Anda di halaman 1dari 1

**ffiffi#i#fiss8##:+@*,J.

";, i*dry+flsre Foto


3X4
ldentitas Pendaftar
(ISILAH DENGAN HURUF KAPITAL)

1. Program tr PMDK tr PSB tr PBUP tr PNUAN tr CAr EI PBT/Reguler


2. Nama Lengkap

3. Jenis Kelamin Pfia / Wanita (corer yans tidak sesuai) Agama

4. Kewarganegaraan r] WNI E] WNA


5. Iempat Lahir Tanggal Lahir

Propinsi

Kabupaten/Kota
6. Alamat Rumah

Kode Pos
No.Tlp./Hp.

Propinsi

Kabupaten/Kota
7. Asal Sekolah
Propinsi

Kabupaten/Kota

Jurusdn Sekolah
E-mail

8. Nama Orang Tua

Pekerjaan Orang Tua Jabatan


Alamat Orang Tua

9. Pilihan Prodi (1) Kelas: E Reguler Ellnternasional


Pilihan Prodi (2) Kelas: EI Reguler E lnternasional

Yogyakarta,
NO. TgS (diisi oreh petusas)
Pendaftar

Nama & Paraf Petugas(... ..,.... . .. )