KEMENTERIAN DALAM NEGERI

REPUBLIK INDONESIA

FORMULIR ISIAN PEGAWAI

Pas Foto
3x4

N I P : 19830712 201001 2 012

NAMA : VIDA RESFITRI

UNIT KERJA : SMA NEGERI 1 SEPUTIH AGUNG

INSTANSI KERJA : DINAS PENDIDIKAN LAMPUNG TENGAH

 KEMENTERIAN DALAM NEGERI
REPUBLIK INDONESIA

FORMULIR ISIAN PEGAWAI

(KHUSUS UNTUK PNS & ABRI YANG DITUGAS KARYAKAN)

PERHATIAN :
1. Harap diisi dengan lengkap dan benar serta gunakan huruf KAPITAL / CETAK
2. Setelah Formulir ini diisi dan ditandatangani, harap diserahkan ke Petugas yang me
administrasi Kepegawaian pada Unit Kerja Saudara
3. Lingkarilah salah satu angka pilihan untuk jawaban yang diberikan pada pertanyaa

A. IDENTITAS PEGAWAI

1. N. I. P : 19830712 201001 2 012

2. Nama Lengkap : VIDA RESFITRI

3. Gelar Kesarjanaan : - (Didepan Nama) S.Pd (Dibelakang N

4. Tempat/Tgl Lahir : PALEMBANG Tgl. 12

5. Jenis Kelamin : 1. Laki-laki 2. Perempuan

6. A g a m a : 1. Islam 2. Protestan 3. Katholik 4.

7. Status Kepegawaian 1. Calon PNS 2. PNS 3. Pensiunan 4.

8. Jenis Kepegawaian : 1. PNS Pusat DEPDAGRI 3. PNS Pusat DEPDAGRI DPB

2. PNS Pusat DEPDAGRI DPK 4. PNS Daerah Otonom
7. ABRI yang ditugas karyakan

9. Kedudukan Pegawai : 01. Aktif 05. Pemberhentian Sementera

02. CLTN 07. Penerima Uang Tunggu
03. Perpanjangan C L T N 08. Wajib Militer
04. Tugas Belajar 08. PNS yg dinyatakan hilang

10. Status Perkawinan : 1. Belum Kawin 2. Kawin 3. Janda 4.

11. Alamat Tempat Tinggal : JL. ANGKATAN 66, NO 1951
RT: 25 RW: 7
Desa /Kelurahan *) : TALANG AMAN Kecamatan
Kab. /Kodya *) : PALEMBANG Provinsi

12. Golongan Darah : 1. A 2. B 3. AB 4. O

13. Nomor KARPEG : Q014400 Nomor kartu ASKES

14. Nomor Kartu TASPEN : 830712100120120 Nomor KARIS/KARSU

15. N P W P : 57.802.400.2-323.000

B. PENGANGKATAN SEBAGAI CPNS

1. Nota Persetujuan BAKN : AG-21805000360 Tgl. 31

2. Pejabat yg menetapkan : BUPATI LAMPUNG TENGAH

3. Surat Keputusan CPNS : 810/154/LTD.3/2010 Tgl. 25

4. Pangkat / Gol.Ruang : PENATA MUDA / III A

5. T.M.T CPNS : Tgl. 1 Bln. 1 Thn. 2010

*) Coret yang tidak perlu

 MODEL : FIP - 02

N DALAM NEGERI
K INDONESIA

ISIAN PEGAWAI
BRI YANG DITUGAS KARYAKAN)

Halaman 1 dari 8

diserahkan ke Petugas yang menangani

yang diberikan pada pertanyaan yang tersedia

TAS PEGAWAI

(Dibelakang Nama)

Bln. 7 Thn. 1983

Hindu 5. Budha

ABRI

5. PNS Pusat DEP. LAIN DPK

6. PNS Pusat DEP. LAIN DPB

09. Pejabat Negara

10. Kepala Desa
11. Keberatan atas penjatuhan hukuman
disiplin sesuai PP 30/1980

Duda
 Kode Pos : 30127
: KEMUNING
: SUMATERA SELATAN

196797227

030767 MN

ATAN SEBAGAI CPNS

Bln. 12 Thn. 2009

Bln. 5 Thn. 2010

 C. PENGANGKATAN SEBAGAI PNS

1. Pejabat yg menetapkan : BUPATI LAMPUNG TENGAH

2. Surat Keputusan PNS : 821.12/576/LTD.3/2011 Tgl. 30

3. Pangkat / Gol.Ruang : PENATA MUDA / IIIA

4. T.M.T PNS : Tgl. 1 12 Thn. 2011

5. Sumpah /Janji PNS : 1. Sudah 2. Belum

D. PANGKAT TERAKHIR

1. Pejabat yg menetapkan : BUPATI LAMPUNG TENGAH

2. Surat Keputusan Pangkat : 823.3/117/LTD.3-10/2013 Tgl. 12

3. Pangkat / Gol.Ruang : PENATA MUDA TINGKAT I / IIIB

4. T.M.T Pangkat : Tgl. 1 Bln. 10 Thn. 2012

E. KENAIKAN GAJI BERKALA TERAKHIR

1. Surat Kenaikan Gaji : 822.3/5240/LTD.3/2014 Tgl. 4

2. T.M.T KGB : Tgl. 1 Bln. 2 Thn. 2015

3. Kantor Pembayaran Gaji : Badan Pengelola Keuangan dan Aset Daerah Kabupaten L

F. TEMPAT BEKERJA

1. Instansi Induk : DINAS PENDIDIKAN LAMPUNG TENGAH

2. Instansi Tempat Bekerja :

a. Departemen / Prov.*) : LAMPUNG

b. Kabupaten / Kota *) : LAMPUNG TENGAH

c. Kecamatan : SEPUTIH AGUNG

d. Desa / Kelurahan *) : SIMPANG AGUNG

 3. Unit Kerja : SMA N 1 SEPUTIH AGUNG

4. Lokasi Kerja :

a. Provinsi : LAMPUNG

b. Kabupaten / Kota *) : LAMPUNG TENGAH

G. JABATAN SAAT INI

1. Pejabat yg menetapkan :

2. Surat Keputusan Jabatan : Tgl.

3. Jenis Jabatan : 1 Struktural 2. Fungsional 3. Pejabat Negara 4.

4. Eselon : 11. I.A 12. I.B 21. II.A 22. II.B

41. IV.A 42. IV.B 51. V.A 52. V.B

5. Nama Jabatan :

6. T.M.T Jabatan : Tgl. Bln. Thn.

7. SK. Pelantikan : Tgl.

5. Sumpah Jabatan : 1. Sudah 2. Belum
*) Coret yang tidak perlu
 Halaman 2 dari 8

TAN SEBAGAI PNS

Bln. 11 Thn. 2011

AT TERAKHIR

Bln. 9 Thn. 2013

BERKALA TERAKHIR

Bln. 12 Thn. 2014

an Aset Daerah Kabupaten Lampung Tengah

AT BEKERJA
AN SAAT INI

Bln. Thn.

Non Struktural 5. KORPRI

31. III.A 32. III.B

99. NON ESELON

Bln. Thn.
 H. RIWAYAT KEPAN

PANGKAT / GOL. RUANG T.M.T. PANGKAT

PEJABAT YANG MENETAP

PENATA MUDA IIIA 01 Februari 2009 BUPATI LAMPUNG TEN

PENATA MUDA IIIA 01 Desember 2010 BUPATI LAMPUNG TEN

PENATA MUDA TINGKAT I IIIB 01 Oktober 2012 BUPATI LAMPUNG TEN

I. RIWAYAT JABA

UNIT KERJA JENIS JABATAN NAMA JABATAN ESELON

1. Struktural
2. Fungsional
3. Pjb. Negara
4. Non Struktural
5. KORPRI
1. Struktural
2. Fungsional
3. Pjb. Negara
4. Non Struktural
5. KORPRI
1. Struktural
2. Fungsional
3. Pjb. Negara
4. Non Struktural
5. KORPRI
1. Struktural
2. Fungsional
3. Pjb. Negara
4. Non Struktural
5. KORPRI

1. Struktural
2. Fungsional
3. Pjb. Negara
4. Non Struktural
5. KORPRI

1. Struktural
2. Fungsional
3. Pjb. Negara
4. Non Struktural
5. KORPRI

1. Struktural
2. Fungsional
3. Pjb. Negara
4. Non Struktural
5. KORPRI
1. Struktural
2. Fungsional
3. Pjb. Negara
4. Non Struktural
5. KORPRI
 Halaman 3 dari 8

RIWAYAT KEPANGKATAN
SURAT KEPUTUSAN
PEJABAT YANG MENETAPKAN NOMOR TANGGAL

UPATI LAMPUNG TENGAH 810/046/LTD.3/2009 16 Maret 2009

UPATI LAMPUNG TENGAH 821.12/104/LTD.3/2010 04 November 2010

UPATI LAMPUNG TENGAH 823.3/097/LTD.3-10/2012 24 September 2012

I. RIWAYAT JABATAN
SURAT KEPUTUSAN
T.M.T PEJABAT YANG
NOMOR TANGGAL
MENETAPKAN
 Halaman 4 dari 8

J. KEANGGOTAAN ORGANISASI
JENIS KEDUDUKAN / LAMA DALAM JABATAN
NAMA ORGANISASI NAMA PIMPINAN TEMPAT
ORGANISASI JABATAN TGL. MULAI TGL. SELESAI
1. Parpol
2. Profesi PGRI ANGGOTA ### Friday, May 07, 2021 Drs. H. SARJITO, M.Pd. LAMPUNG TENGAH
3. Sosial
1. Parpol
2. Profesi
3. Sosial
1. Parpol
2. Profesi
3. Sosial
1. Parpol
2. Profesi
3. Sosial
1. Parpol
2. Profesi
3. Sosial
1. Parpol
2. Profesi
3. Sosial
K. TANDA JASA / PENGHARGAAN / KEHORMATAN
SURAT KEPUTUSAN
NAMA TANDA JASA / PENGHARGAAN TAHUN ASAL PEROLEHAN
NOMOR TANGGAL

L. PENUGASAN KE LUAR NEGERI

SURAT KEPUTUSAN LAMA PENUGASAN
NEGARA TUJUAN JENIS PENUGASAN PEJABAT YG
NOMOR TANGGAL TGL. MULAI TGL. SELESAI
MENETAPKAN
 Halaman 5 dari 8

M. PENGUASAAN BAHASA
BAHASA DAERAH BAHASA ASING
NAMA BAHASA KEMAMPUAN BICARA NAMA BAHASA KEMAMPUAN BICARA
1. Aktif 1. Aktif
JAWA
2. Pasif 2. Pasif
1. Aktif 1. Aktif
2. Pasif 2. Pasif
1. Aktif 1. Aktif
2. Pasif 2. Pasif
1. Aktif 1. Aktif
2. Pasif 2. Pasif
N. RIWAYAT PENDIDIKAN UMUM
TINGKAT S.T.T.B
JURUSAN NAMA SEKOLAH / PTS / PTN TEMPAT NAMA KEPSEK / REKTOR
PENDIDIKAN
NOMOR TANGGAL
TURMUDI NO. 03 oa
SD SD N 1 SIDOHARUM KEBUMEN 05 Juni 1996
WIRYOATMOJO 0572713
Drs. TIMAN NO. 03 DI
SLTP SLTP N 1 BUAYAN KEBUMEN 24 Mei 1999
SUDARYONO 0064564
NO. 03 MU
SMA IPS SMA N 1 GOMBONG KEBUMEN Drs. GUNAWAN 14 Juni 2002
0131933

PENDIDIKAN Prof. SUGENG 34420/0212/F06

UNIVERSITAS UNY YOGYAKARTA 01 Mei 2007
AKUNTANSI MARDIYONO, Ph.D. /S1/2007

O. RIWAYAT DIKLAT STRUKTURAL

LAMA PENDIDIKAN S.T.T.P.P
NAMA DIKLAT TEMPAT DIKLAT PENYELENGGARA ANGKATAN
TGL. MULAI TGL. SELESAI JAM NOMOR TANGGAL
PENDIDIKAN DAN 39.366/I.08/DIKLAT
PELATIHAN
PRAJABATAN KOTA GAJAH BANDIKLAT V 15 Juni 2010 28 Juni 2010 135 PRAJAB 28 Juni 2010
GOLONGAN III III/LAN/2010

P. RIWAYAT DIKLAT FUNGSIONAL

LAMA PENDIDIKAN S.T.T.P.P
NAMA DIKLAT TEMPAT DIKLAT PENYELENGGARA ANGKATAN
TGL. MULAI TGL. SELESAI JAM NOMOR TANGGAL
 Halaman 6 dari 8

Q. RIWAYAT DIKLAT TEKNIS

LAMA PENDIDIKAN S.T.T.P.P
NAMA DIKLAT TEMPAT DIKLAT PENYELENGGARA ANGKATAN
TGL. MULAI TGL. SELESAI JAM NOMOR TANGGAL

R. RIWAYAT PENATARAN
LAMA PENATARAN PIAGAM / SERTIFIKAT
NAMA PENATARAN TEMPAT PENATARAN PENYELENGGARA ANGKATAN
TGL. MULAI TGL. SELESAI JAM NOMOR TANGGAL

S. RIWAYAT SEMINAR / LOKAKARYA / SIMPOSIUM

TEMPAT SEMINAR / LAMA SEMINAR / LOKAKARYA / SIMPOSIUM PIAGAM / SERTIFIKAT
NAMA SEMINAR / LOKAKARYA /
LOKAKARYA / PENYELENGGARA ANGKATAN
SIMPOSIUM TGL. MULAI TGL. SELESAI JAM NOMOR TANGGAL
SIMPOSIUM
 Halaman 7 dari 8

T. RIWAYAT KURSUS DI DALAM / LUAR NEGERI

LAMA KURSUS PIAGAM / SERTIFIKAT
NAMA KURSUS TEMPAT KURSUS PENYELENGGARA ANGKATAN
TGL. MULAI TGL. SELESAI JAM NOMOR TANGGAL

U. DATA ORANG TUA KANDUNG

1. Nama Ayah : ABDUL KHARIS

2. Tempat / Tgl. Lahir : KEBUMEN Tgl. 10 Bln. November Thn. 1962

3. Pekerjaan : WIRASWASTA

4. Alamat Tempat Tinggal : SIDOHARUM

RT : 2 RW : 6 Telp : Kode Pos : 54471

Desa / Kelurahan *) : SIDOHARUM Kecamatan : SEMPOR

Kab / Kota *) : KEBUMEN Provinsi : JAWA TENGAH

1. Nama Ibu : BAROKAH

2. Tempat / Tgl. Lahir : KEBUMEN Tgl. 21 Bln. April Thn. 1962

3. Pekerjaan : WIRASWASTA

4. Alamat Tempat Tinggal : SIDOHARUM

RT : 2 RW : 6 Telp : Kode Pos : 54471

Desa / Kelurahan *) : SIDOHARUM Kecamatan : SEMPOR

Kab / Kota *) : KEBUMEN Provinsi : JAWA TENGAH

V. DATA ISTERI / SUAMI

NAMA ISTRI / SUAMI TEMPAT / TGL LAHIR TGL. KAWIN TUNJANGAN PENDIDIKAN UMUM PEKERJAAN

BAHTERA DIYAN SLEMAN, 22 JANUARI

21 Mei 2011 S1 PNS
ANGGARA 1985

*) Coret yang tidak perlu

 Halaman 8 dari 8

W. DATA ANAK
STATUS PENDIDIKAN
NAMA ANAK TEMPAT / TGL. LAHIR JENIS KELAMIN PEKERJAAN
KELUARGA TUNJANGAN UMUM
1. Anak Kandung 1. Dapat
MUHAMMAD FAUZTA BANDAR LAMPUNG / 14
LAKI-LAKI 2. Anak Angkat 2. Tidak
ANGGARA APRIL 2012
3. Anak Tiri
1. Anak Kandung 1. Dapat
MUHAMMAD KHALIFANO BANDAR LAMPUNG / 27
LAKI-LAKI 2. Anak Angkat 2. Tidak
ARSYA ANGGARA JUNI 2015
3. Anak Tiri

Dengan ini saya menyatakan bahwa data yang telah diisi atau tercatat dalam formulir ini adalah benar, jelas dan
lengkap menurut keadaan yang sebenarnya.

MENGETAHUI BANDAR LAMPUNG, 16 NOVEMBER 2016

Atasan Langsung Diisi oleh

SISWANTO, S,Pd, MM NIKMATUN WAKHIDAH S.Pd.

NIP 19691005 199903 1 006 NIP 19850821 200902 2 007