SURAT PERNYATAAN

KESANGGUPAN MEMBAYAR UANG KULIAH TUNGGAL (UKT)

Yang bertanda tangan di bawah ini saya,

Nama : ............................................................................
No. Ujian : ............................................................................
Program Studi : ............................................................................
Nama Orang Tua : ............................................................................
Pekerjaan : ............................................................................
Alamat Rumah : ............................................................................
............................................................................
............................................................................
No. HP Sendiri : ............................................................................
No. HP Orang Tua : ............................................................................
Dengan ini menyatakan sesungguhnya bahwa :
Saya bersedia dan sanggup membayar uang kuliah tunggal (UKT) sebesar Rp.
.................................. (................. rupiah) per semester sebagaimana hasil dari print out UKT
online.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya, tanpa ada paksaan dari pihak
manapun. Dan saya bertanggungjawab terhadap pernyataan tersebut.

Reuleut Aceh Utara, ... Mei 2017

Mengetahui : Yang membuat Pernyataan,
Orang tua / wali
Materai
6000

....................................... .......................................................
Nama : Nama :