CLINICAL PATHWAYS BAGIAN OBSTETRI & GINEKOLOGI

RSU PAMBALAH BATUNG AMUNTAI

PERSALINAN SECTIO CAESAREA (SC)
2017
Nama Pasien : Umur : Berat Badan : Tinggi Badan : Nomor Rekam Medis :

Diagnosis Awal : Kode ICD-10 : Rencana Rawat : hari Biaya (Rp.)

Ruang Rawat : Kelas : Tarif/hr Tgl/jam Tgl/jam Lama

(Rp.) : masuk : keluar : Rawat:

Aktifitas Hari rawat 1 2 3 4 5

Hari sakit .. .. .. .. ..
Diagnosis
Penyakit utama ...
Penyakit penyerta
Komplikasi
Assesmen Klinis
Visite/Pemeriksaan dokter (+) / () (+) / () (+) / () (+) / () (+) / ()
Konsultasi Anastesi (+) / ()
Peny. Dalam (+) / ()
(+) / ()
(+) / ()
Pemeriksaan Penunjang
Darah rutin (+) / ()
Urine rutin (+) / ()
Masa pembekuan/perdarahan (+) / ()
Golongan darah, HBsAg (+) / ()
LDH, GDS, Asam urat, SGOT, (+) / ()
SGPT, Elektrolit, Ureum,
Kreatinin, Albumin
USG (+) / ()
CTG (+) / ()
Foto thorax, EKG (+) / ()
Tindakan
Oksigen lpm (+) / ()
Infus cc/hr (+) / ()
Foley catheter (+) / ()
Pemeriksaan dalam (VT) (+) / ()
Sectio Cesarea (+) / ()
Resusitasi (+) / ()
Dressing besar (+) / () (+) / ()
Dressing kecil (+) / () (+) / () (+) / ()
Obat-obatan

Nutrisi Minum ML MB MB MB
Mobilisasi Bedrest Bedrest Duduk Jalan Jalan
Hasil Kesadaran (+) / () (+) / () (+) / () (+) / () (+) / ()
(outcome) Perdarahan (+) / () (+) / () (+) / () (+) / () (+) / ()
Syok (+) / () (+) / () (+) / () (+) / () (+) / ()
Pendidikan/Rencana pemulangan Penjelasan perjalanan penyakit & Kontrol poliklinik
informed consent
Varians

Jumlah Biaya
Nama Perawat Diagnosis Kode ICD-10 Jenis Tindakan Kode ICD-9
Utama Visite & Konsultasi

Nama & Kode Penyerta Infus dan injeksi

Dokter
Sectio cesarea
Nama Pelaksana Komplikasi Dressing besar
Verifikasi Dressing kecil
.
 CLINICAL PATHWAYS BAGIAN OBSTETRI & GINEKOLOGI
RSU PAMBALAH BATUNG AMUNTAI
PRE EKLAMSIA BERAT (PEB)
2017
Nama Pasien : Umur : Berat Badan : Tinggi Badan : Nomor Rekam Medis :

Diagnosis Awal : Kode ICD-10 : Rencana Rawat : hari Biaya (Rp.)

Ruang Rawat : Kelas : Tarif/hr Tgl/jam Tgl/jam Lama

(Rp.) : masuk : keluar : Rawat:

Aktifitas Hari rawat 1 2 3 4 5

Hari sakit .. .. .. .. ..
Diagnosis
Penyakit utama Pre eklamsia Berat
Penyakit penyerta
Komplikasi
- Solusio plasenta (+) / ()
- Sindrom HELLP (+) / ()
- Edema paru (+) / ()
- KPD (+) / ()
- Gawat janin (+) / ()
- IUGR (+) / ()
- ..
Assesmen Klinis
Visite/Pemeriksaan dokter (+) / () (+) / () (+) / () (+) / () (+) / ()
Konsultasi Anastesi (+) / ()
Peny. Dalam (+) / ()
Neurologi (+) / ()
(+) / ()
Pemeriksaan Penunjang
Darah rutin (H2TL) (+) / ()
Ureum, Kreatinin (+) / ()
SGOT, SGPT, Gula darah (+) / ()
Protein urin (+) / ()
Analisa Gas Darah (+) / ()
Elektrolit (+) / ()
Masa pembekuan/perdarahan (+) / ()
Golongan darah, HBsAg (+) / ()
USG (+) / ()
CTG (+) / ()
Foto thorax (+) / ()
EKG (+) / ()
Tindakan
Oksigen lpm (+) / ()
Infus cc/hr (+) / ()
Foley catheter (+) / ()
Pemeriksaan dalam (VT) (+) / ()
Induksi oksitosin (+) / ()
Partus Spontan (+) / ()
Ekstraksi Vakum/Forceps (+) / ()
Histerektomi (+) / ()
Sectio Cesarea (+) / ()
Resusitasi (+) / ()
Dressing besar (+) / ()
Dressing kecil (+) / ()
Obat-obatan

Nutrisi (biasa/lunak/cair)
Mobilisasi Bedrest (+) / ()
Duduk (+) / ()
Berjalan (+) / ()
Hasil Keluhan subjektif (+) / ()
(outcome) Tekanan darah (+) / ()
Proteinuria (+) / ()
Pendidikan/Rencana pemulangan Penjelasan perjalanan Konseling KB, kontrol poliklinik
penyakit

Varians

Jumlah Biaya
Nama Perawat Diagnosis Kode ICD-10 Jenis Tindakan Kode ICD-9
Utama Visite & Konsultasi

Nama & Kode Penyerta Infus dan injeksi

Dokter
.
Nama Pelaksana Komplikasi .
Verifikasi .
.
 CLINICAL PATHWAYS BAGIAN OBSTETRI & GINEKOLOGI
RSU PAMBALAH BATUNG AMUNTAI
KEHAMILAN POST TERM
2017
Nama Pasien : Umur : Berat Badan : Tinggi Badan : Nomor Rekam Medis :

Diagnosis Awal : Kode ICD-10 : Rencana Rawat : hari Biaya (Rp.)

Ruang Rawat : Kelas : Tarif/hr Tgl/jam Tgl/jam Lama

(Rp.) : masuk : keluar : Rawat:

Aktifitas Hari rawat 1 2 3 4 5

Hari sakit .. .. .. .. ..
Diagnosis
Penyakit utama
Penyakit penyerta
Komplikasi
Assesmen Klinis
Visite/Pemeriksaan dokter (+) / () (+) / () (+) / () (+) / () (+) / ()
Konsultasi Anastesi (+) / ()
(+) / ()
(+) / ()
Pemeriksaan Penunjang
Darah rutin (H2TL) (+) / ()
Ureum, Kreatinin (+) / ()
SGOT, SGPT, Gula darah (+) / ()
Urin rutin (+) / ()
Masa pembekuan/perdarahan (+) / ()
Golongan darah, HBsAg (+) / ()
USG (+) / ()
CTG (+) / ()
Tindakan
Oksigen lpm (+) / ()
Infus cc/hr (+) / ()
Foley catheter (+) / ()
Pemeriksaan dalam (VT) (+) / ()
Induksi oksitosin (+) / ()
Partus Spontan (+) / ()
Ekstraksi Vakum/Forceps (+) / ()
Sectio Cesarea (+) / ()
Resusitasi (+) / ()
Dressing besar (+) / ()
Dressing kecil (+) / ()
Obat-obatan

Nutrisi (biasa/lunak/cair)
Mobilisasi Bedrest (+) / ()
Duduk (+) / ()
Berjalan (+) / ()
Hasil Kesadaran (+) / () (+) / () (+) / () (+) / () (+) / ()
(outcome) Perdarahan (+) / () (+) / () (+) / () (+) / () (+) / ()
Syok (+) / () (+) / () (+) / () (+) / () (+) / ()
Pendidikan/Rencana pemulangan Penjelasan perjalanan penyakit & Kontrol poliklinik
informed consent
Varians

Jumlah Biaya
Nama Perawat Diagnosis Kode ICD-10 Jenis Tindakan Kode ICD-9
Utama Visite & Konsultasi

Nama & Kode Penyerta Infus dan injeksi

Dokter
.
Nama Pelaksana Komplikasi .
Verifikasi .
.
 CLINICAL PATHWAYS BAGIAN OBSTETRI & GINEKOLOGI
RSU PAMBALAH BATUNG AMUNTAI
PERSALINAN NORMAL
2017
Nama Pasien : Umur : Berat Badan : Tinggi Badan : Nomor Rekam Medis :

Diagnosis Awal : Kode ICD-10 : Rencana Rawat : hari Biaya (Rp.)

Ruang Rawat : Kelas : Tarif/hr Tgl/jam Tgl/jam Lama

(Rp.) : masuk : keluar : Rawat:

Aktifitas Hari rawat 1 2 3 4 5

Hari sakit .. .. .. .. ..
Diagnosis
Penyakit utama
Penyakit penyerta
Komplikasi
Assesmen Klinis
Visite/Pemeriksaan dokter (+) / () (+) / () (+) / () (+) / () (+) / ()
Konsultasi Anastesi (+) / ()
(+) / ()
(+) / ()
Pemeriksaan Penunjang
Darah rutin (H2TL) (+) / ()
Ureum, Kreatinin (+) / ()
SGOT, SGPT, Gula darah (+) / ()
Urin rutin (+) / ()
Masa pembekuan/perdarahan (+) / ()
Golongan darah, HBsAg (+) / ()
USG (+) / ()
CTG (+) / ()
Tindakan
Oksigen lpm (+) / ()
Infus cc/hr (+) / ()
Foley catheter (+) / ()
Pemeriksaan dalam (VT) (+) / ()
Induksi oksitosin (+) / ()
Episiotomi (+) / ()
Partus Spontan (+) / ()
Ekstraksi Vakum/Forceps (+) / ()
Resusitasi (+) / ()
Penjahitan luka episiotomi (+) / ()
Obat-obatan

Nutrisi biasa/lunak/cair
Mobilisasi Bedrest (+) / ()
Duduk (+) / ()
Berjalan (+) / ()
Hasil Kesadaran (+) / () (+) / () (+) / () (+) / () (+) / ()
(outcome) Perdarahan (+) / () (+) / () (+) / () (+) / () (+) / ()
Pendidikan/Rencana pemulangan Penjelasan perjalanan penyakit & Kontrol poliklinik
informed consent
Varians

Jumlah Biaya
Nama Perawat Diagnosis Kode ICD-10 Jenis Tindakan Kode ICD-9
Utama Visite & Konsultasi

Nama & Kode Penyerta Infus dan injeksi

Dokter
Episiotomi
Nama Pelaksana Komplikasi Penjahitan luka
Verifikasi episiotomi
.
.
 CLINICAL PATHWAYS BAGIAN OBSTETRI & GINEKOLOGI
RSU PAMBALAH BATUNG AMUNTAI
KETUBAN PECAH DINI (KPD)
2017
Nama Pasien : Umur : Berat Badan : Tinggi Badan : Nomor Rekam Medis :

Diagnosis Awal : Kode ICD-10 : Rencana Rawat : hari Biaya (Rp.)

Ruang Rawat : Kelas : Tarif/hr Tgl/jam Tgl/jam Lama

(Rp.) : masuk : keluar : Rawat:

Aktifitas Hari rawat 1 2 3 4 5

Hari sakit .. .. .. .. ..
Diagnosis
Penyakit utama
Penyakit penyerta
Komplikasi
Assesmen Klinis
Visite/Pemeriksaan dokter (+) / () (+) / () (+) / () (+) / () (+) / ()
Konsultasi Anastesi (+) / ()
Peny. Dalam (+) / ()
(+) / ()
Pemeriksaan Penunjang
Darah rutin (+) / ()
Urin urin (+) / ()
Nitrazine test (+) / ()
Masa pembekuan/perdarahan (+) / ()
Golongan darah, HBsAg (+) / ()
USG (+) / ()
CTG (+) / ()
Tindakan
Oksigen lpm (+) / ()
Infus cc/hr (+) / ()
Foley catheter (+) / ()
Induksi oksitosin
Partus Spontan (+) / ()
Ekstraksi Vakum/Forceps (+) / ()
Histerektomi (+) / ()
Sectio Cesarea (+) / ()
Resusitasi (+) / ()
Dressing besar (+) / ()
Dressing kecil (+) / ()
Obat-obatan

Nutrisi (biasa/lunak/cair)
Mobilisasi Bedrest (+) / ()
Duduk (+) / ()
Berjalan (+) / ()
Hasil Kesadaran (+) / () (+) / () (+) / () (+) / () (+) / ()
(outcome) Perdarahan (+) / () (+) / () (+) / () (+) / () (+) / ()
Syok (+) / () (+) / () (+) / () (+) / () (+) / ()
Pendidikan/Rencana pemulangan Penjelasan perjalanan Kontrol poliklinik
penyakit & informed consent

Varians

Jumlah Biaya
Nama Perawat Diagnosis Kode ICD-10 Jenis Tindakan Kode ICD-9
Utama Visite & Konsultasi

Nama & Kode Penyerta Infus dan injeksi

Dokter
.
Nama Pelaksana Komplikasi .
Verifikasi .
.
 CLINICAL PATHWAYS BAGIAN OBSTETRI & GINEKOLOGI
RSU PAMBALAH BATUNG AMUNTAI
ABORTUS IMMINES/INKOMPLIT/KOMPLIT/MISSED ABORTION
2017
Nama Pasien : Umur : Berat Badan : Tinggi Badan : Nomor Rekam Medis :

Diagnosis Awal : Kode ICD-10 : Rencana Rawat : hari Biaya (Rp.)

Ruang Rawat : Kelas : Tarif/hr Tgl/jam Tgl/jam Lama

(Rp.) : masuk : keluar : Rawat:

Aktifitas Hari rawat 1 2 3 4 5

Hari sakit .. .. .. .. ..
Diagnosis
Penyakit utama ...
Penyakit penyerta
Komplikasi
Assesmen Klinis
Visite/Pemeriksaan dokter (+) / () (+) / () (+) / () (+) / () (+) / ()
Konsultasi Anastesi (+) / ()
Peny. Dalam (+) / ()
Jantung (+) / ()
(+) / ()
Pemeriksaan Penunjang
Darah rutin (+) / ()
Urine rutin (+) / ()
Test Kehamilan (beta-HCG) (+) / ()
Golongan darah, HBsAg (+) / ()
Gula darah, Ureum, Kreatinin, (+) / ()
Albumin, Profil lipid
USG (+) / ()
CTG (+) / ()
Foto thorax, EKG (+) / ()
Tindakan
Oksigen lpm (+) / ()
Infus cc/hr (+) / ()
Tranfusi (+) / ()
Foley catheter (+) / ()
Pemeriksaan dalam (VT) (+) / ()
Dilatasi dan Kuretase (+) / ()
Resusitasi (+) / ()
Dressing besar (+) / ()
Dressing kecil (+) / ()
Obat-obatan

Nutrisi (biasa/lunak/cair)
Mobilisasi Bedrest
Duduk
Berjalan
Hasil Kesadaran (+) / () (+) / () (+) / () (+) / () (+) / ()
(outcome) Perdarahan (+) / () (+) / () (+) / () (+) / () (+) / ()
Syok (+) / () (+) / () (+) / () (+) / () (+) / ()
Pendidikan/Rencana pemulangan Penjelasan perjalanan penyakit & Kontrol poliklinik
informed consent
Varians

Jumlah Biaya
Nama Perawat Diagnosis Kode ICD-10 Jenis Tindakan Kode ICD-9
Utama Abortus immines/inkomplit/ Visite & Konsultasi
komplt/ missed abortion
Nama & Kode Penyerta Infus dan injeksi
Dokter
Transfusi
Nama Pelaksana Komplikasi Dilatasi dan Kuretase
Verifikasi Pasang kateter
.
 CLINICAL PATHWAYS BAGIAN OBSTETRI & GINEKOLOGI
RSU PAMBALAH BATUNG AMUNTAI
HIPEREMESIS GRAVIDARUM
2017
Nama Pasien : Umur : Berat Badan : Tinggi Badan : Nomor Rekam Medis :

Diagnosis Awal : Kode ICD-10 : Rencana Rawat : hari Biaya (Rp.)

Ruang Rawat : Kelas : Tarif/hr Tgl/jam Tgl/jam Lama

(Rp.) : masuk : keluar : Rawat:

Aktifitas Hari rawat 1 2 3 4 5

Hari sakit .. .. .. .. ..
Diagnosis
Penyakit utama ...
Penyakit penyerta
Komplikasi
Assesmen Klinis
Visite/Pemeriksaan dokter (+) / () (+) / () (+) / () (+) / () (+) / ()
Konsultasi Anastesi (+) / ()
Peny. Dalam (+) / ()
Jantung (+) / ()
(+) / ()
Pemeriksaan Penunjang
Darah rutin (+) / ()
Urine rutin (+) / ()
Test Kehamilan (beta-HCG) (+) / ()
Analisa gas darah (+) / ()
Gula darah, ureum, kreatinin, (+) / ()
albumin, profil lipid
USG (+) / ()
CTG (+) / ()
Foto thorax, EKG (+) / ()
Tindakan
Oksigen lpm (+) / ()
Infus cc/hr (+) / ()
Tranfusi (+) / ()
Foley catheter (+) / ()
Resusitasi (+) / ()
Obat-obatan

Nutrisi (biasa/lunak/cair)
Mobilisasi Bedrest
Duduk
Berjalan
Hasil Kesadaran (+) / () (+) / () (+) / () (+) / () (+) / ()
(outcome) Perdarahan (+) / () (+) / () (+) / () (+) / () (+) / ()
Syok (+) / () (+) / () (+) / () (+) / () (+) / ()
Pendidikan/Rencana pemulangan Penjelasan perjalanan penyakit & Kontrol poliklinik
informed consent
Varians

Jumlah Biaya
Nama Perawat Diagnosis Kode ICD-10 Jenis Tindakan Kode ICD-9
Utama Hiperemesis gravidarum Visite & Konsultasi

Nama & Kode Penyerta Infus dan injeksi

Dokter
.
Nama Pelaksana Komplikasi .
Verifikasi .
.