Masalah Utama:

Kasus headache pada kehamilan bukan karena tingkat keparahan tetapi karena migrain atau
headache type tension
Migrains mengalami peningkatan 18% pada ibu hamil, tetapi migrain dapat di diagnosis
sebelum kehamilan ada
Pemeriksaan neurologi pada kasus baru headache kehamilan dapat berupa studi grafik
neuroradio atau analisis cairan serebrospinal
Kekhawatiran pada ibu hamil dengan headache dapat berupa SAH, Stroke, tumor pituitari
atau apoleksi dan cerebral venous thrombosis
Edukasi tentang pantang makanan, kafein, dan alkohol yang mencetus terjadinya migrain
Yang dapat mengganggu upaya pencegahan dan terapi awal. Pasien hamil dengan headache
sebaiknya tidak telat makan, tidur dan latihan fisik yang cukup, dan pertimbangkan olahraga
yoga, mediasi, atau biofeedback sebagai pencegahan tambahan pada migrain.
Terapi awal dan pencegahan dapat dilakukan terutama pada ibu hamil selama tidak ada
kontraindikasi
Pasien migrain dengan dan tanpa aura meningkat selama kehamilan, terutama pada trimester
2 dan 3.
Menurut penelitian Pasien yang tidak mengetahui dirinya sedang hamil, dan mendapat terapi
anti inflamasi golongan non steroid atau golongan triptan ttidak menunjukkan peningkatan
kasus insiden pada teratogenetik
Terapi awal pada headache primer, dapat diberikam acetaminophen (disarankan) dosis tunggal
atau dengan codeine (untuk refraktor headache) pada semua trimester. Pemberian naproxen
dan ibuprofen aman dan dapat ditoleransi selama kehamilan tetapi seharusnya setelah 28
minggu. Migrain berat yang terus-menerus memberikan respon yang baik pada pemberian
antiemetik parenteral, sama seperti pada metaclopramide dan prochloperazine. Pemberian
propanolol atau metoprolol dapat dipertimbangkan sebagai pencegahan pada pasien dengan
headache yang memerlukan terapi setiap hari dan pada terapi non farmakologis yang tidak
memberikan hasil yang baik.

Latar Belakang/Epidemiologi

Hubungan antara headache dan kehamilan terfokus pada 2 hal:

1. Primary headache disorders (migraine atau tension tipe headache) lebih sering terjadi pada
wanita daripada laki-laki, dan berdampak secara langsung pada sistem reproduksi ibu hamil.
Dalam 1 tahun angka kejadian migraine terjadi sekitar 18% pada wanita di USA. Kejadian
tertinggi pada wanita usia muda dengan menarche, usia produktif paling sering pada usisa 20-
50 tahun umumnya diperburuk dengan adanya haid, pengaruh kontrasepsi hormon dan
lainnya, serta sebelum menopause. Migrain, terutama migrain tanpa aura, pada umumnya
terjadi pada kehamilan dan paling parah setelah post partum.
Kehamilan telah menjadi kriteria eksklusi umum untuk uji klinis terkontrol. Oleh karena itu,
data keamanan menunjukkan penggunaan obat pada headache tipe primer pada ibu hamil,
seperti migrain dan tension tipe headache memberikan efek yang kurang.
Namun Pada sebuah survey menunjukkan terapi obat bermanfaat (WHO), yaitu 68% ibu hamil
mengatasi keluhan tersebut dengan terapi obat.
 2. Petugas medis sebaiknya mewaspadai headache tipe sekunder pada ibu hamil, seperti stroke,
cerebral venous thrombosis, pituitary apoplexy dan posterior reversible ensefalopati yang
berkaitan dengan eklampsia.

Diagnosis

Kriteria diagnosis menurut International Headache Society

Mempertimbangkan diagnosis headache dalam kehamilan

kasus headache tipe sekunder ( karena hal lain, prognosis buruk, gangguan):

1. Trombosis vena kortikal atau trombosis sinus kranial

2. SAH
3. Preeklampsia atau eklampsia terkait dengan peningkatan tekanan darah (berhubungan dengan
sindrom vasokonstriksi cerebral yang reversibel (RCVS)
4. Stroke
5. Hipertensi intrakranial idiopatik ( serebri pseudotumor)
6. Tumor pituitari dan apopleksi pituitari
7. Headache terkait dengan trauma kepala atau leher atau dengan infeksi pada meniges, sinus,
mata atau telinga

kasus headache tipe primer:

1. Migrain dengan dan atau tanpa aura

2. Tension tipe headache
3. Sefalgia autonomik trigeminal (cluster headache)
4. Cough headache

red flags (peringatan ) mengenai headache sekunder dengan prognosis buruk:

1. Headache yang mendadak (thunderclap/tiba-tiba)

2. Faktor risiko pendukung (HIV, kanker sistemik)
3. Headache terkait dengan gejala sistemik (demam, penurunan BB, tanda-tanda meningeal,
papiledema) atau tanda neurologis fokal ( bingung, gangguan konsentrasi, atau gangguan
koordinasi/keseimbangan)
4. Headache yang parah pada kasus baru, berbeda atau progresif
5. Headache postitional (postural) terjadi hanya jika pasien posisi berdiri dan terasa lebih baik
saat berbaring (CSF leak)

Kriteria diagnosis migrain menurut International Headache Society

Migrain tanpa aura

A. Minimal 5x serangan yang memenuhi kriteria B-D

B. Durasi headache 4-72 jam ( tanpa terapi atau gagal dengan terapi)
C. Headache dan diikuti dengan 2tanda dari :
a. Lokasi unilateral
b. Kualitas pulsasi
c. Intensitas nyeri sedang atau berat
d. Bertambah sakit jika melakukan aktivitas sehari-hari
 D. Selama headache muncul dan diikuti 1 dari :
a. Mual dan/atau muntah
b. Fotofobia dan fonofobia
E. Tidak berkaitan dengan gangguan lain

Migrain dengan Aura

A. Minimal 2 x serangan yang memenuhi kriteria B dan C

B. Satu atau lebih gejala yang menyertai fully reversibel aura :
1. Visual
2. Sensorik
3. Bicara dan/atau bahasa
4. Motorik
5. Batang Otak
6. Retina
C. Minimal 2 dari 4 karakteristik dari:
1. Minimal 1 gejala aura terjadi secara bertahap 5 menit dan/ atau 2 gejala terjadi dalam
kejadian
2. Masing-masing gejala aura berlangsung 5-60 menit
3. Minimal 1 gejala aura adalah unilateral
4. Aura sebagai penyerta atau terjadi dalam 60 menit pada headache
D. Tidak berkaitan dengan gangguan lain, dan pengecualian pada TIA

Tension-Type Headache

A. Minimal terjadi 10 episode rata-rata <1hari/bulan dan memenuhi kriteria B-D

B. Headache berlangsung selama 30 menit sampai 7 hari
C. Headache diikuti 2 dari karakteristik:
a. Lokasi bilateral
b. Rasa ditekan/diikat (non pulsatile) quality
c. Intensitas ringan atau sedang
d. Tidak diperparah oleh aktivitas sehari-hari
D. Disertai dengan:
a. Tanpa mual atau muntah
b. tidak lebih dari 1 : fotofobia atau fonofobia
E. tidak berkaitan dengan gangguan lain

Epidemiologi/Patofisiologi

Beberapa tahun yang lalu, 18% WANITA dan 6% laki-laki memiliki headache tipe migrain, namun
hampir separuh kasus tersebut tidak terdiagnosis. Diperkirakan jumlah wanita (sekitar 40% )
menderita tension tipe headache yang episodik atau kronik. Migrain biasanya sering terjadi selama
kehamilan, tetapi migrain pertama kali paling sering terjadi biasa pada trimester pertama. Level
plasma esterogen meningkat dan terjadi terus-menerus untuk proteksi selama kehamilan dan esterogen
turun pada haid yang merupakan faktor migrain pada menstruasi. Esterogen seperi yang sudah
diketahhui meningkatkan rasa sakit pada penelitian terhadap binatang dan opoid endogen juga
meningkat selama terjadinya kehamilan. Migrain sering terjadi pada postpartum, biasanya 3-6 hari.

Meninges, pembuluh darah serebral proksimal, dan sinus vena sebagai pusat sensitif nyeri. Oleh
karena itu, sudah biasa apabila SAH berasal dari ruptur aneurisma atau distensi dinding pembuluh
darah dari sebuah trombosis vena yang dapat menyebabkan nyeri kepala. Nanah dan darah
subaraknoid bekerja sebagai iritan, yang mengatur reaksi inflamasi dan berpotensi mengganggu
reabsorpsi CSF, karena hidrosefalus.

Patofisiologi dari migrain cukup komplek. Bahkan patofisiologi dari tension type headache kurang
diketahui. Migrain aura mungkin disebabkan oleh CSD (cortical spreading depression). CSD adalah
penurunan aktivitas listrik yang bergerak melintasi korteks serebral 2-3 mm/menit, hal ini ditandai
dengan pergeseran pada potensial steady-state kortikal, peningkatan sementara pottassium, nitrogen
oksida, dan glutamat dan peningkatan sementara di CBF (cerebral blood flow) aliran darah otak,
diikuti dengan penurunan yang terus-menerus. Studi MRI fungsional menunjukkan pada pasien
dengan migrain menunujukkan periode dari hiperemia mendahului oligemia selama migrain tipe aura
muncul dan headache tersebut dapat berlangsung sebelum hiperemia ketika aliran darah di korteks
serebral berkurang. Menurut penelitian didapatkan bahwa pada pelepasan P dan calcitonin gene-
related peptide (CGRP) dari terminal sensorik C-fiber dan inflamasi neurogenik. Inflamasi neurogenik
menyebabkan kepekaan terhadap serabut saraf (sensitisasi perifer), dimana sekarang untuk
menanggapi respon sebelumnya terhadap stimulasi yang tidak berbahaya., seperti pulsasi pembuluh
darah, sebagian karena nyeri akibat migrain. Sensitisasi central dapat menjadi kunci utama dalam
mengatasi headache. Migrain aura dapat memicu headache, CSD mengaktivasi trigeminovaskular
afferent. Hal ini mengantikan teori yang dulu tentang patofisiologi migrain tipe aura karena
vasokonstriksi dan headache karena vasodilatasi.

Genetik

Migrain adalah grup dari disorder familial dengen komponen genetik. Familial hemiplegic migraine
(FHM) adalah sebuah kelompok dari disorder dominan autosomal terkait dengan serangan dari
migrain, dengan dan atau tanpa aura, dan hemiparesis. FHM1 terhitung kurang lebih 2/3 kasus dan
disebabkan karena paling tidak 10 perbedaan mutasi missense pada gen CACNA1A, dimana kode
untuk alpha1-subunit dari sebuah tegangan tergantung dari kelompok P/Q Ca2+. FHM2 ditemukan
berasal dari sebuah mutasi baru di dalam subunit alpha 2 dari pompa Na/K. FHM 3 karena terdapat
mutasi missense dalam gen SCN1A (Glnl489Lys), mengkode sebuah subunit alpha 1 pada sebuah
kelompok tegangan neuronal-gate Na+ (Na.I.I).

Pertimbangan kehamilan

Efek kelainan/gangguan pada kehamilan

Pada sebagian studi retrospektif menunjukkan secara pasti migrain dalam kehamilan. Kebanyakan
pada wanita dengan migrain sering terjadi selama kehamilan, wanita tanpa aura lebih sering daripada
wanita dengan aura, dan pada umumnya terjadi pada masa kehamilan di trimester 2 dan 3. Wanita
dengan migrain berlangsung selama menarche dan juga menstruasi yang terkait dengan migrain yang
lebih mirip dengan headache recede selama kehamilan. Percobaan prospektif secara luas sekrang
sudah dilakukan. MIGRA studi mengenai prospektif review pada headache dan migrain selama
kehamilan dan puerperium. Lebih dari 2000 partisipan ibu hamil dengan headache, terdapat 208
memenuhi IHS kriteria untuk diagnosis dari migrain tersebut. Penurunan yang signifikan pada kasus
migrain selama kehamilan, terutama selama trimester 2 dan 3.

Efek dari kelainan/gangguan pada kehamilan

Pasien dengan migrain tidak diyakini jika memiliki angka teratogenik yang lebih tinggi, toksemia,
kelahiran mati, atau keguguran dibandingkan dengan mereka yang memiliki kehamilan yang
terkontrol. Studi terbaru dari Taiwan menemukan bahwa pada ibu-ibu secara acak, wanita
dengan migrain berisiko lebih tinggi yaitu bblr pada bayi preerm, preeklampsia, dan operasi
dengan SC. Studi prospektif kohort italy menunjukkan bahwa tidak ada bukti yang signifikan
terkait BBLR, kematian fetal atau kelahiran prematur

Management

Evaluasi headache pada Kehamilan

Headache pada kehamilan sebaiknya di evalusi sama dengan cara yang sama seperti pada kasus
lainnya dengan gangguan kesadaran yang spesifik yang lebih sering atau yang hanya terjadi
selama kehamilan. Petugas medis harus lebih waspada pada tanda-tanda bahaya dari headache
yang buruk. Terhadap kondisi tertentu yang menyebabkan sakit kepala yang
mengkhawatirkan lebih sering dalam kehamilan. Headache yang muncul secara mendadak
(thunderclap) dapat mengindikasikan SAH, terutama jika dikaitkan dengan penurunan
kesadaran atau tanda neurologis fokal. Headache mendadak dapat juga menyertai
preeklampsia (pertimbangkan RCVS) atau apopleksi hipofisis. Trombosis vena atau sinus,
berhubungan dengan pueperium, dapat timbul kejang, sakit kepala hebat, muntah atau tanda
fokal, dan, peningkatan tekanan intrakranial, papiledema.

Dilakukan atau tidaknya CT atau MRI sebagai bagian dari evaluasi headache dalam kehamilan

tergantung dari derajat tingkat keparahan dari penyebab headache tersebut. Secara umum, CT scan

kepala dan MRI aman pada kehamilan meskipun keputusan untuk tersebut memerlukan penelitian

lebih lanjut berdasarkan risiko pada struktural yang hilang atau kasus yang serius pada headache

tanpa penelitian . Gadolinium, menggunakan agen kontras pada scan MRI yang melalui plasenta.

Bagaimanapun jika terjadi perdarahan intraserebral, lesi massa, atau suspek meningitis, keuntungan

dari CT, MRI, atau MRA jauh melebihi potensial risiko, termasuk risiko dari gadolinium. Gadolinium

dianggap aman oleh European Society of Radiology karena setelah media kontras masuk, tidak

memberikan efek pada fetus yang sudah dilakukan penelitian. Pungsi lumbal untuk mendiagnosis

meningitis atau hemoragik sebaiknya ditunda hingga CT kepala tanpa kontras didapat untuk

menghindari risiko herniasi jika ada dugaan massa atau edema serebral.

Terapi awal pada headache

Terapi awal migrain pada wanita tidak hamil , antara lain: analgesik sederhana (acetominophen,

aspirin), NSAIDs), opioid, ergot alkaloid,kombinasi isometheptene kafein barbiturat, dan triptans.

Migrain biasanya meningkat saat kehamilan terjadi. Namun, pada trimester pertama, ketika
headache memburuk, pikirkan tentang efek potensial pengobatan awal pada embriogenesis.

Situasinya sangat buruk, ketika banyak wanita tanpa sadar sedang hamil akan menggunakan terapi

awal untuk terapi migrain atau tension tipe headache lebih awal atau pada masa pembuahan.

Acetaminofen merupakan obat yang paling sering diberikan selama kehamilan. Tidak ada bukti

adanya teratogenik (FDA B). Kekhawatiran tentang kemanan pemberian aspirin dari data yang

terkumpul bahwa diberikan sesuai dosis sebagai analgetik atau antipiretik. Kekhawatiran ini tidak

berlaku pada aspirin dosis rendah (6-100 mg/hari) (FDA C;D trimester ketiga). Meskipun aspirin

diberi label kategori C, kelebihan lain aspirin berdasarkan uji coba pada kehamilan untuk kondisi lain

selain headache misalnya pasien dengan antibodi antipospolipid sindrom. Dosis asipirin yang

disarankan tertinggi yaitu 500-1000 mg setiap serangan. Kategori obat golongan B lainnya (tidak ada

bukti risiko pada manusia tetapi tanpa penelitian studi yang terkontrol) termasuk ibuprofen dan

naproxen hanya pada trimester 1-2, NSAIDs dikategorikan dalam grup D selama trimester terakhir

karena risiko penutupan duktus arteriosus prematur dan hipertensi pulmonal neonatal. Kafein

adalah obat kategori C dan dapat digunakan dosis tunggal atau dikombinasikan dengan NSAID atau

acetaminophen, tergsntung pada usia gestasi. Kandungan kafein dari satu tetes cangkir kopi sekitar

100 mg, konsumsi kafein sehari pada umumnya 200 mg dianggap memiliki risiko rendah selama

kehamilan. Meperidin (FDA B), kodein (FDA C) dan morfin (FDA C) digunakan dengan peringatan

pada penggunaan kronik (lama), terutama pada saat hamil akhir, dapat menyebabkan sindrom

withdrawal. Prednisone atau dexamethasone dapat digunakan untuk migrain yang sulit diobati

walaupun penggunaan kronik (lama) dapat menyebabkan supresi adrenal janin dan komplikasi

lainnya.

Ergotamine dan dihydroergotamine adalah kategori X dan harus dihindari pada wanit hamil. Ergots

adalah abortifacients dan telah terbukti menyebabkan gawat janin dan lahir cacat.

Obat antiemetik parenteral, seperti metoclorpramide (FDA B), prometazin (FDA C), dan

proklorperazin (FDC C),

efektif untuk nyeri kepala itu sendiri selain mual dan muntah yang dapat menyertai migrain. Ini

umumnya dianggap aman untuk dikonsumsi selama kehamilan.antiemetik intravena atau

intramuskular dengan penggantianc airan efektif dalam abortus status
migrainosus atau headache di ruang gawat darurat atau pusat
perawatan yang urgent.
Triptans adalah agonis reseptor 5-HT IB/ID yang efektif dalam mengobati headache migrain dan
gejala fotosintesis, mual dan muntah yang menyertai. Dari data yang
diperoleh pada 12 tahun pemantuan kehamilan secara prospektif
yang menggunakan sumatriptan dan naratriptan gagal menunjukan
signal untuk meningkatkan substansial dalam risiko lahir cacat.
Namun, data saat ini tidak cukup untuk mengevaluasi risiko cacat
tertentu atau untuk memungkinkan menarik kesimpulan definitif
tentang risiko terikait dengan dumatriptan atau naratriptan. Kelas
triptan adalah kategori C dan tidak disarankan pada ibu hamil dengan
migrain. Namun demikan, berdaasrkan registri kehamilan, jika pasien
tanpa disadari mengkonsumsi sumatriptan tanpa mengethaui dirinya
sedang hamil, menunjukkan bahwa angka teratogenisitas obat
rendah,\. Tidak diketahui apakah hasil positid ini juga dapat
ekstrapolasikan ke obat lain di kelas triptan.

Profilaksis headache

Pada kehamilan, tenaga medis didorong harus mampu mengobati headache pada awal kehamilan
dengan terapi awal seperti acetaminofen atau kodein dosis rendah.
Terapi pencegahan harus diberikan pada wanita yang headache terus
menerus dan memburuk selama kehamilan. Tidak ada uji coba klinis
mengenai obat profilaksis migrain pada wanita hamil. Terapi non
farmakologis harus dimulai sejak awal. Latihan relaksasi dan termal
biofeedback, dikombinasikan dengan teknik relaksasi dan terapi
perliaku kognitif, telah dilakukan uji klinis acak yang ketat dan
dirancang dengan baik menunjukkankeberhasilan dalam pencegahan
migrain.

Dalam kontradiksi, rekomendasi terapi berbasis bukti seeprti akupuntur, hipnosis dan manipulasi
chiropraktik untik pencegahan headache belum tersedia.

Ketika keadaan dimana komorbid kedua muncul bersama dengan migrain, disarankan untuk
mengunakan satu obat untuk terapi kedua kondisi terbsebut.
Contohnya termasuk migrain dan epilepsi, pemberian antikonvulsan
mungkin efektif untuk menerapi kedua kondisi tersebut, migrain dan
depresi, berikan SSRI (selective serotonin reuptake inhibitor) seperti
fluoxetine (category B), dan dapat diberikan monoterapi.

Propanolol atau metoprolol adalah obat untuk pencegahan headache selama kehamilan. Verapamil
(CCB) dapat juga bermanfaat. Asam valproic sebaiknya dihindari
selama profilaksis headache karena berpotensi pada neural tube
defects. Pengunaan topiramate dan gaba-pentin harus dibatasi untuk
profilaksis headache karena dapat memberikan efek berupa defek
janin meskipun obat ini sangat efektif untuk migrain yang sedang
tidak hamil,

Edukasi untuk menghindari konsumsi maknan tertentu, kafein dan alkohol terkhusus pada migraine
yang dapt membantu mengurnagi ketergantungan pda terapi
 profilaksis dan pengobatan awal. Pasien hamil dengan headace harus
menghindari telat makan, tidur yang cukup dan olahraga, dan
pertimbangkan yoga.

Management of Primary Headache in Pregnancy (tabel)

Nonfarmakologi: tidur cukup, nutrisi, olahrga, edukasi, konseling , hiburan

(rekomendasi untuk semua ibu hamil, sebaiknya dibicarakan sebelum hamil)

IBUPROFEN

(sebelum 28 minggu ibuprofen digunakan lebih sering)

(setelah 28 minggu tidak direkomendasikan, semua NSAIDs adalah FDA kategori D dalam trimester
3)

Naproxen

(<28 minggu naproxin dapat diberikan dengan risiko rendah)

(>28 minggu tidak direkomendasikan, semua NSAIDs adalah FDA kategori D dalam trimester 3)

Antiemetik

Antiemetik kelas umum aman, efektif untuk mual dan nyeri migrain, dapat diberikan intravena dan
dkombinasikan dengan analgetik

Opoid

<28 hari) direkomendasikan pemberian jangka pendek agar tidak terjadi ketergantungan dan
berlebihan

28 hari opoid jumalah terbatas selama hamil akhir untuk menghindari neonatal withdrawal

Lain-lain:

Kafein dapat dikombinasikan dengan dengan analgetik

Prednisne dan dexa rekomendasi pemberian jangka pendek dari sterorid, 3-6 hari untuk menghindari
efek samping pada fetus.