Anda di halaman 1dari 35

LAMPIRAN I : KEPUTUSAN MENTERI NEGARA

PENDAYAGUNAAN APARATUR NEGARA


NOMOR : 19/KEP/M.PAN/11/2000
TANGGAL : 30 Nopember 2000

RINCIAN KEGIATAN JABATAN FUNGSIONAL SANITARIAN TERAMPIL DAN ANGKA KREDITNYA


SUB.UNSUR SATUAN ANGKA
NO JABATAN
BUTIR KEGIATAN HASIL KREDIT
I UNSUR UTAMA
1 PENDIDIKAN
A Mengikuti pendidikan sekolah dan menda-
patkan gelar/ijazah
1. Diploma II/Diploma III Ijazah 50 Semua jenjang
2. SLTA/Diploma 1 Ijazah 25 Semua jenjang
B. Mengikuti pendidikan dan pelatihan
fungsional dibidang kesehatan dan men
dapat STTPL
1. Lamanya lebih dari 960 jam Sertifikat 15 Semua jenjang
2. Lamanya 641 sampai 960 jam Sertifikat 9 Semua jenjang
3. Lamanya 481 sampai 641 jam Sertifikat 6 Semua jenjang
4. Lamanya 161 sampai 480 jam Sertifikat 3 Semua jenjang
5. Lamanya 81 sampai 160 jam Sertifikat 2 Semua jenjang
6. Lamanya 30 sampai 80 jam Sertifikat 1 Semua jenjang
2 KEGIATAN PENYEHATAN LINGKUNGAN
A. Mempersiapkan pelaksanaan kegiatan
kesehatan lingkungan
1. Menyusun rencana 5 tahunan :
a. Menyusun TOR tingkat Kab/kota TOR 0.048 San.Pelaksana
b. Mengumpulkan data tingkat :
1). Kabupaten/Kota Laporan 0.1 San.Pelaksana Pemula
2). Propinsi Laporan 0.11 San.Pelaksana
c. Mengolah data :
1). Sederhana tingkat :
a). Kab/Kota Laporan 0.051 San.Pelaksana Pemula
b). Propinsi Laporan 0.068 San.Pelaksana
2). Lanjut tingkat :
a). Kab/Kota Rancangan 0.116 San.Pelaksana
b). Propinsi Rancangan 0.26 San.Penyelia
d. Menganalisis data
1). Sederhana tingkat :
a). Kab/Kota Laporan 0.24 San.Pelaksana Lanjutan
b). Propinsi Laporan 0.48 San.Pelaksana
2). Menganalisis data lanjut tkt.Kab/Kota Laporan 0.52 San.Penyelia
e. Menyusun rancangan
1). Kabupaten/Kota Rancangan 0.21 San.Pelaksana
2). Propinsi Rancangan 1.02 San.Penyelia
f. Menyajikan rancangan
1). Kabupaten/Kota Rancangan 0.09 San.Pelaksana Lanjutan
2). Propinsi Rancangan 0.18 San.Penyelia
g. Menyempurnakan rancangan Tkt. Kab/Kota Rancangan 0.2 San.Pelaksana
2. Menyusun rencana tahunan :
a. Menyusun TOR tingkat :
1). Kecamatan/Puskesmas Rancangan 0.027 San.Pelaksana Pemula
2). Kabupaten/Kota Rancangan 0.036 San.Pelaksana Pemula
3). Propinsi Rancangan 0.18 San.Penyelia
b. Mengumpulkan data
1). Kecamatan/Puskesmas Laporan 0.048 San.Pelaksana Pemula

Rinc keg dan AK Sanitarian Terampil Page 1 of 35


SUB.UNSUR SATUAN ANGKA
NO JABATAN
BUTIR KEGIATAN HASIL KREDIT
2). Kabupaten/Kota Laporan 0.064 San.Pelaksana Pemula
3). Propinsi Laporan 0.16 San.Pelaksana Lanjutan
c. Mengolah data
1). Sederhana tingkat :
a). Kecamatan/Puskesmas Laporan 0.057 San.Pelaksana Pemula
b). Kab/Kota Laporan 0.076 San.Pelaksana
2). Lanjut tingkat :
a). Kab/Kota Laporan 0.19 San.Pelaksana Lanjutan
b). Propinsi Laporan 0.38 San.Penyelia
d. Menganalisis data
1). Sederhana tingkat :
a). Kecamatan/Puskesmas Laporan 0.064 San.Pelaksana
b). Kab/Kota Laporan 0.16 San.Pelaksana Lanjutan
c). Propinsi Laporan 0.42 San.Penyelia
2). Lanjut tingkat Tingkat Kab/Kota Laporan 0.38 San.Penyelia
e. Menyusun rancangan tingkat :
1). Kecamatan/Puskesmas Rancangan 0.2 San.Pelaksana Lanjutan
2). Kabupaten/Kota Rancangan 0.4 San.Penyelia
f. Menyajikan rancangan tingkat :
1). Kecamatan/Puskesmas Rancangan 0.028 San.Pelaksana
2). Kabupaten/Kota Rancangan 0.07 San.Pelaksana Lanjutan
g. Menyempurnakan rancangan tingkat :
1). Kecamatan/Puskesmas Rancangan 0.18 San.Pelaksana Lanjutan
2). Kabupaten/Kota Rancangan 0.36 San.Penyelia
3. Menyusun rencana 3 bulanan tingkat :
1). Kecamatan/Puskesmas Rancangan 0.128 San.Pelaksana
2). Kabupaten/Kota Rancangan 0.33 San.Pelaksana Lanjutan
4. Menyusun rencana bulanan tingkat :
1). Kecamatan/Puskesmas Rancangan 0.132 San.Pelaksana
2). Kabupaten/Kota Rancangan 0.33 San.Pelaksana Lanjutan
5. Menyusun rencana operasional tingkat :
1). Kecamatan/Puskesmas Rancangan 0.104 San.Pelaksana
2). Kabupaten/Kota Rancangan 0.26 San.Pelaksana Lanjutan
6. Menyiapkan penyusunan petunjuk teknis
unjuk pelaksanaan.
a. Menyusun data/literatur Juklak 0.092 San.Pelaksana
b. Menyusun rancangan Laporan 0.104 San.Penyelia
7. Menyusun data / literatur dalam rangka Laporan 0.54 San.Pelaksana Lanjutan
menyusun peraturan.
8. Menyusun standar
a. Menyusun data/literatur Laporan 0.336 San.Penyelia
9. Menyusun data / literatur dalam rangka Laporan 0.068 San.Pelaksana
menyusun pedoman.
10. Melaksanakan study kelayakan
a. Menyiapkan lapangan Laporan 0.48 San.Pelaksana Lanjutan
b. Melaksanakan study Laporan 2.4 San.Penyelia
c. Mengolah data Laporan 0.48 San.Penyelia
B Melakukan pengamatan Kes.lingkungan
1. Mengumpulkan bahan untuk persiapan Laporan 0.06 San.Pelaksana Pemula
dalam pengumpulan data.
2. Melakukan pengumpulan data
a. Primer Laporan 0.024 San.Pelaksana Pemula
b. Sekunder Laporan 0.009 San.Pelaksana
3. Melakukan pengolahan data
a. Secara manual Laporan 0.036 San.Pelaksana
b. Dengan alat bantu elektronik. Laporan 0.07 San.Pelaksana Lanjutan

Rinc keg dan AK Sanitarian Terampil Page 2 of 35


SUB.UNSUR SATUAN ANGKA
NO JABATAN
BUTIR KEGIATAN HASIL KREDIT
C. Melakukan pengawasan Kes.lingkungan
1. Pemeriksaan kualitas kesehatan lingk.
a. Melakukan pemeriksaan obyek klp.I
1). Sederhana Laporan 0.018 San.Pelaksana Pemula
2). Konvensional Laporan 0.028 San.Pelaksana Pemula
b. Melakukan pemeriksaan obyek klp.II
1). Sederhana Laporan 0.028 San.Pelaksana
2). Konvensional Laporan 0.08 San.Pelaksana Lanjutan
3). Canggih Laporan 0.2 San.Penyelia
c. Mengambil sampel dan specimen
obyek kelompok II.
1). Sederhana Sampel 0.009 San.Pelaksana Pemula
2). Konvensional Sampel 0.024 San.Pelaksana Pemula
d. Mengambil sampel obyek kelompok II
1). Sederhana Sampel 0.024 San.Pelaksana
2). Konvensional Sampel 0.07 San.Pelaksana Lanjutan
3). Canggih Sampel 0.16 San.Penyelia
2. Tindak lanjut pengawasan :
a. Menentukan diagnosa dan treatment
intervensi obyek kelompok I.
1). Awal :
a). Sederhana Rekomendasi 0.009 San.Pelaksana Pemula
b). Konvensional Rekomendasi 0.016 San.Pelaksana
2). Lanjut :
a). Sederhana Rekomendasi 0.05 San.Pelaksana Lanjutan
b). Konvensional Rekomendasi 0.1 San.Penyelia
b. Menentukan diagnosa dan treatment
intervensi obyek kelompok II.
1). Awal : Sederhana Rekomendasi 0.016 San.Pelaksana
2). Konvensional Rekomendasi 0.04 San.Pelaksana Lanjutan
3). Canggih Rekomendasi 0.18 San.Penyelia
c. Konsultasi kesehatan lingkungan
obyek kelompok I :
Awal :
a). Lokal Laporan 0.016 San.Pelaksana
b). Regional Laporan 0.04 San.Pelaksana Lanjutan
c). Regional Laporan 0.08 San.Penyelia
d. Konsultasi kesehatan lingkungan
obyek kelompok II.
Awal :
1). Lokal Laporan 0.05 San.Pelaksana Lanjutan
2). Regional Laporan 0.12 San.Penyelia
e. Melakukan kunjungan/bimtek ke
obyek kelompok I.
1). Lokal Laporan 0.07 San.Pelaksana Lanjutan
2). Regional Laporan 0.14 San.Penyelia
D. Memberdayakan masyarakat dalam
meningkatkan kualitas kesling.
1. Persiapan kegiatan :
a. Identifikasi perilaku
1). Membuat instrumen
a). Sederhana Instrumen 0.024 San.Pelaksana
b). Lanjut Instrumen 0.08 San.Pelaksana
2). Mengumpulkan data
a). Primer Laporan 0.14 San.Pelaksana
b). Sekunder Laporan 0.04 San.Pelaksana
b. Menganalisis perilaku

Rinc keg dan AK Sanitarian Terampil Page 3 of 35


SUB.UNSUR SATUAN ANGKA
NO JABATAN
BUTIR KEGIATAN HASIL KREDIT
1). Tabulasi dan pengumpulan data
a). Sederhana Laporan 0.024 San.Pelaksana
b). Lanjut Laporan 0.09 San.Pelaksana Lanjutan
2). Analisis :
a). Sederhana Laporan 0.032 San.Pelaksana
b). Lanjut Laporan 0.06 San.Pelaksana Lanjutan
3). Kesimpulan dan laporan. Laporan 0.04 San.Pelaksana Lanjutan
2. Membuat perencanaan pemberdayaan
masyarakat :
a. Perencanaan
1). Sederhana Rencana 0.008 San.Pelaksana
2). Lanjut Rencana 0.24 San.Pelaksana Lanjutan
b. Mengembangkan materi
1). Sederhana Materi 0.008 San.Pelaksana
2). Lanjut Materi 0.24 San.Pelaksana Lanjutan
c. Mempersiapkan dan memelihara alat Laporan 0.16 San.Pelaksana
peraga.
3. Melakukan pemberdayaan :
a. Pemberdayaan individu.
1). Umum Laporan 0.008 San.Pelaksana
2). Potensial Laporan 0.02 San.Pelaksana Lanjutan
b. Pemberdayaan kelompok
1). Umum Laporan 0.04 San.Penyelia
2). Potensial Laporan 0.06 San.Penyelia
c. Membuat percontohan pemberdayaan Laporan 0.8 San.Penyelia
masyarakat.
d. Membuat laporan hasil pemberdayaan Laporan 0.032 San.Pelaksana
4. Menggerakkan dan mengerahkan kelom-
pok masyarakat potensial :
a. Persiapan
1). Pengumpulan data ttg masalah kesehatan Laporan 0.112 San.Pelaksana
2). Tabulasi dan pengolahan data Laporan 0.14 San.Pelaksana Lanjutan
b. Pelaksanaan penggerakan.
1). Konsultasi dengan pejabat berwenang Laporan 0.018 San.Pelaksana Pemula
tokoh masyarakat/tokoh agama.
2). Pertemuan lintas sektor Laporan 0.016 San.Pelaksana
3). Mendapatkan kader :
a). Mendapatkan calon Laporan 0.056 San.Pelaksana
b. Melatih kader Laporan 0.21 San.Pelaksana Lanjutan
c. Membina kader Laporan 0.06 San.Pelaksana Lanjutan
4). Membimbing survey desa sendiri. Laporan 0.24 San.Pelaksana Lanjutan

3 PENGEMBANGAN PROFESI
A. Membuat karya tulis/karya ilmiah dibidang
kesehatan Lingkungan
1. karya tulis ilmiah hasil penelitian dibidang
kesehatan yang dipublikasikan :
a. Dalam bentuk buku yang diterbitkan Karya 12.5 Semua jenjang
dan diedarkan secara nasional
b. Dalam bentuk majalah ilmiah yang diakui LIPI Karya 6 Semua jenjang
2. Karya tulis berupa tinjauan atau ulasan
ilmiah hasil gagasan sendiri dibidang
kesehatan yang tidak dipublikasikan tetapi di-
dokumentasikan pada perpustakaan dlm bentuk
a. Buku Buku 7 Semua jenjang
b. Makalah Makalah 3.5 Semua jenjang

Rinc keg dan AK Sanitarian Terampil Page 4 of 35


SUB.UNSUR SATUAN ANGKA
NO JABATAN
BUTIR KEGIATAN HASIL KREDIT
3. Karya tulis berupa tinjauan atau ulasan
ilmiah hasil gagasan sendiri dibidang
kesehatan yang dipublikasikan dalam bentuk :
a. Buku Buku 8 Semua jenjang
b. Makalah Makalah 4 Semua jenjang
4. Tulisan ilmiah populer di bidang kesehatan Karya 2 Semua jenjang
lingkungan yang disebarluaskan melalui media
massa.

B. Menerjemahkan/menyadur buku-buku
dan bahan-bahan lain di bidang kesling.
1. Terjemahan/saduran dalam bidang kesling
yang dipublikasikan dalam bentuk :
a. Dalam bentuk buku yang diterbitkan Buku 7 Semua jenjang
dan diedarkan secara nasional
b. Dalam bentuk majalah ilmiah yang Naskah 3.5 Semua jenjang
yang diakui LIPI
2. Terjemahan/saduran dalam bidang kesling
yang tdk dipublikasikan dalam bentuk :
a. Buku Buku 3 Semua jenjang
b. Makalah Makalah 1.5 Semua jenjang
3. Membuat abstrak tulisan ilmiah yang Makalah 1.5 Semua jenjang
dimuat dalam penerbitan
C. Membimbing Sanitarian di bawah jenjang Bimbingan 0.02 Semua jenjang
jabatannya.
D. Membuat buku pedoman/petunjuk pelaksa- Naskah pedoman 2 Semua jenjang
sanaan/petunjuk teknis dibidang kesling.
E. Mengembangkan teknologi tepat guna Kali 5 Semua jenjang
dibidang kesehatan lingkungan.

II PENUNJANG TUGAS SANITARIAN


A. Mengajar/melatih yang berkaitan dengan 2 jam pelajaran 0.04 Semua jenjang
bidang kesehatan lingkungan.
B. Mengikuti seminar, lokakarya di bidang
kesehatan lingkungan/kesehatan.
1. Mengikuti seminar/lokakarya atau simposium :
a. Sebagai pemrasaran Kali 3 Semua jenjang
b. Sebagai pembahas/moderator/narasumber Kali 2 Semua jenjang
c. Sebagai peserta Kali 1 Semua jenjang
2. Mengikuti/berperan serta dlm delegasi ilmiah :
a. Sebagai ketua Kali 1.5 Semua jenjang
b. Sebagai anggota Kali 1 Semua jenjang
C. Menjadi Anggota Organisasi Profesi bidang
kesehatan lingkungan.
1. Tingkat nasional/internasional sebagai :
a. Pengurus aktif Tahun 1 Semua jenjang
b. Anggota aktif Tahun 0.75 Semua jenjang
2. Tingkat propinsi sebagai :
a. Pengurus aktif Tahun 0.5 Semua jenjang
b. Anggota aktif Tahun 0.35 Semua jenjang
D. Menjadi Anggota Tim Penilai Jabatan Fung- Tahun 0.5 Semua jenjang
sional Sanitarian.
E. Melaksanakan kegiatan lintas program dan Kali 0.5 Semua jenjang
lintas sektor.
F. Memperoleh gelar kesarjanaan lainnya
yang tidak sesuai dalam bidang tugasnya.

Rinc keg dan AK Sanitarian Terampil Page 5 of 35


SUB.UNSUR SATUAN ANGKA
NO JABATAN
BUTIR KEGIATAN HASIL KREDIT
1. Sarjana / Diploma IV Ijazah/gelar 5 Semua jenjang
2. Sarjana Muda / Diploma II / Diploma I Ijazah/gelar 3 Semua jenjang
G.Memperoleh penghargaan/tanda jasa dari
pemerintah atas prestasi kerjanya.
a. Nasional / internasional Penghargaan 3 Semua jenjang
b. Provinsi Penghargaan 2.5 Semua jenjang
c. Kabupaten/kota Penghargaan 2 Semua jenjang

Rinc keg dan AK Sanitarian Terampil Page 6 of 35


LAPORAN HARIAN KEGIATAN SANITARIAN TERAMPIL : (PELAKSANA PEMULA (II/a), PELAKSANA (II/b, II/c, II/d), PELAKSANA LANJUTAN (III/a, III/b), PENYELIA (III/c, III/d))
BULAN : TAHUN ..

NAMA : RAHMAWATI RAHMAN KAB/KOTA : JENEPONTO


NIP : 19810810 200701 2 011 PROPINSI : SUL - SEL
PANGKAT/GOLONGAN, TMT : PENGATUR, GOL II / c
JENJANG JABATAN FUNGSIONAL : SANITARIAN PELAKSANA
UNIT KERJA : RSUD LANTO DG PASEWANG
SUB.UNSUR TANGGAL
NO JUMLAH
BUTIR KEGIATAN 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
I UNSUR UTAMA
KEGIATAN PENYEHATAN LINGKUNGAN
A. Mempersiapkan pelaksanaan kegiatan
kesehatan lingkungan
1. Menyusun rencana 5 tahunan :
a. Menyusun TOR
b. Mengumpulkan data
c. Mengolah data
d. Menganalisis data
e. Menyusun rancangan
f. Menyajikan rancangan
g. Menyempurnakan rancangan
2. Menyusun rencana tahunan :
a. Menyusun TOR
b. Mengumpulkan data
c. Mengolah data
d. Menganalisis data
e. Menyusun rancangan
f. Menyajikan rancangan
g. Menyempurnakan rancangan
3. Menyusun rencana 3 bulanan

Lap Harian Sanitarian Terampil Page 7 of 35


SUB.UNSUR TANGGAL
NO JUMLAH
BUTIR KEGIATAN 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
4. Menyusun rencana bulanan
5. Menyusun rencana operasional
6. Menyiapkan penyusunan petunjuk teknis
unjuk pelaksanaan.
7. Menyusun data / literatur dalam rangka
menyusun peraturan.
8. Menyusun standar
9. Menyusun data / literatur dalam rangka
menyusun pedoman.
10. Melaksanakan study kelayakan
B Melakukan pengamatan Kes.lingkungan
1. Mengumpulkan bahan untuk persiapan
dalam pengumpulan data.
2. Melakukan pengumpulan data
3. Melakukan pengolahan data
C. Melakukan pengawasan Kes.lingkungan
1. Pemeriksaan kualitas kesehatan lingk.
a. Melakukan pemeriksaan obyek klp.I
b. Melakukan pemeriksaan obyek klp.II
c. Mengambil sampel dan specimen
obyek kelompok II.
d. Mengambil sampel obyek kelompok II
2. Tindak lanjut pengawasan :
a. Menentukan diagnosa dan treatment
intervensi obyek kelompok I.
b. Menentukan diagnosa dan treatment
intervensi obyek kelompok II.
c. Konsultasi kesehatan lingkungan

Lap Harian Sanitarian Terampil Page 8 of 35


SUB.UNSUR TANGGAL
NO JUMLAH
BUTIR KEGIATAN 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
obyek kelompok I.

d. Konsultasi kesehatan lingkungan


obyek kelompok II.
e. Melakukan kunjungan/bimtek ke
obyek kelompok I.
D. Memberdayakan masyarakat dalam
meningkatkan kualitas kesling.
1. Persiapan kegiatan :
a. Identifikasi perilaku
b. Menganalisis perilaku
2. Membuat perencanaan pemberdayaan
masyarakat :
a. Perencanaan
b. Mengembangkan materi
c. Mempersiapkan dan memelihara alat
peraga.
3. Melakukan pemberdayaan :
a. Pemberdayaan individu.
b. Pemberdayaan kelompok
c. Membuat percontohan pemberdayaan
masyarakat.
d. Membuat laporan hasil pemberdayaan
4. Menggerakkan dan mengerahkan kelom-
pok masyarakat potensial :
a. Persiapan
b. Pelaksanaan penggerakan.
PENGEMBANGAN PROFESI

Lap Harian Sanitarian Terampil Page 9 of 35


SUB.UNSUR TANGGAL
NO JUMLAH
BUTIR KEGIATAN 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
A. Membuat karya tulis/karya ilmiah dibidang
kesehatan lingkungan.
B. Menerjemahkan/menyadur buku-buku
dan bahan-bahan lain di bidang kesling.
C. Membimbing Sanitarian di bawah jenjang
jabatannya.
D. Membuat buku pedoman/petunjuk pelaksa-
sanaan/petunjuk teknis dibidang kesling.
E. Mengembangkan teknologi tepat guna
dibidang kesehatan lingkungan.
II UNSUR PENUNJANG TUGAS SANITARIAN
A. Mengajar/melatih yang berkaitan dengan
bidang kesehatan lingkungan.
B. Mengikuti seminar, lokakarya di bidang
kesehatan lingkungan/kesehatan.
C. Menjadi Anggota Organisasi Profesi bidang
kesehatan lingkungan.
D. Menjadi Anggota Tim Penilai Jabatan Fung-
sional Sanitarian.
E. Melaksanakan kegiatan lintas program dan
lintas sektor.
F. Memperoleh gelar kesarjanaan lainnya
yang tidak sesuai dalam bidang tugasnya.
G.Memperoleh penghargaan/tanda jasa dari
pemerintah atas prestasi kerjanya.

Mengetahui : , 20..
Pimpinan Unit Kerja Pegawai Ybs.

Lap Harian Sanitarian Terampil Page 10 of 35


SUB.UNSUR TANGGAL
NO JUMLAH
BUTIR KEGIATAN 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
................... . .. .
NIP. NIP.

Lap Harian Sanitarian Terampil Page 11 of 35


LAPORAN BULANAN KEGIATAN SANITARIAN TERAMPIL

Nama / Nip. : Kab/Kota :


Pangkat/Gol/TMT : Propinsi :
Jenjang Jabatan Fungsional :
Unit Kerja :

MASA PENILAIAN : .. S/D

BULAN
SUB.UNSUR
NO SEMESTER I SEMESTER II JML AK JML X AK
BUTIR KEGIATAN JAN FEB MAR APR MEI JUN JUL AGS SEP OKT NOP DES
I UNSUR UTAMA
KEGIATAN PENYEHATAN LINGKUNGAN
A. Mempersiapkan pelaksanaan kegiatan
kesehatan lingkungan
1. Menyusun rencana 5 tahunan :
a. Menyusun TOR
b. Mengumpulkan data
c. Mengolah data
d. Menganalisis data
e. Menyusun rancangan
f. Menyajikan rancangan
g. Menyempurnakan rancangan
2. Menyusun rencana tahunan :
a. Menyusun TOR
b. Mengumpulkan data
c. Mengolah data
d. Menganalisis data
e. Menyusun rancangan
f. Menyajikan rancangan
g. Menyempurnakan rancangan

Lap Bulanan Sanitarian Terampil Page 12 of 35


BULAN
SUB.UNSUR
NO SEMESTER I SEMESTER II JML AK JML X AK
BUTIR KEGIATAN JAN FEB MAR APR MEI JUN JUL AGS SEP OKT NOP DES
3. Menyusun rencana 3 bulanan
4. Menyusun rencana bulanan
5. Menyusun rencana operasional
6. Menyiapkan penyusunan petunjuk teknis
unjuk pelaksanaan.
7. Menyusun data / literatur dalam rangka
menyusun peraturan.
8. Menyusun standar
9. Menyusun data / literatur dalam rangka
menyusun pedoman.
10. Melaksanakan study kelayakan
B Melakukan pengamatan Kes.lingkungan
1. Mengumpulkan bahan untuk persiapan
dalam pengumpulan data.
2. Melakukan pengumpulan data
3. Melakukan pengolahan data
C. Melakukan pengawasan Kes.lingkungan
1. Pemeriksaan kualitas kesehatan lingk.
a. Melakukan pemeriksaan obyek klp.I
b. Melakukan pemeriksaan obyek klp.II
c. Mengambil sampel dan specimen
obyek kelompok II.
d. Mengambil sampel obyek kelompok II
2. Tindak lanjut pengawasan :
a. Menentukan diagnosa dan treatment
intervensi obyek kelompok I.
b. Menentukan diagnosa dan treatment
intervensi obyek kelompok II.

Lap Bulanan Sanitarian Terampil Page 13 of 35


BULAN
SUB.UNSUR
NO SEMESTER I SEMESTER II JML AK JML X AK
BUTIR KEGIATAN JAN FEB MAR APR MEI JUN JUL AGS SEP OKT NOP DES
c. Konsultasi kesehatan lingkungan
obyek kelompok I.
d. Konsultasi kesehatan lingkungan
obyek kelompok II.
e. Melakukan kunjungan/bimtek ke
obyek kelompok I.
D. Memberdayakan masyarakat dalam
meningkatkan kualitas kesling.
1. Persiapan kegiatan :
a. Identifikasi perilaku
b. Menganalisis perilaku
2. Membuat perencanaan pemberdayaan
masyarakat :
a. Perencanaan
b. Mengembangkan materi
c. Mempersiapkan dan memelihara alat
peraga.
3. Melakukan pemberdayaan :
a. Pemberdayaan individu.
b. Pemberdayaan kelompok
c. Membuat percontohan pemberdayaan
masyarakat.
d. Membuat laporan hasil pemberdayaan
4. Menggerakkan dan mengerahkan kelom-
pok masyarakat potensial :
a. Persiapan
b. Pelaksanaan penggerakan.
PENGEMBANGAN PROFESI
A. Membuat karya tulis/karya ilmiah dibidang

Lap Bulanan Sanitarian Terampil Page 14 of 35


BULAN
SUB.UNSUR
NO SEMESTER I SEMESTER II JML AK JML X AK
BUTIR KEGIATAN JAN FEB MAR APR MEI JUN JUL AGS SEP OKT NOP DES
kesehatan lingkungan.
B. Menerjemahkan/menyadur buku-buku
dan bahan-bahan lain di bidang kesling.
C. Membimbing Sanitarian di bawah jenjang
jabatannya.
D. Membuat buku pedoman/petunjuk pelaksa-
sanaan/petunjuk teknis dibidang kesling.
E. Mengembangkan teknologi tepat guna
dibidang kesehatan lingkungan.
JUMLAH UNSUR UTAMA
II UNSUR PENUNJANG TUGAS SANITARIAN
A. Mengajar/melatih yang berkaitan dengan
bidang kesehatan lingkungan.
B. Mengikuti seminar, lokakarya di bidang
kesehatan lingkungan/kesehatan.
C. Menjadi Anggota Organisasi Profesi bidang
kesehatan lingkungan.
D. Menjadi Anggota Tim Penilai Jabatan Fung-
sional Sanitarian.
E. Melaksanakan kegiatan lintas program dan
lintas sektor.
F. Memperoleh gelar kesarjanaan lainnya
yang tidak sesuai dalam bidang tugasnya.
G.Memperoleh penghargaan/tanda jasa dari
pemerintah atas prestasi kerjanya.
JUMLAH UNSUR PENUNJANG
JUMLAH UNSUR UTAMA + UNSUR PENUNJANG

Mengetahui : , 20..

Lap Bulanan Sanitarian Terampil Page 15 of 35


BULAN
SUB.UNSUR
NO SEMESTER I SEMESTER II JML AK JML X AK
BUTIR KEGIATAN JAN FEB MAR APR MEI JUN JUL AGS SEP OKT NOP DES
Pimpinan Unit Kerja Pegawai Ybs.

................... . .. .
NIP. NIP.

Lap Bulanan Sanitarian Terampil Page 16 of 35


LAMPIRAN 1 KEPUTUSAN BERSAMA MENTERI
KESEHATAN DAN KEPALA BADAN
KEPEGAWAIAN NEGARA
NOMOR :
NOMOR :
TANGGAL :

DAFTAR USUL PENETAPAN ANGKA KREDIT ( DUPAK )


JABATAN FUNGSIONAL SANITARIAN TERAMPIL
NOMOR :

Instansi :
Masa Penilaian :

I KETERANGAN PERORANGAN
1 Nama :
2 NIP :
3 Nomor Seri KARPEG :
4 Tempat dan tanggal lahir :
5 Jenis Kelamin :
6 Pendidikan yang telah diperhitungkan angka keditnya :
7 Pangkat / Gol. Ruang / TMT :
8 Jabatan Fungsional Sanitarian Terampil :
9 Unit Kerja :
ANGKA KREDIT MENURUT
NO UNSUR DAN SUB UNSUR INSTANSI PENGUSUL TIM PENILAI
YANG DINILAI LAMA BARU JUMLAH LAMA BARU JUMLAH
1 2 3 4 5 6 7 8
I UNSUR UTAMA
1 PENDIDIKAN
A Mengikuti pendidikan sekolah dan menda-
patkan gelar/ijazah
1. Diploma II/Diploma III
2. SLTA/Diploma 1
B. Mengikuti pendidikan dan pelatihan
fungsional dibidang kesehatan dan men
dapat STTPL
1. Lamanya lebih dari 960 jam
2. Lamanya 641 sampai 960 jam
3. Lamanya 481 sampai 641 jam
4. Lamanya 161 sampai 480 jam
5. Lamanya 81 sampai 160 jam
6. Lamanya 30 sampai 80 jam
2 KEGIATAN PENYEHATAN LINGKUNGAN
A. Mempersiapkan pelaksanaan kegiatan
kesehatan lingkungan
1. Menyusun rencana 5 tahunan :
a. Menyusun TOR
b. Mengumpulkan data tingkat :
1). Kabupaten/Kota
2). Propinsi
c. Mengolah data :
1). Sederhana tingkat :
a). Kab/Kota
b). Propinsi
2). Lanjut tingkat :
a). Kab/Kota
b). Propinsi

Dupak Sanitarian Terampil Page 17 of 35


ANGKA KREDIT MENURUT
NO UNSUR DAN SUB UNSUR INSTANSI PENGUSUL TIM PENILAI
YANG DINILAI LAMA BARU JUMLAH LAMA BARU JUMLAH
1 2 3 4 5 6 7 8

d. Menganalisis data
1). Sederhana tingkat :
a). Kab/Kota
b). Propinsi
2). Menganalisis data lanjut tkt.Kab/Kota
e. Menyusun rancangan
1). Kabupaten/Kota
2). Propinsi
f. Menyajikan rancangan
1). Kabupaten/Kota
2). Propinsi

g. Menyempurnakan rancangan Tkt. Kab/Kota


2. Menyusun rencana tahunan :
a. Menyusun TOR tingkat :
1). Kecamatan/Puskesmas
2). Kabupaten/Kota
3). Propinsi
b. Mengumpulkan data
1). Kecamatan/Puskesmas
2). Kabupaten/Kota
3). Propinsi
c. Mengolah data
1). Sederhana tingkat :
a). Kecamatan/Puskesmas
b). Kab/Kota
2). Lanjut tingkat :
a). Kab/Kota
b). Propinsi
d. Menganalisis data
1). Sederhana tingkat :
a). Kecamatan/Puskesmas
b). Kab/Kota
c). Propinsi
2). Lanjut tingkat Tingkat Kab/Kota
e. Menyusun rancangan tingkat :
1). Kecamatan/Puskesmas
2). Kabupaten/Kota
f. Menyajikan rancangan tingkat :
1). Kecamatan/Puskesmas
2). Kabupaten/Kota
g. Menyempurnakan rancangan tingkat :
1). Kecamatan/Puskesmas
2). Kabupaten/Kota
3. Menyusun rencana 3 bulanan tingkat :
1). Kecamatan/Puskesmas
2). Kabupaten/Kota
4. Menyusun rencana bulanan tingkat :
1). Kecamatan/Puskesmas
2). Kabupaten/Kota
5. Menyusun rencana operasional tingkat :
1). Kecamatan/Puskesmas
2). Kabupaten/Kota
6. Menyiapkan penyusunan petunjuk teknis
unjuk pelaksanaan.
a. Menyusun data/literatur

Dupak Sanitarian Terampil Page 18 of 35


ANGKA KREDIT MENURUT
NO UNSUR DAN SUB UNSUR INSTANSI PENGUSUL TIM PENILAI
YANG DINILAI LAMA BARU JUMLAH LAMA BARU JUMLAH
1 2 3 4 5 6 7 8
b. Menyusun rancangan
7. Menyusun data / literatur dalam rangka
menyusun peraturan.

8. Menyusun standar
a. Menyusun data/literatur
9. Menyusun data / literatur dalam rangka
menyusun pedoman.
10. Melaksanakan study kelayakan
a. Menyiapkan lapangan
b. Melaksanakan study
c. Mengolah data
B Melakukan pengamatan Kes.lingkungan
1. Mengumpulkan bahan untuk persiapan
dalam pengumpulan data.
2. Melakukan pengumpulan data
a. Primer
b. Sekunder
3. Melakukan pengolahan data
a. Secara manual
b. Dengan alat bantu elektronik.
C. Melakukan pengawasan Kes.lingkungan
1. Pemeriksaan kualitas kesehatan lingk.
a. Melakukan pemeriksaan obyek klp.I
1). Sederhana
2). Konvensional
b. Melakukan pemeriksaan obyek klp.II
1). Sederhana
2). Konvensional
3). Canggih
c. Mengambil sampel dan specimen
obyek kelompok II.
1). Sederhana
2). Konvensional
d. Mengambil sampel obyek kelompok II
1). Sederhana
2). Konvensional
3). Canggih
2. Tindak lanjut pengawasan :
a. Menentukan diagnosa dan treatment
intervensi obyek kelompok I.
1). Awal :
a). Sederhana
b). Konvensional
2). Lanjut :
a). Sederhana
b). Konvensional
b. Menentukan diagnosa dan treatment
intervensi obyek kelompok II.
1). Awal : Sederhana
2). Konvensional
3). Canggih
c. Konsultasi kesehatan lingkungan
obyek kelompok I :
Awal :
a). Lokal

Dupak Sanitarian Terampil Page 19 of 35


ANGKA KREDIT MENURUT
NO UNSUR DAN SUB UNSUR INSTANSI PENGUSUL TIM PENILAI
YANG DINILAI LAMA BARU JUMLAH LAMA BARU JUMLAH
1 2 3 4 5 6 7 8
b). Regional
d. Konsultasi kesehatan lingkungan
obyek kelompok II.
Awal :
1). Lokal
2). Regional

e. Melakukan kunjungan/bimtek ke
obyek kelompok I.
1). Lokal
2). Regional
D. Memberdayakan masyarakat dalam
meningkatkan kualitas kesling.
1. Persiapan kegiatan :
a. Identifikasi perilaku
1). Membuat instrumen
a). Sederhana
b). Lanjut
2). Mengumpulkan data
a). Primer
b). Sekunder
b. Menganalisis perilaku
1). Tabulasi dan pengumpulan data
a). Sederhana
b). Lanjut
2). Analisis :
a). Sederhana
b). Lanjut
3). Kesimpulan dan laporan.
2. Membuat perencanaan pemberdayaan
masyarakat :
a. Perencanaan
1). Sederhana
2). Lanjut
b. Mengembangkan materi
1). Sederhana
2). Lanjut
c. Mempersiapkan dan memelihara alat
peraga.
3. Melakukan pemberdayaan :
a. Pemberdayaan individu.
1). Umum
2). Potensial
b. Pemberdayaan kelompok
1). Umum
2). Potensial
c. Membuat percontohan pemberdayaan
masyarakat.

d. Membuat laporan hasil pemberdayaan


4. Menggerakkan dan mengerahkan kelom-
pok masyarakat potensial :
a. Persiapan
1). Pengumpulan data ttg masalah kesehatan
2). Tabulasi dan pengolahan data
b. Pelaksanaan penggerakan.
1). Konsultasi dengan pejabat berwenang

Dupak Sanitarian Terampil Page 20 of 35


ANGKA KREDIT MENURUT
NO UNSUR DAN SUB UNSUR INSTANSI PENGUSUL TIM PENILAI
YANG DINILAI LAMA BARU JUMLAH LAMA BARU JUMLAH
1 2 3 4 5 6 7 8
tokoh masyarakat/tokoh agama.
2). Pertemuan lintas sektor
3). Mendapatkan kader :
a). Mendapatkan calon
b. Melatih kader
c. Membina kader
4). Membimbing survey desa sendiri.

3 PENGEMBANGAN PROFESI
A. Membuat karya tulis/karya ilmiah dibidang
kesehatan Lingkungan
1. karya tulis ilmiah hasil penelitian dibidang
kesehatan yang dipublikasikan :
a. Dalam bentuk buku yang diterbitkan
dan diedarkan secara nasional
b. Dalam bentuk majalah ilmiah yang diakui LIPI
2. Karya tulis berupa tinjauan atau ulasan
ilmiah hasil gagasan sendiri dibidang
kesehatan yang tidak dipublikasikan tetapi di-
dokumentasikan pada perpustakaan dlm bentuk
a. Buku
b. Makalah
3. Karya tulis berupa tinjauan atau ulasan
ilmiah hasil gagasan sendiri dibidang
kesehatan yang dipublikasikan dalam bentuk :
a. Buku
b. Makalah
4. Tulisan ilmiah populer di bidang kesehatan
lingkungan yang disebarluaskan melalui media
massa.
B. Menerjemahkan/menyadur buku-buku
dan bahan-bahan lain di bidang kesling.
1. Terjemahan/saduran dalam bidang kesling
yang dipublikasikan dalam bentuk :
a. Dalam bentuk buku yang diterbitkan
dan diedarkan secara nasional
b. Dalam bentuk majalah ilmiah yang
yang diakui LIPI
2. Terjemahan/saduran dalam bidang kesling
yang tdk dipublikasikan dalam bentuk :
a. Buku
b. Makalah
3. Membuat abstrak tulisan ilmiah yang
dimuat dalam penerbitan
C. Membimbing Sanitarian di bawah jenjang
jabatannya.
D. Membuat buku pedoman/petunjuk pelaksa-
sanaan/petunjuk teknis dibidang kesling.
E. Mengembangkan teknologi tepat guna
dibidang kesehatan lingkungan.

JUMLAH UNSUR UTAMA

II PENUNJANG TUGAS SANITARIAN


A. Mengajar/melatih yang berkaitan dengan

Dupak Sanitarian Terampil Page 21 of 35


ANGKA KREDIT MENURUT
NO UNSUR DAN SUB UNSUR INSTANSI PENGUSUL TIM PENILAI
YANG DINILAI LAMA BARU JUMLAH LAMA BARU JUMLAH
1 2 3 4 5 6 7 8
bidang kesehatan lingkungan.
B. Mengikuti seminar, lokakarya di bidang
kesehatan lingkungan/kesehatan.
1. Mengikuti seminar/lokakarya atau simposium :
a. Sebagai pemrasaran
b. Sebagai pembahas/moderator/narasumber
c. Sebagai peserta
2. Mengikuti/berperan serta dlm delegasi ilmiah :
a. Sebagai ketua
b. Sebagai anggota

C. Menjadi Anggota Organisasi Profesi bidang


kesehatan lingkungan.
1. Tingkat nasional/internasional sebagai :
a. Pengurus aktif
b. Anggota aktif
2. Tingkat propinsi sebagai :
a. Pengurus aktif
b. Anggota aktif
D. Menjadi Anggota Tim Penilai Jabatan Fung-
sional Sanitarian.
E. Melaksanakan kegiatan lintas program dan
lintas sektor.
F. Memperoleh gelar kesarjanaan lainnya
yang tidak sesuai dalam bidang tugasnya.
1. Sarjana / Diploma IV
2. Sarjana Muda / Diploma II / Diploma I
G.Memperoleh penghargaan/tanda jasa dari
pemerintah atas prestasi kerjanya.
a. Nasional / internasional
b. Provinsi
c. Kabupaten/kota
JUMLAH UNSUR PENUNJANG

TOTAL (UNSUR UTAMA + UNSUR PENUNJANG)

Lampiran usul / bahan yang dinilai : ., Tanggal


1. Pejabat pengusul
2.
3.
4.
5.
6. NIP.
7.
8.
9.
10.

Catatan Tim Penilai : .,Tanggal..


Tim Penilai,
Ketua/Wakil Ketua/Anggota*

Dupak Sanitarian Terampil Page 22 of 35


ANGKA KREDIT MENURUT
NO UNSUR DAN SUB UNSUR INSTANSI PENGUSUL TIM PENILAI
YANG DINILAI LAMA BARU JUMLAH LAMA BARU JUMLAH
1 2 3 4 5 6 7 8


NIP.

Catatan Pejabat Penilai : .,Tanggal..


Pejabat Penilai


NIP.

Dupak Sanitarian Terampil Page 23 of 35


Lampiran III : Keputusan bersama
Menteri Kesehatan dan Kepala
Badan Kepegawaian Negara
Nomor :
Nomor :
Tanggal :

SURAT PERNYATAAN
MELAKUKAN KEGIATAN PENYEHATAN LINGKUNGAN (SANITARIAN TERAMPIL)

Yang bertanda tangan dibawah ini :


Nama :..
NIP :..
Pangkat/Golongan ruang/TMT :..
Jabatan :..
Unit kerja :..

Menyatakan bahwa :
Nama :..
NIP :..
Pangkat/Golongan ruang/TMT :..
Jabatan :..
Unit kerja :..

Telah melakukan kegiatan penyehatan lingkungan sebagai berikut :

Tanggal Jumlah
Satuan Jumlah Keterangan/ Bukti
No Uraian Kegiatan Penyehatan lingkungan /masa Volume
Hasil AK fisik
penilaian Kegiatan
1 2 3 4 5 6 7
A. Mempersiapkan pelaksanaan kegiatan
kesehatan lingkungan
1. Menyusun rencana 5 tahunan :
a. Menyusun TOR
b. Mengumpulkan data
c. Mengolah data
d. Menganalisis data
e. Menyusun rancangan
f. Menyajikan rancangan
g. Menyempurnakan rancangan
2. Menyusun rencana tahunan :
a. Menyusun TOR
b. Mengumpulkan data
c. Mengolah data
d. Menganalisis data
e. Menyusun rancangan
f. Menyajikan rancangan
g. Menyempurnakan rancangan
3. Menyusun rencana 3 bulanan
4. Menyusun rencana bulanan
5. Menyusun rencana operasional
6. Menyiapkan penyusunan petunjuk teknis
unjuk pelaksanaan.
7. Menyusun data / literatur dalam rangka
menyusun peraturan.

8. Menyusun standar
9. Menyusun data / literatur dalam rangka
menyusun pedoman.
10. Melaksanakan study kelayakan
1 2 3 4 5 6 7
B Melakukan pengamatan Kes.lingkungan
1. Mengumpulkan bahan untuk persiapan
dalam pengumpulan data.
2. Melakukan pengumpulan data
3. Melakukan pengolahan data
C. Melakukan pengawasan Kes.lingkungan
1. Pemeriksaan kualitas kesehatan lingk.
a. Melakukan pemeriksaan obyek klp.I
b. Melakukan pemeriksaan obyek klp.II
c. Mengambil sampel dan specimen
obyek kelompok II.
d. Mengambil sampel obyek kelompok II
2. Tindak lanjut pengawasan :
a. Menentukan diagnosa dan treatment
intervensi obyek kelompok I
b. Menentukan diagnosa dan treatment
intervensi obyek kelompok II
c. Konsultasi kesehatan lingkungan
obyek kelompok I
d. Konsultasi kesehatan lingkungan
obyek kelompok II.
e. Melakukan kunjungan/bimtek ke
obyek kelompok I
D. Memberdayakan masyarakat dalam
meningkatkan kualitas kesling.
1. Persiapan kegiatan :
a. Identifikasi perilaku
b. Menganalisis perilaku
2. Membuat perencanaan pemberdayaan
masyarakat :
a. Perencanaan
b. Mengembangkan materi
c. Mempersiapkan dan memelihara alat
peraga.
3. Melakukan pemberdayaan :
a. Pemberdayaan individu.
b. Pemberdayaan kelompok
c. Membuat percontohan pemberdayaan
masyarakat.
d. Membuat laporan hasil pemberdayaan
4. Menggerakkan dan mengerahkan kelom-
pok masyarakat potensial :
a. Persiapan
b. Pelaksanaan penggerakan.

Demikianlah pernyataan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya

.. ,.
Atasan langsung
______________
Pangkat :
NIP :

Lampiran V : Keputusan bersama


Menteri Kesehatan dan Kepala
Badan Kepegawaian Negara
Nomor :
Nomor :
Tanggal :

SURAT PERNYATAAN
MELAKUKAN KEGIATAN PENGEMBANGAN PROFESI (SANITARIAN TERAMPIL)

Yang bertanda tangan dibawah ini :


Nama :..
NIP :..
Pangkat/Golongan ruang/TMT :..
Jabatan :..
Unit kerja :..

Menyatakan bahwa :
Nama :..
NIP :..
Pangkat/Golongan ruang/TMT :..
Jabatan :..
Unit kerja :..

Telah melakukan kegiatan Pengembangan Profesi sebagai berikut :

Tanggal Jumlah
Satuan Jumlah Keterangan/ Bukti
No Uraian Kegiatan Pengembangan Profesi /masa Volume
Hasil AK fisik
penilaian Kegiatan
1 2 3 4 5 6 7
1 Membuat karya tulis/karya ilmiah dibidang
kesehatan lingkungan.
2 Menerjemahkan/menyadur buku-buku
dan bahan-bahan lain di bidang kesling.
3 Membimbing Sanitarian di bawah jenjang
jabatannya.
4 Membuat buku pedoman/petunjuk pelaksa-
sanaan/petunjuk teknis dibidang kesling.
5 Mengembangkan teknologi tepat guna
dibidang kesehatan lingkungan.

Demikianlah pernyataan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya

.. ,.
Atasan langsung

______________
Pangkat :
NIP :
Lampiran VI : Keputusan bersama
Menteri Kesehatan dan Kepala
Badan Kepegawaian Negara
Nomor :
Nomor :
Tanggal :

SURAT PERNYATAAN
MELAKUKAN KEGIATAN PENUNJANG TUGAS SANITARIAN (TERAMPIL)

Yang bertanda tangan dibawah ini :


Nama :..
NIP :..
Pangkat/Golongan ruang/TMT :..
Jabatan :..
Unit kerja :..

Menyatakan bahwa :
Nama :..
NIP :..
Pangkat/Golongan ruang/TMT :..
Jabatan :..
Unit kerja :..

Telah melakukan kegiatan Penunjang Tugas Sanitarian sebagai berikut :

Tanggal Jumlah
Satuan Jumlah Keterangan/ Bukti
No Uraian Kegiatan Penunjang Tugas Sanitarian /masa Volume
Hasil AK fisik
penilaian Kegiatan
1 2 3 4 5 6 7
1 Mengajar/melatih yang berkaitan dengan
bidang kesehatan lingkungan.
2 Mengikuti seminar, lokakarya di bidang
kesehatan lingkungan/kesehatan.
3 Menjadi Anggota Organisasi Profesi bidang
kesehatan lingkungan.
4 Menjadi Anggota Tim Penilai Jabatan Fung-
sional Sanitarian.
5 Melaksanakan kegiatan lintas program dan
lintas sektor.
6 Memperoleh gelar kesarjanaan lainnya
yang tidak sesuai dalam bidang tugasnya.
7 Memperoleh penghargaan/tanda jasa dari
pemerintah atas prestasi kerjanya.

Demikianlah pernyataan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya

.. ,.
Atasan langsung
______________
Pangkat :
NIP :
.
.
.
SEKRETARIAT TIM PENILAI ANGKA KREDIT
JABATAN FUNGSIONAL SANITARIAN TERAMPIL
UNIT KERJA : DINAS KESEHATAN DAERAH KAB. JENEPONTO

PERTIMBANGAN TIM PENILAI

MASA PENILAIAN : . s/d

I KETERANGAN PERORANGAN

1. N a m a : DEWI SARTIKA
2. NIP. / Karpeg : 140 314 678 / L. 12770
3. Pangkat / Gol. Ruang : Pengatur - II/c
4. Tempat & tgl. Lahir : Watampone, 12 Maret 1974
5. Jenis kelamin : Perempuan
6. Pendidikan tertinggi : D-III Keperawatan
7. Jabatan / Gol. / TMT :
8. Tempat Kerja :

II PENILAIAN ANGKA KREDIT MENURUT

INSTANSI PERTIMBANGAN
NO UNSUR YANG DINILAI TIM PENILAI KETERANGAN
PENGUSUL TIM PENILAI

1 UNSUR UTAMA
a Pendidikan 60.000 60.000 Setuju / Tdk Setuju*

b Kegiatan Penyehatan 6.590 6.590 Setuju / Tdk Setuju*


Lingkungan.

c Pengembangan Profesi - - Setuju / Tdk Setuju*

2 UNSUR PENUNJANG
Penunjang Tugas Sanitarian
- - Setuju / Tdk Setuju*

JUMLAH KESELURUHAN 66.590 66.590 Setuju / Tdk Setuju*

Jeneponto, .20.
Tim Penilai
KETERANGAN : Ketua / Wakil Ketua / Anggota *
- P.A.K. (Terakhir) No. =
- Usul Penetapan Angka Kredit (Baru) =

JUMLAH =

NIP.

* Coret yang tidak perlu


JUMLAH ANGKA KREDIT KUMULATIF MINIMAL UNTUK
PENGANGKATAN DAN KENAIKAN JABATAN / PANGKAT SANITARIAN TERAMPIL

JENJANG JABATAN, GOLONGAN, RUANG DAN ANGKA KREDIT


SANITARIAN SANITARIAN SANITARIAN SANITARIAN
NO. UNSUR PERSEN- PELAKS. PELAKSANA PELAKSANA PENYELIA
TASE PEMULA LANJUTAN
II/a II/b II/c II/d III/a III/b III/c III/d

1 UNSUR UTAMA > 80 % 20 32 48 64 80 120 160 240


A.Pendidikan
B.Penyehatan Lingkungan
C.Pengembangan Profesi

2 UNSUR PENUNJANG < 20 % 5 8 12 16 20 30 40 60


Kegiatan Penunjang
Tugas Sanitarian.

JUMLAH 100% 25 40 60 80 100 150 200 300


PEMERINTAH PROPINSI SULAWESI SELATAN
DINAS KESEHATAN
Jl. Perintis Kemerdekaan KM 11 Tamalanrea Telp 586454 Fax. (0411) 586451
MAKASSAR 90245

KEPUTUSAN KEPALA DINAS KESEHATAN PROPINSI SULAWESI SELATAN


NOMOR :
TENTANG

PENETAPAN ANGKA KREDIT JABATAN FUNGSIONAL PERAWAT

Masa Penilaian : . . . . . . . . . . . . . s/d . . . . . . . . . . . .

I KETERANGAN PERORANGAN
1. N a m a :
2. N I P :
3. Nomor Seri KARPEG. :
4. Tempat / Tgl. Lahir :
5. Pangkat / Gol. Ruang :
6. Jenis kelamin :
7. Pendidikan :
8. Jabatan :
T M T :
II PENETAPAN ANGKA KREDIT L A M A BARU JUMLAH
1 PAK SK Inpassing Menkes No. ..
- - -
Tanggal ..
2 UNSUR UTAMA
a. Pendidikan - - -
1. Formal
2. Pendidikan dan Latihan dan Men-
dapat Surat TandaTamat Pendidi- - - -
kan dan Latihan (STTPL )
b. Pelayanan Keperawatan - - -
c. Pengabdian Masyarakat - -
d. Pengembangan Profesi - - -
3 UNSUR PENUNJANG
- - -
Penunjang Tugas Perawat
J U MLAH - - -
Jumlah Unsur Utama dan Penunjang - - -
III JUMLAH ANGKA KREDIT BELUM MEMEHUNI / MEMENUHI SYARAT UNTUK DAPAT DIANGKAT DALAM PANGKAT /
JABATAN PERAWAT . . . . . . . . . SEBAGAI : XXXXXXXXXXXX - XXXXXXXXXXX." DAN DISESUAIKAN DENGAN MASA
KERJA MINIMAL PANGKAT TERAKHIR".

Kepada Yth. Ditetapkan di :


Sdr . XXXXXXXXXXX Pada Tanggal :
pada XXXXXXXXXXX a.n. GUBERNUR SULAWESI SELATAN
di Kepala Dinas Kesehatan
.

Dr. XXXXXXXXXXXX
NIP. 140

Tembusan disampaikan kepada :


1. Kepala Badan Kepegawaian Daerah Prop.Sulsel di Makassar
2. Direktur ..
3. Ketua TIM Penilai AK Jabatan Fungsional Perawat Dinkes Prop.Sulsel
4. Yang bersangkutan
0