Ao 3, Nmero 1 Abril 2017
Editor:
Dr. Sergio Francisco
Camacho Gutirrez
Urlogo Pediatra. CRIT Puebla.
Editoras Asociadas:
Dra. Dulce Mara Castro Coyotl
Jefa de Enseanza. Genetista. CRIT Puebla.
Dra. Margarita Isabel Daz Snchez
Mdica en Rehabilitacin y electrodiagnstico.
CRIT Puebla.
Tratamientos alternos
Genmica y gentica
Espacio biotico
Es una publicacin cuatrimestral.
Toda correspondencia debe dirigirse a:
Dr. Sergio Camacho
Av. Perseo # 5320, Reserva Territorial Atlixcayotl,
C.P. 72810, San Andrs Cholula, Puebla, Mxico.
(222) 303 6970
camacho@teleton-pue.org.mx
EPILEPSIA
(SEGUNDA PARTE)
Dr. Sergio Francisco Camacho Gutirrez
Las crisis convulsivas son descargas elctricas neuronales
anormales que tienen manifestaciones clnicas variadas de
origen multifactorial; se asocian a trastornos clnicos (anormali-
dades electroencefalogrficas) y se presentan de manera no
provocada.
En este nmero invitamos a un grupo de mdicos para exponer
tratamientos alternos en caso de epilepsia refractaria y la
relacin entre epilepsia y gentica.
Panel de expertos:
Dra. Eno Cruz Martnez, Dr. Rafael Ruvalcaba
Snchez, Dr. Jorge Mauricio Cervantes Blanco
Hospital Infantil Teletn de Oncologa.
Dra. Heidy Roco Arrieta Daz
CRIT Yucatn.
Lic. Elizabeth Rivera Roa
CRIT Puebla.
Tratamientos
alternos para
epilepsia
refractaria.
La epilepsia refractaria se presenta en el 20
a 30% de los pacientes, y es definida como
aquella que no responde al tratamiento con dos
frmacos antiepilpticos a niveles teraputicos.
Para estos casos, la literatura reporta opciones
bien estudiadas como la dieta cetognica, la
ciruga de epilepsia, neuro-modulacin y otras
alternativas novedosas como el uso de derivados
de la marihuana.
Dieta cetognica
Se propuso este tratamiento desde 1921 para pacientes no
respondedores despus de seis meses de tratamiento, ayudan-
do a reducir del 50 al 90% de las crisis epilpticas en aproxima-
damente 45 a 60% de los casos. (2) Estas dietas ricas en triglicri-
dos buscan producir cuerpos cetnicos, los cuales se relacionan
con un efecto directo sobre neurotransmisores (cido
gamma-aminobutrico, glutamato y adenosina), regulacin en
canales inicos y bioenergtica celular, entre otros. (3) Los
pacientes son sometidos a una valoracin clnica exhaustiva ya
que se pueden presentar complicaciones por el uso de esta
dieta, como son: acidosis metablica, dolor abdominal, nuseas
y vmitos con riesgo de deshidratacin e hipoglucemia que
requiere vigilancia hospitalaria inicial y seguimiento posterior al
evento. Las variedades sugeridas para esta dieta, de acuerdo a la
valoracin clnica, son: dieta cetognica clsica, dieta cetogni-
ca con triglicridos de cadena mediana, dieta de Atkins modifi-
cada o dieta de bajo ndice glucmico. (3)
Ciruga de epilepsia
sta es una modalidad de neurociruga funcional para mejorar
la calidad de vida del enfermo, y sus indicaciones precisas son:
1) epilepsia refractaria y 2) identificacin de algn sndrome
epilptico del que se conozca una mejor respuesta a la ciruga
que a otros tratamientos, reportndose curacin (remisin total
de las crisis), o paliacin (reduccin en la frecuencia y/o intensi-
dad de las crisis). La ciruga con objetivo curativo se realiza
cuando se identifica con precisin el foco o rea epileptogni-
ca; la extirpacin de dicha rea puede lograr el control de la
enfermedad hasta en un 60 a 80% de los casos. La corteza
disfuncional resecada puede ser un rea localizada (corticecto-
ma), una regin (lobectoma) o todo un hemisferio cerebral
(hemisferectoma). (4,5)
La ciruga con objetivo paliativo busca una reduccin en la
frecuencia y/o intensidad de las crisis, mas no su desaparicin
por completo. Esto se consigue mediante: A) la realizacin de
desconexiones cerebrales [callosotoma (desconexin de los
dos hemisferios cerebrales) o transeccin subpial mltiple
(reseccin de zonas limitadas de la corteza)] (6,7) o B) la
neuro-modulacin, que consiste en colocar un electrodo en
sitios especficos del sistema nervioso: estimulacin vagal,
estimulacin cerebral profunda o la implantacin de un
neuro-marcapasos cortical. (8-10)
Cada uno de estos procedimientos tiene indicaciones precisas.
Derivados de la marihuana
Referencias
(cannabinoides)
Desde 2011 se ha promovido el estudio de los cannabinoides
para el tratamiento de la epilepsia refractaria a partir de reportes
aislados de su uso y beneficio en casos de nios con epilepsia
refractaria, principalmente epilepsia de Dravet y sndrome de
Lennox Gastaut (11).
Son dos los principales componentes de la marihuana que
ejercen un efecto en el sistema nervioso central del humano:
Delta-9-tetahidro-
Cannabidiol
canabinol
1 2
El segundo es el que menos efectos psicotrpicos ocasiona, por lo
que es el ms investigado para su uso teraputico. Ejerce su
resultado al potenciar el efecto inhibidor/modulador de la
actividad cerebral que el sistema endocannabinoide tiene en
personas con epilepsia. (11)
Debido a metodologas deficientes, an no existe evidencia
slida que respalde su uso. Es importante considerar
que la marihuana tiene potenciales efectos neuro-
txicos para el cerebro en desarrollo (12,13) y que
se requieren estudios con una estricta metodo-
loga para determinar su eficacia y seguridad.
Como en todo acto mdico, ante la posibilidad de
utilizar cualquiera de los tratamientos alternos
mencionados, debemos ponderar siempre los
beneficios y riesgos, buscando satisfacer el
mejor inters del menor y evitar cualquier
dao.
Colaboradores:
Dra. Eno Cruz Martnez. Neurologa peditrica y Neurofisiolo-
ga - Hospital Infantil Teletn de Oncologa (HITO).
Correo: ecruz@hospitalteleton.org.mx
Dr. Rafael Ruvalcaba Snchez. Neurociruga peditrica y
Ciruga de epilepsia. Jefe de Ciruga Oncolgica Peditrica -
HITO.
Correo: ruvalcaba@hospitalteleton.org.mx
Dr. Jorge Mauricio Cervantes Blanco. Neurologa peditrica y
Cuidados Paliativos Peditricos. Jefe de Calidad de Vida - HITO.
Correo: cervantes@hospitalteleton.org.mx
1. Araya FQ, Celis AR, Rodrguez CL et al. Efectividad de la
dieta cetognica en nios con epilepsia refractaria:
revisin sistemtica. Rev Neurol 2016; 62(10): 439-448.
2. Alberti MJ, Agustinho A, Argumedo L et al. Recom-
mendations for the clinical management of children
with refractory epilepsy receiving the ketogenic diet.
Arch Argent Pediatr 2016; 114(1): 56-63.
3. Vaccarezza M, Agustinho A, Alberti MJ et al. National
consensus on the modified Atkins diet; Rev Neurol
2016; 62 (8): 371-376.
4. Ramesha KN, Tomin M, Sankara P, et al. Long-term
seizure outcome and its predictors in patients with
recurrent seizures during the first year after temporal
lobe resective epilepsy surgery. Epilepsia 2011;52:
917-924.
5. Chugani HT, Asano E, Juhasz C, et al. Subtotal
hemispherectomy in children with intractable focal
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6. Graham D, Tisdall MM, Gill D. Corpus callosotomy
outcomes in pediatric patients: A systematic review.
Epilepsia 2016;57: 1053-1068.
7. Downes M, Greenaway R, Clark M, et al. Outcome
following multiple subpial transection in Landau-Kleff-
ner syndrome and related regression. Epilepsia 2015.56;
1760-1766.
8. Orosz I, McCormick D, Zamponi N, et al. Vagus nerve
stimulation for drug-resistant epilepsy: A European
long-term study up to 24 months in 347 children.
Epilepsia 2014;55:1576-1584.
9. Valentin A, Garca E, Chelvarajah R, et al. Deep brain
stimulation of the centromedian thalamic nucleus for
the treatment of generalized and frontal epilepsies.
Epilepsia 2013;54:1823-1833.
10. Heck CN, King-Stephens D, Massey AD, et al.
Two-year seizure reduction in adults with medically
intractable partial onset epilepsy treated with responsi-
ve neurostimulation: final results of the RNS system
pivotal trial. Epilepsia 2014;55: 432-441.
11. Friedman D, Devinsky O. Cannabinoids in the
treatment of epilepsy. N Engl J Med 2015; 373:1048-58.
12. Rieder MJ. Drug Therapy and Hazardous Substances
Committee. Is the medical use of cannabis a therapeutic
option for children? Paediatr Child Health 2016;
21(1):31-38.
13. Filloux FM. Cannabinoids for pediatric epilepsy? Up
in smoke or real science? Transl Pediatr 2015;
4(4):271-282.
Genmica y gentica de
la epilepsia
En los ltimos 20 aos se han hecho muchos esfuerzos para identificar genes
relacionados con la epilepsia, la cual puede presentarse secundaria a condiciones
adquiridas, como:

Tumores
Lesiones cerebrales

Pero tambin existen casos donde no hay un factor ambiental especfico. En estas
epilepsias, denominadas idiopticas, sin un modo de herencia mendeliano, la
identificacin de uno o ms genes implicados es particularmente compleja.

Sin embargo, los avances en las tecnologas genmicas y estudios amplios del
genoma, han permitido descubrir genes de susceptibilidad, con lo que se han
comenzado a entender los mecanismos bsicos de la epileptognesis. Muchos
de estos genes se expresan en el cerebro y codifican subunidades de canales de
iones que participan en la estabilidad o en la propagacin de la actividad neuro-
nal. Las mutaciones en estos genes generalmente provocan hiperexcitabilidad
neuronal y por lo tanto, convulsiones. Tambin existen otros genes no inicos
descritos y genes relacionados a enfermedades mendelianas y mitocondriales
que ocasionan enfermedades en las que observamos epilepsia.

En la actualidad se dispone de estudios de biologa molecular, como lo son los

paneles de genes con hibridacin genmica comparativa o CGH, e incluso la
secuenciacin del exoma o del genoma humano completo, buscando mutacio-
nes en uno o ms genes en pacientes con epilepsia; sin embargo, determinar cul
es el estudio ideal para cada paciente, as como la interpretacin de los resultados
de estas pruebas, puede parecer intimidante para el especialista clnico sin un
entrenamiento especfico en gentica.

Si se sospecha de una enfermedad cromosmica, se realiza un cariotipo en

sangre perifrica. Por ejemplo, sndrome de Miller Dieker, ocasionado por una
delecin en 17p13.3. Cuando se tiene la sospecha de una enfermedad gentica,
como la Enfermedad de Niemann-Pick tipo C o el sndrome de Rett, se buscan
mutaciones en los genes relacionados. La hibridacin genmica comparativa con
microarreglos (Array-CGH) es una tcnica con la que se detectan microdeleciones
o microduplicaciones en el genoma. Existen varios tipos de estudios, dependien-
do del nmero de marcadores que se utilicen.

Tambin hay otras tcnicas

ms completas, como la
secuenciacin del exoma
(regiones codificantes de
los genes) o de todo el
genoma.

Para qu realizar
un estudio gentico
en pacientes con
epilepsia?
1 Se puede tener un diagnstico preciso de la
enfermedad en menos tiempo y con menos
pruebas.
2 Permite determinar el mejor tratamiento,
como en aquellos pacientes con mutaciones
en SCN1A, en los que se debe evitar el uso
de bloqueadores de canales de sodio como
la lamotrigina, ya que este medicamento
puede incrementar las crisis (1).
3
Permite brindar un asesoramiento gentico
ms preciso a los familiares en riesgo.
Desarrollo de
nuevas terapias
Por ahora, el uso de modelos de ratn con epilepsia
ha permitido estudiar mutaciones especficas como
aquellas asociadas a mutaciones en el gen SNC1A
que se relacionan con el sndrome de Dravet; sin
embargo, realizar modelos de roedores para cada una
de las mutaciones que se quieren estudiar, es caro,
requiere de mucho tiempo y los resultados no
siempre puede extrapolarse a los humanos. (2) Por lo
tanto, se estn diseando estudios in vitro en neuro-
nas derivadas de clulas obtenidas de la piel de
pacientes con epilepsia, conocidas como iPS, que
pueden inducirse para transformarse en neuronas.
Esto no slo nos proporciona informacin acerca de
las diferentes mutaciones relacionadas a diferentes
fenotipos, sino que tambin ofrece excitantes
prospectos para el desarrollo de nuevos tratamientos
celulares en epilepsia (3).
Conclusin
Los avances en las tcnicas moleculares estn
teniendo un gran impacto en la descripcin de
genes relacionados con la etiologa de la epilepsia.
Por lo que deben ser incorporados al bagaje de
conocimientos del mdico especialista con el fin
de poder identificar aquellos casos en los que sea
til solicitar estudios amplios del genoma y poder
interpretar claramente los resultados.
 Comentario

Referencias
del editor
Excelentes temas tratados en este nmero, los expertos
compartieron dos aspectos de gran relevancia. Existen guas de
prctica clnica donde desglosan la evidencia y recomendacio-
nes para el tratamiento de esta entidad.
La gua de prctica clnica del IMSS menciona lo siguiente en
relacin al tratamiento farmacolgico: tratamiento farmacolgi-
co de mantenimiento a los nios que presentan un primer
evento convulsivo cuando se cumplan 2 o ms de los siguien-
tes criterios:

1. Menor de 12 meses de edad.

2. Crisis convulsivas parciales.
3. Convulsin prolongada: ms de 15 minutos.
4. Fenmenos post-ictales de ms de 30 minutos de duracin.
5. Deteccin de dficit neurolgico a la exploracin fsica.
6. Ms de 2 crisis convulsivas (de cualquier tipo) en 24
horas.
7. Estado epilptico.
8. EEG epileptiforme.
Todos ustedes estn invitados a escribir.
Comuncate:
Deseamos saber tus comentarios, experiencias y
crticas en relacin al tema tratado en este
boletn. Por favor, manda tu comentario a:
castro@teleton-pue.org.mx
mdiaz@teleton-pue.org.mx
camacho@teleton-pue.org.mx

1. Pagon RA, Adam MP, Ardinger HH, et al., editors.

GeneReviews [Internet]. Seattle (WA): University of
Washington, Seattle; 1993-2016. Disponible en:
https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK1116/

2. Berkovic SF. Genetics of Epilepsy in Clinical Practice.

Epilepsy Currents, Vol. 15, No. 4 (July/August) 2015 pp.
192196 Disponible en: http://www.nature.com/neu-
ro/journal/v18/n3/full/nn.3934.html

3. Grone B, Baraban S. Animal Models of Epilepsy:

Legacies and New Directions
Nature Neuroscience 18, 339343 (2015).
Disponible en: http://dx.doi.org/10.1038/nn.3934

M. en C. Dra. Heidy Roco Arrieta Daz. Mdico

Especialista en Gentica. Jefa de enseanza -CRIT
Yucatn.
Correo: arrieta@teleton-yuc.org.mx

Espacio Biotico
Licenciada Elizabeth Rivera Roa
Buen morir
Cuando se habla de dignidad, uno puede referirse al decoro y
honradez con el que una persona responde a una agresin, sin
humillacin.
Es el amor propio, el respeto a s mismo y a
nuestros semejantes.
Muchos de los procedimientos teraputicos que utilizamos en
la actualidad con el fin de curar una enfermedad, prolongar una
vida o retrasar la muerte, atentan contra la dignidad de los
enfermos, lo que es comn en pacientes graves que habitual-
mente se atienden en las unidades de cuidados intensivos.
A quin compete
decidir la muerte digna?
La respuesta casi siempre la da la naturaleza, la historia natural
de la enfermedad que al agotar la resistencia fsica y funcional
del enfermo, termina con su vida; a lo que se ha llamado
muerte natural, en contraste a la que ocurre con la interven-
cin de otra persona, (generalmente un integrante del equipo
de salud que aplica diversas medidas teraputicas) la cual se
trata de una muerte asistida en la que participa la voluntad del
enfermo y de quienes lo rodean. Ellos pueden decidir cuando
han dejado de ser tiles.
En este caso s es pertinente la pregunta: A quin compete
decidirlo? La respuesta es difcil y difiere segn las caractersticas
particulares de cada paciente, las condiciones que lo rodean, el
pensamiento, valores y juicio que prevalece en quienes lo
atienden, determinados por la corriente filosfica de la biotica
que se toma como marco de referencia.
Recordemos siempre
que los principios de la
biotica son:
Beneficencia
No maleficencia
Autonoma
Justicia
La decisin en cuanto a la indicacin, realizacin o suspensin
de procedimientos diagnsticos o teraputicos en enfermos
moribundos no siempre es fcil, estas decisiones no slo
corresponden a los mdicos; en ellas debe participar el enfer-
mo, cuando est consciente y orientado, sus familiares o la
persona responsable, autoridades sanitarias, civiles o judiciales y,
en algunos casos, cuando existe controversia, los comits de
biotica hospitalarios cuya funcin es normativa y de asesora.
Ms que hablar de la muerte, que en
realidad nadie conoce y de la que nadie
ha tenido una vivencia, debemos hablar
del morir,
el que no slo comprende los fenmenos biolgicos, sino
tambin los pensamientos, ideas, sentimientos, reacciones,
actitudes y reflexiones de todos los actores en esta fase final de
la vida en la que son muy importantes los acontecimientos
humanos que le dan sentido al morir. Vivimos en una poca
dominada por la tecnologa y la globalizacin, actualmente es
posible realizar lo que hasta hace algunos aos estaba en el
terreno de la ciencia ficcin: los espectaculares avances cientfi-
cos y tecnolgicos que aparecen da con da.
Se requiere de mdicos y personal de salud capacitado, pero
tambin con una visin holstica del hombre, con un sentido
humanista y tico que les permita aplicar sus conocimientos y
todos los recursos a su disposicin en beneficio del enfermo. A
estos mdicos les corresponde decidir sobre lo que es mejor
para el paciente, sin embargo, en las decisiones trascendentales
que tienen que ver con la salud, la vida y la muerte, siempre se
deber tomar en cuenta el pensamiento y los sentimientos del
enfermo, con respeto absoluto a su autonoma y dignidad
La carrera es larga
el conocimiento infinito
Boletn SIT. Ao 3, nmero 1, abril 2017. Es una publicacin cuatrimestral
editada por Sergio Francisco Camacho Gutirrez. Av. Perseo 5320,
Reserva Territorial Atlixcyotl, San Andrs Cholula, Puebla, Mxico. CP
72810, telfono (222) 303 6970, teleton.org, camacho@tele-
ton-pue.org.mx Editor responsable: Sergio Francisco Camacho Gutirrez.
Reserva de Derechos al Uso Exclusivo en trmite; ISSN: en trmite; ambos
otorgados por el Instituto Nacional del Derecho de Autor. Responsable
de la ltima actualizacin de este Nmero, Dra. Margarita Isabel Daz
Snchez, Av. Perseo 5320, Reserva Territorial Atlixcyotl, San Andrs
Cholula, Puebla, Mxico. CP 72810 Fecha de ltima modificacin: 1 de
agosto de 2015.
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los individuos participantes y pueden no reflejar la opinin general del
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total o parcialmente con fines acadmicos citando la fuente. Todos los
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