Anda di halaman 1dari 52

No Diagnosa Keperawatan Tujuan Dan Criteria Hasil Intervensi

1 Bersihan Jalan Nafas tidak Efektif NOC : NIC :

Definisi : Ketidakmampuan untuk v Respiratory status : Airway suction


membersihkan sekresi atau Ventilation
obstruksi dari saluran pernafasan Pastikan kebutuhan oral / tracheal
v Respiratory status : Airway suctioning
untuk mempertahankan
kebersihan jalan nafas. patency
Auskultasi suara nafas sebelum dan
v Aspiration Control sesudah suctioning.

Informasikan pada klien dan keluarga


Batasan Karakteristik :
tentang suctioning
- Dispneu, Penurunan suara Kriteria Hasil :
Minta klien nafas dalam sebelum
nafas v Mendemonstrasikan batuk
suction dilakukan.
- Orthopneu efektif dan suara nafas yang
bersih, tidak ada sianosis Berikan O2 dengan menggunakan nasal
- Cyanosis dan dyspneu (mampu untuk memfasilitasi suksion nasotrakeal
mengeluarkan sputum,
- Kelainan suara nafas (rales, Gunakan alat yang steril sitiap
mampu bernafas dengan
wheezing) mudah, tidak ada pursed melakukan tindakan

- Kesulitan berbicara lips) Anjurkan pasien untuk istirahat dan


v Menunjukkan jalan nafas napas dalam setelah kateter dikeluarkan
- Batuk, tidak efekotif atau dari nasotrakeal
tidak ada yang paten (klien tidak
merasa tercekik, irama Monitor status oksigen pasien
- Mata melebar nafas, frekuensi pernafasan
dalam rentang normal, tidak Ajarkan keluarga bagaimana cara
- Produksi sputum melakukan suksion
ada suara nafas abnormal)
- Gelisah Hentikan suksion dan berikan oksigen
v Mampu
- Perubahan frekuensi dan mengidentifikasikan dan apabila pasien menunjukkan bradikardi,
irama nafas mencegah factor yang dapat peningkatan saturasi O2, dll.
menghambat jalan nafas

Faktor-faktor yang berhubungan: Airway Management

- Lingkungan : merokok, Buka jalan nafas, guanakan teknik


menghirup asap rokok, perokok chin lift atau jaw thrust bila perlu
pasif-POK, infeksi Posisikan pasien untuk
- Fisiologis : disfungsi memaksimalkan ventilasi
neuromuskular, hiperplasia Identifikasi pasien perlunya
dinding bronkus, alergi jalan
pemasangan alat jalan nafas buatan
nafas, asma.
Pasang mayo bila perlu
- Obstruksi jalan nafas :
spasme jalan nafas, sekresi
tertahan, banyaknya mukus, Lakukan fisioterapi dada jika perlu
adanya jalan nafas buatan, sekresi
bronkus, adanya eksudat di Keluarkan sekret dengan batuk atau
alveolus, adanya benda asing di suction
jalan nafas. Auskultasi suara nafas, catat adanya
suara tambahan

Lakukan suction pada mayo

Berikan bronkodilator bila perlu

Berikan pelembab udara Kassa


basah NaCl Lembab

Atur intake untuk cairan


mengoptimalkan keseimbangan.

Monitor respirasi dan status O2

2 Resiko pola nafas tidak afektif b/d NOC : NIC :


penurunan energi dalam bernafas.
v Respiratory status : Airway Management
Ventilation
Buka jalan nafas, guanakan teknik
Definisi : Pertukaran udara inspirasi v Respiratory status : chin lift atau jaw thrust bila perlu
dan/atau ekspirasi tidak adekuat Airway patency
Posisikan pasien untuk
v Vital sign Status memaksimalkan ventilasi

Batasan karakteristik : Kriteria Hasil : Identifikasi pasien perlunya


pemasangan alat jalan nafas buatan
- Penurunan tekanan v Mendemonstrasikan
inspirasi/ekspirasi batuk efektif dan suara Pasang mayo bila perlu
nafas yang bersih, tidak ada
- Penurunan pertukaran udara sianosis dan dyspneu Lakukan fisioterapi dada jika perlu
per menit (mampu mengeluarkan Keluarkan sekret dengan batuk atau
- Menggunakan otot pernafasan sputum, mampu bernafas suction
tambahan dengan mudah, tidak ada
pursed lips) Auskultasi suara nafas, catat adanya
- Nasal flaring suara tambahan
v Menunjukkan jalan nafas
- Dyspnea yang paten (klien tidak Lakukan suction pada mayo
merasa tercekik, irama
- Orthopnea Berikan bronkodilator bila perlu
nafas, frekuensi pernafasan
- Perubahan penyimpangan dada dalam rentang normal, Berikan pelembab udara Kassa
tidak ada suara nafas basah NaCl Lembab
- Nafas pendek abnormal)
Atur intake untuk cairan
- Assumption of 3-point position v Tanda Tanda vital dalam mengoptimalkan keseimbangan.
rentang normal (tekanan
- Pernafasan pursed-lip Monitor respirasi dan status O2
darah, nadi, pernafasan)
- Tahap ekspirasi berlangsung
sangat lama

- Peningkatan diameter anterior-


posterior
Oxygen Therapy
- Pernafasan rata-rata/minimal
v Bersihkan mulut, hidung dan secret
Bayi : < 25 atau > 60 trakea

Usia 1-4 : < 20 atau > 30 v Pertahankan jalan nafas yang paten

Usia 5-14 : < 14 atau > 25 v Atur peralatan oksigenasi

Usia > 14 : < 11 atau > 24 v Monitor aliran oksigen

- Kedalaman pernafasan v Pertahankan posisi pasien

Dewasa volume tidalnya 500 ml v Onservasi adanya tanda tanda


saat istirahat hipoventilasi

Bayi volume tidalnya 6-8 ml/Kg v Monitor adanya kecemasan pasien


terhadap oksigenasi
- Timing rasio

- Penurunan kapasitas vital


Vital sign Monitoring

Monitor TD, nadi, suhu, dan RR


Faktor yang berhubungan :
Catat adanya fluktuasi tekanan
- Hiperventilasi darah
- Deformitas tulang Monitor VS saat pasien berbaring,
- Kelainan bentuk dinding duduk, atau berdiri
dada Auskultasi TD pada kedua lengan
- Penurunan energi/kelelahan dan bandingkan

- Perusakan/pelemahan Monitor TD, nadi, RR, sebelum,


muskulo-skeletal selama, dan setelah aktivitas

- Obesitas Monitor kualitas dari nadi

- Posisi tubuh Monitor frekuensi dan irama


pernapasan
- Kelelahan otot pernafasan
Monitor suara paru
- Hipoventilasi sindrom
Monitor pola pernapasan
- Nyeri abnormal

- Kecemasan Monitor suhu, warna, dan


kelembaban kulit
- Disfungsi Neuromuskuler
Monitor sianosis perifer
- Kerusakan persepsi/kognitif
Monitor adanya cushing triad
- Perlukaan pada jaringan
syaraf tulang belakang (tekanan nadi yang melebar,
bradikardi, peningkatan sistolik)
- Imaturitas Neurologis
Identifikasi penyebab dari
perubahan vital sign

3 Pola Nafas tidak efektif NOC : NIC :

v Respiratory status : Airway Management


Ventilation
Definisi : Pertukaran udara Buka jalan nafas, guanakan teknik
inspirasi dan/atau ekspirasi tidak v Respiratory status : Airway chin lift atau jaw thrust bila perlu
adekuat patency
Posisikan pasien untuk
v Vital sign Status memaksimalkan ventilasi

Batasan karakteristik : Kriteria Hasil : Identifikasi pasien perlunya


pemasangan alat jalan nafas buatan
- Penurunan tekanan v Mendemonstrasikan batuk
inspirasi/ekspirasi efektif dan suara nafas yang Pasang mayo bila perlu
bersih, tidak ada sianosis
- Penurunan pertukaran udara dan dyspneu (mampu Lakukan fisioterapi dada jika perlu
per menit mengeluarkan sputum, Keluarkan sekret dengan batuk atau
- Menggunakan otot pernafasan mampu bernafas dengan suction
tambahan mudah, tidak ada pursed
lips) Auskultasi suara nafas, catat adanya
- Nasal flaring suara tambahan
v Menunjukkan jalan nafas
- Dyspnea yang paten (klien tidak Lakukan suction pada mayo
merasa tercekik, irama
- Orthopnea Berikan bronkodilator bila perlu
nafas, frekuensi pernafasan
- Perubahan penyimpangan dalam rentang normal, tidak Berikan pelembab udara Kassa
dada ada suara nafas abnormal) basah NaCl Lembab

- Nafas pendek v Tanda Tanda vital dalam Atur intake untuk cairan
rentang normal (tekanan mengoptimalkan keseimbangan.
- Assumption of 3-point position darah, nadi, pernafasan)
Monitor respirasi dan status O2
- Pernafasan pursed-lip

- Tahap ekspirasi berlangsung


sangat lama Terapi Oksigen

- Peningkatan diameter anterior- v Bersihkan mulut, hidung dan secret


posterior trakea

- Pernafasan rata-rata/minimal v Pertahankan jalan nafas yang paten

Bayi : < 25 atau > 60 v Atur peralatan oksigenasi

Usia 1-4 : < 20 atau > 30 v Monitor aliran oksigen

Usia 5-14 : < 14 atau > 25 v Pertahankan posisi pasien


Usia > 14 : < 11 atau > 24 v Onservasi adanya tanda tanda
hipoventilasi
- Kedalaman pernafasan
v Monitor adanya kecemasan pasien
Dewasa volume tidalnya 500 ml
terhadap oksigenasi
saat istirahat

Bayi volume tidalnya 6-8 ml/Kg

- Timing rasio
Vital sign Monitoring
- Penurunan kapasitas vital
Monitor TD, nadi, suhu, dan RR

Catat adanya fluktuasi tekanan


Faktor yang berhubungan : darah
- Hiperventilasi Monitor VS saat pasien berbaring,
- Deformitas tulang duduk, atau berdiri

- Kelainan bentuk dinding Auskultasi TD pada kedua lengan


dada dan bandingkan

- Penurunan Monitor TD, nadi, RR, sebelum,


energi/kelelahan selama, dan setelah aktivitas

- Perusakan/pelemahan Monitor kualitas dari nadi


muskulo-skeletal Monitor frekuensi dan irama
- Obesitas pernapasan

- Posisi tubuh Monitor suara paru

- Kelelahan otot pernafasan Monitor pola pernapasan


abnormal
- Hipoventilasi sindrom
Monitor suhu, warna, dan
- Nyeri kelembaban kulit

- Kecemasan Monitor sianosis perifer

- Disfungsi Neuromuskuler Monitor adanya cushing triad


(tekanan nadi yang melebar,
- Kerusakan persepsi/kognitif
bradikardi, peningkatan sistolik)
- Perlukaan pada jaringan
Identifikasi penyebab dari
syaraf tulang belakang
perubahan vital sign
- Imaturitas Neurologis

4 Gangguan Pertukaran gas NOC : NIC :

v Respiratory Status : Gas Airway Management


exchange
Definisi : Kelebihan atau Buka jalan nafas, guanakan teknik
kekurangan dalam oksigenasi dan v Respiratory Status : chin lift atau jaw thrust bila perlu
atau pengeluaran karbondioksida ventilation
Posisikan pasien untuk
di dalam membran kapiler alveoli
v Vital Sign Status memaksimalkan ventilasi

Kriteria Hasil : Identifikasi pasien perlunya


Batasan karakteristik : pemasangan alat jalan nafas buatan
v Mendemonstrasikan
Gangguan penglihatan peningkatan ventilasi dan Pasang mayo bila perlu
oksigenasi yang adekuat
Penurunan CO2 Lakukan fisioterapi dada jika perlu
v Memelihara kebersihan
Takikardi paru paru dan bebas dari Keluarkan sekret dengan batuk atau
tanda tanda distress suction
Hiperkapnia
pernafasan Auskultasi suara nafas, catat adanya
Keletihan suara tambahan
v Mendemonstrasikan
somnolen batuk efektif dan suara nafas Lakukan suction pada mayo
yang bersih, tidak ada
Iritabilitas Berika bronkodilator bial perlu
sianosis dan dyspneu
Hypoxia (mampu mengeluarkan
Barikan pelembab udara
sputum, mampu bernafas
kebingungan dengan mudah, tidak ada Atur intake untuk cairan
pursed lips) mengoptimalkan keseimbangan.
Dyspnoe
v Tanda tanda vital dalam Monitor respirasi dan status O2
nasal faring
rentang normal
AGD Normal

sianosis Respiratory Monitoring

warna kulit abnormal (pucat, Monitor rata rata, kedalaman,


kehitaman) irama dan usaha respirasi

Hipoksemia Catat pergerakan dada,amati


kesimetrisan, penggunaan otot
hiperkarbia tambahan, retraksi otot supraclavicular
dan intercostal
sakit kepala ketika bangun
Monitor suara nafas, seperti
frekuensi dan kedalaman nafas
dengkur
abnormal
Monitor pola nafas : bradipena,
takipenia, kussmaul, hiperventilasi,
Faktor faktor yang berhubungan : cheyne stokes, biot

ketidakseimbangan perfusi Catat lokasi trakea


ventilasi
Monitor kelelahan otot diagfragma
perubahan membran kapiler- (gerakan paradoksis)
alveolar
Auskultasi suara nafas, catat area
penurunan / tidak adanya ventilasi dan
suara tambahan
Tentukan kebutuhan suction
dengan mengauskultasi crakles dan
ronkhi pada jalan napas utama

auskultasi suara paru setelah


tindakan untuk mengetahui hasilnya

5 Kurang Pengetahuan NOC : NIC :

v Kowlwdge : disease Teaching : disease Process


process
Definisi : 1. Berikan penilaian tentang tingkat
v Kowledge : health pengetahuan pasien tentang proses
Tidak adanya atau kurangnya
Behavior penyakit yang spesifik
informasi kognitif sehubungan
dengan topic spesifik. Kriteria Hasil : 2. Jelaskan patofisiologi dari penyakit
dan bagaimana hal ini berhubungan
v Pasien dan keluarga
dengan anatomi dan fisiologi, dengan
menyatakan pemahaman cara yang tepat.
Batasan karakteristik : tentang penyakit, kondisi,
memverbalisasikan adanya prognosis dan program 3. Gambarkan tanda dan gejala yang
masalah, ketidakakuratan pengobatan biasa muncul pada penyakit, dengan cara
mengikuti instruksi, perilaku tidak
yang tepat
sesuai. v Pasien dan keluarga
mampu melaksanakan 4. Gambarkan proses penyakit, dengan
prosedur yang dijelaskan cara yang tepat
secara benar
5. Identifikasi kemungkinan penyebab,
Faktor yang berhubungan : v Pasien dan keluarga dengna cara yang tepat
keterbatasan kognitif, interpretasi mampu menjelaskan
kembali apa yang dijelaskan 6. Sediakan informasi pada pasien
terhadap informasi yang salah,
perawat/tim kesehatan tentang kondisi, dengan cara yang tepat
kurangnya keinginan untuk
mencari informasi, tidak lainnya 7. Hindari harapan yang kosong
mengetahui sumber-sumber
informasi. 8. Sediakan bagi keluarga informasi
tentang kemajuan pasien dengan cara
yang tepat

9. Diskusikan perubahan gaya hidup


yang mungkin diperlukan untuk
mencegah komplikasi di masa yang akan
datang dan atau proses pengontrolan
penyakit

10. Diskusikan pilihan terapi atau


penanganan

11. Dukung pasien untuk mengeksplorasi


atau mendapatkan second opinion
dengan cara yang tepat atau diindikasikan

12. Eksplorasi kemungkinan sumber atau


dukungan, dengan cara yang tepat

13. Rujuk pasien pada grup atau agensi di


komunitas lokal, dengan cara yang tepat

14. Instruksikan pasien mengenai tanda


dan gejala untuk melaporkan pada
pemberi perawatan kesehatan, dengan
cara yang tepat

6 Disfungsi respon penyapihan NOC : NIC :


ventilator
v Respiratory Status : Gas Mechanical Ventilation
Exchage
v Monitor adanya kelelahan dari otot
Definisi : ketidakmampuan untuk v Respiratory Status : pernafasan
mengatur pada tekanan terendah Ventilatory
dukungan ventilasi mekanik saat v Monitor adanya kegagalan respirasi
menjelang dan memperpanjang v Vital Sign
v Lakukanpengaturan monitor ventilasi
proses penyapihan. Kriteria Hasil : secara rutin

v Mendemonstrasikan batuk v Monitro adanya penurunan dan


Batasan karakteristik: efektif dan suara nafas yang peningkatan tekanan inspirasi
bersih, tidak ada sianosis
1.Berat dan dyspneu (mampu v Monitor hasil pembacaan ventilator
mengeluarkan sputum, dan suara nafas
a.penurunan gas darah arteri dari mampu bernafas dengan v Gunakan tehnik aseptic
batas normal. mudah, tidak ada pursed
b.Peningkatan frekuensi lips) v Hentikan selang NGT sampai suction
pernafasan secara significant dari dan 30-60 menit sebelum fisioterapi dada
v Tanda tanda vital dalam
batas normal rentang normal v Tingkatkan intake dan cairan adekuat
c.Peningkatan tekanan darah dari
batas normal (20 mmHg).
Mechanicai ventilation weaning
d.Peningkatan denyut jantung
dari batas normal (20x/menit) v Monitro kapasitas vital, kekuatan
inspirasi
e.Pernafasan abdomen paradoks
v Pastikan pasien bebas dari tanda tanda
f. Adanya bunyi nafas, terdengar infeksi sebelum dilepas
sekresi jalan nafas.
v Monitor status cairan dan elektrolit
g.Sianosis yang adekuat
h.Penurunan tingkat kesadaran v Suktion jalan nafas
i. Nafas dangkal. v Konsulkan ke fisioterapi dada
1.Sedang v Gunakan tehnik relaksasi
a.TD sedikit meningkat <20mmHg
b.Peningkatan frekuensi
pernafasan<5 x/menit
Airway management
c.Denyut nadi sedikit meningkat <
Buka jalan nafas, guanakan teknik
20x/menit
chin lift atau jaw thrust bila perlu
d.Pucat, sianosis
Posisikan pasien untuk
e.Kecemasan, diaporesis, mata memaksimalkan ventilasi
melebar
Identifikasi pasien perlunya
2.Ringan pemasangan alat jalan nafas buatan

a.hangat Pasang mayo bila perlu

b.kegelisahan, kelelahan Lakukan fisioterapi dada jika perlu

c.tidak nyaman untuk bernafas Keluarkan sekret dengan batuk atau


suction

Auskultasi suara nafas, catat adanya


Faktor faktor yang berhubungan: suara tambahan
Psikologi Lakukan suction pada mayo
a.pasien merasa tidak efektif
Berikan bronkodilator bial perlu
untukpenyapihan
Berikan pelembab udara(kassa Nacl
b.tidak berdaya lembab)
c.cemas, putus asa, takut Atur intake untuk cairan
d.defisit pengetahuan mengoptimalkan keseimbangan.

e.penurunan motivasi Monitor respirasi dan status O2

f. penurunan harga diri

Situasional

a.episode masalah tidak


terkontrol

b.riwayat usaha penyapihan tidak


berhasil

c.lingkungan yang ,kurang


baikriwayat tergantung ventilator
>4 hari-1 minggu

d.ketidakcocokan selang untuk


mengurangi bantuan ventilator

e.ketidakadekuatan dukungan
sosial

Fisiologi
a. nutrisi yang tidak adekuat

b. gangguan pola tidur

c. ketidaknyamanan atau nyeri


tidak terkontrol

d. bersihan jalan nafas tidak


efektif

7 Resiko Aspirasi NOC : NIC:

v Respiratory Status : Aspiration precaution


Ventilation
Definisi : Resiko masuknya sekret v Monitor tingkat kesadaran, reflek batuk
sekret gastrointestinal , v Aspiration control dan kemampuan menelan
oropharingeal, benda-benda
padat, atau cairan kedalam v Swallowing Status v Monitor status paru
tracheobronkhial Kriteria Hasil : v Pelihara jalan nafas

v Klien dapat bernafas v Lakukan suction jika diperlukan


dengan mudah, tidak irama,
Faktor-faktor Resiko : v Cek nasogastrik sebelum makan
frekuensi pernafasan normal
- peningkatan tekanan dalam v Hindari makan kalau residu masih
v Pasien mampu menelan,
lambung banyak
mengunyah tanpa terjadi
- selang makanan aspirasi, dan v Potong makanan kecil kecil
mampumelakukan oral
- situasi yang menghambat hygiene v Haluskan obat sebelumpemberian
- elevasi tubuh bagian atas v Jalan nafas paten, mudah v Naikkan kepala 30-45 derajat setelah
- penurunan tingkat bernafas, tidak merasa makan
kesadaran tercekik dan tidak ada suara
nafas abnormal
- adanya tracheostomy atau
selang endotracheal

- keperluan pengobatan

- adanya kawat pada rahang

- peningkatan residu
lambung

- menurunnya fungsi sfingter


esofagus

- gangguan menelan

- NGT

- Operasi/trauma wajah,
mulut, leher

- Batuk dan gag reflek

- Penurunan motilitas
gastrointestinal

- Lambatnya pengosongan
lambung

8 Hipertermia NOC : Thermoregulation NIC :

Kriteria Hasil : Fever treatment

Definisi : suhu tubuh naik diatas v Suhu tubuh dalam rentang Monitor suhu sesering mungkin
rentang normal normal
Monitor IWL
v Nadi dan RR dalam
rentang normal Monitor warna dan suhu kulit
Batasan Karakteristik:
v Tidak ada perubahan Monitor tekanan darah, nadi dan RR
kenaikan suhu tubuh diatas warna kulit dan tidak ada
rentang normal Monitor penurunan tingkat kesadaran
pusing, merasa nyaman
serangan atau konvulsi Monitor WBC, Hb, dan Hct
(kejang) Monitor intake dan output
kulit kemerahan Berikan anti piretik
pertambahan RR Berikan pengobatan untuk mengatasi
takikardi penyebab demam

saat disentuh tangan terasa Selimuti pasien


hangat Lakukan tapid sponge

Berikan cairan intravena


Faktor faktor yang berhubungan : Kompres pasien pada lipat paha dan
- penyakit/ trauma aksila

- peningkatan metabolisme Tingkatkan sirkulasi udara

- aktivitas yang berlebih Berikan pengobatan untuk mencegah


terjadinya menggigil
- pengaruh medikasi/anastesi

-
ketidakmampuan/penurunan
kemampuan untuk berkeringat Temperature regulation
- terpapar dilingkungan Monitor suhu minimal tiap 2 jam
panas
Rencanakan monitoring suhu secara
- dehidrasi kontinyu

- pakaian yang tidak tepat Monitor TD, nadi, dan RR

Monitor warna dan suhu kulit

Monitor tanda-tanda hipertermi dan


hipotermi

Tingkatkan intake cairan dan nutrisi

Selimuti pasien untuk mencegah


hilangnya kehangatan tubuh

Ajarkan pada pasien cara mencegah


keletihan akibat panas

Diskusikan tentang pentingnya


pengaturan suhu dan kemungkinan efek
negatif dari kedinginan

Beritahukan tentang indikasi terjadinya


keletihan dan penanganan emergency
yang diperlukan

Ajarkan indikasi dari hipotermi dan


penanganan yang diperlukan

Berikan anti piretik jika perlu

Vital sign Monitoring

Monitor TD, nadi, suhu, dan RR

Catat adanya fluktuasi tekanan


darah

Monitor VS saat pasien berbaring,


duduk, atau berdiri

Auskultasi TD pada kedua lengan


dan bandingkan

Monitor TD, nadi, RR, sebelum,


selama, dan setelah aktivitas

Monitor kualitas dari nadi

Monitor frekuensi dan irama


pernapasan

Monitor suara paru

Monitor pola pernapasan


abnormal

Monitor suhu, warna, dan


kelembaban kulit

Monitor sianosis perifer

Monitor adanya cushing triad


(tekanan nadi yang melebar,
bradikardi, peningkatan sistolik)

Identifikasi penyebab dari


perubahan vital sign

9 Risiko ketidakseimbangan NOC : NIC :


temperatur tubuh b/d BBLR, usia
kehamilan kurang, paparan v Hydration Temperature Regulation (pengaturan
lingkungan dingin/panas suhu)
v Adherence Behavior
Monitor suhu minimal tiap 2 jam
v Immune Status
Definisi : Risiko kegagalan Rencanakan monitoring suhu secara
v Infection status kontinyu
mempertahankan suhu tubuh
dalam batas normal. v Risk control Monitor TD, nadi, dan RR
Faktor factor resiko: v Risk detection Monitor warna dan suhu kulit
Perubahan metabolisme Monitor tanda-tanda hipertermi dan
dasar hipotermi
Penyakit atau trauma Tingkatkan intake cairan dan nutrisi
yang mempengaruhi
pengaturan suhu Selimuti pasien untuk mencegah
hilangnya kehangatan tubuh
Pengobatan pengobatan
yang menyebabkan Ajarkan pada pasien cara mencegah
vasokonstriksi dan keletihan akibat panas
vasodilatasi
Diskusikan tentang pentingnya
Pakaian yang tidak sesuai pengaturan suhu dan kemungkinan efek
dengan suhu lingkungan negatif dari kedinginan

Ketidakaktifan atau Beritahukan tentang indikasi terjadinya


aktivitas berat keletihan dan penanganan emergency
yang diperlukan
Dehidrasi
Ajarkan indikasi dari hipotermi dan
Pemberian obat
penenang penanganan yang diperlukan

Paparan dingin atau Berikan anti piretik jika perlu


hangat/lingkungan yang
panas

10 Hipotermi b/d paparan lingkungan NOC : NIC :


dingin
v Thermoregulation Temperature regulation

v Thermoregulation : Monitor suhu minimal tiap 2 jam


neonate
Rencanakan monitoring suhu secara
Kriteria Hasil : kontinyu

v Suhu tubuh dalam rentang Monitor TD, nadi, dan RR


normal
Monitor warna dan suhu kulit
v Nadi dan RR dalam
rentang normal Monitor tanda-tanda hipertermi dan
hipotermi

Tingkatkan intake cairan dan nutrisi

Selimuti pasien untuk mencegah


hilangnya kehangatan tubuh

Ajarkan pada pasien cara mencegah


keletihan akibat panas

Diskusikan tentang pentingnya


pengaturan suhu dan kemungkinan efek
negatif dari kedinginan

Beritahukan tentang indikasi terjadinya


keletihan dan penanganan emergency
yang diperlukan

Ajarkan indikasi dari hipotermi dan


penanganan yang diperlukan

Berikan anti piretik jika perlu

Vital sign Monitoring

Monitor TD, nadi, suhu, dan RR

Catat adanya fluktuasi tekanan


darah

Monitor VS saat pasien berbaring,


duduk, atau berdiri
Auskultasi TD pada kedua lengan
dan bandingkan

Monitor TD, nadi, RR, sebelum,


selama, dan setelah aktivitas

Monitor kualitas dari nadi

Monitor frekuensi dan irama


pernapasan

Monitor suara paru

Monitor pola pernapasan


abnormal

Monitor suhu, warna, dan


kelembaban kulit

Monitor sianosis perifer

Monitor adanya cushing triad


(tekanan nadi yang melebar,
bradikardi, peningkatan sistolik)

Identifikasi penyebab dari


perubahan vital sign

11 Ketidakseimbangan nutrisi kurang NOC : NIC :


dari kebutuhan tubuh
v Nutritional Status : food Nutrition Management
and Fluid Intake
Kaji adanya alergi makanan
Definisi : Intake nutrisi tidak cukup Kriteria Hasil :
untuk keperluan metabolisme Kolaborasi dengan ahli gizi untuk
tubuh. v Adanya peningkatan berat menentukan jumlah kalori dan nutrisi
badan sesuai dengan tujuan yang dibutuhkan pasien.

v Berat badan ideal sesuai Anjurkan pasien untuk meningkatkan


Batasan karakteristik : dengan tinggi badan intake Fe

- Berat badan 20 % atau lebih di v Mampu mengidentifikasi Anjurkan pasien untuk meningkatkan
bawah ideal kebutuhan nutrisi protein dan vitamin C

- Dilaporkan adanya intake v Tidak ada tanda tanda Berikan substansi gula
makanan yang kurang dari RDA malnutrisi
(Recomended Daily Allowance) Yakinkan diet yang dimakan
v Tidak terjadi penurunan mengandung tinggi serat untuk
- Membran mukosa dan berat badan yang berarti mencegah konstipasi
konjungtiva pucat
Berikan makanan yang terpilih ( sudah
- Kelemahan otot yang dikonsultasikan dengan ahli gizi)
digunakan untuk
Ajarkan pasien bagaimana membuat
menelan/mengunyah catatan makanan harian.

- Luka, inflamasi pada rongga Monitor jumlah nutrisi dan kandungan


mulut kalori

- Mudah merasa kenyang, sesaat Berikan informasi tentang kebutuhan


setelah mengunyah makanan nutrisi

- Dilaporkan atau fakta adanya Kaji kemampuan pasien untuk


kekurangan makanan mendapatkan nutrisi yang dibutuhkan

- Dilaporkan adanya perubahan


sensasi rasa
Nutrition Monitoring
- Perasaan ketidakmampuan
untuk mengunyah makanan BB pasien dalam batas normal

Monitor adanya penurunan berat


- Miskonsepsi
badan
- Kehilangan BB dengan
Monitor tipe dan jumlah aktivitas yang
makanan cukup
biasa dilakukan
- Keengganan untuk makan
Monitor interaksi anak atau orangtua
- Kram pada abdomen selama makan

- Tonus otot jelek Monitor lingkungan selama makan

- Nyeri abdominal dengan atau Jadwalkan pengobatan dan tindakan


tanpa patologi tidak selama jam makan

- Kurang berminat terhadap Monitor kulit kering dan perubahan


makanan pigmentasi

- Pembuluh darah kapiler mulai Monitor turgor kulit


rapuh
Monitor kekeringan, rambut kusam,
- Diare dan atau steatorrhea dan mudah patah

- Kehilangan rambut yang cukup Monitor mual dan muntah


banyak (rontok)
Monitor kadar albumin, total protein,
- Suara usus hiperaktif Hb, dan kadar Ht

- Kurangnya informasi, Monitor makanan kesukaan


misinformasi
Monitor pertumbuhan dan
perkembangan

Faktor-faktor yang berhubungan : Monitor pucat, kemerahan, dan


kekeringan jaringan konjungtiva
Ketidakmampuan pemasukan
atau mencerna makanan atau Monitor kalori dan intake nuntrisi
mengabsorpsi zat-zat gizi
berhubungan dengan faktor Catat adanya edema, hiperemik,
biologis, psikologis atau ekonomi. hipertonik papila lidah dan cavitas oral.
Catat jika lidah berwarna magenta,
scarlet

12 Ketidakseimbangan nutrisi lebih NOC : NIC :


dari kebutuhan tubuh b/d
v Nutritional Status : food Weight Management
masukan berlebihan
and Fluid Intake
v Diskusikan bersama pasien mengenai
v Nutritional Status : hubungan antara intake makanan,
Definisi : Intake nutrisi melebihi nutrient Intake latihan, peningkatan BB dan penurunan
kebutuhan metabolik tubuh BB
v Weight control
v Diskusikan bersama pasien mengani
Kriteria Hasil : kondisi medis yang dapat mempengaruhi
Batasan karakteristik :
v Mengerti factor yang BB
- Lipatan kulit tricep > 25 mm meningkatkan berat badan v Diskusikan bersama pasien mengenai
untuk wanita dan > 15 mm untuk
v Mengidentfifikasi tingkah kebiasaan, gaya hidup dan factor
pria herediter yang dapat mempengaruhi BB
laku dibawah kontrol klien
- BB 20 % di atas ideal untuk v Diskusikan bersama pasien mengenai
v Memodifikasi diet dalam
tinggi dan kerangka tubuh ideal risiko yang berhubungan dengan BB
waktu yang lama untuk
- Makan dengan respon mengontrol berat badan berlebih dan penurunan BB
eksternal (misalnya : situasi sosial, v Dorong pasien untuk merubah
sepanjang hari) v Penurunan berat badan 1-
2 pounds/mgg kebiasaan makan
- Dilaporkan atau diobservasi v Perkirakan BB badan ideal pasien
adanya disfungsi pola makan v Menggunakan energy
(misal : memasangkan makanan untuk aktivitas sehari hari
dengan aktivitas yang lain)
Nutrition Management
- Tingkat aktivitas yang
menetap Kaji adanya alergi makanan

- Konsentrasi intake Kolaborasi dengan ahli gizi untuk


makanan pada menjelang malam menentukan jumlah kalori dan nutrisi
yang dibutuhkan pasien.

Anjurkan pasien untuk meningkatkan


Faktor yang berhubungan : intake Fe

Intake yang berlebihan dalam Anjurkan pasien untuk meningkatkan


hubungannya terhadap protein dan vitamin C
kebutuhan metabolisme tubuh
Berikan substansi gula

Yakinkan diet yang dimakan


mengandung tinggi serat untuk
mencegah konstipasi

Berikan makanan yang terpilih ( sudah


dikonsultasikan dengan ahli gizi)
Ajarkan pasien bagaimana membuat
catatan makanan harian.

Monitor jumlah nutrisi dan kandungan


kalori

Berikan informasi tentang kebutuhan


nutrisi

Kaji kemampuan pasien untuk


mendapatkan nutrisi yang dibutuhkan

Weight reduction Assistance

v Fasilitasi keinginan pasien untuk


menurunkan BB

v Perkirakan bersama pasien mengenai


penurunan BB

v Tentukan tujuan penurunan BB

v Beri pujian/reward saat pasien berhasil


mencapai tujuan

v Ajarkan pemilihan makanan

13 Resiko defisit volume cairan b/d NOC: Fluid management


intake yang kurang dan diaporesis
v Fluid balance Timbang popok/pembalut jika
diperlukan
v Hydration
Definisi : Penurunan cairan Pertahankan catatan intake dan
intravaskuler, interstisial, dan/atau v Nutritional Status : Food output yang akurat
intrasellular. Ini mengarah ke and Fluid Intake
dehidrasi, kehilangan cairan Monitor status hidrasi ( kelembaban
Kriteria Hasil : membran mukosa, nadi adekuat, tekanan
dengan pengeluaran sodium
v Mempertahankan urine darah ortostatik ), jika diperlukan
output sesuai dengan usia Monitor vital sign
Batasan Karakteristik : dan BB, BJ urine normal, HT
normal Monitor masukan makanan / cairan
- Kelemahan dan hitung intake kalori harian
v Tekanan darah, nadi,
- Haus suhu tubuh dalam batas Lakukan terapi IV
normal
- Penurunan turgor kulit/lidah Monitor status nutrisi
v Tidak ada tanda tanda
- Membran mukosa/kulit kering dehidrasi, Elastisitas turgor Berikan cairan

- Peningkatan denyut nadi, kulit baik, membran Berikan cairan IV pada suhu
penurunan tekanan darah, mukosa lembab, tidak ada ruangan
penurunan volume/tekanan nadi rasa haus yang berlebihan Dorong masukan oral

- Pengisian vena menurun Berikan penggantian nesogatrik


sesuai output
- Perubahan status mental
Dorong keluarga untuk membantu
- Konsentrasi urine meningkat
pasien makan
- Temperatur tubuh meningkat Tawarkan snack ( jus buah, buah
- Hematokrit meninggi segar )

- Kehilangan berat badan seketika Kolaborasi dokter jika tanda cairan


(kecuali pada third spacing) berlebih muncul meburuk

Faktor-faktor yang berhubungan: Atur kemungkinan tranfusi

- Kehilangan volume cairan Persiapan untuk tranfusi


secara aktif

- Kegagalan mekanisme
pengaturan

14 Defisit Volume Cairan NOC: NIC :

Definisi : Penurunan cairan v Fluid balance Fluid management


intravaskuler, interstisial,
dan/atau intrasellular. Ini v Hydration Timbang popok/pembalut jika
mengarah ke dehidrasi, diperlukan
v Nutritional Status : Food
kehilangan cairan dengan and Fluid Intake Pertahankan catatan intake dan
pengeluaran sodium output yang akurat
Kriteria Hasil :
Monitor status hidrasi ( kelembaban
v Mempertahankan urine membran mukosa, nadi adekuat, tekanan
Batasan Karakteristik : output sesuai dengan usia
darah ortostatik ), jika diperlukan
- Kelemahan dan BB, BJ urine normal, HT
normal Monitor hasil lAb yang sesuai
- Haus dengan retensi cairan (BUN , Hmt ,
v Tekanan darah, nadi, suhu
osmolalitas urin )
- Penurunan turgor kulit/lidah tubuh dalam batas normal
Monitor vital sign
- Membran mukosa/kulit kering v Tidak ada tanda tanda
dehidrasi, Elastisitas turgor Monitor masukan makanan / cairan
- Peningkatan denyut nadi, kulit baik, membran mukosa dan hitung intake kalori harian
penurunan tekanan darah, lembab, tidak ada rasa haus
penurunan volume/tekanan nadi yang berlebihan Kolaborasi pemberian cairan IV

- Pengisian vena menurun Monitor status nutrisi

- Perubahan status mental Berikan cairan

- Konsentrasi urine meningkat Berikan diuretik sesuai interuksi


- Temperatur tubuh meningkat Berikan cairan IV pada suhu
ruangan
- Hematokrit meninggi
Dorong masukan oral
- Kehilangan berat badan
seketika (kecuali pada third Berikan penggantian nesogatrik
spacing) sesuai output

Faktor-faktor yang berhubungan: Dorong keluarga untuk membantu


pasien makan
- Kehilangan volume cairan
secara aktif Tawarkan snack ( jus buah, buah
segar )
- Kegagalan mekanisme
pengaturan Kolaborasi dokter jika tanda cairan
berlebih muncul meburuk

Atur kemungkinan tranfusi

Persiapan untuk tranfusi

15 Kelebihan Volume Cairan NOC : NIC :

v Electrolit and acid base Fluid management


balance
Definisi : Retensi cairan isotomik Timbang popok/pembalut jika
meningkat v Fluid balance diperlukan

Batasan karakteristik : v Hydration Pertahankan catatan intake dan


output yang akurat
- Berat badan meningkat
pada waktu yang singkat Pasang urin kateter jika diperlukan
Kriteria Hasil:
- Asupan berlebihan Monitor hasil lAb yang sesuai
v Terbebas dari edema, dengan retensi cairan (BUN , Hmt ,
dibanding output
efusi, anaskara osmolalitas urin )
- Tekanan darah berubah,
tekanan arteri pulmonalis v Bunyi nafas bersih, tidak Monitor status hemodinamik
berubah, peningkatan CVP ada dyspneu/ortopneu termasuk CVP, MAP, PAP, dan PCWP
v Terbebas dari distensi
- Distensi vena jugularis Monitor vital sign
vena jugularis, reflek
- Perubahan pada pola nafas, hepatojugular (+) Monitor indikasi retensi / kelebihan
dyspnoe/sesak nafas, orthopnoe, cairan (cracles, CVP , edema, distensi
suara nafas abnormal (Rales atau v Memelihara tekanan vena vena leher, asites)
crakles), kongestikemacetan paru, sentral, tekanan kapiler
pleural effusion paru, output jantung dan Kaji lokasi dan luas edema
vital sign dalam batas
Monitor masukan makanan / cairan
- Hb dan hematokrit normal
menurun, perubahan elektrolit, dan hitung intake kalori harian
khususnya perubahan berat jenis v Terbebas dari kelelahan,
kecemasan atau Monitor status nutrisi
- Suara jantung SIII kebingungan Berikan diuretik sesuai interuksi
- Reflek hepatojugular positif v Menjelaskanindikator Batasi masukan cairan pada
kelebihan cairan keadaan hiponatrermi dilusi dengan
- Oliguria, azotemia
serum Na < 130 mEq/l
- Perubahan status mental, Kolaborasi dokter jika tanda cairan
kegelisahan, kecemasan berlebih muncul memburuk

Faktor-faktor yang berhubungan : Fluid Monitoring


- Mekanisme pengaturan Tentukan riwayat jumlah dan tipe
melemah intake cairan dan eliminaSi
- Asupan cairan berlebihan Tentukan kemungkinan faktor
- Asupan natrium berlebihan resiko dari ketidak seimbangan cairan
(Hipertermia, terapi diuretik, kelainan
renal, gagal jantung, diaporesis, disfungsi
hati, dll )

Monitor berat badan

Monitor serum dan elektrolit urine

Monitor serum dan osmilalitas urine

Monitor BP, HR, dan RR

Monitor tekanan darah orthostatik


dan perubahan irama jantung

Monitor parameter hemodinamik


infasif

Catat secara akutar intake dan


output

Monitor adanya distensi leher,


rinchi, eodem perifer dan penambahan
BB

Monitor tanda dan gejala dari


odema

Beri obat yang dapat meningkatkan


output urin

16 Resiko penyebaran infeksi b/d NOC : NIC :


penurunan system imun, aspek
kronis penyakit. v Immune Status Infection Control (Kontrol infeksi)

v Knowledge : Infection Bersihkan lingkungan setelah


control dipakai pasien lain
Definisi : Peningkatan resiko
masuknya organisme patogen v Risk control Pertahankan teknik isolasi

Kriteria Hasil : Batasi pengunjung bila perlu

Faktor-faktor resiko : v Klien bebas dari tanda Instruksikan pada pengunjung untuk
dan gejala infeksi mencuci tangan saat berkunjung dan
- Prosedur Infasif
setelah berkunjung meninggalkan pasien
v Mendeskripsikan proses
- Ketidakcukupan penularan penyakit, factor Gunakan sabun antimikrobia untuk
pengetahuan untuk menghindari yang mempengaruhi cuci tangan
paparan patogen penularan serta
Cuci tangan setiap sebelum dan
- Trauma penatalaksanaannya,
sesudah tindakan kperawtan
- Kerusakan jaringan dan v Menunjukkan
kemampuan untuk Gunakan baju, sarung tangan
peningkatan paparan lingkungan sebagai alat pelindung
mencegah timbulnya
- Ruptur membran amnion infeksi Pertahankan lingkungan aseptik
- Agen farmasi v Jumlah leukosit dalam selama pemasangan alat
(imunosupresan) batas normal Ganti letak IV perifer dan line
- Malnutrisi v Menunjukkan perilaku central dan dressing sesuai dengan
hidup sehat petunjuk umum
- Peningkatan paparan
lingkungan patogen Gunakan kateter intermiten untuk
menurunkan infeksi kandung kencing
- Imonusupresi
Tingktkan intake nutrisi
- Ketidakadekuatan imum
buatan Berikan terapi antibiotik bila perlu

- Tidak adekuat pertahanan


sekunder (penurunan Hb, Infection Protection (proteksi terhadap
Leukopenia, penekanan respon
infeksi)
inflamasi)
Monitor tanda dan gejala infeksi
- Tidak adekuat pertahanan sistemik dan lokal
tubuh primer (kulit tidak utuh,
trauma jaringan, penurunan kerja Monitor hitung granulosit, WBC
silia, cairan tubuh statis, perubahan
Monitor kerentanan terhadap
sekresi pH, perubahan peristaltik)
infeksi
- Penyakit kronik
Batasi pengunjung

Saring pengunjung terhadap


penyakit menular

Partahankan teknik aspesis pada


pasien yang beresiko

Pertahankan teknik isolasi k/p

Berikan perawatan kuliat pada area


epidema
Inspeksi kulit dan membran mukosa
terhadap kemerahan, panas, drainase

Ispeksi kondisi luka / insisi bedah

Dorong masukkan nutrisi yang


cukup

Dorong masukan cairan

Dorong istirahat

Instruksikan pasien untuk minum


antibiotik sesuai resep

Ajarkan pasien dan keluarga tanda


dan gejala infeksi

Ajarkan cara menghindari infeksi

Laporkan kecurigaan infeksi

Laporkan kultur positif

17 Resiko infeksi NOC : NIC :

v Immune Status Infection Control (Kontrol infeksi)

Definisi : Peningkatan resiko v Knowledge : Infection Bersihkan lingkungan setelah


masuknya organisme patogen control dipakai pasien lain

v Risk control Pertahankan teknik isolasi

Faktor-faktor resiko : Kriteria Hasil : Batasi pengunjung bila perlu

- Prosedur Infasif v Klien bebas dari tanda dan Instruksikan pada pengunjung untuk
gejala infeksi mencuci tangan saat berkunjung dan
- Ketidakcukupan
setelah berkunjung meninggalkan pasien
pengetahuan untuk menghindari v Mendeskripsikan proses
paparan patogen penularan penyakit, factor Gunakan sabun antimikrobia untuk
yang mempengaruhi cuci tangan
- Trauma penularan serta
Cuci tangan setiap sebelum dan
- Kerusakan jaringan dan penatalaksanaannya,
sesudah tindakan kperawtan
peningkatan paparan lingkungan v Menunjukkan kemampuan
untuk mencegah timbulnya Gunakan baju, sarung tangan
- Ruptur membran amnion
infeksi sebagai alat pelindung
- Agen farmasi Pertahankan lingkungan aseptik
(imunosupresan) v Jumlah leukosit dalam
batas normal selama pemasangan alat
- Malnutrisi Ganti letak IV perifer dan line
v Menunjukkan perilaku
- Peningkatan paparan central dan dressing sesuai dengan
hidup sehat
lingkungan patogen petunjuk umum
- Imonusupresi Gunakan kateter intermiten untuk
menurunkan infeksi kandung kencing
- Ketidakadekuatan imum
buatan Tingktkan intake nutrisi

- Tidak adekuat pertahanan Berikan terapi antibiotik bila perlu


sekunder (penurunan Hb,
Leukopenia, penekanan respon
inflamasi) Infection Protection (proteksi terhadap
- Tidak adekuat pertahanan infeksi)
tubuh primer (kulit tidak utuh, Monitor tanda dan gejala infeksi
trauma jaringan, penurunan kerja sistemik dan lokal
silia, cairan tubuh statis,
perubahan sekresi pH, perubahan Monitor hitung granulosit, WBC
peristaltik)
Monitor kerentanan terhadap
- Penyakit kronik infeksi

Batasi pengunjung

Saring pengunjung terhadap


penyakit menular

Partahankan teknik aspesis pada


pasien yang beresiko

Pertahankan teknik isolasi k/p

Berikan perawatan kuliat pada area


epidema

Inspeksi kulit dan membran mukosa


terhadap kemerahan, panas, drainase

Ispeksi kondisi luka / insisi bedah

Dorong masukkan nutrisi yang


cukup

Dorong masukan cairan

Dorong istirahat

Instruksikan pasien untuk minum


antibiotik sesuai resep

Ajarkan pasien dan keluarga tanda


dan gejala infeksi

Ajarkan cara menghindari infeksi

Laporkan kecurigaan infeksi

Laporkan kultur positif


18 cemas berhubungan dengan NOC : NIC :
kurang pengetahuan dan
hospitalisasi v Anxiety control Anxiety Reduction (penurunan
kecemasan)
Definisi : v Coping
Gunakan pendekatan yang
Perasaan gelisah yang tak jelas dari Kriteria Hasil : menenangkan
ketidaknyamanan atau ketakutan v Klien mampu
yang disertai respon autonom Nyatakan dengan jelas harapan
mengidentifikasi dan
(sumner tidak spesifik atau tidak terhadap pelaku pasien
mengungkapkan gejala
diketahui oleh individu); perasaan cemas Jelaskan semua prosedur dan apa
keprihatinan disebabkan dari yang dirasakan selama prosedur
antisipasi terhadap bahaya. Sinyal v Mengidentifikasi,
ini merupakan peringatan adanya mengungkapkan dan Temani pasien untuk memberikan
ancaman yang akan datang dan menunjukkan tehnik untuk keamanan dan mengurangi takut
memungkinkan individu untuk mengontol cemas
Berikan informasi faktual mengenai
mengambil langkah untuk
v Vital sign dalam batas diagnosis, tindakan prognosis
menyetujui terhadap tindakan
normal
Dorong keluarga untuk menemani
Ditandai dengan
v Postur tubuh, ekspresi anak
- Gelisah wajah, bahasa tubuh dan
tingkat aktivitas Lakukan back / neck rub
- Insomnia menunjukkan Dengarkan dengan penuh perhatian
- Resah berkurangnya kecemasan
Identifikasi tingkat kecemasan
- Ketakutan
Bantu pasien mengenal situasi yang
- Sedih menimbulkan kecemasan

- Fokus pada diri Dorong pasien untuk


mengungkapkan perasaan, ketakutan,
- Kekhawatiran persepsi
- Cemas Instruksikan pasien menggunakan
teknik relaksasi

Barikan obat untuk mengurangi


kecemasan

19 Resiko tinggi terhadap penurunan NOC : NIC :


curah jantung b/d peningkatan
Cardiac Pump Cardiac Care
afterload, vasokonstriksi,
hipertrofi/rigiditas ventrikuler, effectiveness
v Evaluasi adanya nyeri dada (
iskemia miokard Circulation Status intensitas,lokasi, durasi)

Vital Sign Status v Catat adanya disritmia jantung

v Catat adanya tanda dan gejala


penurunan cardiac putput

v Monitor status kardiovaskuler

v Monitor status pernafasan yang


menandakan gagal jantung

v Monitor abdomen sebagai indicator


penurunan perfusi

v Monitor balance cairan

v Monitor adanya perubahan tekanan


darah

v Monitor respon pasien terhadap efek


pengobatan antiaritmia

v Atur periode latihan dan istirahat untuk


menghindari kelelahan

v Monitor toleransi aktivitas pasien

v Monitor adanya dyspneu, fatigue,


tekipneu dan ortopneu

v Anjurkan untuk menurunkan stress

Fluid Management

Timbang popok/pembalut jika


diperlukan

Pertahankan catatan intake dan


output yang akurat

Pasang urin kateter jika diperlukan

Monitor status hidrasi ( kelembaban


membran mukosa, nadi adekuat, tekanan
darah ortostatik ), jika diperlukan

Monitor hasil lAb yang sesuai


dengan retensi cairan (BUN , Hmt ,
osmolalitas urin )

Monitor status hemodinamik


termasuk CVP, MAP, PAP, dan PCWP

Monitor vital sign sesuai indikasi


penyakit

Monitor indikasi retensi / kelebihan


cairan (cracles, CVP , edema, distensi
vena leher, asites)

Monitor berat pasien sebelum dan


setelah dialisis

Kaji lokasi dan luas edema

Monitor masukan makanan / cairan


dan hitung intake kalori harian

Kolaborasi dengan dokter untuk


pemberian terapi cairan sesuai program

Monitor status nutrisi

Berikan cairan

Kolaborasi pemberian diuretik


sesuai program

Berikan cairan IV pada suhu


ruangan

Dorong masukan oral

Berikan penggantian nesogatrik


sesuai output

Dorong keluarga untuk membantu


pasien makan

Tawarkan snack ( jus buah, buah


segar )

Batasi masukan cairan pada


keadaan hiponatrermi dilusi dengan
serum Na < 130 mEq/l

Monitor respon pasien terhadap


terapi elektrolit

Kolaborasi dokter jika tanda cairan


berlebih muncul meburuk

Atur kemungkinan tranfusi

Persiapan untuk tranfusi

Fluid Monitoring

Tentukan riwayat jumlah dan tipe


intake cairan dan eliminaSi

Tentukan kemungkinan faktor


resiko dari ketidak seimbangan cairan
(Hipertermia, terapi diuretik, kelainan
renal, gagal jantung, diaporesis, disfungsi
hati, dll )

Monitor berat badan

Monitor serum dan elektrolit urine

Monitor serum dan osmilalitas urine

Monitor BP<HR, dan RR

Monitor tekanan darah orthostatik


dan perubahan irama jantung

Monitor parameter hemodinamik


infasif

Catat secara akutar intake dan


output

Monitor membran mukosa dan


turgor kulit, serta rasa haus

Catat monitor warna, jumlah dan

Monitor adanya distensi leher,


rinchi, eodem perifer dan penambahan
BB

Monitor tanda dan gejala dari


odema

Beri cairan sesuai keperluan

Kolaborasi pemberian obat yang


dapat meningkatkan output urin

Lakukan hemodialisis bila perlu dan


catat respons pasien

Vital Sign Monitoring

Monitor TD, nadi, suhu, dan RR

Catat adanya fluktuasi tekanan darah

Monitor VS saat pasien berbaring,


duduk, atau berdiri

Auskultasi TD pada kedua lengan dan


bandingkan

Monitor TD, nadi, RR, sebelum, selama,


dan setelah aktivitas

Monitor kualitas dari nadi

Monitor adanya pulsus paradoksus

Monitor adanya pulsus alterans

Monitor jumlah dan irama jantung

Monitor bunyi jantung

Monitor frekuensi dan irama


pernapasan

Monitor suara paru

Monitor pola pernapasan abnormal

Monitor suhu, warna, dan kelembaban


kulit

Monitor sianosis perifer

Monitor adanya cushing triad (tekanan


nadi yang melebar, bradikardi,
peningkatan sistolik)

Identifikasi penyebab dari perubahan


vital sign

20 Penurunan curah jantung b/d NOC : NIC :


respon fisiologis otot jantung,
Cardiac Pump Cardiac Care
peningkatan frekuensi, dilatasi,
hipertrofi atau peningkatan isi effectiveness
v Evaluasi adanya nyeri dada (
sekuncup Circulation Status intensitas,lokasi, durasi)

Vital Sign Status v Catat adanya disritmia jantung

Kriteria Hasil: v Catat adanya tanda dan gejala


penurunan cardiac putput
v Tanda Vital dalam rentang
normal (Tekanan darah, v Monitor status kardiovaskuler
Nadi, respirasi)
v Monitor status pernafasan yang
v Dapat mentoleransi menandakan gagal jantung
aktivitas, tidak ada kelelahan
v Monitor abdomen sebagai indicator
v Tidak ada edema paru, penurunan perfusi
perifer, dan tidak ada asites
v Monitor balance cairan
v Tidak ada penurunan
v Monitor adanya perubahan tekanan
kesadaran
darah
v Monitor respon pasien terhadap efek
pengobatan antiaritmia

v Atur periode latihan dan istirahat untuk


menghindari kelelahan

v Monitor toleransi aktivitas pasien

v Monitor adanya dyspneu, fatigue,


tekipneu dan ortopneu

v Anjurkan untuk menurunkan stress

Vital Sign Monitoring

Monitor TD, nadi, suhu, dan RR

Catat adanya fluktuasi tekanan darah

Monitor VS saat pasien berbaring,


duduk, atau berdiri

Auskultasi TD pada kedua lengan dan


bandingkan

Monitor TD, nadi, RR, sebelum, selama,


dan setelah aktivitas

Monitor kualitas dari nadi

Monitor adanya pulsus paradoksus

Monitor adanya pulsus alterans

Monitor jumlah dan irama jantung

Monitor bunyi jantung

Monitor frekuensi dan irama


pernapasan

Monitor suara paru

Monitor pola pernapasan abnormal

Monitor suhu, warna, dan kelembaban


kulit

Monitor sianosis perifer

Monitor adanya cushing triad (tekanan


nadi yang melebar, bradikardi,
peningkatan sistolik)

Identifikasi penyebab dari perubahan


vital sign

21 Perfusi jaringan tidak efektif b/d NOC : NIC :


menurunnya curah jantung,
hipoksemia jaringan, asidosis dan v Circulation status Peripheral Sensation Management
kemungkinan thrombus atau (Manajemen sensasi perifer)
v Tissue Prefusion : cerebral
emboli v Monitor adanya daerah tertentu yang
Kriteria Hasil : hanya peka terhadap
a. mendemonstrasikan panas/dingin/tajam/tumpul
Definisi : status sirkulasi yang ditandai
v Monitor adanya paretese
Penurunan pemberian oksigen dengan :
dalam kegagalan memberi makan v Instruksikan keluarga untuk
v Tekanan systole mengobservasi kulit jika ada lsi atau
jaringan pada tingkat kapiler dandiastole dalam rentang laserasi
Batasan karakteristik : yang diharapkan
v Gunakan sarun tangan untuk proteksi
Renal v Tidak ada
ortostatikhipertensi v Batasi gerakan pada kepala, leher dan
- Perubahan tekanan darah punggung
v Tidak ada tanda tanda
di luar batas parameter
peningkatan tekanan v Monitor kemampuan BAB
- Hematuria intrakranial (tidak lebih dari
15 mmHg) v Kolaborasi pemberian analgetik
- Oliguri/anuria
b. mendemonstrasikan v Monitor adanya tromboplebitis
- Elevasi/penurunan kemampuan kognitif yang
BUN/rasio kreatinin v Diskusikan menganai penyebab
ditandai dengan: perubahan sensasi
Gastro Intestinal v berkomunikasi dengan
- Secara usus hipoaktif atau jelas dan sesuai dengan
tidak ada kemampuan

- Nausea v menunjukkan perhatian,


konsentrasi dan orientasi
- Distensi abdomen
v memproses informasi
- Nyeri abdomen atau tidak
terasa lunak (tenderness) v membuat keputusan
dengan benar
Peripheral
c. menunjukkan fungsi
- Edema sensori motori cranial yang
utuh : tingkat kesadaran
- Tanda Homan positif
mambaik, tidak ada gerakan
- Perubahan karakteristik gerakan involunter
kulit (rambut, kuku,
air/kelembaban)

- Denyut nadi lemah atau


tidak ada
- Diskolorisasi kulit

- Perubahan suhu kulit

- Perubahan sensasi

- Kebiru-biruan

- Perubahan tekanan darah


di ekstremitas

- Bruit

- Terlambat sembuh

- Pulsasi arterial berkurang

- Warna kulit pucat pada


elevasi, warna tidak kembali pada
penurunan kaki

Cerebral

- Abnormalitas bicara

- Kelemahan ekstremitas
atau paralis

- Perubahan status mental

- Perubahan pada respon


motorik

- Perubahan reaksi pupil

- Kesulitan untuk menelan

- Perubahan kebiasaan

Kardiopulmonar

- Perubahan frekuensi
respirasi di luar batas parameter

- Penggunaan otot
pernafasan tambahan

- Balikkan kapiler > 3 detik


(Capillary refill)

- Abnormal gas darah arteri

- Perasaan Impending
Doom (Takdir terancam)

- Bronkospasme
- Dyspnea

- Aritmia

- Hidung kemerahan

- Retraksi dada

- Nyeri dada

Faktor-faktor yang berhubungan :

- Hipovolemia

- Hipervolemia

- Aliran arteri terputus

- Exchange problems

- Aliran vena terputus

- Hipoventilasi

- Reduksi mekanik pada vena


dan atau aliran darah arteri

- Kerusakan transport
oksigen melalui alveolar dan atau
membran kapiler

- Tidak sebanding antara


ventilasi dengan aliran darah

- Keracunan enzim

- Perubahan afinitas/ikatan
O2 dengan Hb

- Penurunan konsentrasi Hb
dalam darah

22 Intoleransi aktivitas b/d curah NOC : NIC :


jantung yang rendah,
ketidakmampuan memenuhi v Energy conservation Energy Management
metabolisme otot rangka, v Self Care : ADLs v Observasi adanya pembatasan klien
kongesti pulmonal yang dalam melakukan aktivitas
menimbulkan hipoksinia, dyspneu Kriteria Hasil :
dan status nutrisi yang buruk v Dorong anal untuk mengungkapkan
v Berpartisipasi dalam
selama sakit perasaan terhadap keterbatasan
aktivitas fisik tanpa disertai
peningkatan tekanan darah, v Kaji adanya factor yang menyebabkan
nadi dan RR kelelahan
Intoleransi aktivitas b/d fatigue
v Mampu melakukan v Monitor nutrisi dan sumber energi
Definisi : Ketidakcukupan energu aktivitas sehari hari (ADLs) tangadekuat
secara fisiologis maupun secara mandiri
psikologis untuk meneruskan atau v Monitor pasien akan adanya kelelahan
menyelesaikan aktifitas yang fisik dan emosi secara berlebihan
diminta atau aktifitas sehari hari. v Monitor respon kardivaskuler terhadap
aktivitas

Batasan karakteristik : v Monitor pola tidur dan lamanya


tidur/istirahat pasien
a. melaporkan secara verbal
adanya kelelahan atau
kelemahan. Activity Therapy
b. Respon abnormal dari v Kolaborasikan dengan Tenaga
tekanan darah atau nadi terhadap Rehabilitasi Medik dalammerencanakan
aktifitas progran terapi yang tepat.
c. Perubahan EKG yang v Bantu klien untuk mengidentifikasi
menunjukkan aritmia atau iskemia aktivitas yang mampu dilakukan
d. Adanya dyspneu atau v Bantu untuk memilih aktivitas
ketidaknyamanan saat konsisten yangsesuai dengan kemampuan
beraktivitas. fisik, psikologi dan social

v Bantu untuk mengidentifikasi dan


mendapatkan sumber yang diperlukan
Faktor factor yang berhubungan :
untuk aktivitas yang diinginkan
Tirah Baring atau imobilisasi
v Bantu untuk mendpatkan alat bantuan
Kelemahan menyeluruh aktivitas seperti kursi roda, krek

Ketidakseimbangan antara v Bantu untu mengidentifikasi aktivitas


suplei oksigen dengan kebutuhan yang disukai

Gaya hidup yang v Bantu klien untuk membuat jadwal


dipertahankan. latihan diwaktu luang

v Bantu pasien/keluarga untuk


mengidentifikasi kekurangan dalam
beraktivitas

v Sediakan penguatan positif bagi yang


aktif beraktivitas

v Bantu pasien untuk mengembangkan


motivasi diri dan penguatan

v Monitor respon fisik, emoi, social dan


spiritual

23 Defisit perawatan diri b/d NOC : NIC :


kelemahan fisik v Self care : Activity of Daily Self Care assistane : ADLs
Living (ADLs)
Monitor kemempuan klien untuk
Kriteria Hasil : perawatan diri yang mandiri.
Definisi :
v Klien terbebas dari bau Monitor kebutuhan klien untuk alat-
Gangguan kemampuan untuk alat bantu untuk kebersihan diri,
badan
melakukan ADL pada diri berpakaian, berhias, toileting dan makan.
v Menyatakan kenyamanan
terhadap kemampuan untuk Sediakan bantuan sampai klien mampu
Batasan karakteristik : melakukan ADLs secara utuh untuk melakukan self-care.
ketidakmampuan untuk mandi, v Dapat melakukan ADLS Dorong klien untuk melakukan aktivitas
ketidakmampuan untuk sehari-hari yang normal sesuai
dengan bantuan
berpakaian, ketidakmampuan kemampuan yang dimiliki.
untuk makan, ketidakmampuan
untuk toileting Dorong untuk melakukan secara
mandiri, tapi beri bantuan ketika klien
tidak mampu melakukannya.
Faktor yang berhubungan : Ajarkan klien/ keluarga untuk
kelemahan, kerusakan kognitif mendorong kemandirian, untuk
atau perceptual, kerusakan memberikan bantuan hanya jika pasien
neuromuskular/ otot-otot saraf tidak mampu untuk melakukannya.

Berikan aktivitas rutin sehari- hari


sesuai kemampuan.

Pertimbangkan usia klien jika


mendorong pelaksanaan aktivitas sehari-
hari.

24 Resiko gangguan integritas kulit NOC : Tissue Integrity : Skin NIC : Pressure Management
b/d keterbatasan mobilitas and Mucous Membranes
Anjurkan pasien untuk menggunakan
Kriteria Hasil : pakaian yang longgar

Definisi : Perubahan pada v Integritas kulit yang baik Hindari kerutan padaa tempat tidur
epidermis dan dermis bisa dipertahankan
Jaga kebersihan kulit agar tetap bersih
v Melaporkan adanya dan kering
gangguan sensasi atau nyeri
Batasan karakteristik : pada daerah kulit yang Mobilisasi pasien (ubah posisi pasien)
mengalami gangguan setiap dua jam sekali
- Gangguan pada bagian
tubuh v Menunjukkan pemahaman Monitor kulit akan adanya kemerahan
- Kerusakan lapisa kulit dalam proses perbaikan kulit Oleskan lotion atau minyak/baby oil
(dermis) dan mencegah terjadinya pada derah yang tertekan
sedera berulang
- Gangguan permukaan kulit Monitor aktivitas dan mobilisasi pasien
(epidermis) v Mampumelindungi kulit
dan mempertahankan Monitor status nutrisi pasien
Faktor yang berhubungan : kelembaban kulit dan Memandikan pasien dengan sabun dan
perawatan alami air hangat
Eksternal :

- Hipertermia atau
hipotermia

- Substansi kimia

- Kelembaban udara

- Faktor mekanik (misalnya :


alat yang dapat menimbulkan
luka, tekanan, restraint)

- Immobilitas fisik

- Radiasi

- Usia yang ekstrim

- Kelembaban kulit

- Obat-obatan

Internal :

- Perubahan status metabolik

- Tulang menonjol

- Defisit imunologi

- Faktor yang berhubungan


dengan perkembangan

- Perubahan sensasi

- Perubahan status nutrisi


(obesitas, kekurusan)

- Perubahan status cairan

- Perubahan pigmentasi

- Perubahan sirkulasi

- Perubahan turgor
(elastisitas kulit)

25 Kerusakan integritas kulit b/d NOC : Tissue Integrity : Skin NIC : Pressure Management
penurunan imunitas and Mucous Membranes
Anjurkan pasien untuk
Kriteria Hasil : menggunakan pakaian yang
longgar
v Integritas kulit yang baik
bisa dipertahankan Hindari kerutan padaa tempat
(sensasi, elastisitas, tidur
temperatur, hidrasi,
Jaga kebersihan kulit agar tetap
pigmentasi)
bersih dan kering
v Tidak ada luka/lesi pada
Mobilisasi pasien (ubah posisi
kulit
pasien) setiap dua jam sekali
v Perfusi jaringan baik
Monitor kulit akan adanya
v Menunjukkan kemerahan
pemahaman dalam proses
Oleskan lotion atau minyak/baby
perbaikan kulit dan
mencegah terjadinya oil pada derah yang tertekan
sedera berulang Monitor aktivitas dan mobilisasi
v Mampu melindungi kulit pasien
dan mempertahankan Monitor status nutrisi pasien
kelembaban kulit dan
perawatan alami

26 Nyeri NOC : NIC :

v Pain Level, Pain Management

Definisi : v Pain control, Lakukan pengkajian nyeri secara


komprehensif termasuk lokasi,
Sensori yang tidak menyenangkan v Comfort level karakteristik, durasi, frekuensi, kualitas
dan pengalaman emosional yang
Kriteria Hasil : dan faktor presipitasi
muncul secara aktual atau
potensial kerusakan jaringan atau v Mampu mengontrol nyeri Observasi reaksi nonverbal dari
menggambarkan adanya (tahu penyebab nyeri, ketidaknyamanan
kerusakan (Asosiasi Studi Nyeri mampu menggunakan
Internasional): serangan Gunakan teknik komunikasi terapeutik
tehnik nonfarmakologi untuk untuk mengetahui pengalaman nyeri
mendadak atau pelan mengurangi nyeri, mencari
intensitasnya dari ringan sampai pasien
bantuan)
berat yang dapat diantisipasi Kaji kultur yang mempengaruhi respon
dengan akhir yang dapat v Melaporkan bahwa nyeri nyeri
diprediksi dan dengan durasi berkurang dengan
kurang dari 6 bulan. menggunakan manajemen Evaluasi pengalaman nyeri masa
nyeri lampau

v Mampu mengenali nyeri Evaluasi bersama pasien dan tim


Batasan karakteristik : (skala, intensitas, frekuensi kesehatan lain tentang ketidakefektifan
- Laporan secara verbal atau dan tanda nyeri) kontrol nyeri masa lampau
non verbal v Menyatakan rasa nyaman Bantu pasien dan keluarga untuk
- Fakta dari observasi setelah nyeri berkurang mencari dan menemukan dukungan

- Posisi antalgic untuk v Tanda vital dalam rentang Kontrol lingkungan yang dapat
normal mempengaruhi nyeri seperti suhu
menghindari nyeri
ruangan, pencahayaan dan kebisingan
- Gerakan melindungi Kurangi faktor presipitasi nyeri

- Tingkah laku berhati-hati Pilih dan lakukan penanganan nyeri


(farmakologi, non farmakologi dan inter
- Muka topeng personal)
- Gangguan tidur (mata sayu, Kaji tipe dan sumber nyeri untuk
tampak capek, sulit atau gerakan menentukan intervensi
kacau, menyeringai)
Ajarkan tentang teknik non farmakologi
- Terfokus pada diri sendiri
Berikan analgetik untuk mengurangi
- Fokus menyempit nyeri
(penurunan persepsi waktu,
kerusakan proses berpikir, Evaluasi keefektifan kontrol nyeri
penurunan interaksi dengan orang
dan lingkungan) Tingkatkan istirahat

- Tingkah laku distraksi, Kolaborasikan dengan dokter jika ada


contoh : jalan-jalan, menemui keluhan dan tindakan nyeri tidak berhasil
orang lain dan/atau aktivitas, Monitor penerimaan pasien tentang
aktivitas berulang-ulang) manajemen nyeri
- Respon autonom (seperti
diaphoresis, perubahan tekanan
darah, perubahan nafas, nadi dan Analgesic Administration
dilatasi pupil)
Tentukan lokasi, karakteristik, kualitas,
- Perubahan autonomic dan derajat nyeri sebelum pemberian
dalam tonus otot (mungkin dalam obat
rentang dari lemah ke kaku)
Cek instruksi dokter tentang jenis obat,
- Tingkah laku ekspresif dosis, dan frekuensi
(contoh : gelisah, merintih,
Cek riwayat alergi
menangis, waspada, iritabel, nafas
panjang/berkeluh kesah) Pilih analgesik yang diperlukan atau
kombinasi dari analgesik ketika
- Perubahan dalam nafsu
pemberian lebih dari satu
makan dan minum
Tentukan pilihan analgesik tergantung
tipe dan beratnya nyeri
Faktor yang berhubungan :
Tentukan analgesik pilihan, rute
Agen injuri (biologi, kimia, fisik, pemberian, dan dosis optimal
psikologis)
Pilih rute pemberian secara IV, IM
untuk pengobatan nyeri secara teratur

Monitor vital sign sebelum dan sesudah


pemberian analgesik pertama kali

Berikan analgesik tepat waktu


terutama saat nyeri hebat
Evaluasi efektivitas analgesik, tanda
dan gejala (efek samping)

27 Perfusi jaringan serebral tidak NOC : NIC :


efektif b/d edema
serebral/penyumbatan aliran Circulation status Intrakranial Pressure (ICP) Monitoring
darah (Monitor tekanan intrakranial)
Tissue Prefusion : cerebral
v Berikan informasi kepada keluarga

v Set alarm
Kriteria Hasil :
v Monitor tekanan perfusi serebral
1. mendemonstrasikan
status sirkulasi yang ditandai v Catat respon pasien terhadap stimuli
dengan :
v Monitor tekanan intrakranial pasien
v Tekanan systole dan respon neurology terhadap aktivitas
dandiastole dalam rentang
yang diharapkan v Monitor jumlah drainage cairan
serebrospinal
v Tidak ada
ortostatikhipertensi v Monitor intake dan output cairan

v Tidk ada tanda tanda v Restrain pasien jika perlu


peningkatan tekanan v Monitor suhu dan angka WBC
intrakranial (tidak lebih dari
15 mmHg) v Kolaborasi pemberian antibiotik

2. mendemonstrasikan v Posisikan pasien pada posisi semifowler


kemampuan kognitif yang
v Minimalkan stimuli dari lingkungan
ditandai dengan:

v berkomunikasi dengan
jelas dan sesuai dengan Peripheral Sensation Management
kemampuan (Manajemen sensasi perifer)
v menunjukkan perhatian, v Monitor adanya daerah tertentu yang
konsentrasi dan orientasi hanya peka terhadap
panas/dingin/tajam/tumpul
v memproses informasi
v Monitor adanya paretese
v membuat keputusan
dengan benar v Instruksikan keluarga untuk
mengobservasi kulit jika ada lsi atau
3. menunjukkan fungsi
laserasi
sensori motori cranial yang
utuh : tingkat kesadaran v Gunakan sarun tangan untuk proteksi
mambaik, tidak ada gerakan
gerakan involunter v Batasi gerakan pada kepala, leher dan
punggung

v Monitor kemampuan BAB


v Kolaborasi pemberian analgetik

v Monitor adanya tromboplebitis

v Diskusikan mengenai penyebab


perubahan sensasi

28 Gangguan mobilitas fisik b/d NOC : NIC :


kerusakan neuromuskuler
v Joint Movement : Active Exercise therapy : ambulation

v Mobility Level Monitoring vital sign sebelm/sesudah


Definisi : latihan dan lihat respon pasien saat
v Self care : ADLs
latihan
Keterbatasan dalam kebebasan
untuk pergerakan fisik tertentu v Transfer performance Konsultasikan dengan terapi fisik
pada bagian tubuh atau satu atau Kriteria Hasil : tentang rencana ambulasi sesuai dengan
lebih ekstremitas kebutuhan
v Klien meningkat dalam
Batasan karakteristik : aktivitas fisik Bantu klien untuk menggunakan
tongkat saat berjalan dan cegah terhadap
- Postur tubuh yang tidak v Mengerti tujuan dari cedera
stabil selama melakukan kegiatan peningkatan mobilitas
rutin harian Ajarkan pasien atau tenaga kesehatan
v Memverbalisasikan lain tentang teknik ambulasi
- Keterbatasan kemampuan perasaan dalam
untuk melakukan keterampilan meningkatkan kekuatan dan Kaji kemampuan pasien dalam
motorik kasar kemampuan berpindah mobilisasi

- Keterbatasan kemampuan v Memperagakan Latih pasien dalam pemenuhan


untuk melakukan keterampilan penggunaan alat Bantu kebutuhan ADLs secara mandiri sesuai
motorik halus untuk mobilisasi (walker) kemampuan

- Tidak ada koordinasi atau Dampingi dan Bantu pasien saat


pergerakan yang tersentak-sentak mobilisasi dan bantu penuhi kebutuhan
ADLs ps.
- Keterbatasan ROM
Berikan alat Bantu jika klien
- Kesulitan berbalik (belok) memerlukan.
- Perubahan gaya berjalan Ajarkan pasien bagaimana merubah
(Misal : penurunan kecepatan posisi dan berikan bantuan jika
berjalan, kesulitan memulai jalan,
diperlukan
langkah sempit, kaki diseret,
goyangan yang berlebihan pada
posisi lateral)

- Penurunan waktu reaksi

- Bergerak menyebabkan
nafas menjadi pendek

- Usaha yang kuat untuk


perubahan gerak (peningkatan
perhatian untuk aktivitas lain,
mengontrol perilaku, fokus dalam
anggapan ketidakmampuan
aktivitas)

- Pergerakan yang lambat

- Bergerak menyebabkan
tremor

Faktor yang berhubungan :

- Pengobatan

- Terapi pembatasan gerak

- Kurang pengetahuan
tentang kegunaan pergerakan
fisik

- Indeks massa tubuh diatas


75 tahun percentil sesuai dengan
usia

- Kerusakan persepsi sensori

- Tidak nyaman, nyeri

- Kerusakan muskuloskeletal
dan neuromuskuler

- Intoleransi
aktivitas/penurunan kekuatan dan
stamina

- Depresi mood atau cemas

- Kerusakan kognitif

- Penurunan kekuatan otot,


kontrol dan atau masa

- Keengganan untuk memulai


gerak

- Gaya hidup yang menetap,


tidak digunakan, deconditioning

- Malnutrisi selektif atau


umum

29 Resiko trauma b/d kejang NOC : NIC :

Knowledge : Personal Environmental Management safety


Safety
Sediakan lingkungan yang aman untuk
Safety Behavior : Faal pasien
Prevention
Identifikasi kebutuhan keamanan
Safety Behavior : Falls pasien, sesuai dengan kondisi fisik dan
occurance fungsi kognitif pasien dan riwayat
penyakit terdahulu pasien
Safety Behavior : Physical
Injury Menghindarkan lingkungan yang
berbahaya (misalnya memindahkan
perabotan)

Memasang side rail tempat tidur

Menyediakan tempat tidur yang


nyaman dan bersih

Menempatkan saklar lampu ditempat


yang mudah dijangkau pasien.

Membatasi pengunjung

Memberikan penerangan yang cukup

Menganjurkan keluarga untuk


menemani pasien.

Mengontrol lingkungan dari kebisingan

Memindahkan barang-barang yang


dapat membahayakan

Berikan penjelasan pada pasien dan


keluarga atau pengunjung adanya
perubahan status kesehatan dan
penyebab penyakit.

30 Resiko Aspirasi b/d tidak NOC : NIC:


efektifnya kebersihan jalan nafas
v Respiratory Status : Aspiration precaution
dan tidak adanya reflek muntah
Ventilation
v Monitor tingkat kesadaran, reflek
v Aspiration control batuk dan kemampuan menelan
Definisi : Risiko masuknya secret
secret gastrointestinal, secret Kriteria Hasil : v Monitor status paru
secret oropharingeal, benda v Pasien mampumenelan v Pelihara jalan nafas
benda padat atai cairan kedalam tanpa terjadi aspirasi
tracheobronkhial. v Lakukan suction jika diperlukan
v Jalan nafas paten dan
suara nafas bersih v Cek nasogastrik sebelum makan

Faktor factor resiko : v Hindari makan kalau residu masih


banyak
Peningkatan tekanan
dalam lambung v Potong makanan kecil kecil

Selang makanan v Haluskan obat sebelumpemberian

Situasi yang menghambat v Naikkan kepala 30-45 derajat setelah


makan
Elevasi bagian tubuh atas

Penurunan tingkat
kesadaran

Adanya tracheostomy
atau selang endotrakheal

Keperluan pengobatan

Adanya kawat rahang

Peningkatan residu
lambung

Menurunnya fungsi
spingter esophagus

Gangguan menelan

NGT

Operasi, trauma wajah,


mulut, leher

Batuk, gag reflek

Penurunan motilitas
gastrointestinal

Lambatnya pengosongan
lambung

31 Resiko Injury b/d immobilisasi, NOC : Risk Kontrol NIC : Environment Management
penekanan sensorik patologi (Manajemen lingkungan)
intrakranial dan ketidaksadaran Kriteria Hasil :
Sediakan lingkungan yang aman untuk
v Klien terbebas dari cedera pasien

Definsi : v Klien mampu menjelaskan Identifikasi kebutuhan keamanan


cara/metode pasien, sesuai dengan kondisi fisik dan
Dalam risiko cedera sebagai hasil untukmencegah
dari interaksi kondisi lingkungan injury/cedera fungsi kognitif pasien dan riwayat
dengan respon adaptif indifidu penyakit terdahulu pasien
v Klien mampu menjelaskan
dan sumber pertahanan.
factor resiko dari Menghindarkan lingkungan yang
lingkungan/perilaku personal berbahaya (misalnya memindahkan
perabotan)
Faktor resiko : v Mampumemodifikasi gaya
hidup untukmencegah injury Memasang side rail tempat tidur
Eksternal
v Menggunakan fasilitas Menyediakan tempat tidur yang
- Mode transpor atau cara kesehatan yang ada nyaman dan bersih
perpindahan
v Mampu mengenali Menempatkan saklar lampu ditempat
- Manusia atau penyedia
perubahan status kesehatan yang mudah dijangkau pasien.
pelayanan kesehatan (contoh :
agen nosokomial) Membatasi pengunjung

- Pola kepegawaian : kognitif, Memberikan penerangan yang cukup


afektif, dan faktor psikomotor
Menganjurkan keluarga untuk
- Fisik (contoh : rancangan menemani pasien.
struktur dan arahan masyarakat,
bangunan dan atau perlengkapan) Mengontrol lingkungan dari kebisingan

- Nutrisi (contoh : vitamin Memindahkan barang-barang yang


dan tipe makanan) dapat membahayakan

- Biologikal ( contoh : tingkat Berikan penjelasan pada pasien dan


imunisasi dalam masyarakat, keluarga atau pengunjung adanya
mikroorganisme) perubahan status kesehatan dan
penyebab penyakit.
- Kimia (polutan, racun, obat,
agen farmasi, alkohol, kafein
nikotin, bahan pengawet,
kosmetik, celupan (zat warna
kain))

Internal

- Psikolgik (orientasi afektif)

- Mal nutrisi

- Bentuk darah abnormal,


contoh : leukositosis/leukopenia,
perubahan faktor pembekuan,
trombositopeni, sickle cell,
thalassemia, penurunan Hb,
Imun-autoimum tidak berfungsi.

- Biokimia, fungsi regulasi


(contoh : tidak berfungsinya
sensoris)
- Disfugsi gabungan

- Disfungsi efektor

- Hipoksia jaringan

- Perkembangan usia
(fisiologik, psikososial)

- Fisik (contoh : kerusakan


kulit/tidak utuh, berhubungan
dengan mobilitas)

32 Ketidakefektifan pola minum bayi NOC : NIC :


b/d prematuritas
Breastfeeding Breastfeeding assistance
Estabilshment : infant
v Fasilitasi kontak ibu dengan bayi sawal
Knowledge : mungkin (maksimal 2 jam setelah lahir )
breastfeeding
v Monitor kemampuan bayi untuk
Breastfeeding menghisap
Maintenance
v Dorong orang tua untuk meminta
Kriteria Hasil : perawat untuk menemani saat menyusui
sebanyak 8-10 kali/hari
v Klien dapat menyusui
dengan efektif v Sediakan kenyamanan dan privasi
selama menyusui
v Memverbalisasikan tehnik
untk mengatasi masalah v Monitor kemampuan bayi
menyusui untukmenggapai putting

v Bayi menandakan v Dorong ibu untuk tidak membatasi bayi


kepuasan menyusu menyusu

v Ibu menunjukkan harga v Monitor integritas kulit sekitar putting


diri yang positif dengan
menyusui v Instruksikan perawatan putting
untukmencegah lecet

v Diskusikan penggunaan pompa ASI


kalau bayi tidakmampu menyusu

v Monitor peningkatan pengisian ASI

v Jelaskan penggunaan susu formula


hanya jika diperlukan

v Instruksikan ibu untuk makan makanan


bergizi selama menyusui

v Dorong ibu untuk minum jika sudah


merasa haus
v Dorong ibu untuk menghindari
penggunaan rokok danPil KB selama
menyusui

v Anjurkan ibu untuk memakai Bra yang


nyaman, terbuat dari cootn dan
menyokong payudara

v Dorong ibu untukmelanjutkan laktasi


setelah pulang bekerja/sekolah

33 Diare b/d efek fototerapi NOC: NIC :

v Bowel elimination Diarhea Management

v Fluid Balance v Evaluasi efek samping pengobatan


terhadap gastrointestinal
v Hydration
v Ajarkan pasien untuk menggunakan
v Electrolyte and Acid base
obat antidiare
Balance
v Instruksikan pasien/keluarga
Kriteria Hasil : untukmencatat warna, jumlah, frekuenai
v Feses berbentuk, BAB dan konsistensi dari feses
sehari sekali- tiga hari v Evaluasi intake makanan yang masuk
v Menjaga daerah sekitar
v Identifikasi factor penyebab dari diare
rectal dari iritasi
v Monitor tanda dan gejala diare
v Tidak mengalami diare
v Observasi turgor kulit secara rutin
v Menjelaskan penyebab
diare dan rasional tendakan v Ukur diare/keluaran BAB

v Mempertahankan turgor v Hubungi dokter jika ada kenanikan


kulit bising usus

v Instruksikan pasien untukmakan


rendah serat, tinggi protein dan tinggi
kalori jika memungkinkan

v Instruksikan untuk menghindari


laksative

v Ajarkan tehnik menurunkan stress

v Monitor persiapan makanan yang aman

34 Kelelahan b/d status penyakit, NOC : NIC :


anemia, malnutrisi
v Endurance Energy Management
v Concentration v Observasi adanya pembatasan klien
dalam melakukan aktivitas
v Energy conservation
v Dorong anal untuk mengungkapkan
v Nutritional status :
perasaan terhadap keterbatasan
energy
v Kaji adanya factor yang menyebabkan
Kriteria Hasil : kelelahan
v Memverbalisasikan v Monitor nutrisi dan sumber energi
peningkatan energi dan tangadekuat
merasa lebih baik
v Monitor pasien akan adanya kelelahan
v Menjelaskan penggunaan
fisik dan emosi secara berlebihan
energi untuk mengatasi
kelelahan v Monitor respon kardivaskuler terhadap
aktivitas

v Monitor pola tidur dan lamanya


tidur/istirahat pasien

35 Gangguan pola defeksi : diare b/d NOC: NIC :


proses peradangan pada dinding
usus halus v Bowel elimination Diarhea Management

v Fluid Balance v Evaluasi efek samping pengobatan


terhadap gastrointestinal
v Hydration
v Ajarkan pasien untuk menggunakan
v Electrolyte and Acid base
obat antidiare
Balance
v Instruksikan pasien/keluarga
Kriteria Hasil : untukmencatat warna, jumlah, frekuenai
v Feses berbentuk, BAB dan konsistensi dari feses
sehari sekali- tiga hari v Evaluasi intake makanan yang masuk
v Menjaga daerah sekitar v Identifikasi factor penyebab dari diare
rectal dari iritasi
v Monitor tanda dan gejala diare
v Tidak mengalami diare
v Observasi turgor kulit secara rutin
v Menjelaskan penyebab
diare dan rasional tendakan v Ukur diare/keluaran BAB

v Mempertahankan turgor v Hubungi dokter jika ada kenanikan


kulit bising usus

v Instruksikan pasien untukmakan


rendah serat, tinggi protein dan tinggi
kalori jika memungkinkan

v Instruksikan untuk menghindari


laksative

v Ajarkan tehnik menurunkan stress


v Monitor persiapan makanan yang aman

36 Perubahan pola defeksi : konstipasi NOC: NIC: Constipation/ Impaction


b/d proses peradangan pada Management
dinding usus halus, v Bowel elimination
Monitor tanda dan gejala konstipasi
v Hydration
Monior bising usus
Kriteria Hasil :
Monitor feses: frekuensi, konsistensi
v Mempertahankan bentuk dan volume
feses lunak setiap 1-3 hari
Konsultasi dengan dokter tentang
v Bebas dari
penurunan dan peningkatan bising usus
ketidaknyamanan dan
konstipasi Mitor tanda dan gejala
ruptur usus/peritonitis
v Mengidentifikasi
indicator untuk mencegah Jelaskan etiologi dan rasionalisasi
konstipasi tindakan terhadap pasien

Identifikasi faktor penyebab dan


kontribusi konstipasi

Dukung intake cairan

Kolaborasikan pemberian laksatif

37 Inkontinensia Bowel b/d struktur NOC: NIC :


anus yang tidak komplit
v Bowel Continence Bowel Inkontinence care

v Bowel Elimination v Perkirakan penyebab fisik dan psikologi


dari inkontimemsia fekal
Kriteria Hasil :
v Jelaskan penyebab masalah dan rasional
v BAB teratur, mulai dari
dari tindakan
setiap hari sampai 3-5 hari
v Jelaskan tujuan dari managemen bowel
v Defekasi lunak, feses pada pasien/keluarga
berbentuk
v Diskusikan prosedur dan criteria hasil
v Penurunan insiden yang diharapkan bersama pasien
inkontinensia usus
v Instruksikan pasien/keluarga untuk
mencatat keluaran feses

v Cuci area perianal dengansabun dan air


lalukeringkan

v Jaga kebersihan baju dan tempat tidur

v Lakukan program latihan BAB


v Monitor efek samping pengobatan.

Bowel Training

v Rencanakan program BAB dengan


pasien dan pasien yang lain

v Konsul ke dokter jika pasien


memerlukan suppositoria

v Ajarkan ke pasien/keluarga tentang


prinsip latihan BAB

v Anjurkan pasien untuk cukup minum

v Dorong pasien untuk cukup latihan

v Jaga privasi klien

v Kolaborasi pemberian suppositoria jika


memungkinkan

v Evaluasi status BAB secara rutin

v Modifikasi program BAB jika diperlukan

38 PK : Syok Septik Tujuan : setelah dilakukan a. Pantau adanya tanda dan gejala syok
tindakan keperawatan septic
diharapkan dapat
meminimalkan terjadinya b. Kolaborasi pemberian antimikrobal,
syok septik suplemen intravena, pemeriksaan
laboratorium kultur/sputum/pewarnaan
gram, hitung darah lengkap, tes serologis,
laju sedimentasi, elektrolit

39 PK : Hipoglikemia Tujuan : perawat dapat v Pantau kadar gula darah sebelum


menangani dan pemberian obat hipoglikemik dan atau
meminimalkan episode sebelum makan dan satu jam sebelum
hipoglikemi tidur

v Pantau tanda dan gejala hipoglikemi


(kadar gula darah kurang dari 70 mg/dl,
kulit dingin, lembab dan pucat,
takikardi,peka terhadap rangsang, tidak
sadar, tidak terkoordinasi, bingung,
mudah mengantuk)

v Jika klien dapat menelan, berikans


etengah gelas jus jeruk, cola atau
semacam golongan jahe setiap 15 menit
sampai kadar glukosa darahnya
meningkat diatas 69 mg/dl

v Jika klien tidak dapat menelan,


berikanglukagon hidroklorida subkutan
50 ml glukosa 50% dalam air IV sesuai
protocol

40 PK : Asidosis Asidosis Metabolik

1. Pantau tanda dan gejala asidosis


metabolik

a. pernafasan cepat
danlambat

b. sakit kepala

c. mual dan muntah

d. bikarbonat plasma dan


pH arteri darah rendah

e. perubahan tingkah laku,


mengantuk

f. kalsium serum meningkat

g. klorida serum meningkat

h. penurunan HCO3

2. Untuk klien klien dengan asidosis


metabolik

a. mulai dengan
penggantian cairan IV
sesuai program
tergantung dari
penyebab dasarnya.

b. Jika etiologinya DM, rujuk


pada PK:
hipo/hiperglikemia

c. Kaji tanda dangejala


hipokalsemia,
hipokalemia, dan
alkalosis setelah
asidosisnya terkoreksi

d. Lakukan koreksi pada


setiap gangguan
ketidakseimbangan
elektrolit sesuai dengan
program dokter

e. Pantau nilai gas darah


arteri dan pH urine.

Untuk asidosis Respiratorik

1. Pantau tanda dan gejala asidosis


respiratorik

a. takikardi

b. disritmia

c. berkeringat

d. mual/muntah

e. gelisah

f. dyspneu

g. peningkatan usaha nafas

h. penurunan frekuensi
pernafasan

i. peningkatan PCO2

j. peningkatan kalsium
serum

k. penurunan natrium
klorida

2. untuk klien klien dengan asidosis


respiratorik

a. perbaiki ventilasi melalui


pengubahan posisi pada
semifowler, latihan nafas
dalam

b. konsul kemungkinan
penggunaan ventilasi
mekanis

c. berikan oksigen setelah


klien dapat bernafas
dengan baik

d. tingkatkan pemberian
hidrasi yang optimal
41 PK : Anemia Perawat dapat melakukan 1. Pantau tanda dan gejala anemia
pencegahan untuk
meminimalkan terjadinya Adanya letargi
anemia berkelanjutan Adanya kelemahan

Keletihan

Peningkatan pucat

Dyspneu saat melakukan aktivitas

2. Monitor kadar Hb

3. Kolaborasi perlunya pemberian


transfusi

42 PK : sepsis Tujuan : 1. Pantau tanda dan gejala septicemia

Perawatan akan menangani Suhu > 38 C atau < 36 C


dan memantau komplikasi
yaitu septikemi Frekuensi jantung lebih dari 90
x/mnt

Frekuensi pernapasan lebih dari 20


x/mnt atau PaCO2 < 32 torr ( < 4,3 kPa)

SDP > 12. 000 sel/ mm2, < 4.000


sel/mm3 ; atau lebih dari 10 % dalam
bentuk imatur (pita).

2. Pantau lansia terhadap perubahan


dalam mental, kelemahan, malaise,
normotermi atau hipertermia dan
anoreksia.

3. Sesuai dengan program pengobatan


dokter berikan obat anti infeksi, pantau
dan tangani pemberian oksigen serta
pengirimannya, imunomodulasi dan
dukungan nutrisi.

4. Jika ada indikasi, rujuk ke PK : syok


Hipovolemik untuk informasi lebih lanjut.