PENGKAJIAN KELUARGA DENGAN LANSIA (Diisi Oleh Keluarga Bersama

Lansia)

1. Identitas Lansia:
Nama : ...................................................................................
Pendidikan : ..................................................................................
Pekerjaan : ..................................................................................
Agama : ..................................................................................
Suku bangsa : ..................................................................................
Alamat : ..................................................................................

2. Kondisi kesehatan lansia

a. Gejala yang sering muncul
Mudah lelah Kesemutan Mudah lapar
Sering BAK Kepala Pusing Penglihatan kabur
Sulit tidur Sesak napas Luka susah sembuh
Nyeri Lutut Pegal linu Badan terasa gatal2
(bisa memilih lebih dari satu)

b. Lama menderita sakit:

> 5 tahun
< 1tahun 1- 5 tahun
c. Usaha yang telah dilakukan
Berobat ke Yankes Tidak berobat Alternatif

d. Adakah riwayat dalam keluarga yang terkena penyakit seperti: (asma,

hipertensi, TBC, Kencing manis, Rematik, Asam urat) dll.
Ada, riwayat Tidak ada riwayat
Jelaskan bila ada ?
............................................................................................................................
............................................................................................................................

e. Seberapa sering melakukan pemeriksaan kesehatan

Setiap bulan Kadang-kadang Tidak pernah

f. Ikut serta dalam kegiatan posyandu lansia : Ya Tidak

g. Ikut serta dalam kegiatan prolanis : Ya Tidak

h. Kebutuhan dasar Lansia :

1) Oksigenasi
Mengalami sesak nafas : Ya Tidak
Sedang batuk : Ya Tidak

2) Nutrisi
Frekuensi makan utama : 3x/hari 2x/hari
Porsi makan utama : 1 porsi 1/2 porsi 3/4 porsi
Nafsu makan : Baik Cukup Kurang
 3) Buang air kecil :
Frekuensi BAK : 5x/hari 6-10x/hari > 10x/hari
Warna urin : Kuning jernih Kuning keruh
Jumlah urin : 800-1000cc >1000cc

4) Buang air besar :

Frekuensi BAB : 1-2x/hari >2x/hari
Warna urin : Kuning kecoklatan Hitam
Jumlah urin : Lembek Keras

5) Kebersihan diri :
Mandi : 2x/hari 3x/hari
Gosok gigi : 2x/hari 1x/hari
Cuci rambut : 2x/minggu 1x/minggu

6) Istirahat tidur :
Lama tidur : <6 jam 6-8 jam >8jam

Kualitas tidur : Mudah terbangun Susah tidur / insomnia

Sering terbangun Susah memulai tidur

Pengantar tidur : Membaca buku Mendengarkan musik

Minum susu lain2,
sebutkan...............

7) Cairan
Jumlah air yang diminum : < 1 liter 1-2 liter > 2 liter
Jenis air minum : Air putih Kopi Teh
Sirup Suplemen Susu

8) Fungsi endokrin :
Perempuan : Menopause tahun.............................
Laki-Laki : Gangguan fungsi seksual Ya Tidak

3. Kondisi lingkungan fisik :

a. Sumber air minum
Penyediaan air minum :
PDAM Air Sungai Air mineral
Air sumur Air isi ulang Lain2, sebutkan

Pengelolaan air minum :

Selalu dimasak Kadang2 dimasak Tidak pernah dimasak

b. Pengelolaan sampah & limbah

Kebiasaan membuang sampah :
Ditimbun Dibakar Diangkut petugas
Disembarang tempat Lain2, sebutkan
 Pembuangan air limbah rumah tangga :
Selokan Sungai Kolam
Lain2, sebutkan

4. Pemanfaatan fasilitas kesehatan :

Penggunaan pelayanan kesehatan :
Puskesmas RS Praktek kesehatan lain
Puskesmas pembantu Praktek dokter
Jarak pelayanan kesehatan : < 500m 500-750m >750m

5. Sosial ekonomi :
Penghasilan per bulan : < Rp 1.685.000 > Rp
1.685.000
Memiliki tabungan untuk kesehatan : Ya Tidak

6. Sarana transportasi yang digunakan :

Sepeda Angkutan umum Taksi
Sepada motor Ojek Bus kota
(bisa memilih lebih dari satu)

7. Sumber informasi yang digunakan :

Radio Televisi Telepon / HP / Tab
Majalah / Koran Petugas kesehatan Teman sebaya
Lain2, sebutkan
(bisa memilih lebih dari satu)
 GAYA HIDUP DAN KEBIASAAN
(Diisi oleh Keluarga Bersama Lansia)

Petunjuk Pengisian:
Pilihlah jawaban yang paling sesuai dengan pengalaman yang dialami oleh keluarga
dengan memberikan tanda centang ()

Pilihan Jawaban
No Pernyataan
Ya Tidak
1 Jarang menggunakan alas kaki
2 Sering Konsumsi makanan tinggi garam, lemak dan
manis
3 Minum obat untuk sakit tertentu seperti: obat darah
tinggi, obat penyakit gula dan obat asma)
4 Makan sesuai jadwal :
Makan pagi (jam 06.00 - 07.00 wib)
Makan siang (jam 12.00 - 13.00 wib)
Makan malam (jam 18.00 - 19.00 wib)
5 Merokok/tidak
6 Selalu tersedia snack (camilan)
Bila ya, sebutkan ..........................................................
7 Komposisi makanan dan snack yang diberikan nasi,
sayur, daging, dan buah
8 Rutin memeriksa tekanan darah
9 Rutin memeriksakan gula darah
10 Malas melakukan olah raga
Bila tidak, sebutkan :
a. Olah raga yang dilakukan ............................
b. Durasi olah raga ...........................................
c. Frekuensi olah raga.......................................
11 Aktivitas yang dilakukan setelah makan yaitu melihat
televisi atau tidur
12 Melakukan rekreasi diluar rumah seperti jalan-jalan atau
berkunjung ke rumah saudara
Pemeriksaan Gula darah terakhir : ............................
Terapi Obat : .........................................