RSUD MOKOYURLY KABUPATEN BUOL

Jl. dr. Wahidin Sudirohusodo No. 12 Kel. Leok 2 Kec. Biau Kab. Buol

Nama Pasien :
REKAMAN No. RM : -
ASUHAN KEPERAWATAN KAMAR BEDAH Tg.. Lahir : L/P*)
Ruang : Kelas : Jam :
Diagnosa pre operasi : Diagnosa post operasi :
Tindakan operasi : Jenis Anastesi :
Jam, TT &
Pengkajian Data Subyektif Nama Terang
Pasien /klg banyak bertanya ttg keberhasilan operasi & kemungkinan kegagalan dalam operasi
Pasien /klg banyak tanya ttg prosedur operasi Pasien mengatakan mual
Pasien mengatakan nyeri Pasien mengatakan sesak nafas
Pasien mengatakan takut kematian Pasien mengatakan dingin
Data Obyektif
Gelang Identitas Hasil Lab Hasil Foto
Imforemd Consent Lengap Tidak Lengkep
Persediaan Darah Puasa Lavemen
Mandi Keramas Oral Hygine Kebersihan kuku
Gelang Kalung Persiapan Kulit
Cincin Gigi palsu Soft Lens
Make Up Lipstik Kitek kuku
Eyes shadow Penyakit jantung CKD
TBC Paru Asthma HIV
Hepatitis B / C DM Hipertensi
Premidikasi 1. ............. Jam 2...................Propilaksis ............................Jam
Tingkat Kesadaran
Composmentis Apatis Somnolens Delirium Coma
Pasien Kelihatan Tigang Kulit teraba Pasien menangis dan Perubahan Menggigil
dingin tampak asing suara
Peningkatan frekunsi Tremor dan Pasien mengatakan Pandangan Pucat
pernafasan dan jantung gemetar nyeri skala kosong
Pasien tidak sadar G. Anastesi
Posisi pronasi Supinasi Dorsal recumbent Lithotomy
Sekresi lendir meningkat Tidak ada reflek batuk Suara nafas ngorok Sianosis
TD :......../.....mmHg S :...............C RR: ..............x/mnt N : ................x/mnt
Lebar Lua............Cm Perdarahan......CC Urine...........CC
O Lama Operasi :............Jam Pasien dalam pembedahan Dilakukan pemasangan netral elecktro
menggunakan alat cauter cauter
Pasien tidak sadar reflek Gerakan berlebihan Sekresi lendir Akral dingin
motorik (-) berlebihan
TTV pre operasi
TD :......../.....mmHg S :..............C RR: ..............x/mnt N : ................x/mnt
Aldrete Score
Aktifitas mampu gerak dgn 4 ekstremitas 2 ekstremitas Tidak mampu gera
penuh ektremitas
Respirasi Mampu nafas dalam & Dyspneu, Usaha nafas Apneu
batuk terbatas
Sirkulasi TD dari pre TD 20 mmHg TD 20 - 50 mmHg TD 50 mmHg
operasi
Kesadaran Sadar Penuh Bangun Jika Dipanggil Tidak ada respon
Warna kulit Kemerahan Pucat Sianosis
Steward Score
Aktifitas Bangun Respon terhadap Tidak ada respon
rangsang
Respirasi Batuk / menangis Pertahankan jalan nafas Perlu bantuan nafas
Motorik Gerak bertujuan Gerak tanpa tujuan Tidak ada gerak
Bromage Score
Gerakan penuh tungkai Tidak mampu ekstensi Tidak mampu fleksi Tidak mampu fleksi
tungkai lutut pergelangan kaki
 RSUD MOKOYURLY KABUPATEN BUOL
Jl. dr. Wahidin Sudirohusodo No. 12 Kel. Leok 2 Kec. Biau Kab. Buol
Diagnosa Keperawatan
Takut b.d kuranganya pengetahuan tentang
jalanya operasi/ lingkungan asing
Cemas b.d kegagalan operasi/kecacatan/
kematian
Resiko cedera : jatuh b.d penurunan kesadaran ;
proses pemindahan pasien
Resti inefektif bersihan jalan nafas b.d
akumulasi jalan nafas b.d akumulasi sekret
berlebihan
Resti aspirasi b.d menurunya/tidak adanya
reflek batuk/lidah jatuh
Resti infeksi b.d adanya luka sayat operasi
Resti gangguan keseimbangan cairan &
elektrolit b.d perdarahan / terapi cairan yang
tidak adekuat
Resti terjadi combustio b.d netral cauter yang
tidak adekuat
Resti terjadi hiportemi b.d pemajanan lingkungan,
dehidrasi
Resti terjadi aberasi kulit b.d pemindahan
pasien yang tidak adekuat
Resti cidera b.d tercabutnya drainage
Resti cidera b.d tertinggalnya alat / barang
habis pakai
Nyeri b.d luka operasi / traksi kateter
Kreteria Hasil
Ps mengatakan mengerti ttg prosedur
operasi
Ps mengatakan siap untuk operasi
Ps memahami bhw operasi penting untuk
dirinya
Ps tampa tidak tegang dan komunikati
Tidak sianosis
Prinsip kerja aseptik terjaga
Scrub Nures melakukan scrubing
Scrub Nurse melakukan sterile gowning
Scrub Nurse melakukan sterile gloving
Rencana Tindakan
Ucapkan salam pada pasien dan keluarga
Perkenalkan nama dan identitas diri
Informasikan ttg operasi dan prosedurnya
Informasian fasilitas yg ada di kamar
bedah
Pindahkan ps secara aman
Berikan support mental pd pasien dan
keluarga
Anjurkan pasien dan keluarga untuk
berdoa
Persilakan keluarga menunggu pada
tempatnya
Jaga dan fiksasi pasein
Atur posisi tidur pasien sesuai dgn
kebutuhan
Pasang selimut hangat pada pasien
Lakukan scrubing, gowning, gloving
Anjurkan untuk mengejan
Rencana Tindakan Keperawatan Target Jam, TT &
Tujuan (setelah dilakukan tindakan) Waktu Nm Terang
Takut Pasien / klg hilang / berkurang
Cemas pasien / keluarga hilang / berkurang
Cidera jatuh tidak terjadi
Inefektif bersihan jalan nafas tidak terjadi
Aspirasi tidak terjadi
Resti infeksi dapat diminimalisir
Resti gangguan keseimbangan cairan tidak terjadi
Resti combustio tidak terjadi
Resti hipotermi tidak terjadi
Resti aberasi kulit tidak terjadi
Resti tercabungnya drainage tidak terjadi
Resti tertinggalnya alat / barang habis pakai tidak
terjadi
Nyeri hilang / berkurang
Jam, TT &
Nm Terang
Scrub Nures melakukan doek sterill Tidak tampak pucat
Netral Cauter terpasang adekuat Luka operasi bersih
Ps tidak menggigil Aldret Score................
Kulit teraba hangat Steward Score..............
Ps terpasang selimut hangat Bromage Score...............
Kulit tidak kemerahan / lecet Tensi.......................mmHg
Kulit tidak ada bulu combustio Nadi..........................x/mnt
Ps terfiksasi Nafas.......................x/mnt
Suara nafas bersih tidak ngorok Suhu.............................C
Disinfeksi area opdengan betadin Atur posisi semi flower
10% dan alkohol 70%
Pasang drap/deok steril pada area Monitor dreinage
operasi
Hitung istrumen pre, intra dan pasca Monitoring intage & out put
operasi
Hitung barang habis pakai Monitor prog cairan IV
Anjurkan pasein fleksi kaki Monitor TTV
Anjurkan pasien gerak ekstrmitas Lakukan isap lendir
Bangunkan pasien Monitor balutan
Pasang selimut hangat Monitor selang WSD
Anjurkan nafas dalam & batuk efektif Monitor kateter
Pindahkan pasien dengan aman Nilai Aidrete Score
Bersihkan luka operasi dengan NaCl Nilai Steward Score
0,9%
Anjurkan relaksasi untuk mengatasi Nilai Bromage Score
nyeri
Anjurkan mengeluarkan lendir efektif
 RSUD MOKOYURLY KABUPATEN BUOL
Jl. dr. Wahidin Sudirohusodo No. 12 Kel. Leok 2 Kec. Biau Kab. Buol
Implementasi
Mengucapkan salam pada pasien dan
keluarga
Memperkenalan nama dan identitas diri
Informasikan ttg operasi dan prosedur
Menginformasikan fasilitas yg ada di
kamar bedah
Menindahkan ps secara aman
Memberikan support mental pd pasien
dan keluarga
Menganjurkan pasien dan keluarga untuk
berdoa
Mempersilakan keluarga menunggu
pada tempatnya
Mendampingi dan menfiksasi pasien
Mengatur posisi tidur pasien sesuai dengan
kebutuhan
Memasang selimut pada pasien
Respon Pasien / Respon Tindakan
Ps mengatakan mengerti ttg prosedur
operasi
Ps mengatakan siap untuk operasi
Ps memahami bahwa operasi penting
untuk dirinya
Ps tidak tampak tegang dan komunikatif
Ps menyatakan nyeri berkurang
Ps menyatakan dingin berkurang
Prinsip kerja aseptik terjaga
Scrub Nurse melakukan cuci tangan sterile
Scrub Nurse menggunakan jas sterile
Scrub Nurse menggunakan hand cshoen
steril
Ps tertutup drap / deok sterile
Evaluasi Sumatif
Subyektif
Ps mengatakan takut berkurang
Ps mengatakan cemas berkurang
Ps mengatakan mengerti prosedur operasi
Ps mengatakan dingin berkurang
Ps mengatakan mual berkurang
Obyektif
Tidak sianosis
Ps terfiksasi
Suara nafas bersih tidak ngorok
Luka operasi bersih
Kulit terasa hangat
Assesment
Masalah teratasi
Plane
Intervensi lanjutkan
Catatan Keperawatan
Kulit tidak kemerahan / lecet
Kulit tidak ada bulu combustio
Jam, TT &
Nm Terang
Mendisinfesikan area op dengan betadin Monitor drainage
10% dan alkohol 70%
Memasang drap/deok steril pada area Monitor intake & out put
operasi
Menghitung istrumen pre, intra dan Monitor program cairan
pasca operasi IV
Menghitung barang habis pakai Monitor TTV
Melakukan isap lendir
Menganjurkan mengeluarkan lendir Monitoring balutan
efetif
Menindahkan pasien dengan aman Monitoring selang WSD
Menganjurkan nafas dalam & batuk Monitor Kateter
efetif
Mengatur posisi semiflower Nilai Aldret Score............
Melakukan serubing, gowning, Nilai Steward Score..........
gloving
Nilai Bromage Score..........
Jam, TT &
Nm Terang
Netral Cauter terpasang adekuat Tidak tampak pucat
Ps tidak menggigil Luka operasi bersih
Kulit teraba hangat Aldret Score.....................
Ps terpasang selimut hangat Steward Score..................
Kulit tidak kemerahan / lecet Bromage Score..................
Kulit tidak ada bulu combustio Tensi........................mmHg
Luka operasi tertutup kasa sterile Nadi...........................x/mnt
Kasa penutup luka tidak basah darah Nafas.........................x/mnt
Semua alat & barang habis pakai Suhu..............................C
Pasien terfiksasi Tidak sianosis
Suara nafas bersih tidak ngorok
Jam, TT &
Nm Terang
Ps mengerti siap operasi
Ps mengerti pentingnya operasi untuk sembuh
Ps mengatakan nyeri berkurang
Ps mengatakan sesak nafas berkurang
Ps mengatakan pusing berkurang
Tidak tampak pucat Tensi......................mmHg
Aldret Score....................................... Nadi........................x/mnt
Bromage Score.................................. Nafas.......................x/mnt
Steward Score................................... Suhu...............................C
Kulit tidak kemerahan / lecet Kulit tdk ada bulu
combustio
Masalah teratasi sebagian Masalah tidak teratasi