Anda di halaman 1dari 12

ANALISA TINDAKAN PERAWATAN AV-SHUNT DI RUANG ICU

RUMAH SAKIT SANTO BORROMEUS


BANDUNG

Diajukan untuk memenuhi salah satu syarat dalam menyelesaikan tugas


pada Praktek Kegawat Daruratan

OLEH

Alfredo Kristian Goldie

301 9011 6067

PROGRAM STUDI PROFESI NERS


SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN SANTO BORROMEUS
PADALARANG
2017
PERAWATAN AV- SHUNT

I. HEMODIALISIS
Pasien-pasien dengan kasus Penyakit Ginjal Kronik (PGK) memerlukan terapi
pengganti ginjal (Renal Replacement Therapy) antara lain dengan hemodialisis,
peritoneal dialisis, dan transplantasi ginjal. Hemodialisis adalah salah satu modalitas
utama untuk terapi pengganti ginjal pada pasien dengan PGK. Keberhasilan hemodialisis
tergantung dari akses vaskular yang baik. Hal ini dapat dicapai melalui akses vena perifer
besar atau Tunneled Hemodialysis Catheter (triple lumen)/ Kateter Perkutan atau Internal
A-V Shunt. Setiap pilihan tindakan memiliki kelebihan dan kekurangan, sehingga pasien
dapat menentukan pemilihan prosedurnya. Kateter perkutan digunakan sebagai akses
hemodialisis sementara, sedangkan Internal A-V Shunt dan graft dipakai sebagai akses
permanen. Pada saat ini internal AV shunt merupakan prosedur pilihan bagi pasien yang
harus menjalani hemodialisis kronik.

II. INTERNAL A-V SHUNT


Internal a-v shunt lebih banyak dipilih karena persiapannya mudah, bisa digunakan dalam
waktu lama dan memiliki risiko infeksi yang lebih kecil dibanding yang lainnya. Shunt ini
dapat dikerjakan side to side maupun end to side. Keuntungan side to side adalah
memberikan suplai darah yang lebih baik ke distal dan ada lebih dari satu vena yang
dapat digunakan sebagai akses HD.
Internal A-V Shunt dapat dilakukan pada beberapa lokasi, salah satunya adalah
radiosefalika fistula yang dipopulerkan oleh Brescia dan Cimino, cara ini sering
dilakukan sehingga sering menimbulkan intepretasi yang salah dalam masyarakat dimana
prosedur pembuatan internal A-V shunt disebut cimino shunt, padahal lokasi internal A-V
shunt bukan dilakukan pada radiosefalika. Beberapa prosedur pembuatan internal A-V
shunt dalam menciptakan akses vascular untuk hemodialisis adalah
1. Radiocephalic Fistula
Fig.1 Radiocephalic wrist AVF configurations.
a End-to-end with bent artery
b End vein-to-side artery. c Side-to-side. d End
artery-to-side vein.

2. Brachiocephalic Fistula
Fig.2 Brachiocephalic fistula

3. Basilica Vein Transposition

Fig.3 Basilica Vein Transposition

4. Forearm Loop Arteriovenous Graft

Fig.4 Forearm Loop A-V Graft


5. Upper Arm Arteriovenous Graft
Fig.5 Upper Arm A-V Graft

6. Lower Exteremity Access Procedure

Fig.6 Lower Exterimity Access Procedure

III. VASKULER AKSES


A. Akses Vaskuler Pada Terapi Ginjal Pengganti
1. Pengertian Vasculer Akses

Vasculer access adalah istilah yang berasal dari bahasa inggris yang berarti jalan
untuk memudahkan mengeluarkan darah dari pembuluhnya untuk keperluan tertentu,
dalam kasus gagal ginjal terminal adalah untuk proses hemodilisis.
2. Alasan Pemasangan Vaskuler Akses

Pemasangan Vaskular diharapkan dapat memudahkan dokter dan perawat untuk


melakukan akses atau penusukan sehingga lebih mudah dan mengurangi resiko dari
penusukan yang dilakukan pada tempat lain seperti area femoral.

3. Bentuk Vaskular Akses Untuk Terapi Ginjal Pengganti


a. Sejenis alat berupa saluran atau kanula (kateter) yang dimasukan kedalam lumen
pembuluh darah seperti sub clavia dan jugular
b. Berupa pembuluh darah vena atau pembuluh darah buatan (politetrafluroetilen
nama dagang : gerotek) yang disambungkan (anstomosis) dengan arteri (AV-
shunt/Brecia cimino)
(Ronco, 2004 : 53)

B. Vaskular Akses Dengan Metode Anastomosis Arteri Dengan Vena (Av Shunt)
1. Pengertian AV Shunt
AV-shunt adalah penyambungan pembuluh darah vena dan arteri dengan tujuan
untuk memperbesar aliran darah vena supaya dapat digunakan untuk keperluan
hemodialisis

2. Teknik Penyambungan atau Anastomosis Pada AV-Shunt

a. Side (sisi) to End (ujung) adalah teknik penyambungan dengan menyambungkan


pembuluh darah vena yang dipotong dengan sisi pembuluh darah arteri.

b. Side (sisi) to side (Sisi) adalah teknik penyambungan dengan menyambungkan


sisi pembuluh darah vena dengan sisi pembuluh darah arteri.

c. End (ujung) to End (ujung) adalah teknik penyambungan dengan


menyambungkan pembuluh darah vena yang dipotong dengan pembuluh darah
arteri yang juga di potong

d. End (ujung) to side (sisi) adalah teknik penyambungan dengan menyambungkan


pembuluh darah arteri yang dipotong dengan sisi pembuluh darah vena.

3. Waktu terbaik untuk AV-Shunt


Waktu terbaik untuk AV Shunt adalah pada masa awal setelah penderita
dinyatakan menderita gagal ginjal tahap akhir. Keuntungannya adalah memudahkan
ahli bedah untuk melakukan operasi karena kualitas pembuluh darah belum terkena
terauma penusukan dan komplikasi lain dari penyakit yang menyertai gagal ginjal
seperti penyakit yang menyebabkan terjadinya arterosklerosis atau hiperpalsia sel
pembuluh darah.

4. Komplikasi AV-Shunt
a) Trombotic occlusion
b) Non Trombotic occlusion
1) Bleeding Early complication (8 mg/dl, Trombosit dalam batas normal,Gula
Darah Sewaktu dalam batas normal untuk pasien tanpa riwayat DM dan untuk
pasien dengan DM harus dikonsultasikan lagi dengan ahli bedahnya
(berdasarkan pengalaman GDS dibawah 200 mg/dl bisa di lakukan operasi
AV-Shunt)
2) Penting untuk perawat untuk menghindari akses vaskular (outlet) pada tangan
yang akan dilakukan operasi.
3) Lakukan program free heparin sebelum dilakukan operasi,menurut literatur
sebaiknya heparin tidak diberikan 6-8 jam sebelum operasi dan diharapkan
tidak diberikan kembali setelah 12 jam post operasi atau dikondisikan sampai
luka operasi mengering.
4) Latihan dibutuhkan pada pasien yang mempunyai pembuluh darah yang
sangat kecil saat di insfeksi atau palpasi.
5) Sebelum operasi perawat HD bisa melakukan palpasi pada arteri radialis dan
ulnaris untuk merasakan kuat tidaknya aliran darah arterinya kemudian
dilaporkan ke ahli bedah.bila salah satu arteri (a.radilis/a.ulnaris ) tidak teraba
dan tidak ditemukan dengan alat penditeksi (dopler) maka kontra indikasi
untuk dilakukan AV-Shunt. (Ronco : 2004, Sumer DS, 1987, Suzane C,2002)
6) Insufisiensi pada vena yang mengalami dilatasi,
7) Perdarahan pada tahap awal pemasangan,
8) Trombosis, pada fase awal maupun lanjut,
9) Aneurisma pada vena yang di-shunt sehingga bisa mempersulit hemostasis
jika berdarah,
10) Iskemia pada tangan dan steal syndrome,
11) Cardiac failure karena karena peningkatan preload jantung,
12) Hipertensi vena, yang bisa menyebabkan oedema.

C. Kapan Av-Shunt Digunakan Perawat


1. Penggunaan AV-Shunt biasanya di rekomendasikan oleh ahli bedahnya.
2. Sebagai pertimbangan bahwa pernyembuhan pembuluh darah yang lengkap atau
sempurna terjadi pada akhir minggu ke lima atau 35 hari setelah operasi, sedangkan
luka jaringan kulit sudah kering mulai 2 hari post operasi dan penyembuhan epitel
luka kulit terjadi pada akhir minggu ke dua.
3. Apabila setelah waktu yang ditentukan (direkomendasikan) ahli bedah perawat belum
bisa atau belum cukup berani menggunakan AV-Shunt yang biasanya disebabkan
oleh : aliran darah vena (bruit/tril) masih kecil, pembuluh darah vena belum nampak
saat di inspeksi,palpasi dan pembengkakan, maka laporkan ke ahli bedah dan
sarankan pasien untuk kembali melakukan latihan diantarnya dengan mengepal-
ngepalkan tangan dan digunakan untuk aktivitas biasa.
4. .Berdasarkan Penelitian dari Prof.Hendro S.Y dr.Sp.B-KBV.Ph.D dan dr.Marven
dalam Skripsi S-2 Kedokterannya menunjukan bahwa penggunaan AV-Shunt untuk
HD kurang dari 7 hari setelah operasi dibandingkan dengan lebih dari 7 hari setelah
operasi secara statistik menunjukan perbedaan yang tidak nyata dalam hal terjadinya
komplikasi tromboisi,perdarahan dan infeksi. Berdasarkan penelitian tersebut maka
AV-Shunt dapat digunakan sesegeramungkin untuk HD apalagi untuk pasien dengan
kedua femoral yang sudah bengkak dan tidak terpasang sub clavia dengan
pertimbangan lain yang disebutkan sebelumnya.(Ronco. 2004, Sumer DS. 1987,
Suzane C. 2002, Yuwono HS. 2008 1-10, Doengoes. 2000, Capernito.1998)

D. Bagaimana Akses Anda Bekerja

Sebuah hemodialisis akses, atau akses vaskular, adalah cara untuk mencapai darah
untuk hemodialisis. Memungkinkan akses untuk melakukan perjalanan darah melalui
tabung lembut ke mesin dialisis dibersihkan di mana saat melewati filter khusus, yang
disebut dialyzer. Akses ditempatkan oleh operasi kecil. Sebagai pasien hemodialisis,
akses Anda adalah salah satu dari berikut ini:

a. A. Fistula akses yang dibuat oleh bergabung arteri dan vena di lengan Anda.
b. A Cangkok, akses yang dibuat dengan menggunakan sepotong tabung lembut untuk
bergabung dengan sebuah arteri dan vena di lengan Anda
c. Sebuah kateter, tabung lembut yang ditempatkan dalam pembuluh darah besar,
biasanya di leher

Jika akses adalah fistula atau cangkok, perawat atau teknisi akan menempatkan dua
jarum ke akses di setiap awal pengobatan. Jarum ini tersambung ke tabung lunak yang
masuk ke mesin dialisis. Darah Anda pergi ke mesin melalui salah satu tabung, akan
dibersihkan dalam dialyzer, dan kembali ke Anda melalui tabung lain. Jika Anda adalah
kateter akses, dapat dihubungkan langsung ke tabung dialisis tanpa menggunakan jarum.

Suatu fistula harus dianggap sebagai pilihan pertama bagi akses Anda karena
umumnya berlangsung lebih lama dan memiliki lebih sedikit masalah seperti infeksi dan
pembekuan darah. Namun, beberapa pasien mungkin tidak dapat menerima fistula karena
pembuluh darah mereka tidak cukup kuat. Sebuah korupsi dianggap sebagai pilihan kedua
untuk jalur akses. Kateter biasanya digunakan sebagai akses sementara, tapi kadang-
kadang mereka adalah permanen. Kadang-kadang, mungkin ada kemungkinan untuk
beralih ke fistula dari jenis lain akses. Jika Anda tidak memiliki fistula, tanyakan kepada
tim perawatan dialisis jika sebuah tombol akan mungkin bagi Anda.

Caring For Your Access

Apakah akses anda adalah fistula, cangkok atau kateter, Anda harus memastikan
untuk mengurusnya baik. Tim perawatan dialisis Anda akan mengajarkan anda langkah-
langkah perawatan akses yang baik. Bagan di bawah ini memberikan anda beberapa tips
umum tentang perawatan akses sehari-hari dan bagaimana mencegah masalah.

Fistula atau Graft

a. Cucilah dengan sabun antibakteri setiap hari, dan selalu sebelum dialisis. Jangan
menggaruk kulit Anda atau pilih berkeropeng.
b. Periksa kemerahan, perasaan kelebihan kehangatan atau awal dari sebuah jerawat di
bidang apapun akses Anda.
c. Tanyakan kepada tim perawatan dialisis untuk memutar jarum ketika Anda memiliki
perawatan dialisis

Kateter

a. Simpanlah kateter berpakaian bersih dan kering


b. Pastikan area akses sudah dibersihkan dan ganti diubah oleh tim
c. Perawatan Anda pada setiap sesi dialisis.
d. Simpanlah sebuah kit ganti darurat di rumah Jika anda perlu mengubah rias antara
perlakuan
e. Jangan pernah membuka kateter ke udara.

Menjaga Akses Anda Bekerja


Tim perawatan dialisis Anda akan memeriksa akses Anda sering untuk memastikan
bekerja dengan baik. Akses yang tidak bekerja dengan baik dapat mengurangi jumlah
dialisis yang Anda terima. Tim perawatan dialisis Anda akan mengajarkan anda
bagaimana untuk memeriksa fistula atau korupsi di rumah setiap hari. Berikut adalah
beberapa tips Anda harus mengikuti untuk membantu menjaga fistula atau cangkok
bekerja lagi:

a. Periksa aliran darah beberapa kali setiap hari dengan perasaan getaran, juga disebut
denyut nadi atau getaran. Jika Anda tidak merasa ini, atau jika ada perubahan,
hubungi dokter atau pusat dialisis Anda
b. Jangan memakai pakaian ketat atau perhiasan di lengan akses Anda
c. Jangan membawa barang-barang berat atau melakukan apa pun yang akan
memberikan tekanan pada akses
d. Jangan tidur dengan kepala di lengan yang memiliki akses Anda
e. Jangan biarkan orang menggunakan alat pengukur tekanan darah di lengan akses
Anda
f. Jangan biarkan orang mengambil darah dari lengan akses Anda.
g. Jangan takut untuk meminta tim perawatan dialisis Anda untuk memutar jarum situs
h. Terapkan hanya tekanan lembut untuk situs akses setelah jarum dihilangkan. Terlalu
banyak tekanan akan menghentikan aliran darah melalui akses.
i. Jika Anda memiliki terobosan pendarahan setelah Anda dialisis, berlaku lembut
tekanan untuk situs jarum dengan handuk bersih atau kain kassa pada. Jika
pendarahan tidak berhenti dalam 30 menit, hubungi dokter atau pusat dialisis Anda

Jika Terjadi Masalah Akses

Kadang-kadang, bahkan ketika Anda sangat hati-hati, akses Anda mungkin


gumpalan atau menjadi terinfeksi. Jika terjadi infeksi, dokter akan memesan antibiotik
untuk Anda. Jika Anda mengembangkan suatu gumpalan akses, Anda mungkin perlu
untuk pergi ke rumah sakit untuk perawatan. Mengeluarkan bekuan biasanya dapat
dilakukan pada pasien rawat jalan dasar, dan Anda tidak perlu menginap.

IV. TIPS MERAWAT AKSES CIMINO PASIEN HEMODIALISA


Akses vaskular cimino (fistula) merupakan akses yang paling direkomendasikan
bagi pasien hemodialisis. Akses vaskular cimino yang berfungsi dengan baik akan
berpengaruh pada adekuasi dialisis.

Beberapa tips dibawah ini dapat membantu pasien hemodialisis merawat akses
vaskularnya agar tetap berfungsi dengan baik untuk jangka waktu yang lama.

a. Pastikan daerah sekitar akses selalu dalam keadaan bersih.


b. Cuci dengan sabun anti bakteri sebelum digunakan untuk terapi dialisis.
c. Komunikasikan dengan tim medis apabila akses anda terasa hangat, berwana
kemerahan, bernanah, atau anda menderita demam.
d. Pelajari adanya vibrasi dan suara dengung yang khas di akses anda. Adanya
perubahan pada vibrasi maupun suara dengung di akses anda dapat menandakan
adanya sumbatan yang mengganggu aliran darah di akses cimino anda.
e. Hindari adanya tekanan pada akses cimino saat tidur.
f. Latih akses cimino anda dengan menggunakan bola karet agar aliran darah bertambah
kuat.
g. Jangan melakukan pemeriksaan tekanan darah pada tangan dimana akses cimino
berada.
h. Jangan membebani tangan dimana akses cimino berada untuk mengangkat benda
benda yang terlalu berat.
Pembahasan

Penggunaan internal A-V Shunt brakiosefalika fistula sebagai akses vaskular


permanen untuk pasien dengan gagal ginjal kronik ini. Hal ini karena internal A-V shunt
merupakan akses vaskular yang paling ideal. Ketika beberapa kriteria klinis diperhitungkan,
maka internal A-V shunt dianggap lebih superior. Internal A-V shunt mempunyai angka
primer patensi yang paling baik dan membutuhkan paling sedikit perbaikan.

Sehingga menurut guideline 29 Kidney Dialysis Outcomes Quality Initiative


(KDOQI) berdasarkan The National Kidney Foundation bahwa prosedur pemasangan internal
A-V shunt harus mencakup 50% dari seluruh pasien hemodialisis baru dan 40% dari
prevalensi pasien.11-12 Pemilihan pembuatan internal A-V shunt brakiosefalika fistula
karena dari hasil pemeriksaan USG duplex tidak didapatkan vena sefalika yang cocok di
daerah pergelangan tangan (Vena Cephalica Wrist sinistra diameter 0,10 cm non
kompresibel), sehingga dipilih daerah yang lebih proksimal (brakiosefalika fistula).
Brakiosefalika fistula memiliki angka kegagalan sekitar 10% dan memiliki tingkat patensi
jangka panjang yang baik. Pemasangan A-V Shunt dilakukan bukan pada saat pasien datang
ke UGD. Terlebih dahulu dilakukan perbaikan keadaan umum, seperti hemodialisa
dengan double lumen dan transfusi darah, sehingga pasien tidak overload, Hb meningkat dan
ureum menurun. Maturasi primer brakiosefalika fistula membutuhkan waktu 8-12
minggu. Hal ini yang kadang dalam praktek sering tidak diketahui oleh pasien sehingga
prosedur hemodialisis melalui akses belum dapat langsung dilakukan paska operasi sampai
terjadi maturasi dari internal A-V shunt tersebut.

Before AV-Shunt After AV-Shunt

Daftar Pustaka

A. Kostakis, D. Mantas. 2007. European Manual of Medicine-Vascular Surgery.


Editor: W. Arnold, U.Ganzer. Springer, New York
Ahmad Suhail, Misra Madhukar, Nicholas Hoenich dan Daugrirdas John T.,
Hemodialysis Apparatus, Daugirdas John T., Blake peter G., and Ing Todd
S., 2007. Handbook Of Dialysis 4th Edition, Lippincott Williams & Wilkins,
USA,
Bohannon WT, Silva jr MB. 2005. Venous Transposition in The Creation of
Arteriovenous Access in Rutherford: Vascular Surgery. 6th ed. Editor:
Rutherford RB. Elsevier, New York
Davidson, M. Gallieni, R. Saxena, B. Dolmatch. 2007. A Patient Centered Decision
I. Davidson, D. Chan, B. Dolmatch, M. Hasan, D. Nichols, et al. 2008. Duplex
Ultrasound Evaluation For Dialysis Access Selection And Maintenance: A
Practical Guide. J. Vasc Access
Khwaja KO. 2009. Dialysis Access Procedure in Atlas of Organ Transplantation
2nd ed. Editor: Humar A, Matas AJ, Payne WD. Springer, London
Making Dialysis Access Algorithm. J Vasc Access
O. Ehsan, D. Bhattacharya, A. Darwish, H. Al-khaffaf. 2005. Short Report:
Extension Technique: A Modified Technique for Brachio-Cephalic Fistula to
Prevent Dialysis Access-Associated Steal Syndrome. Eur J Vasc Endovasc
Surg 29
Sales Clifford M., Goldsmith Jamie, and Veith Frank J., Handbook Of Vascular
Surgery, Taylor & Francis Group 270 Madison Ave., New York
Sales Clifford M., Goldsmith Jamie, and Veith Frank J., Handbook Of Vascular
Surgery, Taylor & Francis Group 270 Madison Ave., New York
Schuman Earl, A. Standage Blayne, W. Rasgadale John, Heinl Patti. 2004. Achieving
vascular access success in the quality outcomes era. Excerpta Medica, The
American Journal of Surgery
Sidawy AN. 2005. Arteriovenous Haemodialysis Access in Rutherford: Vascular
Surgery. 6th ed. Editor: Rutherford RB. Elsevier, New York
V. Suominen, M. Heikkinen, L. Keski-Nisula, J. Saarinen, J. Virkkunen, J. Salenius.
2006. Preoperative Physical Examination for Primary Vascular Access
Reliability in Determining Vessel Quality. Acta chir belg,