Anda di halaman 1dari 6

Commented [ANF1]: Jarak Antara top dan judul di enter 3

ketukan
KEPUTUSAN KEPALA UPT PUSKESMAS WONOAYU
NOMOR : 800/ /404.3.2.17/2016 Commented [L2]:
1)Pokja admen : A/ /SK/IX/2016
2)Pokja ukm :M/ /SK/IX/2016
TENTANG 3)Pokja ukp :P/ /SK/IX/2016

PANDUAN PENYUSUNAN DOKUMEN

DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA

KEPALA UPT PUSKESMAS WONOAYU, Commented [ANF3]: Setelah nama puskesmas diakhiri dengan
koma (,)
Commented [ANF4]: Huruf TNR capital tanpa bolt font 12,
spasi 1

Menimbang : a. bahwa format-format dokumen yang digunakan dalam pengelolaan Commented [ANF5]: Diawali dgn huruf besar diakhiri tanda
baca titik dua (:)
Puskesmas harus ditetapkan;
b. bahwa Sebagai acuan penerapan langkah-langkah dalam penyusunan
dokumen yang ada di puskesmas Wonoayu;
c. bahwa berdasarkan pertimbangan pada huruf a dan b, perlu menetapkan Commented [ANF7]: Konsideran meningbang diawali dengan
penomoran menggunakan huruf kecil dan dimulai dengan kata
Keputusan Kepala UPT Puskesmas Wonoayu; bahwa dengan b huruf kecil dan diakhiri denga tanda baca tiik
koma (;)

Mengingat : 1. Undang-Undang Nomor 36 Tahun 2009 tentang Kesehatan; Commented [ANF6]: Kata mengingat diletakan disebelah kiri
sejajar dengan kata menimbang, Diawali dgn huruf besar diakhiri
2. Undang-Undang Nomor 44 Tahun 2009 tentang Puskesmas (Lembaran tanda baca titik dua (:)

Negara Republik Indonesia Tahun 2009 Nomor 153, Tambahan


Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5072);
3. Permenkes Nomor 75 Tahun 2014 tentang Puskesmas;
4. Permenpan 35 tahun 2012 Tentang Pedoman Penyusunan SOP; Commented [ANF8]: Kosideran yang berupa perturan
perundangan diurutkan sesuai dengan hirarki tata perundangan
5. Peraturan Bupati Sidoarjo Nomor 29 Tahun 2010 tentang Tata Naskah dengan tahun yg lebih awal disebut lebih dulu, diawali dengan
nomor 1,2,dst dan diakhiri tanda baca titik koma (;)
Dinas Di Lingkungan Pemerintahan Kabupaten Sidoarjo;
6. Peraturan Bupati Sidoarjo Nomor 28 Tahun 2015 tentang Perubahan
Atas Peraturan Bupati Sidoarjo Nomor 29 Tahun 2010 tentang Tata
Naskah Dinas Di Lingkungan Pemerintahan Kabupaten Sidoarjo;
7. Peraturan Bupati Sidoarjo Tahun 2016 tentang Perubahan Kedua Atas
Peraturan Bupati Nomor 29 Tahun 2010 tentang Tata Naskah Dinas Di
Lingkungan Pemerintahan Kabupaten Sidoarjo;
MEMUTUSKAN : Commented [W79]: Kata memutuskan ditulis Huruf capital
terletak simetris ditengah
Dan dakhiri tanda baca titik dua (:)

Menetapkan : KEPUTUSAN KEPALA UPT PUSKESMAS WONOAYUTENTANG Commented [ANF10]: Diktum menetapkan dicantumkan
setelah kata memutuskan sejajar dengan kata meninbang dan
PANDUAN PENYUSUNAN DOKUMEN. mengingat, huruf awal kata menetapkan ditulis dengan huruf capital
dan diakhiri tanda baca titik dua (:)
Commented [ANF12]: Nama keputusan sesuai dengan judul
keputusan (kepala), seluruhnya ditulis dengan huruf kapital dan
Kesatu : Panduan Penyusunan Dokumen meliputi diakhiri dengan tanda baca titik(.)
Commented [ANF11]: Batang tubuh kesatu, kedua dst diawali
A. Penyelenggaraan manajemen Puskesmas: dengan huruf capital ditulis sejajar dengan menimbang mengigat dan
menetapkan
1. Kebijakan Kepala Puskesmas Wonoayu.
2. Rencana Lima Tahunan Puskesmas.
3. Pedoman/manual mutu.
4. Pedoman/panduan tehnis yang terkait dengan manajemen.
5. Standar Operasional Prosedur(SOP).
6. Perencanaan Tingkat Puskesmas (PTP), tahunan yang memuat
Rencana Usulan Kegiatan (RUK), Rencana Pelaksanaan Kegiatan
(RPK).
7. Kerangka Acuan Kegiatan.

B. Penyelenggaraan Upaya Kesehatan di Puskesmas:


1. Kebijakan Kepala Puskesmas.
2. Pedoman upaya Puskesmas.
3. Standar Operasional Prosedur(SOP).
4. Rencana Tahunan upaya Puskesmas.
5. Kerangka Acuan Kegiatan Upaya Kesehatan di Puskesmas.

C. Penyelenggaraan pelayanan klinis


1. Kebijakan tentang pelayanan klinis.
2. Standar Operasional Prosedur (SOP) klinis.
3. Pedoman Pelayanan Klinis.
4. Kerangka Acuan Kegiatan Pelayanan Klinis.

Kedua : Menetapkan Buku Pedoman Penyusunan Dokumen Akreditasi Fasilitas


Kesehatan Tingkat Pertama (Direktorat Jenderal Bina Upaya Kesehatan
Direktorat Bina Upaya Kesehatan Dasar tahun 2015) sebagai acuan dalam
penyusunan Dokumen.
Ketiga : Keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan, apabila dikemudian hari
terdapat beberapa perubahan yang terkait dalam Surat Keputusan ini, maka
akan dilakukan penyempurnaan sebagaimana mestinya.

Ditetapkan di Wonoayu
Pada tanggal 11 Januari 2016 Commented [ANF13]: Spasi 1

KEPALA UPT PUSKESMAS WONOAYU,


Commented [ANF14]: Ditulis huruf capital TNR font 12
diakhiri koma(,)

dr. ABDILLAH SEGAF AL HADAD, MM Commented [W715]: Nama kapus ditulis lengkap dan digaris
bawah dikuti jabatan dan NIP
Penata Tingkat I
NIP. 19740916 200801 1 008
LAMPIRAN KEPUTUSAN KEPALA UPT
PUSKESMAS WONOAYU
NOMOR : 800/ 563/404.3.2.17/2016
TENTANG : PANDUAN PENYUSUNAN
DOKUMEN Commented [W716]: Untuk lampiran ditulis simetris, spasi 1

PANDUAN PENYUSUNAN DOKUMEN


1. CARA PENYUSUNAN SK
a. Penyediaan surat berlambang logo kabupaten sidoarjo berwarna hitam dicetak diatas
kertas 80 gram ukuran F4/folio (215 x 330 mm)
b. Huruf yang digunakan Times New Roman 12 atau sesuai kebutuhan.
c. Spasi 1,5 atau 1 sesuai kebutuhan.
d. Margins top 3, bottom 3, left 3, right 2.
e. Penulisan judul ditulis huruf Times New Roman capital, tanpa bold, ukuran font 12
dan sepasi 1.
f. Penulisan nomor surat: kode A,M,P/nomer urut/SK/bulan/tahun;
Contoh :
1) Pokja admen : A/ /SK/IX/2016
2) Pokja ukm :M/ /SK/IX/2016
3) Pokja ukp :P/ /SK/IX/2016
g. Konsideran, meliputi :
a. Menimbang:
1) Memuat uraian singkat tentang pokok-pokok pikiran yang menjadi latar
belakang dan alasan pembuatan keputusan,
2) Huruf awal kata menimbang ditulis dengan huruf kapital diakhiri dengan
tanda baca titik dua ( : ), dan diletakkan di bagian kiri,
3) Konsideran menimbang diawali dengan penomoran menggunakan huruf kecil
dan dimulai dengan kata bahwa dengan b huruf kecil, dan diakhiri dengan
tanda baca (;).
b. Mengingat:
1) Memuat dasar kewenangan dan peraturan perundangan yang memerintahkan
pembuat Peraturan/Surat Keputusan tersebut,
2) Peraturan perundangan yang menjadi dasar hukum adalah peraturan yang
ngkatannya sederajat atau lebih tinggi,
3) Kata mengingat diletakkan di bagian kiri sejajar kata menimbang,
4) Konsideran yang berupa peraturan perundangan diurutkan sesuai dengan hirarki
tata perundangan dengan tahun yang lebih awal disebut lebih dulu, diawali
dengan nomor 1, 2, dst, dan diakhiri dengan tanda baca (;)

h. Diktum:
1). Diktum MEMUTUSKAN ditulis simetris di tengah, seluruhnya dengan
huruf kapital;
2). Diktum Menetapkan dicantumkan setelah kata memutuskan sejajar dengan
kata menimbang dan mengingat, huruf awal kata menetapkan ditulis dengan
huruf kapital, dan diakhiri dengan tanda baca titikk dua ( : );
3). Nama keputusan sesuai dengan judul keputusan (kepala), seluruhnya ditulis
dengan huruf kapital dan diakhiri dengan tanda baca titik ( . ).

i. Batang Tubuh.
1). Batang tubuh memuat semua substansi Peraturan/ Surat Keputusan yang
dirumuskan dalam dictum - diktum, misalnya:
Kesatu :
Kedua :
dst
2). Dicantumkan saat berlakunya Peraturan/Surat Keputusan, perubahan, pembatalan,
pencabutan ketentuan, dan peraturan lainnya, dan
3). Materi kebijakan dapat dibuat sebagai lampiran Peraturan/ Surat Keputusan, dan
pada halaman terakhir ditandatangani oleh pejabat yang menetapkan Peraturan/Surat
Keputusan.

j. Kaki
Kaki Peraturan/Surat Keputusan merupakan bagian akhir substansi yang memuat
penanda tangan penerapan Peraturan/Surat Keputusan, pengundangan peraturan/
keputusan yang terdiri dari:
a. tempat dan tanggal penetapan,
b. nama jabatan diakhiri dengan tanda koma (,),
c. tanda tangan pejabat, dan
d. nama lengkap pejabat yang menanda tangani.
e. jabatan
f. NIP

k. Penandatanganan
Peraturan/Surat Keputusan Kepala Puskesmas ditandatangani oleh Kepala
Puskesmas, dituliskan nama, gelar, jabatan, dan NIP tergantung dengan Peraturan
Bupati diwilayah masing masingKabupaten/Kota

2. CARA PENYUSUNAN SOP


a. Penyediaan surat berlambang logo kabupaten sidoarjo berwarna hitam dicetak diatas kertas
80 gram ukuran F4/folio (215 x 330 mm)
b. Huruf yang digunakan Times New Roman 12 atau sesuai kebutuhan.
c. Spasi 1,5 atau 1 sesuai kebutuhan.
d. Margins top 2,5, bottom 2,5, left 2,5, right 2,5.
e. Penulisan judul ditulis huruf Times New Roman capital, tanpa bold, ukuran font 12
dan sepasi 1.
f. Penuliasan nomer dokumen, nomer revisi, tanggal terbit, halaman ukuran font 9.
g. Penulisan nomor surat: kode A,M,P/nomer urut/SOP/bulan/tahun;
Contoh :
1) Pokja admen : A/ /SOP/IX/2016
2) Pokja ukm :M/ /SOP/IX/2016
3) Pokja ukp :P/ /SOP/IX/2016
h. Untuk cop daerah dan logo puskesmas berwarna hitam putih.
i. Penulisan nama Kepala Puskesmas diberi garis bawah dengan ukuran font 10 dan spasi 1.
j. Penulisan nama Puskesmas ditulis dengan ukuran font 10 dan spasi 1.
k. Isi dari sop meliputi;
1) Pengertian
2) Tujuan
3) Kebijakan
4) Referensi
5) Prosedur / langkah langkah
6) Diagram alir
7) Dokumen terkait
8) Rekaman historis perubahan
3. CARA PENYUSUNAN KAK
4. CARA PENYUSUNAN MANUAL MUTU