UNIVERSITAS NAHDLATUL ULAMA SURABAYA

Jl. Smea 57 Surabaya, Tlp. 031-8284508, 8291920, Faks. (031) 8298582

FORMAT PENGKAJIAN NEONATUS

KEPERAWATAN ANAK

Nama Mahasiswa : Rumah Sakit : ....

NIM : Ruangan :
Tanggal Pengkajian : Jam :

A. IDENTITAS PASIEN
Nama pasien : ..
Umur : ..
Berat badan : ..
Panjang badan : ..
Jenis kelamin : ..
Tanggal lahir : ..
B. IDENTITAS ORANG TUA
Nama ibu : Nama Ayah :
Umur : Umur :
Agama : Agama :
Pendidikan : Pendidikan :

Pekerjaan : Pekerjaan :
Alamat : Alamat :
C. RIWAYAT KEHAMILAN DAN KELAHIRAN
1. Pre Natal




2. Intra Natal




3. Post Natal




D. KELUHAN UTAMA
..........................................................
................................
..............................................................................................................................................
E. RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG
..........................................................
..........................................................
..........................................................

F. RIWAYAT PENYAKIT KELUARGA
..........................................................
..........................................................
................................................................
.......
G. PEMERIKSAAN FISIK
Tanda-tanda vital :
- Nadi : x/ menit
- Respirasi : x/ menit
- Suhu Badan : C
Pemeriksaan antropometri :
- Berat badan : gram
- Panjang Badan : cm
- Lingkar dada : cm
1. Kepala
a) Lingkar kepala :
Lingkaran Sub Occipito Bregnatica : cm
Lingkaran Fronto Occipitalis : cm
Lingkaran Mento Occipitalis : cm
b) Kelainan kepala :
( ) Caput succedanum ( ) Cephal hematom
( ) Hidrocephalus ( ) Microcephalus
( ) An encephalus
c) Lain-lain :



2. Mata



3. Telinga



4. Hidung


.
5. Mulut



6. Leher


7. Dada



8. Abdomen



9. Genetalia



10. Anus



11. Kulit



12. Ekstremitas atas



13. Ekstremitas bawah



H. IMUNISASI
..........................................................
..........................................................
................................................................
.......
I. PEMERIKSAAN REFLEK PADA BAYI
1. Reflek Sucking : ( ) Ada ( ) Tidak ada
2. Reflek Graps : ( ) Ada ( ) Tidak ada
3. Reflek Tonic Neck : ( ) Ada ( ) Tidak ada
4. Reflek Rooting : ( ) Ada ( ) Tidak ada
5. Reflek Moro : ( ) Ada ( ) Tidak ada
6. Reflek babinski : ( ) Ada ( ) Tidak ada
7. Reflek Menelan : ( ) Ada ( ) Tidak ada
J. APGAR SKOR
Tanda 0 1 2 Setelah 1 menit Setelah 5 menit
 Appearance Pucat/ Badan merah, Seluruh tubuh
(warna seluruhnya ekstremitas kemerah-
kulit) biru biru merahan
Pulse Tidak ada < 100 kali/ > 100 kali/
(denyut menit menit
nadi)
Grimace Tidak ada Meringis/ Meringis/ batuk/
(reflek) respon menangis bersin saat
terhadap lemah ketika stimulasi saluran
stimulasi distimulasi nafas
Activity Lemah/ Sedikit Gerakan aktif
(tonus otot) Tidak ada gerakan
Respiration Tidak ada Lemah/ tidak Menangis kuat,
(pernafasan teratur pernafasan baik
) dan teratur
Total

K. DATA TAMBAHAN
HASIL LABORATORIUM
..........................................................
..........................................................
..........................................................
..........................................................

HASIL RADIOLOGI
..........................................................
..........................................................
..........................................................
..........................................................

OBAT/ TERAPI
..........................................................
..........................................................
..........................................................
..........................................................

BALLAD SCORE
..........................................................
..........................................................
..........................................................
..........................................................

DOWN SCORE
..........................................................
..........................................................
..........................................................
..........................................................

CREMER ICTERUS
..........................................................
..........................................................
..........................................................
..........................................................

Surabaya, .

Pemeriksa,

(...
.)