAC2 h dois componentes e dois portes de UBS a
serem financiadas:
Componente I municpios com at 50.000 habitantes e cobertura Sade da Famlia igual ou
superior a 70%, que podem postar propostas para utilizar a UBS para instalao de equipe Sade da
Famlia (ESF) j existente ou para nova ESF a ser implantada. Obs: municpios com at 50.000
habitantes e cobertura Sade da Famlia inferior a 70%, tambm podem postar propostas para utilizar a
UBS somente para instalao de nova equipe Sade da Famlia (ESF) a ser implantada.
Componente II municpios acima de 50.000 habitantes e cobertura Sade da Famlia igual ou
superior a 50% que podem postar propostas para utilizar a UBS para instalao de equipe Sade da
Famlia (ESF) j existente ou para nova ESF a ser implantada.
Obs: municpios com acima de 50.000 habitantes e cobertura Sade da Famlia inferior a 50%,
tambm podem postar propostas para utilizar a UBS somente para instalao de nova equipe Sade da
Famlia (ESF) a ser implantada. No h limites de postagem de propostas por municpio, mas cada
proposta postada se refere somente a um endereo, dado que o cadastramento est vinculado ao CEP
do endereo da futura UBS. Pode propor UBS de porte I e II, de acordo com a Portaria N 2.226/GM, de
18 de setembro de 2009.
Passo 4: o proponente deve acompanhar o andamento da(s) proposta(s) pelo Sistema de Cadastro de
Propostas Fundo a Fundo PAC2 e anexar as documentaes exigidas (declarao de ocupao regular
do imvel, termo de compromisso de expanso das equipes de Sade da Famlia, se necessrio, e o
termo de compromisso de equipar minimamente a UBS);
Passo 5: caso proposta em DILIGNCIA, realizar as devidas adequaes e respeitar os prazos fixados;
Passo 6: caso proposta APROVADA, aguardar publicao de Portaria especfica habilitando o municpio
e posterior liberao da primeira parcela correspondente a 10% do valor total aprovado.
Passo 7: o municpio dever iniciar projeto bsico de acordo com a Portaria n 2.226/GM, seguindo os
253
anexos da mesma e observando metragem mnima e ambientes, de acordo com o tipo de unidade
solicitada e aprovada. Obs. caso haja necessidade do municpio realizar mudana do endereo da
construo, este dever solicitar a alterao de endereo antes do incio de obra tambm, via sistema.
(Art. 2 Definir 2 (dois) portes de UBS a serem construdas/financiadas pelo Plano Nacional de
Implantao de Unidades Bsicas de Sade: I - UBS Porte I - UBS destinada e apta a abrigar 1 (uma)
Equipe de Sade da Famlia; e II - UBS Porte II - UBS destinada e apta abrigar, no mnimo, 3 (trs)
Equipes de Sade da Famlia; Pargrafo nico. As UBS devero contar, no mnimo, respectivamente
para o Porte I e Porte II, com rea fsica e distribuio de ambientes estabelecidos, conforme
estabelecido no Anexo)
Passo 8: para recebimento da segunda parcela equivalente a 65% do valor total aprovado o municpio
dever enviar via sistema os documentos obrigatrios (ordem de incio de servio e ratificao da
ordem de incio de servio pela Comisso Intergestores Bipartite - CIB );
Passo 9: para recebimento da terceira parcela equivalente a 25% do valor total aprovado, o municpio
dever enviar via sistema o documento obrigatrio (atestado de concluso/final de obra e ratificado
pela CIB);
Obs. As UBS financiadas pela portaria N 2.226/GM, devero obrigatoriamente abrigar equipes de
Sade da Famlia e serem identificadas de acordo com os padres visuais do Programa Sade da Famlia
estabelecidos pelo Ministrio da Sade e que se encontram disponveis para consulta no stio
eletrnico do departamento.
COMO CREDENCIAR A ESTRATGIA SADE DA FAMLIA (ESF) - passo a passo:
Passo 1: o municpio dever apresentar projeto contendo as seguintes informaes:
a) rea geogrfica a ser coberta, com estimativa da populao residente;
b) Descrio da estrutura mnima com que contaro as Unidades Bsicas de Sade onde
atuaro as equipes de Sade da Famlia (ESF); [Equipe multidisciplinar com no mnimo 1 mdico, 1
enfermeiro, 1 tcnico de enfermagem e 4-6 agentes comunitrios Essa equipe pode atender 3.000-
4.000 pessoas, uma ESF pode contar com mais de uma equipe, aumentando com isso o nmero de
pessoas que podem ser atendidas pela mesma. Lembrar que os profissionais tem um compromisso
integral de 40 horas semanais.]
c) Definio das aes mnimas a serem desenvolvidas pelas ESF; (Atendimento integral e
hierrquico [racionalizando a complexidade], Substitutivo [Promovendo a sade], Territorializao [com
vinculao da populao] e Adscrio de Clientela [cadastrar todos os pacientes])
d) Proposta de fluxo dos usurios para garantia de referncia aos servios de sade de maior
complexidade;
e) Definio do processo de avaliao do trabalho das equipes e da forma de acompanhamento
do pacto de indicadores da ateno bsica e utilizao dos sistemas nacionais de informao;
f) Descrio da forma de recrutamento, seleo e contratao dos profissionais da ESF,
contemplando o cumprimento de carga horria de 40 horas semanais para todos os profissionais;
g) Contrapartida de recursos do municpio e do Distrito Federal.
Passo 2: o municpio submete o projeto para aprovao do Conselho Municipal de Sade.
Passo 3: a Secretaria Municipal de Sade envia as informaes para anlise da Secretaria Estadual de
Sade.
Passo 4: a Secretaria Estadual de Sade submete o pleito do municpio apreciao da Comisso
Intergestores Bipartite (CIB).
Passo 5: a CIB envia a planilha para o Ministrio da Sade.
Passo 6: o Ministrio da Sade publica o credenciamento do municpio no Dirio Oficial da Unio.
Passo 7: o municpio cadastra os profissionais da ESF no Cadastro Nacional dos Estabelecimentos de
Sade (CNES), conforme define a Portaria n 750, de 10 de outubro de 2006.
O municpio comea a receber os recursos referentes ao nmero de ESF implantadas e
informadas no Sistema de Cadastro Nacional de Estabelecimentos de Sade, mas para manuteno dos
recursos preciso alimentar mensalmente os sistemas de informaes nacionais.
INCENTIVOS FINANCEIROS:
254
Os incentivos sero repassados do Fundo Nacional de Sade ao Fundo Municipal de Sade, de acordo
com a modalidade da eSF na qual o municpio se enquadre, conforme definido na Portaria n 3.066, de
23 de dezembro de 2008.
Modalidade I:
Incentivo de implantao por equipe - R$ 20.000,00 (em duas parcelas de R$ 10.000,00).
Incentivo de custeio por equipe - R$ 9.600,00.
Modalidade II:
Incentivo de implantao por equipe - R$ 20.000,00 (em duas parcelas de R$ 10.000,00).
Incentivo de custeio mensal por equipe - R$ 6.400,00.
INCORPORAR O AGENTE DE COMBATE S ENDEMIAS (ACE) NA ATENO PRIMRIA SADE
Para quem: municpios que aderiram ao Pacto pela Sade e tenham cobertura da Estratgia Sade da
Famlia de acordo com o seu porte populacional.
Produto: incluso de ACE ou dos agentes que desempenham essas atividades, mas com outras
denominaes, junto s eSF.
Para que serve: para fortalecer as aes de vigilncia em sade junto s equipes de Sade da famlia,
pois muitas aes de vigilncia em sade so desenvolvidas pelas eSF, tais como diagnstico,
tratamento, busca ativa e notificao. Alm dessas aes, o controle ambiental, de endemias, de
zoonoses e de riscos e danos sade desenvolvido no mesmo territrio, devendo, para
potencializao dos resultados, serem integradas com a Ateno Primria Sade. Os processos de
trabalho devem ocorrer de modo organizado e integrado com planejamento conjunto das aes de APS
e de Vigilncia em Sade.
COMO IMPLANTAR O ACE JUNTO S ESF - passo a passo:
Passo 1: a Secretaria Municipal de Sade deve elaborar projeto de implantao.
Passo 2: o projeto dever ser aprovado pelo Conselho Municipal de Sade e encaminhado Secretaria
Estadual de Sade (SES) para anlise.
Passo 3: aps anlise pela SES, o projeto que tiver parecer favorvel deve ser encaminhado Comisso
Intergestores Bipartite (CIB).
Passo 4: aps receber o projeto, a CIB deve deliberar e encaminhar a lista com os municpios elencados
para o Ministrio da Sade.
Passo 5: aps receber as deliberaes das CIB o Ministrio da Sade publicar portaria especfica
credenciando os municpios ao recebimento do incentivo federal para as eSF que tiverem ACE
incorporado.
Passo 6: aps credenciamento, os municpios devero cadastrar no Cadastro Nacional de
Estabelecimentos de Sade (CNES) os ACE vinculados s eSF para recebimento do incentivo federal.
INCENTIVOS FINANCEIROS:
Os incentivos sero repassados do Fundo Nacional de Sade ao Fundo Municipal de Sade de acordo
com o cadastro realizado no CNES. Os Incentivos financeiros esto estabelecidos no anexo I da Portaria
n 1.007/GM, de 4 de maio de 2010.
REA FSICA PARA UNIDADES BSICAS DE SADE UBS
Para o planejamento e a definio da rea fsica mnima e dos ambientes necessrios em uma Unidade
Bsica de Sade(UBS) foram levados em considerao diversos fatores tais como os fluxos de
atendimento e as atividades mnimas a serem desenvolvidas em cada Unidade. A definio da rea
fsica contida no quadro a seguir a mnima necessria para cada UBS.
ESTRUTURA MNIMA PARA PROJETOS DE UNIDADES BSICAS DE SADE- UBS - PORTE I

Recomendamos prever a ampliao da rea desses ambientes e a existncia de outros ambientes alm
dos aqui listados, conforme a necessidade local e as atividades planejadas a serem desenvolvidas pela
Unidade, como por exemplo, sala de administrao ou gerncia, consultrio odontolgico,
almoxarifado, farmcia etc.
Para as reas previstas e para aquelas no listadas nestes quadros, devero ser acatadas as normas
255
contidas na Resoluo RDC n 50/2002 - ANVISA e alteraes. Os ambientes previstos no quadro acima
devero ainda estar em concordncia com o descrito no Manual de Estrutura Fsica das Unidades
Bsicas de Sade/Sade da Famlia, disponvel on-line em http://dtr2004.saude.gov.br/dab/docs/
publicacoes/geral/manual_estrutura_ubs.pdf.
As UBS financiadas por esta Portaria devero obrigatoriamente estar adequadas ao regulamento de
identificao visual da Sade da Famlia, o qual pode ser acessado no endereo www.saude.gov.br/dab.
Publicada no DOU de 23-09-2009, Seo 1, pp. 654-655.
ESTRUTURA MNIMA PARA PROJETOS DE UNIDADES BSICAS DE SADE - UBS - PORTE II
256
INDICADORES DE SADE
Coeficientes medem RISCO (Numerado = Denominador)
Os ndice medem Perncentuais (Numerador = Denomidor)
Morbidade (doena..) P =I x D ( fotografia e ve o saco o tem dentro, casos novos e antigos)
Mortalidade Geral ASPONE
Denominador de Nascidos Vivos
Mortalidade Mater/Infantil
Mortalidade Materno/Infan Gravidade (notificao compulsria)
MACETE: Montanha Russa: (Quanto mais ALTO melhor!!!)
1 Nvel ndice > 75%
ISU 2 Nvelndice 50-74%
3 nvel ndice 25-49%
4 nvel ndice <25%
OBS: o Brasil tem o ISU de 75,2% (dados de 2012)
MACETE: No Lembro Um Jeito
Do Pior Para o Melhor!!!
Nelson Moraes Curva Tipo I: N MUITO BAIXO (bitos em adulto jovem)
Curva Tipo II: L BAIXO (bitos infantis e em pr-escolares)
Curva Tipo III: U REGULAR (comea em >50 anos/ mortali. Inf.
Curva Tipo IV: J ELEVADO (predomnio de mortalidade em >50 anos)
Primeiro a MULHER CIRcula dps CArinho dps RESPeito dps CEXo
Primeiro o HOMEM CIRcula depois faz CEXo
Causas de Morte CIR = Circulatrias
257
CA = Cncer (F: Mama/ M: Pulmo)
RESP = Respiratrias
CEX = Causas Externas
Pera- Ma:
Transio Demogrfica Queda de fecundidade (principal determinante)
Aumento da expectativa
Reduo da mortalidade infantil
Efeito Baygon + CIR-CA-CEX:
Substituio das doenas transmissveis pelas doenas no
Transio Epidemiolgica transmissveis e causas externas (efeito Baygon)
Deslocamento da carga morbimortalidade dos grupos mais jovens aos
grupos mais idosos
Transformao de uma situao em que predomina a mortalidade para
a outra situao na qual a morbidade dominante.
ESTUDOS EPIDEMIOLGICOS PARTE I
Faz uma Fotografia
Transversal V a fumaa, mas no v o fogo
DOENA E FATOR DE RISCO ao MESMO TEMPO !!!
Vou estar observando Daqui (para) FRENTE!!!
Coorte Bom pra que? DEFINIR RISCO!
Fator de Risco ANTES da Doena!
Vou estar observando Daqui (para) TRS!!! (Estudo
Retrospectivo)
Caso-Controle Bom pra que? Doena RARA/ LONGA
Defini Risco? No!!! Apenas Estima!!!
Doena ANTES do fator de Risco
Ensaio Clnico Caadores de mitos
Interfere no Fator, Prevenindo a Doena!
RR > 1 fator de risco/ RR < 1 fator de proteo/ RR = 1 sem
associao (nem risco nem proteo)
Como interpretar esses resultados na pratica?
Estudo 1: RR = 10 (IC 95% 1,1 22,5)/ Estudo 2: RR = 10 (IC 95% 9,3
10,8)/ Estudo 3: RR = 10 (IC 95% 0,6 42,0)
Interpretao do RR e Em qual estudo no se pode confiar?
Intervalo de Confiana Estudo 3, porque o IC foi de 0,6 a 42,0. Isto significa que ora o fator foi
protetor,ora no teve associao, ora o fator foi de risco. No d para
confiar neste estudo!!!
Qual foi o estudo mais preciso?
O estudo 2, porque o intervalo de confiana teve pouca variao (9,3
10,8).
QUANTO MENOR O INTERVALO DE CONFIANA, MAIS CONFIVEL O
ESTUDO E MAIOR O GRUPO!!!
ESTUDOS EPIDEMIOLGICOS PARTE II
Sensibilidade Capacidade de detectar os DOENTES
Especificidade Capacidade de detectar os NO DOENTES
Acurcia Proporo de Acertos Total de V+ e V-, em relao a amostra estudada
Sensibilidade/ NO so influenciadas pela PREVALNCIA !!!
Especificidade
Nos Testes com Alta V: Verdadeiro Positivo
Sensibilidade: Evita: Falso Negativo Se der resultado Negativo eu: EXCLUO A
258
DOENA!!!
Pode dar: Falso Positivo
Usamos p/: TRIAGEM
Nos Testes com Alta V: Verdadeiro Negativo
Especificidade: Evita: Falso Positivo Se der resultado positivo eu: FECHO O
DIAGNSTICO!!!
Pode dar: Falso Negativo
Se der resultado positivo eu: Fecho o Diagnstico!!!
Usamos p/: CONFIRMAO
> Prevalncia Maior o VPP e Menor o VPN
< Prevalncia Menor o VPP e Maior VPN
TESTE DOENA Verdadeiro = Acertou

SIM NO ----------- Falso = Errou
POSITIVO V + (A) F + (B) VPP Positivo = Teste deu positivo
NEGATIVO F - (C) V - (D) VPN Negativo = Teste deu negativo
------------- Sensibilidade Especificidade -----------
VIGILNCIA DA SADE + SADE DO TRABALHADOR

QUALQUER Cidado pode fazer!!! Mesmo na SUSPEITA!!!
Bichos Loucos (D de Creutzfeldt-Jacob, Peste, Peonhentos; Raiva)
Endmicas (chagas ag; Hansen; Leishm; Esquisto; Ac.de trabalho; bito materno/Inf.)
Sd. Febris (Febre do Nilo Ocidental...) Internacionais
Terrorismo (Antraz; Botulismo; Tularemia; Violncia) Mata todos (raiva)
NOTIFICAO Exgenos (Agrotxico; metal pesado; Gs toxico) Eventos d Risco Sade P.
COMPULSRIA Internacionais (VIPS- Varicela, Influenza, Plio e SARS) D de Chagas
Risco de Sade Pblica Internacionais Ant (CPF)
Anticorpos (Vacinas, menos CaXumba) Ac. De Trabalho
Si... Sfilis; SIDA; Terrorismo
Sd. Corrimento Uretral Masc. Anticorpos (vacina)
Sinistra Clera) Sd. Febris
(CPF- Clera Peste e Febre Amarela)

Endemia Frequncia DENTRO do esperado (desvio Padro 2)
Epidemia Frequncia ACIMA do mximo (desvio Padro 2)
Surto Epidemia RESTRITA
Pandemia Epidemia AMPLA (vrios Pases)
Explosiva Epidemia por FONTE COMUM
Progressiva Epidemia por VETOR/ PES-PES
Progresso Define VELOCIDADE DE EPIDEMIA
I O Trabalho a CAUSA (ex: Pneumoconiose; Benenismo)
Schilling II O Trabalho o FATOR DE RISCO (ex: HAS; CA; D Coronariana)
259
III O Trabalho o AGRAVANTE (ex: Asma; Dermatite de Contato)
D Associado TUBERCULOSIS
Silicose
Cnceres do PULMO E MESOTELIOMA
Asbesto
ATROPINA o ANTAGONISTA p/ Organosfosforado e Carbamato
O empregador tem a responsabilidade de emitir a CAT (no comprido qlq um pode
emitir)
CAT Emitida no 1 dia til aps o acidente
Acidente Fatal: Notificao e investigao IMEDIATA
As Doenas Endmicas; Degenerativas e que no Incapacitem no sero acidentes.
PAIR Leso Neurossensorial, Frequncias: 3 4 6 KHZ (leso auditiva Induzida por rudos)
LER/DORT Tambm so consideradas acidente de trabalho
260
SUS
PRINCIPIOS DO SUS 1988 CRIA-SE O SUS
Acesso a todos UNIVERSALIZAO
Preveno, cura e INTEGRALIDADE ticos/Doutrinrios VOGAIS
Reabilitao
Tratamento desigual EQUIDADE
Dividir poder DESCENTRALIZAO
Municipalizao REGIONALIZAO
Nveis de Complexidade HIERARQUIZAO Organizacionais/Operacionais CONSOANTES
Conselho/Conferencia PARTICIPAO SOCIAL
Resolver problemas RESOLUBILIDADE
Contratar o privado COMPLEMENTARIEDADE
LEI 8080/1990 FUNCIONAMENTO DO SUS
Cabe a direo Nacional: DEFINIR... Polticas, Normas... (Executa Vigilncia: Portos; Aeroportos e
Fronteiras)
Cabe a direo Estadual: COORDENAR
Cabe a direo Municipal: EXECUTAR
E o setor Privado? Pode atuar de forma LIVRE e COMPLEMENTAR
EQUIDADE No faz parte dos princpios estabelecidos na lei 8080/90!!!
LEI 8142 GASTOS E PARTICIPAO POPULAR
Gastos Transferncia REGULAR e AUTOMTICA
Conselhos Controlam os GASTOS e a EXECUO da Sade...Fiscaliza !!! (reunio
Mensal)
Poderes do conselho Permanente e Deliberativo
Conferncia CRIAM Diretrizes da Sade (reunio de 4 em 4 anos)
Participao Popular 50% Usurios (povo)
NOB 91 Lei sem Noo!!!
NOB 93 TRSpartite e as Nas!!!
NOB 9G (NOB 96) Gesto Plena/ PAB (piso de Ateno Bsica)
NOAS 2001/2002 ROAS Regionalizao Organizada
Ampliao da Ateno Ambulatorial
UNIO (PAS): $$$ do anterior + Correo positiva do PIB
Lei EC n: 29 Lei ESTADO: 12% da receita vo p/ sade
141/2012 MUNICPIOS: 15% da receita vo p/ sade
(Lei complementar)
ATENO BSICA SAUDE (PRIMRIA)
Caractersticas da Princpios principais Reorientao (Centrada na pessoa)
Ateno Bsica Reabilitao tbm faz parte Elevada complexidade/Baixa Densidade
PRIMAREA Integral (40h/sem o Dr..) Adscrio de clientela/Territoria (ideal:3000/mx:4000)
(RESUMO) Multidisciplinar (Mdico +Enfermeiro+ Tc Enf. +4-6 Ass. Social)
Acolhimento /Autonomia (participao da comunidade)
Complexidade Elevada!!!
Densidade Baixa!!!
Faz Reabilitao? SIM!!!
Primeiro Contato porta de entrada (acessibilidade)
4 PLInCpios Longitudinalidade Acompanhamento (vnculo)
PLInCipais Integralidade Integral/Completo (40h/sem) ( mdico pode 20/sem)
(princpios Coordenao Integrao do cuidado
principais)
PSF Territorializao e Adiscrio de Clientela
261
NASF NO porta de entrada!!!
Promoo
Risco de Violncia
Infantil/Materno (mortalidade)
Omem/Oral
Pacto pela vida Ralador (trabalhador)
PRIORIDADES Idoso
pela Vida Deficincia
Ateno Basica
Distrbios Mentais
Endmicas
S Mama e Colo
Urgncia UPA
TTO Mental/ CAPS (AD)
Dependente =
45 CASOS DE NOTIFICAO COMPULSRIA BESTEIRAS
BICHOS LOUCOS ENDMICAS NO BRASIL SD FEBRIS TERRORISMO
Doena de Chagas aguda Dengue Antraz Pneumnico
Doena de Creutz Fuldt Jacob Hansenase Malria Botulismo
(Vaca Louco) Esquistossomose Leptospirose Tularemia
Peste (pulga louca) Leishmaniose Hantavirose Violncia
Peonhentos (cobra/aranha) Acidente de Trabalho Febre tifoide
Raiva (acidente com animal) (biolgico/grave) Febre maculosa/
bito materno e infantil Riquetioses
Febre Chicungunya
Febre hemorrgica
Febre do Nilo ocidental
EXGENAS INTENACIONAIS Risco Sade ANTICORPOS (VACINAS) SI...
(INTOXICAO) Pblica
Varola Tuberculose Sfilis
Agrotxico Influenza (ex: surto de Hepatites virais (B) (C) Difteria SIDA
Metal pesado Poliomielite/PFA Ebla no Brasil) Ttano Sndrome do
Gs txico SARS Coqueluche corrimento
Haemophilus uretral
Doena meningoccica /meningite masculino
Febre amarela Sinistra Clera
Sarampo/Rubola
Varicela (grave/bito)
Evento adverso ps -vacinal
NOTIFICAO IMEDIATA
INTERNACIONAIS : Varola/Influenza/Plio/SARS
MATA-TODOS: Raiva/acidente por animal transmissor
EVENOS DE RISCO A SADE PBLICA
DOENA DE CHAGAS
INTERNACIONAIS ANTIGAS: Clera/FA/PESTE
ACIDENTES: de Trabalho grave/Animais peonhentos
TERRORISMO: Botulismo/ Antraz/ Tularemia/ Violncia sexual/ Suicdio
ANTICORPOS VACINAS: Todas com exceo de TB e HEPATITES VIRAIS
SD FEBRIS: Dengue com bito/ Malria extra-Amaznica/Todas as outras
262
ADENDO ZICA
MANIFESTAES CLNICAS DA INFECO PELO VRUS ZIKA E SUA ASSOCIAO COM MICROCEFALIA
Por ser uma doena pouco descrita, a caracterizao clnica e histria natural da infeco pelo vrus Zika
se fundamentam em um nmero limitado de relatos de casos. De modo geral, estima-se que menos de
20% das infeces humanas resultem em manifestaes clnicas, sendo, portanto, mais frequente a
infeco assintomtica.
A infeco pelo vrus Zika afeta todos os grupos etrios e ambos os sexos e, luz do conhecimento
atual, uma doena febril aguda, autolimitada na maioria dos casos, que leva a uma baixa necessidade
de hospitalizao e que, via de regra, no vinha sendo associada a complicaes.
Quando sintomtica, a infeco pelo vrus Zika pode cursar com febre baixa (ou, eventualmente, sem
febre), exantema mculopapular, artralgia, mialgia, cefaleia, hiperemia conjuntival e, menos
frequentemente, edema, odinofagia, tosse seca e alteraes gastrointestinais, principalmente vmitos.
Formas graves e atpicas so raras, mas, quando ocorrem, podem excepcionalmente evoluir para bito.
O tratamento recomendado para os casos sintomticos de infeco pelo vrus Zika baseado no uso de
acetaminofeno (paracetamol) ou dipirona para o controle da febre e da dor. No caso de erupes
pruriginosas, anti-histamnico pode ser prescrito.
263
MICROCEFALIA
A microcefalia uma malformao congnita em que o crebro no se desenvolve de maneira
adequada. caracterizada por um permetro ceflico inferior ao esperado para a idade e sexo e,
dependendo de sua etiologia, pode ser associada a malformaes estruturais do crebro ou ser
secundria a causas diversas.
A ocorrncia de microcefalia, por si s, no significa que ocorram alteraes motoras ou mentais.
Crianas com permetro ceflico abaixo da mdia podem ser cognitivamente normais, sobretudo se a
microcefalia for de origem familiar. Contudo, a maioria dos casos de microcefalia acompanhada de
alteraes motoras e cognitivas que variam de acordo com o grau de acometimento cerebral. Em geral,
as crianas apresentam atraso no desenvolvimento neuropsicomotor com acometimento motor e
cognitivo relevante e, em alguns casos, as funes sensitivas (audio e viso) tambm so
comprometidas. O comprometimento cognitivo ocorre em cerca de 90% dos casos.
A MICROCEFALIA PODE SER CLASSIFICADA CONFORME O TEMPO DO SEU INCIO:
a) Microcefalia congnita: est presente ao nascimento e s vezes chamada de "microcefalia
primria"; porm, como este termo se refere a um fentipo particular de microcefalia, deve-se
usar preferencialmente "microcefalia congnita"; e
b) Microcefalia ps-natal: refere-se falha de crescimento normal do permetro ceflico aps o
nascimento, ou seja, o crebro normal ao nascimento; por isso tambm chamada de
"microcefalia secundria".
ATENO SADE DAS MULHERES
PLANEJAMENTO REPRODUTIVO:
Portanto, necessrio:
1. Realizar aes de educao em sade com mulheres e homens adultos, jovens e adolescentes,
para garantir a oferta de informaes e promover a discusso sobre sade sexual e
reprodutiva.
2. Fazer a busca ativa a mulheres em idade frtil para identificao precoce das gestantes e incio
oportuno do acompanhamento pr-natal.
3. Ofertar os mtodos contraceptivos, conforme orientaes do Ministrio da Sade. Neste
quesito, importante atentar para o uso correto do mtodo escolhido. Cabe lembrar que o uso
de preservativos mantm sua indicao no s como mtodo contraceptivo, mas tambm
como preventivo de infeces sexualmente transmissveis, e seu uso deve ser sempre
estimulado.
4. Ofertar aconselhamento pr-concepcional, para orientao e informao s mulheres que
desejam engravidar sobre a atual situao dos casos de microcefalia no Pas e sua relao com
o vrus Zika, alm de reforar a necessidade de combate ao vetor (o mosquito Aedes aegypti),
preveno picada de mosquitos e medidas de proteo individual: utilizao de telas em
janelas e portas, uso contnuo de roupas compridas calas e blusas e, se portar roupas que
deixem reas do corpo expostas, uso de repelente.
5. Garantir o acesso ao teste rpido de gravidez para deteco precoce da gravidez e incio do
acompanhamento pr-natal em tempo oportuno. Destaca-se a oportunidade, em caso de
resultado negativo e a mulher no querer engravidar, para oferecer planejamento reprodutivo.
ACOMPANHAMENTO PR-NATAL:
Introduo ao cuidado da mulher grvida
O acesso ao cuidado pr-natal na Ateno Bsica essencial para a qualidade de vida tanto da me
quanto do beb. Iniciar o pr-natal no primeiro trimestre (at a 12 semana) da gestao
fundamental para identificar os fatores de risco e para o acompanhamento durante a gestao,
favorecendo aes e intervenes adequadas que evitam complicaes e protegem a sade da mulher
e da criana.
Na Ateno Bsica, fundamental o envolvimento de toda a equipe para a assistncia integral
gestante. Destaca-se o papel do Agente Comunitrio de Sade, o qual, durante o perodo gestacional,
dever realizar visitas domiciliares com maior periodicidade em sua rea de abrangncia, buscando
264
com isso intensificar a orientao, identificar precocemente condies que tornam vulnervel a sade
da mulher e da criana e aprimorar o vnculo de confiana entre si e a gestante.
Tendo em vista o atual conhecimento acerca da fisiopatologia da infeco pelo vrus Zika, no h razes
para que se altere a rotina de acompanhamento pr-natal preconizada pelo Ministrio da Sade, e as
gestaes no so consideradas, por essa causa isolada, como sendo de alto risco.
Embora se considere essa gestao de baixo risco, importante garantir o acesso unidade de
referncia especializada, se houver necessidade. Caso a ateno bsica, aps a classificao de risco,
identifique alguma alterao que indique encaminhar a gestante, a rede de servios dever ser
acionada com intuito de priorizar o seu atendimento.
Dessa forma, mantm-se a recomendao de que a ultrassonografia obsttrica seja realizada
preferencialmente no primeiro trimestre da gravidez, poca em que a estimativa da idade gestacional
mais precisa. necessria a ateno dos profissionais da sade para que no sejam tomadas condutas
ou realizadas intervenes, como exames ultrassonogrficos em srie para identificao de
microcefalia, que no mudam a condio nem o prognstico nesses casos.
CABE AOS GESTORES E S EQUIPES DE SADE:
1. Garantir os recursos humanos, fsicos, materiais e tcnicos necessrios ateno pr- natal.
2. Garantir o incio do acompanhamento pr-natal em tempo oportuno e a realizao das
consultas conforme a rotina preconizada pelo Ministrio da Sade: mensal at a 28 semana;
quinzenal entre a 28 e a 36 semana; e semanal a partir da 36 semana e at o nascimento do
beb.
3. Promover a escuta ativa da gestante e acompanhante(s), considerando aspectos intelectuais,
emocionais, sociais e culturais e no somente um cuidado biolgico. Neste momento, atentar
para o quadro clnico dos sinais e sintomas da infeco pelo vrus Zika.
4. Realizar a busca ativa das gestantes faltantes s consultas agendadas, para que tenham o
adequado acompanhamento pr-natal.
5. Orientar a populao sobre aes de preveno e controle:
a. Evitar horrios e lugares com presena de mosquitos;
b. Utilizar continuamente roupas que protejam partes expostas do corpo, como braos e
pernas;
c. Alertar a gestante e acompanhante sobre medidas de controle, como controle vetorial
(eliminar na casa possveis criadouros do mosquito), limpeza dos terrenos, descarte
apropriado do lixo e materiais e aproveitamento adequado da gua;
d. Consultar o profissional da sade sobre o uso de repelentes e verificar atentamente no
rtulo a concentrao do repelente e definio da frequncia do uso para gestantes.
Recomenda-se utilizar somente produtos que esto devidamente regularizados na
ANVISA (os repelentes naturais base de citronela, andiroba, leo de cravo, entre
outros, no possuem comprovao de eficcia nem a aprovao pela ANVISA at o
momento);
e. Permanecer em locais com barreiras para entrada de insetos, preferencialmente locais
com telas de proteo, mosquiteiros ou outras barreiras disponveis;
6. Solicitar todos os exames de pr-natal preconizados pelo Ministrio da Sade, inclusive a
eletroforese de hemoglobina e os testes rpidos de sfilis e HIV, garantindo os resultados e
tratamentos em tempo oportuno;
7. Realizar vacinao de rotina das gestantes, conforme o calendrio vacinal do Ministrio da
Sade;
8. Investigar e registrar na caderneta ou carto da gestante, assim como no pronturio da mulher,
a ocorrncia de infeces, rash cutneo, exantema ou febre, orientando-a a procurar o servio
de sade caso apresente estes sinais e sintomas;
9. Investigar e orientar sobre medicamentos utilizados, exposio a substncias txicas e uso de
tabaco, lcool outras drogas durante a gestao;
10. Realizar prticas educativas, abordando principalmente o incentivo ao aleitamento materno, ao
265
parto normal e aos hbitos saudveis de vida; os cuidados com o recm-nascido; riscos do
tabagismo, do uso de lcool e de outras drogas; e uso de medicamentos na gestao;
11. Manter a ateno e classificao de risco durante o pr-natal de forma a identificar agravos e
complicaes, com encaminhamento ao pr-natal de alto risco conforme protocolo;
12. Manter a suplementao de cido flico e sulfato ferroso conforme preconizado;
13. Realizar visita domiciliar, incluindo orientaes sobre os cuidados sanitrios, tanto para as
gestantes como para seus familiares;
14. Observar o direito do(a) parceiro(a) ser acolhido(a), cuidado(a) e informado(a) sobre a
realizao de consultas, exames e acesso a informaes antes, durante e depois da gestao;
15. Estimular e informar sobre os benefcios do parto fisiolgico, bem sobre como conhecer e
exercer os direitos garantidos por lei no perodo gravdico-puerperal; e
16. Esclarecer que a evidncia de uma infeco exantemtica, durante a gestao, no leva
obrigatoriamente ocorrncia de microcefalia no feto. Caso a gestante apresente doena
exantemtica aguda (5 dias de exantema), e excludas outras hipteses de doenas infecciosas
e causas no infecciosas, deve-se coletar material para exame (sangue e urina). Deve-se
notificar o caso, conforme orientaes do Protocolo de Vigilncia e Resposta ocorrncia de
microcefalia relacionada infeco pelo Vrus Zika.
Caso haja diagnstico laboratorial conclusivo para vrus Zika, define-se como caso CONFIRMADO
para gestante, sob risco de feto com microcefalia secundria a possvel exposio ao vrus Zika.
Caso a ultrassonografia obsttrica da gestante mostre um feto com circunferncia craniana (CC)
aferida menor que dois desvios padres (< 2 dp) abaixo da mdia para a idade gestacional, ou com
alterao no sistema nervoso central (SNC) sugestiva de infeco congnita, este pode ser considerado
um caso SUSPEITO de microcefalia relacionada ao vrus Zika na gestao.
A confirmao de microcefalia relacionada ao vrus Zika durante a gestao d-se pelos seguintes
critrios:
I. Caso confirmado de feto com alteraes ps-infecciosas no SNC relacionadas ao vrus Zika: Feto
com alteraes no SNC caractersticas de infeco congnita identificada por ultrassonografia E
relato de exantema na me durante gestao E excludas outras possveis causas, infecciosas e
no infecciosas.
II. Caso confirmado de feto com microcefalia ps-infecciosa relacionada ao vrus Zika: Feto com
microcefalia identificada por ultrassonografia, apresentando alteraes no sistema nervoso
central caractersticas de infeco congnita E relato de exantema na me durante gestao E
excludas as outras possveis causas, infecciosas e no infecciosas.
III. Caso confirmado de aborto espontneo relacionado ao vrus Zika: Aborto espontneo de
gestante com relato de exantema durante a gestao, sem outras causas identificadas, com
identificao do vrus Zika em tecido fetal/embrionrio ou na me.
A equipe de sade deve estar sensibilizada a acolher a gestante com caso suspeito e suas angstias,
dvidas e medos, por meio de uma escuta qualificada, sem julgamento nem preconceitos, que permita
mulher falar de sua intimidade com segurana.
Quando necessrio, as equipes de Sade da Famlia podem solicitar o apoio matricial dos
profissionais de sade mental, por intermdio do Ncleo de Apoio Sade da Famlia (NASF) ou de
outros profissionais de sade mental do municpio.
ATENO AO PARTO E NASCIMENTO:
A ateno ao parto e nascimento no deve ser modificada exclusivamente em razo da suspeita ou
confirmao de infeco pelo vrus Zika ou de microcefalia.
Durante o trabalho de parto, a mulher deve ter garantido o direito a acompanhante de sua livre
escolha, a liberdade de movimentao e de escolher a posio mais confortvel para parir e no deve
permanecer em jejum prolongado ou ser submetida a intervenes desnecessrias ou de rotina.
O cuidado deve ser prestado conforme diretrizes de boas prticas de ateno ao parto e nascimento,
com ausculta dos batimentos cardacos fetais e cuidados para garantir o bem-estar materno e fetal.
Assim, no h indicao de alterao da via de parto obsttrica, ou seja, a infeco pelo vrus Zika ou a
266
microcefalia em si no so indicao de cirurgia cesariana.
Os cuidados ao recm-nascido tambm devem seguir as recomendaes do Ministrio da Sade de
garantir o contato pele-a-pele, o clampeamento oportuno do cordo umbilical, a amamentao na
primeira hora de vida e a realizao de procedimentos de rotina somente aps esse perodo.
ATENO AO PUERPRIO:
A gravidez e o parto podem ser eventos estressantes para a mulher e sua famlia, pois a mulher passa
por mudanas biolgicas, subjetivas, sociais e familiares, entrando em um estado especial, de
sensibilidade exacerbada.
Quando uma criana nasce, ocorrem mudanas na vida da me e da sua famlia e surge a necessidade
de adaptao chegada do novo ser. Quando o beb nasce com algum problema de sade, em alguns
momentos isso pode gerar frustrao nos pais, que imaginavam uma criana e nasceu outra diferente,
alm de culpa e comportamentos excessivos de zelo e cuidado dos pais, que buscam reparar tal
sentimento. Assim, a equipe de sade tem um papel importante no atendimento purpera, ao seu
beb e aos familiares, fornecendo informaes para esclarecer dvidas e anseios, apoiando a famlia e
devendo tambm observar problemas na relao dos pais com os bebs, a comunicao entre me e
beb durante a amamentao, como a me e os cuidadores se comportam quando a criana est mais
agitada e chorosa. E, em caso de microcefalia, o crescimento e o desenvolvimento da criana devem ser
observados por toda a equipe, na visita domiciliar, nos momentos de vacinao na unidade bsica de
sade e nas consultas de rotina.
Esclarecer sobre a microcefalia deixar a me e familiares fortalecidos para lidar melhor com a
situao. imprescindvel a realizao de visita domiciliar mulher, ao recm-nascido e famlia pelo
agente comunitrio de sade ou qualquer outro profissional da equipe, para avaliar as necessidades,
orientar as solues e fortalecer o vnculo entre o servio de sade e a famlia.
Os profissionais e os servios devem estar atentos e preparados para aproveitar a oportunidade de
contato com a mulher e o recm-nascido, preferencialmente entre o terceiro e quinto dia de vida (5
Dia de Sade Integral), com o objetivo de consultar o beb e ver a Caderneta de Sade da Criana,
verificando se foram aplicadas as vacinas contra Tuberculose e Hepatite B e realizadas as triagens
neonatais (testes do pezinho, olhinho e orelhinha); apoiar e incentivar o aleitamento materno; orientar
sobre os cuidados com o beb e sinais de alerta e agendar a prxima consultar do beb. Para a mulher
no ps-parto, verificar a Caderneta da Gestante e agendar consulta do puerprio, orientando para a
importncia da vacinao contra a rubola e o planejamento familiar.
Todos os bebs com confirmao de microcefalia devem manter as consultas de Puericultura na
Ateno Bsica, conforme o preconizado no Cadernos de Ateno Bsica 33: Sade da Criana -
Crescimento e Desenvolvimento .
ATENO SADE DO RECM-NASCIDO (RN), LACTENTE E CRIANA COM MICROCEFALIA.
ATENO AO RN COM MICROCEFALIA:
Cuidados ao recm-nascido no momento do parto/nascimento - Devem ser seguidas as recomendaes
do Ministrio da Sade para os cuidados de uma criana normal
Aleitamento Materno - O aleitamento materno a estratgia isolada que mais previne mortes infantis,
alm de promover a sade fsica, mental e psquica da criana e da mulher que amamenta. Vale
ressaltar que a identificao do vrus Zika na urina, leite materno, saliva e smen pode ter efeito prtico
apenas no diagnstico da doena, no se demonstrando que essas vias sejam importantes para a
transmisso do vrus para outra pessoa. Estudos realizados na Polinsia Francesa no identificaram a
replicao do vrus em amostras do leite, indicando a presena de fragmentos do vrus que no seriam
capazes de produzir doena. No caso de identificao no smen, ocorreu apenas um caso descrito nos
Estados Unidos da Amrica e a doena no pode ser classificada como sexualmente transmissvel, e
tambm no h descrio de transmisso por saliva.
luz dos conhecimentos cientficos atuais, no dispomos de evidncias para alterar as condutas
assistenciais e tcnicas no que concerne ao aleitamento materno e aos Bancos de Leite Humano frente
ao cenrio epidemiolgico do Vrus Zika.
267
ANAMNESE:
1. Antecedentes maternos (infeces intrauterinas, insuficincia placentria, controle pr- natal,
nmero de abortos prvios, doenas maternas pr-existentes);
2. Exposio a substncias txicas com potencial teratognico (drogas ilcitas, lcool, tabagismo,
inseticidas e cosmticos, entre outras);
3. Medicamento(s) utilizado(s) durante a gravidez;
4. Exposio radiao ionizante;
5. Presena de rash cutneo e outros sinais e sintomas sugestivos de infeco;
6. Ultrassonografia gestacional (descrever os achados ultrassonogrficos);
7. Antecedentes familiares (transtornos genticos, microcefalia);
EXAME FSICO:
Realizar o exame fsico do recm-nascido, incluindo exame neurolgico detalhado.
Medio precisa do permetro ceflico, adotando como valor de referncia para definio de
microcefalia para o recm-nascido a termo o permetro ceflico 32 cm ao nascimento, conforme a
curvas da OMS para meninos e para meninas. Para o recm-nascido pr-termo, o permetro ceflico
menor que -2 desvios padres, pela curva de Fenton para meninos e para meninas.
Considerando-se que a maioria dos RN de parto normal apresenta suturas cavalgadas (superpostas),
pode ocorrer que o PC esteja transitoriamente abaixo do parmetro de corte. Assim, orienta-se que a
medio seja refeita com 24-48h de vida, sendo que, no caso desta segunda medio estar acima do
parmetro de corte, a criana deve ser excluda da continuidade da investigao de microcefalia,
necessitando ser acompanhada clinicamente quanto a evoluo do PC e avaliao do desenvolvimento.
O ideal seria que sempre fosse usado o grfico de permetro ceflico de acordo com a idade gestacional
e sexo do paciente, mas sabe-se que isso no acontece na prtica dos berrios; ento, para recm-
nascidos a termo foi estabelecido fixar o ponto de corte em 32 cm, o que percentil 2,6 para meninos
e 5,6 para meninas, tanto no grfico de PC adotado pela OMS quanto pelo CDC, ou seja, um ponto de
corte mais adequado (aproximando a definio internacional de microcefalia).
claro que a medida do PC deve ser acompanhada mensalmente aps o nascimento e qualquer
desacelerao do PC que coloque a medida da criana com PC abaixo de -2 desvios-padres tambm
deve levantar a suspeita e levar notificao do caso como deve ocorrer com qualquer lactente que se
mantm em puericultura.
Comparao do permetro ceflico com outros parmetros do crescimento (microcefalia
acompanhada de peso e comprimento tambm baixos, mas proporcionais, fala a favor de
criana sadia);
Presena de caractersticas dismrficas;
Presena de anomalias congnitas que comprometem outro(s) rgo(s);
Avaliao neurolgica do RN (descrever anormalidades).
INVESTIGAO:
O objetivo principal da investigao confirmar o diagnstico de microcefalia congnita,
afastando a possibilidade de um falso positivo (uma criana sadia com PC menor que o parmetro
definido), tendo em vista no existir tratamento especfico para a infeco pelo vrus Zika, e nem
mesmo para a microcefalia. Alm disso, objetiva excluir outras etiologias para a microcefalia que
tenham tratamento como, por exemplo, a toxoplasmose e a infeco pelo citomegalovrus.
Investigao laboratorial
Triagem infecciosa (sorologias) Para a triagem infecciosa, devem ser coletadas amostras de:
1. Sangue do cordo umbilical (3 mL);
2. Placenta (3 fragmentos de dimenses de 1cm3 cada);
3. Lquido cefalorraquidiano do RN (1 mL); e
4. Sangue da me (10 mL).
Figura 2 - Algoritmo laboratorial para amostras de casos suspeitos de microcefalia relacionada com a
infeco pelo vrus Zika
268
Exames laboratoriais inespecficos
Hemograma completo, dosagens sricas de aminotransferases hepticas (AST/TGO e ALT/TGP),
uria e creatinina e outros conforme as necessidades apresentadas pelo RN.
Exames de imagem
Os achados so inespecficos de uma encefalite com destruio cerebral e microcefalia por
perda tecidual, com imagens de calcificaes, dilatao ventricular, atrofia cerebral, lisencefalia, entre
outras.
Ultrassonografia transfontanela (US-TF), como primeira opo de exame de imagem, sempre
que disponvel, considerando que a tomografia computadorizada envolve alta carga de
radiao (equivalente a 70-100 exames radiogrficos) e que sua realizao em RN com
frequncia exige sedao;
Tomografia de crnio (TCC), sem contraste, para RN cujo tamanho da fontanela impossibilite a
US-TF e para aqueles em que, aps os exames laboratoriais e a US-TF, ainda persista dvida
diagnstica.
Ressalte-se que a alta do RN no deve ser adiada por causa de realizao de exame de imagem,
podendo ele ser agendado para realizao ambulatorial.
Triagens Neonatais
A Triagem Neonatal (testes do pezinho, orelhinha e olhinho) deve ser realizada, possibilitando a
deteco precoce de algumas doenas ou condies nos primeiros dias de vida. No caso da
microcefalia, a mesma est relacionada a alteraes do desenvolvimento neuropsicomotor e do
comportamento que podem ser acompanhadas por problemas auditivos e visuais.
Triagem Auditiva Neonatal (TAN)
A presena de microcefalia um indicador de risco para perda auditiva (IRDA). Portanto, para
as crianas com microcefalia, deve-se realizar o PEATE como primeira escolha devido a maior
prevalncia de perdas auditivas retrococleares no identificveis por meio do exame de Emisses
Otoacsticas Evocadas (EOAE).
No caso de falha neste teste, o reteste dever ser feito no perodo de at 30 dias aps,
preferencialmente no mesmo local de realizao do teste anterior.
No caso de falha no reteste, a criana dever serencaminhada imediatamente para a avaliao
diagnstica otorrinolaringolgica e audiolgica.
No dever ser realizada a TAN naquelas crianas que apresentem malformao na orelha
269
(mesmo que unilateral). Estas devero ser encaminhadas diretamente para um servio de referncia
para a realizao de diagnstico otorrinolaringolgico e audiolgico, conforme as Diretrizes de Ateno
da Triagem Auditiva Neonatal.
Se diagnosticada a perda auditiva, a criana dever ser encaminhada para a reabilitao em
servio de referncia em reabilitao auditiva: Centro Especializado em Reabilitao.
SEGUIMENTO DO RECM-NASCIDO:
Todos os bebs com confirmao de microcefalia devem manter as consultas de Puericultura
na Ateno Bsica, conforme o Cadernos de Ateno Bsica n 33: Sade da Criana Crescimento e
Desenvolvimento.
Alm de ser acompanhados por meio da puericultura, tambm devem ser encaminhados para
estimulao precoce em servio de reabilitao (Centro Especializado de Reabilitao, Centro de
Reabilitao em Medicina Fsica, Centro de Reabilitao Fsica nvel intermedirio, Servio de
Reabilitao Intelectual); por fisioterapeuta, fonoaudilogo ou terapeuta ocupacional do NASF ou
vinculados s equipes da ateno bsica; ou em Ambulatrio de Seguimento de Recm-Nascido de
Risco.
O atendimento na Ateno Bsica e na Ateno Especializada, de forma compartilhada, faz com
que essas crianas sejam mais bem assistidas e as famlias amparadas. No SUS, esto disponveis
servios de ateno bsica, servios especializados de reabilitao, de exame e diagnstico e
hospitalares, alm de rteses e prteses e meio auxiliar de locomoo nos casos em que se aplicar.
ESTIMULAO PRECOCE:
O desenvolvimento infantil um processo multidimensional que se inicia com o nascimento e
que engloba o crescimento fsico e a maturao neurolgica, comportamental, cognitiva, social e
afetiva da criana.
imprescindvel o envolvimento dos pais e familiares no programa, considerando que o
ambiente social o mais rico em estmulos para a criana. A equipe deve informar a famlia sobre a
doena e seus desdobramentos, orientando-os a utilizar momentos como o banho, vesturio,
alimentao, autocuidado e, principalmente, as brincadeiras para estimular.
So objetivos gerais de um Programa de Estimulao Precoce:
1- Maximizar o potencial de cada criana inserida no programa por meio da estimulao em
mbito ambulatorial e tambm em seu ambiente natural, estabelecendo o tipo, o ritmo e a
velocidade dos estmulos e designando, na medida do possvel, um perfil de reao;
2- Potencializar a contribuio dos pais ou responsveis, de modo que eles interajam com a
criana de forma a estabelecer mutualidade precoce na comunicao e afeto, prevenindo o
advento de distrbios emocionais e doenas cinestsicas;
3- Promover um ambiente favorvel para o desempenho de atividades que so necessrias para o
desenvolvimento da criana;
4- Oferecer orientaes aos pais e comunidade quanto s possibilidades de acompanhamento
desde o perodo neonatal at a fase escolar da criana;
5- Promover um modelo de atuao multiprofissional e interdisciplinar; e
6- Disseminar informaes incentivando e auxiliando a criao de programas de estimulao
precoce.
DEFINIES DE CASOS
A seguir, sistematizam-se as definies para a classificao dos casos de microcefalia relacionados com
a infeco pelo vrus Zika, conforme o momento da gestao e do parto, e os critrios para a excluso
de casos suspeitos com diagnstico descartado e de casos para vigilncia de casos de microcefalia
relacionada infeco pelo vrus Zika.
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INVESTIGAO
Com o objetivo de avaliar a ocorrncia e suas implicaes para sade coletiva, deve-se confirmar o
diagnstico e orientar sobre as medidas de controle. Diante da ocorrncia de um caso novo de doena
transmissvel, a equipe assistencial deve investigar e avaliar o caso estabelecendo o seu significado real
para populao, informando por meio do Registro de Eventos de Sade Pblica RESP.
Recomenda-se que seja realizada a investigao epidemiolgica com a gestante/purpera, para todos
os casos suspeitos de microcefalia e que todos eles sejam notificados e investigados em tempo
oportuno.
Quando h suspeita de outros casos ocorridos, impe-se a busca ativa das mulheres em idade frtil, das
gestantes e de recm-nascidos, visando ao conhecimento, interveno(es) necessria(s) e
disseminao das medidas de controle.
Como critrio, para priorizar os casos a serem investigados, deve-se selecionar as gestantes e
purperas que apresentarem histrico de exantema durante a gestao. Ressalta-se que, durante a
investigao, o profissional da sade solicite os dados da caderneta da gestante e, se for o caso,
tambm da caderneta da criana para consultar os dados sobre o acompanhamento pr-natal e o
nascimento registrados.
Orienta-se, ainda, a coleta de dados referentes investigao de casos de microcefalia a partir de
registros de servios de sade, como, por exemplo, pronturio nico multidisciplinar e laudos emitidos
por servio de diagnstico, caso a gestante ou purpera no apresente dados necessrios no momento
da investigao.
NOTIFICAO
Aps suspeita de caso de infeco por vrus Zika, deve ser realizada a notificao no Sistema Nacional
de Agravos e Notificao SINAN e o registro oportuno de casos de microcefalia no Registro de Eventos
de Sade Pblica RESP. fundamental notificar, para ativar o processo de investigao, visando a
confirmar os casos, bem como subsidiar as aes de ateno sade.
Registro de eventos de sade pblica referente s microcefalias
Todos os casos suspeitos de microcefalia relacionada ao vrus Zika devem ser registrados pelos servios
pblicos e privados de sade no formulrio de Registro de Eventos de Sade Pblica (RESP
Microcefalias), on-line e disponvel em http://www.resp.saude.gov.br/microcefalia#/painel.
Este formulrio composto por uma srie de perguntas relacionadas gestante ou purpera, recm-
nascido ou lactente, e contm informaes sobre a gestao e o parto, dados clnicos e
epidemiolgicos e locais de ocorrncia do parto.
Importante: A notificao do caso suspeito de microcefalia no RESP no exclui a necessidade de se
notificar o mesmo caso no Sistema de Informaes sobre Nascidos Vivos (SINASC).
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ACIDENTE OFDICO
1- ACIDENTES BOTRPICOS (BOTHROPS) - JARARACA

Causam a grande maioria dos acidentes ofdicos no Brasil
Caracterstica: possuem fosseta loreal(um orifcio localizado entre o olho e a narina da serpente,
semelhante a uma narina) e a ponta da cauda normal (lisa)
Sintomas: A regio da picada apresenta dor e inchao, s vezes com manchas arroxeadas (edemas e
equimose) e sangramento pelos pontos da picada, em gengivas, pele e urina. Pode haver
complicaes como grave hemorragia em regies vitais, infeco e necrose na regio da picada e
insuficincia renal.
ACIDENTES CROTLICOS (CROTALUS) CASCAVIS

Caracterstica: possuem fosseta loreal e a ponta da cauda presena de um guizo, chocalho ou marac
Sintomas: local da picada muitas vezes no apresenta dor leso ou evidente, apenas uma sensao
de formigamento; dificuldade de manter os olhos abertos, com aspecto sonolento (fcies
miastnica), viso turva ou dupla, mal-estar, nuseas e cefaleia so algumas das manifestaes,
acompanhadas por dores musculares generalizadas e urina escura nos casos mais graves.
ACIDENTES LAQUTICOS (LACHESIS ) SURUCUCU OU PICO-DE-JACA

Caracterstica: possuem fosseta loreal e a ponta da cauda possuem escamas eriadas e um pouco
salientes
Sintomas: Quadro semelhante ao acidente por jararaca, a picada pela surucucu-pico-de-jaca pode
ainda causar dor abdominal, vmitos, diarreia, bradicardia e hipotenso.
ACIDENTES ELAPDICOS (MICRURUS E LEPTOMICRURUS ) - CORAL-VERDADEIRA

Apresentam padro caracterstico com anis coloridos (vermelho, preto e branco ou amarelo)
Sintomas: O acidente por coral-verdadeira no provoca no local da picada alterao importante. As
manifestaes do envenenamento caracterizam-se por dor de intensidade varivel, viso borrada ou
dupla, plpebras cadas e aspecto sonolento. bitos esto relacionados paralisia dos msculos
respiratrios, muitas vezes decorrentes da demora na busca por socorro mdico.
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Estudo intensivo de cirurgia básica

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INTENSIVO DE ESTUDO E PESQUISA

DE PROVA PRATICA LAMED

Desenvolvido e Organizado por:

Dezembro, 2015 - Brasil

PREPARO DA PELE DO PACIENTE:

COLOCAO DOS CAMPOS CIRRGICOS:

CRILE ( toda crailada) : ranhaduras transversais em toda extenso de parte preensora.

MONTAGEM DA MESA CIRRGICA:

DIRESE PREENSO HEMOSTASIA

BANDEJA DE PEQUENA CIRURGIA (MODELO ADULTO):

A Passar colar cervical e prancha rgida com 2 coxins laterais.

PARTE II: PNEUMOTRAX HIPERTENSIVO:

PARTE III: DRENAGEM TORCICA:

(PERGUNTAR: quando deve retirar o dreno?)

ANEXO 1 (CC 1-CIRURGIA):

1- Indique qual procedimento deve ser realizado.

CASO CLNICO 3 ATLS HEMOTRAX MACIO:

A Passar colar cervical e prancha rgida com 2 coxins laterais.

Anexo 1 (CC 3-Cirurgia):

1- Qual a sua conduta nesse momento?

1- Qual a classificao neurolgica de acordo com a escala de Glasgow?

1- Termine o seu exame ABCDE e a conduta correspondente.

CASO CLNICO 4 ATLS ABDOME AGUDO HEMORRGICO:

A Passar colar cervical e prancha rgida com 2 coxins laterais.

(PERGUNTAR: por quanto tempo ira fazer as compresses).

Anexo 1 (CC 5-Cirurgia):

Anexo 2 (CC 5-Cirurgia):

CASO CLNICO 6 ATLS HIPERCALEMIA/PCR :

Anexo 1 (CC 6-Cirurgia):

Anexo 1 (CC 7-Cirurgia):

3) Cite Hiptese Diagnstica Sindrmica.

CASO CLNICO 8 AGUDO INFLAMATRIO- APENDICITE AGUDA:

PARTE II EXAME FSICO:

Anexo 1 (CC8-Cirurgia): ANAMNESE:

ADENDO ABDOME INFLAMATRIO

PARTE II EXAME FSICO/EXAME COMPLEMENTAR:

Anexo 1 (CC 9-Cirurgia):

4) De o Diagnstico e realize o tratamento.

ADENDO ABDOME PERFURATIVO/HEMORRAGIA OCULTA

SNDROMES PS-GASTRECTOMIA MAIS COBRADAS EM PROVAS

O candidato cumprimentou o paciente e identificou-se como mdico?

CASO CLNICO 11 PROCEDIMENTO DE PUNO VENOSA CENTRAL:

CASO CLNICO 12 CELULITE:

PARTE I ANAMNESE E EXAME LOCAL:

ADENDO INFECES DA PELE

CASO 14 QUEIMADURAS (CIRURGIA)

ADENDO - DOENAS HIPERTENSIVAS DA GESTAO

CASO CLNICO 3 DST LEUCORREIAS:

Cumprimentou a paciente e se identificou como mdico

CASO CLNICO 4 DST LCERAS:

Cumprimentou o paciente e se apresentou como mdico

ADENDO LEUCORREIAS DST

INFORMAES QUE SERO DADAS CONFORME FOREM PERGUNTADAS

PARTE II: ANAMNESE:

PARTE III: EXAME FSICO:

PARTE IV: RECOMENDAES MDICAS:

LICENA MATERNIDADE PROCEDIMENTOS:

GARANTIAS EMPREGADA GESTANTE:

O candidato cumprimentou a paciente e identificou-se como mdico?

INFORMAES QUE SERO DADAS CONFORME SOLICITADAS

PARTE VI: ATITUDE:

ADENDO EXAME OBSTTRICO