Laporan Kasus Besar

Benign Paroxysmal Potitional Vertigo

Pembimbing :

dr. Santo Pranowo, Sp. THT-KL

Disusun oleh :

Evenjelina

112015329

KEPANITERAN KLINIK
ILMU PENYAKIT TELINGA HIDUNG TENGGOROK KEPALA LEHER
UNIVERSITAS KRISTEN KRIDA WACANA
RS MARDI RAHAYU KUDUS
PERIODE 31 OKTOBER 2016 03 DESEMBER 2016

LAPORAN KASUS
Kepaniteraan Klinik Bagian Ilmu Kesehatan Telinga Hidung Tenggorok Kepala Leher

Rumah Sakit Mardi Rahayu Kudus

I. IDENTITAS PASIEN
Nama : Tn. JH
Umur : 30 tahun
Jenis Kelamin : Laki-laki
Pekerjaan : Karyawan swasta
Alamat : Jati Kulon RT.01 RW.04, Jati, Kudus
Agama : Islam
No. RM : 37****

II. PEMERIKSAAN SUBJEKTIF

Autoanamnesis dilakukan hari Kamis tanggal 10 November 2016 pukul 14.30 WIB di
poliklinik THT Rumah Sakit Mardi Rahayu.

Keluhan utama : Pusing berputar

Riwayat Penyakit Sekarang:

Os datang dengan keluhan pusing berputar sejak tadi pagi saat bangun tidur,
keluhan disertai telinga kiri berdengung.

Keluhan sudah dirasakan sejak 6 bulan yang lalu, dan sering kambuh. Dalam 1
minggu 2-3x kambuh. Pusing berputar dirasakan mendadak dan berat terutama jika
perubahan posisi saat tidur dan mendengar suara bising atau di tempat keramaian dan
berlangsung selama kurang lebih setengah menit kemudian hilang. Keluhan disertai
mual hingga kadang muntah jika kambuh. Pusing berputar ini tidak berubah beratnya
dari serangan pertama sampai serangan terakhir. Tidak ada gangguan pendengaran dan
penglihatan. Tidak disertai penurunan kesadaran, nyeri ditelinga, keluar cairan dari
telinga, dan rasa penuh ditelinga.

Os tidak pernah mengalami keluhan serupa sebelumnya, sudah berobat ke dokter

saraf dan penyakit dalam, dalam waktu 6 bulan ini tetapi tidak ada perubahan. Obat
terakhir yang dikonsumsi mertigo. Riwayat infeksi telinga di sangkal, riwayat trauma
 kepala disangkal, riwayat taruma ditelinga disangkal, riwayat kemasukan benda asing
disangkal, riwayat pembedahan telinga disangkal. Riwayat pilek, hidung sering
tersumbat, demam, batuk, nyeri menelan disangkal.

Riwayat Penyakit Dahulu

Riwayat alergi disangkal
Riwayat ISPA disangkal
Riwayat asma disangkal
Riwayat DM disangkal
Riwayat Hipertensi disangkal

Riwayat Penyakit Keluarga

Riwayat alergi disangkal
Riwayat ISPA disangkal
Riwayat asma disangkal
Riwayat hipertensi disangkal
Riwayat DM disangkal
Riwayat penyakit yang sama pada keluarga disangkal

Riwayat Sosial-Ekonomi: Bekerja di bagian produksi di suatu perusahaan Membayar

dengan biaya sendiri.

Kesan Ekonomi : Cukup

III. PEMERIKSAAN OBYEKTIF

Status Presens
Kesadaran : Compos mentis
Berat Badan : 57 Kg
Tanda-tanda Vital
Suhu : 36,4oC
Nadi : 82 x/menit
Pernapasan : 22 x/menit

Status Lokalis
Kepala dan Leher
Kepala : Normocephal
Wajah : Simetris
Leher Anterior : Tidak tampak dan tidak teraba pembesaran KGB
Leher Posterior : Tidak tampak dan tidak teraba pembesaran KGB
Telinga
Pemeriksaan Rutin Umum Telinga
Bagian Dextra Sinistra

Auricula Bentuk normal Bentuk normal

Nyeri tekan (-) Nyeri tekan (-)

Benjolan (-) Benjolan (-)

Lesi kulit (-) Lesi kulit (-)

Preauricula Tragus pain (-) Tragus pain (-)

Fistula (-) Fistula (-)

Abses (-) Abses (-)

Hiperemis (-) Hiperemis (-)

Retroauricula Nyeri tekan (-) Nyeri tekan (-)

Edema (-) Edema (-)

Hiperemis (-) Hiperemis (-)

Mastoid Nyeri tekan (-) Nyeri tekan (-)

Edema (-) Edema (-)

Hiperemis (-) Hiperemis (-)

CAE Discharge (-) Discharge (-)

Serumen (-) Serumen (-)

Hiperemis (-) Hiperemis (-)

Edema (-) Edema (-)

Corpus alienum (-) Corpus alienum (-)

Membran Timpani Intak Intak
- Cone of light (+) arah jam 5 (+) arah jam 7
- Warna Putih keabuan seperti mutiara Putih keabuan seperti mutiara
- Bentuk Cekung Cekung

Pemeriksaan Rutin Khusus Telinga :

- Uji penala
a. Uji Rinne : AS : AC > BC
AD : AC > BC

Kesan : AS dan AD tidak mengalami gangguan pendengaran.

b. Uji Weber : tidak ada lateralisasi.

Kesan : AS dan AD tidak mnegalami gangguan pendengaran.
c. Uji Schwabach : sesuai pemeriksa
Kesan : pendengaran normal
Hidung

Pemeriksaan Rutin Umum Hidung

Dextra Sinistra

Bentuk Normal

Sekret (-) (-)

Mukosa Merah muda Merah muda

Konka media Merah muda, Merah muda,

Pembesaran (-) Pembesaran (-)

 Konka inferior Merah muda Merah muda

Pembesaran (-) Pembesaran (-)

Meatus media Merah muda Merah muda

Meatus inferior Merah muda Merah muda

Septum Nasi Deviasi (-)

Massa (-) (-)

Corpus alienum (-) (-)

Pemeriksaan Rutin Khusus Hidung: Tidak dilakukan

Tenggorok

Pemeriksaan Rutin Umum Tenggorok

Orofaring
- Oral : Dapat membuka mulut dengan baik/maksimal
- Mukosa Bucal : Merah muda
- Ginggiva : Merah Muda
- Gigi geligi : Carries (-), gangrene (-)
- Lidah 2/3 anterior : Merah muda
- Arkus faring : Simetris
- Palatum Durum : Merah Muda
- Palatum Molle : Merah Muda
- Uvula : Berada ditengah, dalam batas normal
- Dinding Posterior Orofaring : Mukosa Merah Muda, Granulasi (-), Post nasal drip
(-)
- Tonsil

Dextra Sinistra

Ukuran T1 T1
 Kripta Tidak Melebar Tidak Melebar

Permukaan Rata Rata

Warna Hiperemis(-) Hiperemis (-)

Detritus (-) (-)

Fixative (-) (-)

Peritonsil Abses (-) Abses (-)

Pilar anterior Merah muda Merah muda

Pemeriksaan Rutin Khusus Tenggorok

Rhinoskopi posterior : Tidak dilakukan

Palpasi Adenoid : Tidak dilakukan

Pemeriksaan Keseimbangan
- Uji Romberg : (+) saat mata tertutup badan penderita bergoyang menjauhi
garis tengah, pada mata terbuka badan penderita tetap tegak
- Past-Pointing Test : terlihat penyimpangan lengan penderita
- Unterbergers Stepping Test : posisi penderita menyimpang, dengan putaran
lebih dari 450
- Tendem Gait Test : arah jalan menyimpang

Pemeriksaan Dix-Hallpike Test

a. Test Dix-Hallpike ke sisi kanan pertama :
- Vertigo muncul ketika posisi kepala dimiringkan 450 ke arah kanan dalam
posisi duduk dan berbaring
- Nistagmus muncul pada kedua mata dengan arah linier (horizontal)
- Nistagmus berlangsung setengah menit
b. Test Dix-Hallpike ke sisi kiri
- Vertigo tidak muncul ketika posisi kepala os dimiringkan 450 ke arah kiri
dalam keadaan duduk, maupun berbaring
c. Test Dix-Hallpike ke sisi kanan ke-2
 - Vertigo muncul ketika posisi kepala dimiringkan 450 ke arah kanan dalam
posisi duduk dan berbaring
- Nistagmus muncul pada kedua mata dengan arah linier ( horizontal)
- Nistagmus berlangsung 15 detik

Hasil : adanya vertigo dan nistagmus yang dicetuskan karena perubahan posisi kepala
ke arah kanan

IV. PEMERIKSAAN PENUNJANG

1. Audometri
2. Elektronistagmografi (bila perlu)
3. MRI/CT Scan (bila perlu)

V. RESUME
Pemeriksaan subjektif
1. Keluhan utama : vertigo

2. Riwayat penyakit sekarang :

- Vertigo 6 bulan, dipengaruhi posisi, mendadak, berat, durasi kurang lebih
setengah menit
- Residifitas : 6 bulan, 2-3x seminggu
- Nausea (+), vomitus (+)
- Triger Factor : head movement
- Tinitus (+)
- Eliminasi DD: hearing loss (-), blurred vision (-), telinga terasa penuh (-),
sinkop (-), otalgia (-), otorea (-), rhiorrhae (-), obstruksi nasi (-), head trauma
(-), trauma pada telinga (-), corpus alineum (-)
3. Riwayat Penyakit Dahulu :
- Riwayat alergi disangkal
- Riwayat ISPA disangkal
- Riwayat asma disangkal
- Riwayat hipertensi disangkal
- Riwayat DM disangkal
4. Riwayat Penyakit Keluarga :
- Riwayat alergi disangkal
 - Riwayat ISPA disangkal
- Riwayat asma disangkal
- Riwayat hipertensi disangkal
- Riwayat DM disangkal
- Riwayat penyakit yang sama pada keluarga disangkal
5. Riwayat sosial ekonomi :
Kesan Ekonomi : Cukup

Pemeriksaan Objektif

1. Kesadaran compos mentis dan tanda-tanda vital dalam batas normal.

2. Pemeriksaan rutin umum kepala dan leher dalam batas normal.

3. Pemeriksaan rutin umum telinga dalam batas normal

4. Pemeriksaan rutin umum hidung dalam batas normal
5. Pemeriksaan rutin umum tenggorok dalam batas normal
6. Pemeriksaan keseimbangan :
- Romberg test : (+) saat mata tertutup badan penderita bergoyang menjauhi garis
tengah, pada mata terbuka badan penderita tetap tegak
- Past-Pointing Test : terlihat penyimpangan lengan penderita
- Unterbergers Stepping Test : posisi penderita menyimpang, dengan putaran
lebih dari 450
- Tendem Gait Test : arah jalan menyimpang
7. Pemeriksaan Dix-Hallpike : (+) vertigo dan nistagmus pada test Dix Hallpike ke
arah kanan, nistagmus 30 detik (pada test 1) dan 15 detik (pada test ke 2)
VI. DIAGNOSIS BANDING
Benign paroxysmal positional vertigo
Menieres disease
Neuronitis vestibuler
Acoustic neuroma
VII. DIAGNOSIS SEMENTARA
Benign paroxysmal positional vertigo
VIII. DIAGNOSIS PASTI

IX. PROGNOSIS
 Dubia ad bonam
X. PENATALAKSANAAN
1. Manuver untuk mengatasi vertigo
- Canalith repositioning treatment (CRT)/ Epley maneuver
- Brandt-Daroff maneuver
2. Simptomatik
- Antihistamin
- Fenotiazin
XI. KOMPLIKASI
1. Trauma akibat terjatuh