Anda di halaman 1dari 1

SURAT KUASA

Saya yang bertandatangan di bawah ini :


Nama Lengkap : Syahrisal Saputra
Tempat/Tgl Lahir : Kudus, 18 Maret 1994
Jenis Kelamin : Laki-Laki
Alamat : Jl. Candi Prambanan VI/1439, RT 03/RW 10, Kalipancur,
Ngaliyan, Semarang
Agama : Islam
Selanjutnya disebut sebagai PIHAK PERTAMA, memberikan KUASA kepada :

Nama Lengkap : Listyo Rini Ekaningtyas


Tempat/Tgl Lahir : Semarang, 13 Oktober 1993
Jenis Kelamin : Perempuan
Alamat :
Agama : Islam
Selanjutnya disebut sebagai PIHAK KEDUA, untuk MELAKUKAN
PERMOHONAN PEMBATALAN TIKET milik PIHAK PERTAMA. Tiket tersebut
dengan tujuan dari Stasiun Semarang Tawang menuju Stasiun Cirebon dengan jadwal
keberangkatan pada tanggal 29 Juni 2017 pukul 07.00.

Demikian surat kuasa ini saya buat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Jakarta, 18 Juni 2017

Pihak Kedua Pihak Pertama

Materai 6000

Listyo Rini Ekaningtyas Syahrisal Saputra