RUJUKAN PASIEN EMERGENCY

No.Dokumen : /SOP. /AKRED.AND / /2017

SOP
No. Revisi : 00

TanggalTerbit: 2017

Hal : 1/2
PUSKESMAS dr.Mela Aryati
ANDALAS NIP. 19840102 201101 2002

1. Pengertian Suatu sistem penyelenggaraan pelayanan kesehatan yang melakukan pelimpahan

tanggung jawab timbal balik terhadap satu atau lebih kasus atau masalah kesehatan
secara vertical dari unit berkemampuan kurang kepada unit yang lebih mampu,atau
secara horizontal antara unit-unit yang setingkat kemampuannya (Sistem Rujukan
Nasional Depkes RI, 2009)
2. Tujuan Agar pasien yang tidak bisa ditangani di Puskesmas mendapatkan penanganan dari
fasilitas kesehatan yang lebih tinggi.
3. Kebijakan SK Kepala Puskesmas No. / SK / AKRED/ AND/ / 2017 tentang Pelayanan
klinis yang menjamin pelayanan.
4. Referensi 1. Permenkes No: 75 tahun 2014
2. Permenkes No: 46 tahun 2015 tentang Akreditasi Puskesmas.
5. Prosedur Alat dan bahan:
1. ATK
2. Blangko rujukan
3. Informed consent
4. Rekam medis
5. Tensimeter
6. Stetoskop
7. Thermometer
8. Tabung oksigen
9. Kassa
10. Infus set
11. Cairan infuse
6. Langkah-langkah 1. Petugas melakukan pengkajian terhadap pasien sesuai standart profesi (SOP).
2. Petugas menegakkan diagnosis utama dan diagnosis banding.
3. Petugas memberikan informasi tentang resiko penyakit, resiko pengobatan.
4. Petugas memberikan informasi kepada pasien bahwa kondisi pasien
membutuhkan evaluasi lebih lanjut di Faskes Sekunder.
5. Jika pasien gawat darurat kondisi pasien harus distabilkan dulu
6. Petugas memberikan informasi kepada pasien tentang faskes sekunder yang
mampu menangani kondisi pasien.
7. Petugas meminta persetuan pasien tentang tujuan faskes sekunder.
8. Apabila pasien menolak untuk dilakukan rujukan, petugas memberikan
informasi tentang alterrnatif pengobatan,dan resiko tentang keputusan yang
diambil pasien.
9. Apabila pasien setuju untuk dilakukan rujukan, petugas poli mengisi dan menulis
secara lengkap dan didalam Rekam Medis yang meliputi:
Nama Faeskes dan Poli yang dituju beserta lokasi faskes tersebut.
Resume klinis berupa nama, anamnesa singkat, hasil pemeriksaan fisik,
diagnosis utama dan diagnosis banding, pengobatan yang telah diberikan.
Nama dan paraf petugas.
10. Untuk pasien umum, petugas poli cukup mengisi secara lengkap data didalam
blangko rujukan umum, kemudian petugas poli mencatat rujukan dalam buku
register rujukan.
11. Sedangkan untuk pasien JKN, petugas poli mengirim pasien sambil membawa
 rekam medis ke tempat pembuatan rujukan JKN.
12. Setelah dibuat rujukan, pasien kembali meminta tanda tangan beserta
7. Hal-hal yang 1. Memastikan perlengkapan umergency didalam ambulance
perlu diperhatikan 2. Pengisian informed consent Dan Form Rujukan
3. Pemberian tindakan/kebutuhan dasar pasien
4. Memastikan ada tempat kosong di RS yang dikirim
8. Unit terkait Unit pendaftaran
UGD
Poli Umum
Poli KIA
Poli Gigi
9. Dokumen terkait 1. Rekam medis
2. Buku catatan register pasien
3. Form rujukan pasien
4. Form informed consent

10. Rekaman Historis

No. Halaman Yang dirubah Perubahan Diberlakukan tgl

2/2

RUJUKAN PASIEN EMERGENCY

No.Dokumen : /SOP. /AKRED.AND / /2017
SOP
No. Revisi : 00

TanggalTerbit: 2017
 Hal : 1/1

PUSKESMAS dr.Mela Aryati

ANDALAS NIP. 19840102 201101 2002

Unit : ................................................................................................................................
Nama Petugas : ................................................................................................................................
Tanggal Pelaksanaan : ................................................................................................................................
No Langkah Kegiatan Ya Tidak TB
1 Apakah Petugas IGD menerima pasien dan memeriksa kesadaran pasien (GCS)
2 Apakah apabila sadar petugas menganamnesa pasien, apabila tidak sadar langsung
alloanamnesa terhadap keluarga pasien dan cek A (Airway), B (Breathing), C
(Circulation) dan memeriksa vital sign pasien
3 Apakah Petugas mengkonsulkan kepada dokter yang jaga dan dokter jaga
memeriksa pasien, serta melakukan pemeriksaan fisik dan menemukan tanda
kegawatan
4 Apakah dokter memberian advice kepada petugas igd untuk menstabilkan pasien
dengan advice pemberian obat obatan emergency dahulu ataupun alat bantu
pernafasan, pemberian cairan infus
5 Apakah dokter menyampaikan informed consent tentang kondisi pasien kepada
keluarga pasien dan menyampaikan kalau pasien perlu dirujuk ke rumah sakit
karena kondisi pasien yang gawat, perlu penanganan segera
6 Apakah dokter memberikan form informed consent untuk ditanda tangani keluarga
pasien tentang persetujuan rujuk dan dilakukan tindakan medis
7 Apakah dokter membuatkan surat rujukan
8 Apakah petugas memberitahukan petugas ambulance untuk menyiapkan ambulance
9 Apakah Petugas IGD menelepon RS rujukan menanyakan apakah ada tempat
kosong untuk pasien tersebut untuk dikirim ke RS tersebut
10 Apakah Petugas IGD dengan membawa perlengkapan emergency merujuk pasien
dengan ambulance ke rumah sakit rujukan
Jumlah
Compliance rate (CR) : ..%
..,..
Pelaksana / auditor

.
NIP: .........................