PEMERINTAH KABUPATEN BOJONEGORO

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH

Dr. R. SOSODORO DJATIKOESOEMO
Jln. Veteran No. 36 Telepon (0353) 3412133 Fax (0353) 3412133
Website : www.rsudsosodoro.com Email : rsudsosodoro@yahoo.co.id
BOJONEGORO 62111

Kepada

Yth. 1. Pejabat Struktural

2. Ka. Ruang/Poli/Instalasi
3. Ka Unit lainnya
di
Tempat

SURAT EDARAN
Nomor : 445 / /412.202/2017
Tentang
EVALUASI & MONITORING IMPLEMENTASI PPI RS
( PENCEGAHAN & PENGENDALIAN INFEKSI RUMAH SAKIT )

Disampaikan dengan hormat :

Sebagai tindaklanjut paparan hasil temuan Tim Pelatih PPI Dasar di Rumah Sakit pada
tanggal 27 s/d 29 April 2017, untuk itu kami sampaikan beberapa hal sbb :
Akan dilakukan monitoring dan evaluasi oleh tim PPIRS terhadap seluruh unit,
ruang, instalasi dan bagian secara periodik terkait standar, persyaratan dan prosedur
PPIRS.
Bila terbukti ada temuan melalui foto, gambar dll yang di ambil oleh tim PPIRS
maka kepala ruang yang bersangkutan wajib membuat PERNYATAAN tidak akan
mengulangi kejadian serupa yang ditujukan kepada Direktur Rumah Sakit ( Form
terlampir )

Demikian untuk menjadikan perhatian dan dapat dilaksanakan dengan sebaik-baiknya.

Bojonegoro, 2 Mei 2017

DIREKTUR RUMAH SAKIT UMUM DAERAH

Dr. R. SOSODORO DJATIKOESOEMO
KABUPATEN BOJONEGORO

dr. HARIYONO, M.Si

Pembina Utama Muda
NIP : 19590906 198710 1002
 SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : ................................................................................................................
Jabatan : ........................................................................................................................

Terkait dengan adanya temuan oleh TIM PPIRS di ruangan yang menjadi tanggungjawab saya, berupa :
1.......................................................................................................................................

2. .....................................................................................................................................

3.......................................................................................................................................

4.......................................................................................................................................

Menyatakan dengan ini bahwa :

demi meningkatkan kepatuhan Program PPIRS dan meningkatnya mutu pelayanan Rumah Sakit maka :
1 Saya berjanji untuk tidak mengulangi kembali hal tersebut diatas
2 Saya akan melakukan sosialisasi terhadap seluruh staf di ruang yang menjadiu tanggung jawab saya agar
memahami dan melaksanakan sesuai dengan arahan dan temuan TIM PPIRS.

Bojonegoro,
Komite PPI RS Kepala Ruang/Poli/Instalasi
.................................................. ........................................