Formulir Rencana Pasien Pulang Standar

APK 3
Standar APK 3 yaitu terdapat kebijakan untuk merujuk ataupun memulangkan pasien.
Maksud dan tujuan APK 3 yaitu merujuk pasien ke praktisi kesehatan lainnya di rumah
sakit yang sama ataupun ke rumah sakit lain, memulangkan pasien ke rumah atau ke
tempat keluarga harus berdasarkan kondisi kesehatan pasien dan kebutuhan akan
kelanjutan pelayanan, DPJP yang bertanggung Jawab pada pelayanan pasien tersebut,
perlu menentukan apakah pasien siap untuk dipulangkan berdasarkan kebijakan kriteria
dapat juga digunakan untuk menentukan pasien siap pulang, kebutuhan pelayanan
berkelanjutan dapat berarti di rujuk ke dokter yang khusus seperti spesialis, terapis
rehabilitsi atau kebutuhan pelayanan preventif yang dilaksanakan di rumah oleh
keluarga.

Proses yang terorganisir dibutuhkan untuk memastikan bahwa kebutuhan pelayanan

berkelanjutan diotangani oleh ahli yang tepat di luar rumah sakit dan apabila diperlukan
proses ini dapat mencakup merujuk pasien ke rumah sakit lain, keluarga pasien
dilibatkan dalam perencanaan proses pemulangan yang terbaik atau sesuai kebutuhan
pasien. Sedangkan didalam formulir ini memuat variabel-variabel yang bisa dibilang
penuh perhatian kepada pasien karna memuat berbagai pertanyaan kepada pasien
tentang keadaan pasien saat pulang dari rumah sakit sampai dengan kegiatan yang
akan dilakukan kepada pasien pada saat pulang kerumah.

Berikut uraian variabel Formulir Rencana Pasien Pulang :

No. Rekam Medis

Identitas Pasien

Waktu Masuk Rawat

Ruang Rawat

Diagnosa

Faktor Resiko Pulang, Apakah Pasien / keluarga tahu rencana pulangnya :

1. Apakah psien tinggal sendiri ?

2. Apakah mereka khawatir ketika kembali ke rumah ?
3. Apakah pasien ada yang merawat ?
4. Apakah rumah pasien bertingkat / panggung ?
5. Apakah ada tetangga disekitar rumah pasien ?
6. Apakah pasien memiliki tanggung jawab memelihara anak / keluarga ?
7. Apakah pasien memerlukan perawatan lajutan dirumah ?
8. Apakah pasien pulang dengan jumlah obat yang cukup ?
9. Apakah pasien mengajukan permohonan pelayanan home care ?
10. Apakah perlu pemasangan inplant ?
11. Penggunaan alat bantu ?
12. Dirujuk ke rumah sakit lain / instansi lain ?
13. Lain-lain..?

Catatan rencana pulang

Keadaan pasien saat pulang

Nama dan tanda tangan dokter

Berikut ini adalah contoh formulir Renca Pulang yang saya desain sendiri :
 Bagaimana dengan formulir rencana pulang yang saya desain sendiri, mohon maaf
apabila masih ada kekeliruan dalam hsil desain formulir saya, jika ada saran maka
silahkan komentar dibawah ini ! sekian dan terima ksih sudah meluangkan waktu untuk
membaca artikel saya.