Anda di halaman 1dari 65

GUIDE BOOK

PERAWATAN LUKA
PRAKTIKA SENIOR WOUND CARE

NURVINA TAURIMASARI
NIM. 1211025
Program Studi Pendidikan Ners

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN


PATRIA HUSADA
BLITAR
2017

0
KATA PENGANTAR

Puji syukur penyusun panjatkan kehadirat Tuhan Yang Maha Esa yang telah memberi
rahmat dan karunia-Nya sehingga guide book tentang Perawatan Luka ini dapat terselesaikan.
Guide book ini diajukan guna memenuhi tugas Praktika Senior Wound Care. Saya mengucapkan
terima kasih kepada semua pihak yang telah membantu sehingga guide book ini dapat diselesaikan
sesuai dengan waktunya. Guide bok ini masih jauh dari sempurna, oleh karena itu saya
mengharapkan kritik dan saran yang bersifat membangun demi kesempurnaan guide book ini.
Semoga guide book ini memberikan informasi bagi masyarakat dan bermanfaat untuk
pengembangan ilmu pengetahuan bagi kita semua.

Blitar, Juni 2017

Penulis

1
DAFTAR ISI

KATA PENGANTAR ......................................................................................................... 1


DAFTAR ISI ........................................................................................................................ 2
BAB 1 PENDAHULUAN ................................................................................................... 3
1.1 Latar Belakang ....................................................................................................... 3
1.2 Tujuan .................................................................................................................... 3
BAB 2 TINJAUAN TEORI ................................................................................................ 5
2.1 Anatomi Fisiologi Kulit ......................................................................................... 5
2.2 Konsep Dasar Luka................................................................................................ 12
2.3 Cairan Pencuci Luka .............................................................................................. 19
2.4 Dressing Luka ........................................................................................................ 24
BAB 3 ASUHAN KEPERAWATAN................................................................................. 27
3.1 Pengkajian.............................................................................................................. 27
3.2 Analisa Data........................................................................................................... 52
3.3 Diagnosa Keperawatan .......................................................................................... 54
3.4 Rencana Asuhan Keperawatan .............................................................................. 56
3.5 Evaluasi.................................................................................................................. 58
BAB 4 PENUTUP................................................................................................................ 62
4.1 Simpulan ................................................................................................................ 62
4.2 Saran ...................................................................................................................... 62
DAFTAR PUSTAKA .......................................................................................................... 63

2
BAB 1
PENDAHULUAN

1.1 LATAR BELAKANG


Perawatan luka telah mengalami perkembangan sangat pesat terutama dalam dua dekade
terakhir, ditunjang dengan kemajuan teknologi kesehatan. Di samping itu, isu terkini manajemen
perawatan luka berkaitan dengan perubahan profil pasien yang makin sering di- sertai dengan
kondisi penyakit degeneratif dan kelainan metabolik. Kondisi tersebut biasanya memerlukan
perawatan yang tepat agar proses penyembuhan bisa optimal.
Manajemen perawatan luka modern sangat mengedepankan isu tersebut. Hal ini ditunjang
dengan makin banyaknya inovasi terbaru produk-produk perawatan luka. Pada dasarnya,
pemilihan produk yang tepat harus berdasar- kan pertimbangan biaya (cost), kenyamanan (comfort),
dan keamanan (safety).
Teknik pembalutan luka (wound dressing) saat ini berkembang pesat dan dapat membantu
dokter dan pasien untuk menyembuhkan luka kronis. Prinsip lama yang menyebutkan penanganan
luka harus dalam keadaan kering, ternyata dapat menghambat penyembuhan luka, karena
menghambat proliferasi sel dan kolagen, tetapi luka yang terlalu basah juga akan menyebabkan
maserasi kulit sekitar luka. Memahami konsep penyembuhan luka lembap, pemilihan bahan
balutan, dan prinsip-prinsip intervensi luka yang optimal merupakan konsep kunci untuk
mendukung proses penyembuhan luka. Perawatan luka menggunakan prinsip kelembapan
seimbang (moisture balance) dikenal sebagai metode modern dressing dan memakai alat ganti
balut yang lebih modern. Saat ini, lebih dari 500 jenis modern wound dressing dilaporkan tersedia
untuk menangani pasien dengan luka kronis antara lain berupa hidrogel, film dressing,
hydrocolloid, calcium alginate, foam/absorbant dressing, dressing antimikrobial, hydrophobic
antimikrobial. Keberhasilan proses penyembuhan luka tergantung pada upaya mempertahankan
lingkungan lembap yang seimbang, karena akan memfasilitasi pertumbuhan sel dan proliferasi
kolagen.

1.2 TUJUAN
1. Tujuan Umum
Untuk memahami konsep perawatan luka menggunkan metode modern dressing.
2. Tujuan Khusus
a. Agar mahasiswa mampu memahami anatomi fisiologi kulit.
b. Agar mahasiswa mampu memahami konsep dasar luka.
3
c. Agar mahasiswa mengetahui jenis-jenis cairan pencuci luka.
d. Agar mahasiswa mengetahui macam-macam dressing yang dapat digunakan untuk
luka.
e. Agar mahasiswa mengetahui bagaimana proses asuhan keperawatan pada pasien
dengan luka.

4
BAB 2
TINJAUAN TEORI

2.1 ANATOMI FISIOLOGI KULIT


2.1.1 Definisi
Kulit adalah lapisan jaringan yang terdapat pada bagian luar yang menutupi dan melindungi
permukaan tubuh, berhubungan dengna selaput lendir yang melapisi rongga-rongga, lubang-lubang
masuk. Pada permukaan kulit bermuara kelenjar keringat dan kelenjar mukosa. Kulit merupakan
organ terbesar dari tubuh. Kulit terpapar terhadap lingkungan dan memberikan pertahanan terhadap
tubuh. Pengkajian kulit memberikan data tentang bagaimana seseorang dipengaruhi oleh
lingkungan dan koping terhadap lingkungan tersebut. Data dalam pengkajian memberikan dasar-
dasar untuk mengidentifikasi masalah ke perawatan pada psien.
2.1.2 Struktur Kulit
Struktur kulit terdiri dari tiga lapisan yaitu : kulit ari (epidermis), sebagai lapisan yang
paling luar, kulit jangat (dermis, korium atau kutis) dan jaringan penyambung di bawah kulit
(tela subkutanea, hipodermis atau subkutis)
Sebagai gambaran, penampang lintang dan visualisasi struktur lapisan kulit tersebut dapat
dilihat pada gambar berikut :

1. Epidermis
Epidermis merupakan bagian kulit paling luar yang paling menarik untuk
diperhatikan dalam perawatan kulit, karena kosmetik dipakai pada bagian epidermis.

5
Ketebalan epidermis berbeda-beda pada berbagai bagian tubuh, yang paling tebal
berukuran 1 milimeter misalnya pada telapak tangan dan telapak kaki, dan yang paling tipis
berukuran 0,1 milimeter terdapat pada kelopak mata, pipi, dahi dan perut. Sel-sel
epidermis disebut keratinosit. Epidermis melekat erat pada dermis karena secara
fungsional epidermis memperoleh zat-zat makanan dan cairan antar sel dari plasma yang
merembes melalui dinding-dinding kapiler dermis ke dalam epidermis. Pada epidermis
dibedakan atas lima lapisan kulit, yaitu :
a. Lapisan tanduk (stratum corneum), merupakan lapisan epidermis yang paling
atas, dan menutupi semua lapisan epiderma lebih ke dalam. Lapisan tanduk terdiri
atas beberapa lapis sel pipih, tidak memiliki inti, tidak mengalami proses
metabolisme, tidak berwarna dan sangat sedikit mengandung air.
Pada telapak tangan dan telapak kaki jumlah baris keratinosit jauh lebih banyak,
karena di bagian ini lapisan tanduk jauh lebih tebal. Lapisan tanduk ini sebagian
besar terdiri atas keratin yaitu sejenis protein yang tidak larut dalam air dan
sangat resisten terhadap bahan-bahan kimia. Lapisan ini dikenal dengan lapisan
horny, terdiri dari milyaran sel pipih yang mudah terlepas dan digantikan oleh sel
yang baru setiap 4 minggu, karena usia setiap sel biasanya hanya 28 hari. Pada saat
terlepas, kondisi kulit akan terasa sedikit kasar sampai muncul lapisan baru.
Proses pembaruan lapisan tanduk, terus berlangsung sepanjang hidup, menjadikan
kulit ari memiliki self repairing capacity atau kemampuan memperbaiki diri.
Bertambahnya usia dapat menyebabkan proses keratinisasi berjalan lebih lambat.
Ketika usia mencapai sekitar 60 tahunan, proses keratinisasi, membutuhkan
waktu sekitar 45 - 50 hari, akibatnya lapisan tanduk yang sudah menjadi lebih kasar,
lebih kering, lebih tebal, timbul bercak-bercak putih karena melanosit lambat
bekerja dan penyebaran melanin tidak lagi merata serta tidak lagi cepat
digantikan oleh lapisan tanduk baru.
Daya elastisitas kulit pada lapisan ini sangat kecil, dan lapisan ini sangat efektif
untuk mencegah terjadinya penguapan air dari lapis- lapis kulit lebih dalam
sehingga mampu memelihara tonus dan turgor kulit, tetapi lapisan tanduk
memiliki daya serap air yang cukup besar.
b. Lapisan bening (stratum lucidum) disebut juga lapisan barrier, terletak tepat di
bawah lapisan tanduk, dan dianggap sebagai penyambung lapisan tanduk dengan
lapisan berbutir. Lapisan bening terdiri dari protoplasma sel-sel jernih yang
kecil-kecil, tipis dan bersifat translusen sehingga dapat dilewati sinar (tembus

6
cahaya). Lapisan ini sangat tampak jelas pada telapak tangan dan telapak kaki.
Proses keratinisasi bermula dari lapisan bening.
c. Lapisan berbutir (stratum granulosum) tersusun oleh sel-sel keratinosit
berbentuk kumparan yang mengandung butir-butir di dalam protoplasmanya,
berbutir kasa dan berinti mengkerut. Lapisan ini tampak paling jelas pada
kulit telapak tangan dan telapak kaki.
d. Lapisan bertaju (stratum spinosum) disebut juga lapisan malphigi terdiri atas sel-
sel yang saling berhubungan dengan perantaraan jembatan-jembatan protoplasma
berbentuk kubus. Jika sel-sel lapisan saling berlepasan, maka seakan-akan
selnya bertaju. Setiap sel berisi filamen-filamen kecil yang terdiri atas serabut
protein. Sel-sel pada lapisan taju normal, tersusun menjadi beberapa baris.
Bentuk sel berkisar antara bulat ke bersudut banyak (polygonal), dan makin ke
arah permukaan kulit makin besar ukurannya. Di antara sel-sel taju terdapat
celah antar sel halus yang berguna untuk peredaran cairan jaringan ekstraseluler
dan pengantaran butir-butir melanin. Sel-sel di bagian lapis taju yang lebih
dalam, banyak yang berada dalam salah satu tahap mitosis. Kesatuan- kesatuan
lapisan taju mempunyai susunan kimiawi yang khas; inti- inti sel dalam bagian
basal lapis taju mengandung kolesterol, asam amino dan glutation.
e. Lapisan benih (stratum germinativum atau stratum basale) merupakan
lapisan terbawah epidermis, dibentuk oleh satu baris sel torak (silinder) dengan
kedudukan tegak lurus terhadap permukaan dermis. Alas sel-sel torak ini bergerigi
dan bersatu dengan lamina basalis di bawahnya. Lamina basalis yaitu struktur halus
yang membatasi epidermis dengan dermis. Pengaruh lamina basalis cukup besar
terhadap pengaturan metabolisme demo-epidermal dan fungsi-fungsi vital kulit.
Di dalam lapisan ini sel-sel epidermis bertambah banyak melalui mitosis dan sel-
sel tadi bergeser ke lapisan-lapisan lebih atas, akhirnya menjadi sel tanduk. Di
dalam lapisan benih terdapat pula sel-sel bening (clear cells, melanoblas atau
melanosit) pembuat pigmen melanin kulit.

7
2. Dermis
Kulit jangat atau dermis menjadi tempat ujung saraf perasa, tempat keberadaan
kandung rambut, kelenjar keringat, kelenjar- kelenjar palit atau kelenjar minyak,
pembuluh-pembuluh darah dan getah bening, dan otot penegak rambut (muskulus arektor
pili).
Sel-sel umbi rambut yang berada di dasar kandung rambut, terus-menerus membelah
dalam membentuk batang rambut. Kelenjar palit yang menempel di saluran kandung
rambut, menghasilkan minyak yang mencapai permukaan kulit melalui muara
kandung rambut. Kulit jangat sering disebut kulit sebenarnya dan 95 % kulit jangat
membentuk ketebalan kulit. Ketebalan rata-rata kulit jangat diperkirakan antara 1 - 2 mm
dan yang paling tipis terdapat di kelopak mata serta yang paling tebal terdapat di telapak
tangan dan telapak kaki. Susunan dasar kulit jangat dibentuk oleh serat-serat, matriks
interfibrilar yang menyerupai selai dan sel-sel.
Keberadaan ujung-ujung saraf perasa dalam kulit jangat, memungkinkan membedakan
berbagai rangsangan dari luar. Masing- masing saraf perasa memiliki fungsi tertentu,
seperti saraf dengan fungsi mendeteksi rasa sakit, sentuhan, tekanan, panas, dan dingin.
Saraf perasa juga memungkinkan segera bereaksi terhadap hal-hal yang dapat merugikan
diri kita. Jika kita mendadak menjadi sangat takut atau sangat tegang, otot penegak rambut
yang menempel di kandung rambut, akan mengerut dan menjadikan bulu roma atau bulu
kuduk berdiri. Kelenjar palit yan menempel di kandung rambut memproduksi minyak
untuk melumasi permukaan kulit dan batang rambut. Sekresi minyaknya dikeluarkan
melalui muara kandung rambut. Kelenjar keringat menghasilkan cairan keringat
yang dikeluarkan ke permukaan kulit melalui pori-pori kulit.
8
Di permukaan kulit, minyak dan keringat membentuk lapisan pelindung yang disebut acid
mantel atau sawar asam dengan nilai pH sekitar 5,5. sawar asam merupakan
penghalang alami yang efektif dalam menangkal berkembang biaknya jamur, bakteri dan
berbagai jasad renik lainnya di permukaan kulit. Keberadaan dan keseimbangan nilai pH,
perlu terus-menerus dipertahankan dan dijaga agar jangan sampai menghilang oleh
pemakaian kosmetika.
Pada dasarnya dermis terdiri atas sekumpulan serat-serat elastis yang dapat membuat kulit
berkerut akan kembali ke bentuk semula dan serat protein ini yang disebut kolagen.
Serat-serat kolagen ini disebut juga jaringan penunjang, karena fungsinya dalam
membentuk jaringan-jaringan kulit yang menjaga kekeringan dan kelenturan kulit.
Berkurangnya protein akan menyebabkan kulit menjadi kurang elastis dan mudah
mengendur hingga timbul kerutan. Faktor lain yang menyebabkan kulit berkerut yaitu
faktor usia atau kekurangan gizi. Dari fungsi ini tampak bahwa kolagen mempunyai peran
penting bagi kesehatan dan kecantikan kulit. Perlu diperhatikan bahwa luka yang terjadi di
kulit jangat dapat menimbulkan cacat permanen, hal ini disebabkan kulit jangat tidak
memiliki kemampuan memperbaiki diri sendiri seperti yang dimiliki kulit ari.
Di dalam lapisan kulit jangat terdapat dua macam kelenjar yaitu kelenjar keringat dan
kelenjar palit.
1. Kelenjar Keringat,
Kelenjar keringat terdiri dari fundus (bagian yang melingkar) dan duet yaitu
saluran semacam pipa yang bermuara pada permukaan kulit membentuk pori-pori
keringat. Semua bagian tubuh dilengkapi dengan kelenjar keringat dan lebih banyak
terdapat dipermukaan telapak tangan, telapak kaki, kening dan di bawah ketiak.
Kelenjar keringat mengatur suhu badan dan membantu membuang sisa-sisa
pencernaan dari tubuh. Kegiatannya terutama dirangsang oleh panas, latihan
jasmani, emosi dan obat-obat tertentu. Ada dua jenis kelenjar keringat yaitu :
1) Kelenjar keringat ekrin, kelenjar keringat ini mensekresi cairan jernih, yaitu
keringat yang mengandung 95 97 persen air dan mengandung beberapa
mineral, seperti garam, sodium klorida, granula minyak, glusida dan
sampingan dari metabolisma seluler. Kelenjar keringat ini terdapat di
seluruh kulit, mulai dari telapak tangan dan telapak kaki sampai ke
kulit kepala. Jumlahnya di seluruh badan sekitar dua juta dan menghasilkan
14 liter keringat dalam waktu 24 jam pada orang dewasa. Bentuk kelenjar

9
keringat ekrin langsing, bergulung-gulung dan salurannya bermuara langsung
pada permukaan kulit yang tidak ada rambutnya.
2) Kelenjar keringat apokrin, yang hanya terdapat di daerah ketiak, puting susu,
pusar, daerah kelamin dan daerah sekitar dubur (anogenital) menghasilkan
cairan yang agak kental, berwarna keputih-putihan serta berbau khas pada
setiap orang. Sel kelenjar ini mudah rusak dan sifatnya alkali sehingga
dapat menimbulkan bau. Muaranya berdekatan dengan muara kelenjar
sebasea pada saluran folikel rambut. Kelenjar keringat apokrin jumlahnya
tidak terlalu banyak dan hanya sedikit cairan yang disekresikan dari kelenjar
ini. Kelenjar apokrin mulai aktif setelah usia akil baligh dan aktivitas
kelenjar ini dipengaruhi oleh hormon.
2. Kelenjar Palit
Kelenjar palit terletak pada bagian atas kulit jangat berdekatan dengan kandung
rambut terdiri dari gelembung-gelembung kecil yang bermuara ke dalam kandung
rambut (folikel). Folikel rambut mengeluarkan lemak yang meminyaki kulit dan
menjaga kelunakan rambut. Kelenjar palit membentuk sebum atau urap kulit.
Terkecuali pada telapak tangan dan telapak kaki, kelenjar palit terdapat di
semua bagian tubuh terutama pada bagian muka.
Pada umumnya, satu batang rambut hanya mempunyai satu kelenjar palit atau
kelenjar sebasea yang bermuara pada saluran folikel rambut. Pada kulit kepala,
kelenjar palit atau kelenjar sebasea menghasilkan minyak untuk melumasi
rambut dan kulit kepala. Pada kebotakan orang dewasa, ditemukan bahwa kelenjar
palit atau kelenjar sebasea membesar sedangkan folikel rambut mengecil. Pada
kulit badan termasuk pada bagian wajah, jika produksi minyak dari kelenjar
palit atau kelenjar sebasea berlebihan, maka kulit akan lebih berminyak sehingga
memudahkan timbulnya jerawat.

10
3. Hipodermis
Lapisan ini terutama mengandung jaringan lemak, pembuluh darah dan limfe, saraf-
saraf yang berjalan sejajar dengan permukaan kulit. Cabang-cabang dari pembuluh-
pembuluh dan saraf-saraf menuju lapisan kulit jangat. Jaringan ikat bawah kulit
berfungsi sebagai bantalan atau penyangga benturan bagi organ-organ tubuh bagian
dalam, membentuk kontur tubuh dan sebagai cadangan makanan. Ketebalan dan kedalaman
jaringan lemak bervariasi sepanjang kontur tubuh, paling tebal di daerah pantat dan paling
tipis terdapat di kelopak mata. Jika usia menjadi tua, kinerja liposit dalam jaringan ikat
bawah kulit juga menurun. Bagian tubuh yang sebelumnya berisi banyak lemak,
lemaknya berkurang sehingga kulit akan mengendur serta makin kehilangan kontur.

2.1.3 Fungsi Kulit


1. Pelindung atau proteksi
Epidermis terutama lapisan tanduk berguna untuk menutupi jaringan- jaringan tubuh di
sebelah dalam dan melindungi tubuh dari pengaruh- pengaruh luar seperti luka dan
serangan kuman. Lapisan paling luar dari kulit ari diselubungi dengan lapisan tipis lemak,
yang menjadikan kulit tahan air. Kulit dapat menahan suhu tubuh, menahan luka-luka
kecil, mencegah zat kimia dan bakteri masuk ke dalam tubuh serta menghalau rangsang-
rangsang fisik seperti sinar ultraviolet dari matahari.
2. Penerima rangsang
Kulit sangat peka terhadap berbagai rangsang sensorik yang berhubungan dengan sakit,
suhu panas atau dingin, tekanan, rabaan, dan getaran. Kulit sebagai alat perasa dirasakan
melalui ujung-ujung saraf sensasi.
3. Pengatur panas atau thermoregulasi
Kulit mengatur suhu tubuh melalui dilatasi dan konstruksi pembuluh kapiler serta melalui
respirasi yang keduanya dipengaruhi saraf otonom. Tubuh yang sehat memiliki suhu

tetap kira-kira 98,6 derajat Farenheit atau sekitar 36,50C. Ketika terjadi perubahan pada
suhu luar, darah dan kelenjar keringat kulit mengadakan penyesuaian seperlunya dalam
fungsinya masing-masing. Pengatur panas adalah salah satu fungsi kulit sebagai organ
antara tubuh dan lingkungan. Panas akan hilang dengan penguapan keringat.
11
4. Pengeluaran (ekskresi)
Kulit mengeluarkan zat-zat tertentu yaitu keringat dari kelenjar-kelenjar keringat yang
dikeluarkan melalui pori-pori keringat dengan membawa garam, yodium dan zat kimia
lainnya. Air yang dikeluarkan melalui kulit tidak saja disalurkan melalui keringat tetapi
juga melalui penguapan air transepidermis sebagai pembentukan keringat yang tidak
disadari.
5. Penyimpanan.
Kulit dapat menyimpan lemak di dalam kelenjar lemak.
6. Penyerapan terbatas
Kulit dapat menyerap zat-zat tertentu, terutama zat-zat yang larut dalam lemak dapat
diserap ke dalam kulit. Hormon yang terdapat pada krim muka dapat masuk melalui
kulit dan mempengaruhi lapisan kulit pada tingkatan yang sangat tipis. Penyerapan
terjadi melalui muara kandung rambut dan masuk ke dalam saluran kelenjar palit,
merembes melalui dinding pembuluh darah ke dalam peredaran darah kemudian ke
berbagai organ tubuh lainnya.
7. Penunjang penampilan
Fungsi yang terkait dengan kecantikan yaitu keadaan kulit yang tampak halus, putih
dan bersih akan dapat menunjang penampilan
Fungsi lain dari kulit yaitu kulit dapat mengekspresikan emosi seseorang seperti kulit
memerah, pucat maupun konstraksi otot penegak rambu

2.2 KONSEP DASAR LUKA


2.2.1 Definisi Luka
Luka adalah suatu gangguan dari kondisi normal pada kulit. Luka adalah kerusakan
kontinyuitas kulit, mukosa membran dan tulang atau organ tubuh lain.
Ketika luka timbul, beberapa efek akan muncul :
1. Hilangnya seluruh atau sebagian fungsi organ
2. Respon stres simpatis
3. Perdarahan dan pembekuan darah
4. Kontaminasi bakteri
5. Kematian sel
2.2.2 Jenis-Jenis Luka
Luka sering digambarkan berdasarkan bagaimana cara mendapatkan luka itu dan
menunjukkan derajat luka.

12
1. Berdasarkan tingkat kontaminasi
a. Clean Wounds (Luka bersih), yaitu luka bedah takterinfeksi yang mana tidak
terjadi proses peradangan (inflamasi) dan infeksi pada sistem pernafasan,
pencernaan, genital dan urinari tidak terjadi. Luka bersih biasanya menghasilkan
luka yang tertutup; jika diperlukan dimasukkan drainase tertutup (misal; Jackson
Pratt). Kemungkinan terjadinya infeksi luka sekitar 1% - 5%.
b. Clean-contamined Wounds (Luka bersih terkontaminasi), merupakan luka
pembedahan dimana saluran respirasi, pencernaan, genital atau perkemihan dalam
kondisi terkontrol, kontaminasi tidak selalu terjadi, kemungkinan timbulnya
infeksi luka adalah 3% - 11%.
c. Contamined Wounds (Luka terkontaminasi), termasuk luka terbuka, fresh,
luka akibat kecelakaan dan operasi dengan kerusakan besar dengan teknik aseptik
atau kontaminasi dari saluran cerna; pada kategori ini juga termasuk insisi akut,
inflamasi nonpurulen. Kemungkinan infeksi luka 10% - 17%.
d. Dirty or Infected Wounds (Luka kotor atau infeksi), yaitu terdapatnya
mikroorganisme pada luka.
2. Berdasarkan kedalaman dan luasnya luka
a. Stadium I : Luka Superfisial (Non-Blanching Erithema) : yaitu luka yang
terjadi pada lapisan epidermis kulit.
b. Stadium II : Luka Partial Thickness : yaitu hilangnya lapisan kulit pada
lapisan epidermis dan bagian atas dari dermis. Merupakan luka superficial dan
adanya tanda klinis seperti abrasi, blister atau lubang yang dangkal.
c. Stadium III : Luka Full Thickness : yaitu hilangnya kulit keseluruhan meliputi
kerusakan atau nekrosis jaringan subkutan yang dapat meluas sampai bawah tetapi
tidak melewati jaringan yang mendasarinya. Lukanya sampai pada lapisan
epidermis, dermis dan fasia tetapi tidak mengenai otot. Luka timbul secara klinis
sebagai suatu lubang yang dalam dengan atau tanpa merusak jaringan sekitarnya.
d. Stadium IV : Luka Full Thickness yang telah mencapai lapisan otot, tendon
dan tulang dengan adanya destruksi/kerusakan yang luas.
3. Berdasarkan waktu penyembuhan luka
a. Luka akut
Yaitu luka dengan masa penyembuhan sesuai dengan konsep
penyembuhan yang telah disepakati.

13
b. Luka kronis
Yaitu luka yang mengalami kegagalan dalam proses penyembuhan, dapat
karena faktor eksogen dan endogen.

2.2.3 Mekanisme Terjadinya Luka


1. Luka insisi (Incised wounds), terjadi karena teriris oleh instrumen yang tajam. Misal
yang terjadi akibat pembedahan. Luka bersih (aseptik) biasanya tertutup oleh sutura
seterah seluruh pembuluh darah yang luka diikat (Ligasi)
2. Luka memar (Contusion Wound), terjadi akibat benturan oleh suatu tekanan dan
dikarakteristikkan oleh cedera pada jaringan lunak, perdarahan dan bengkak.
3. Luka lecet (Abraded Wound), terjadi akibat kulit bergesekan dengan benda lain yang
biasanya dengan benda yang tidak tajam.
4. Luka tusuk (Punctured Wound), terjadi akibat adanya benda, seperti peluru atau pisau
yang masuk kedalam kulit dengan diameter yang kecil.
5. Luka gores (Lacerated Wound), terjadi akibat benda yang tajam seperti oleh kaca atau
oleh kawat.
6. Luka tembus (Penetrating Wound), yaitu luka yang menembus organ tubuh
biasanya pada bagian awal luka masuk diameternya kecil tetapi pada bagian ujung
biasanya lukanya akan melebar.
7. Luka bakar (combustion).
2.2.4 Penyembuhan Luka
Tubuh yang sehat mempunyai kemampuan alami untuk melindungi dan memulihkan
dirinya. Peningkatan aliran darah ke daerah yang rusak, membersihkan sel dan benda asing dan

14
perkembangan awal seluler bagian dari proses penyembuhan. Proses penyembuhan terjadi
secara normal tanpa bantuan, walaupun beberapa bahan perawatan dapat membantu untuk
mendukung proses penyembuhan. Sebagai contoh, melindungi area yang luka bebas dari kotoran
dengan menjaga kebersihan membantu untuk meningkatkan penyembuhan jaringan.
1. Prinsip Penyembuhan Luka
Ada beberapa prinsip dalam penyembuhan luka yaitu: (1) Kemampuan tubuh untuk
menangani trauma jaringan dipengaruhi oleh luasnya kerusakan dan keadaan umum
kesehatan tiap orang, (2) Respon tubuh pada luka lebih efektif jika nutrisi yang tepat tetap
dijaga, (3) Respon tubuh secara sistemik pada trauma, (4) Aliran darah ke dan dari
jaringan yang luka, (5) Keutuhan kulit dan mukosa membran disiapkan sebagai garis
pertama untuk mempertahankan diri dari mikroorganisme, dan (6) Penyembuhan normal
ditingkatkan ketika luka bebas dari benda asing tubuh termasuk bakteri.
2. Fase Penyembuhan Luka
Penyembuhan luka adalah suatu kualitas dari kehidupan jaringan hal ini juga berhubungan
dengan regenerasi jaringan. Fase penyembuhan luka digambarkan seperti yang terjadi pada
luka pembedahan.
a. Fase Inflamatori
Fase ini terjadi segera setelah luka dan berakhir 3 4 hari. Dua proses utama terjadi
pada fase ini yaitu hemostasis dan pagositosis. Hemostasis (penghentian
perdarahan) akibat fase konstriksi pembuluh darah besar di daerah luka, retraksi
pembuluh darah, endapan fibrin (menghubungkan jaringan) dan pembentukan
bekuan darah di daerah luka. Bekuan darah dibentuk oleh platelet yang menyiapkan
matrik fibrin yang menjadi kerangka bagi pengambilan sel. Scab (keropeng) juga
dibentuk dipermukaan luka. Bekuan dan jaringan mati, scab membantu hemostasis
dan mencegah kontaminasi luka oleh mikroorganisme. Dibawah scab epithelial sel
berpindah dari luka ke tepi. Epitelial sel membantu sebagai barier antara tubuh
dengan lingkungan dan mencegah masuknya mikroorganisme.

15
Fase inflamatori juga memerlukan pembuluh darah dan respon seluler
digunakan untuk mengangkat benda-benda asing dan jaringan mati. Suplai darah
yang meningkat ke jaringan membawa bahan-bahan dan nutrisi yang
diperlukan pada proses penyembuhan. Pada akhirnya daerah luka tampak merah
dan sedikit bengkak.
Selama sel berpindah lekosit (terutama neutropil) berpindah ke daerah interstitial.
Tempat ini ditempati oleh makrofag yang keluar dari monosit selama lebih
kurang 24 jam setelah cidera/luka. Makrofag ini menelan mikroorganisme dan sel
debris melalui proses yang disebut pagositosis. Makrofag juga mengeluarkan
faktor angiogenesis (AGF) yang merangsang pembentukan ujung epitel diakhir
pembuluh darah. Makrofag dan AGF bersama-sama mempercepat proses
penyembuhan. Respon inflamatori ini sangat penting bagi proses penyembuhan
b. Fase Proliferatif
Fase kedua ini berlangsung dari hari ke-3 atau 4 sampai hari ke-21 setelah
pembedahan. Fibroblast (menghubungkan sel-sel jaringan) yang berpindah ke
daerah luka mulai 24 jam pertama setelah pembedahan. Diawali dengan mensintesis
kolagen dan substansi dasar yang disebut proteoglikan kira-kira 5 hari setelah terjadi
luka. Kolagen adalah substansi protein yang menambah tegangan permukaan dari
luka. Jumlah kolagen yang meningkat menambah kekuatan permukaan luka
sehingga kecil kemungkinan luka terbuka. Selama waktu itu sebuah lapisan
penyembuhan nampak dibawah garis irisan luka.

Kapilarisasi tumbuh melintasi luka, meningkatkan aliran darah yang memberikan


oksigen dan nutrisi yang diperlukan bagi penyembuhan. Fibroblast berpindah
dari pembuluh darah ke luka membawa fibrin. Seiring perkembangan kapilarisasi
jaringan perlahan berwarna merah. Jaringan ini disebut granulasi jaringan yang
lunak dan mudah pecah.

16
c. Fase Maturasi
Fase maturasi dimulai hari ke-21 dan berakhir 1-2 tahun setelah
pembedahan. Fibroblast terus mensintesis kolagen. Kolagen menjalin dirinya ,
menyatukan dalam struktur yang lebih kuat. Bekas luka menjadi kecil, kehilangan
elastisitas dan meninggalkan garis putih.

2.2.5 Faktor Yang Mempengaruhi Luka


1. Usia
Anak dan dewasa penyembuhannya lebih cepat daripada orang tua. Orang tua lebih sering
terkena penyakit kronis, penurunan fungsi hati dapat mengganggu sintesis dari faktor
pembekuan darah.
2. Nutrisi
Penyembuhan menempatkan penambahan pemakaian pada tubuh. Klien memerlukan diit
kaya protein, karbohidrat, lemak, vitamin C dan A, dan mineral seperti Fe, Zn. Klien
kurang nutrisi memerlukan waktu untuk memperbaiki status nutrisi mereka setelah
pembedahan jika mungkin. Klien yang gemuk meningkatkan resiko infeksi luka dan
penyembuhan lama karena supply darah jaringan adipose tidak adekuat.
3. Infeksi
Infeksi luka menghambat penyembuhan. Bakteri sumber penyebab infeksi.
4. Sirkulasi (hipovolemia) dan Oksigenasi
Sejumlah kondisi fisik dapat mempengaruhi penyembuhan luka. Adanya sejumlah
besar lemak subkutan dan jaringan lemak (yang memiliki sedikit pembuluh darah). Pada
orang-orang yang gemuk penyembuhan luka lambat karena jaringan lemak lebih sulit
menyatu, lebih mudah infeksi, dan lama untuk sembuh. Aliran darah dapat terganggu
pada orang dewasa dan pada orang yang menderita gangguan pembuluh darah perifer,
hipertensi atau diabetes millitus. Oksigenasi jaringan menurun pada orang yang
menderita anemia atau gangguan pernapasan kronik pada perokok.

17
Kurangnya volume darah akan mengakibatkan vasokonstriksi dan menurunnya
ketersediaan oksigen dan nutrisi untuk penyembuhan luka.
5. Hematoma
Hematoma merupakan bekuan darah. Seringkali darah pada luka secara bertahap
diabsorbsi oleh tubuh masuk kedalam sirkulasi. Tetapi jika terdapat bekuan yang besar
hal tersebut memerlukan waktu untuk dapat diabsorbsi tubuh, sehingga menghambat
proses penyembuhan luka.
6. Benda asing
Benda asing seperti pasir atau mikroorganisme akan menyebabkan terbentuknya suatu
abses sebelum benda tersebut diangkat. Abses ini timbul dari serum, fibrin, jaringan
sel mati dan lekosit (sel darah merah), yang membentuk suatu cairan yang kental
yang disebut dengan nanah (Pus).
7. Iskemia
Iskemia merupakan suatu keadaan dimana terdapat penurunan suplai darah pada bagian
tubuh akibat dari obstruksi dari aliran darah. Hal ini dapat terjadi akibat dari balutan pada
luka terlalu ketat. Dapat juga terjadi akibat faktor internal yaitu adanya obstruksi pada
pembuluh darah itu sendiri.
8. Diabetes
Hambatan terhadap sekresi insulin akan mengakibatkan peningkatan gula darah, nutrisi
tidak dapat masuk ke dalam sel. Akibat hal tersebut juga akan terjadi penurunan protein-
kalori tubuh.
9. Keadaan Luka
Keadaan khusus dari luka mempengaruhi kecepatan dan efektifitas penyembuhan luka.
Beberapa luka dapat gagal untuk menyatu.
10. Obat
Obat anti inflamasi (seperti steroid dan aspirin), heparin dan anti neoplasmik mempengaruhi
penyembuhan luka. Penggunaan antibiotik yang lama dapat membuat seseorang rentan
terhadap infeksi luka.
a. Steroid : akan menurunkan mekanisme peradangan normal tubuh terhadap cedera
b. Antikoagulan : mengakibatkan perdarahan
c. Antibiotik : efektif diberikan segera sebelum pembedahan untuk bakteri penyebab
kontaminasi yang spesifik. Jika diberikan setelah luka pembedahan tertutup, tidak
akan efektif akibat koagulasi intravaskular.

18
2.2.6 Komplikasi Penyembuhan Luka
1. Infeksi
Invasi bakteri pada luka dapat terjadi pada saat trauma, selama pembedahan atau setelah
pembedahan. Gejala dari infeksi sering muncul dalam 2 7 hari setelah pembedahan.
Gejalanya berupa infeksi termasuk adanya purulent, peningkatan drainase, nyeri,
kemerahan dan bengkak di sekeliling luka, peningkatan suhu, dan peningkatan jumlah sel
darah putih.
2. Perdarahan
Perdarahan dapat menunjukkan suatu pelepasan jahitan, sulit membeku pada garis
jahitan, infeksi, atau erosi dari pembuluh darah oleh benda asing (seperti drain).
Hipovolemia mungkin tidak cepat ada tanda. Sehingga balutan (dan luka di bawah
balutan) jika mungkin harus sering dilihat selama 48 jam pertama setelah pembedahan dan
tiap 8 jam setelah itu.Jika perdarahan berlebihan terjadi, penambahan tekanan balutan
luka steril mungkin diperlukan. Pemberian cairan dan intervensi pembedahan mungkin
diperlukan.
3. Dehiscence dan Eviscerasi
Dehiscence dan eviscerasi adalah komplikasi operasi yang paling serius. Dehiscence adalah
terbukanya lapisan luka partial atau total. Eviscerasi adalah keluarnya pembuluh melalui
daerah irisan. Sejumlah faktor meliputi, kegemukan, kurang nutrisi,
,multiple trauma, gagal untuk menyatu, batuk yang berlebihan, muntah, dan dehidrasi,
mempertinggi resiko klien mengalami dehiscence luka. Dehiscence luka dapat terjadi 4 5
hari setelah operasi sebelum kollagen meluas di daerah luka. Ketika dehiscence dan
eviscerasi terjadi luka harus segera ditutup dengan balutan steril yang lebar, kompres
dengan normal saline. Klien disiapkan untuk segera dilakukan perbaikan pada daerah luka.

2.3 CAIRAN PENCUCI LUKA


2.3.1 Normal Salin (NaCl)
Normal salin/NaCl merupakan larutan isotonik yang mengandung elektrolit di dalamnya.

Kandungan elektrolit dalam NaCl 0,9% antara lain natrium sebanyak 154 mEq/L, Cl- 154
mEq/ L serta memiliki pH 6,0.
Normal salin tidak mengandung surfaktan seperti pada larutan pembersih lainnya.
Surfaktan berfungsi untuk menghilangkan bakteri dan debris pada luka. Normal salin juga tidak
mengandung antimikroba sehingga tidak dapat mecegah pertumbuhan mikroba.

19
Cairan NaCl 0,9% sangat baik digunakan pada fase inflamatori dalam proses
penyembuhan luka karena pada keadaan lembab, invasi neutrofil yang diikuti oleh makrofag,
monosit dan limfosit ke daerah luka berfungsi lebih dini. Suasana lembab yang diciptakan oleh
kompres NaCl 0,9% juga membantu dalam mempercepat terbentuknya stratum korneum dan
angiogenesis untuk proses penyembuhan luka. Pada fase proliferatif dalam fisiologi
penyembuhan luka, cairan NaCl 0,9% yang digunakan sangat membantu melindungi jaringan
granulasi agar tetap lembab sehingga jaringan granulasi tidak kering dan mempercepat
penyembuhan. Kejadian infeksi pada perawatan luka yang lembab relatif lebih kecil dibandingkan
dengan perawatan kering.
Indikasi, NaCl digunakan untuk persiapan luka sebelum injeksi, pengencer cairan
nebuliser, kekurangan natrium, ketidakseimbangan elektrolit, membersihkan mata dan daerah
mulut. Normal salin tersedia dalam bentuk larutan misalnya sodium chloride 0,9%.
NaCl lebih dipilih sebagai pembersih luka karena merupakan larutan fisiologis dan
hampir selalu aman untuk digunakan walaupun larutan normal salin tidak dapat membersihkan
luka yang kotor dengan baik. Penelitian menunjukkan bahwa bakteri dapat tumbuh dalam waktu
24 jam setelah dibersihkan dengan sali.
2.3.2 Povidone-Iodine
Iodine/iodium merupakan zat non metalik berwarna ungu gelap memiliki peranan dalam
metabolisme manusia. Iodium berperan dalam pembentukan hormon tiroid. Bentuk iodium
adalah berupa ion iodida, biasanya ditemukan dalam air laut, ikan, rumput laut, dan tiram. Selain
itu, iodium dapat ditemukan dalam sayur-sayuran dan produk peternakan seperti sapi, kerbau, dll.
Iodium merupakan salah satu antiseptik kuat yang tersedia.
Efek antimikrobial dari iodium pertama kali ditemukan oleh Davaine pada tahun 1882.
Sejak pertengahan abad ke-19, preparat iodium juga memiliki peranan penting untuk mencegah
infeksi pada area operasi/pembedahan. Povidone-iodine saat ini digunakan sebagai antiseptik
untuk mempersiapkan kulit pasien sebelum dioperasi, selain itu digunakan sebagai pencuci tangan
sebelum operasi.
Iodofor mulai berkembang pada tahun 1950 untuk mengatasi efek samping dari iodium
seperti nyeri, iritasi dan noda pada kulit. Ikatan iodium dengan molekul lain membuat iodium
menjadi kurang toksik. Iodofor berikatan dengan iodium untuk melarutkan molekul iodium.
Komplek iodium-iodofor merupakan kompleks yang larut dalam air sehingga susah dilepaskan
ketika kontak dengan eksudat.
Iodium digunakan sebagai salah satu bahan penyembuhan luka tetapi pemakaiannya masih
kontroversi karena toksisitasnya, efek sistemik seperti asidosis metabolik, hipernatremia dan

20
kerusakan fungsi ginjal serta dapat menunda penyembuhan luka. Iodium diduga memiliki efek
negatif pada sel yang terlibat dalam proses penyembuhan luka. Oleh karena itu, keamanan dari
iodium itu masih dipertanyakan.
Efek antimikrobial dari iodium belum sepenuhnya dimengerti, tetapi diduga ada
kaitannya dengan kemampuan iodium untuk menembus dinding sel mikroorganisme secara cepat.
Schreier dkk. menemukan bahwa iodium menyebabkan kerusakan dari struktur dan fungsi sel
bakteri dengan cara menghalangi ikatan hidrogen dan mengubah struktur membran. Aksi
ini mempercepat kematian mikroba dan mencegah adanya resistensi bakteri.
Povidone-iodine dalam konsentrasi 10% yang biasanya digunakan pada luka, membran
mukosa dan kulit sebelum operasi, dapat membunuh bakteri gram positif dan gram negatif
(termasuk organisme yang resisten terhadap antibiotik), jamur/ragi, virus dan protozoa.
Indikasi, iodium digunakan untuk disinfeksi kulit. Konsensus internasional
mengenai manajemen luka merekomendasikan penggunaan antiseptik dan pembalutan dengan
antiseptik sebagai salah satu bagian dari seluruh proses manajemen luka. Antiseptik digunakan
untuk mencegah infeksi pada luka dan mencegah infeksi berulang pada pasien dengan resiko
tinggi. Selain itu, antiseptik digunakan untuk mengobati infeksi lokal dan infeksi yang menyebar.
Kontraindikasi, iodium harus digunakan di bawah pengawasa. Pada umumnya,iodium
dapat diterima tubuh dengan baik walaupun kadang-kadang dapat menimbulkan rangsangan lokal
atau reaksi alergi. Pada penggunaan untuk mukosa dan daerah luka yang cukup luas, povidone-
iodine terabsorbsi dan dapat menimbulkan bahaya efek sistemik (misalnya kerusakan ginjal pada
pasien dengan luka bakar yang hebat. Iodium sebaiknya tidak digunakan pada pasien dengan
penyakit tiroid (hipertiroidisme, struma nodusa), pasien yang menerima terapi litium, pasien
dengan hipersensitivitas iodium, kehamilan, menyusui, bayi baru lahir dan bayi yang kurang dari
6 bulan.
Iodium tersedia dalam berbagai bentuk antara lain dry powder spray betadine,
povidone-iodine 2,5%), salep (betadine, povidone-iodine 10%, dalam water-miscible basis),

tingtur (videne, povidone-iodine 10%) dan larutan antiseptik (videne, povidone-iodine 10%)9.
2.3.3 Klorheksidin
Klorheksidin merupakan zat tidak berwana, mudah larut dalam air, tidak merangsang kulit
dan mukosa dan baunya tidak menusuk hidung. Klorheksidin merupakan antimikroba spektrum
luas yang bersifat bakterisidal, berfungsi sebagai pembunuh bakteri dan virus. Klorhexidin
berikatan kuat dengan permukaan sel bakteri sehingga menimbulkan perubahan dan kerusakan
pada permukaan sel. Kerusakan yang terjadi menyebabkan ketidakseimbangan osmotik

21
sehingga lama-kelamaan sel mikrooranisme tersebut mati. Efek antimikroba dari
klorheksidin bertahan > 12 jam.
Klorheksidin merupakan bahan antiseptik yang aman dan lebih menguntungkan daripada
antibiotik karena tidak menyebabkan resistensi. Oleh karena itu, klorheksidin dapat digunakan
berulang-ulang dan dalam jangka waktu yang lama. Klorheksidin merupakan cairan irigasi untuk
membersihkan luka.
Klorheksidin digunakan untuk membersihkan luka memar, terpotong, lecet, tergores,
khitan, tali pusat, post-operasi serta sebagai antiseptik pencuci tangan. Irigasi kandung kemih dan
larutan untuk fiksasi kateter.
Pada penggunaan klorheksidin sebaiknya dihiindari kontak dengan mata, otak, meninges
dan telinga tengah dan tidak digunakan untuk tubuh bagian dalam. Hindari pada pasien
dengan hipersentivitas terhadap penggunaan topikal. Klorheksidin memiliki efek samping, reaksi
iritasi atau alergi.
Klorheksidine tersedia dalam berbagai bentuk antara lain :
1. Chlorhexidine 0,05%: larutan 2000, pink, Chlorhexidine acetate 0,05%, digunakan untuk
membersihkan dan disinfeksi luka dan luka bakar.
2. Cepton: lotion, biru, Chlorhexidine 0,1%, untuk disinfeksi kulit pada jerawat.
3. Hibiscrub: larutan pembersih, merah, Chlorhexidine gluconate 4%, parfum, dalam
larutan surfaktan, digunakan dalam sabun untuk cuci tangan pre-operasi dan disinfeksi kulit
dan tangan.
4. Hibitane obstetric: krim, Chlorhexidine gluconate 0,5%, digunakan dalam bidang obsgyn
sebagai antiseptik dan lubrikan.
2.3.4 Potassium Permanganate (Kalium Permanganat / PK)
Kalium permanganat (KMnO4) atau yang biasa disebut serbuk PK merupakan kristal
berwarna ungu kehitaman, tidak berbau dan kelarutannya 7 gr dalam 100 gr air. PK digunakan
dengan cara dilarutkan dalam air sampai didapatkan konsentrasi yang diinginkan. Kristal kering
dan larutan PK dalam konsentrasi tinggi menyebabkan kemerahan, nyeri, rasa terbakar dan
perubahan warna kulit menjadi cokelat. Penggunaan dalam jangka waktu yang lama
menyebabkan iritasi dan dermatitis.
Kalium permanganat merupakan disinfektan lemah yang bekerja dengan cara membuat
bakteri, virus dan protozoa menjadi tidak aktif. Larutan PK juga digunakan untuk membersihkan
luka atau reaksi eksematosa yang bernanah. Untuk kompres basah atau mandi biasanya digunakan
larutan 0,01% .

22
Keuntungannya adalah pemakaian dan penyimpanannya mudah. Kekurangannya adalah
toksik dan dapat mengiritasi kulit dan mukosa membran.
2.3.5 Hidrogen Peroksida (H2O2)
Hidrogen Peroksida dengan rumus kimia H2O2 merupakan bahan anorganik yang
sangat mudah larut dalam air dan memiliki sifat oksidator yang kuat. Hidrogen Peroksida tidak
berwarna dan berbau menyengat. Hidrogen Peroksida merupakan pengoksidasi yang kuat, mudah
terurai membentuk air dan oksigen. Adanya ion-ion logam dalam sitoplasma sel mikroorganisme
dapat menyababkan terbentuknya radikal superoksida yang akan bereaksi dengan gugus
bermuatan negatif dalam protein dan akan menginaktifkan sistem enzim sehingga dapat
berfungsi sebagai disinfektan.
Hidrogen Peroksida (H2O2) memiliki efek sitotoksik pada sel yang sehat dan jaringan
granulasi. H2O2 kurang efektif untuk membunuh bakteri. H2O2 digunakan untuk disinfeksi
kulit, membersihkan luka dan ulkus. H2O2 jangan digunakan pada luka yang dalam dan luas,
hindari terkena mata dan kulit yang sehat.
Hidrogen Peroksida tersedia dalam berbagai bentuk antara lain :
1. CrystacidE: krim, hydrogen peroxide 1%, untuk infeksi kulit superfisial
2. Hydrogen peroxide solution: larutan 6%, untuk disinfeksi kulit terutama membersihkan
dan mengharumkan luka dan ulkus.
2.3.6 Etil Alkohol/Ethanol 70%
Etil dan isopropil alkohol 60-90% merupakan antiseptik yang baik dan mudah diperoleh
serta murah. Sangat efektif dalam mengurangi mikroorganisme di kulit. Juga efektif terhadap virus
hepatitis dan HIV, jangan dipakai untuk selaput lendir (misalnya di vagina), karena alkohol
mengeringkan dan mengiritasi selaput lendir dan kemudian merangsang pertumbuhan
mikroorganisme.
Menurut Larson (1995) alkohol merupakan salah satu antiseptik paling aman. Etil atau
isopropil alkohol 60-70% efektif dan pengeringan kulit kurang pada konsentrasi lebih tinggi, lebih
murah dari yang konsentrasi lebih tinggi. Karena pengeringan pada kulit kurang, etil alkohol lebih
sering digunakan pada kulit.
2.3.7 ETAKRIDINLAKTAT (RIVANOL)
Manfaat, Rivanol adalah zat kimia (etakridinlaktat) yang mempunyai sifat bakteriostatik
(menghambat pertumbuhan kuman). Biasanya lebih efektif pada kuman gram positif daripada gram
negatif. Sifatnya tidak terlalu menimbulkan iritasi dibandingkan dengan povidon iodin (yodium).
Antiseptik tersebut sering digunakan untuk membersihkan luka. Rivanol lebih bagus untuk
mengompres luka atau mengompres bisul, sedangkan povidon iodin lebih bagus untuk mencegah
23
infeksi. Kegunaan antiseptik ini untuk membersihkan luka borok dan bernanah. Rivanol digunakan
bila luka tidak terlalu kotor, dengan menggunakan kassa tutup luka tersebut. Jika luka sangat kotor,
sebaiknya bersihkan dulu dengan air mengalir, dan pemilihan penggunaan antiseptik adalah dengan
povidon iodin.
Indikasi, Sebagai obat cuci luka, obat kompres luka dan obat kulit.

2.4 DRESSING LUKA


2.4.1 Hidrogel
Dapat membantu proses peluruhan jaringan nekrotik oleh tubuh sendiri. Berbahan
dasar gliserin/air yang dapat memberikan kelembapan; digunakan sebagai dressing primer dan
memerlukan balutan sekunder (pad/kasa dan transparent film).
Topikal ini tepat digunakan untuk luka nekrotik/berwarna hitam/kuning dengan eksudat
minimal atau tidak ada.

2.4.2 Film Dressing


Jenis balutan ini lebih sering digunakan sebagai secondary dressing dan untuk luka- luka
superfisial dan non-eksudatif atau untuk luka post-operasi.
Terbuat dari polyurethane film yang disertai perekat adhesif; tidak menyerap eksudat.

Indikasi: luka dengan epitelisasi, low exudate, luka insisi. Kontraindikasi: luka terinfeksi,
eksudat banyak.

24
2.4.3 Hydrocolloid
Balutan ini berfungsi mempertahankan luka dalam suasana lembap, melindungi luka
dari trauma dan menghindarkan luka dari risiko infeksi, mampu menyerap eksudat tetapi
minimal; sebagai dressing primer atau sekunder, support autolysis untuk mengangkat jaringan
nekrotik atau slough. Terbuat dari pektin, gelatin, carboxy- methylcellulose, dan elastomers.
Indikasi: luka berwarna kemerahan dengan epitelisasi, eksudat minimal. Kontraindikasi:
luka terinfeksi atau luka grade III-IV.
2.4.4 Calcium Alginate
Digunakan untuk dressing primer dan masih memerlukan balutan sekunder. Membentuk
gel di atas permukaan luka; berfungsi menyerap cairan luka yang berlebihan dan menstimulasi
proses pembekuan darah. Terbuat dari rumput laut yang berubah menjadi gel jika bercampur
dengan cairan luka.
Indikasi: luka dengan eksudat sedang sampai berat. Kontraindikasi: luka dengan jaringan
nekrotik dan kering. Tersedia dalam bentuk lembaran dan pita, mudah diangkat dan dibersihkan.
2.4.5 Foam/Absorbant Dressing
Balutan ini berfungsi untuk menyerap cairan luka yang jumlahnya sangat banyak
(absorbant dressing), sebagai dressing primer atau sekunder. Terbuat dari polyurethane; non-
adherent wound contact layer, highly absorptive. Indikasi: eksudat sedang sampai berat.
Kontraindikasi: luka dengan eksudat minimal, jaringan nekrotik hitam.

2.4.6 Dressing Antimikrobial


Balutan mengandung silver 1,2% dan hydrofiber dengan spektrum luas termasuk bakteri
MRSA (methicillin-resistant Staphy- lococcus aureus). Balutan ini digunakan untuk luka kronis dan
akut yang terinfeksi atau berisiko infeksi.
Balutan antimikrobial tidak disarankan di- gunakan dalam jangka waktu lama dan
tidak direkomendasikan bersama cairan NaCl 0,9%.

25
2.4.7 Antimikrobial Hydrophobic
Terbuat dari diakylcarbamoil chloride, non- absorben, non-adhesif. Digunakan untuk luka
bereksudat sedang banyak, luka terinfeksi, dan memerlukan balutan sekunder.
2.4.8 Medical Collagen Sponge
Terbuat dari bahan collagen dan sponge. Digunakan untuk merangsang percepatan
pertumbuhan jaringan luka dengan eksudat minimal dan memerlukan balutan sekunder.

26
BAB 3
ASUHAN KEPERAWATAN

3.1 PENGKAJIAN
Pengkajian Tgl : 21 April 2017 Jam : 09.00 WIB
Tanggal MRS : 19 April 2017 No. RM : 648245
Ruang/Kelas : Melati/3C Dx. Masuk : Diabetes Mellitus

Nama : Ny. Y Jenis Kelamin : P


Umur : 44 thn Status Perkawinan : Janda
Identitas

Agama : Islam Penganggung Biaya : BPJS


Pendidikan : SMA
Pekerjaan : Petani
Suku/Bangsa : Jawa/Indonesia
Alamat : Sumberagung - Rejotangan
Keluhan utama : Px megeluh cenut-cenut pada luka yang ada dileher kanan

Riwayat penyakit saat ini :


Px mengatakan wajah sampai leher tiba-tiba bengkak dan membesar, sudah pernah diperiksakan ke
Riwayat Sakit dan Keluhan

Puskesmas setempat tapi bengkak tidak kunjung berkurang. Px juga mengatakan sempat memijatkan
daerah yang bengkak pada tukang urut yang ada di sekitar rumah, tapi bengkak juga tidak berkurang.
bengkak sejak 2 bulang yang lalu.

Penyakit yang pernah diderita : DM

Penyakit yang pernah diderita keluarga : tidak ada

Riwaya alergi : O Ya O Tidak Jelaskan :

Observasi dan Pemeriksaan Fisik (ROS: Review of System)


ROS

Keadaan umum O Baik O Sedang O Lemah Kesadaran :


8
Tanda Vital TD : 170/80 Nadi : 84 Suhu Badan : 36 RR : 19
Pola Nafas Irama: O Teratur O Tidak teratur
Jenis O Dispnoe O Kusmaul O Ceyne Stokes Lain-lain :
B1 (Breath)
Pernafasan

Suara Nafas O Vesikuler O Stridor O Wheezing O Ronchi Lain-lain :


Sesak Nafas O Ya O Tidak Batuk : O Ya O Tidak
Masalah : Tidak ada masalah

27
Irama Jantung O Reguler O Ireguler S1/S2 Tunggal O Ya O Tidak
Nyeri Dada O Ya O Tidak
P :
Q :
Kardiovaskuler

R :
B2 (Blood)

S :
T :
Bunyi Jantung O Normal O Murmur O Gallop Lain-lain :
CRT O < 2 dtk O > 2 dtk
Akral O Hangat O Panas O Dingin kering O Dingin basah
Masalah : Tidak ada masalah

GCS Eye : 4 Verbal : 5 Motorik : 6 Total : 15


Reflek Fisiologis + Patella + Triceps + Biceps Lain-lain :
Reflek Patologis - Babinsky - Brudzinsky - Kernig Lain-lain :
Lain-lain :
Istirahat/Tidur : 8 jam jam/hari Gangguan Tidur : tidak ada
Masalah : Tidak ada masalah
Persyarafan, Penginderaan

Penglihatan (Mata)
Pupil O Isokor O Anisokor Lain-lain :
B3 (Brain)

Sclera/Konjungtiva O Anemis O Ikterus Lain-lain :


Lain-lain :
Pendengaran (Telinga)
Gangguan Pandangan O Ya O Tidak Jelaskan :
Lain-lain :
Penciuman (Hidung)
Bentuk O Normal O Tidak Jelaskan :
Gangguan Penciuman O Ya O Tidak Jelaskan :
Lain-lain :
Masalah : Tidak ada masalah

Kebersihan O Bersih O Kotor


Urin Jumlah : cc/hari Warna : kuning Bau : khas
Alat Bantu (Kateter, dll.) :
Perkemihan
B4 (Blader)

Kandung Kencing Membesar O Ya O Tidak


Nyeri Tekan O Ya O Tidak
Gangguan O Anuria O Oliguri O Retensi O Nokturia O Inkontinensia
Lain-lain :
Masalah : Tidak ada masalah

28
Nafsu Makan O Baik O Menurun Frekuensi :3 x/hari
Porsi Makan O Habis O Tidak Keterangan : porsi
Minum : cc/hari Jenis : air putih
Mulut dan Tenggorokan
Mulut O Bersih O Kotor O Berbau
Mukosa O Lembab O Kering O Stomatitis
Tenggorokan O Sakit menelan/nyeri tekan O Kesulitan menelan
O Pembesaran tonsil Lain-lain :
Abdomen
Perut O Tegang O Kembung O Ascites O Nyeri tekan, lokasi :
Pencernaan
B5 (Bowel)

P :
Q :
R :
S :
T :
Peristaltik : 15 x/menit
Pembesaran hepar O Ya O Tidak
Pembesaran lien O Ya O Tidak
Buang air besar : 2-3 /hari sekali Teratur O Ya O Tidak
Konsistensi : normal Bau : khas Warna : coklat, darah -, lendir -
Lain-lain :
Masalah : Tidak ada masalah

Kemampuan pergerakan sendi O Bebas O Terbatas


Kekuatan otot 5 5
5 5
Kulit
Warna kulit O Ikterus O Sianotik O Kemerahan O Pucat O Hiperpigmentasi
Turgor O Baik O Sedang O Buruk
Odema O Ada O Tidak Lokasi :
Muskuloskeletal

O Ada O Tidak
B6 (Bone)

Luka
Lokasi :
Stadium luka/RYB :
Luas luka :
Status vaskuler :
Status neurologi :
Infeksi :
Lain-lain :
Masalah : Tidak ada masalah

29
Tyroid membesar O Ya O Tidak
Hiperglikemia O Ya O Tidak GD1: 100
Hipoglikemia O Ya O Tidak
Luka gangren O Ya O Tidak
P : Saat dipakai bergerak Lokasi : wajah bagian bawah kanan
Q : cenut-cenut Stadium luka/RYB : Red 50%, Yellow 50%
Endokrin

R : Wajah kanan bawah Luas luka : 4 cm x 1 cm


S:6 Status vaskuler : nomal
T : Hilang - timbul Status Neurologi : normal
Infeksi : pes +, bau +
Lain-lain :
Masalah : 1. Nyeri akut
2. Kerusakan integritas kulit
3. Resiko infeksi
Mandi : 1 x/hari Sikat gigi : 1 x/hari
Personal Hygiene

Keramas : 2-3 Hari sekali Memotong kuku : -


Ganti pakaian : 1 x/hari
Masalah : Tidak ada masalah

Orang yang paling dekat : anak

Hubungan dengan teman dan lingkungan sekitar : Px mampu berinteraksi dengan baik dengan orang
Psiko-Sosio-Spiritual

sekitar

Kegiatan ibadah : Tidak ada masalah

Konsep diri : Px ingin cepat sembuh dan pulang

Masalah : Tidak ada masalah

30
Pemeriksaan Penunjang

31
Pemeriksaan Penunjang

32
Taggal 24 April 2017
NS 0,9% 20 tpm
Lavemir 0-0-4 ui
Novorapid 8-8-8 ui
Cefoperazone 3 x 1gr
Metronidazole 1 x 500
Metoclopramid 3 x 1
Ranitidin 3 x 1
Terapi

Blitar, .....................................
Ners,

( .............................................. )

33
PRAKTIK KLINIK PERAWATAN LUKA
PROGRAM STUDI PENDIDIKAN NERS
STIKes PATRIA HUSADA BLITAR

FORMAT PENGKAJIAN LUKA


Identitas

44
Nama : Ny. Y Umur :
thn
(P)
Tanggal MRS : 19-Apr-17 No. RM : 648245
Jam MRS : Diagnosa Masuk :
TTV

Vital Sign: TD: 170/80 S: 36,8 N: 84 RR: 19


Kesadaran: CM Apatis Somnolen Sopor Coma

FAKTOR PENGHAMBAT PENYEMBUHAN LUKA

Immobilisasi Vaskularisasi Kurang Infeksi Luka


Pengkajian Umum

Diabetes Keganasan Kurang Nutrisi

Anemia Edema Lainnya: .............................


Catatan:

PENGOBATAN YANG BERPENGARUH PADA PENYEMBUHAN LUKA

Steroid Immunisuppressan Kemoterapi

34
Antibiotik NSAID Lainya:..............................
Catatan:

STATUS NUTRISI

Baik NGT

Sedang Suplemen Nutrisi

Jelek TPN
Catatan:

BERAT BADAN DIBANDINGKAN TINGGI BADAN

Dibawah Normal Normal Diatas Normal

Kekurangan BB:...........................Kg TB: 155 cm Kelebihan BB:.......................Kg


Catatan: BB: 50kg
IMT: 20,8
ALERGI OBAT

Ya Tidak

Jika Ya, sebutkan..................................................

TIPE LUKA

Luka Tekan

Luka Operasi

Luka Diabetik

35
Lainnya, Spesifikasi.................................

Beri Tanda "X" dan Nomor Pada Masing-Masing Luka Pada Gambar di Bawah
Location

Nomor Luka
Tidak

Tanggal Pengkajian
24-04-'17 25-04-'17 26-04-'17 27-04-'17 28-04-'17 29-04-'17
Stadium Luka
36
3 3 3 3 3 3

Analgesik Sebelum Dressing Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak

Ukuran Luka

Panjang (cm/mm) 4 cm 4 cm 4 cm 4 cm 4 cm 4 cm
1 cm 1 cm 1 cm 1 cm 1 cm 1 cm
Lebar (cm/mm)

Dalam (cm/mm)

Warna Dasar Luka


50 50 50 60 65 70
Granulasi (Merah) % % % % % %
50 50 50 40 35 30
Slough (Kuning/Hijau) % % % % % %

%
Nekrose (Hitam) % % % % %

%
Epitelisasi (Pink) % % % % %

Hipergranulasi (Merah) % % % % % %

Eksudat
1: Kering

2: Moist

3: Sedikit

4: Sedang

37
5: Banyak
Catatan:

Ya Ya Ya Ya Ya Ya
Odor/ Bau

Wound Edge/ Tepi Luka


1: Samar, tidak jelas terlihat

2: Batas tepi terlihat menyatu

dengan dasar luka

3: Jelas, tidak menyatu

dengan dasar luka


Pengkajian Luka

4: Jelas, tidak menyatu


dengan dasar luka, tebal

5: Jelas, fibrotik, parut tebal


hiperkeratonik

Warna Kulit Sekitar Luka


1: Pink/ Normal
2: Merah terang jika ditekan

3: Putih/Pucat/Hipopgmentasi
4: Merah gelap/ Abu-abu
5: Hitam/ Hiperpigmentasi

Undermining/ Goa
1: Tidak Ada

38
2: Goa < 2 cm di area manapun

3: Goa 2 - 4 cm < 50 % pinggir luka

4: Goa 2 - 4 cm > 50 % pingir luka


5: Goa > 4 cm di area manapun

Catatan:

Tipe Eksudat/ Drainage

1: Tidak ada
2: Bloody

3: Serosanguineuous

4: Serous
5: Purulent

Jaringan Yang Edema


1: No Swelling/ Edema

2: Non pitting edema < 4 cm


disekitar luka
3: Non pitting edema > 4 cm

disekitar luka
4: Pitting edema < 4 cm
disekitar luka

Jaringan Granulasi

1: Kulit utuh/ stage 1

39
2: Terang 100% Jaringan Granulasi

3: Terang 50% Jaringan Granulasi


4: Granulasi 25 %

5: Tdk ada Jaringan Granulasi


Epitelisasi
1: 100% epitelisasi
2: 75% - 100% epitelisasi

3: 50% - 75% epitelisasi


4: 25% - 50% epitelisasi
5: < 25% epitelisasi
Catatan:

Nyeri

6 6 6 5 5 5
Skala Nyeri 1 - 10

Penatalaksanaan
Pengkajian Luka

Antimikrobial

1: Povidon Iodine/ Bethadine


2: Hydrogel
3: Lainnya:

Cairan Pembersih & Irigasi Luka

1: Produk Pembersih Khusus

2: Normal Saline
3: Cairan Sabun

40
Stero
4: Lainnya:
bac

Dressing

1: Calcium Alginate
2: Collagen

3: Balutan Kassa Kering


4: Balutan Kassa Lembab
5: Hydrogel
6: Kassa Hydrogel
7:Hydrogel Sheet Dressing

8: Hydrocolloid Dressing

9: Transparent Film Dressing


10: Lainnya: Sorbact

Debridement

1: Autolitytic

2: Enzymatic
3: Mechanical

4: Sharp

5: Surgical

Catatan:

41
Beri Tanda "X" dan Nomor Pada Masing-Masing Luka Pada Gambar di Bawah
Location

Nomor Luka
Tidak

Tanggal Pengkajian
01-05-'17 03-05-'17 26-04-'17 27-04-'17
Stadium Luka

42
3 3 3 3

Analgesik Sebelum Dressing Tidak Tidak Tidak Tidak

Ukuran Luka

Panjang (cm/mm) 3 cm 3 cm 3 cm 3 cm
1 cm 1 cm 0,5 cm 0,5 cm
Lebar (cm/mm)

Dalam (cm/mm)

Warna Dasar Luka


80 85 90 95
Granulasi (Merah) % % % % % %
20 15 10 5
Slough (Kuning/Hijau) % % % % % %

%
Nekrose (Hitam) % % % % %

%
Epitelisasi (Pink) % % % % %

Hipergranulasi (Merah) % % % % % %

Eksudat
1: Kering

2: Moist

3: Sedikit

4: Sedang

43
5: Banyak
Catatan:

Odor/ Bau Ya Tidak Tidak Tidak

Wound Edge/ Tepi Luka


1: Samar, tidak jelas terlihat

2: Batas tepi terlihat menyatu

dengan dasar luka

3: Jelas, tidak menyatu

dengan dasar luka


Pengkajian Luka

4: Jelas, tidak menyatu


dengan dasar luka, tebal

5: Jelas, fibrotik, parut tebal


hiperkeratonik

Warna Kulit Sekitar Luka


1: Pink/ Normal
2: Merah terang jika ditekan

3: Putih/Pucat/Hipopgmentasi
4: Merah gelap/ Abu-abu
5: Hitam/ Hiperpigmentasi

Undermining/ Goa
1: Tidak Ada

44
2: Goa < 2 cm di area manapun

3: Goa 2 - 4 cm < 50 % pinggir luka

4: Goa 2 - 4 cm > 50 % pingir luka


5: Goa > 4 cm di area manapun

Catatan:

Tipe Eksudat/ Drainage

1: Tidak ada
2: Bloody

3: Serosanguineuous

4: Serous
5: Purulent

Jaringan Yang Edema


1: No Swelling/ Edema

2: Non pitting edema < 4 cm


disekitar luka
3: Non pitting edema > 4 cm

disekitar luka
4: Pitting edema < 4 cm
disekitar luka

Jaringan Granulasi

1: Kulit utuh/ stage 1

45
2: Terang 100% Jaringan Granulasi

3: Terang 50% Jaringan Granulasi


4: Granulasi 25 %

5: Tdk ada Jaringan Granulasi


Epitelisasi
1: 100% epitelisasi
2: 75% - 100% epitelisasi

3: 50% - 75% epitelisasi


4: 25% - 50% epitelisasi
5: < 25% epitelisasi
Catatan:

Nyeri

5 3 3 3
Skala Nyeri 1 - 10

Penatalaksanaan
Pengkajian Luka

Antimikrobial

1: Povidon Iodine/ Bethadine


2: Hydrogel
3: Lainnya:

Cairan Pembersih & Irigasi Luka

1: Produk Pembersih Khusus

2: Normal Saline
3: Cairan Sabun
4: Lainnya: Stero bac
46
Dressing

1: Calcium Alginate
2: Collagen

3: Balutan Kassa Kering


4: Balutan Kassa Lembab
5: Hydrogel
6: Kassa Hydrogel
7:Hydrogel Sheet Dressing

8: Hydrocolloid Dressing

9: Transparent Film Dressing


10: Lainnya: Sorbact

Duoderem

Debridement

1: Autolitytic

2: Enzymatic
3: Mechanical

4: Sharp

5: Surgical

Catatan:

47
26 April 2017

27 April 2017

48
28 April 2017

29 April 2017

49
01 Mei 2017

03 Mei 2017

50
05 Mei 2017

07 Mei 2017

51
3.2 ANALISA DATA

No Data Etiologi Diagnosa Keperawatan


1 DS: Trauma jaringan, infeksi Nyeri akut
Px mengatakan wajah sampai
leher tiba-tiba bengkak sejak Kerusakan sel
2 bulan yang lalu, kemudian
dilakukan operasi di RS, Pelepasan mediator nyeri
sekarang pada luka bekas
operasi terasa cenut-cenut dan Merangsang reseptor nyeri
nyeri
Medulla spinalis

DO: Otak
P: Saat dipakai bergerak
Q: Cenut-cenut Persepsi nyeri
R: Wajah sampai leher kanan
S: 6 Nyeri
T: Hilang-timbul
Grimace +
TD: 170/80
N: 84

52
No Data Etiologi Diagnosa Keperawatan
2 DS: DM type II Kerusakan integritas
Px mengatakan wajah sampai Kulit
leher tiba-tiba bengkak sejak Insensivitas reseptor
2 bulan yang lalu, kemudian insulin
dilakukan operasi di RS,
sekarang pada luka bekas Reseptor insulin tidak
operasi mengeluarkan nanah berikatan dengan insulin

Glukusa tidak dapat masuk


sel
DO:
- Luka post operasi pada Sel kekurangan glukosa
wajah kanan
- Stadium luka: 3 Hati melakukan
- P: 4 cm, L: 1 cm glukoneogenesis
- Granulasi 50%
- Slough 50% LDL dan VDL membawa
- Pus + banyak lemak masuk ke sel
- Tepi luka: tidak menyatu endotel arteri
dengan dasar luka
- Warna sekitar luka: merah
Merusak sel endotel
- GOA 2-4 cm >50% pinggir
luka
- Oedema + Terbentuk jaringan parut

Penyempitan/penyumbatan
pembuluh darah

Kulit rapuh/ulkus

Kerusakan integritas kulit

53
No Data Etiologi Diagnosa Keperawatan
3 DS: DM type II Resiko infeksi
Px mengatakan wajah sampai
leher tiba-tiba bengkak sejak Insensivitas reseptor
2 bulan yang lalu, kemudian insulin
dilakukan operasi di RS,
sekarang pada luka bekas Reseptor insulin tidak
operasi mengeluarkan nanah berikatan dengan insulin

Glukusa tidak dapat masuk


sel
DO:
- Luka post operasi pada Sel kekurangan glukosa
wajah kanan
- Stadium luka: 3 Hati melakukan
- P: 4 cm, L: 1 cm glukoneogenesis
- Granulasi 50%
- Slough 50% LDL dan VDL membawa
- Pus + banyak lemak masuk ke sel
- Tepi luka: tidak menyatu endotel arteri
dengan dasar luka
- Warna sekitar luka: merah
Merusak sel endotel
- GOA 2-4 cm >50% pinggir
luka
- Oedema + Terbentuk jaringan parut
- Leukosit: 15.900/cmm
Penyempitan/penyumbatan
pembuluh darah

Kulit rapuh/ulkus

Luka

Luka terbuka

Terpapar oleh lingkungan

Resiko infeksi

54
3.3 DIAGNOSA KEPERAWATAN

DIAGNOSA KEPERAWATAN

1. Nyeri akut
2. Kerusakan integritas kulit
3. Resiko Infeksi

55
3.4 RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN
Diagnosa Keperawatan/ Rencana keperawatan
Masalah Kolaborasi Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi
Nyeri akut NOC : NIC :
- pain control, Lakukan pengkajian nyeri secara komprehensif
termasuk lokasi, karakteristik, durasi, frekuensi,
Setelah dilakukan tinfakan keperawatan selama . kualitas dan faktor presipitasi
Pasien tidak mengalami nyeri, dengan kriteria hasil: Observasi reaksi nonverbal dari ketidaknyamanan
Mampu mengontrol nyeri (tahu penyebab nyeri, Kontrol lingkungan yang dapat mempengaruhi nyeri
mampu menggunakan tehnik nonfarmakologi untuk seperti suhu ruangan, pencahayaan dan kebisingan
mengurangi nyeri, mencari bantuan) Kurangi faktor presipitasi nyeri
Melaporkan bahwa nyeri berkurang dengan Ajarkan tentang teknik non farmakologi: napas dala,
menggunakan manajemen nyeri relaksasi, distraksi, kompres hangat/ dingin
Mampu mengenali nyeri (skala, intensitas, frekuensi Berikan analgetik untuk mengurangi nyeri: ...
dan tanda nyeri) Tingkatkan istirahat
Menyatakan rasa nyaman setelah nyeri berkurang Berikan informasi tentang nyeri seperti penyebab
Tanda vital dalam rentang normal nyeri, berapa lama nyeri akan berkurang dan antisipasi
Tidak mengalami gangguan tidur ketidaknyamanan dari prosedur
Monitor vital sign sebelum dan sesudah pemberian
analgesik pertama kali

56
Diagnosa Keperawatan/ Rencana keperawatan
Masalah Kolaborasi Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi
Kerusakan integritas kulit NOC : NIC : Pressure Management
- Wound Healing : primer dan sekunder Jaga kebersihan kulit agar tetap bersih dan kering
Monitor kulit akan adanya kemerahan
Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama.. Oleskan lotion atau minyak/baby oil pada derah yang
kerusakan integritas kulit pasien teratasi dengan kriteria tertekan
hasil: Monitor status nutrisi pasien
Tidak ada luka/lesi pada kulit Observasi luka : lokasi, dimensi, kedalaman luka,
Menunjukkan pemahaman dalam proses perbaikan karakteristik,warna cairan, granulasi, jaringan nekrotik,
kulit dan mencegah terjadinya sedera berulang tanda-tanda infeksi lokal, formasi traktus
Mampu melindungi kulit dan mempertahankan Ajarkan pada keluarga tentang luka dan perawatan luka
kelembaban kulit dan perawatan alami Kolaburasi ahli gizi pemberian diae TKTP, vitamin
Menunjukkan terjadinya proses penyembuhan luka Cegah kontaminasi feses dan urin
Lakukan tehnik perawatan luka dengan steril
Berikan posisi yang mengurangi tekanan pada luka

57
Diagnosa Keperawatan/ Rencana keperawatan
Masalah Kolaborasi Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi
Risiko infeksi NOC : NIC :
- Knowledge : Infection control Pertahankan teknik aseptif
Batasi pengunjung bila perlu
Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama Cuci tangan setiap sebelum dan sesudah tindakan
pasien tidak mengalami infeksi dengan kriteria hasil: keperawatan
Klien bebas dari tanda dan gejala infeksi Gunakan baju, sarung tangan sebagai alat pelindung
Menunjukkan kemampuan untuk mencegah Ganti letak IV perifer dan dressing sesuai dengan
timbulnya infeksi petunjuk umum
Jumlah leukosit dalam batas normal Tingkatkan intake nutrisi
Menunjukkan perilaku hidup sehat Berikan terapi antibiotik:.................................
Monitor tanda dan gejala infeksi sistemik dan lokal
Pertahankan teknik isolasi k/p
Inspeksi kulit dan membran mukosa terhadap
kemerahan, panas, drainase
Monitor adanya luka
Dorong masukan cairan
Dorong istirahat
Ajarkan pasien dan keluarga tanda dan gejala infeksi

58
3.5 EVALUASI
Implementasi dan Evaluasi Keperawatan
Diagnosa
Implementasi 24 04 - 2017 25 04 - 2017 26 04 - 2017 27 04 - 2017 28 04 - 2017 29 04 - 2017
Keperawatan
I Evaluasi I Evaluasi I Evaluasi I Evaluasi I Evaluasi I Evaluasi
Nyeri Akut 1. Mengkaji skala nyeri S: Px mengatakan S: Px mengatakan S: Px mengatakan S: Px mengatakan S: Px mengatakan S: Px mengatakan
2. Memonitor nyeri pada luka nyeri pada luka nyeri pada luka nyeri pada luka nyeri pada luka nyeri pada luka
perkembangan nyeri bekas operasi bekas operasi bekas operasi bekas operasi bekas operasi bekas operasi
(PQRST)
3. Memberikan KIE sebab O: O: O: O: O: O:
dan akibat nyeri TD: 170/80 TD: 150/90 TD: 150/80 TD: 140/70 TD: 130/80 TD: 130/90
4. Mengajarkan teknik N: 83 N: 82 N: 80 N: 78 N: 81 N: 78
relaksasi distraksi Skala: 6 Skala: 6 Skala: 6 Skala: 5 Skala: 5 Skala: 5
5. Mengobservasi TTV Grimace + Grimace + Grimace + Grimace + Grimace + Grimace +
6. Memposisikan nyaman A: Masalah teratasi A: Masalah teratasi A: Masalah teratasi A: Masalah teratasi A: Masalah teratasi A: Masalah teratasi
sebagian sebagian sebagian sebagian sebagian sebagian
7. Mengurangi faktor
presipitasi P: Lanjutka P: Lanjutka P: Lanjutka P: Lanjutka P: Lanjutka P: Lanjutka
8. Mengontrol lingkungan intervensi 1-8 intervensi 1-8 intervensi 1-8 intervensi 1-8 intervensi 1-8 intervensi 1-8
yang dapat
mempengaruhi nyeri
01 05 2017 03 05 2017 05 05 2017 07 05 2017
Implementasi
I Evaluasi I Evaluasi I Evaluasi I Evaluasi I Evaluasi I Evaluasi
1. Mengkaji skala nyeri S: Px mengatakan S: Px mengatakan S: Px mengatakan S: Px mengatakan
2. Memonitor nyeri pada luka nyeri sudah nyeri sudah nyeri sudah
perkembangan nyeri bekas operasi berkurang berkurang berkurang
(PQRST)
3. Memberikan KIE sebab O: O: O: O:
dan akibat nyeri TD: 140/80 TD: 130/70 TD: 130/80 TD: 130/80
4. Mengajarkan teknik N: 84 N: 84 N: 80 N: 80
relaksasi distraksi Skala: 5 Skala: 3 Skala: 3 Skala: 3
5. Mengobservasi TTV Grimace + Grimace + Grimace + Grimace +
6. Memposisikan nyaman
7. Mengurangi faktor A: Masalah teratasi A: Masalah teratasi A: Masalah teratasi A: Masalah teratasi
presipitasi sebagian sebagian sebagian sebagian
8. Mengontrol lingkungan
yang dapat P: Lanjutka P: Lanjutka P: Lanjutka P: Lanjutka
mempengaruhi nyeri intervensi 1-8 intervensi 1-8 intervensi 1-8 intervensi 1-8

59
Implementasi dan Evaluasi Keperawatan
Diagnosa
Implementasi 24 04 - 2017 25 04 - 2017 26 04 - 2017 27 04 - 2017 28 04 - 2017 29 04 - 2017
Keperawatan
I Evaluasi I Evaluasi I Evaluasi I Evaluasi I Evaluasi I Evaluasi
Kerusakan integritas 1. Memonitor kelembapan S: Px mengatakan S: Px mengatakan S: Px mengatakan S: Px mengatakan S: Px mengatakan S: Px mengatakan
kulit kulit ada luka bekas ada luka bekas ada luka bekas ada luka bekas ada luka bekas ada luka bekas
2. Memonitor status nutrisi operasi di pipi operasi di pipi operasi di pipi operasi di pipi operasi di pipi operasi di pipi
klien kanan kanan kanan kanan kanan kanan
3. Memonitor aktivitas dan
mobilisasi O: O: O: O: O: O:
4. Memobilisasi pasien per P: 4 cm P: 4 cm P: 4 cm P: 4 cm P: 4 cm P: 4 cm
2 jam sekali L: 1 cm L: 1 cm L: 1 cm L: 1 cm L: 1 cm L: 1 cm
5. Mengoleskan Granulasi: 50% Granulasi: 50% Granulasi: 50% Granulasi: 60% Granulasi: 65% Granulasi: 70%
lotion/baby oil Slough: 50% Slough: 50% Slough: 50% Slough: 40% Slough: 35% Slough: 30%
6. Menganjurkan
menggunakan pakaian A: Masalah teratasi A: Masalah teratasi A: Masalah teratasi A: Masalah teratasi A: Masalah teratasi A: Masalah teratasi
longgar sebagian sebagian sebagian sebagian sebagian sebagian
7. Menghindari kerutan
pada tempat tidur P: Lanjutkan P: Lanjutkan P: Lanjutkan P: Lanjutkan P: Lanjutkan P: Lanjutkan
8. Menjaga kebersihan kulit intervensi 1-4, 8, 9 intervensi 1-4, 8, 9 intervensi 1-4, 8, 9 intervensi 1-4, 8, 9 intervensi 1-4, 8, 9 intervensi 1-4, 8, 9
9. Memandikan pasien dg
sabun dan air
01 05 2017 03 05 2017 05 05 2017 07 05 2017
Implementasi
I Evaluasi I Evaluasi I Evaluasi I Evaluasi I Evaluasi I Evaluasi
1. Memonitor kelembapan S: Px mengatakan S: Px mengatakan S: Px mengatakan S: Px mengatakan
kulit ada luka bekas ada luka bekas ada luka bekas ada luka bekas
2. Memonitor status nutrisi operasi di pipi operasi di pipi operasi di pipi operasi di pipi
klien kanan kanan kanan kanan
3. Memonitor aktivitas dan
mobilisasi O: O: O: O:
4. Memobilisasi pasien per P: 3 cm P: 3 cm P: 3 cm P: 3 cm
2 jam sekali L: 1 cm L: 1 cm L: 1 cm L: 0,5 cm
5. Mengoleskan Granulasi: 80% Granulasi: 85% Granulasi: 90% Granulasi: 95%
lotion/baby oil Slough: 20% Slough: 15% Slough: 10% Slough: 5%
6. Menganjurkan
menggunakan pakaian A: Masalah teratasi A: Masalah teratasi A: Masalah teratasi A: Masalah teratasi
longgar sebagian sebagian sebagian sebagian
7. Menghindari kerutan
pada tempat tidur P: Lanjutkan P: Lanjutkan P: Lanjutkan P: Lanjutkan
8. Menjaga kebersihan kulit intervensi 1-4, 8, 9 intervensi 1-4, 8, 9 intervensi 1-4, 8, 9 intervensi 1-4, 8, 9
9. Memandikan pasien dg
sabun dan air

60
Implementasi dan Evaluasi Keperawatan
Diagnosa
Implementasi 24 04 - 2017 25 04 - 2017 26 04 - 2017 27 04 - 2017 28 04 - 2017 29 04 - 2017
Keperawata
I Evaluasi I Evaluasi I Evaluasi I Evaluasi I Evaluasi I Evaluasi
Resiko Infeksi 1. Memonitor tanda dan S: Px mengatakan S: Px mengatakan S: Px mengatakan S: Px mengatakan S: Px mengatakan S: Px mengatakan
gejala infeksi luka di pipi masih luka di pipi masih luka di pipi masih luka di pipi masih luka di pipi masih luka di pipi masih
2. Memantau faktor yang rembes rembes rembes rembes rembes rembes
meningkatkan infeksi
3. Memonitor nilai O: O: O: O: O: O:
laboratorium Luka insisi di pipi Luka insisi di pipi Luka insisi di pipi Luka insisi di pipi Luka insisi di pipi Luka insisi di pipi
4. Melindungi pasien dari kanan kanan kanan kanan kanan kanan
infeksi silang dengan Bau +, Pes + Bau +, Pes + Bau +, Pes + Bau +, Pes + Bau +, Pes + Bau +, Pes +
prinsip aseptik Kemerahan + Kemerahan + Kemerahan + Kemerahan + Kemerahan + Kemerahan +
5. Membatasi jumlah Daerah sekitar luka Daerah sekitar luka Daerah sekitar luka Daerah sekitar luka Daerah sekitar luka Daerah sekitar luka
pengunjung panas + panas + panas + panas + panas + panas +
6. Mengajari pasien dan Oedem + Oedem + Oedem + Oedem + Oedem + Oedem +
keluarga akan tanda dan
gejala infeksi A: Masalah tidak A: Masalah tidak A: Masalah tidak A: Masalah tidak A: Masalah tidak A: Masalah tidak
7. Berkolabolasi pemberian menjadi actual menjadi actual menjadi actual menjadi actual menjadi actual menjadi actual
antibiotik
P: Lanjutkan P: Lanjutkan P: Lanjutkan P: Lanjutkan P: Lanjutkan P: Lanjutkan
intervensi 1-7 intervensi 1-7 intervensi 1-7 intervensi 1-7 intervensi 1-7 intervensi 1-7
01 05 2017 03 05 2017 05 05 2017 07 05 2017
Implementasi
I Evaluasi I Evaluasi I Evaluasi I Evaluasi I Evaluasi I Evaluasi
1. Memonitor tanda dan S: Px mengatakan S: Px mengatakan S: Px mengatakan S: Px mengatakan
gejala infeksi rembes di luka rembes di luka luka sudah tidak luka sudah tidak
2. Memantau faktor yang banyak berkurang banyak berkurang rembes rembes
meningkatkan infeksi
3. Memonitor nilai O: O: O: O:
laboratorium Luka insisi di pipi Luka insisi di pipi Luka insisi di pipi Luka insisi di pipi
4. Melindungi pasien dari kanan kanan kanan kanan
infeksi silang dengan Bau +, Pes + Bau -, Pes + Bau -, Pes - Bau -, Pes -
prinsip aseptik Kemerahan + Kemerahan + Kemerahan + Kemerahan +
5. Membatasi jumlah Daerah sekitar luka Daerah sekitar luka Daerah sekitar luka Daerah sekitar luka
pengunjung panas + panas + panas - panas -
6. Mengajari pasien dan Oedem + Oedem + Oedem - Oedem -
keluarga akan tanda dan
gejala infeksi A: Masalah tidak A: Masalah tidak A: Masalah tidak A: Masalah tidak
7. Berkolabolasi pemberian menjadi actual menjadi actual menjadi actual menjadi actual
antibiotik
P: Lanjutkan P: Lanjutkan P: Lanjutkan P: Lanjutkan
intervensi 1-7 intervensi 1-6 intervensi 1-7 intervensi 1-7

61
BAB 4
PENUTUP

4.1 SIMPULAN
Penggunaan ilmu dan teknologi serta inovasi produk perawatan luka dapat memberi-
kan nilai optimal jika digunakan secara tepat. Prinsip utama dalam manajemen perawatan
luka adalah pengkajian luka yang komprehensif agar dapat menentu- kan keputusan
klinis yang sesuai dengan kebutuhan pasien. Diperlukan peningkatan pengetahuan dan
keterampilan klinis untuk menunjang perawatan luka yang berkualitas, terutama dalam
penggunaan modern dressing.

4.2 SARAN
Penulis menganjurkan agar perawat atau tenaga kesehatan untuk lebih kritis dalam
menangani kasus-kasus dengan pasien yang dalam kondisi luka. Pemilihan dressing yang sesuai
untuk luka sangat mempengaruhi bagaimana perkembangan luka tersebut. Untuk itu diharapkan
perawat mampu melaksanakan tugas-tugas yang diberikan dalam meningkatkan mutu pelayanan
kesehatan.

62
DAFTAR PUSTAKA

Bachsinar B. 1995. Bedah Minor. Jakarta: Hipokrates.


Dudley HAF, Eckersley JRT, Paterson-Brown S. 2000. Pedoman Tindakan Medik dan Bedah.
Jakarta: EGC.
Kaplan NE, Hentz VR. 1992. Emergency Management of Skin and Soft Tissue Wounds.
Boston: An Illustrated Guide, Little Brown.
Puruhito. 1987. Dasar-daasar Teknik Pembedahan. Surabaya: AUP.
Saleh M, Sodera VK. 1991. Ilustrasi Ilmu Bedah Minor. Jakarta: Bina rupa Aksara.
Thorek P. 1994. Atlas Teknik Bedah. Jakarta: EGC.
Oswari E. 1993. Bedah dan perawatannya. Jakarta: Gramedia.
Wind GG, Rich NM. 1992. Prinsip-prinsip Teknik Bedah. Jakarta: Hipokrates.
Zachary CB. 1990. Basic Cutaneous Surgery, A Primer in Technique. London: Churchill
Livingstone.

63
64