PALUDISMO O MALARIA

Es una enfermedad producida por el parsito Plasmodium y transmitida por la picadura del mosquito
Anopheles hembra. Se ha comunicado transmisin mediante trasplantes de rganos, materno-fetal,
transfusiones sanguneas y pinchazos accidentales con la aguja de un infectado. Tradicionalmente
se han descrito cuatro formas de Plasmodium que afectan al hombre: Plasmodium falciparum, vivax,
ovale y malariae. Recientemente se ha descubierto que el Plasmodium knowlesi, originario de los
primates, puede infectar a humanos, especialmente en la zona de Malasia y Borneo.

EPIDEMIOLOGIA

Durante 2015, se registr un total de 451.242 casos de malaria en la Regin, lo que signific una
reduccin de 62% con respecto al ao 2000, pero un aumento de 16% con respecto a lo observado
en 2014 cuando se registr el menor nmero de casos de malaria en las ltimas cuatro dcadas.
Ocho de los 21 pases endmicos (Colombia, Ecuador, Guatemala, Honduras, Nicaragua, Per, la
Repblica Bolivariana de Venezuela y la Repblica Dominicana) notificaron un aumento de casos
con respecto al ao anterior. En 2016, la tendencia al aumento se mantuvo en algunos pases.
Colombia, Ecuador y la Repblica Bolivariana de Venezuela notificaron un aumento de casos de
malaria y un aumento en la proporcin de casos de Plasmodium falciparum en relacin con los
ocasionados por Plasmodium vivax. Adicionalmente, Honduras y Per notificaron aumento en la
proporcin de casos de malaria por P. falciparum, en relacin a los ocasionados por Plasmodium
vivax, en las principales reas de transmisin del pas.

En la Repblica Bolivariana de Venezuela, desde 2010 se observ un aumento en el nmero de

casos de malaria y para el 2016 se registraron 240.613 casos, lo que represent un aumento de 76%
con respecto al mismo perodo del ao anterior (136.402 casos) (Figura 2). El 75% (179.554) fue
debido a P. vivax, 19% (46.503) debido a P. falciparum y 6% de los casos (14.531) por infecciones
mixtas. Si bien los casos se registran en 16 de los 24 estados del pas, el municipio Domingo
Sifontes, en el estado Bolvar concentr la mayor cantidad de casos a nivel nacional (43% del total
de casos notificados), con un comportamiento epidmico relacionado con el auge de explotacin de
oro y la movilizacin de personas procedentes de otros estados y pases, que se establecen en
condiciones propicias para la transmisin de la malaria.

Notificacin realizada por el Centro Nacional de Enlace para el Reglamento Sanitario Internacional de Venezuela.
Organizacin Panamericana de la Salud www.paho.org OPS/OMS, 2017

ETIOLOGIA.

Los principales plasmodium que afectan al hombre son:

Plasmodium falciparum.
Plasmodium vivax.
Plasmodium malariae.
 Plasmodium ovale.

Ciclo de vida.

Existen dos ciclos diferentes uno que se desarrolla en el mosquito, llamado ciclo esporogonico en el
cual hay reproduccion sexual. y otro que se efectua en el hombre con reproduccion asexual llaado
ciclo esquizogonico.
En el hombre ocurren dos etapas del ciclo:
Etapa pre-eritrocitica: se inicia con la penetracion de los esporozoitos a los hepatocitos. Dentro de
cada hepatocito parasitado se forma el esquizonte tisular primario, constituido por multiples
nucleos con sus correspondientes citoplasmas. Este esquizonte madurany deforma la celula
hepatica. Despues de 6 a 12 dias sufre ruptura y liberan miles de merozoitos tisulares, los cuales
van a la circulacion para invadir los eritrocitos.
Etapa eritrocitica: los merozoitos procedentes de esquizontes tisulares invaden los eritrocitos, en
donde toman inicialmente forma anillada, denominados trofozoitos, que al madurar adquieren una
configuracion irregular. Utilizan la hemogobina para su nutricion, aprovechando la globina de las
celulas, de la cuqal queda como producto residual el pigmento malarico o hemozoina.
 Fisioptologia
Se basa principalmente en los cambios de los eritrocitos. En algunas especies de plasmodium
ocurren mecanismos que se derivan de las alteraciiones eritrociticas y tienen lugar en diversos
organos.
1. Alteraciones en el eritrocito.
a. Perdida de la elasticidad: los eritrocitos tienen incapacidad para la formacion en hilera que
semejan pilas de monedas y tienen dificultad para el transito por los capilares.
b. Citoadherencia: los eritrocitos se pegan facilmente al endotelio.
c. Aumento de la fragilidad: produce hemolisis que conduce a una anemia progresiva.
d. Trasporte de oxigeno disminuido: el parasito utiliza el oxigeno del eritrocito y
posteriormente los tejidos se encuentran en anoxia.
e. Liberacion de toxinas y antigenos: estas sustancias contribuyen a la destruccion de los
eritrocitos, tanto parasitados como no parasitados y a complicaciones inmunologicas.

2. Alteraciones posteriores a daos parasitarios:

a. Hemolisis: es la causa principal de la anemia, que a su vez produce anoxia. En esta
hemolisis se liberan, ademas de hemoglobina, parasitos, pigmentos malaricos o hemozoina, toxinas
y antigenos.
b. Disminucion de complemento: las toxinas y antigenos pueden actuar sobre el sistema
vascular y la formacion de complejos inmunes.
c. Bloqueo capilar: los trombos de eritrocitos taponan los capilares, lo cual contribuye a la
anoxia y a daos tisular. La rigidez de los eritrocitos y el aumento de la adhesividad favorecen el
bloqueo capilar.
d. Vasodilatacion y aumento de la permeabilidad capilar: estos factores conducen a
hipotension y salida de eritrocitos, principalmente en el cerebro.
e. Defectos de la cuagulacion: se originan en deficiencia de la formacion de factores
coagulantes por la insuficiencia hepatica, lo cual tambien ha sido atribuido a la coagulacion
intravascular diseminada. Estos mecanismos causan hemorragia, la cual puede tambien originarse
en la disminucion de la plaquetas de estas en el bazo.

3. Alteraciones en los organos: las visceras se pigmentan de color ocuro por el

almacenamiento del pigmento malarico en las celulas del SER: este hallazgo es mas notorio en
bazo, higado, medula osea y cerebro. En el P. falciparum se observan abundantes eritrocitos
parasitados en los capilares viscerales.
. Parasitologa Botero.

Transmisin.
El paludismo se transmite por la picadura del mosquito hembra del gnero Anopheles, el hospedero
definitivo, en el cual se lleva a cabo la fase sexuada de la reproduccin del parsito.
La transfusin de sangre infectada y el empleo de agujas y jeringas contaminadas puede dar lugar a
paludismo.
Es posible la infeccin durante una transfusin sangunea. La transmisin puede producirse mientras
circulen formas asexuales en la sangre.
En mujeres embarazadas, ms vulnerables, principalmente ante infecciones por P. falciparum, puede
presentarse paludismo severo, parto prematuro, aborto y transmisin congnita.

Manifestaciones clnicas:

Perodos de incubacin:

El periodo de incubacin vara segn la especie infectante y de acuerdo con la cepa P. vivax y P.
ovale tienen un perodo de incubacin de 10 a 17 das, P. falciparum de 8 a 12 y P. malariae de 27 a
40 das.

Los ltimos das del perodo de incubacin pueden caracterizarse por signos y sntomas prodrmicos
de tipo inespecfico: cefalalgia, fotofobia, dolores musculares, anorexia, nusea e inclusive vmito;
pero a menudo estos sntomas no se observan.

Durante los primeros das de un ataque primario rara vez hay crisis febriles tpicas y el enfermo
puede tener fiebre continua, remitente o intermitente y aun, en caso de paludismo por P. falciparum,
tener una curva bimodal diaria, lo que simulara la etapa febril de la enfermedad de Chagas o del
Kala-azar.

El paroxismo febril casi siempre es precedido por un escalofro repentino, que estremece al enfermo,
al principio dura 10 a 15 minutos y se alarga un poco a medida que el cuadro clnico se repite. La
etapa febril sigue a la de escalofro sin solucin de continuidad, y se acompaa a menudo de cefalea
frontal intensa y dolores de tronco y miembros. En caso de infeccin por P. falciparum estos
sntomas son poco notables.

La etapa febril dura 2-6 horas y es seguida por una etapa de sudoracin intensa, al final de la cual el
paciente suele sentirse dbil y agotado, quedando casi siempre dormido. Al despertar su
temperatura es normal y suele sentirse bien hasta el comienzo de la siguiente crisis.

En el paludismo causado por P. vivax y P. ovale la periodicidad de la crisis es de 48 horas, lo que

corresponde al perodo de esquizogonia eritroctica. En P. falciparum es casi de 48 horas, debido al
mismo factor y en P. malariae de aproximadamente 72 horas. En general, los cuadros clnicos
menos graves son causados por P. ovale y P. vivax. Los moderadamente graves por P. malariae y
los graves e incluso frecuentemente mortales por P. falciparum.

Las complicaciones graves por P. vivax son raras y probablemente algunas obedecen a idnticos
mecanismos patognicos que los de P. falciparum. Se han reportado casos de coma y muerte sbita,
as como manifestaciones de ataque enceflico como hemipleja, neuritis perifrica, ruptura
espontnea de bazo y sangrado gastrointestinal grave.

Las complicaciones graves son muy frecuentes y pueden ocurrir en cualquier momento de la
enfermedad causada por P. falciparum y muchas veces conducen a la muerte del enfermo. La mayor
parte de ellas obedecen a fenmenos tromboemblicos causados por masas de eritrocitos
parasitados.
En el caso de paludismo por P. falciparum se han citado diversas formas clnicas como paludismo
cerebral. Esta forma conduce al paciente al coma, a veces en forma muy rpida y a menudo mortal si
no se instituye terapia de urgencia.

Otras complicaciones en este tipo de paludismo son: hiperpirexia paldica, resultante aparentemente
de lesiones al centro termorregulador del hipotlamo. En este sndrome la temperatura asciende a
ms de 42C y el enfermo entra en coma y muere en caso de no instituirle tratamiento rpido. La
fiebre biliosa, en la que existe grave dao heptico, es una complicacin muy grave. Otras son: el
paludismo disentrico, el paludismo lgido caracterizado por hipopirexia, colapso vasomotor y estado
de choque, aparentemente obedece al ataque de suprarrenales.

La fiebre de aguas negras o hemoglobinuria suele ocurrir en paludismo causado por P. vivax, P.
malariae y P. falciparum, obedece a la hemlisis intravascular rpida; algunos autores sugieren que
est meditado por un mecanismo de autoinmunidad. A veces lo desencadena el tratamiento con
quinina. El autoantgeno involucrado posiblemente est formado por la asociacin eritrocito-parsito-
quinina y casi siempre se observa en reinfecciones por la misma cepa de P. falciparum.
Ocasionalmente se instala insuficiencia renal aguda, desencadenada por anoxia renal.

La esplenomegalia puede volverse apreciable al final de la primera semana de evolucin,

aumentando en forma progresiva; igual ocurre con la hepatomegalia.

La anemia es secundaria a la destruccin de eritrocitos parasitados o no (fenmenos autoinmunes) y

es mucho ms importante en el paludismo causado por P. falciparum en donde el parsito ataca a
todas las etapas de eritrocitos. En los causados por P. vivax slo parasitan reticulocitos y por P.
malariae que se circunscribe al ataque de los eritrocitos viejos.

Paludismo crnico: Aparentemente slo las razas sensibles pueden presentar caquexia palustre, en
cambio otras ms resistentes curan rpidamente.

Patogenia

El paroxismo paldico es desencadenado por la liberacin de metabolitos contenidos en el eritrocito

parasitado cuando ocurre su lisis. Estos metabolitos al ponerse en contacto con los neutrfilos, los
hacen liberar una lipoprotena que acta sobre el centro termorregulador del hipotlamo.

La gran invasividad que muestra P. falciparum, as como la intensa esquizogonia eritrocitca lo hacen
ser la especie ms peligrosa.

La hepatomegalia y esplenomegalia obedecen a hiperplasia compensadora de estas vsceras debido

al incremento en la destruccin y fagocitosis de clulas sanguneas parasitadas o no; a este mismo
mecanismo se debe tambin la anemia, as como el agotamiento de las reservas de hierro del
organismo.

El bazo crece y al principio es blando. Al tratarse la parasitosis este rgano recupera su volumen
normal, pero en el paludismo crnico crece, se endurece y el pigmento paldico le da un color
oscuro. El hgado paldico incrementa su volumen por congestionamiento y los macrfagos fijos
(clulas de Kpffer) se llenan de hemozona que proviene de la hemoglobina del eritrocito destruido.
Sin duda el mecanismo patognico ms importante en el paludismo falciparum, que a veces suele
observarse en los causados por P. vivax y P, malariae es la gran adhesividad que muestran entre s
con el endotelio vascular los eritrocitos parasitados, lo que da origen a fenmenos trombombolicos
que suelen ser graves.

Tambin se cita con mayor frecuencia pero hasta ahora simplemente como hiptesis el sndrome de
coagulacin intravascular diseminada. Sin duda los fenmenos autoinmunes tienen gran importancia
en la patogenia de esta parasitosis.

Diversas hemoglobinopatas tienen relacin con la resistencia a la enfermedad por P. falciparum en

especial la deficiencia de deshidrogenasa de glucosa-6-fosfato (G.6-PD) en los eritrocitos, as como
la anemia de clulas falciformes, la talasemia y la presencia de hemoglobina s, c y e

La susceptibilidad al paludismo es universal, aunque los nios menores de tres aos estn
protegidos por la IgG materna.

Se cree que la respuesta inmunolgica protectora ms importante est dada por la produccin de
anticuerpos que actan en forma independiente del complemento y que inhibe la entrada de los
merozoitos a las clulas del husped, sin embargo, no se debe desdear la inmunidad celular.

Las variaciones antignicas debidas a los cambios morfofisiolgicos del parsito, le permiten
protegerse mejor del embate de las clulas inmunes del husped, por lo que a pesar de una slida
inmunidad de ste, no es posible su pronta erradicacin celular.

Desde hace unos 25 aos se ha venido trabajando en la preparacin de vacunas contra el

paludismo. Esta lnea de investigacin cobr importancia en 1976 al descubrir Treagger y cols. el
mtodo de cultivo para producir las fases eritrocticas in vitro.

En la actualidad las dos tendencias ms importantes para la fabricacin de una vacuna son:

-La induccin de inmunidad utilizando esporozoitos inactivos por disrupcin mecnica, luz ultravioleta
o formol.

-La utilizacin de merozoitos congelados.

Diagnstico

Se realiza mediante frotis y gota gruesa sangunea. Lo ideal es que la sangre se tome unos minutos
antes de que se inicie el paroxismo paldico, ya que en ese momento se va a encontrar esquizontes
en gran nmero que adems sern de gran utilidad en el diagnstico especfico.

La prueba de eleccin para el diagnstico serolgico de la malaria, lo constituye la

inmunofluorescencia indirecta introducida alrededor de 1962. La sensibilidad de esta tcnica es del
95% y slo tiene un porcentaje de falsas positivas del 1%. Para mayor sensibilidad y especificidad,
deben usarse plasmodios humanos. En la actualidad P. falciparum y P. vivax pueden ser mantenidos
en Aotus trivirgatus, un mono sudamericano comn. En esta prueba un ttulo de 1:16 o mayor se
considera positivo.
Tambin se utiliza la hemaglutinacin indirecta, segn algunos autores, esta prueba es sensible y
relativamente especfica para el diagnstico de malaria humana, y emplea como antgeno, eritrocitos
sensibilizados con P. cynomolgi, P. coatnegi y P. knowelesi.

En el 98% de sueros provenientes de paldicos comprobados por frotis y/o gota gruesa se obtienen
resultados positivos. Respecto a las falsas positivas paldicas, stas se obtienen igual que en la
inmunofluorescencia en el 1% de individuos sin antecedentes paldicos. Para volver ms especficas
a estas pruebas, debe emplearse tambin antgeno malrico humano.

Tratamiento

Cloroquina Oral: (tab-150mg). Dosis total: 1500 mg (25mg/Kg) que se reparten en 4

tab (10mg/Kg) como dosis inicial, 2 tab (5mg/Kg.) a las 6h, 2 tab el 2do da
y 2 tab el 3er da.

Dosis profilctica: 2 tab (300mg) /semana (comenzar 1 semana antes de

viajar y continuar hasta dos semanas despus de regresar

Quinina Oral: (tab-325mg) dosis: 650mg (10 mg/Kg) c/8h por 7 das.

Intravenosa: (amp-600mg) dosis inicial: 1200mg (20mg/Kg) en infusin a

durar 4h, seguido de 600mg (10mg/Kg) a durar 4h c/8h, cuando el paciente
mejore se pasa a la va oral hasta completar 7 das de tratamiento.

Mefloquina Oral: (tab-250mg) dosis total: 1250mg (5tab) que se reparten en 3 tab
(750mg) (15mg/Kg) como dosis inicial, seguido de 2 tab (500m (10mg/Kg)
a las 12h.

Dosis profilctica: 250mg/semana (comenzar 2-3 semanas antes de viajar y

continuar hasta cuatro semanas despus de regresar)
Doxiciclina 100mg c/12h por 7 das

Dosis profilctica: 100mg/da

Artesunate Oral: (tab-100mg) dosis: inicial: 200mg (4mg/Kg), seguido de 100mg/da
por cuatro das ms 200mg/da por tres das.
Malarone (atovaquone + Oral: (tab- 250/100 mg) dosis: 4 tab diarias por 3 das
proguanil
Dosis profilctica: 1 tab diaria desde 1-2 das antes de viajar y continuar
por 1 semana despus de regresar
Coartem o Riamet Oral: (tab-20/120mg) dosis inicial: 4 tab, seguido de 4 tab a las 8, 24, 36,
(Arthemeter + 48 y 60h posteriores a la dosis inicial)
lumenfantrina)

Mtodos de control de la malaria

En la actualidad hay 109 pases con malaria endmica, 45 de ellos en la Regin de frica de
la OMS. La malaria endmica ya no se observa en muchos pases templados y en zonas
desarrolladas de los pases tropicales, pero constituye una causa importante de enfermedad
en muchas zonas tropicales y subtropicales donde el desarrollo socioeconmico es
 deficiente. Tambin se identifican zonas de alta transmisibilidad en la Amazona y en el
Sudeste asitico.

Adems, existen cada vez ms problemas de resistencia farmacolgica del parsito y de

resistencias de los vectores a los insecticidas. El paludismo sigue siendo hoy da, como lo ha
sido durante siglos, una pesada carga para las poblaciones de los trpicos y un peligro para
las personas que viajan a estas zonas.

En la mayor parte de las zonas tropicales no es posible la erradicacin del paludismo debido
a la amplia distribucin de las zonas de cra del mosquito Anopheles, al gran nmero de
personas infectadas y a la falta de recursos, infraestructuras y programas de control. Siempre
que sea, posible, la enfermedad se debe contener mediante la utilizacin prudente de
insecticidas para eliminar el mosquito vector, el diagnstico rpido y tratamiento adecuado
del paciente, y la administracin de quimioprofilaxis a grupos de alto riesgo.

Entre los medios disponibles para prevenir y combatir la malaria destacan:

Los mosquiteros tratados con insecticidas de larga duracin (sobre todo con piretroides).
El rociamiento de interiores con insecticidas de accin residual.
El tratamiento combinado con artemisininas (TCA).
El tratamiento preventivo intermitente durante el embarazo (TPI).