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VOZ O LIVRO DO ESPECIALISTA / Mara Behlau

DIPLOMADO EN REHABILITACIN VOCAL UDD 2014


Dir. Ricardo lvarez N.

Perfeccionamiento vocal y tratamiento


fonoaudiolgico de las disfonas
Mara Behlau, Glaucya Madazio, Deborah Feij, Renata Azevedo, Ingrid Gielow & Mara Ins Rehder

OBJETIVOS

El tratamiento fonoaudiolgico de las disfonas, en otras palabras, terapia de voz, es un


proceso que involucra procedimientos de diversas naturalezas para as desarrollar una mejor
comunicacin oral, reduciendo el esfuerzo fonatorio y adecuando las cualidades vocales a
las necesidades personales, sociales y profesionales del individuo. La atencin de un
paciente disfnico requiere de un equipo multidisciplinario que en la mayor parte de los casos
incluye esencialmente un fonoaudilogo y un otorrinolaringlogo. Existen varias filosofas de
trabajo vocal con pacientes portadores de disfona, no necesariamente excluyentes y muchas
veces complementarias entre s; ellas son: sintomatolgica, psicolgica, etiolgica, fisiolgica
y eclctica.

El fundamento de una rehabilitacin vocal exitosa es la precisin diagnstica, sin


embargo, una serie de caractersticas pueden ser utilizadas cuando sta es inexacta,
imprecisa o inexistente. La rehabilitacin fonoaudiolgica consiste, de forma simplificada, en
emplear procedimientos integrados de orientacin, psicodinmica y entrenamiento vocal. Por
el carcter abstracto de la voz y por la falta de conocimiento vocal en general, la orientacin
al paciente es la base de cualquier trabajo de rehabilitacin. El trabajo de psicodinmica
vocal depende del impacto de la alteracin vocal, su profundidad y su dimensin de acuerdo
con las demandas del paciente respecto a sus necesidades profesionales. El entrenamiento
vocal esta en bsqueda de nuevos ajustes para una produccin mejor pudindose utilizar
abordajes simples o combinados. Los innumerables abordajes de entrenamiento vocal
expresan no solamente la dimensin multifactica del fenmeno de la voz sino que tambin
la diversidad de caminos fisiolgicos para que se obtenga un ajuste motor ms adecuado.
La naturaleza y la extensin de la rehabilitacin deben ser racionalmente determinadas
de acuerdo con la etiologa de la disfona, el comportamiento vocal del individuo y los datos
semiolgicos disponibles.
La terapia fonoaudiolgica debe ser elaborada individualmente aunque sus fundamentos
estn basados en reglas genricas de una produccin vocal saludable con ajustes
anatomofisiologicos eficientes y que produzcan una voz socialmente aceptable. El objetivo de
la rehabilitacin es obtener la mejor voz posible, lo que no siempre significa una voz sin
desvos.

INTRODUCCIN diferentes demandas, ya sea personal,


El proceso de perfeccionamiento social o profesional.
vocal, as como el tratamiento La situacin ideal para dar inicio a un
fonoaudiolgico de las disfonas, tienen tratamiento vocal es aquella en la cual el
como objetivo principal ofrecer una mejor paciente ya se haya realizado un examen
voz al paciente, y como objetivo ms otorrinolaringolgico y por una evaluacin
amplio, mejorar la comunicacin y fonoaudiolgica, y que presenta ya un
desarrollar una voz adaptable a las diagnstico preciso. En este caso, el
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programa de rehabilitacin puede ser 12,7), da una recomendacin bastante
definido con lujo de detalles y elaborado de clara: todos los pacientes/clientes con
acuerdo al cuadro que presenta. Muchas trastornos de la voz requieren ser
veces eso no ocurre y si no hay suficientes examinados por un mdico,
datos o hay duda con el diagnstico, es preferentemente de la especialidad en la
posible realizar una terapia diagnostica por que manifiesta la queja. El examen mdico
un tiempo definido que puede variar de puede ser realizado antes o despus de la
algunas sesiones a dos meses, con la evaluacin fonoaudiolgica (all
utilizacin de recursos los cuales se patients/clients with voice disorders must
introducen de forma programada y be examined by a pysician, preferably in a
controlada. De esta forma, la terapia discipline aprpiate to the presenting
fonoaudiolgica, son probados varios complain. The physicians examination may
procedimientos, modificados activamente ocurr befote of alter the voice evaluation by
de acuerdo a las respuestas del paciente a speech-language pathologist). Aunque
durante las sesiones de rehabilitacin. no tengamos un documento similar en
Luego de ste periodo de sesiones Brasil, el consenso es el sentido comn a
diagnsticas, se debe realizar una revisin la recomendacin realizada.
otorrinolaringolgica y fonoaudiolgica del Evidentemente el documento americano no
cuadro para s detallar diagnstico y especifica otorrinolaringlogo pero si
redefinir la conducta. En los casos sin mdicos, sobre todo de esa
diagnstico, puede realizarse un abordaje especializacin ya que son quienes ms
exploratorio. En esta situacin, el clnico contribuyen en nuestra intervencin. Del
deber basarse en las capacidades o mismo modo que un fonoaudilogo general
incapacidad momentnea de cierto est habilitado para tratar todos los
aspecto de la produccin vocal, problemas de la comunicacin humana,
independiente de la naturaleza de la sabemos que un especialista en voz rene
disfona, preocupndose principalmente en mayores condiciones del que hacer con
cuanto ha progresado la alteracin y la estos pacientes.
respuesta del paciente al tratamiento
administrado. La evaluacin NOTAS HISTRICAS SOBRE EL
fonoaudiolgica continuada, a lo largo del TRATAMIENTO FONOAUDIOLGICO DE
abordaje exploratorio, como ha sealado LAS DISFONAS
Weiss (1971), es el elemento ms Podemos considerar como los
importante en la decisin de la evolucin primeros libros tcnicos sobre voz humana,
del caso. El propio autor afirma que esta es los llamados manuales de canto del siglo
una situacin de excepcin y no incluye XVI, los cuales presentan ejercicios con el
la necesidad de un diagnstico preciso, objetivo de desarrollar una voz artstica
siempre que sea posible. para el canto. Sin embargo, textos clnicos-
Es importante destacar la necesidad cientficos, con descripcin de casos
de una evaluacin mdica para el tratados por rehabilitacin vocal, aparecen
tratamiento fonoaudiolgico antes o solamente en la segunda mitad del siglo
despus de la evaluacin fonoaudiolgica. XIX (Oliver, 1870) e inicio del siglo XX
Los documentos de la American Speech- (Gutzmann, 1910). La nocin de terapia
Language and Hearing Association vocal, como un programa bsico y
ASHA (www.asha.org Cardinal especficamente hecho para rehabilitar la
Documents, Volume 1 preferred practice voz surge sistemticamente a partir de la
patterns for the profession of speech dcada de 1930. En ste perodo,
language patology), el tem referente a laringlogos profesores de tcnica vocal,
evaluacin de voz (Voice assessment, diccin, canto y otros llamados terapeutas
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de palabra, comenzaron a administrar un discusin interminable, afirmando que no
tratamiento vocal que tena como base los pueden separar tcnicas de terapia vocal
ejercicios tradicionales del manual de para estos dos trastornos debido a que
diccin y canto (West, Keneddy & Carr, tales consideraciones se refieren solo a la
1937; Van Riper, 1939). La dcada de base de las disfonas. Defiende que la
1940 represent un hito en la rehabilitacin terapia debe ser aplicada a las
vocal con Emil Froeschels, destacado dimensiones de comportamiento de la voz
mdico foniatra de la Escuela de Viena, en que su objetivo sea auxiliar al paciente
que describe el llamado mtodo por medio de tcnicas facilitadoras para as
masticatorio y las tcnicas de empuje encontrar su mejor voz. El texto de Daniel
(Froeschels, 1943, 1952; Froeschels, Boone, se torn la biblia del rea de voz,
Kastein & Weiss, 1955), basando su por lo que ha sido publicado en sucesivas
metodologa en la observacin de los ediciones actualizadas (Boone &
aspectos fisiolgicos y de comportamiento, Mcfarlane, 1988).
dando un vuelco cientfico a la An en esa dcada, una publicacin de
rehabilitacin vocal. otro fonoaudilogo, Perkins (1971),
La lectura de los primeros textos enfatiza que una de las pocas verdades
dedicados a la correccin de problemas universales de la controversial rea de voz
vocales, evidencian que los autores es la nocin de que la voz es producida de
reconocen por lo menos una parte de las manera ms saludable cuando el esfuerzo
disfonas como multifactoriales. Los ejercido es menor. El autor esclarece
autores pioneros admiten no solamente la sin embargo que el marco de una
existencia de diferentes propuestas, produccin higinica, acstica y
teraputicas, sino que tambin la estticamente ptima es la habilidad de
naturaleza multifactica de la propia variar el esfuerzo vocal proporcionalmente
terapia (Zerfi, 1948; Tarneaud, 1955; a las necesidades de altura, intensidad y
Briess, 1957). calidad vocal del individuo.
Behlau & Pontes (1995) hacen una Algunos autores reconocen, desde la
revisin histrica sobre la contribucin de dcada de 1970, que el tipo de caso
algunos autores en cuanto a la naturaleza tambin define la filosofa de intervencin:
de la rehabilitacin vocal. Enfocndonos en psicolgica, ambiental y la terapia
la dcada de 1960, los autores resaltan la restauradora. La lnea psicolgica, Moore
contribucin de Brodnitz (1963), que define (1971) propone que el abordaje debe
el objetivo de la terapia de voz como el necesariamente considerar la actitud del
retorno de la funcin vocal normal por paciente frente a su disfona. La propuesta
medio de una gestalt integrada, de abordaje ambiental se basa en el hecho
observando que no es posible actuar sobre que la comunicacin en diferentes
los parmetros vocales de forma situaciones, tales como casa, trabajo y vida
independiente; los autores consideran la social y recreativa, exigen consideraciones
disfona como una perturbacin de toda teraputicas diversas e individuales. El
funcin vocal. Adems, critica de forma abordaje restaurador, un trmino acuado
pionera la fijacin en el trabajo de por el propio autor, es un abordaje
relajacin en los pacientes disfnicos, centrado en las disfonas orgnicas luego
considerndolo una mana nacional de de ser intervenidas quirrgicamente, para
poca utilidad. De la dcada de 1970, el as establecer una produccin vocal que
fonoaudilogo americano Boone (1991) permita que las estructuras larngeas se
merece citacin especial por rechazar la recuperen, en el momento en que la lesin
dicotoma orgnico v/s funcional, fue eliminada y la voz an no se adapta.
considerando hasta entonces una
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Como una introduccin al abordaje voz es un predicado del ser humano. El
fisiolgico que fue la ms usada en la problema no es puramente mecnico, por
dcada de 1980, Moore (1971) escribe que detrs est el pensamiento, sentir bien, ser
una terapia vocal razonable debe basarse, personas, tener personalidad (Bloch,
cuando sea posible, en conceptos fsicos y 1977). El autor refuerza que la terapia es,
fisiolgicos confirmados entonces, centrada en la persona, en su
experimentalmente y relacionados con el personalidad y en la forma que se
funcionamiento del aparato fonador normal relaciona con el mundo, siendo facilitada
y anormal. Weiss (1971), uno de los ms por medio de ejercicios especficos. Ese
importantes discpulos de Emil Froechels, mismo autor afirm, en la dcada de 1970,
afirma que aunque existan muchos que el anlisis vocal moderno permite un
caminos que llevan a una disfona, as abordaje objetivo, claro y preciso, pudiendo
como diferentes categoras de disturbios abandonar la forma emprica con la que la
en la voz, la principal pregunta siempre voz era estudiada. Un libro de un profesor
ser que es la voz excesiva e insuficiente ruso, nacionalizado brasilero, se convirti
del paciente, por lo que ese esfuerzo en lectura obligatoria tanto para
deber ser reducido con la insuficiencia profesionales de la voz como para el
complementaria. Observa tambin que la pblico en general. El profesor Pedro Bloch
mayor parte de los disturbios vocales fue el primer brasilero de proyeccin
funcionan en consecuencia de un exceso internacional en nuestra rea, siendo
de funcin muscular o hiperfuncin vocal, considerado una de las columnas maestras
siendo una minora el resultado de del pensamiento psicolgico en el estudio
hipofuncin. de la voz humana y sus alteraciones.
En el anlisis de la evolucin del La contribucin de la fonoaudiologa
pensamiento teraputico, observamos que brasilera, los nombres de Edme Brandi
ahora los mecanismos laringes de Mello y Maria da Glrica Beutenmller,
produccin fonatoria son ms valorizados, merecen un destacado especial.
ahora psicoemocionales (Bloch, 1977, Mello (1972), una de las
Brodnitz, 1981) o ambientales de fonoaudilogas pioneras en la educacin
comunicacin. Algunos textos, sin de voz hablada en Brasil, resalta que quien
embargo, consideran de modo equitativo gobierna la voz del individuo es su propia
ambos aspectos. Moncur & Brackett personalidad que la define. Destaca la
(1974), por ejemplo, proponen que la importancia del esquema corporal vocal, la
terapia de voz debe incluir dos situaciones: coordinacin fonorespiratoria, la ley de la
manipulacin de variables intrnsecas en el unidad funcional, la direccin del soplo
paciente y manipulacin de factores entre otros. Desarrolla las detalladas
externos. Escalas Brande de evaluacin en una
Los autores resaltan que la terapia de voz publicacin posterior (Brandi, 1990) explica
no tendr xito si se disocia de las el concepto humanstico de la voz hablada
circunstancias de comunicacin individual que es la persona transfigurada con quien
del paciente, ms que, al mismo tiempo, habla. Presenta un mtodo elaborado por
esta debe recibir informaciones directas ella, el Mtodo Inductivo Progresivo (MIP),
sobre las alteraciones encontradas en su para el tratamiento de las disfonas. La
propia voz. autora estudia la voz de acuerdo con seis
Ya en nuestra realidad, el autor ms categoras: respiracin, sonorizacin,
ledo y respetado como el padre de la dimensiones, impulso-direccin,
rehabilitacin vocal, Pedro Bloch, ofrece resonancia y expresin. Con su mtodo,
una visin humanstica y dialctica, propone una reformulacin del sujeto
escribiendo que hablar bien y con buena hablante lo que significa una
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reestructuracin del sujeto hablante por el ejemplo de ello es el libro Dinville,
propio sujeto y presenta como primer indicando que la produccin de la voz es
objetivo la Tcnica Brandi la eliminacin de similar a la produccin de un sonido por un
esfuerzo. La contribucin de la profesora instrumento de viento, que indica el lugar
Edme Brandi es, sin duda, el ms que la reeducacin de la respiracin debe
importante estudio brasilero. tener.
Beutenmller & Laporta (1974), A pesar de las primeras
crearon un Mtodo de Espacio Direccional, publicaciones en este siglo sostienen la
un mtodo global que trabaja con la idea de que la mayor parte de disfona fue
relacin de la expresin vocal y la el resultado de un patrn de respiracin
expresin corporal, con un ritmo corporal y inadecuada es simple nos encontramos
vocal y con las diferentes dimensiones con que los textos recientes no se
sonoras, dando especial atencin a la designan respirar el mismo valor que los
forma global de la palabra. Las autoras autores del pasado y de renombre discutir
proponen una prctica inicial de ejercicios este problema, presentando puntos de
de relajacin, adems esclarecen que el vista contradictorios imperante. De hecho,
objetivo no quedarse ah, si no que se ha observado desde los aos 50 que
conseguir un estado dinmico en que algunos autores no encuentran la
toman parte cuerpo y mente el sentido respiracin como ncleo o basan sus
contrario a la agitacin y nerviosismo. propuestas de tratamiento. Sin embargo, el
Este trabajo ha sido particularmente abandono de las tcnicas de respiracin
utilizado por profesionales de la voz, y sin tena un mayor impulso con el resultado de
duda, la profesora Glorinha Beutenmller la investigacin sobre la aerodinmica de
coloc la fonoaudiologa brasilera en los la fonacin, que no apoy la idea de los
medios de comunicacin, debido a su cambios respiratorios como la base de la
incansable trabajo con la clase artstica y disfona. Darley, Aronson y Brown afirman
poltica de Brasil. categricamente que no existe una base
En la dcada de 1980, se establece en cientfica para dedicar tiempo en la terapia
el escenario internacional el fonoaudilogo con el fin de aumentar la capacidad
Arnold Aronson, de la Clnica Mayo, respiratoria, ya que este no suele ser el
Rochester, EUA, quien ofrece un libro factor limitante en la produccin vocal.
clnico sobre los disturbios de la voz, Tenga en cuenta que no emplea trabajo
mostrando un conocimiento especfico y especfico para la instalacin de un cierto
organizado, en reas poco exploradas tipo de terapia respiratoria de vocales no
anteriormente, como a las disfonas significa la negacin de la necesidad de
neurolgicas (Aronson, 1990). El texto de evaluacin y la formacin de la
Arnold Aronson es todava muy actual, coordinacin entre la respiracin.
representando un certificado de Una de las mejores reflexiones
conocimiento de las complejidades de la sobre la filosofa de la rehabilitacin vocal,
terapia de la voz, la necesidad de una Stemple dijo que la terapia de la voz se ha
formacin amplia del clnico de la voz y convertido en una verdadera mezcla de
encima de todo, la transformacin desde arte y ciencia. Aclara que la naturaleza
hijo adoptivo del rea de disturbios de la artstica depende de ciertas habilidades
comunicacin es una especialidad para las relaciones humanas del mdico,
interdisciplinar. como el compaerismo, la comprensin, el
A pesar de todo esto conocimiento asesoramiento, la credibilidad, la
concreta y objetiva de la voz, las capacidad de ser un buen oyente y la
publicaciones son la concepcin tradicional capacidad de motivar a otros. La otra cara
del espacio en el rea de la voz. Un de la terapia de la voz es de naturaleza
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cientfica, que implica el conocimiento de la respiracin (cuando est
muchas reas de estudio, siendo las indicado), y la reduccin relativa de
principales la fisiologa y fisiopatologa de la tensin de laringe, entrenamiento
la voz, el conocimiento de los trastornos de auditivo, ajustes articulatorios y
la laringe y la voz, los estudios de acstica tcnicas especiales. El autor llega a
y aerodinmica, correlatos etiolgicos de la la conclusin de que un slido
disfona, los comportamientos vocales de conocimiento se construye para
diferentes trastornos vocales y los estados proporcionar bases cientficas y
emocionales relacionados y afecciones racional ser la voz de la
neurolgicas. El autor concluye que el rehabilitacin.
terapeuta es un xito "artista cientfico",
que combina un espectculo artstico con Tres aos despus, Reed dice que los
bases cientficas para identificar el estudios que demuestren la eficacia de la
problema y el plan de tratamiento del terapia de la voz son raros, hay una gran
paciente. Sin embargo, es evidente que disparidad entre lo que ya saben sobre el
una base slida de informacin no mecanismo vocal y la aplicacin clnica de
pretende sustituir la experiencia esencial estos conocimientos. Tambin indica una
en esta rea, esencial para la formacin de necesidad urgente para el desarrollo de las
un buen clnico. medidas de comportamiento, los
La preocupacin por la validez de la conocimientos fisiolgicos y acstica no
rehabilitacin vocal y la relacin entre la slo como terapeutas del habla, sino
prctica de la ciencia-vocal empez a tambin para el desarrollo de un enfoque
merecer los esfuerzos de intervencin, lo cientfico que permite a los mdicos a sus
que demuestra una madurez profesional pacientes muestran la evolucin del
ms proactiva. En este sentido, cuatro tratamiento administrado.
documentos son de gran importancia, lo La cuestin de la eficacia de la
que representa una fuente de inspiracin rehabilitacin de la voz ha ido tomando
para la conciencia profesional. forma, ms que nunca, no slo por la
Seran los principales problemas en el necesidad de verificar los procedimientos
mbito de la vocal y Moore respondi la mismos terapeuta del habla, sino tambin
encuesta examina 50 aos de como una cuestin de supervivencia de la
publicaciones en el rea entre las dcadas Propia audiologa en el mercado laboral.
de 1920 y 1970 e identifica cuatro Ramig y Verdolini hacer una cuidadosa
caractersticas bsicas de las revisin de las publicaciones recientes que
publicaciones modernas: describen la rehabilitacin vocal xito,
recopilando datos de los estudios
Los trastornos vocales comenzaron seleccionados sobre el efecto de la terapia
a ser descrito en detalle, lo que del habla en diferentes situaciones. Los
refleja una mayor comprensin de autores consideran que el paisaje se vea
los problemas bsicos, pero los muy favorable:
problemas siguen siendo los
mismos. No hay datos de eficacia en la
Se est prestando mayor atencin a solucin de problemas relacionados
los trastornos vocales especficas, con el uso de la voz como los
tales como voz sin laringe. ndulos vocales, en los que el
Se ha presentado una mayor tratamiento conductual es capaz de
variedad de tcnicas teraputicas. reducir la hiperfuncin vocal abuso y
muscular equilibrar los msculos de
El nfasis en la terapia de la voz es
la laringe.
el mismo: la formacin en control de
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Condiciones mdicas especiales, de drogas o la ciruga en el tratamiento de
tales como la enfermedad de los pacientes, y tambin se diferencia de la
Parkinson y lesiones de laringe obra de los maestros de la tcnica vocal,
despus de la operacin se pueden que acta sobre el tono de voz normal. En
compensar o corregir la general, los pacientes que requieren
rehabilitacin vocal. terapia del habla nunca pensaron acerca
Sin duda, es posible desarrollar un de las dificultades hasta que se enfrentan
bien en la presencia de trastorno de sus voces, con la expectativa de una
la voz psicgena. rpida recuperacin, que no siempre es
posible. Es importante reconocer estas
En una revisin exhaustiva de las diferencias para entender los
tcnicas de la terapia de la voz, procedimientos estndar y evaluar el xito
Pannbacker presenta resmenes de 49 o el fracaso de la terapia.
estudios de eficacia en el tratamiento de A pesar de las publicaciones
los trastornos de la voz, publicados entre disponibles son muy importantes para
1965 y 1998. El autor hace hincapi en que demostrar la naturaleza del acto de habla,
el nmero de trabajos aument tan que es esencial para el desarrollo de
expresivo en la dcada de 1990, cuando protocolos de investigacin en diferentes
se publicaron 33, siendo el Journal of instituciones a fin de que produzca una
Voice el mayor granero de los artculos cantidad suficiente de informacin a
sobre la investigacin en el tratamiento de procesar y se analizaron estadsticamente
la voz. Segn el autor, clnica prctica para la colocacin adecuada en el mundo
debe ser definido por los resultados laicos y cientficos. Los datos empricos y
cientficos obtenidos, es decir, el estudios de casos son una realidad
tratamiento basado en la evidencia incuestionable, sin embargo an estn muy
cientfica y no lo que es popular en la zona. por debajo de lo que necesita la zona.
Sin embargo, todava se observ que el El futuro de la clnica vocal depende, al
tipo de tratamiento dada depende de la igual que todas las dems especialidades
categora de diagnstico, las de la salud, la evidencia cientfica, precisa
caractersticas de la preferencia del y controlada. En resumen, la historia
paciente y el clnico. Por ejemplo, dos muestra una evolucin y una fantstica
encuestas de opinin publicadas a situacin para la que podemos estar
principios de la dcada de 1990 orgullosos profundamente, sin embargo,
identificaron las tcnicas de relajacin, el los procedimientos clnicos deben basarse
asesoramiento, la reduccin del abuso de en la evidencia cientfica: este es uno de
la voz y el ataque repentino como las los principales retos de la prxima
tcnicas preferidas en el tratamiento de generacin de fonoaudilogos.
nios y adultos, sin embargo, a pesar del
uso generalizado de estos enfoques, hay LINEAS FILOSOFICAS EN EL TRABAJO
pocos datos sobre su eficacia. VOCAL
Recientemente, Casper y Murry, en una Una de las mejores reflexiones sobre la
revisin de los mtodos ms comunes de Filosofa de la rehabilitacin vocal, Stemple
la rehabilitacin vocal, ponen de relieve el los organiza en cinco grandes ejes: la
carcter nico de terapia de la voz como terapia sintomtica voz, psicolgicos,
una forma directa de modificar los etiolgico, fisiolgicos y eclctico. Estas
comportamientos que exige la cooperacin propuestas no son mutuamente
activa del paciente. Los autores comentan excluyentes, sin embargo, dependiendo de
que la terapia del habla se diferencia del los casos, un enfoque especfico puede
enfoque mdico que casi siempre, el uso traer ms ventajas sobre los dems, que
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deben ser considerados para vocal clnico. directamente con su voz, demostrando
El autor aade que "el terapeuta slo rpidamente el efecto de la manipulacin
limitada o insignificante podra adherirse a de los parmetros vocales.
una sola orientacin filosfica de la terapia
de la voz'. Crticas
Recientemente, Stemple reclasific La causa puede seguir trabajando y
filosofas de la terapia de higiene vocal, los disfona repita. La modificacin de los
sintomatolgicos, psicolgicos, fisiolgicos sntomas requiere gran participacin de los
y eclctico, con lo que la categora de pacientes que a veces la falta de
higiene vocal se alinear la terapia y la cooperacin necesaria. El rechazo de la
exclusin de esta lnea de clasificacin dicotoma orgnico frente funcional puede
etiolgica. limitar la identificacin de alteraciones
Las diferentes lneas, con sus ventajas y vocales.
sus crticas fueron descritos y expandido
en Behlau y Bridges, donde se observa Indicacin
con mayor claridad la complementariedad Es excelente en casos de cambios
entre ellos. aislados en los parmetros vocales tales
Presentamos estas filosofas de como frecuencia muy aguda, por ejemplo,
acuerdo con su enfoque, premisa bsica, los cambios vocales incompletos o alta
ventajas y desventajas en el empleo, la intensidad, como en los casos de abuso de
indicacin fundamental y principal, por lo la voz, sobre todo en la voz profesional.
que podemos delimitar el campo de accin
de estas diferentes orientaciones. La Terapia Vocal Psicolgica (Psicolgica:
higiene vocal no est incluida en esta del griego Psych Alma, Espritu)
descripcin, siendo posteriormente
presentado como parte de la atencin a la Enfoque
paciente disfona en el enfoque global de la La identificacin y la modificacin de las
disfona. perturbaciones psicosociales y
emocionales asociados con el inicio del
Terapia Vocal Sintomatolgica problema y se mantiene.
(Sintomatolgica: del griego Symptoma
Acontecimiento) Premisa
Siempre hay causas emocionales
Enfoque subyacentes, y por lo tanto necesidad de
Modificacin directa de los determinar los problemas emocionales
sntomas. dinmicas.

Premisa Ventajas
La mayora disfona es causada por La terapia de la voz es tambin un
el abuso o el uso indebido de frecuencia proceso de auto-conocimiento. Entender la
funcional, la intensidad y la respiracin, "historia emocional" disfona puede ayudar
entre otros. a comprender el comportamiento
emocional del individuo.

Ventajas Crtica
La modificacin directa de los Comprender la dinmica emocional no
sntomas vocales puede ofrecer resultados garantiza una nueva voz. El paciente
inmediatos e incluso sorprendentes. El puede sentir ansiedad por la falta de
paciente est motivado para trabajar
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medidas concretas para lograr una mejor
produccin vocal. Terapia vocal fisiolgica (fisiologa:
psicologa griega naturaleza fsica)
Indicacin
Este es un lugar efectivo donde se Fuente
utiliza la voz como un medio para expresar Modificacin de actividad fisiolgica
el contenido emocional del individuo o sirve inadecuada.
como efectos secundarios disfona, o Dadas las funciones fonatorias y
psicgenos en disfona. larngeas son esenciales para modificar las
relaciones musculares y respiratorias.
Terapia Vocal Etiolgica (Etiolgica: del
griego Aitiologa, por el Latn Aetiologia Ventajas
Origen de las Cosas) Los datos fonatorios y fisiolgicos
pueden contribuir enormemente a una
Enfocar solucin rpida de muchas disfonas.
La eliminacin de la causa de la El monitoreo visual acstica de la laringe o
perturbacin. vocales dinmicas permite la identificacin
de la contribucin de las cuerdas de la
Premisa fuente (laringe) en dos filtros (sistema de
Es esencial para la identificacin y la resonancia) una produccin vocal.
modificacin o eliminacin de las causas
de la disfona o factores relacionados. Criticas
La fisiopatologa puede ser no
Ventajas modificable e incluso no tiene los recursos
La eliminacin de la causa de la para tratar a un paciente.
disfona, las posibilidades de recada son Las causas emocionales, no siendo
prcticamente inexistentes. El paciente se consideradas, pueden ser restrictivas en
siente cmodo porque sus experiencias de las modificaciones fisiolgicas.
tratamiento basada en la eliminacin de la Puede permanecer en los aspectos
gnesis de la perturbacin. fisiolgicos sper centrado y cometer el
error de tratar la alteracin larngeo o
Crtica vocal, y no al individuo.
No siempre se puede eliminar o incluso sta terapia solo puede ser hecha
identificar la causa de la disfona y sin cuando existen recursos avanzados de
embargo, no cuenta con recursos para el semiologa vocal y larngea
tratamiento de la paciente. instrumentacin) por medio de la cual se
La relacin causa-efecto no es obtienen datos necesarios de su
necesariamente directa y nica. Muchos planeamiento.
tienen disfona ya causa muertos, sin
embargo, la voz an cambiar la fijacin de Indicacin
ajustes funcionales del motor inadecuados. La mejor opcin de los casos de
inadaptacin vocal, cuando es posible
Indicacin conseguir un equilibrio fisiolgico mejor
Cuando la causa se puede controlar, que se ha presentado por el individuo,
como la disfona reflujo laringofarngeo y como los casos de alteracin estructural
marcos de abuso de la voz, que puede o mnima, en un caso de disfona
no estar acompaado por el diagnstico de neurolgica
ndulo o plipo vocal, o edema de las
cuerdas vocales.
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Terapia vocal ecltico (ecltica: del los ndulos voclicos y granulomas de la
Griego Eklktisms mtodo que laringe.
consiste en reumatoides de diversos
sistemas) ABORDAJES DE TERAPIAS
MODERNAS
Fuente La literatura disponible muestra
Produccin de una mejor voz para distintos abordajes teraputicos con
una comunicacin ms efectiva. enfoques variados tratamientos de
problemas de la voz. En 1994, en centro
Premisa nacional para voz y habla de la universidad
Todos estos diversos sistemas de LOWA (NCVS) public un resumen de
ofrecen un tratamiento ms amplio para el diferentes abordajes teraputicos, como
paciente. sugerencia de la bibliografa. Este resumen
fue recientemente revisado por Verdolini
Ventajas (1998), con una mejor explicacin de las
El terapeuta tiene un mayor nmero tcnicas utilizadas en la terapia de voz
de recursos de rendimiento, o que le d moderna. Estas son: terapia de voz
una mayor seguridad. confidencial, terapia de resonancia, terapia
El mayor nmero de recursos de fonacin fluida, mtodo de acentuacin,
disponibles se traduce en un cambio mayor tcnicas facilitadoras, ejercicios de funcin
de rehabilitacin completa del paciente. vocal, mtodo de Lee Silverman y masajes
El efecto de aplicacin de larngeos. Algunas tcnicas son
procedimientos de diversas naturalezas especficas para determinadas situaciones
ayuda a una mejor compresin de disfona. u otras presentan indicaciones ms
El proceso de seleccin de amplias.
abordajes puede ser emplear un excelente
instrumento de ejercicio profesional o de Terapias de Voz Confidencial
un desenvolvimiento de una mente ms Este tipo de abordaje es utilizado
cientfica. para pacientes con lesiones larngeas
benignas, esencialmente derivados de un
Criticas comportamiento vocal alterado, que
Exige un conocimiento profundo y poseen edema como modificacin
amplio de diversas reas relacionadas con histolgica de base, tal como ndulos,
la voz. Tal como la comunicacin, plipos y diversos tipos de edemas de
psicolgica y medicina. cuerdas vocales. El abordaje de voz
Los terapeutas inexpertos se confidencial, es por tanto, para pacientes
pueden sentir perdidos por las pocas que necesitar eliminar el abuso o mal uso
condiciones de una actuacin satisfactoria. vocal, permitiendo una produccin vocal
El paciente se puede sentir minimalista.
bombardeado de procedimientos tentativos Aunque los fundamentos de la
por parte del terapeuta ms otras facetas terapia de voz confidencial, en otras
del problema. palabras una reduccin del esfuerzo de la
Preguntas peculiares a un caso intensidad vocal, son procedimientos
pueden ser colocadas a un segundo plano. tradicionales, en rehabilitacin de paciente
con disfona, un programa de este enfoque
Indicacin fue elaborado y descrito por primera vez
Para una mejor orientacin los por Colton & Casper 1990).
casos complejos de disfona orgnico- Este enfoque, el paciente debe
funcional multifactorial, como por ejemplo, hablar sin esfuerzo, baja intensidad,
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produciendo una voz bastante velada. realizacin de voz confidencial, la glotis
Comparar sta voz que utiliza en permanece brevemente abierta, con una
confidencial, surgiendo as el nombre del reduccin de fuerza de contacto que le da
programa. Es importante certificarse de una compresin mediana a las cuerdas
que el paciente no reduzca el movimiento vocales. En ausencia de la tensin
de la articulacin de los sonidos bajos de larngea, una fase cerrada del ciclo gltico
frecuencia vocal al utilizar una voz y reducida. Puede haber una tendencia de
confidencial. Es importante certificarnos producir una voz velada, con una glotis
tambin de que el paciente est realmente corta por posterior y una configuracin
produciendo una voz con intensidad baja y gltica. Tambin que los pacientes pasan
no susurrada. Una voz confidencial debe fcilmente de voz una voz confidencial a
ser utilizada en toda el discurso, durante 4 una vocalizacin aumentada, sin volver a
semanas, despus un entrenamiento inicial los patrones abusivos.
en salas de terapia. La autora describe que De esta forma, el abordaje de voz
son necesarias 4 sesiones y media, para confidencial puede ser entregada como un
realmente capacitar al paciente y utilizar la procedimiento inicial en pacientes con
cualidad vocal deseada. Cuando tambin lesiones de masa benignas, pudindose
deben ser discutidas y anticipadas observar una reeducacin de un 60% del
situaciones de frustracin y problemas, tamao de la lesin posteriormente a un
como hablar en ambientes ruidosos. Todo mes de su aplicacin.
discurso de alta intensidad, es eliminado
bruscamente y temporalmente. Otra
orientacin importante y que tambin se Terapia de Resonancia
trabaja en ste periodo se refiere a la Una terapia de resonancia es un
modificacin de las coordenadas abordaje holstico de la terapia de la voz,
neumofonoarticulatorias, ya que ser utilizando el tratamiento de individuos con
utilizado un menor nmero de palabras por hipo o hiperfuncin vocal, llamada Mtodo
respiracin, debido a un mayor gasto de Lessac o mtodo Lesaac-Madsen de
aire. Se sugiere un aumento de ingesta de resonancia.
lquidos, aconsejando al paciente acarrear Este abordaje es el resultado de
con l una botella de agua, ya que uno de convergencia del conocimiento de la voz
los efectos del aumento del flujo de aire es de artes escnicas, particularmente del
la sequedad mucosa translarngea. teatro, sumado a un conocimiento de
Despus de 4 semanas de utilizacin ciencias fsicas y cognitivas. La premisa
continua de la voz confidencial, el paciente bsica de una configuracin larngea
debe ser nuevamente sometido a especfica puede ser identificada y
evaluacin otorrinolaringlogo para la ajustada voluntariamente, a fin de producir
verificacin de las modificaciones una voz ms fuerte y con menor esfuerzo
obtenidas de las lesiones larngeas en un pulmonar, y que coincide como
mecanismo de produccin vocal, y reeducacin no estresar el impacto entre
enseguida abordar la rehabilitacin las cuerdas vocales. El resultado de una
tradicional, como objetivo de dar voz con buen funcionamiento de
continuidad al tratamiento. cualidades estticamente agradables y que
Este tipo de fonacin ocurre una puede ser oda en todos los ambientes,
disminucin de movimiento de aduccin de ms all de presentar un menor riesgo de
las cuerdas vocales provocando un comprometer los tejidos de la laringe, una
impacto menor, de esta manera, reduce las premisa paralela, ms igualmente
posibilidades de un trauma larngeo. Colton importante, es que la adquisicin de
& Casper (1996) describen que durante la nuevas habilidades vocales e identificacin
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por atenuacin sensorial durante el disminuyendo el impacto durante el cierre
entrenamiento, particularmente es un gltico, es el mismo produciendo una voz
efecto cinemtico, y no por medio de clara e intensa.
explicaciones verbales. Comparando una terapia de
Un mtodo de resonancia es resonancia con una terapia de voz
recomendado como un mtodo de confidencial para el tratamiento de ndulos
prevencin de disfonas, para un voclicos, Verdolini- Marston, Buerke,
perfeccionamiento vocal, para pacientes Lessac, Glaze & Caldwell (1995) concluye
con disfonas funcional y para problemas que dos mtodos de rehabilitacin que
de educacin de las cuerdas vocales. Dos promueve beneficios para los pacientes, de
aplicaciones principales son los casos de que una tcnica se desarrolla
ndulos, que estn invariablemente generalmente en las actividades diarias del
asociados a los pliegues glticos que uso de la voz; fueron atestiguados por la
necesitan reduccin y concentracin de evaluacin perceptivo auditivo vocal,
esfuerzo de aduccin. Y las parlisis que medidas de esfuerzo fonatorio e imagen
necesitan una mejor educacin. larngea, teniendo modificaciones de un
Arthur Lessac, profesor de tcnica grupo control. En un estudio posterior,
vocal de teatro, uno de los dos precursores Verdolini, Druker, Palmer & Samawi (1998)
de resonancia, que empez a ser verifican que tanto individuos con ndulos
entrenada solamente a voz profesional, y como aquellos con laringe normal
tambin a la clnica vocal. Este abordaje consiguen producir una voz resonante con
consiste en dar nfasis a sensaciones de este mtodo, con una configuracin
vibracin de la cara durante la fonacin. larngea levemente abducida o levemente
Lessac (1997) utiliza el sonido de la vocal aducida, diferente el ajuste observado en
i asociados a sonidos nasales, como m, una produccin de voz comprimida a
n y nh. Pueden ser vocales nasales velada.
utilizadas como una tcnica de resonancia Tal abordaje es bastante til y
que son hum hum (Cooper, 1973). Como ofrece un ajuste larngeo saludable.
facilitadores para promover sensacin de
vibracin en la cara. Terapia de Fonacin Fluida
Una propuesta original de teatro fue Sundberg & Gauffin (1989)
adaptada para la clnica fonoaudiolgica. idealizaron y describieron este abordaje
Verdolini-Marston, Burke, Lessac, Glaze & como una forma de obtencin de una
Caldwell (1995) desenvolvern un buena voz de modo general. Los autores
programa de rehabilitacin vocal con 8 no especificaron el tipo de patologa debe
semanas de duracin, como una fuente de ser entregada, presente en el centro
propuesta de terapia de resonancia, lo cual nacional de habla sugiere las mismas
son trabajados como sonidos nasales, indicaciones de terapia de resonancia.
designados genricamente como zumbido. Una voz fluida representa una etapa
Despus de desenvolver una sensacin de de contraccin gltica intermediaria entre
emisin resonante, se debe aplicar a ese unas voces neutras y veladas. Posterior en
tipo de voz en conversacin habitual o en vista de lo auditivo, una emisin bonita,
canto. Este programa pone ms nfasis en suelta y relajada.
informacin sensorial relacionada con la Una produccin de la voz fluida
voz resonante de las explicaciones ocurre con una mayor amplitud posible
fisiolgicas de proceso de produccin vibracin de las cuerdas vocales a cada
vocal. Las cuerdas vocales, durante la ciclo de la laringe permanece baja. Una
ejecucin de esta tcnica, tiende a voz fluida, cuando es comparada con una
permanecer levemente separadas, voz comprimida, presenta una menor
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compresin media de las cuerdas vocales produccin vocal relajada y al mismo
encontrndose levemente abducidas. tiempo en que son producidas las slabas
Los autores proponen una utilizacin con significados. Como marcadores
de monitoreo con filtracin inversa para auxiliares del ritmo pueden ser marcadas
demostrar un padrn vibratorio de las con las palmas o tambores. Los objetivos
cuerdas vocales, que acredita ser similar de este mtodo son: aumento del
en una observacin de una tcnica de rendimiento respiratorio, reeducacin del
resonancia, con una reduccin de aduccin escape gltico, reeducacin de la tensin
de las cuerdas vocales. Sin embargo, no muscular excesiva durante la fonacin.
hay estudios que comprueben esa (Koschkee, 1993).
hiptesis. Segundo los autores, los ejercicios
Tambin consideramos un abordaje rtmicos promueven una alternancia de
de voz fluida excelente cuando un sensacin de tensin y relajamiento.
individuo cuando un individuo debe usa la Resultando un cierre rpido y completo de
voz continuamente. Por un largo periodo, las cuerdas vocales mejorando la
como ocurre en el desenvolvimiento diario produccin de los armnicos de la voz.
de los cursos diarios de entrenamiento Como una evolucin de entrenamiento.
personal, en unas actividades que duren Son introducidas palabras, frases y
un semestre, puede esta cualidad vocal es finalmente una conversacin a medida en
extremadamente saludable y aumenta la que van disminuyendo los movimientos
resistencia vocal. Segundo o el mismo asociados.
raciocinio, se puede considerar un
abordaje de voz fluida como una Pegoraro-Krook (1990), en nuestro
alternativa de casos en que se elegira en medio, investig los cambios ocurridos en
casos de tcnicas de voz confidencial, para 12 individuos con voces normales,
el paciente se puede utilizar una voz entrenados por el mtodo de acentuacin;
soplosa y de baja intensidad, debido a las los resultados demostraron que la
demandas sociales y/o profesionales. formacin propuesta produjo un aumento
en extensin de frecuencias e
Mtodo de Acentuacin intensidades, as como en la modulacin y
Smith & Thyme (1976) describen un entonacin, con la disminucin en el
mtodo de acentuacin, llamado el tiempo de abertura de glotis en la
mtodo del acento, un abordaje que electroglotografa, lo que indica una mejor
generaliza una amplia variedad de captacin gltica.
problemas vocales, que pueden ser Kotby, El-Sady, Basiouny, Abou-
entregados tambin de fluidez y lenguaje. Rass Hegazi (1991) estudiaron pacientes
El mtodo enfatiza un entrenamiento con lesiones de cuerdas vocales, con
rtmico durante el habla. Bsicamente, un disfonas funcionales con disminucin del
mtodo envuelve un entrenamiento que movimiento de cuerdas vocales,
utiliza la produccin vocal fcil, con empleando un mtodo de acentuacin. Los
movimientos que se alteran entre autores obtuvieron una mejora de la
contraccin y relajacin de la musculatura calidad vocal y disminucin de quejas
abdominal, en donde la laringe y las iniciales. Fueron observados
cuerdas vocales estn relajadas, es particularmente una reduccin en el
esencial el desenvolvimiento de una tamao de dos ndulos vocales y un
respiracin diafragmtica-abdominal como aumento en nmero de harmnicos en el
base de jerarqua del mtodo. Son espectro. Fex, Fex, Shiromoto Hirano
utilizados los movimientos rtmicos como (1994) realizaron n anlisis acstico con
un todo o en el cuerpo para favorecer la diez pacientes antes y despus de la
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aplicacin del mtodo de acentuacin, reflejo-vegetativas, como toser o rer,
mostrando resultados positivos como ese empleadas como xito en casos de afona
abordaje. Hubo una reduccin de las funcional. Dentro de las tcnicas arriba
medidas de perturbacin (jittter y shimmer) citadas, no existe un mecanismo nico que
y el ruido gltico (ERG), para pacientes de explique los beneficios propiciados a partir
ambos sexos, siendo que las mujeres de empleo de cada una de ellas.
tambin han regularizado la frecuencia Varias de esas tcnicas tuvieron su
fundamental. aplicacin analizada cientficamente. Por
ejemplo, los resultados de anlisis de
Tcnicas Facilitadoras tcnicas de bostezo-suspiro indican que
Las tcnicas facilitadoras son un bostezo tiende a bajar la laringe y
indicadas para pacientes con hiperfuncin aumentar el espacio entre las cuerdas
vocal, ms pueden ser utilizadas en casi vocales, ofreciendo una mayor dimensin
todos los casos de disfona. Estas tcnicas posible de la faringe, comprobada por
no constituyen un programa o mtodo imgenes radiogrficas (Boone &
porque pueden ser usadas de forma Mcfarlane, 1993); esta tcnica es
aislada o en combinacin con otros considerada una poderosa estrategia para
abordajes. la reduccin de hiperfuncin vocal (Boone
Las tcnicas ms conocidas y & Mcfarlane, 1998). Por su tiempo, la
utilizadas por diferentes autores fueron eficacia de la tcnica de manipulacin
compiladas por Boone (1971), habiendo digital de laringe ocurre una mejora
sido actualizadas en ediciones significativa en parmetros de ronquera,
consecutivas de este libro (Boone & presente en algunos pacientes con disfona
Mcfarlane, 1988), que se torna la mayor funcional.
fuente de consulta de fonoaudilogos en Muchos de esos abordajes, ms all
busca de soluciones prcticas para un de otras no apuntadas en esta lista, ser
entrenamiento vocal. descritas en el tem 6.
Las 25 tcnicas facilitadoras
descritas por autores incluye; cambio de Ejercicios de Funcin Vocal
postura de lengua; cambios de intensidad Briess (1970) fue un precursor de la
de voz en canto de salmos; orientacin descripcin de tcnicas teraputicas
vocal; manipulacin digital; entrenamiento basadas en ejercicios especficamente,
auditivo; eliminacin de abusos vocales; desenvolvindose para contemplar
eliminacin de ataque vocal brusco; determinados aspectos de fisiologa
establecimiento de una nueva frecuencia; larngea, pudiendo ser considerado la lnea
orientacin vocal; monitoreo auditivo; tono parental fisiolgica de rehabilitacin vocal.
basal; deglucin incompleta sonorizada; Ms recientemente, Stemple, Lee, damico
cambio de postura de cabeza; anlisis & Picup (1994) presentaron un programa
jerrquico; fonacin inspiratoria; especfico de ejercicios larngeos,
enmascaramiento auditivo; sobre- formalmente denominados ejercicios de
articulacin; variacin de frecuencias; funcin vocal. Los autores desarrollaron un
colocacin de voz en la mscara; tcnicas estudio con 35 mujeres adultas sin disfona
de empuje; relajacin; entrenamiento o alteracin larngea, divididas en tres
respiratorio; descolocacin lingual; tcnica grupos, control, placebo y experimental,
de bostezo-suspiro. utilizando un programa de ejercicios
Una lista presentada no pretende elaborado para un desarrollo de control
ser completa y excluyente en muchas larngeo, aplicado por 4 semanas. Los
tcnicas, como las maniobras de resultados objetivos acsticos
sonorizacin facilitada por funciones aerodinmicos y video-estroboscpicos
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demostraron que los cambios fueron slo 2. Para la extensin vocal: glisando
en el grupo experimental, encontraron ascendente, utilizando la vocal /o/
cambios estadsticamente significativos en de la palabra objetivo.
los grupos placebo y control. 3. Para contraccin vocal: glosando
Un abordaje de ejercicios de funcin descendente, utilizndose
vocal es indicado para cualquier tipo de nuevamente el apoyo de la palabra
problema de voz en que hay hiperfuncin objetivo, llegando a tonos muy
vocal, hipofuncin vocal o desequilibrio graves, sin embargo, evitando el
muscular. La accin de los ejercicios registro basal.
ocurre en grupos musculares especficos. 4. Para mejorar la aduccin: emitir la
El programa bsico consiste en ejercicios vocal /o/, lo ms largo posible, en
de sustentacin mxima de vocales, en notas seleccionadas.
cinco diferentes notas, repetidas veces,
pasndose a una ejecucin de glissandos, Se acredita que este tipo de terapia
ascendentes y descendentes, tambin en funcione como cualquier tcnica de
tiempo mximo de fonacin. La prctica de acondicionamiento fsico, con una
prolongamiento mximo de vocales mejora respuesta muscular ocurriendo despus de
la fuerza y la resistencia de las cuerdas varias series de repeticiones, realizadas
vocales, ms all de desenvolver la dos veces por da.
coordinacin entre los msculos larngeos La eficiencia del programa de ejercicios
y respiratorios. Los ejercicios de glisando de funcin vocal, ha sido comprobada por
ascendente, alanzando altas frecuencias, Stemple, Lee, Damico & Pickup (1994),
requieren una contraccin no slo del por medio de la mejora de parmetros
propio msculo de la cuerda vocal, o vocales seleccionados despus de la
tiroaritenoideo, ms principalmente del aplicacin del programa, a saber: tiempo
cricoaritenoideo, particularmente de las mximo de fonacin, extensin vocal y flujo
frecuencias ms agudas. Una activacin areo. Es un mtodo fcil, simple, objetivo
del cricoaritenoideo provoca un movimiento y fisiolgicamente fundamentado.
de bscula del cartlago tiroideo sobre el Recientemente una comparacin de
cricohiodeo, aproximando y tensionando resultados del tratamiento con los
las cuerdas vocales, y hacindolas vibrar ejercicios de funcin vocal e higiene vocal,
ms rpidamente. Por otro lado, los en profesores con disfona, mostr una
glissandos descendentes, que alcanzan superioridad de este procedimiento activo
frecuencias bajas, apenas activan el de ejercicios sobre un abordaje de cambio
msculo tiroaritenoideo. La prctica del de comportamiento, aunque los autores
ejercicio de glisando ascendente y admitan que una modificacin de hbitos
descendente, alterando la contraccin de vocales sea probablemente ms difcil y
dos msculos, aumenta la fuerza y masa exija ms tiempo para que los resultados
muscular y, muchas veces, la propia sean observables (Roy, Grey, Simon,
resistencia del msculo. Dobe, Corvin-Lewis & Stemple, 2001).
De esta forma el protocolo bsico se
resume en: Mtodo Lee Silverman
1. Para el calentamiento vocal: vocal /i/ El mtodo Lee Silverman (LSVT-Lee
sostenida, en baja intensidad y lo Silverman Voice Treatment) es amplia y
ms largo posible, la frecuencia mundialmente divulgado por la
habitual del individuo es fonoaudiloga Lorraine Ramig, una de sus
determinada por el terapeuta. creadoras, y fue descrito con detalles por
Ramig, Bonitati, Lemke, & Horii (1994).
Este mtodo es aplicado principalmente en
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el tratamiento de trastornos motores del
habla, como la enfermedad de Parkinson,
cuya eficacia ha sido profundamente
investigada (Ramig, Countryman, OBrian,
Hoehn, & Thompson, 1996). Los pacientes,
en general, presentan una perturbacin
fono-articulatoria, con produccin del habla
con voz de dbil intensidad, emisin
montona e inestable, ms all de
reduccin de la inteligibilidad del habla en
razn de una respiracin dificultosa,
ronquera, temblor vocal e imprecisin
articulatoria.
El mtodo Lee Silverman es
centrado en el control de la vlvula
Fig. 13.1 Tarjeta de recordatorio para un
fonatoria, en otras palabras, en la
paciente con la enfermedad de Parkinson que
captacin gltica. Los objetivos principales se someti a rehabilitacin con el mtodo
del mtodo son: aumentar la intensidad y Silvermann Lee (archivo CLINCEV)
reducir las dificultades respiratorias por
medio de una mejor aduccin de las Expandindose la extensin vocal; y de
cuerdas vocales; mejorar la inflexin a aumentar el esfuerzo fonatorio en frases
travs del aumento de la actividad del seleccionadas y durante una conversacin.
msculo cricotiroideo; y mejorar la calidad Una terapia tambin tiene como objetivo
vocal por medio de una mayor estabilidad calibrar la intensidad adecuada de voz que
de la vibracin de las cuerdas vocales. un paciente est usando, porque, muchas
Slo los fonoaudilogos certificados veces, en razn de una limitacin en el
pueden aplicar este mtodo. control sensorial, los pacientes tienen una
Como el foco de la terapia es sensacin de que estn hablando
aumentar la intensidad, los pacientes son demasiado fuerte, cuando en realidad
orientados y entrenados para utilizar una estn dentro de lo esperado. El cambio en
voz fuerte, recordando siempre la frase la intensidad produce un impacto global en
hable fuerte, piense fuerte (Figura 13-1). la comunicacin oral, con mejoras
En este mtodo la terapia es inducidas secundariamente a la
intensiva (4 sesiones semanales, durante 4 coordinacin entre la respiracin, la
semanas), para que el paciente de articulacin de los sonidos del habla y la
acostumbre a una nueva intensidad de inteligibilidad de la voz, los cuales son
voz, y segn los autores, para que el fcilmente constatados por anlisis
enfoque de la fonacin favorezca la mejora acstico de la emisin (Figura 13-2 A y B).
de la articulacin y proyeccin vocal. Recientemente fue realizado un
Los ejercicios usados en todas las estudio sobre los correlatos neurales de
sesiones tienen el objetivo de aumentar el hipofona en pacientes con enfermedad de
tiempo mximo de fonacin, asociando la Parkinson, antes y despus de tratamiento
estabilidad en calidad vocal; de usar una vocal con el mtodo LSVT, utilizando
fonacin con variaciones de frecuencia, anlisis por PET SCAN (Liotii, Ramig,
Vogel, New, Cook, Ingham & Fox, 2003).
Los resultados indicaron que la mejora
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Fig. 13.2 Anlisis espectrogrfico de la emisin de un paciente con la enfermedad de Parkinson (5.7
GRAM, HERRAMIENTAS DE VOZ), pre y post rehabilitacin vocal con el mtodo de Lee Silverman
(contando nmeros 1-8). A. Pre fonoterapia: observar emisin con intensidad reducida, pocos
armnicos, y modulacin limitada y subarticulacin. B. Post fonoterapia: se observa una emisin con
mayor intensidad y mayor nmero de armnicos, adems de la modulacin variada y marcada
articulacin, lo que refleja un mayor cierre glotal, capacidad e alargamiento y acortamiento de los
pliegues vocales y preciso control articulatorio. (Archivo CLINCEV)

generalmente no limitan su aplicacin con


vocal obtenida fue acompaada por una efectividad. La aplicacin de este mtodo
reduccin de la activacin cortical de las en otras alteraciones vocales, como
reas motoras y pre-motoras del cerebro, presbifona, parlisis de cuerda vocal, y
lo que sugiere una modificacin de una grietas fusiformes (Figura 13-3) puede ser
actividad cerebral anormal y con esfuerzo realizada, en casos cuidadosamente
(cortex pre-motor) para una actividad ms seleccionados, pudindose obtener
automtica (ganglios basales e nsula ptimos resultados.
anterior) con el tratamiento por el mtodo
LSVT. Tales resultados son alentadores, Masaje manual larngeo
no solamente para comprobar la eficacia El masaje larngeo, es un masaje
del mtodo en s, pero tambin como un manual circunlaringeo, la cual fue descrita
modelo de investigacin para comprobar la por Aronson (1990), y considera mucha
eficacia de la propia terapia de voz. importancia despus de la publicacin de
Como se puede fcilmente Morrison & Ramage (1993), pudiendo ser
desprender los ejercicios del Mtodo Lee utilizada para cualquier problema de voz
Silverman, tienen una base fisiolgica bien que desate tensin en la regin de la
definida y pueden ser tericamente laringe. El masaje larngeo es una tcnica
empleados en las disfonas hipocinticas especfica de manipulacin de laringe,
en general con especial valor en las bautizada por Roy & Leeper (1993), que
parlisis unilaterales de laringe inferior y la comprobara la efectividad de la maniobra
presbifona. As, el uso de LSVT tiene que para la reeducacin de la tensin
ser ampliado ms all del tratamiento muscular, principalmente en la musculatura
original para la enfermedad de Parkinson, supra-hioidea y la membrana tiroioidea. Un
siendo empleado con xito en otros msculo muy tenso se encuentra muy
trastornos neurolgicos progresivos, como contrado y acortado, puede ser observado
por ejemplo la ELA y la miastenia gravis con cierta facilidad y palpacin de la
(Countryman, Ramig & Pawlas, 1994). membrana tiroidea. Con ayuda de dos
Debido a la simplicidad de este mtodo, dedos de las manos, se inicia la
posibles limitaciones cognitivas manipulacin de la musculatura
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paralarngea, que puede ser facilitada por Los trabajos de identificacin,
medio de movimientos digitales diagnstico y tratamiento de disturbios de
descendentes, desde la barbilla hasta el la voz, es el denominado abordaje global
hueso externo, aplicando una presin en la (Behlau & Pontes, 1995), que corresponde
regin lateral de la laringe, por medio de a un abordaje de naturaleza ecltica, se ha
pequeos desplazamientos laterales por utilizado una terminologa ms actual, de
todo el cuerpo de la laringe, con pequeos naturaleza holstica. La terapia vocal
movimientos rotatorios de la membrana holstica es definida por Stemple (2000)
tiroioideo, con ayuda del pulgar como como un programa teraputico que integra
indicador. Durante esa maniobra, se puede el trabajo de respiracin, fonacin y
pedir al paciente que emita vocales cortas, resonancia para la rehabilitacin de
como bostezar, observando las cualidades pacientes con trastorno vocal. Realmente,
vocales. holstico significa una tendencia de
Los efectos inmediatos de la sintetizar unidades en totalidades
manipulacin larngea, se observa organizadas (Ferreira, 1986) y, de esta
generalmente, en casos de prueba de forma, comprenderemos la terapia holstica
terapia positiva, una voz ms relajada, con en rehabilitacin del paciente disfnico en
disminucin de tensin larngea, y con na dimensin ms abrazadora es definida
frecuencia fundamental ms grave. El por Stemple (2000). Una terapia de
masaje es efectivo tanto en reeducacin de naturaleza holstica no debe utilizar
tensin muscular larngea quedando una solamente sintetizar diferentes
tensin general y una tensin de las subsistemas del aparato fonador, integra
articulaciones. tambin ms dimensiones biolgicas,
La eficacia de la tcnica fue psicolgicas y emocionales del individuo,
demostrada en un estudio realizado por que a su vez, integra al propio individuo en
Roy, Bless, Heisey & Frod (1997), en el sus relaciones de comunicacin con el
que 25 pacientes con disfona presentaron mundo.
mejora de la voz solamente con la tcnica Dado lo anterior, se propone un
de masaje larngeo. abordaje global para la rehabilitacin vocal
Recientemente, Morrison & Gagnon que se basa en procedimientos de la
(2002) detallan la tcnica de palpacin de comprensin de la disfona como un
laringe para la evaluacin del disturbio de comunicacin, analizando sus
envolvimiento muscular en una disfona, causas, identificando los parmetros
incluido tambin los criterios empleados vocales alterados, definiendo las
para la gradacin de tensin muscular configuraciones larngeas fonatorias y no
extralarngea. Los msculos identificados fonatorias, considerando lo histrico
como tensos deben ser especficamente emocional y la psicodinmica vocal de la
trabajados, se asocia una vocalizacin disfona, as como los diferentes papeles
suave y una manipulacin digital, como se de la comunicacin desempeados por el
describi anteriormente. individuo.
Principalmente la estrategia de De esta forma, aunque el abordaje
palpacin de musculatura peralarngea, as global considere todo el proceso de
como los criterios de gradacin de produccin de la voz, desde sus aspectos
envolvimiento muscular se encuentra en el emocionales ante la dimensin ms
cuadro 13-1. puramente mecnica, la actuacin
fonoaudiolgica representa gran parte de
ABORDAJE GLOBAL DE LAS su foco en produccin de una cualidad
DISFONAS vocal ms adecuada y eficiente,
principalmente por medio de pruebas
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teraputicas que favorecen una muda
vocal inmediata.

Cuadro 13.1. Evaluacin laringolgica pre y post aplicacin del mtodo LSVT en un paciente
profesor, 45 aos de edad, con hiato fusiforme y queja de voz flaca en el final del periodo de escuela,
con excelente resultado (archivo Osris Brasil).

A pesar de que la naturaleza global espasmos larngeos de naturaleza


de la rehabilitacin vocal, tiene 2 psicolgica o neurolgica. A veces los
situaciones especficas en cuanto a la datos recolectados en la evaluacin no son
actuacin Fonoaudiolgica asume un perfil suficientes para definir un cuadro con
particular: la terapia diagnstica y la terapia seguridad, sin embargo con apariencia
exploratoria. La terapia diagnstica se clnica demuestra que la atencin en si
basa en el conocimiento del puede ofrecer una importante combinacin
comportamiento diferencial de de diagnstico de un problema a una
determinadas alteraciones, pudiendo terapia exploratoria fue propuesta por
resumirse en una sesin o llegar a 4-6 Weiss (1971), para aquellas situaciones en
atenciones. La terapia diagnstica consiste donde no se consigue identificar la causa
en una sesin en donde se entrega: original del disturbio y, as mismo, se
abordaje, tcnica y ejercicios con puede desenvolver una terapia
resultados ptimos. Se puede realizar cada satisfactoria, con base en la evaluacin de
sesin con acompaamiento mdico para aspectos funcionales de la voz. En sus
verificar las modificaciones de los ajustes propias palabas, el autor aclara que esto
larngeos y las lesiones encontradas, no quiere decir, entretanto, que no
generalmente en el trmino del periodo precisamos de un buen diagnstico,
que se hace la nueva aplicacin cuando sea posible. Sin embargo, no
laringolgica. Ejemplos de situaciones que debemos sentirnos perdidos si un
se entrega en una terapia de naturaleza diagnstico es dudoso o de valores
diagnstica son un diagnstico diferencial cuestionables () la principal pregunta
entre quistes y ndulos, o entre cuadros de reside en saber si la alteracin es orgnica
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y progresiva o estacionaria. En esta ltima Siempre que sea posible, deben ser
situacin se puede actuar de manera incluidos en el entendimiento del paciente
segura. As el autor asume una eventual esos tres trabajos, la orientacin y la
dificultad diagnstica. psicodinmica- denominado trabajo de
El abordaje global consta de tres
trabajos interligados: orientacin vocal,
psicodimnica vocal y entrenamiento vocal.

Tcnica de palpacin (Morrison & Gagon, 2002)


Msculos supra hioideos
Palpacin del espacio sub mentoniano, con el dedo medio se mueve hacia arriba en la lnea media.
Observar:
1. Tensin en reposo
2. Contraccin durante la emisin de la vocal a en frecuencia grave seguida de una vocal u
en frecuencia aguda.
Msculos tiro hioideos
Palpacin de ambos espacios tiro hioideos con el pulgar y el dedo ndice
Observar:
1. Tensin en reposo
2. Contraccin durante el discurso (contar de 1 a 5) y sonido nasal suave
Msculos cricotiroideo
Sentir el espacio cricotiroideo en la lnea media con la punta del dedo ndice
Observar:
1. Posicin del arco cricoides en relacin con el cartlago tiroides
2. Tamao de espacio en reposo
3. Apertura y cierre del espacio en fonacin de frecuencias graves y agudas
Msculos farngeo- larngeos (msculos constrictores inferiores)
Rotacin de la laringe, manteniendo el margen posterior del cartlago tiroides con el dedo ndice,
movindolo hacia adelante, sintiendo la parte posterior del cartlago cricoides con el dedo medio y el
dedo anular
Observar:
1. Tensin en msculos larngeos
2. Movimientos asociados de los cartlagos aritenoides con la contraccin de los msculos
cricoaritenoides posteriores durante sniff
Criterios para la clasificacin de tensin muscular extra larngea
Msculos supra hioideos
0= blandos en reposo, puede contraerse ligeramente la fonacin
1= blandos en reposo, contraccin en las frecuencias discretamente graves y moderadamente
agudas
2= un poco de tensin en reposo, tensos con protrusin de mandbula en fonacin
3= tensos todo el tiempo, tensin mxima en fonacin
Msculos tiro hioideos
0= no hay ninguna contraccin muscular en reposo, contraccin discreta en fonacin
1= espacio tiroideo suave al ralent en reposo, alguna contraccin en fonacin
2= msculos tensos, espacio tiroideo reducido en reposo, contraccin moderada den fonacin
3= msculos muy tensos, espacio tiroideo cerrado en todo momento
Msculos cricotiroideos
0= espacio cricotiroideo normal en movimiento muscular y fonacin
1= espacio cricotiroideo reducido en reposo, algn movimiento en fonacin
2= desplazamiento anterior de cartlago cricoides, con estrechamiento del espacio cricotiroideo en
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reposo, con cierre del espacio en fonacin
3= espacio cricotiroideo cerrado en todo momento
Msculos farngeo- larngeos (msculos constrictores inferiores)
0= msculos de la laringe blandos y fciles de rotar en 90 grados y la palpacin de los cartlagos
aritenoideos posteriores y cartlago cricoaritenoideo durante movimiento durante
1= Msculos levemente tensos, no es posible la palpacin de los msculos cricoaritenoideos
posteriores durante sniff
2= msculos moderadamente tensos, difcil rotacin de la laringe, sin embargo todava se puede
palpar el margen posterior del cartlago tiroides
3= msculos muy tensos, imposible realizar la rotacin de laringe

fundamento o de base- o de entrenamiento Pacientes que usan la voz


vocal. No hay dudas en cuanto a la profesionalmente, como profesores,
importancia del trabajo de base, pero cantantes y actores, en general
algunos grupos defienden un abordaje demuestran mayor inters por la
analtico de los trastornos de las preguntas orientacin vocal: para esto se puede
del entrenamiento de la voz por sus incluir una orientacin del uso de fotos o
caractersticas mecnicas. Es importante registros en cintas de casete o
comprender que el entrenamiento vocal es videocasete. Se debe desmitificar la
una repeticin mecnica de ejercicios pre- produccin vocal, se explica en trminos
concebidos, y si la exploracin de un gesto simples, la mecnica del aparato fonador.
motor que favorezca una mejor produccin Sugerimos una secuencia presentada en
vocal (Behlau & Ponte; 1995). cadas a seguir, simplificada, para explicar
cmo se produce en la voz.
Orientacin vocal La explicacin puede ser encerrada
La orientacin vocal incluye como un esclarecimiento de cmo se
esclarecimientos sobre la fonacin y la diferencian los sonidos en el discurso con
salud vocal. Explicaciones correctas y la articulacin de la boca, la importancia de
simples sobre el mecanismo de produccin la precisin de los movimientos para que
de sonidos, adems de ensear las sea una produccin clara e inteligible, con
normas bsicas de higiene vocal de uso el fin de transmitir un mensaje. Ese
correcto de la voz auxiliar en proceso de conjunto de informacin es suficiente para
concientizacin del paciente, ayudando a que el paciente comprenda, en lneas
evitar crisis disfnicas y controlar el abuso generales, como se da la produccin
vocal (Behlau &Ponte, 1999). Un plazo de normal de la voz y de qu manera su voz
higiene vocal fue utilizado por primera vez est alterada.
por Froeschels (1943) para referirse a un
uso adecuado de la voz para prevenir una
hiperfuncin vocal y el uso excesivo de El proceso de produccin de la voz
tensin musculoesqueltica. La utilizacin se inicia en el cerebro, que enva impulsos
de programas de higiene vocal se basa en a la laringe, el rgano que produce la voz.
la asuncin progresiva de problemas. La laringe se localiza en la regin anterior
Varios relatos en la literatura indican que del cuello, con la forma de un tubo,
los programas de higiene vocal son pudiendo palparse con los dedos. Y dentro
efectivos para prevenir y eliminar abusos de este tubo se encuentran los pliegues
vocales, asimismo como para mejorar las vocales, popularmente conocidos como
voces de alumnos y profesores. cuerdas vocales. El nombre de cuerdas
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vocales esta errado, pues no se trata de A partir principalmente de la dcada
cuerdas, ms si de dos pliegues de tejido, de 1990, la importancia de una hidratacin
paralelas al suelo, que vibran con el paso adecuada como una medida de higiene
del aire desde los pulmones. Se puede vocal ha sido referida como un excelente
sentir la vibracin de estas estructuras al co-ayudante en la terapia de voz. El
emitir cualquier sonido con la mano en la tratamiento por hidratacin inclua una
laringe, como una a prolongada. De esta serie de medidas, tales como la
forma, para producir la voz es necesario el humidificacin del ambiente, inhalacin
comando del cerebro y el aire haciendo directa de vapor frio o caliente, va oral o
vibrar los pliegues vocales. El aire es el nasal, aspiracin de gotas de agua y la
combustible para la produccin de la voz. administracin de drogas mucolticas
Cuando se inspira, el aire entra a los (guaifenesina) para diluir las secreciones
pulmones y, para eso, los pliegues vocales (Mcfarlane & Wate son, 1990; Verdolini-
se alejan. Para hablar, el aire sale de los Marston, Sandage & Titze, 1994). Tambin
pulmones, los pliegues vocales se han sido sugeridas medidas de control de
aproximan y vibran. Cualquier desequilibrio situaciones de deshidratacin, como evitar
en ese mecanismo como forzar demasiado ambientes muy secos, fumar, alcohol,
el aire, puede acarrear un problema de cafena y otros agentes diurticos,
voz. Si el aire de los pulmones es medicamentos anti-histamnicos, sprays y
excesivo, la voz va a ser soplada y se oir descongestionantes nasales y respiracin
aire en el sonido; si, por el contrario, la bucal. Generalmente sugerimos para
fuerza muscular es mayor a la necesaria, hidratacin sorbos de agua a lo largo del
el sonido ser comprimido en poco aire y la da (mejor que vasos de agua de una sola
voz sonara tensa y ronca. vez), principalmente cuando se hace un
El sonido generado por la laringe no uso continuado del habla, pudiendo utilizar
es la voz que omos en el ambiente. El las botellas de ciclista que poseen
sonido de la laringe se asemeja al ruido de boquillas muy convenientes para su uso en
una afeitadora elctrica. Ese sonido bsico transporte. Otra estrategia bastante til es
pasa por un altavoz natural formado por la aspirar por la nariz gotitas de agua de una
laringe, boca y nariz, donde es amplificado. gasa o un trozo de papel grueso,
Estas estructuras tambin modifican el previamente mojado en agua filtrada o
sonido bsico y, principalmente por destilada; la aspiracin va directamente a
movimientos de la lengua y los labios, y as la laringe y las gotas promueven una
son producidas las vocales y consonantes lubricacin instantnea, ayudando a
para la formacin de las palabras. reducir la viscosidad del moco.
Evidentemente, el paciente debe estar con
las vas areas permeables, sin procesos
En cuanto a la higiene vocal, es alrgicos, inflamatorios o infecciosos para
importante que el paciente siga algunas hacer hidratacin por aspiracin de agua.
orientaciones bsicas que ayuden a la A pesar del acuerdo general de que
prevencin de la salud vocal y la la hidratacin es beneficiosa, en un estudio
prevencin de aparicin de alteraciones y doble ciego con placebo, con la
enfermedades (Behlau & Pontes, 1993; participacin de seis mujeres con ndulos
Behlau & Pontes, 1999). El concepto de o plipos (Verdolini-Marston, Sandage y
salud vocal es representado por la Titze, 1994), los autores verificaron que
capacidad del individuo de variar la voz en hubo mejoras vocales y larngeas en
calidad, frecuencia, intensidad y ambos grupos, aunque las mejoras
modulacin, de acuerdo al ambiente, a obtenidas con hidratacin tendieron a ser
situaciones y contextos de comunicacin. mayores. En nuestro medio, Crivelenti &
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Behlau (2001) estudiaron a operadoras de tos, aumento de secreciones e infecciones.
telemarketing pre y post un periodo de Adems, el humo provoca el resecamiento
trabajo, con y sin hidratacin, verificando de los pliegues vocales, dificultando su
que las nicas diferencias encontradas con vibracin. El fumar es considerado uno de
el grupo no hidratado se referan a una los factores desencadenantes del cncer
menor intensidad vocal despus de la de laringe y pulmn, justamente por la gran
jornada de trabajo, probablemente irritacin que provoca en estos rganos. El
indicando una condicin vocal anterior. Los individuo no fumador que vive expuesto al
parmetros utilizados en estos estudios humo de cigarro puede tambin presentar
pueden no haber sido lo suficientemente alteraciones y, por lo tanto, no fumar en
sensibles a las mejoras vocales atribuidas ambientes cerrados es una cuestin de
generalmente a la hidratacin. Estudios respeto hacia la salud de los dems. La
ms amplios, con evaluacin de mltiples conducta fonoaudiolgica es orientar al
factores y con diversos tipos de pacientes, paciente en relacin a los efectos nocivos
necesitan ser realizados. De esta forma, en del cigarro y del humo en el aparato
el momento actual, sugerimos orientar al fonador, estimulndolo a interrumpir
paciente en cuanto a una hidratacin definitivamente el hbito de fumar. En
adecuada, evitando tanto las condiciones algunos casos es indicada la derivacin a
resecantes como la hidratacin excesiva, otros profesionales que pueden ayudar en
que puede inclusive empeorar las este proceso.
condiciones vocales por disminucin de
sales minerales en el organismo. Alcohol
Las explicaciones bsicas sobre
higiene vocal deben incluir informaciones El consumo de bebidas alcohlicas,
que ayuden a preservar la salud vocal y la especialmente las destiladas, causan una
prevencin de aparicin de alteraciones y irritacin del aparato fonador semejante a
enfermedades. A pesar de la importancia la producida por el cigarro, pero con una
de desarrollar con el paciente un programa accin principal de inmunodepresin, o
de higiene vocal, si la informacin fuera sea, reduccin de las respuestas de
dada de forma agresiva e insistentemente, defensa del organismo. Esto ocurre porque
el paciente podr creer que su laringe es hay una liberacin inicial del control cortical
un rgano frgil, que sucumbe a cualquier del cerebro en las primeras dosis, lo que
impacto negativo, pudiendo crear, hace al individuo sentirse ms suelto.
principalmente en los nios, una poblacin Ocurre, tambin, una leve anestesia en la
fonofbica (Sander, 1989). El paciente faringe y, con la reduccin de la
debe ser informado sobre los principales sensibilidad de esa regin, una serie de
factores de riesgo, a saber: fumar, alcohol, abusos vocales pueden ser cometidos sin
contaminacin, drogas, alergias, hbitos ser percibidos. Las consecuencias de
vocales inadecuados, uso de aire estos abusos slo sern evidentes
acondicionado, alimentacin inadecuada, posterior al efecto de la bebida.
falta de reposo adecuado, vestuario Las bebidas destiladas, whisky,
incorrecto, deportes abusivos, alteraciones vodka, ron y aguardiente, son peores para
hormonales y medicamentos. la salud vocal, irritando ms intensamente
los tejidos, principalmente cuando son
Fumar mezcladas con bebidas fermentadas, como
cerveza, champagne y vino. Existe una
El humo agrede todo el sistema fuerte asociacin entre consumo excesivo
respiratorio, principalmente los pliegues de bebidas alcohlicas destiladas y cncer
vocales, pudiendo causar irritacin, edema, de laringe.
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El dao del alcohol y el cigarro varan de pues esta relacin es compleja y no
acuerdo con la ingesta, ms hay otros necesariamente directa: algunos
factores que contribuyen a la extensin y contaminantes llegan directamente a
gravedad de la enfermedad, como nuestro organismo mediante deposicin
caractersticas individuales, por inhalacin, ms otros llegan de forma
constitucionales, genticas y familiares. indirecta, por la corriente sangunea.
Finalmente, el hbito de algunos Estudios recientes indican mayor
cantantes de realizar grgaras y/o ingerir incidencia de cncer en las vas areas
bebidas alcohlicas para calentar la voz respiratorias en personas que trabajan en
no es bueno, visto que el efecto de del donde hay toxinas y contaminantes en
alcohol en la superficie de la boca y faringe aerosol, tales como insecticidas.
es el de una anestesia temporal, lo que Los sntomas vocales y larngeos
hace que las sensaciones desagradables incluyen ronquera, sensacin de irritacin
realmente permanezcan minimizadas. As, en la garganta, tos, dificultad para respirar
el esfuerzo necesario para hablar o cantar e irritacin de dos tercios de la boca,
no es percibido, y las consecuencias luego lengua, nariz y tracto respiratorio.
de que los efectos del alcohol han pasado La exposicin a ambientes ruidosos,
pueden ser irritacin en el aparato fonador a contaminacin acstica, puede colocar
o un empeoramiento de la calidad vocal. en riesgo no solo la audicin sino tambin
La conducta fonoaudiolgica debe la voz. En ambientes bulliciosos, por un
orientar al paciente en relacin a los comportamiento reflejo, elevamos la voz en
efectos del alcohol en cuanto a los un esfuerzo de comunicacin, intentando
perjuicios personales, familiares, y sociales vencer el ruido de fondo efecto Lombard.
derivados de la ingesta indiscriminada. El La conducta fonoaudiolgica debe
fonoaudilogo debe apoyar al paciente a orientar al paciente frente al impacto vocal
reducir su consumo, principalmente frente de las diversas formas de contaminacin
al uso profesional de la voz. En caso de existentes, tanto las sonoras como las
continuar con el uso indiscriminado, deben ambientales, buscando alternativas para
ser abordados lmites teraputicos, procurar minimizar los efectos negativos,
principalmente en casos de lesiones ya que no siempre es posible modificar el
malignas, como el carcinoma larngeo. ambiente en el que el paciente vive o
trabaja. O sea, en caso de ambiente con
Contaminacin reducida humedad y niveles alarmantes de
contaminantes dispersos por el aire, el
La contaminacin puede producir paciente es orientado a aumentar el
alteraciones vocales y larngeas agudas o consumo de agua y a respirar siempre que
crnicas. Las situaciones ms extremas sea posible por la nariz; ya en casos de
involucran accidentes con fuego, humo y exposicin a ruidos intensos, orientarlo a
derrame qumico que pueden daar todo el limitar el uso de su voz, usando la
tracto respiratorio. El uso de hielo seco y sobrearticulacin y disminuyendo la
de fuegos artificiales, en situaciones de distancia en relacin con los oyentes, a fin
shows y presentaciones, tambin provoca de no colocar en riesgo la salud vocal.
irritacin en el tracto vocal y as mismo
lesiones en la laringe, habiendo mayor Drogas
queja de sntomas respiratorios en artistas
que trabajan con humo teatral (Herman & El uso de drogas inhaladoras o
Rossol, 1997). inyectables tiene una accin directa sobre
No es fcil probar la relacin entre la laringe y la voz, adems de
la contaminacin y los trastornos de la voz, innumerables efectos nocivos conocidos,
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tales como alteraciones cardiovasculares y determinadas sustancias. Las
neurolgicas. manifestaciones ms comunes incluyen
En cuanto a marihuana, su accin soplos, obstruccin nasal y edema.
es extremadamente perjudicial, irritando la Durante las crisis alrgicas, pueden ocurrir
mucosa no solamente por la agresin de sntomas como trastornos del sueo, e
fumar, sino tambin por las toxinas de la irritacin de rinofaringe.
quema del papel en el que la hierba esta Individuos con reacciones alrgicas
enrollada. Adems de eso, el acto de manifestadas en vas respiratorias son ms
fumar apretando el cigarro con los dedos y propicios a desarrollar problemas de voz,
entre los dientes provoca una gran una relacin directa con el grado de
elevacin de la temperatura del humo, alergia. Existe una tendencia al edema de
lesionando los tejidos del tracto vocal. mucosas respiratorias, lo que dificulta la
Adems la voz permanece ms grave, el vibracin libre de los pliegues vocales y la
individuo puede presentar imprecisin presencia constante de secreciones puede
articulatoria y alteraciones en ritmo y llevar a una irritacin directa de la laringe.
fluidez del habla. La obstruccin nasal y el edema
La aspiracin de cocana en polvo constante, derivados de cuadros de
puede lesionar directamente la mucosa del alergia, perjudican potencialmente la
tracto vocal por medio de un efecto de resonancia nasal, dificultando la
irritacin y acentuada vasoconstriccin. proyeccin de la voz en el espacio. Esta
Son comunes las lesiones perforando el dificultad puede, a su vez, ocasionar un
septo nasal y las ulceraciones de la esfuerzo vocal compensatorio,
mucosa de los pliegues vocales. El uso de especialmente en nios y profesionales de
cocana tambin puede alterar la la voz. Por consiguiente, individuos
percepcin y el control sensorial y, de esta alrgicos, principalmente los profesionales
forma, reducir el control de la voz e inducir de la voz, deben seguir correctamente las
al abuso vocal. La cocana inyectable orientaciones mdicas en un intento por
provoca hipotona muscular, produciendo evitar las crisis. Los efectos de la alergia
fatiga vocal, generando dificultad para la son ms limitantes para los cantantes, que
mantencin de una comunicacin pueden presentar dificultades en las notas
adecuada y eficiente, particularmente en el agudas, quiebres de sonoridad y menor
uso profesional. agilidad vocal.
La conducta fonoaudiolgica es Un problema adicional se refiere al
explicar los efectos nocivos en la voz y la uso de medicamentos como
vida del paciente, apoyando fuertemente la descongestionantes y anti-histamnicos,
interrupcin del consumo de drogas, con el que presentan un efecto resecante,
riesgo de no obtener los efectos perjudicando la produccin vocal. Es
teraputicos esperados, pudiendo, importante que la alergia sea controlada y,
inclusive, agravar el cuadro larngeo en lo posible, que el agente gatillador sea
existente. identificado. El control ambiental es una
gran arma, sin efectos secundarios
Alergias adversos.
La conducta fonoaudiolgica, en
La alergia es un estado biolgico presencia de una crisis alrgica, es orientar
alterado, individual, que ocurre despus de al paciente para que restrinja el uso de la
la exposicin de un individuo alrgico a un voz a lo necesario, aumentando
agente alrgeno especfico. Las reacciones concomitantemente la hidratacin, con el
alrgicas dependen de un grado individual fin de diluir las secreciones y mejorar las
de inmunidad y de hipersensibilidad a condiciones de vibracin de la mucosa. En
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caso de resecamiento exagerado y resecamiento, adems de insomnio,
necesidad de uso profesional de la voz, se irritabilidad, irritaciones gstricas y
sugiere, adems de hidratacin con temblores.
ingesta de lquidos, la hidratacin tpica, Antidiarreicos: tambin reducen
con uso de inhaladores de vapor de agua, secreciones y provocan
va oronasal, o la aspiracin activa de resecamiento de las mucosas.
gotitas de agua filtrada, va nasal, a partir Diurticos: provocan reduccin de
de una gaza embebida y colocada en la secreciones, un moco viscoso y
palma de la mano, cercana a las narinas, carraspeo persistente.
antes de uso intenso de la voz. Vitamina C: en altas dosis puede
provocar resecamiento del tracto
Medicamentos vocal.
Hormonas: podemos causar
Los medicamentos son complejos profundas modificaciones de la
qumicos que pueden comprometer cualidad vocal produciendo
decisivamente la produccin vocal, al ser virilizacin de la voz.
administrados incorrectamente. Remedios Tranquilizantes, calmantes e
inadecuados o remedios adecuados inductores del sueo: podemos
tomados de modo incorrecto pueden interferir en el control neural en la
representar una amenaza a la voz. produccin de la voz hablada,
Los efectos de los medicamentos y alterando el control de la emisin y
las reacciones colaterales varan el ritmo.
enormemente en funcin de cada
individuo. Es necesaria una atencin La conducta fonoaudiolgica explora
especial para tomar el medicamento el efecto vocal de los medicamentos
correcto, as como la dosis correcta para la prescritos por el mdico, procurando
situacin especfica, procurando controlar contrabalancear el impacto negativo,
los efectos colaterales indeseados. por medio de hidratacin y de ejercicios
Los principales remedios que deben ser especficos. Por otro lado, una
evitados, por presentar efectos automedicacin puede representar un
secundarios negativos a la voz (Behlau & riesgo de enormes dimensiones,
Pontes, 1999), son descritos debiendo orientar al paciente que
resumidamente a continuacin: abandone tal prctica, tan comn en la
Analgsicos: evitar medicacin que sociedad brasilera. Por ejemplos
contenga cido acetilsaliclico, pues muchos pacientes toman
puede provocar hemorragia de indiscriminadamente una o dos
pliegues vocales. aspirinas diarias, porque se enteraron
Sprays nasales: usados en exceso de los efectos positivos que deja en la
pueden provocar resecamiento y sangre; se sabe que el cido
edema. acetilsaliclico puede promover la
hemorragia de tejidos, podemos
Mediciones antitusgenas: provocar hemorragias submucosas en
altamente irritantes, podemos el pliegue vocal, lceras de contacto o
provocar resecamiento del tracto pequeos sangramientos, adems de
vocal. ser causa conocida de irritacin
Descongestionantes, gstrica y lceras. Otra situacin
antihistamnicos y corticoides: bastante comn en aristas, actores o
provocan disminucin de cantantes, que se inyectan corticoides
secreciones del tracto respiratorio y
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en una cuadro agudo, que absolutamente inocuo, tambin debe ser
desencadena el hbito de inyecciones evitado, porque generalmente representan
mensuales, o frente a cada mnima un esfuerzo mayor que lo necesario para la
alteracin vocal, que puede provocar produccin natural de la voz. Es
daos irreversibles en la laringe, aconsejable que se mantenga una
inclusive produciendo atrofia de la intensidad vocal en un nivel moderado,
mucosa de los pliegues vocales. El modulada dentro de una extensin
paciente debe interrumpir la fonatoria media, de acuerdo con la
automedicacin y procurar un mdico. situacin o el contexto de comunicacin.
Es importante que el fonoaudilogo Habla en una fuerte intensidad bajo ruido
conozca los efectos de los ambiental excesivo tambin debe ser
medicamentos en la calidad vocal para puntuada con el paciente una vez que est
que pueda orientar a su paciente constituido un hbito constante y
adecuadamente. desapercibido.

Hbitos vocales inadecuados: Aire acondicionado:


carraspear, toser, gritar o susurrar El lmite de resistencia al aire
acondicionado es individual, mas, de modo
Hay un sin nmero hbitos inadecuados, general, ocurre una agresin a la mucosa
de los que podemos detectar un uso del pliegue vocal, por un enfriamiento del
frecuente de carraspeo, tos, gritar o aire y acompaado de una reduccin de
susurrar. Carraspear y toser constante son unidad de aire, que provoca resecamiento
hbitos generalmente encontrados en del tracto vocal, induciendo a una
individuos con problemas de voz. Los produccin vocal con mayor tensin y
hbitos inadecuados pueden contribuir en esfuerzo.
el aparecimiento de alteraciones en el Medidas como colocar baldes de agua
pliegue vocal por causa de friccin que o plantas acuticas en ambientes con aire
provoca irritacin y descamacin de tejido. acondicionado son ineficaces, una vez que
Cuando la secrecin y la necesidad de se ha evaporado el agua la temperatura
eliminarla persisten, el fonoaudilogo ambiental baja mucho, aunque puede traer
puede recomendar al paciente que inspire alguna confortacin psicolgica. El uso de
profundamente por la nariz y degluta luego, aire acondicionado es inevitable, como los
ayudando a la secrecin del rea vibratoria edificios de oficinas o los carros en
de los pliegues vocales. El carraspeo grandes ciudades, aconsejando que los
persistente y el moco viscoso son seales aparatos sean regulados y los filtros sean
de hidratacin insuficiente, para la cual limpiados peridicamente, y que el ingreso
nada mejor que hacer una respiracin de agua en la temperatura ambiente sea
natural, en otras palabras, crear el hbito aumentada. Algunos individuos que
de ingesta de agua y de mecanismos de inicialmente presentaban impacto vocal
hidratacin citados anteriormente. negativo, en ambientes de aire
Cuando los hbitos de gritar acondicionado, desarrollan resistencia a
constantemente o utilizar voz susurrada en este tipo de tratamiento del aire, asociado
emisin habitual, debera orientar al con el uso de hidratacin.
paciente que estas emisiones las La calefaccin o la estufa provocan el
efectuaran eventualmente, en situaciones mismo efecto de resecamiento. En este
donde son especficamente requeridas. caso, pequeos contenedores con agua
Gritar constantemente favorece el pueden auxiliar la mejora de humedad
aparecimiento de lesiones de masa, y relativa de aire, adems de la hidratacin
hablar susurrado puede parecer oral.
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sin embargo, algunas personas son ms
Alimentacin inadecuada sensibles que otras, lo que debe ser
Los alimentos pesados y con muchos considerado. De esta forma los primeros
condimentos lentifican la digestin y golpes helados deber ser mantenidos en la
dificultan el movimiento libre del msculo boca por algunos segundos antes de ser
diafragmtico, esencial para la respiracin. deglutidos, evitando el brusco cambio de
Gran parte de nuestra energa corporal temperatura en los pliegues vocales.
pasa a ser utilizada en el proceso
digestivo, por tanto, la funcin vocal es Vestuario inadecuado
perjudicada. Adems de esto, el exceso de El vestuario puede interferir de tres
condimentos favorece al reflujo modos negativos en la produccin de la
gastroesofgico, principalmente la ingesta voz: por compresin, por produccin de
nocturna, podemos ocasionar irritacin de alergias y por favorecimiento de una
la mucosa de los pliegues vocales y el postura inadecuada.
aparecimiento de lesiones en la regin La compresin de la regin del pecho y
posterior de la laringe. abdominal son causas de tensin vocal;
Debe orientar al paciente para ingerir por eso, deben ser escogidas ropas
alimentos livianos, frutas y verduras bien livianas y delgadas, que permitan un
masticadas, y adems los nutrientes movimiento libre del cuerpo. Recomiendan
adecuados que ofrecen, relajan la el uso de accesorios de pecho y de cintura.
musculatura de la mandbula, de la lengua Algunos individuos tiene alergia a
y de la faringe, mejorando la diccin y determinadas fibras, jabones y detergentes
dando sensacin liviana al cuerpo. Sugiere empleados en el lavado de la ropa tambin
evitar chocolate, leche y derivados antes puede provocar reacciones alrgicas en la
del uso intenso de la voz, porque estos piel, con manifestaciones en la mucosa
alimentos aumentan la secrecin de moco respiratoria.
en el tracto vocal, perjudicando la Una postura corporal inadecuada
resonancia e induciendo la produccin del tambin favorece una produccin vocal
carraspeo. Bebidas gaseosas favorecen la alterada... Por eso los zapatos deben ser
flatulencia, perjudicando el control de la preferencialmente bajos y de material
voz; por tanto, debieran ser evitadas. natural, como el cuero. Zapatos altos
Ahora se debe tambin evitar acostarse provocan una postura tensa para mantener
despus de las comidas, reservndose un el cuerpo erecto, consecuentemente
intervalo de 2 horas 30 minutos a 3 horas entorpecen la postura corporal,
antes de hacerlo. particularmente al diafragma, dificultando
Varias pastillas y spray locales pueden la emisin.
atenuar sensaciones desagradables, sin
embargo terminar enmascarando el dolor Deportes
del esfuerzo vocal, perjudicando an ms
el estado de las mucosas. Algunos deportes favorecen ms a la
Los jugos ctricos, particularmente de produccin vocal que otros. La natacin y
naranja y limn, ayudan a la absorcin de el caminar son ms indicados, activan la
secrecin, pero deben ser consumidos en circulacin y el cuerpo como un todo,
exceso para evitar el reflujo mejorando la respiracin. Los ejercicios
gastroesofgico. contraindicados son aquellos que exigen
Bebidas y alimentos muy helados movimientos violentos y concentran la
pueden ser perjudiciales por el choque tensin muscular en la regin del pecho,
trmico que causa una descarga inmediata espalda, los hombros y el trax y acaban
de moco y edema en los pliegues vocales; por aumentar la presin en la laringe,
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favoreciendo una produccin vocal frecuencia fundamental. Individuos en
comprimida y tensa. Algunos son: boxeo, buena forma fsica, o que poseen voces
tenis, voleibol, y pesas. entrenadas, presentan tendencia a
Deben orientar al paciente para realizar mantener sus voces joviales y saludables.
ejercicios de elongacin, que favorezcan la Disturbios vocales tambin pueden ser
flexibilidad y el control de la musculatura observados de forma repetida en el
corporal. perodo pre-menstrual, en los primeros
Los ejercicios de esfuerzo muscular no das de la menstruacin, la gestacin y
deben ser realizados de modo asociado a mediante el uso de pastillas
la produccin de la voz y el habla, o el anticonceptivas. Las pastillas
canto, como ocurre en muchas academias anticonceptivas generalmente te elevan la
de gimnasias, provocando una sobrecarga dosis de progesterona y, aunque
en el aparato fonador. generalmente, no producen efectos
El productor de la academia o el virilizantez en la voz, algunas mujeres
profesional de alto riesgo vocal, pueden refieren alteraciones vocales temporales
dar las instrucciones de los ejercicios en con su uso.
cuanto los realiza, generalmente teniendo Mujeres que presentan tensin pre-
que elevar la voz compitiendo con una menstrual demostraron mayor probabilidad
msica de elevada intensidad. Se sugiere de presentar signos vocales relacionados
que primero explique con palabras lo que con el ciclo menstrual, tales como: discreto
hacer, de preferencia con un volumen ronquido, voz gruesa, cansancio vocal o
musical bajo, demostrando los ejercicios prdida de potencia vocal, en
fsicamente y dando el ritmo por medio de consecuencia de edema y alteraciones
palmas o pitadas. De esta forma, la voz no hormonales.
se usa cuando se ejecutan las maniobras Al final de la gestacin o en los
fsicas. primeros das despus del parto, es comn
encontrar incoordinacin respiratoria. Una
Alteracin hormonal voz ms grave, ronca, cansada y con
tiempos de emisin acortados puede ser
La influencia de las hormonas en encontrado. Mujeres que usan la voz
nuestra voz es inevitable, aunque complejo profesionalmente deben organizar su
y no totalmente comprendido. Nuestra voz agenda para respetar ese periodo de
cambia durante toda la vida y las limitacin vocal.
hormonas tienen gran participacin en este Como en todas esas situaciones de
cambio. desequilibrio hormonal ocurre una
La voz de crianza a la muda en la reduccin de la eficiencia vocal, es
adolescencia, est ms acentuado en los necesario que el paciente sea orientado
jvenes, de alrededor 13 aos 6 meses. sobre las limitaciones de su uso y procure
Esta muda, llamada muda vocal ocurre en controlar el uso de la voz, evitando
funcin del crecimiento de nuestra laringe. emisiones continuas por largos periodos.
Problemas relacionados con la muda vocal
pueden ser iniciados por una alteracin en Falta de reposo adecuado
el crecimiento o pueden estar relacionados
a factores emocionales. La energa necesaria para colocar a las
Durante la menopausia, que caen las cuerdas vocales en vibracin y producir el
hormonas femeninas podr producir una habla muy fuerte, puede ocurrir fatiga vocal
voz ms grave en las mujeres. Los despus de su uso excesivo de la voz o el
hombres de la tercera edad sufren una uso de grandes intensidades. La fatiga
tendencia a presentar un aumento de la
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puede ser tan intensa que puede incluir un profesiones o que presentan tendencias a
cansancio corporal. alteraciones de la voz. Es muy importante
Generalmente, despus de una noche recordar que el paciente no es un
bien dormida, los sntomas de fatiga vocal especialista en voz y que hechos muy
desaparecen y al da siguiente la voz simples para nosotros puede ser
retorna a las condiciones normales. Una totalmente desconocidos para ellos. La
mala noche puede traer una voz ronca, orientacin, por tanto, debe ser
dbil y con soplosidad durante la maana. considerada un verdadero asesoramiento
Se recomienda reposo adecuado, vocal. El tratamiento de algunas disfonas,
principalmente en el caso de un uso principalmente aquellas que estn
intenso de la voz al da siguiente. relacionadas con profesiones donde
Ms all del reposo corporal, debemos utilicen la voz, depende en gran parte de
considerar un reposo vocal. Despus de un un asesoramiento vocal bien realizado.
uso intenso de la voz, es ideal un periodo El cuadro 13-2 presenta una lista de
de descanso o de uso limitado, con la abusos vocales o de otros abusos con
misma duracin en el cual la voz fue impactos negativos en la produccin de la
utilizada. Se recomienda un uso de la voz voz, generalmente observados en la
relativo, en otras palabras, restringir el atencin fonoaudiolgica. La columna de la
habla y evitar las fuertes intensidades. derecha presenta sugerencias de control o
Un reposo vocal absoluto pasa a ser soluciones a esas situaciones, que deben
obligatorio en situaciones muy especiales, ser exploradas individualmente con
como las laringitis agudas infecciosas, pacientes disfnico o con sujetos que
donde la produccin vocal es muy utilizan la voz profesionalmente. Otras
dolorosa, en los cuadros gripales severos y soluciones pueden ser encontradas con
en los post operatorios de las lesiones de ayuda del propio paciente, analizando las
laringe. Puede tambin ser empleado, de ocurrencias especficas del abuso, las
modo absoluto o modificado, por medio de situaciones y los motivos por los cuales
emisiones de bajas intensidades, frases aparece.
cortas y periodos de descanso vocal,
despus de situaciones de abuso, con el Psicodinmica Vocal
fin de favorecer una recuperacin rpida La evaluacin de la psicodinmica
de la mucosa larngea. vocal y la descripcin del impacto
Es importante recordar que el reposo psicolgico producido por la calidad vocal
vocal y el tratamiento de voz son indicados del individuo, considerando desde los
en situaciones especiales. El tratamiento aspectos fonatorio, propiamente dichos,
vocal incluye todo un proceso de cambio hasta elementos de velocidad y de ritmo
del comportamiento vocal y de aprendizaje del habla. El estudio clsico de Moses
de tcnicas correctas de emisin. (1948,1954) es la gua principal de
El uso correcto de la voz, sin abusos orientacin para este anlisis. El trabajo de
frecuentes, es una mejor garanta para su la psicodinmica vocal consiste en utilizar
salud vocal. Comportamientos vocales la interpretacin obtenida en la evaluacin
negativos llamados abuso y mal uso de la y aprovechar esos datos para desarrollar a
voz, colocan en riesgo la integridad vocal. conciencia del paciente sobre sus propios
El fonoaudilogo debe saber identificar y patrones de comunicacin y como estos
diferencias los comportamientos abusivos interfieren en el juicio que el interlocutor
de aquellos de mal uso vocal. hace del hablante. Por lo tanto, el objetivo
Las normas de higiene vocal deben ser del trabajo de la psicodinmica vocal es
seguidas por todos y particularmente por llevar al individuo a reconocer los
aquellos que utilizan la voz en sus elementos de su calidad vocal que fueron
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condicionados durante su vida y que Tal configuracin de parmetros puede no
producen impactos especficos, a veces, ser la conveniente en el presente
independientes del mensaje. Por medio de momento.
la conciencia de estos factores, el Algunas personas tienen una
paciente podr realizar los cambios imagen relativamente fiel sobre su voz y el
necesarios hasta redescubrir una impacto que esta ejerce sobre el oyente.
expresin vocal espontnea y ms Otras nunca se han detenido para pensar
adecuada a la persona que es hoy. Por lo en el asunto y en observar la reaccin de
tanto, el trabajo de la psicodinmica vocal, los otros sobre su modo de comunicarse.
actualiza la comunicacin del individuo, De cualquier forma, conscientes o no,
reduciendo las fallas de la transmisin del influenciamos a otros con nuestras voces y
mensaje por el uso de parmetros somos influenciados por las voces de las
inadecuados. personas con quien contactamos.
Con el desarrollo del trabajo de la El trabajo de la psicodinmica vocal
psicodinmica vocal, el paciente al estar deber ser realizado de forma cuidadosa,
consciente de la informacin que contiene con la misma precaucin con la cul ha
su calidad vocal evala los efectos de sido realizada la evaluacin de la
diversos parmetros (calidad vocal, psicodinmica vocal, considerando todos
frecuencia, intensidad, resonancia, etc.) los aspectos de la comunicacin del
producidos por el oyente. As mismo, el paciente y no solo un parmetro aislado,
paciente comprende que aunque haya de ocurrencia eventual. Las principales
nacido con determinadas caractersticas relaciones de psicodinmicas de diferentes
anatmicas que favorecen la produccin parmetros vocales son apuntadas en
de un cierto tipo de voz, a lo largo de su otras publicaciones (Behlau & Pontes,
vida va formando una identidad vocal, a 1995; Behlau, 2001).
partir de su historia personal y de la
manera en que se comunica con los otros.

Cuadro 13-2. Principales abusos vocales y como impactan en la produccin de la voz, con las
principales sugerencias de control, reduccin o modificacin.

Hablar con fuertes intensidades (hablar Reducir la intensidad al hablar.


fuerte)
Hablar durante mucho tiempo Introducir pequeos intervalos de reposo vocal, usar
fonacin fluida o modular la frecuencia
Hablar muy agudo (muy fino) Procurar hablar en frecuencias ms graves
Hablar muy grave (muy grueso) Procurar elevar las frecuencias al hablar
Hablar susurrando Aumentar las intensidades de emisin, sonorizando
siempre la voz
Hablar con los dientes cerrados Abrir la boca y articular bien los sonidos
Hablar con esfuerzo Soltar la emisin y mantener una sensacin de
relajacin mientras se habla
Hablar sin respirar Hacer pausas respiratorias constantes y utilizar el
final del aire
Utilizar el aire hasta el final Hacer frases ms cortas y aumentar el nmero de
recargas respiratorias.
Hablar demasiado rpido Desarrollar una velocidad variada, reducir la
velocidad por el prolongamiento de las vocales
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Hablar al mismo tiempo que otros Respetar cambio de turno entre interlocutores,
aguardar su turno para hablar
Hablar mucho tiempo sin hidratarse Habituarse a ingerir lquidos
Hablar sin descansar Hacer pequeas pausas durante una exposicin
vocal larga e hidratarse
Articular exageradamente las palabras Reducir el patrn exagerado
Hablar mucho por telfono Restringir la duracin de las llamadas
Hablar mucho al aire libre Usar frases cortar y evitar los excesos
Hablar mucho en el auto, metro o bus Evitar conversaciones largas en esas situaciones
Aclararse la garganta constantemente Concientizarse sobre este hbito y reducirlo,
hidratarse, respirar y deglutir con fuerza para mover
la secrecin
Toser demasiado Procurar visitar al mdico, identificar y tratar la
causa, si es emocional, tratar de controlarla

Rer demasiado Evitar fuertes intensidades y una risa tensa


Llorar demasiado Evitar fuertes intensidades y una emisin con rabia
durante el llanto
Gritar demasiado Controlar la intensidad, solo utilizarlo en situaciones
de emergencia, usar gestos, silbidos y opciones
similares
Trabajar en un ambiente ruidoso Mejorar condiciones acsticas, si es posible
cerrando puertas y ventanas, reducir el uso continuo
del habla en algunas situaciones, usar seales
vocales kinestsicas
Vivir en un ambiente familiar ruidoso Desarrollar hbitos de una comunicacin saludable,
concientizar a los otros
Vivir con personas con problemas de audicin No gritar, desarrollar buena articulacin, usar frases
o comunicacin cortas y mensajes claros

Tener la radio o la televisin mientras se Valorizar esos momentos, desligndose del ruido o
habla, cuando se hacen las tareas con los sonido
nios, en las reuniones familiares o cuando se
habla por telfono
Imitar voces de otros o sonidos Asegurarse de que no exista un abuso vocal
importante durante la imitacin
Usar la voz en posturas corporales Controlar la postura, manteniendo la columna recta
inadecuadas y el cuerpo libre de tensiones
Hablar o gritar mientras se practican deportes Limitar el uso de la voz a lo esencial
Frecuentar competencias deportivas Apoyar sin gritar o sin utilizar altas intensidades
Participar de grupos religiosos con uso No gritar, manifestar su devocin por medio de
intensivo de la voz vocalizaciones o el canto
Hablar durante crisis alrgicas Reducir el uso de la voz en esas situaciones,
hidratarse adecuadamente
Usar la voz normal mientras se est resfriado Restringir el uso, cuidarse
Tomar poco agua Aumentar habitualmente la ingesta de lquidos
Usar aire acondicionado Aumentar la hidratacin y verificar las condiciones
de limpieza del filtro
Vivir en ciudades con aire muy seco Aumentar la hidratacin
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Vivir en ciudades con mucha contaminacin Aumentar la hidratacin, respirar por la nariz
siempre que sea posible

Permanecer un ambientes polvorientos, con Evitar esos ambientes, mejorar las condiciones de
poca ventilacin limpieza de la ventilacin; usar mascarillas en las
situaciones ms drsticas
Exponerse a cambios bruscos de Abrigarse adecuadamente, hidratarse.
temperaturas

Tomar bebidas heladas constantemente Evitar los excesos, calentar los primeros sorbos en
la boca antes de tragar
Tomar caf o t en exceso Controlar el exceso de cafena, hidratarse, sustituir
el t por frutas
Comer alimentos grasos o con excesivo Evitarlos, desarrollar hbitos alimenticios ms
condimento saludables
Consumir chocolate en exceso Reducir el consumo de estos alimentos
Fumar Terminar definitivamente con estos hbitos, si es
imposible, reducir el consumo
Vivir en un ambiente de fumadores Solicitar que no se fume en su presencia,
principalmente en ese cuarto, definir los lugares
donde est permitido para fumar
Tomar bebidas alcohlicas destiladas Reducir el consumo e hidratarse mas
Usar drogas Interrumpir definitivamente el consumo, no hay
negociacin
Automedicarse Nunca automedicarse, las consecuencias pueden
ser enormes
Dormir poco Establecer una rutina que incluya un mnimo de 7
horas de reposo
Cantar demasiado Evitar ensayos largos, calentar y enfriar la voz,
hidratarse, no cantar cuando no se est preparado y
reposar la voz
Cantar fuera de su extensin vocal Conversar con su profesor de tcnica vocal, evitar
forzar la voz
Cantar con varias voces Limitarse a cantarse con su voz
Usar ropas apretadas en la regin del cuello, Utilizar la ropa de tamao correcto
trax y cintura
Presentar acides constante, mala digestin o Procurar ver a su mdico, cuidar la alimentacin
reflujo gastroesofgico
Tener vida social intensa y constante Establecer prioridades y limites, evitar el uso de voz
en exceso en ambientes negativos
Vivir sobre estrs constante Cuidarse, buscar ayuda, desarrollar estrategias
rpidas y directas de control y reduccin de tensin

Como ejemplos podemos nombrar que y la melancola son siempre transmitidas


conversaciones en situaciones de alegra, en tonos ms graves e intensidades
son acompaadas de tonos ms agudos, reducidas. En cuanto a los aspectos de la
palabras y frases con mayor nfasis y personalidad, individuos autoritarios, por
mayor gama tonal. Por otro lado, la tristeza ejemplo, tienden a usar voces de
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frecuencias ms graves que individuos El trabajo de la psicodinmica vocal puede
frgiles o sumisos; de modo semejante, ser ayudado adems por el anlisis de los
personas extrovertidas generalmente usan diez trminos relativos de seleccin de voz
mayor intensidad vocal que las del paciente, escogidos por el mismo.
introvertidas. Boone (1991) propone una lista de cien
palabras descriptivas de atributos vocales,
El trabajo fonoaudiolgico de presentadas en orden alfabtico, que fue
psicodinmica implica la identificacin por adaptada a la lengua portuguesa y
parte del paciente del impacto causado por ampliada a 172 trminos por los
el desvo vocal presentado. Se le solicita al participantes del Clube do Livro da Voz do
paciente que trate de describir su CEV, publicada por Behlau y Pontes
percepcin y la percepcin de los otros (1995). En esta adaptacin, nuevos
frente a su voz, identificando los aspectos trminos fueron introducidos a partir de los
positivos y negativos de la psicodinmica. registros mdicos de los pacientes
Esta tarea no es siempre fcil para el disfnicos y los testimonios de las
paciente disfnico y, siendo as, se pueden impresiones personales y de otros sobre
entregar varias estrategias para auxiliar sus voces. En este abordaje el paciente
este proceso. Por ejemplo, se le puede debe seleccionar diez trminos que se
solicitar al paciente que escriba nombres refieran a su propia voz, sealando de
de personas pblicas con voces que le acuerdo a su juicio personal, cuales
gusta, as como seleccionar las voces que considera positivos y cuales negativos,
no le gustan, trabajando sobre el impacto para reflexionar con el terapeuta. Una
psicodinmico de las voces de los variante de este anlisis es solicitar que el
individuos seleccionados. Este ejercicio paciente seale cuales son los trminos
hace que el individuo perciba de forma que representan como le gustara que
ms directa, como ciertas caractersticas fuese su voz, o sea, su fantasa vocal. Este
del cuerpo, de la personalidad, de la ejercicio siempre ofrece un material rico
profesin. De las situaciones y del contexto para el trabajo psicodinmico,
del discurso se manifiestan en los evidenciando la percepcin del individuo
diferentes parmetros vocales. Otra sobre el impacto de sus emisiones, sobre
estrategia interesante es pedir al paciente sus posibilidades y limitaciones vocales,
que identifique cuantas voces diferentes el adems de ayudar a los individuos que
usa en su da a da, por ejemplo: en la tienen dificultades para lidiar con
casa, en el trabajo, con sus subordinados, problemas emocionales. La adaptacin de
con figuras de autoridad, en diferentes la lista de Boone (1991) se encuentra en el
situaciones, dando nombre a esas voces Cuadro 13-3. Corresponde resaltar que la
(voz de padre, voz de jefe, voz de lectura de la psicodinmica del paciente
autoridad, voz de cansancio, etc.) en estos debe ser realizada considerando todos los
ejemplos es posible explorar, junto al aspectos de la comunicacin, inclusive la
paciente, las diferentes cualidades vocales situacin de contexto del discurso. Los
que todos presentamos y el impacto datos de la psicodinmica vocal dependen
especfico causado por cada una de ellas, de patrones sociales, culturales y del
pudindose comprender mejor las sistema de valores individuales y, luego,
diferentes funciones vocales del individuo, tanto la lectura vocal como el trabajo de la
tornndose ms claro lo que incomoda y psicodinmica no deben considerar ningn
las caractersticas vocales que debieran aspecto de forma aislada.
ser modificadas en la terapia.
ENTRENAMIENTO VOCAL
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Por entrenamiento vocal se entiende la relacionadas con su produccin. Pueden
realizacin de ejercicios seleccionados ser consideradas pruebas teraputicas
para fijar los ajustes motores necesarios todas y cualquier maniobra, tcnica,
para reestructurar los patrones de fonacin ejercicio, abordaje o modificaciones de
alterados, para mejorar las estrategias comportamiento empleados para explorar
musculares, para actuar sobre las la respuesta vocal del paciente. Las
interacciones entre fuente y filtro del tracto pruebas teraputicas deben ser
vocal y para demostrar al paciente las registradas, de preferencia en grabaciones
numerables posibilidades de ajustes de audio (mini-disc, CD-ROM) o en video,
motores en la produccin vocal. siendo muchas veces realizadas durante la
endoscopia del paciente, lo que debe ser
Los ejercicios son solo sugerencias de grabado para para el anlisis detallado a
trabajo que enfatizan y privilegian posteriori. Se solicita que el paciente emita
determinados parmetros vocales; la voz, una vocal prolongada y, cuando es posible,
sin embargo, es un todo y cualquier contar nmeros del 1 al 10; realizndose,
divisin es siempre una simplificacin entonces, el ejercicio correspondiente a la
didctica. Adems, la voz es un producto tcnica seleccionada, de 1 a 3 minutos;
mecnico solo en su produccin muscular; repita la grabacin del mismo material de
hay un proceso existencial complejo discurso y compare tanto el registro como
relacionado a la produccin del sonido, que las impresiones del paciente.
acta antes, durante y despus de la
emisin vocal. Pueden ser utilizadas como pruebas
teraputicas del diagnstico las propias
El entrenamiento vocal est compuesto por tcnicas de entrenamiento vocal que
numerosos abordajes, algunas de las se despus sern utilizadas como ejercicios
enfocan en las cualidades vocales como de terapia, ms all de la produccin vocal
un todo las llamadas tcnicas de diferentes registros, variaciones de
universales, y otras favorecen cambios frecuencia e intensidad, modulacin vocal
larngeos especficos. Las tcnicas y tareas no fonatorias de laringe, como
universales pueden ser aplicadas en casi pruebas de respiracin y de deglucin y
todos los pacientes, mejoran globalmente tareas reflejas como toz, llanto y risa.
la produccin global y ocupan buena parte
de nuestra terapia; las tcnicas especficas Una prueba teraputica puede ser positiva,
dependen en gran parte de la evaluacin negativa o neutra, siendo considerada
otorrinolaringolgica dirigida a fonoterapia positiva cuando ocurre reduccin de la
y objetivan el trabajo de grupos musculares disfona, o mayor facilidad de la emisin a
especficos. Consideradas las cuestiones pesar de un aparente empeoramiento de la
relativas al comportamiento vocal, el uso calidad vocal, que ocurre en los casos en
de pruebas teraputicas tambin que la tcnica entregada en la prueba
contribuye de forma significativa en la teraputica elimina los mecanismos
ayuda de la seleccin de abordajes compensatorios que enmascaran la real
adecuados para el paciente. El uso de produccin de la voz. En esta situacin, a
pruebas teraputicas en la rutina clnica es pesar de que la voz se presenta
una estrategia directa activa y practica en cualitativamente ms disfnica despus de
su propio tratamiento. la prueba, el paciente refiere mayor
facilidad al hablar, o indica que la
Prueba teraputica puede ser definida produccin est siendo generada con
como un test realizado con un determinado mayor confort y alivio. Si la voz permanece
recurso para observar una probable igual, y no hay reduccin de las discinesias
alteracin en la voz y las sensaciones
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asociadas, la prueba teraputica se Las pruebas teraputicas, ms all de
considera neutra, o sea, el enfoque ayudar a definir una conducta de
entregado no debe ser utilizado, por lo tratamiento, puede contribuir en la decisin
menos no en aquel momento. diagnstica transformndose en pruebas
de diagnstico (Behlau, Gonalves &
Pontes, 1991)

Cuadro 13-3 trminos descriptivos sobre la voz (Boone 1991; adaptado por Behlau & Pontes, 1995.

Seale con un crculo por lo menos 10 (diez) palabras relacionadas a su voz


Abierta Constreida Gruesa Perforada
Adecuada Convincente Gutural Pobre
Afectada Cortante Harmoniosa Poderosa
Agitada Crepitante Hueca Pulida
Agradable Cruel Inmadura Puntuda
Agresiva Chata Imponente Potente
Aguda Chillona Impotente Plateada
Afeminada Dbil Inadecuada Perezosa
Alegre Desafinada Inaudible Profunda
Alta Desagradable Incisiva Quebrada
Amable Descontrolada Inconfundible Quemada
Amenazadora Deteriorada Inexpresiva Rayada
Animada Dirigente Infantil Radiante
Antiptica Dcil Infantilizada Rpida
Apagada Dorada Insegura Rara
Apretada Dura Inestable Raspada
Arrogante Dulce Instrumental Redonda
Artificial Encantadora Irregular Relajada
spera Encubierta Irritante Resonante
Autentica Efervescente Jovial Rica
Autoritaria Enojada Lena Ronca
Aterciopelada Entrecortada Leve Ruda
Baja Estable Limitada Ruidosa
Buena Estrangulada Limpia Ruin
Bonita Estresada Lisa Seca
Blanca Estridente Llorosa Sedosa
Blancuzca Expresiva Madura Seductora
Brillante Falsa Masculina Sexy
Bruta Fea Melodiosa Simptica
Cansada Femenina Melosa Silbada
Clara Fina Metlica Sofisticada
Colorida Fluctuante Meticulosa Sorda
Clida Forzada Montona Suelta
Con color Fuerte Muerta Suave
Comprimida Frgil Nasal Sumisa
Comn Fra Ofensiva Sucia
Confinante Fnebre Oscilante Temida
Conflictiva Gangosa Oscura Temerosa
Gustosa Pastosa Tensa
Grande Pequea Tmida
Grave Pesada Transparente
Grito Trmula
Triste
Vieja
Vigorosa
Velada
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Transcriba las seleccionadas y comente:
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___________________________________________________________________________________________________
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ABORDAJE DE ENTRENAMIENTO Muchos de esos aspectos pueden ser


VOCAL Y SUS APLICACIONES: analizados o predeterminados, sin
MTODOS, SECUENCIAS, TCNICAS Y embargo ninguna informacin sustituye el
EJERCICIOS conocimiento y la experiencia de un clnico.
La experiencia clnica y las preferencias
Los enfoques del entrenamiento vocal se individuales pueden acrecentar otras
presentan habitualmente como una serie observaciones, de esta forma en el
de ejercicios con finalidades especficas, tratamiento de estos tems, estamos
ya sea para contribuir en el cambio del apenas expuestos a una determinada
resultado vocal o favorecer un nuevo realidad clnica, que seguramente no es
ajuste muscular. representativa de la experiencia comn. No
Antes de la presentacin de los diversos existe una norma de frecuencia o de
mtodos de tratamiento para las disfonas seleccin de ejercicios, por lo tanto aliar el
es importante comprender la prctica del conocimiento, racionalidad, experiencia, en
entrenamiento vocal, sus diversos general garantiza un planeamiento
aspectos, y saber que es uno de los teraputico adecuado.
aspectos ms raramente abordados en
textos de esta rea, a pesar de representar Criterios de seleccin del abordaje
uno de los puntos ms discutidos en
supervisin clnica. Los criterios de seleccin del abordaje son
altamente individuales, pudindose
Prctica del entrenamiento vocal considerar algunos aspectos bsicos, tales
El entrenamiento vocal es apenas una como diagnstico y evaluacin del caso, el
parte del proceso de rehabilitacin de un objetivo de la terapia, la eficiencia conocida
individuo, sin embargo, es una prctica de la tcnica seleccionada, las
esencial que requiere del conocimiento de caractersticas de la personalidad del
mtodos, de secuencias, de las tcnicas y individuo, y la familiaridad del terapeuta
los ejercicios relacionados, para su con el mtodo o tcnica en cuestin.
administracin concientizada y racional. El En cuanto a la evaluacin el caso, el
objetivo de esta seccin es discutir algunas diagnstico mdico y la evaluacin
de las principales preguntas que deben ser fonoaudiolgica son fundamentales en la
consideradas en la elaboracin del definicin del programa de rehabilitacin.
entrenamiento vocal. Por ejemplo, Si el diagnstico incluye una
Exploraremos, a continuacin, los mucosa excesivamente rgida y tensa, se
siguientes aspectos: a. Criterios de deber dar nfasis en ejercicios que
seleccin de ejercicios, b. Frecuencia de la liberan la mucosa, como la tcnica de
terapia de ejercicios, c. Importancia de la vibracin; en los casos de lesin de masa,
correccin y de la actualizacin de las uno de los focos principales ser la
tcnicas, d. Identificacin de la limitacin o reduccin de la friccin sobre la lesin y su
fracaso teraputico, e. Influencia de la reabsorcin, pudiendo utilizarse las
relacin paciente-clnico en el proceso tcnicas de sonidos nasales. Si el
teraputico. diagnstico mdico es de hiatus gltico,
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dependiendo del tipo, el objetivo ser hasta qu punto la etiologa influencia en la
estimular la vibracin de la mucosa para efectividad de la terapia fonatoria (Colton
ayudar el cierre gltico, o dependiendo del &Casper, 1996). Sin embargo, la
diagnstico etiolgico, debern ser experiencia clnica demuestra que no se
incluidos ejercicios de mayor esfuerzo obtienen los mismos resultados para
vocal para facilitar la aposicin de los ndulos y quistes, dos lesiones de la
pliegues vocales. En caso de tensin lmina propia, y para hiatos fusiformes de
excesiva del aparato fonador o de naturaleza funcional y estructural tampoco,
mecanismos compensatorios negativos, aunque ambas presenten una falta de
tambin el abordaje seleccionado deber cierre gltico con la misma imagen de
enfatizar la mejora de estos aspectos. configuracin larngea.

De esta forma, el diagnstico mdico, En cuanto al objetivo de la terapia se debe


aislado y exclusivamente, va a definir el procurar separar la expectativa del
abordaje fonoaudiolgico. Un mismo paciente de los objetivos del pronstico del
diagnstico mdico podr llevar a caminos terapeuta, que no siempre coinciden.
diferentes, porque el comportamiento Por lo tanto, evaluar el impacto de la
vocal, las compensaciones musculares y disfona por la percepcin del propio
los aspectos asociados al cuadro principal, paciente, por medio de un protocolo como
pueden requerir decisiones teraputicas QV o IDV (Belhau, 2001) va a ser bastante
diferentes, que inclusive pueden ser til. El terapeuta debe desenvolverse de
modificadas en el transcurso del manera sensible para comprender los
tratamiento. anhelos del paciente, Por ejemplo, un
Por ejemplo, dos pacientes con el mismo paciente puede estar interesado en
diagnstico mdico de ndulo vocal obtener mayor confort fonatorio y reducir la
pueden presentar dos evaluaciones fatiga vocal, mientras el terapeuta puede
fonoaudiolgicas diferentes, una de ellas que est ms preocupado en desarrollar
con voz ms aguda por predominancia de una mejor calidad vocal. En muchos casos,
la tensin larngea y bloqueo articulatorio, las limitaciones en cuanto al pronstico se
mientras la otra puede presentar una voz deben a aspectos anatmicos que
ms grave, por la gran masa del ndulo difcilmente pueden ser totalmente
con un ataque vocal duro e incoordinacin compensados, como en casos de
fono respiratoria. Ciertamente ambos sern cordectomas o retraccin de mucosa. Es
beneficiados con ejercicios vibratorios, importante que el paciente este consciente
pero habr variaciones en los dems del impacto vocal de determinados cuadros
ejercicios en funcin de las diferentes etiolgicos y los lmites teraputicos. Este
manifestaciones. Si en ste ltimo caso esclarecimiento puede evitar que el
tuviramos la informacin adicional de la paciente desarrolle expectativas muy altas
presencia de contraccin larngea en relacin al procedimiento y al xito de la
supragltica mediana, esto es terapia que no siempre ser posible
determinante para la seleccin de la alcanzar. Por lo tanto, los criterios de
terapia. Por lo tanto, relacionar las seleccin de ejercicios deben considerar
alteraciones encontradas con la probable tambin este aspecto de elegir los
accin de una determinada tcnica es ejercicios directamente relacionados con el
esencial. objetivo propuesto y discutido con el
Otro aspecto es que seguramente la paciente.
terapia de voz no ofrece resultados
similares para disfonas de diferente En lo que se refiere a la eficiencia conocida
etiologa, a pesar de esto, an no se sabe de la tcnica seleccionada, obviamente
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una tcnica no es indicada para todos los cognitivo, puede sentirse aburrido por tener
casos, aunque los estudios pueden que realizar todas las repeticiones
demostrar su accin genrica positiva. Por requeridas por el mtodo Lee Silverman
lo tanto, hay que resistirse a la tentacin de (LSVT) de eficiencia comprobada. Otro
insistir en una determinada tcnica porque ejemplo es el de pacientes ms formales,
tal tcnica fue eficiente para un caso que pueden sentirse constreidos
semejante, o con el mismo diagnstico. ejecutando las maniobras del llamado
Las pruebas teraputicas son mtodo masticatorio, uno de los primeros
fundamentales en la evaluacin del efecto mtodos descritos para la terapia de voz,
de las tcnicas y como deben ser que pueden ser aplicados sin ningn
entregadas. Recordemos que un ejercicio constreimiento en actores de teatro.
o una tcnica con respuesta negativa hoy, Algunas de las tcnicas descritas en la
podr presentar una respuesta positiva en literatura pueden tornarse enemigas del
dos meses ms y viceversa. Considere proceso de rehabilitacin cuando son
tambin el valor transitorio del resultado de aplicadas de manera errada, con tensin,
una prueba teraputica. Es importante timidez, constreimiento, o sensacin de
mencionar que, en muchos casos, no ridculo. Explicaciones excesivas sobre la
observamos una mejora inmediata con la importancia de una determinada tcnica
tcnica seleccionada, en otras palabras, si tambin pueden producir frustracin en el
grabamos pre y post ejercicio en una paciente si no logra ejecutarla, o si una
misma sesin, es posible que la diferencia prueba teraputica revela un resultado
no sea exactamente en la calidad vocal, si negativo. Supongamos que la tcnica
no que en la facilidad y confort fonatorio, seleccionada ha sido segn el tono base
con reduccin de la fatiga vocal. En estos del paciente para que consiga entrar
casos, se considera una prueba correctamente en ese registro,
teraputica positiva. Lo ideal sera que presentando tensin de pliegues
utilizramos slo tcnicas de eficacia vestibulares, emisin comprimida, y por
comprobada (Ramig & Verdolini, 1998; tanto, en este caso, la tcnica no sera la
Panbacker, 1998), pero hay pocos estudios aplicada. En el intento de realizar
disponibles en el rea, y muchas veces, se correctamente el ejercicio, el paciente
investiga para comprobar una prctica podr entrenar en casa y forzar en exceso
clnica establecida. todo el aparato fonador, empeorando el
De esta forma, a pesar de la seguridad que cuadro inicial.
la experiencia nos proporciona para la
utilizacin de determinadas tcnicas que Otro aspecto, esta vez focalizndonos en
se han estudiado en estudios cientficos, el propio terapeuta, se debe respetar la
es importante que quede claro cules son familiaridad del clnico y sus experiencias
los riesgos que corremos al aplicar un previas con un determinado mtodo.
procedimiento sin fundamento y evidencias Naturalmente, desarrollamos preferencias
cientficas. personales por la utilizacin de
determinadas tcnicas de terapia. Una
Por otro lado, por ms que la efectividad mayor familiaridad con algunas de esas
de un tratamiento haya sido escrita, las tcnicas desarrolla tambin una mayor
determinadas caractersticas de la habilidad del terapeuta en aplicarlas de
personalidad del paciente pueden forma correcta. Por lo tanto, se torna
contribuir positiva o negativamente en el automticamente ms fcil la identificacin
resultado obtenido. Por ejemplo, un de un aspecto positivo o negativo en el
paciente con enfermedad de Parkinson, resultado de la tcnica, as como es ms
ms intelectualizado y sin compromiso inmediata la percepcin de un probable
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error en el mecanismo y de su correccin. Una pregunta frecuentemente discutida
Por ejemplo, uno de los sonidos ms entre fonoaudilogos es la clsica
positivos para suavizar la emisin de la voz Cuntas veces al da el paciente deber
es la tcnica de los sonidos nasales; sin hacer el ejercicio, y por cunto tiempo cada
embargo, algunos pacientes refieren vez?. As como no existe una norma de
sensacin de ardor e irritacin durante el cuantos abdominales son suficientes para
ejercicio. fortalecer la musculatura abdominal, o de
Tales sensaciones no son naturales en la cuantos kilmetros se debe recorrer para
tcnica y no deben ocurrir; decirle al mantenerse en forma, no es posible
paciente que debe continuar realizando determinar cuntas veces al da y por
esos ejercicios con la misma tcnica, hasta cunto tiempo el paciente deber realizar
que lo incmodo pase, es un error de los sonidos vibratorios o sonidos nasales, o
ejecucin de la terapia. Es importante cualquier otro abordaje. Una base racional
poder variar e innovar, sin embargo, se es la experiencia clnica, aliada al
debe tener certeza de su propio dominio conocimiento de la fisiologa del ejercicio y
sobre la utilizacin de nuevas tcnicas que la misma observacin de los efectos en el
no forman parte de su da a da. En caso paciente, tanto en relacin a los signos
de dudas, busque orientacin, consultando (voz ms limpia, resonancia ms
a un colega con ms experiencia. equilibrada, menos esfuerzo visible, etc.)
Finalmente, vale la pena comentar sobre lo como los sntomas (ms fcil hablar, fatiga
aprendido en cuanto a la jerarqua reducida, etc.)
secuencial de los ejercicios de voz.
Aunque, muchas veces, los libros clsicos Otra pregunta similar es Cuntas
apunten a una secuencia didctica que sesiones por semana son necesarias para
comienza con relajacin, respiracin, una rehabilitacin adecuada? Aunque la
ataque vocal, resonancia, etc., tal mayor parte de los estudios no presenta
indicacin es apenas didctica y no indica explcitamente un nmero de sesiones por
una frmula de trabajo especfica y no semana y la duracin de cada sesin de
asla los sub sistemas de la produccin terapia, se encontr una variacin de 4
vocal. sesiones (Aaron & Madison, 1991) a 51
El proceso de modificacin de la calidad sesiones de terapia (Mcfarlane &
vocal es un proceso coordinado con Waterson, 1990) en el tratamiento de
aprendizaje interdependiente y paralelo en problemas de voz; En cuanto a la duracin
el control de los diversos parmetros. As de las sesiones de terapia, la variacin
varios ejercicios entrenan conjuntamente relatada en la literatura va de 30 minutos a
varios aspectos. La eleccin debe ser 1 hora y 30 minutos, o 4 horas (Robertson
criteriosa y siempre debe estar sujeta a & Thomson, 1984). Adems, la
modificaciones y reformulaciones, siendo periodicidad del tratamiento vara de una
raramente definida a priori. Identificar el atencin diaria intensiva, con cinco
objetivo de la utilizacin de los ejercicios sesiones por semana (Verdolini- Martson,
orienta al terapeuta, que se siente ms Sandage & Titze, 1994) a un esquema
preparado para comprender y controlar los usual de dos veces por semana, pudiendo
procesos de rehabilitacin vocal, llegar a un control ms espaciado, con
adaptndose a las necesidades del caso seguimiento cada 3 a 7 meses
en cuestin. (Yamaguchi, Yotsukure, Sata, Watanabe,
Hirose, Kabayashi & Bless, 1993).

Frecuencia de terapia y de ejercicios Varias de estas preguntas se van a tener


en cuenta ya que interfieren en la
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definicin de la frecuencia de la terapia de podr ser atendida con periodicidad menor
los ejercicios de rehabilitacin vocal. a dos veces por semana, con riesgo de no
Algunos aspectos relativos a la frecuencia establecer el vnculo necesario con la
de la terapia, la periodicidad, frecuencia de evaluacin del caso. Algunas situaciones
ejercicios, y evolucin del tratamiento van pueden an requerir sesiones diarias con
a depender de la disponibilidad del duracin aumentada a una o dos horas,
paciente. como las disfonas de conversin; en esa
situacin el tiempo que transcurre entre las
La definicin de la periodicidad de la sesiones puede producir consecuencias
terapia es un tema poco abordado en los desastrosas como la fijacin del ajuste
libros tcnicos. Tradicionalmente, las conversivo. Sin embargo, algunos
sesiones fonoaudiolgicas se realizan dos pacientes dedicados y conscientes
veces a la semana, sin embargo no hay consiguen buenos resultados con un
estudios que comprueben la eficacia de tratamiento espaciado (con mayores
esta o de otra frmula alternativa. tiempos entre sesiones), con control
Recientemente, el Mtodo Lee Silvermann quincenal o mensual, dependiendo de la
introdujo un sistema nuevo de adherencia al programa de tratamiento y el
administracin del tratamiento tipo de disfona.
fonoaudiolgico con enfermedad de
Parkinson, de modo intensivo con cuatro La dosis y la variacin de periodicidad de
sesiones por semana, por un periodo de 4 los ejercicios es siempre una cuestin en
semanas, o sea un total de 16 sesiones en duda al inicio de la prctica clnica. La
un mes, el esquema se basa en las reglas seleccin de los ejercicios debe ser
de aprendizaje. Generalmente los criteriosa, y aquellos que son considerados
pacientes en el inicio del tratamiento deben negativos obviamente no deben ser
ir con mayor periodicidad, dos o tres veces utilizados. Sin embargo, si muchos
por semana, pudiendo espaciar las ejercicios se ensean de una sola vez, va
sesiones al cabo del primer mes, a una vez a ser prcticamente imposible identificar
por semana, o an con menor periodicidad, sus efectos, pudiendo por otra parte,
dependiendo de la evolucin del confundir al paciente, no favorecer el
tratamiento. Ejemplos de situaciones que aprendizaje e incluso ser la causa de fatiga
pueden requerir atencin de dos a tres vocal. Por lo tanto, principalmente en el
veces por semana son pacientes con post- inicio del proceso teraputico, cuando no
operatorio inmediato, la necesidad de se sabe el efecto de las tcnicas en aquel
control de abuso vocal, o la aplicacin de caso especfico, es importante que sean
mtodos especficos, como el utilizados pocos ejercicios por vez, para
arrancamiento de un granuloma. que el paciente haga en su casa. As, en
Especialmente en casos de ciruga con caso de haber uno o dos que sean
alteraciones estructurales mnimas, considerados negativos, va a ser
particularmente el sulcus vocal, sabemos relativamente fcil identificar cual deber
que la no realizacin de por lo menos 3 ser corregido o removido.
sesiones por semana en post operatorio En la sesin de terapia pueden ser
inmediato podra poner en peligro la utilizadas diversas tcnicas con la misma
recuperacin de la calidad vocal, y finalidad, seleccionando las de mejor
consecuentemente, el resultado de la efecto o comodidad, para ser repetidas en
ciruga. En casos de disfona infantil, casa. Solicitar la ejecucin de los ejercicios
donde el vnculo con la es la base de todo en casa es uno de los modos ms
el proceso, la frecuencia ser sin duda muy efectivos de crear concientizacin vocal,
importante. Difcilmente la disfona infantil fijar el aprendizaje y garantizar su
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realizacin; de esta forma el paciente debe para que se controlen otras posibles reas
ser estimulado a hacer los ejercicios fuera de tensin. A pesar de siempre solicitar
de la sala de terapia, que los haga cuando ejercicios fuera de la sala de terapia,
se toma un bao, o cuando va a al trabajo, inclusive para trabajar la concientizacin
cuando sea posible. Cada ejercicio debe vocal del paciente, es importante analizar
ser repetido de tres a cinco veces las situaciones en que son realizadas. En
consecutivas. En el inicio del proceso razn de que pocas personas tienen
teraputico, sugerimos la restriccin de los tiempo para dedicar al entrenamiento,
ejercicios solicitados para la casa, variando muchos ejercicios son realizados en el
entre dos y cinco, como mximo, deben auto, en la casa, en la ducha, en el
ser ejecutados por una media de 3 veces escritorio, antes de las reuniones o en la
en el da, nunca pasando los 10 minutos trayectoria de una sala a un aula. Esto
continuos de entrenamiento. Por otro lado, puede ser o no factible, por lo que debe ser
en situaciones especficas, como post cuidadosamente analizado.
operatorio de lesiones larngeas con Aunque la definicin de periodicidad de la
posibilidad de retraccin cicatricial, cuando terapia deja dos aspectos importantes para
se quiere aumentar la resistencia vocal, o el xito, debe haber una flexibilidad
cuando es esencial modificar un parmetro suficiente para adaptar el tratamiento en
constante, como por ejemplo, en el caso casos de tener una limitacin de
de un ataque vocal, la ejecucin de un disponibilidad por parte del paciente, por
ejercicio en casa puede ser aumentada, motivo de distancia, viajes, o
tanto el nmero de repeticiones incompatibilidad de horarios. En este caso,
consecutivas como la periodicidad de la la motivacin para los cambios requeridos
ejecucin a lo largo del da. Sin embargo, y la posibilidad de realizar los ejercicios en
cada situacin debe ser evaluada de casa adquieren un valor especial, pudiendo
acuerdo al tipo de disfona, la involucracin intentar una disminucin en la frecuencia
y fijacin de los ajustes musculares (que de la terapia, llegando a ser por telfono o
pueden producir una disfona constante o por correo. El xito de este procedimiento
fluctuante) y las caractersticas individuales est directamente relacionado con el grado
del paciente, de esta forma, para un de inters y empeo del paciente, adems
individuo con un hiato triangular medio de ser mostrado en casos especficos. En
posterior, se recomendara ejercicios tres los casos en que se puede comprometer el
veces al da de 5 a 10 minutos, en cambio diagnostico, tal reformulacin es inviable.
para un paciente con disfona vestibular, As, esta adaptacin no puede ser usada
con vibracin de bandas ventriculares, en casos de disfona infantil, en un post
ejercicios de algunos minutos cada una operatorio inmediato en las disfonas
hora ser lo mnimo necesario para conversivas, independientemente de la
desactivar la participacin supragltica. motivacin y del inters del paciente.
El tiempo total de terapia debe ser
Otro aspecto importante es la postura estimado por el terapeuta, considerando
corporal durante los ejercicios. las caractersticas del cuadro del paciente,
Generalmente lo ideal es mantener la su motivacin y su disponibilidad, ms all
columna recta, o el cuerpo bien apoyado de los resultados de las pruebas
en la cadera, con movimientos de cabeza teraputicas. Es posible, salvo por raras
direccionados para los determinados excepciones, estimar el tiempo aproximado
objetivos. Algunos ejercicios dinmicos, de rehabilitacin. Por ejemplo, lesiones
que incluyen movimientos del cuerpo, benignas presentan una evolucin evidente
tambin requieren orientacin sobre la en los dos primeros meses de tratamiento,
posicin de los pies, hombros y cabeza, incluso cuando hay alteraciones
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estructurales mnimas asociadas, el informaciones individuales deben ser
resultado anda ms rpido; casos de muda consideradas: sexo, edad, cultura,
vocal incompleta o una mutacin de falsete profesin, salud general, disponibilidad de
evoluciona rpidamente entre dos a cinco terapia, diagnostico, uso de voz
sesiones; disfonas conversacionales profesional, objetivos de fonoterapia y las
pueden ser tratadas en apenas una sesin limitaciones de cada caso.
y en una semana de entrenamiento;
parlisis unilateral de cuerdas vocales Importancia de la correccin y de la
puede ser tratada en dos o tres meses de adquisicin
entrenamiento; finalmente un paciente que
desenvuelve una voz esofgica de El tratamiento de rehabilitacin vocal se
cualidad superior puede presentar una resume en la repeticin mecnica de
emisin de frases fluentes al primer mes ciertos ajustes, bastara que se pasase una
de terapia. Una situacin particular lista al paciente con ejercicios indicados
envuelven las disfonas neurolgicas por para cada caso, acompaado de un audio
problemas centrales, que pueden requerir o un video, verificndose el resultado
un trabajo ms largo con un obtenido en algunos meses. El proceso de
acompaamiento peridico por varios rehabilitacin vocal es mucho ms
aos, as como las alteraciones de voz en complejo, basndose en el vnculo clnico-
individuos portadores de fisura labio paciente y envuelve varias etapas
palatina y de deficiencia auditiva; con todo fundamentales que incluyen correccin y
esto, los cuadros comportamentales son adquisicin de la ejecucin de los
generalmente pasivos de definicin de ejercicios.
tiempo de terapia. As, los casos de La correcta ejecucin de un ejercicio y la
evolucin limitada o diferente dan condicin bsica para la verificacin de sus
inicialmente una espera fonoaudiolgica y efectos. Un ejercicio debe ser ejecutado,
mdica, debe proceder a una repetido, corregido, modelado por el
revalorizacin multidisciplinar completa, terapeuta y adquirido por el paciente. La
con una conducta nueva. repeticin de un ejercicio generalmente
Lo ms alto del habla, debe considerar un mejora su calidad de ejecucin, lo ms
diagnstico mdico y fonoaudiolgico, la importante es que este proceso sea
evolucin del tratamiento y la posibilidad modelado por un terapeuta con
de controlar el comportamiento vocal como experiencia. La tarea de corregir un
propsito del paciente. Se puede optar por ejercicio es fundamental a la hora de
una alta relacin, efectundose las seleccionar una tcnica y adaptarlos a las
peridicas revalidaciones, para verificar la necesidades del paciente. Existe una
manutencin del resultado obtenido, o las tendencia por parte del paciente en
identificaciones de las mejoras reproducir el patrn alterado de su emisin
complementarias. En definitiva no habitual durante el ejercicio; en tales
necesariamente indica una voz sin situaciones el papel del terapeuta es guiar
desvos, ms sin la mejor adaptacin adecuadamente al paciente. Se debe
obtenida. Dicho esto, una alta mdica considerar que si el paciente tuviese
referente, por ejemplo, una reabsorcin de condiciones de identificar el esfuerzo vocal
una lesin de masa, no necesariamente en los ejercicios, probablemente tambin lo
indica una alta fonoaudiolgica, que se hara en su habla y no sera disfnico.
refiere tambin al comportamiento vocal Los ejercicios no deben producir
del individuo. sensaciones desagradables, o malestar
Finalmente, la definicin del planeamiento vocal; cuando esto ocurre en la seleccin
teraputico general, todas las de la tcnica los modos de ejecucin
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deben ser revisados. Un paciente sin llegar a 12 o 18 meses. Los casos en que
orientacin suficiente puede querer evolucionen muy rpidamente y que nos
dedicarse tanto a la rehabilitacin que ofrecen excelentes resultados vocales en
realiza los ejercicios de modo excesivo, lo algunos das o semanas, son los que estn
que puede finalizar en una fatiga vocal, publicados en libros o presentados en los
acreditando que con eso podr evolucionar congresos. En la prctica clnica, es comn
ms rpidamente. La utilizacin de pistas que el paciente permanezca por ms
visuales, auditivas y propioceptivas pueden tiempo, sin que eso indique
contribuir a aumentar la concientizacin del necesariamente, un fracaso en la terapia
paciente, as como la reproduccin de por abordaje teraputico inadecuado. En
registros de audio de su propia voz. Es de los casos de duda, procure discutir el caso
total responsabilidad del terapeuta orientar con sus colegas para su mayor
al paciente en este proceso. esclarecimiento.
Cuando el diagnstico mdico o la
La identificacin del fallo teraputico o evaluacin fonoaudiolgica sea imprecisa,
limitacin en las situaciones donde, por ms que se
procure definir el cuadro, ciertos aspectos
Muchas pueden ser las causas de inherentes a la alteracin no son
limitacin o fracasos teraputicos, que susceptibles para una conclusin
pueden envolverse en los dos siguientes inmediata; de esta forma, la terapia asume
aspectos: limitaciones anatomofuncionales, tambin una caracterstica diagnostica o
diagnstico mdico o fonoaudiolgico exploratoria, en que cada tcnica
imprecisos o equivocados, abordajes entregada tenga la funcin de reunir datos
teraputicos inadecuados, tiempo de sobre la dinmica vocal del paciente,
duracin de sntomas vocales, la no contribuyendo para la elucidacin del
valorizacin de factores de manutencin de problema y, as, para una mejor direccin
la disfona, como alergias o reflujo de la conducta.
gastroesofgico, utilizacin de voz como La utilizacin de abordaje teraputico
nica vlvula de escape emocional o inadecuado y un factor limitante importante
resistencia al tratamiento. Estos aspectos son los resultados; as la valorizacin de
deben ser debidamente explorados para varios sntomas negativos asociados a una
que se tenga la oportunidad de revertir el direccionamiento fonoaudiolgico
cuadro. Es importante considerar que, en incorrecto, el terapeuta debe prever su
muchos casos, no es posible revertir abordaje siempre que los resultados
determinados agentes causantes del obtenidos estn dentro de lo esperado y
mantenimiento de la disfona vigente. En tengan una experiencia previa con casos
este caso es necesario que se converse similares.
con el paciente sobre las limitaciones Respecto al tiempo de duracin de los
teraputicas. sntomas vocales, se admite que el
Algunas de las limitaciones pronstico esta mejor cuanto ms
anatomofuncionales son respecto a los precozmente un disturbio vocal sea
hiatos glticos y la rigidez de los tejidos; identificado y tratado; con todo, faltan
los hiatos glticos producen un lmite para estudios que controlen esa variable. En
la compensacin muscular, pudiendo, en general, cuanto ms precozmente el
algunos casos, inducir o establecer una paciente sea atendido, mejor es la fijacin
fonacin supragltica; en los casos de de los ajustes musculares negativos y ms
rigidez, las limitaciones de la calidad vocal fcilmente se puede obtener una
resultante, as como un prolongamiento resolucin del problema. Esto ocurre desde
mayor del tiempo de terapia, pudiendo casos puramente funcionales, como la
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rehabilitacin de pacientes con ndulos Estirar y elongar los brazos, como si
vocales, hasta rehabilitacin de problemas se estuviera extendiendo.
orgnicos, como la adquisicin de voz
esofgica despus de una laringectoma Particularmente en los periodos de
total. Especficamente con un paciente estrs elevado, procurar dormir
laringectomizado, sabemos que, cuanto adecuadamente, alimentarse
antes se encamine para la rehabilitacin, adecuadamente, con cantidades
mejores son las oportunidades de suficientes de protenas y hacer
adquisicin de una voz esofgica de buena ejercicios fsicos para liberar
calidad. tensiones.
Los factores de manutencin de una
disfona, como por ejemplo, el reflujo Las manifestaciones de naturaleza
gastroesofgico (que puede inclusive ser la ms vocal, verificar si es posible
causa de la alteracin vocal) y la alergia
nasal, deben ser cuidadosamente Retrasar la reunin para un
controlados por el mdico, siendo que el momento ms adecuado en que el
fonoaudilogo puede auxiliar al paciente a flujo de emociones, de estrs y de
comprender la relacin entre esos cansancio estn ms controlados.
problemas con la disfona, as como lo Procurar hablar pausadamente.
ayuda a adquirir las orientaciones Alargando las vocales y realizando
recibidas. recargas respiratorias constantes, lo
La relacin entre emisin vocal es que es un recurso para reducir la
reconocida y explorada desde la velocidad del habla.
antigedad. Algunos pacientes refieren
espontneamente la influencia de las Articular con precisin los sonidos
emociones y de estrs en la voz, mas no del habla y hacer pausar
perciben que algunas medidas simples respiratorias, evitando el uso de aire
pueden ser tomadas para minimizar ese hasta el final, o que aumenta an
impacto y contribuir para la salud vocal. En ms en la tensin interna.
este sentido, el fonoaudilogo puede
sugerir y verificar la posibilidad de Monitorear la produccin vocal,
pequeos cambios, identificando auditiva y propioceptivamente, no
inicialmente que el impacto de la emocin ignorando los signos de tensin
en la comunicacin se expresa por medio vocal.
de manifestaciones corporales generales y
especficamente sobre la voz. Reducir la intensidad y la frecuencia
Las manifestaciones de naturaleza ms de la voz, que generalmente se
fsica, se puede sugerir que el individuo modifican en la situacin de tensin,
realice algunos de los dos siguientes emocin y estrs.
movimientos, para diluir el impacto por
Observar si la mandbula no est
estrs:
trabada.
Respirar profunda y calmadamente,
por lo menos por tres ciclos, para Evitar todo y cualquier recurso de
quebrar la tensin corporal. reduccin de tensin que pueda
perjudicar an ms la produccin
Rodar lentamente la cabeza, as
vocal, tal como gritar, fumar, e
como los hombros, de frente para
ingerir bebidas alcohlicas.
atrs, para liberar la tensin de la
cintura escapular.
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Procurar no ser pesimista, por turnos, mostrarse sensible ante las
causa de problemas, y no descontar dificultades del paciente, valorizar los
la tensin de la voz. aspectos emocionales demostrados en la
sala de terapia, demostrar los ejercicios
con paciencia y usar un modelo vocal
Es necesario an reconocer cuando el correcto, apoyar al paciente en los cambios
paciente tiene dificultades reales de seguir que debe realizar y contribuir en la
las orientaciones propuestas, o cuando aceptacin de sus limitaciones, cuando es
muestra signos de resistencia a la terapia, necesario. Es importante que el profesional
tales como: faltar constantemente en de la voz tenga mucho cuidado al
horario y da a las sesiones, llegar siempre momento de dar el patrn como modelo
atrasado, nunca realizar los ejercicios o para la realizacin de las tcnicas de
que siga recomendaciones, quejarse ejercicios seleccionadas, porque un patrn
constantemente de problemas de voz y de tenso pasado por el terapeuta puede ser
la naturaleza de la terapia, mostrarse rpidamente asimilado por el paciente y no
incrdulo ante los resultados y no slo mantener una disfona sino que
reconocer las mejoras obtenidas. Tales tambin empeorarla. Aunque este cuidado
situaciones deben ser expuestas suene obvio para el lector, no siempre lo
cuidadosamente al paciente para que es, porque en muchos casos el terapeuta
reconozca la importancia de su no percibe lo que le est pasando al
colaboracin legtima. De lo contrario, el paciente o cuales ejercicios indicar para
tratamiento debe ser suspendido. cada caso, de forma ms tensa. Las
causas de esta tensin pueden ser, segn
Influencia de la relacin mdico- Andrew (1991a-1998), la relacin
paciente en el proceso de rehabilitacin terapeuta-paciente, que puede estar
comprometida por innumerables motivos.
En general se acepta que cualquier Identificar las posibles causas y procurar
proceso de tratamiento que incluya la solucionarlas puede ser la nica salida
comunicacin de dos personas, en el caso para garantizar la eficacia de la terapia. Si
especfico de la disfona, el profesional de esto no es posible, puede ser necesario
voz y el paciente, parte de la premisa derivar al paciente a un colega. El cuidado
bsica de la creacin de una relacin de la relacin profesional es uno de los
profesional de la salud es que se atributos ms altos de clnica.
caracteriza por la cordialidad, respeto El pronstico teraputico y las
mutuo y confianza. En el proceso de limitaciones del caso, deben ser
rehabilitacin vocal, estas caractersticas presentados al paciente poco despus de
son fundamentales, ya que la terapia va iniciar la terapia vocal. Los objetivos de la
ms all de la produccin vocal, mejorando fonoterapia y el paciente debern, por lo
las habilidades de comunicacin del tanto, ser abordados para evitar falsas
paciente. La participacin activa del expectativas. No siempre esta evaluacin
paciente y del profesional de voz en el se podr hacer al inicio del proceso, pero
proceso de rehabilitacin es muy debe ser considerada en cuanto haya
importante, porque la modificacin del condiciones y oportunidades.
comportamiento vocal exige adhesin de
parte del paciente y dedicacin mutua. Influencia del gnero en los resultados
El terapeuta debe ser un modelo
positivo de comunicacin y tener La laringe masculina es muy diferente a la
competencia comunicativa. l debe saber femenina, tanto en lo que respecta al
hablar y escuchar, respetar cambios de tamao de las estructuras, como en sus
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relaciones musculares y cartilaginosas, til para fines didcticos, merecia una
como tambin en ajustes en la fonacin. nueva organizacin por la propia evolucin
Aunque generalmente el gnero no se de conocimientos ocurrida en este perodo
especifica cuando se considera la , luego de una dcada de la publicacin de
efectividad de la terapia, los trabajos de los autores originales. Una reorganizacin
Koufman & Blalock (1988) evaluaron los inicial de este material, conformada por
efectos de tratamientos en hombres y artculos, fue tomada en otra publicacin (
mujeres, concluyendo que los resultados Behlau 1996), con el objetivo de ayudar a
son mejores para el gnero femenino. No los fonoaudilogos iniciantes para acceder
hay estudios sistemticos y controlados, de modo mas rpido y practico a los
sin embargo, los pocos trabajos que diferentes recursos de entrenamiento
analizan hombres y mujeres apuntan a la vocal. Sin embargo, una revisin ms
posibilidad de que el efecto de al menos profunda se llev a cabo recientemente, a
algunas tcnicas dependen no slo de la partir de discusiones producidas con
lesin o el comportamiento vocal, sino fonoaudilogos participantes del Grupo
tambin del gnero del hablante. Por RACC de CEV ( Reciclaje y Actualizacin
ejemplo, la tcnica de vibracin de la Clnico- Cientfica en Voz, 2001 y 2002),
lengua demostr tener efectos ms que tenia por objeto adaptar las
evidentes con menor tiempo de ejecucin asignaciones de los abordajes empleados
en mujeres ms que hombres (Menezes, en la terapia de voz (cuadro 13-4), lo que
1999) y la tcnica de la b prolongada fue compartido en un encuentro con la
produjo modificaciones en los parmetros profesora Leslie Picollotto Ferreira, PUC-
acsticos como reduccin de la frecuencia SP.
fundamental y aumento del tiempo mximo
de fonacin slo en las mujeres (Castro, Por lo tanto, despus de una revisin
1999). sobre la terminologa empleada en la
denominacin de mtodos, tcnicas y
Categoras de abordajes para la terapia ejercicios, Behlau (2002) propone una
de voz nueva clasificacin de abordajes para el
entrenamiento vocal en 7 categorias
Behlau & Pontes (1990 a 1995) genricas, a saber: I. Metodo corporal; II .
presentaron los principales abordajes en la Mtodo de rganos fonoarticulatorios; III.
terapia vocal clasificadas en cinco grandes Metodo auditivo; IV. Mtodo de habla
categoras, a saber: sonidos facilitadores, continua; V. Mtodo de sonidos
tcnicas de cambios de postura, tcnicas facilitadores; VI. Metodo de competencias
de asociacin de movimientos de rganos fonatorias; y VII. Metodo de activacin
fonoarticulatorios y funciones vocal (Cuadro 13-4).
reflexovegetativas, en emisin, tcnicas
con utilizacin de habla continua y tcnicas
de favorecimiento de la coaptacin de los
pliegues vocales. Una descripcion
detallada de estos procedimientos se
encuentran en una publicacin de Behlau
& Pontes (1995), libro de texto dedicado a
los estudiantes graduados en
fonoaudiologa. Tal clasificacin, aunque
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Cuadro 13-4. Clasificacin de las categoras de los abordajes habituales de la terapia
fonoaudiolgica en disfonas, con sus principales tcnicas o secuencia de ejercicios
(Behlau, 2002, modificada)

Categoras de Abordajes Secuencias o Tcnicas


I. Mtodo corporal a. Tcnica de movimientos corporales con
El tratamiento de voz se basa en tcnicas que sonidos facilitadores
involucren movimientos corporales, ya sea b. Tcnica de cambios de posicin de
global o por medio de acciones especficas cabeza con sonorizacin
sobre el esqueleto larngeo. c. Tcnica de masaje en la cintura
escapular
d. Tcnica de manipulacin digital de
laringe
e. Tcnica de masaje asociado a
sonorizacin gltica
f. Tcnica de movimientos cervicales
g. Tcnica de rotacin de hombro

II. Mtodo de rganos a. Tcnica de desplazamiento lingual


fonoarticulatorios b. Tcnica de rotacin de lengua en
El tratamiento de voz es realizado por medio vestbulo
de tcnicas de manipulacin de los rganos c. Tcnica de chasquido de lengua
fonoarticulatorios participantes en la asociado a sonido nasal
produccin vocal. d. Tcnica de bostezo-suspiro
e. Tcnica masticatoria
f. Tcnica de abertura de boca

a. Tcnica de repeticin auditiva


III. Mtodo auditivo b. Tcnica de amplificacin sonora
El tratamiento de voz se basa en la c. Tcnica de enmascaramiento auditivo
modificacin al escuchar su propia voz y su d. Tcnica de monitoreo auditivo retardado
consecuente impacto en la calidad vocal. e. Tcnica de desplazamiento de
frecuencia
f. Tcnica de marca-paso o ritmo

a. Tcnica de voz salmodiada


IV. Mtodo de habla continua b. Tcnica de monitoreo por mltiples vas
El tratamiento de voz se basa en la c. Tcnica de modulacin de frecuencia e
modificacin de la produccin del discurso para intensidad del habla
facilitar la produccin vocal. d. Tcnicas de lectura slo en vocales
e. Tcnica de sobrearticulacin
f. Tcnica de habla masticada

a. Tcnica de sonidos nasales


V. Mtodo de sonidos facilitadores b. Tcnica de sonidos fricativos
El tratamiento de voz es realizado con el c. Tcnica de sonido vibrantes
empleo de sonidos seleccionados que d. Tcnica de sonidos explosivos
proporcionan una produccin vocal ms e. Tcnica de sonido basal
equilibrada. f. Tcnica de sonido hiperagudo
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a. Tcnica de fonacin inspiratoria


VI. Mtodo de competencia fonatoria b. Tcnica de susurro
El tratamiento de voz se basa en diversos c. Tcnica de ataques vocales
ajustes musculares larngeos para favorecer d. Tcnica de emisin en tiempo mximo
una captacin gltica adecuada y suficiente. de fonacin
e. Tcnica de messa di voce
f. Tcnica de escalas musicales
g. Tcnica de esfuerzo (empuje)
h. Tcnica de deglucin incompleta
sonorizada
i. Tcnica de firmeza gltica
j. Tcnica de b prolongado
k. Tcnica de estornudo
l. Tcnica de soplo y sonido agudo
m. Secuencia de constriccin labial
n. Secuencia de retirada

a. Tcnica de sonidos disparadores


VII. Mtodo de activacin vocal b. Tcnicas de maniobras musculares
El tratamiento de voz se basa en tcnicas c. Secuencias de adquisicin de voz
variadas para provocar la sonorizacin esofgica
necesaria para una produccin vocal gltica o
vicaria

Tomando como base esa nueva comn en la fisioterapia, pero poco


clasificacin los procedimientos fueron empleada en la fonoaudiologa.
renombrados y trasladados. Verificndose De modo simplificado para el rea de la
tambin que algunas veces el mtodo de voz se puede conceptualizar el mtodo, la
entrada, la tcnica y los ejercicios, estaban secuencia, la tcnica y el ejercicio de la
siendo utilizados inadecuadamente o de siguiente forma:
manera indiferenciada como sinnimos. Mtodo: En un conjunto sistemtico de
Luego se procedi a una reorganizacin de ideas, reglas y principios normativos, tiene
ese material, considerndose definiciones como objetivo alcanzar una mejor
bsicas de esos verbos desarrollados produccin vocal; este mtodo se basa en
sobre la base de la zona especfica de la una determinada concepcin fisiolgica,
voz para el momento en que estos que puede o no estar formalmente
trminos puedan ser utilizados en identificada. Un ejemplo ms inmediato es
diferentes situaciones. el mtodo de Lee Silverman, que tiene
Aunque a menudo el diccionario como principal idea la concepcin
apunta a que el mtodo y la tcnica son fisiolgica que da tratamiento a la disartria
sinnimos, los conceptos subyacen a estas Hipocintica del Parkinson el cual debe ser
palabras que son muy diferentes, as como basado en un trabajo de captacin gltica,
la tcnica est relacionada con el ejercicio realizado a partir de una serie de reglas y
y el mtodo es ms ligero. Ms all de principios normativos: 16 sesiones, 4 por
esas tres designaciones, podemos tambin semana, ejercicios de exigencia
utilizar la secuencia de entrada, bastante progresiva, repetidos por un nmero
mnimo de veces, etc, como objetivo de
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alcanzar una voz ms clara y fuerte. A tcnica de vibracin, como vibracin de
pesar de denominar esas categoras cuerdas vocales, vibracin de cuerdas en
sugeridas no todas tienen sus reglas y escala, etc.
principios normativos identificados y A pesar de esas definiciones que parecen
descritos completamente. A pesar de eso, ser bien individualizadas, en la prctica
se puede reconocer que las tcnicas observamos algunas tcnicas,
incluidas en las diferentes categoras dependiendo de su empleo, pueden ser
presentan principios comunes, que nos transformadas en secuencias
permiten tal clasificacin didctica. predeterminadas de ejercicios. Por otra
Secuencia: Es una serie de parte, existen diferentes ejercicios de
procedimientos y ejercicios organizados, mtodos que pueden ser organizados en
con una ordenacin temporal una nueva secuencia, para una finalidad
predeterminada, para un fin especfico. especfica, como ejercicios de tcnica de
Como ejemplo, podemos citar la secuencia vibracin, ejercicios nasales y de
de extraccin del granuloma, que consiste manipulacin de la cintura escapular
en una serie de ejercicios con un orden organizados en una secuencia de
preestablecido, cuyo objetivo es la calentamiento y enfriamiento vocal. (Ver
eliminacin de la lesin, a travs de la captulo 12).
creacin de un pedculo en el rea Sin embargo esa tarea de clasificacin de
isqumica para su posterior expulsin. enfoques es tambin dificultada por falta
Aunque este concepto de secuencia se de informacin sobre actividades de
utiliza ampliamente en la terapia fsica, es tratamiento vocal. Si bien se reconoce que
poco utilizada en la rehabilitacin vocal, sin se trata de uno de los tipos ms difciles de
embargo: algunos de los procedimientos investigacin que se lleva a cabo. Los
empleados, pueden ser interpretados como resultados dependen de tantas variables,
secuencia de tratamiento; como la relacionadas con el paciente, tanto en lo
secuencia de extraccin del granuloma, la clnico como en las tcnicas en general, ya
secuencia de constriccin labial para la que es casi imposible desencadenar un
desactivacin de la disfona vestibular, la procedimiento que contemple
secuencia de calentamiento y enfriamiento adecuadamente todas las reglas de la
vocal y por ltimo la secuencia de metodologa cientfica. En la literatura
adquisicin de voz esofgica. estn disponibles algunas tcnicas ms
Tcnica: Es un conjunto de modalidades organizadas que poseen datos cientficos
de aplicacin de un ejercicio vocal, que apoyan su explicacin, en cuanto a
utilizado de modo racional, para un fin otras que son menos formales en sus
especfico. La tcnica se basa en un principios que no estn completamente
mtodo de datos anatomofuncionales de descritos y comprobados. Es importante
un individuo. Como por ejemplo, podemos que lo clnico tenga conciencia de este
citar la tcnica de vibracin, que presenta hecho antes de optar por su aplicacin.
varias modalidades de ejercicios tales Aunque la clasificacin en siete mtodos
como; vibracin de labios, de lengua en un no es en absoluto cmoda, representa un
solo tono, en la modulacin y en las avance en la comprensin de la naturaleza
escalas musicales, entre otras. de la terapia fonoaudiolgica del habla en
Ejercicio: Es cualquier estrategia para el tratamiento de trastornos de la voz.
corregir o mejorar una habilidad vocal o
parmetro de voz: los ejercicios se basan Mtodo corporal para el tratamiento de
en las necesidades de cada individuo. disfonas.
Podemos citar los ejercicios en base a
intensidades o cualquier ejercicio de
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El cuerpo del mtodo sugiere que la disciplina pueden ser adaptadas y
produccin vocal equilibrada se pueda utilizadas como ejercicios en la terapia de
obtener a travs de una serie de tcnicas voz y perfeccionamiento vocal, tambin
que implican movimientos corporales, que pueden ser empleados como ejercicios
pueden ser globales o especificas en el preparatorios para el uso profesional de la
esqueleto larngeo. De esta forma se voz, el teatro, el canto y tambin para
utilizan movimientos y cambios de presentaciones orales. El mtodo corporal
posturas, que, por accin indirecta sobre el es una ventaja de desarrollar una
aparato fonador, buscan la armona entre conciencia del cuerpo en relacin a la
la voz y el cuerpo. Las tcnicas de accin produccin vocal. Describamos aqu las
indirecta involucran movimientos de todo el siete tcnicas con sus aplicaciones y
cuerpo, pudiendo tener reflejo directo o variaciones, sin embargo, son
indirecto en la emisin vocal; las tcnicas innumerables las posibilidades de trabajo.
de accin directa involucran los msculos
del propio aparato fonador que estn Tcnica de movimientos corporales
estrechamente relacionados con ese asociados a emisin de sonidos
sistema y producen efectos ms facilitadores:
inmediatos. Por medio de este mtodo se La tcnica de movimientos corporales
busca quebrar la norma muscular habitual asociados a la emisin de sonidos
y ofrece a los pacientes la posibilidad de facilitadores implica innumerables
un nuevo ajuste. Sonidos innumerables ejercicios corporales, que tambin pueden
pueden ser asociados a abordajes de ser adaptados a tcnicas de elongacin, de
cambios de postura, o que las tornan ms ejercicios de relajamiento dinmico, y
fciles para ser ejecutadas por el paciente, yoga. Puede ser involucrada a
muchas veces ms eficaz. Una evaluacin movimientos de todo el cuerpo y de partes
postural individual debe servir de base en ms especficas como el cuello, hombros,
la aplicacin de este mtodo. Sin dejar de siendo que la experiencia del terapeuta es
reconocer la relacin de un cuerpo relajado fundamental en la determinacin del xito
y voz equilibrada. Sin dejar de considerar del trabajo.
que no siempre una voz tensa se asocia a Esta tcnica posibilita al paciente
un cuerpo tenso. Por otra parte un cuerpo desarrollar una expresin corporal
relajado puede estar asociado a una voz asociada a una voz equilibrada. Por una
hipofnica, dbil, que no son compatibles parte las tcnicas clsicas de relajacin
con el uso profesional. Algunas reglas son poco efectivas para pacientes
bsicas de este mtodo consisten en disfnicos, las tcnicas de relajacin
verificar limitaciones fsicas del cliente para dinmica son ms efectivas para ser
la ejecucin de tcnicas propuestas, y ejecutadas y ayudar al paciente a
tener observaciones suficientemente identificar los estados de hipercontraccin
desarrolladas para poder identificar indeseables, aumentando su consciencia
movimientos anormales; contracciones, corporal, pudiendo anteceder a los
tensiones excesivas e innecesarias. ejercicios especficos de calentar la voz
Algunos de esos trabajos pueden exigir para los profesionales de la voz.
formaciones especficas y varios cursos de Procedimiento bsico:
tcnicas corporales como elongacin, - Movimientos amplios del cuerpo
biodanza, Reiki, yoga y masajes, ofrecen asociados a sonidos facilitadores
una buena experiencia para los Objetivos:
fonoaudilogos que quieren trabajar en - Relajacin dinmica
una lnea corporal con pacientes - Mejor integracin del cuerpo y voz.
disfnicos. Innumerables tcnicas de esa Aplicaciones principales:
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- Voz profesional ipsilateralmente hacia el lado paralizado,
- Disfonas por tensin muscular para estimular la sobre estimulacin de la
- Disfona infantil cuerda vocal sana. Cuando hay
Variaciones: posibilidades de que la cuerda vocal vuelva
- Movimientos de cuerpo con emisin de a su funcin normal, la estimulacin debe
pequeos textos ser realizada rotando la cabeza
- Movimientos de cuerpo asociado a emisin contralateralmente al lado paralizado.
de vocales proyectadas, sonidos de paso a Los ejercicios de cabeza inclinada hacia
travs de entidad o vocales aumentadas. los hombros, siguen la misma estructura,
Observaciones: siendo particularmente utilizado cuando
- Verificar si hay alguna limitacin de hay desnivel vertical entre las cuerdas
movimientos corporales asociada a vocales.
ejecucin de esos ejercicios. Una vez ms la evaluacin
fonoscpica es muy valiosa para observar
Tcnica de cambio de posicin de mediante una respuesta inmediata la
cabeza con sonorizacin: parlisis, una serie de compensaciones
que puede tener la cabeza, que pueden
Las tcnicas de cambios de posicin ser insuficientes para el trabajo de
de cabeza, son particularmente indicadas compensacin, debiendo probar tcnicas
en casos de asimetra de tamao, masa, ms agresivas como la deglucin
forma, vibracin y tensin de pliegues incompleta sonorizada.
vocales debido a inadaptacin fnica, Ya est en accin el desplazamiento
malformacin congnita o cirugas de vertical de cabeza que consiste en tres
laringe, siendo tambin utilizados en casos variantes: (Behlau, Carrara, Goncalves
de disfona en alteraciones neurolgicas. &Rodrigues, 1993) emisin con cabeza
Se debe mirar la posicin de cabeza del hacia abajo, para estimular la liberacin de
paciente para que presente una mejor las contracciones vestibulares; emisin con
produccin vocal. El objetivo es que el cabeza y tronco hacia abajo, para
paciente posteriormente consiga una favorecer la difusin de resonancia.
buena calidad vocal sin un recurso de
postura especfica. Plano horizontal
Las posiciones evaluadas
perteneces al plano horizontal o vertical. El Procedimiento bsico:
desplazamiento en el plano horizontal es
un trabajo clsico en la parlisis y paresia - Desplazamiento horizontal de la cabeza
larngeas y consiste en ejercicios de rodada para la derecha o izquierda,
rotacin de cabeza hacia los lados, y de mientras se realiza una emisin
inclinacin de cabeza hacia los hombros. seleccionada y controlada
El trabajo de rotacin de cabeza hacia el
lado tiene como objetivo tanto la Objetivo:
compensacin de una cuerda vocal sana, y - Mejorar la aproximacin de las cuerdas
en casos de parlisis unilateral definitiva, vocales a la lnea media
como estimulacin de cuerda vocal - Reducir la ronquera o la soplosidad
paralizada, cuando hay posibilidades de - Reducir la bitonalidad
que la funcin vuelva. Cuando se tiene - Estabilizar la calidad vocal
certeza de que la parlisis es irreversible,
como ocurre en los casos de reseccin Aplicaciones principales:
quirrgica, la estimulacin debe ser
realizada rotando la cabeza - Disfonas neurolgicas.
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- Sobre excursin de la cuerda vocal. Aplicaciones principales:
- movilizacin homolateral al lado
paralizado - Grietas fusiformes de naturaleza
- Estimulacin de la cuerda vocal orgnica.
partica - movilizacin contralateral al - Grietas irregulares por retraccin
lado paralizado cicatrizal.
- Inadaptacin fnica - Post laringectomas parciales
- Desnivel de cuerda vocal con cabeza
inclinada presenta mejores resultados Variaciones:

Variaciones: - Las mismas utilizadas en el tem anterior


- Sustituir los sonidos explosivos por
- En vez de usar rotacin de cabeza se sonidos nasales sustentados, aislados o
puede usar inclinacin, para la derecha antecediendo los explosivos,
o la izquierda, en direccin de los principalmente en las grietas glticas
hombros, o las veces que favorece fusiformes.
particularmente la bitonalidad de los - Sustituir los sonidos explosivos por
cuadros con las cuerdas vocales vocales cuando ocurre una solicitud no
desniveladas, por inadaptacin larngea deseada de las cuerdas vestibulares.
o alteraciones neurolgicas.
- Usar emisiones en los extremos de los 2. Cabeza para abajo
movimientos o iniciar una emisin en la Procedimiento bsico:
posicin extrema y mantenerla durante Emisin con la cabeza inclinada en
todo el retorno de la movilizacin. direccin al pecho, asociada a sonidos
- Asociar los sonidos facilitadores, como nasales, sustentados en slabas
los nasales o los fricativos prolongados. Objetivos:
- Grabar las emisiones en las diferentes - Suavizar la emisin
posiciones y mostrrselas al paciente. - Eliminar la interferencia de las cuerdas
- Usar esta tcnica como monitoreo de la vestibulares.
evolucin del tratamiento. - Elevar el foco de resonancia

Plano vertical Aplicaciones principales:-


Hay tres variantes: - Disfona vestibular
- Disfona por tensin muscular
1. Cabeza para atrs
Variaciones:
Procedimiento bsico: - Las mismas del tem anterior
Emisin con la cabeza para atrs, los
sonidos explosivos posteriores "k" y "g", en 3. Cabeza y tronco para abajo
slabas repetidas.
Procedimiento bsico:
Objetivos:
- Plegar el tronco (de pie o sentado),
- Aproximacin mediana de las emitir el sonido facilitador seleccionado
estructuras a nivel gltico y/o mientras se sube el tronco
supragltico. paulatinamente.
- Favorecimiento de la constriccin
antero-posterior. Objetivos:
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- Vibracin de la mucosa a favor de la apertura bucal, tcnica de bostezo-suspiro
fuerza de gravedad y ejercicios corporales globales, pueden
- Disipar la energa en el tracto vocal ser utilizados antes del masaje
- Mover las cuerdas vestibulares propiamente tal. El fonoaudilogo que
desea actuar con procedimientos de
Aplicaciones principales: masajes debe buscar informacin
- Resonancia laringofarngea complementaria.
- Edema de Reinke El uso de masajeadores elctricos o
- Disfona por cuerdas vocales masajeadores de caucho, e incluso rodillos
vestibulares deslizantes, son importantes
- Voz profesional conjuntamente en la reduccin de la
hipertonicidad de esta regin y, muchas
Variaciones: veces, son ms bien aceptados por los
- Las mismas utilizadas en el tem anterior- pacientes que presentan dificultades en
recibir toque o manipulacin teraputica.
Observaciones: Es importante considerar, el grado
- En todas las variantes de modificacin de disconfort y dolor generado por lo que
postural, verificar siempre las se opta por mantener o suspender la
limitaciones musculoesquelticas, administracin de la tcnica. Muchas veces
articulares y del laberinto. el paciente presenta una musculatura muy
- En los casos de ejercicios prolongados tensa e inicialmente no refiere dolor al
en una sola posicin, hacer una tacto, lo cual puede ser relatado despus
compensacin muscular al lado de algunas sesiones de terapia y debe ser
contrario, sin el uso de sonidos vocales considerada como respuesta positiva al
- En los casos de edema de Reinke procedimiento. El paciente debe ser
severo, observar si el paciente no est orientado e inducido a mantener una
con restriccin respiratoria con la respiracin libre y emisiones suaves y
cabeza para abajo. moduladas, durante la manipulacin, con
- Cuando se realizan ejercicios con la ayuda del modelo dado por el terapeuta.
cabeza y el tronco para abajo, hay que
verificar el equilibrio del paciente y, en Procedimiento bsico:
los casos de uso de saltos altos,
principalmente en la plataforma, hacer - Movimientos de toque, presin,
la maniobra con el paciente descalzo, estiramiento y masajes en la
para que el paciente no se caiga. musculatura cervical, las costillas y los
hombros.
Tcnica de masaje en la cintura - Ejercicios corporales globales o
escapular ejercicios de organos fonoarticulatorios
- Masajeadores elctricos, calor hmedo
La tcnica de masaje en la regin de la o bolsas trmicas en las regiones antes
cintura escapular acta directamente en la mencionadas.
musculatura cervical, comnmente
contrada, en un intento de compensar la Objetivos:
discapacidad en la produccin de la voz. - Reducir hipercontraccin de la
Pueden ser utilizados varios movimientos, musculatura de la cintura escapular
como de toque, presin estiramiento,
pequeos latidos o un masaje propiamente Aplicaciones principales:
tal. Si el paciente siente mucho dolor, las
estrategias como calor local, ejercicios de - Disfona por tensin muscular
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- Hiato triangular medio-posterior longitud, relajacin de la tensin y aumento
- Hipertonicidad secundaria a cuadro de la masa de las cuerdas vocales, siendo
orgnico de base esta forma, muy indicada en los casos
psicognicos y en la muda vocal
Variaciones: incompleta.
Aunque los autores no describan
- Masaje despus de la aplicacin de una posicin para la aplicacin clnica de
calor esta tcnica, es recomendable hacer la
- Masaje y sonoridad inducida manipulacin colocndose de pie, atrs del
paciente sentado, con las dos manos en la
Observaciones: laringe, o una de las manos en la laringe y
- No usar este abordaje cuando el la otra apoyndola levemente sobre la
paciente rechaza el tacto o se siente en cabeza del paciente, para ofrecer ms
disconfort con el masaje. confort y control para el terapeuta, adems
de desinhibir al paciente, que no es cara a
Tcnica de manipulacin digital de la cara con el terapeuta en la situacin de
laringe tacto y manipulacin.
Pacientes con disfonas organo-
Esta tcnica consiste en masajear la funcioanles, particularmente con ndulos
musculatura paralarngea, principalmente en las cuerdas vocales, son buenos
en un intento para relajar la musculatura candidatos en el trabajo de manipulacin
suprahiodea y la membrana tiro-hioidea, digital de la laringe (Fig, 13-4A y B).
comprometidas en los casos de disfona
asociada a sndrome de tensin musculo- Procedimiento bsico:
esqueltico, siendo tambin llamada: - Masaje en la musculatura perilarngea
tcnica de masaje circunlarngea. con movimientos digitales
Fue descrita inicialmente por descendentes y pequeos
Aronson (1990) y posteriormente deslocamientos laterales en el
modificada y ampliada por varios autores esqueleto de la laringe, adems de
(Morrison y Ramage, 1993; Roy y Leeper, movimientos circulares en la membrana
1993). La manipulacin bsica consiste en tiro-hiodea.
la realizacin de movimientos digitales - Presin anteroposterior sobre la laringe
descendentes, la barbilla hacia el hueso - Durante la realizacin de los
externo, ejercindose una presin en los movimientos pueden participar
contornos laterales de la laringe, o por vocalizaciones durante o despus de la
medio de pequeos deslocamientos manipulacin
laterales en toda la laringe, o incluso
pequeos movimientos rotatorios en la Objetivos:
membrana tiro-hioidea. Durante las - Reducir hipertonicidad larngea
maniobras, se le solicita al paciente que - Bajar levemente la frecuencia
emita vocales cortas y relajadas; fundamental
comnmente se observa una voz ms - Reducir la sensacin de "bolo" en la
grave y ms limpia post-manipulacin. laringe
Boone y Mcfarlane (1993), sugieren que se
realice una leve presin digital, en la regin Aplicaciones principales:-
anterior del cartlago tiroides, mientras el - Disfona por tensin muscular
paciente sustenta una vocal; en este caso, - Muda vocal incompleta
se obtiene una frecuencia fundamental - Falsete en mutacin o en conversacin
ms grave, por la disminucin de la - Hiato vocal
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- Disfonas tensionales secundarias a
post-operacin con rigidez de mucosa

Fig. 13-4 Imagen de disfona larngea, profesor de gimnasia. A. Pre-fonoterapia. Se observa


una laringe elevada, presencia de ndulos de contacto y hiatus cmo reloj de arena. B. post-
fonoterapia, empleando preferencialmente la tcnica de manipulacin digital; se observa la
laringe en menor posicin vertical, una reduccin de masa en los dos ndulos y un mejor
cierre glotal. (Expediente Paulo Pontes).
o una vocal prolongada. La vibracin del
Variaciones: aparato tiende a suavizar la emisin del
Masajes despus de aplicacin de calor paciente, puede ser utilizada junto a una
local. manipulacin digital de la cintura escapular
Masajes asociados a la induccin de y, algunas veces, sirve como recurso
sonido relajado. auxiliar facilitador de la produccin de
Masajes asociados a la emisin de sonido sonido basal.
nasal o bostezos.
Procedimiento bsico:
Observaciones: Poner el masajeador sobre la quilla del
Nunca utilizar este abordaje cuando el cartlago tiroides y producir un sonido nasal
paciente demuestra rechazo al examen en o una vocal prologando.
la regin de la laringe, pudindose
substituir por masaje en la nuca u Objetivos:
hombros. Suavizar la emisin y relajar la musculatura
larngea.
Tcnica de masaje asociado a sonido Reducir la grieta triangular media-posterior.
gltico Aumentar la propiocepcin del sonido.

Esta tcnica, utiliza un masajeador Aplicaciones principales:


a batera o elctrico, levemente Disfona con tensin muscular.
posicionado sobre la quilla del cartlago Rigidez de la mucosa.
tiroideo, pudiendo inclusivamente provocar Ayudar en la produccin de sonido basal.
un discreto desplazamiento posterior de la Falsete mutacional o de conversacin.
laringe. Con el masajeador accionado, se
Muda vocal incompleta.
le solicita al paciente que realice una
emisin, de baja intensidad y de modo
relajado, cmo un sonido nasal (mmm)
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Variaciones azulejos mejora la resonancia aumentando
Utilizar el masajeador en la frente o en el el control de la calidad de voz.
crneo.
Utilizar diferentes consonantes Objetivos:
prolongadas, nasales o fricativas, sonoras, Suavizar ataques vocales.
emitidas individualmente o con vocales. Reducir la compresin medial de las
cuerdas vocales.
Observaciones: Aumentar el tiempo mximo de fonacin
No usar este abordaje cuando el paciente Propiciar resonancia difusa.
se siente incmodo con el masajeador, se
puede pasar a manipulacin digital. Aplicaciones principales:
Disfonas con tensin muscular.
Tcnica de movimientos cervicales Ndulos en cuerdas vocales
Esta es una de las tcnicas ms Disfonas hipercinticas.
conocidas en la terapia de voz Eliminacin de compensaciones negativas
(Soares&piccoloto, 1980) y emplea varios en la parlisis larngea
ejercicios cervicales, asociados o no a Voces profesionales.
sonidos, que convierte la emisin ms
flexibles. Evidentemente, si un paciente Variaciones:
presenta limitaciones reumticas, desvos En la primera parte del paciente debe
de columna o problemas de laberinto, el inspirar y en la segunda parte podr utilizar
empleo de estos ejercicios debe ser una de las siguientes opciones o toda la
evaluado cuidadosamente, sobre todo los secuencia:
ejercicios de rotacin de cabeza. - Emisin de un sonido facilitador escogido,
Aunque simples movimientos de la prolongado durante toda la segunda
cabeza ayuda a la relajacin de la laringe, etapas de movimiento.
los ejercicios clsicos de relajacin de la - Emisin de un sonido facilitador escogido,
cintura escapular, sern ms efectivas si prolongado hasta el final de la respiracin
se asocian con sonidos facilitadores. mientras realiza el movimiento cervical
Los movimientos cervicales deben repetidamente.
ser realizador lentamente y la emisin - En la primera etapa emitir un sonido
debe ser suave y controlada. facilitador y pasar a una vocal, en la
segunda etapa, movimientos.
Procedimiento bsico: - Emisin de una vocal prologada durante
Emisin con movimientos de cabeza y toda la segunda etapa de movimientos.
cuello, cmo: si (cabeza hacia adelante y
hacia atrs), no (cabeza de un lado para Observaciones:
otro), tal vez (cabeza de un hombro para - Verificar si el paciente presenta alguna
otro) o en crculos (rotacin amplia de contraindicacin para movimientos
cabeza), incluso tambin ejercicios de cervicales, principalmente en individuos
rotacin de hombros; asociados a ancianos, que pueden presentar
emisiones de vocales o sonidos restricciones articulares, musculares o de
facilitadores seleccionados. laberinto.
Los movimientos solicitados deben ser - Controlar la postura general del paciente,
realizados lentamente. tanto tronco como hombros, que pueden
Estos ejercicios se pueden realizar en la estar girados hacia adelante, cados o
ducha, donde el calor del agua ayuda en la tensos y elevados, o siguiendo en bloque
relajacin muscular y la reflexin de los el movimiento del cuello: se pueden poner
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los brazos hacia atrs, uniendo fuerzas Variaciones:
para ofrecer una mayor firmeza en la Asociacin a tcnicas de vibracin lingual o
posicin correcta de los hombros. labial.
- Controlar el bloqueo mandibular Asociacin con tcnicas de movimientos
sugiriendo que la cabeza est levemente de rganos fonoarticulatorios y emisiones-
baja evitando as una tensin mandibular Emisin con boca abierta.
adicional.
Observaciones:
Tcnica de rotacin de hombros Verificar si hay limitaciones de
Los movimientos de hombros movimientos o dolor en los hombros.
permiten una expansin torcica,
proporcionando una emisin ms Mtodos de rganos fonoarticulatorios
equilibrada. Se solicita que un individuo
gire los hombros de adelanta y atrs, en Los rganos fonoarticulatorios
sentido horario, realizando una emisin participan en diversas funciones adems
prologada de un sonido facilitador, como de la produccin de la voz: succin,
son los sonidos nasales, o incluso vocales masticacin, deglucin y respiracin, as
prolongadas, o que permitan una como de movimientos reflejos, tales como
expansin torcica, facilitando la el bostezo. Siento la produccin vocal la
coordinacin pneumofnica. La rotacin funcin ms reciente en la evolucin del
sonorizada es siempre realizada en sentido hombre, producida en forma superpuesta,
horario, en otras palabras, girando los se pueden emplear movimientos ms
hombres de adelante para atrs; con estables y funciones ms antiguas para
embargo, puede ser alternada con equilibrar la funcin ms reciente. En este
movimientos de hombros en sentido anti- precepto se basan el uso de las tcnicas
horario, no sonorizado, para relajar el de este mtodo. Por lo tanto, la asociacin
trapecio. de movimientos o las funciones de los
rganos fonoarticulatorios productora de la
Procedimiento bsico: voz utiliza el encadenamiento de dos o
Emisin con rotacin de hombros en ms dinmica (fonatoria, articulatoria y/o
sentido horario, de adelante hacia atrs, neurovegetativa), en diversas tcnicas o
bilateralmente o alteradamente, asociado a ejercicios. Tal mtodo permite aprovechar
emisiones de vocales o sonidos una serie de procedimientos habituales de
facilitadores. la zona de motricidad oral, como ejercicios
de labios, lengua, mejillas, mandbula y
Objetivos: musculatura farngea, asociados a la
Reducir la tensin muscular de la cintura emisin de diversos sonidos facilitadores
escapular y cuello. seleccionados, de acuerdo con el objetivo.
En algunos casos, se observa
Aplicaciones principales: desviada ms de una funcin, como
Disfonas por tensin muscular presencia de disfona y deglucin atpica, o
Ndulos vocales disfona y disturbio articulatorio. En estas
Reduccin de compensaciones negativas situaciones, los ejercicios pueden ser
por parlisis larngea. utilizados tanto en alteraciones especficas,
Voces profesionales dando prioridad a algunos parmetros
Laringectomas totales. bsicos. Este mtodo sigue siendo regla
de anlisis para los desequilibrios
musculares y articulatorios que impiden la
ejecucin de ciertos ejercicios, como la
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tcnica de masticar en personas con Anteriorizacin: resonancia posteriorizada.
limitacin de la articulacin temporo- Exteriorizacin: disfonas hipercinticas
mandibular. Se presentan seis tcnicas, con constriccin mediana o vibracin de
algunas de las cuales son ms especficas, pliegues vestibulares.
como el desplazamiento lingual, y otras Variaciones:
ms universales, como la tcnica Desplazamiento lingual con sonoridad
masticatoria y la tcnica de apertura bucal. asociada.
Desplazamiento lingual con movimientos
Tcnicas de desplazamiento lingual de la musculatura periorbicular y cuello.
Observaciones:
La tcnica de desplazamiento Todas las maniobras pueden activar el
lingual se compone de 3 maniobras reflejo nauseoso, de ser as se debe
bsicas: posteriorizacin, interiorizacin y cambiar el ejercicio por otro, como la
exteriorizacin de la lengua. Debe ser tcnica de bostezo-suspiro.
empleado de modo especfico durante la Algunos pacientes se sienten obligados a
realizacin del ejercicio, con el fin de realizar la exteriorizacin de lengua, en
desactivar el ajuste motor inadecuado y esos casos, se debe procurar una
cambiar la voz por defecto. Por lo tanto el alternativa.
paciente debiera adquirir el hbito de Cuando est acentuada la disfuncin de la
hablar de esta manera. articulacin temporo-mandibular, la
Antes de la realizacin de estos exteriorizacin de la lengua puede causar
movimientos, es interesante relacionar la dolor, por lo que se debe evitar.
musculatura lingual, especialmente la de
insercin directa a la laringe, con simples Tcnicas de rotacin de lengua en
maniobras de posicionamiento de la vestbulo oral
cabeza hacia atrs y abrir y cerrar la boca,
movimientos en general, varias veces, La tcnica de rotacin de lengua en
luego llevar la cabeza a una posicin recta vestbulo oral, asociada o seguida de
y a continuacin realizar el ejercicio de emisin vocal, es empleada para reducir
despliegue lingual propuesto. las constricciones del tracto vocal,
reposicionar la lengua y la laringe y ampliar
Procedimiento bsico: la faringe, aumentando la resonancia oral.
Porteriorizacin, anteriorizacin y
exteriorizacin de la lengua. Procedimiento bsico:
Emisin con rotacin de lengua en
Objetivos: vestbulo oral, lentamente, con los labios
rea circular longitudinal del tracto vocal juntos, dos veces en cada sentido,
uniforme. aumentando el nmero de rotaciones en
Posteriorizacin: mayor uso de la cavidad cada serie. Asociar las rotaciones de la
oral. lengua a la emisin del sonido nasal m,
Anteriorizacin: liberacin de la faringe. prolongarlo, juntar la saliva y deglutir.
Exteriorizacin: apertura superior de la Inspirar profundamente y emitir vocales
laringe y su elevacin. con bostezo.

Aplicaciones principales: Objetivos:


Posteriorizacin: fonacin delgada, voz Reduccin de las constricciones del
infantilizada y alteraciones de la tracto vocal.
resonancia.
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Reposicionamiento de la lengua y de la segundo ejercicio est asociado a la
laringe. produccin de un sonido nasal (n..)
Aumento de la faringe. cuyas propiedades son reducir el esfuerzo
larngeo y difundir la resonancia en el
Aplicaciones principales: tracto vocal. La asociacin de estos dos
ejercicios constituye la tcnica de
Reorganizacin muscular fonoarticulatoria. chasquido de la lengua asociado a un
Reduccin de la tensin laringofaringea. sonido nasal, tambin conocida con el
Voz con emisin larngea o resonancia nombre de tcnica de coches y caballos,
posterior. por la semejanza del sonido producido
durante este ejercicio.
Variaciones: Es interesante comentar que esta
Sustituir el movimiento de rotacin en tcnica tambin se ha mostrado efectiva en
vestbulo por el de barrer el paladar, los casos en que los pacientes presentan
hasta los dientes palatinos del velo, en una prueba teraputica negativa con uso
ambos sentidos, tambin sonorizado. de un sonido nasal, sintiendo irritacin o
Asociar el ejercicio de rotacin de ardor en la laringe.
hombros.
Procedimiento bsico:
Grabar o comparar la emisin antes y
despus de realizar esta tcnica. Hacer sonido (chasquido) con la punta de
la lengua de modo constante y repetido,
Observaciones: asociado a emisin del sonido nasal n
prolongado. Puede iniciar tanto con un
Generalmente, el inicio de ese ejercicio da
chasquido como con la emisin nasal, de
sensaciones musculares dolorosas en la
acuerdo a como le sea ms fcil al
lengua o ms especficamente en la regin
paciente.
posterior, esas sensaciones son esperadas
por la elevada movilizacin muscular; es
Objetivos:
importante en los pacientes mantener un
ritmo respiratorio durante la realizacin del Relajar musculatura suprahiodea.
ejercicio, para aliviar la sensacin de dolor. Realizar un reequilibrio fonatorio.
No realizar este ejercicio cuando los Movimiento vertical de la laringe.
pacientes presenten lesiones en la boca, Sintona fuente-filtro
tales como el afta. Ayuda a anteriorizar la resonancia.
El uso de aparatos ortodncicos o prtesis Disfagia discreta.
dentarias puede dificultar o bien impedir la
realizacin de este ejercicio. Aplicaciones principales:
Tratamiento articulatorio.
Tcnica de chasquido de la lengua con Foco resonancial bajo o posterior.
emisin nasal Disfonas por tensin muscular.
Disfona de muda con laringe elevada.
Esta tcnica se compone de dos
ejercicios bsicos, hechos asociados de Variaciones:
manera simultnea. En el ejercicio de Asociacin de la tcnica a rotacin de
chasquido de la lengua la laringe se mueve hombros.
verticalmente en el cuello, favorece una Asociacin de la tcnica a un cambio en la
mejor tonicidad de la musculatura peri postura de la cabeza.
larngea y, por tanto, dificulta la
mantencin del foco resonancial bajo. El
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Observaciones: una posterior ejecucin adecuada de los
Verificar si hay tensin excesiva en la ejercicios de resonancia.
produccin de los dos sonidos. El estudio de Boone &Mcfarlane
(1993) comprueba endoscpicamente el
Tcnicas de Bostezo-Suspiro descenso de la laringe con esta tcnica,
La tcnica llamada de bostezo- con una ampliacin de la faringe, ajustes
suspiro se origin del tratamiento vocal considerados excelentes para una buena
para el canto lrico. Brodnitz (1968) escribe produccin vocal.
que el bostezo y el suspiro son funciones
naturales de la laringe capaces de liberar Procedimiento bsico:
la constriccin vocal. Inspirar profundamente e imitar un
Se debe explicar al paciente como bostezo, con la lengua descendida y
ocurre el bostezo: despus de una anteriorizada, sonorizando con una vocal
inspiracin profunda la boca se abre abierta, aprovechar principalmente los
ampliamente, la laringe desciende, la bostezos naturales.
faringe se ampla, facilitando la emisin de
un sonido ms suave, con una buena Objetivos:
calidad vocal. Como todo el tracto vocal Reduccin de ataque vocales bruscos.
est abierto, la resistencia a la salida del Ampliacin del tracto vocal y de la faringe.
aire es menor y las ondas sonoras son Descenso de la laringe.
amplificadas ms libremente. Proyeccin vocal.
Los pacientes son orientados a Sintona fuente-filtro de resonancia.
provocar bostezos amplios y suspiros Ajuste motos ms equilibrado de las
prolongados y relajados. estructuras del aparato fonador.
Los pacientes deben ser
incentivados a aprovechar los bostezos Aplicaciones principales:
naturales, en las situaciones en que esto Tratamiento articulatorio.
sea posible, sonorizando de modo relajado
Disfonas con foco resonancial farngeo o
y prolongado, sin procurar contener la
laringofarngeo.
apertura de la boca. Una variacin de esta
Ndulos vocales.
tcnica, sugerida por Boone (1991) para
nuestro desempeo en situaciones Disfona por tensin muscular.
pblicas, despus que ya se domina la Fonacin vestibular.
ejecucin tradicional y completa de la Hipercinesia larngea.
tcnica, es bostezar por dentro, no dejando Ayuda en la adquisicin de voz esofgica.
transpirar el ajuste internamente esperado, Como mtodo preparatorio para mejor
manteniendo los labios unidos, los dientes ejecucin de otras tcnicas como sonido
levemente separados y todo el tracto vocal basal y tcnica de sonido nasal.
ampliado. Enlentecimiento para la voz profesional.
La tcnica de bostezo-suspiro puede Fisura labiopalatina.
ser empleada como una estrategia
preparatoria para la ejecucin de la tcnica Variaciones:
masticatoria, o para la liberacin del sonido Provocar bostezos con todas las vocales.
basal. Cuando la emisin de los sonidos Bostezar con gran modulacin de
nasales causa disconfort, como la frecuencias.
sensacin de garganta raspando por Bostezar terminando en emisin con un
adentro, la ejecucin previa de la tcnica sonido mmmm., prolongado y de
de bostezo-suspiro frecuentemente resonancia difusa.
desactiva la tensin excesiva y propicia
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Bostezos mltiples. primitivos, las personas con poca
Hacer bostezos silenciosos con los labios educacin y sordos an lo hacen, a veces
unidos y soltando con la nariz, emitiendo con las emisiones activas y variadas.
en seguida muaaaaaaa, mueeeee Solicite al paciente masticar con
normalidad, con los labios cerrados, sin
Observaciones: nada en la boca, y observe el movimiento
Verificar si hay limitaciones en la abertura continuo de los labios, la lengua y la
de la boca para la realizacin de esta mandbula. Luego le pidi que masticara
tcnica. activamente como un salvaje, abriendo su
Dar instrucciones detalladas para que el boca con movimientos amplios y vigorosos
paciente no ocluya la salida del sonido y emitiendo sonidos diferentes, evitando
reduciendo la apertura bocal o los sonidos montonos como "iam, iam,
posteriorizando la lengua. iam..." Froeschels (1952) sugiere que la
Puede causar un bostezo colocando la repeticin sonora sea 20 veces al da,
boca como en la vocal "o" con la lengua durante unos segundos, evitando hacerlo
bajo haciendo que el aire entre y salga de forma mecnica.
rpidamente. Este mtodo considera un poderoso
Reemplace la tcnica del sonido nasal si el recurso para el equilibrio de la produccin
paciente se siente avergonzado al bostezar de la voz, modificando la calidad de voz
frente al terapeuta. globalmente, siendo una tcnica universal
en la terapia de voz. Su ejecucin se
Tcnica masticatoria puede considerar embarazoso para
algunos pacientes, pudiendo utilizar una
La tcnica masticatoria, variante de la goma de mascar real con
originalmente descrito con el nombre del sonidos sonoros nasales, o asociados con
mtodo masticatorio utiliza ejercicios la emisin de secuencias automticas,
reflexovegetativos interrelacionados con conversacin o lectura.
las funciones de succin, masticacin, Una adaptacin de este mtodo ha
deglucin, voz y habla. Esta tcnica es uno sido propuesta para pacientes
de los mtodos ms rpidos y eficaces laringectomizados en la rehabilitacin para
para el tratamiento de trastornos de la voz. la adquisicin de voz esofgica. El uso de
La utilizacin de las mismas estructuras este mtodo, combinado con un intento de
para la fonacin y para otras funciones emisin de una secuencia
identificadas, ofrece la posibilidad de automticamente, como nmeros, puede
utilizar los mecanismos anteriores de la ayudar al paciente a desactivar una
deglucin tambin como un facilitador para fonacin farngea o mejorar la calidad de la
lograr una equilibrada fonacin y una voz de una produccin esofgica tensa.
articulacin precisa de los sonidos del Desde el momento en que esta tcnica
habla. requiere de un movimiento amplio,
En la descripcin original de la dinmico y variable de la mandbula, es
tcnica se hace hincapi en que las importante verificar si existen alteraciones
funciones de masticacin es una de la ms en la articulacin temporomandibular que
natural del ser humano, que sirve como puedan generar contraindicaciones, limite
apoyo para el equilibrio de la fonacin, una o impida la ejecucin.
funcin superpuesta. Este mtodo se basa
en observaciones del comportamiento que Procedimiento Bsico
podemos hablar y masticar al mismo Masticar activamente, con la boca
tiempo y que, de hecho, los pueblos abierta y con movimientos amplio de los
labios, la mandbula, la lengua y las
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mejillas, emitiendo una gran variedad de salida de la produccin glotica. Es
sonidos y evitando que estos sean oportuno recordar que esta tcnica no solo
montonos como iam, iam, iam. reduce la tensin en el nivel de la glotis,
sino que tambin promueve el volumen y la
Objetivos proyeccin de la voz en el espacio, con la
Tcnica Universal resonancia adecuada. Y un excelente
Equilibrio entre calidad vocal recurso para los profesionales de la voz,
Reduccin de constricciones inapropiados sobre todo cuando no es el uso habitual de
Calentamiento vocal amplificacin de sonido en el teatro y en la
Aumento de resistencia vocal mayora de las actividades escolares.
Dficit auditivo
Procedimientos Bsicos
Aplicaciones principales Emisin de la palabra aislada en
Disfonas por tensin muscular secuencias de texto automticas o lectura,
Foco resonancial bajo con la boca abierta tanto como sea posible.
Calentamiento vocal
Objetivos
Mejorar la coordinacin fono deglutoria
Reducir las constricciones del tracto vocal
Mejorar el nivel articulatorio
Ampliar las cavidades de resonancia
Favorecer la proteccin vocal
Mejorar la articulacin
Variaciones
Aplicaciones Principales
Usar goma de mascar en los lados de la
Disfonas con tratamiento articulatorio
boca, mientras que los sonidos emisores
de luz, no generen contraindicaciones para Baja resistencia vocal
los problemas de la articulacin Proyeccin y volumen vocal
temporomandibular y que limitan el tiempo Reduccin de la friccin entre los pliegues
de realizacin del ejercicio. vocales
Hacer repeticiones de frases o lectura con Uso profesional de la voz
masticacin salvaje.
Contar los nmeros con masticacin Variaciones
salvaje. Emisin con la boca abierta frente al
espejo
Tcnica de Apertura de la boca Emisin con la boca abierta asociada a
ejercicios de rotacin de hombros
Esta tcnica de apertura bucal era Emisin con la boca abierta trabajando los
anteriormente llamada tcnica de emisin sonidos nasales anteriores
de boca abierta y el foco de accin era el
aumento de la dimensin vertical de la Observaciones
apertura de la mandbula. Alteraciones de la articulacin
La apertura de la boca vertical temporomandibular pueden limitar la
estndar debera ser preferida en la apertura de la boca e imposibilitar la
emisin vocal y no el impostor llamado realizacin de esta tcnica; el paciente
sonrisa que reduce la proyeccin vocal debe ser enviado a un especialista cuando
mediante el aumento de la resistencia de la alteracin tenga numerosas
salida del aire con sonido. La tcnica de la repercusiones negativas.
boca abierta de emisin se puede realizar
con las vocales y en el habla continua,
siendo til para reducir la resistencia de
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Mtodo Auditivo Dr. Daniel Boone, o programas
El sistema de control de audio computarizados FONO TOOLS
parece ser crucial en la vocalizacin desarrollado por fga. Dr. Mara Behlau. La
humana, es decir, la organizacin de la principal ventaja del facilitador (fig. 13-5A a
produccin vocal gobernado E) es ser un aparato independiente, que
auditivamente, aunque este sistema de puede ser utilizado por el cliente en varios
control y de las vas auditivas involucrados lugares, con la desventaja de ser ms alto
son an poco conocidos. en relacin al costo, este dispositivo
El mtodo se basa en la audicin y permite los siguientes modos de
la determinacin de la calidad y el control funcionamiento: repeticin (llop),
de la produccin vocal. Las alteraciones amplificacin, enmascaramiento, la
vocales de las situaciones competitivas, retroalimentacin auditiva retardada y
ruidos vocales deteriorados y sin control de marcapasos vocal. El impacto de la
audicin son dos ejemplos de los efectos transformacin de la audicin en el
directos de una modificacin de la voz, ya discurso propio e inmediato se puede
sea orgnico o circunstancia ambiental. comprobar fcilmente en el ejemplo
El paciente disfnico, ofrecido.
particularmente cuando se producen Las ventajas de FONO TOOLS (Fig.
alteraciones en el comportamiento vocal 13-6) estn incorporando un mayor nmero
involucrado en la estacin base de la de modos de funcionamiento, lo que
disfona, por lo general presenta una permite la visualizacin de la grabacin y
imagen distorsionada de su produccin de guardar archivos, y tienen un costo ms
la voz y rara vez se utiliza su propia bajo, pero conlleva al inconveniente de
audicin para el control de voz. Por lo necesitar una computadora para su uso;
tanto, este mtodo se basa en el impacto los modos de funcionamiento del programa
inmediato que genera una modificacin en incluyen: amplificacin, retraso en el
la propia voz sobre la produccin vocal. monitoreo, por desplazamiento de
En este mtodo, existen varias frecuencia, inversin, enmascaramiento, la
tcnicas y procedimientos que se pueden repeticin y el ritmo.
utilizar tanto para el propsito de la Presenta seis tcnicas que
utilizacin de la audicin como para funcionan de manera diferente en la
mejorar la produccin vocal, que modificacin de la propia voz en la
representa el control para verificar las audicin.
consecuencias de su voz. Este mtodo
produce un impacto global en la calidad de Tcnica de Repeticin Auditiva
la voz, pero ciertos aspectos pueden haber La tcnica de la audicin de
favorecido su modificacin como la repeticin o gancho para la oreja, consiste
reduccin de la tensin a travs de la en la grabacin y reproduccin de voz
tcnica vocal de la amplificacin auditiva. propia para aumentar la conciencia acerca
El mtodo presupone umbrales de de la calidad de la voz en los parmetros o
audicin del odo anormal o prdidas leves en particular modificando y registrando la
a moderadas. Requiere la utilizacin de los emisin de nuevo para un segundo
recursos tecnolgicos, como grabador de ejercicio de escucha guiada.
sonido, sistemas de amplificacin,
reproduccin, enmascaramiento o un Procedimientos bsicos
control ometrnomo. Los dispositivos Grabar una frase corta, de preferencia con
especficos pueden ser utilizados (Fig. 13- los sonidos audibles para resaltar todos los
5) como facilitador desarrollado por FGO. aspectos de la calidad vocal (ejemplos:
"Un hombre y una mujer vieron a un
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ngel", "una nia coma naranjas", "Hoy es importante que los pacientes
ped un amanecer iluminado") y desarrollen la conciencia vocal adecuada.
reproducirlo a travs de los auriculares en
el modo de bucle, es decir, la reproduccin
continua (promedio de ocho rplicas), que
puede ser hecho usando el programa
FONO TOOLS o el facilitador o equipo.
Un estudio reciente examin el impacto de
la escucha de la voz en la propia
percepcin de la calidad de la voz
destacando la contribucin de esta simple
funcin para resaltar los parmetros
vocales generalmente inconscientes.

Objetivos
Desarrollar una vigilancia auditiva
Mejorar la conciencia vocal
Identificar los parmetros vocales Fig. 13-6. Pantalla de inicio de programa
especficos computarizado FONOTOOLS (CTS),
desarrollado por la Flga. Mara Behlau, que
presenta numerosas aplicaciones para el
Aplicaciones principales
tratamiento de trastornos de la comunicacin
Disfona comportamentales oral (simplificacin, retraso, desplazamiento de
Voz profesional frecuencia, inversin, enmascaramiento,
Disfona por tcnica vocal o modelo vocal repeticin y ritmo), que pueden ser activados en
la barra de herramientas en la regin superior
inapropiado
del programa.
Disfonas mono sintomtica

Variaciones:
Tratamiento con registro simple en
grabadora MD y de regreso a travs del
fono o alto parlante.
Tratamiento con muecas o papagayos
que poseen sistema de grabacin y
repeticin del tramo del discurso.
Repeticin auditiva en las prcticas
negativas, es decir, el error se produce de
forma exagerada para aumentar la
conciencia del mismo.
Repeticin auditiva y visual con registro en
cualquier programa que permite analizar
en tiempo real, como el programa GRM (
RichardHorne, VOICE TOOLS, EUA).

Observaciones:
Algunos pacientes se incomodaron con la
repeticin auditiva, ya que resalta los
efectos negativos de la voz, sin embargo,
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Fig. 13-5 . Dispositivo facilitador, desarrollado por el


Flgo. Daniel Boone y el impacto de los diversos
modos de operacin, de emisin en el mismo tramo
de discurso. A. unidades y auriculares. B. emisin
bajo simplificacin; percibir que la cualidad de voz
era ms relajada. C. emisin bajo enmascaramiento,
notar en aumento de la intensidad y marcando la
consonante suena ms aguda. D. emisin bajo
retroalimentacin auditiva retardada; percibir que la
emisin fue ms lenta y se produjo unas pocas
repeticiones de silabas. E. emisin bajo marcapaso
vocal; percibir que haba una mejor organizacin
rtmica en el tramo de discurso.
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TCNICA DE AMPLIFICACIN SONORA amplificacin en el rango de frecuencias de
0 a 7.800 Hz, con 26 dB de ganancia de
El efecto de la amplificacin de la volumen mximo, que puede ser ajustado
voz del propio hablante es una reduccin de acuerdo a las necesidades.
inmediata del volumen de la voz, y una
emisin ms fcil y con calidad menos Objetivos:
tensa. As mismo, una pequea Reducir la tensin fonatoria excesiva
amplificacin puede ser suficiente para Desarrollar la retroalimentacin auditiva
ayudar al individuo a focalizar los aspectos Mejorar la conciencia vocal
auditivos de su propia produccin vocal, o
que genere una voz ms clara, ms Aplicaciones principales:
estable y con tiempos mximos de Disfonas por tensin muscular.
fonacin ms largos. Voz profesional.
Aronson (1990) refuerza que el Disfonas por tcnicas o modelo vocal
retorno auditivo instantneo es de mayor inadecuado.
importancia en la terapia vocal; comenta Disfonas por uso de intensidad elevada.
adems que una caracterstica nica en la
rehabilitacin vocal es el hecho de Variaciones
conseguir una mejor produccin vocal, a Tratamiento con amplificacin de la voz del
menudo en la primera sesin, en una paciente y del terapeuta.
pequea emisin o frases, a pesar de la
Practica negativa bajo emisin simplificada
inmediata identificacin clnica, sin
Reduccin de cantidades de amplificacin
embargo no es percibido por el paciente.
y busca de estabilidad en el control de la
En este sentido, el tratamiento bajo la
emisin vocal
amplificacin ayuda al paciente y acelera
La imposibilidad de amplificacin
los resultados de la terapia.
inmediata, puede agravar la emisin del
La utilizacin constante de un
paciente.
sistema de amplificacin sonora, porttil e
individual es una opcin alternativa para Utilizar como recurso auxiliar un grabador
reducir los sntomas de disfona en simple o programa Windows Media Player
profesores, mostrando resultados vocales del computador.
superiores, en algunos aspectos, cuando Trabajar con amplificacin con fonos en el
se comparan los ejercicios de funcin computador, utilizando como recurso el
vocal, terapia de resonancia y programa GRAM y manteniendo los fonos
entrenamiento respiratorio. De esta forma, o altoparlantes activados durante la
se obtiene un buen resultado con el uso grabacin.
de la tcnica de amplificacin sonora en
terapia. Se puede indicar al paciente el uso Observaciones:
de una unidad de amplificacin en su Algunos pacientes se incomodaron al or
trabajo, como auxiliar en el tratamiento o su voz amplificada, por lo tanto se debe
en situaciones de uso continuado de voz iniciar con una amplificacin reducida, se
por largos periodos (tratamiento en curso). puede aumentar la cantidad de
amplificacin paulatinamente.
Procedimiento bsico:
Ejecutar tratamiento vocal, con
amplificacin de la voz propia, recibida va
fono de odos por medio de cualquier
sistema para ese uso, como FONO
TOOLS o FACILITATOR que permite una
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TCNICA DE ENMASCARAMIENTO blanco o pinknoise, puede ser aplicado de
AUDITIVO modo continuo activado por habla. Es
importante comentar que el aumento de
El uso del enmascaramiento auditivo intensidad obtenido con la inclusin de un
es para producir una respuesta refleja que ruido de enmascaramiento, en individuos
fue introducido en 1911, por Lombard, normales, fue producido por
pasado a ser conocido como Efecto modificaciones en los patrones
Lombard. respiratorios.
De acuerdo con el relato de Weiss Tericamente, los trastornos vocales
(1971), el uso del enmascaramiento de naturaleza psicoemocional ceden con
auditivo bilateral data de la Primera Guerra esta estrategia. En la prctica, una prueba
Mundial, cuando fue utilizado inicialmente teraputica negativa apenas indica que los
para el tratamiento con soldados con pacientes no responden a este tratamiento,
afona de conversin. Pronto se percibi pero no garantiza con certeza la naturaleza
que la aplicacin de este procedimiento era del marco orgnico del cuadro.
ms amplio que lo inicialmente propuesto, Weiss (1971) sugiere los siguientes
sirviendo tanto como test diagnostico como pasos: aumento gradual de la intensidad
auxiliar en terapia vocal. del enmascaramiento, bilateralmente,
El tratamiento vocal bajo hasta llegar a los 100 dB HL. Cuando el
enmascaramiento auditivo consiste en paciente experimenta la intensidad del
aplicar en ambos odos un ruido blanco, ruido al que es sometido, se preguntan
suficientemente intenso para impedir la cosas simples, como nombre, edad,
escucha de la voz propia y que se produce profesin, y como est oyendo la voz del
en promedio a 100dB HL. El clnico, se debe mantener atento a los
enmascaramiento reduce el impacto movimientos de nuestros labios. Se puede
auditivo, que puede estar alterando pedir al paciente contar los nmeros, como
algunas disfonas, posibilitando una mejor por ejemplo del 100 a 0, hasta tener la
produccin vocal. certeza que lo est logrando
Debemos recordar que la mayor automticamente. En ese momento se
parte de las personas tiene percepcin pueden obtener las conclusiones del test.
auditiva y monitorean su voz para la En el rea de las disfonas
audicin; cuando el control es suprimido, psicognicas, el uso del enmascaramiento
existe, por lo tanto, la posibilidad de es uno de los abordajes ms poderosos en
resolver la emisin de voz natural. Un ruido la eliminacin de los sntomas de las
blanco puede ser aplicado por medio de afonas de conversin, principalmente los
fonos de audimetro; casete grabado casos ms persistentes, contribuyen
previamente y producido por los fonos al tambin para la modificacin de patrones
paciente; puede ser grabado el ruido de vocales atpicos mantenidos bsicamente
una emisora d televisin fuera del aire. por monitoreo auditivo .
Opciones ms sofisticadas pueden ser Otra de las aplicaciones importantes
ofrecidas como el programa FONO TOOLS de enmascaramiento auditivo es para los
(CTS) o el aparato FACILITATOS ( KAY usuarios de la voz ocupacional o
ELEMENTRICS), la opcin de profesional, que puede desenvolver mejor
enmascaramiento, que permite la el control vocal con este entrenamiento.
produccin de un ruido blanco de larga
duracin, de 100 a 8.000 Hz, con un Procedimiento bsico :
ganancia de hasta 26 dB, que al estar Emisin en lectura o secuencia
concentrada en el rango de expresin no automtica, bajo ruido blanco en ambos
necesita ser tan intensa como un ruido odos, suficientemente intenso para
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impedir la escucha de la propia voz, Esta tcnica es muy til como
alrededor de 100dB. prueba diagnstica para diferenciar casos
de disfonas organicas neurolgicas y
Objetivos: casos funcionales psicognicos.
Efecto Lombard. Aparentemente, el monitoreo
Supresin de la retroalimentacin auditiva auditivo retardado altera las habilidades del
en su voz. individuo para controlar la produccin
Aumento de retroalimentacin vocal; este hecho, en individuos normales,
propioceptivo. produce una prolongacin de las vocales
de las palabras y habla arrastrada, como
Aplicaciones principales: intoxicada o neurolgica; en pacientes con
Diagnstico diferencial entre psicgenas y disfonas de origen psicolgicas, puede
neurolgicas haber regulacin de la produccin vocal,
Disfonas a afonas de conversin por la interrupcin del monitoreo auditivo;
Disfonas hipocinticas ahora en pacientes disfluentes, l reduccin
Control de competicin sonora en voz de la velocidad del habla produce una
profesional emisin mejor organizada, mejorando la
cualidad global de su emisin.
Desarrollo de retroalimentacin
Kalinowski y Struart (1996) define
propioceptiva
que un retardo de 50 ms parece ser el
intervalo ms pequeo necesario para
Variaciones:
producir una reduccin en la frecuencia de
Grabar voz en enmascaramiento y
disfluencia en pacientes que tartamudean.
comprara emisin habitual de un paciente.
Como el monitoreo auditivo retardado
Usar esta tcnica para desarrollar la produce una emisin de mayor intensidad,
retroalimentacin y el control vocal el uso de esta estrategia puede mejorar la
cinestsico en situaciones de competencia emisin de individuos con parkinsonismo,
sonora, direccionando la atencin del presbifona o disfonas hipocineticas.
paciente para controlar las sensaciones Greene y Mathienson (1989) relatan el uso
negativas durante la emisin. del MAR como un recurso para reducir la
velocidad del habla en pacientes con
Observaciones: enfermedad de Parkinson.
Evitar el uso prolongado de intensidades Para presentar atraso en el MAR se
excesivas de enmascaramiento, para no puede emplear el aparato FACILITATOR (
elevar el nivel de contraccin muscular. KEY ELEMETRICS) o el programa FONO
Verificar que no se produce disconfort TOOLS (CTS) o un grabador con atraso,
auditivo . como MARANTZ (PDM 440). La extensin
del atraso producido puede variar de 0.01
TECNICA DE MONITOREO AUDITIVO a 0,5 segundos, con el FACILITATOR ,y
RETARDADO
de 0,6 a 0,130 segundos (depende del
El entrenamiento vocal bajo computador en cuestin) con uso de
retroalimentacin o monitoreo auditivo FONO TOOLS.( Fig13-7). Se pidi a los
retardado (MAR), simplemente, atraso del pacientes que siguieran hablando
monitoreo (delayauditoryfeedback DAF ) se normalmente. Se colocan los fonos y se les
basa en el efecto Lee, con respecto a la accin hace algunas preguntas simples, para que
de habla de un individuo con estimulacin el paciente entienda el procedimiento; a
auditiva de su propia voz, reproducido a sus continuacin se pide que repita frases
odos con un retraso de segundos o incluso seleccionadas o contar nmeros, lectura
fracciones de segundos.
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de texto, mientras se aumenta el atraso del Aplicaciones principales:
monitoreo de la emisin. Diagnstico diferencial entre psicgenas y
Esta tcnica es muy til como neurolgicas
prueba diagnstica para diferenciar casos Aumento del monitoreo propioceptivo
de disfonas orgnicas neurolgicas, como Voz profesional
la distona focal larngea, casos Trastornos de fluencia del habla
funcionales psicgenos, como la fonacin
vestibular o disfona por sonoridad Variaciones:
intermitente. Especialmente en los casos Usar la tcnica para desarrollar el control
que presentan quiebres de sonoridad, vocal de forma independiente de monitoreo
espasmos de emisin y fonacin auditivo, ampliando el monitoreo
comprimida, la tcnica del MAR ha sido un propioceptiva. Se pide al paciente focalizar
recurso valioso para el restablecimiento de su atencin en la articulacin en los
una fonacin constante y menos tensa. sonidos del habla y no en cmo suena su
voz.

Observaciones:
En los caos psicgenos, grabar la emisin
bajo monitoreo retardado para q el
paciente se pueda or despus del
ejercicio.
Para el perfeccionamiento vocal, se debe
verificar si el paciente se coloca muy tenso
e ir indicando regiones de tensin para ser
aliviadas.

TCNICA DE DESPLACAMIENTO DE LA
Fig. 13-7. Ejemplo de modo de operacin de FRECUENCIA
retraso en la operacin de seguimiento del
programa DONO TOOLS (CTS) en el que se La tcnica del desplazamiento de la
puede percibir, en la izquierda, los botones de
control del tiempo de atraso, la entrada de los frecuencia consiste en registrar la voz del
fonos y el micrfono; el progreso de la paciente en una emisin habitual,
frecuencia e intensidad es mostrado en un generalmente utilizando como material de
grfico, tambin existe la posibilidad de habla una secuencia automtica (nmeros,
reproducir el habla del paciente. das de la semana o meses del ao) y se
reproduce con desplazamiento de las
Procedimiento bsico: frecuencias de habla en algunos
Emisin con monitoreo auditivo desfasado semitonos, hacia arriba o hacia abajo. Tal
en fracciones de segundos. procedimiento requiere la utilizacin de un
programa especfico como FONO TOOLS
Objetivos: (CTS) un modo de operacin frecuencial o
Efecto Lee programas conocidos en el mbito de la
Fonacin constante y menos tensa edicin musical como SOUNDFORGE o
Aumento del monitoreo propioceptivo PRO TOOLS, muy empleado
Reduccin de la velocidad del habla profesionalmente en la grabacin y edicin
Modificacin del monitoreo habitual del de msica. Esta tcnica se puede mejorar
habla an ms por el uso del programa SPEECH
PITCH (VOICE TOOLS), sirve para ayudar
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al diagnstico o tratamiento de desvos de Objetivos:
frecuencia vocal.
Or la propia voz ms grave o ms aguda.
Procedimiento bsico: Mejorar la conciencia de la emisin.
Emisin habitual y reproduccin con Evaluar los posibles cambios de frecuencia
desviacin en la gama de frecuencias. fundamental.

Fig. 13-8. Pantallas del programa PASO DEL DISCURSO, modo de bar (barra de tono), que muestra un
ejemplo de las frecuencias de formacin. A. barra emisin verde correspondiente al paciente, esto
cambi a los agudos (una octava), fuera de la meta propuesta, y que la barra azul, pulse la tecla
correspondiente. B. barras azules y verdes coincidentes, lo que indica que el paciente tiene la
frecuencia requerida.
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funcin tambin se puede utilizar con los
Aplicaciones principales: usuarios de voz profesionales o profesionales,
-disfona de cambio de voz para aumentar el control en la produccin de la
-disfona por edema de Reinke voz y el habla, as como la atencin auditiva.
- disfonas endocrinas (virilizacin vocal)
-voz profesional
-falsete paralizado, o la conversin de las
mutaciones

Variaciones:
-reproducir la emisin de cambiar las
frecuencias, trata de seguir el nuevo tono.
-tratar de reproducir las frecuencias de emisin
desplazado despus de escuchar las palabras
cambiaron

Observaciones:
-el desplazamiento de frecuencia introduce una
cierta frecuencia en disminuido de graves y la Fig. 13-9. Ejemplo de operacin de modo de pantalla
de ritmo, el programa FONO TOOLSem que puede
aceleracin en aguda, con una pequea realizar el tempo marcado en rojo, en la regin por
distorsin en la reproduccin del tramo encima de la grfica, y el progreso de la expedicin
de la paciente, en azul, en busca de mantener el
Tcnica vocal o ritmo de marca-pasos ritmo introducido a travs de los auriculares, tenga
en cuenta que el control de los auriculares y el
micrfono se puede hacer fcilmente en la regla
Entrenamiento vocal con un vertical izquierda de la ventana de registro.
marcapasos o el ritmo y la utilidad principal de
los trastornos vocales que tambin implican Procedimiento bsico:
alteraciones en el ritmo del habla, como -Tratar de seguir el ritmo marcado tanto en
algunos disartrofonias, principalmente de secuencias de entrenamiento articulatorios,
origen cerebeloso. Una gua ritmo producido vocales dobles, como en la lectura de versos y
por cualquier sistema puede promover una poesa
mayor tasa de expresin, como en los casos
de esclerosis mltiple, miastenia grave, Objetivos:
esclerosis lateral amiotrfica o trastornos del -Modificar, regularizar y controlar el ritmo de la
movimiento posterior a la del habla en el emisin
accidente cerebrovascular. Recientemente se
ha enfatizando la importancia de la velocidad
del habla para mejorar la emisin oral en Aplicaciones principales:
general y la inteligibilidad del habla. Varias -disartrofonias en general.
estrategias se pueden utilizar para marcar el -ataxia cerebelo
ritmo de emisin, como aplaudir, marcan el -voz profesional
ritmo con un bolgrafo sobre la mesa, utilizar -trastornos de fluencia del habla
un metrnomo o una opcin ms sofisticada,
use un marcapasos electrnico, ya disponible Variaciones:
en el equipo facilitador permitiendo variaciones -Unidades de produccin con sonidos fonatorio
rtmicas con 50 a 150 clicks por minuto, o el facilitadores, como nasales o vocales cortas,
aumento progresivo de 5 clicks por minuto, o el en marcado ritmo.
modo de ritmo operacin, disponible en FONO
HERRAMIENTAS, ofreciendo una gran Observaciones:
variedad de clicks por segundo (fig.13-9). Esta
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-Algunos pacientes se quedan con la emisin y entrenamiento de la voz salmodiada se puede
el trabajo escandida truncada con el hacer con secuencias de articulacin, tales
marcapasos vocal, que puede ser aliviado con como:
la voz salmodiada asociacin.
-el uso de sonidos nasales y fricativa en
presencia de ataque vocal duro.

Mtodo de discurso

Voz y el material bsico con el que


habla y producido. Al trabajar directamente con
el sonido de la voz parece ser la opcin ms
lgica, tambin podemos trabajar para el
discurso Propio, el producto final, para el
beneficio de sus aspectos particulares, a Ajuste del tracto vocal en salmodiada emisin
saber, la produccin de la voz. Tambin y menos tensa de lo habitual. coaptacin de
existen numerosas tcnicas que emplean el los pliegues vocales constituye ms
habla continua propia, la opcin de usar los suavemente y el foco de resonancia, el diseo
ejercicios con la palabra e indic que quiere de la mejor voz en el medio ambiente. Muy til
promover una mejora general en las para trabajar la destreza articulatoria, lo que
emisiones, sin la manipulacin de ciertos reduce el estrs innecesario en la fonacin.
parmetros. Los ejercicios, en general, Todava se puede utilizar para una excelente
proporcionan una calidad armnica ms vocal, seleccin de series de ejercicios rtmico
con la reduccin del grado de alteracin vocal flexibilidad articulatoria propuesto por Mello
mediante una mejor coordinacin de las (1984)
fuerzas mis elsticas aerodinmicas larngeas
de los pulmones, la articulacin de los sonidos Procedimiento bsico:
del habla, as como las fuerzas de los
msculos involucrados en varias otras -Producir una secuencia de voz automtico,
funciones de estos rganos. Por lo que el como los das de la semana, meses del ao o
resultado favorece el equilibrio de la los nmeros de contar, con el patrn que se
coordinacin entre la respiracin y la deglucin repite en la intensidad de emisin. La
de coordinacin conversaciones. Individuos frecuencia y el patrn de repetitivo, con una
que utilizan su voz profesionalmente beneficio cada de un tono al final de la emisin, que
de los mtodos que emplean discurso cuenta con la voz salmodiada
secuencial porque hay un aumento de la -Uso de la voz salmodiada el tiempo mximo
resistencia vocal. Por lo tanto, este mtodo se de fonacin
muestra en la mejora vocal.
Objetivos:
Tcnica de voz salmodiada -Reducir el ataque vocal y el esfuerzo global
Tcnica voz salmodiada se basa en la vocal
produccin de una emisin similar a los -Aumentar la resistencia vocal
cnticos de salmos en las iglesias. El objetivo -Romper el patrn normal de la voz y el habla
de la tcnica y la oferta a la percepcin
individual de los otros estilos de produccin Aplicaciones principales:
vocal. Se instruye al paciente para producir -Disfona por tensin muscular
una secuencia de slabas, palabras o lectura -Ndulos vocales
automtica, con la emisin repetida patrn de -Calentamiento vocal
la frecuencia e intensidad, como una balada, -Mejora vocal y de habla
que cuenta con la salmodiada voz. El
Variaciones:
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-Usar habla automtica, estrofas, proverbios, puede ser obtenido a partir del uso de recursos
poesas y lecturas. simples es una instrumentacin de recursos
-reducir gradualmente la emisin salmodiada que envuelven la amplificacin de vas
para el habla natural auditivas areas y /u sea , esta ha sido
-Finalizar la emisin con variaciones para tradicionalmente utilizada por cantores y
graves o para agudos para trabajar la maestros como ella para afinacin de sus
extensin vocal voces. El beneficio inmediato del
desenvolvimiento de la monitorizacin auditiva
Observaciones: es una reduccin generalizada del esfuerzo
Sustituir esa tcnica por otra, como el sonido vocal.
nasal, o de slo lectura vocales, si el paciente La grabacin de un video de actuacin
no se siente cmodo con el ejercicio de un paciente en su ambiente laboral es un
excelente recurso de monitorizacin,
Tcnica de monitoreo por mltiples vas principalmente para individuos que usan sus
voces profesionalmente .Con este recurso la
Monitoreo de la propia voz y gran monitorizacin visual y auditiva hacen posible
importancia para la obtencin de una fonacin el trabajo con concientizacin postural del
equilibrada. Generalmente usan poca paciente .
informacin que son auditiva, visual o tctil- La monitorizacin tctil propioceptiva
propioceptivo para controlar sus emisiones. Es es lo ms difcil de hacer, pues raramente la
interesante acompaar el desenvolvimiento de va perceptiva beneficia a dos individuos; sin
las vas de percepcin y verificar como el embargo, la monitorizacin debe ser tambin
individuo modifica su relacin con la trabajada, principalmente en las situaciones en
comunicacin, valindose de autoconocimiento que la monitorizacin auditiva est
vocal. comprometida, como la emisin con un ruido
El trabajo de monitorizacin visual de fondo.
incluye las estrategias bsicas. La primera es
la observacin de la emisin en frente a un Procedimiento bsico para monitorizacin
espejo, verificando las zonas hipertnicas, visual:
movimientos compensatorios, posicin,
postura y gestos inadecuados. La segunda Observar la emisin en frente a un espejo,
estrategia, ms sofisticada, es monitorear la verificando regiones de tonicidad excesiva,
voz por la expresin corporal y por las movimientos compensatorios, posicin,
reacciones del interlocutor. Tal recurso es postura y gestos inadecuados-
ampliamente utilizado por los comunicadores Monitorear la propia voz a travs de la
de auditorio, que modifican hbilmente su expresin corporal y de las reacciones de los
comunicacin en funcin de las respuestas interlocutores.
corporales del pblico. Monitorear la emisin en cualquier sistema de
El retorno visual puede ser ofrecido por registro visual de la onda sonora.
un medidor de unidad de volumen- VU meter,
dispositivo comn en los grabadores Procedimiento bsico para la
profesionales en los audimetros, o mediante monitorizacin auditiva:
registro grafico obtenido por analizadores de
sonido, como VOCAL-2 y o VISI-PITCH , o por Oclusin digital de una o ambas orejas para un
medio de programas que ofrezcan retorno en aumento del retorno auditivo por la va sea.
tiempo real, como o GRAM, o el programa Manos ahuecadas sobre las orejas.
FONO TOOLS. Posicionamiento de manos ahuecadas atrs
El trabajo de monitorizacin auditiva es de las orejas, aumentando artificialmente el
lo que presenta mayor nmero de estrategias. pabelln auricular, llamado la oreja de
El aumento de retorno auditivo de la propia voz cachorro
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Manos unidas ahuecadas sobre la boca o
nariz, durante la emisin m, abriendo las Variaciones:
manos con el paso del sonido nasal Enfatizar dos monitoreos
terminando con vocal. Excluir dos monitoreos
Emisin vocal prxima a paredes que Desenvolver el anlisis visual, auditivo y tctil-
ofrezcan retorno auditivo con refuerzo de propioceptivo de emisiones
energa de la onda sonora.
Emisin con uso de fonos de odos acoplados Observaciones:
un grabador de sonido, para el retorno de la Si la va escogida es muy pobre para el
voz amplificada. paciente, insistir en su desenvolvimiento para
Retorno monoaural de emisiones de sonidos as tener informacin adicional.
prolongados, como la vocal u, por medio de
un tubo. Tcnica de modulacin de frecuencia e
Retorno auditivo de informacin sonora de la intensidad
laringe, captada por un estetoscopio
posicionado en la lmina del cartlago tiroides. La tcnica de modulacin de
Grabacin de la voz del paciente y playback, frecuencias e intensidades busca reunir
dirigiendo la atencin del paciente a algunos condiciones mnimas para obtener una
parmetros vocales especficos. plasticidad vocal adecuada y saludable.
Utilizar monoaltura o monointensidad
Procedimiento bsico para la en el discurso habitual, ms all de una
monitorizacin tctil-propioceptiva psicodinmica vocal negativa, puede provocar
un desgaste del aparato fonador, generando
Identificacin de sensaciones y sntomas fatiga vocal. Por lo tanto, las variaciones de
propioceptivos indicativos o sugestivos de una frecuencias e intensidades generan un mejor
emisin incorrecta, tales como: apertura, dolor, desempea del sistema fonatorio. Una buena
bolo en la garganta, sensacin de garganta comparacin es decirle al paciente que debe
rasposa etc. hacer cambios, as como los engranajes de un
Emisiones con malas posiciones de la cabeza, coche, para tener un buen rendimiento, deben
cara, cavidades de resonancia, incluyendo cambiar la frecuencia e intensidad durante la
fosas nasales, cuello y trax. emisin.
El ejercicio de manos unidas ahuecadas sobre Ejercicios con frases especiales para
la boca y/ o nariz durante la emisin de la capacitar la modulacin son lecturas de
nasal m, abriendo las manos dejando pasar prosas y versos con entonacin marcada y las
el sonido nasal terminando con una vocal, ha conversaciones espontaneas centradas en la
beneficiado la monitorizacin auditiva y intencin del discurso son recursos muy tiles
tambin sirve para el desenvolvimiento del para una mejor plasticidad vocal. A travs del
monitoreo tctil- cenestsico; con ese objetivo, juego dinmico de plasticidad vocal, la voz se
dirige la atencin del paciente a la sensacin torna ms agradable y el hablante ms
de las manos. interesante.

Objetivos: Procedimiento bsico:


Formacin de un esquema corporal vocal. Ejercicios con frases especiales para entrenar
Concientizacin de la emisin correcta e la modulacin, lectura de versos con
incorrecta de la voz. entonacin marcada y conversacin
espontanea con foco de intensin en el
Aplicaciones principales: discurso.
Voces profesionales Son facilitadores en diversas frecuencias e
Disfonas por tcnica vocal diferente intensidades.
Uso de voz en ambientes poco propicios.
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Objetivos: tcnica es un verdadero trabajo de fuente y
Tcnica universal amplificador, pues la emisin se resume a
Suavizar la emisin diversas vocales, emitidas y moduladas de
Reducir la calidad vocal montona acuerdo con el texto original.
Control consiente de las alteraciones en la Pueden ser utilizadas como material de
extensin dinmica vocal. discurso las frases simples, secuencias
Aumentar la resistencia vocal. automticas, pequeas poesas y refranes de
msica conocida; puede ser tambin asociada
Aplicaciones principales: a tcnicas de voz. As el paciente en vez de
Disfonas por tensin muscular leer la frase: Buen da, como est usted? ,
Parlisis unilateral de cuerda vocal: nervio leer : ueiaooeaue?, en vez de contar los
recurrente nmeros un , dos, tres, cuatro el leer u,
o, e, uao encadenando y respetando la
Voces profesionales
modulacin del texto en cuestin. La grabacin
Fatiga vocal
del ejercicio, y la monitorizacin de la
Parlisis de cuerda vocal produccin con ayuda de un programa
Perfeccionamiento vocal. computarizado permiten evaluar una mejora
en la definicin de las vocales, as como los
Variaciones: componentes armnicos de la seal.
Tcnica de bostezo y suspiro como
modulacin Procedimiento bsico:
Escalas ascendentes y descendentes Eliminar las consonantes y leer solo las
continuas o en paso, explorando los extremos vocales de un texto, de forma encadenada y
de emisin, incluso si los sonidos no tienen modulada.
calidad musical.
Disociacin de frecuencias e intensidades, en Objetivos:
otras palabras, modular la frecuencia Control de la fuente gltica
manteniendo la intensidad, o modular la Reduccin de las contracciones del tracto
intensidad manteniendo la frecuencia. vocal
Mejora del estndar articulatorio
Observaciones:
Estabilizacin de calidad vocal
Algunos pacientes tienen dificultades para
Concientizacin vocal
percibir variaciones de frecuencia. En estos
casos es posible utilizar instrumentos
Aplicaciones principales:
musicales, como por ejemplo el teclado, o lo
Tratamiento articulatorio
que facilite la ejecucin correcta del ejercicio.
Falta de volumen y proyeccin
Observar las modulaciones realizadas que no
estn muy limitadas, excesivas o artificiales. Voz profesional
Las parlisis de cuerda vocal, reducir el flujo
Variaciones:
translaringeo durante la realizacin del
ejercicio. Producir las vocales encadenadas de frases
simples, poesas y secuencias automticas del
Utilizar un programa SPEECH PITCH (VOICE
habla.
TOOLS) en la realizacin de ejercicios, como
apoyo visual (ver De Boca en Boca) Cantar pequeas secuencias musicales con
las vocales de la letra.
Tcnica de lectura solamente de vocales Asociar la tcnica de voz acordada.
La tcnica de lectura solamente de vocales
utiliza apenas la fuente gltica y los diversos Observaciones:
ajustes de geometra tridimensional del tracto
vocal en la produccin de las vocales. Esta
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Observar si la emisin se trunca o escandida, el aumento de la oralidad de la emisin,
trabajando inicialmente con pequeas frases enmascara el foco nasal por el incremento de
moduladas y conocidas. resonancia a nivel oral.
Mello(1984) sugiere el uso de ejercicios
Controlar la emisin con ataques vocales articulatorios realizados con un pequeo tapn
evitado que sean bruscos. entre los dientes( el tamao ideal del tapn
equivale a un dimetro de 0.5 a 1 cm)
posicionada ms afuera que dentro de la
cavidad de la boca, emitiendo las silabas con
la mayor nitidez posible, esto presenta las
Tcnica de sobrearticulacin mismas ventajas que la sobrearticulacin.
Observamos que solicitando una emisin
La tcnica de sobrearticulacin consiste correctamente articulada y eliminando el
en exagerar los movimientos fonoarticulatorios, movimiento de la mandbula para mantener el
realizando una excursin muscular, con una corcho en la boca, los msculos de la cara y
gran apertura de boca y emitiendo cada silaba boca presentan un trabajo ms adecuado,
con una emisin exagerada y precisa, sin luego de retirar el corcho, la emisin gana
embargo, aumentar la tonicidad larngea o de claridad y proyeccin. Tal ejercicio no debe
la cintura escapular. El paciente se siente hacerse mordiendo el corcho con fuerza ya
menos incomodo realizando una que no se pretende generar un aumento
sobrearticulacin en tareas de lectura o innecesario de tonicidad muscular.
secuencias automticas que en una Es interesante ver que una voz hipertensa y
conversacin. comprimida, frecuentemente se suaviza por
Los objetivos del habla sobrearticulada una emisin de habla sobrearticulada.
son varios, entre los cuales podemos destacar
una reduccin de la hipertonicidad larngea, Procedimiento bsico:
por medio de un menor aprovechamiento de Emisin con movimientos fonoarticulatorios
estructuras supraglticas y una mejora del exagerados con gran apertura de la boca y una
rendimiento vocal debido a que el trabajo amplia excusin muscular.
muscular de ambos articuladores reduce la
Objetivos
resistencia de salida del sonido larngeo. De
Reduccin de la hipertonicidad larngea.
esta forma, individuos con mayor demanda de
uso vocal a mayores intensidades, como Mayor volumen y proyeccin vocal.
actores y operadores de piso se beneficiaron Aumento de precisin articulatoria
de esta tcnica para aumentar su resistencia Aumento de resistencia vocal
vocal y por la propia dinmica articulatoria Disminucin de la velocidad del habla.
inherente a su emisin, conseguir un mayor
Principales aplicaciones
volumen y proyeccin en el espacio. (Fig 13-
10) Voz profesional
Una aplicacin reciente consiste en una Disfonas neurolgicas(disartrias hipocinticas,
aplicacin de sobrearticulacin para pacientes como por ejemplo enfermedad de Parkinson
que presenta hipernasalidad moderada o as Hipernasalidad
mismo acentuada, por inadecuacin velar o Disfona por fisura labiopalatina
por cirugas de cavidad oral- resecciones de
lengua, de paladar, o retromolares. La tcnica Velocidad del habla excesiva
de sobrearticulacin ha ofrecido buenos Reorganizacin muscular fonoarticulatoria
resultados mejorando la percepcin auditiva y
la calidad vocal en si reduciendo las
caractersticas de hipernasalidad, dado a que
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Fig 13-10 Espectrografa acstica pre y post tratamiento articulatorio (GRAM 5.7 VOICE TOOLS) de actriz de 27
aos de edad, se observa que en el grfico B no solamente la articulacin del sonido esta, ms definido, sino
que tambin hay un mayor nmero de armnicos, mejor proyeccin vocal, modulacin ms definida y un mayor
tiempo para la emisin en el mismo trecho de habla. (Verso inicial de Batatinha quando nasce)
la produccin de secuencias automticas o de
Variaciones lectura de texto. Tal tcnica es un recurso de
Usar un espejo para el monitoreo visual apoyo para situaciones de gran exigencia
Realizar los ejercicios articulatorios con un vocal, principalmente para aquellos que son
pequeo corcho (altura mxima 1 cm) entre los profesionales de la voz. Se puede solicitar al
paciente realizar una emisin de series
dientes posicionada ms hacia afuera que automticas, de contar, o de lectura de
hacia adentro de la cavidad oral. pequeos textos, primero masticando de
Usar indicador de doblado entre los dientes manera evidente y exagerada con un chicle
que ayude a controlar el bloqueo articulatorio. (dejando afuera cualquier problema a nivel de
Usar calor local en las regiones de los la articulacin temporomandibular y si es as
realizar esto por un periodo estrictamente
msculos masetero y temporal para relajar y
necesario), despus reduciendo los
as trabajar con la tcnica de sobrearticulacin. movimientos y finalmente solo pensando en
este acto y dejando la emisin ms libre.
Observaciones Esta tcnica es un recurso de apoyo
No privilegiar el trabajo vertical de apertura de para situaciones de gran exigencia vocal y de
boca por sobre el movimiento horizontal de los comunicacin excesiva, tanto para
labios. profesionales de la voz como para actores,
Verificar el movimiento excesivo de la para los individuos que usan su voz
profesionalmente como profesores,
musculatura del cuello y la frente.
vendedores, fonoaudilogos, operadores de
Cuando se utilice el tapn, controlar el manejo piso, de bolsa entre otros.
de saliva al deglutir, sin retirar el corcho de la Se puede complementar con una masticacin
boca, sellando y sosteniendo los bordes del ms amplia y extensa, reduciendo
tapn con los labios. paulatinamente y manteniendo la emisin ms
suelta.
Tcnica de habla masticada
Procedimiento bsico
La tcnica de habla masticada utiliza La emisin vocal como tcnica masticatoria,
recursos de la tcnica masticatoria asociados a asociada a contar nmeros, emisin de
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secuencias automticas o de lecturas de las disfonas donde se ven los resultados ms
textos. inmediatos. Eso no quiere decir que su accin
Inicindose masticando de manera evidente y sea nicamente fonatoria, por ejemplo la
tcnica de sonidos nasales reduce el impacto
exagerada, despus los movimientos se van
entre los pliegues vocales y tambin un efecto
reduciendo y finalmente se piensa en el acto y positivo en la resonancia de la voz.
la emisin sale libremente. Es importante esclarecer que, para
llegar a ese equilibrio, un mismo sonido de
Objetivos apoyo puede ser utilizado tanto en una disfona
Reduccin de hipertonicidad excesiva hipercinetica- que constituyen la mayora de
Aumento de la dinmica fonaorticulatoria los casos clnicos y en promedio el 85% de los
casos-como un cuadro hipocintico. A pesar
Mejora del equilibrio resonancia
de que por definicin la emisin de sonidos
facilitadores, favorecen una mejor produccin
Principales aplicaciones vocal, esto no significa su aplicacin sea
Situaciones de gran exigencia vocal universal, puede que en algunos pacientes
Profesionales de la voz cantada y hablada produzca an ms desequilibrios y tensiones.
Aumento de la resistencia vocal Por lo tanto deben ser realizadas
Disfona por deficiencia auditiva pruebas teraputicas con el objetivo de dirigir
la eleccin de las tcnicas a ser utilizadas
Disfona por fisura labiopalatina
sobre todo cuando no se tiene tanta
experiencia en el rea o el tipo de paciente que
Variaciones se tratando. La tcnica de este mtodo, ms
Usar goma de mascar durante la emisin, si es que cualquier otra, precisan ser corregidas y
que no existen problemas a nivel de la monitorizadas constantemente, porque es
articulacin temporomandibular si es as se comn la realizacin de producciones
restringe el tiempo de utilizacin. desviadas e inadecuadas de esos sonidos
Usar calor local en la cara para relajar aparte de comprometer su eficacia como
tratamiento tambin puede perjudicar la salud
maseteros y as trabajar con la tcnica
vocal del paciente.
masticatoria.
Tcnica de Sonidos Nasales
Observaciones
Pueden haber sensaciones de dolor en funcin Tradicionalmente empeados en la
de una posible disfuncin a nivel de la rehabilitacin vocal por su caracterstica
articulacin temporomandibular, en estos suavizadora de emisin la tcnica de sonidos
casos la utilizacin de este ejercicio se nasales tambin conocida como tcnica de
resonancia o trabajo de colocacin de voz en
desaconseja.
mascara.
Desde el punto de vista de la emisin
Mtodo de sonidos facilitadores fonoarticulatoria, al emitir un sonido nasal
El mtodo de sonidos facilitadores como por ejemplo m ocurre una mayor
implica una serie de sonidos seleccionados, disipacin de energa sonora del tracto vocal,
tambin llamados sonidos facilitadores de la porque el aire con el sonido ser dirigido para
emisin (Behlau & Pontes, 1990) para as ambas cavidades oral y nasal.
obtener una produccin vocal ms equilibrada. Los sonidos nasales ayudan a cambiar
Estos sonidos tienen como objetivo favorecer el foco de resonancia de inferior a superior,
un mejor equilibrio funcional de produccin reduciendo as la tensin de la laringe y de la
vocal. El trabajo con los sonidos facilitadores faringe, funcionando como un trampoln de
apunta directamente a la fuente gltica y por proteccin de la voz en el espacio, cuando son
tanto en la mayora de los casos se trabaja en
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co-articulados con vocales. Son tambin Sintona fina, emisiones pequeas y repetidas,
considerados excelentes para entrenar el para el entrenamiento de unidades fonatorias,
relajamiento mandibular de todo el aparato la estabilidad en el ataque vocal
fonador (Bloch, 1977). Los aspectos simblicos
(mmmm).
de las emisiones son sonidos nasales
descritos por Ostwald (1961), los que se Mini-mini-mini-mini..aaaaaa; mananha-
encuentran resumidos en Boca en Boca en el menenhe- asociado a la voz salmodiada.
presente captulo. Disociar frecuencia de intensidad con apoyo
El objetivo de esta tcnica no es para del sonido nasal.
crear una nasalidad de la voz, si no para
Produccin concomitante de sonido y habla
reducir la resonancia baja y aumentar el
componente oral de la resonancia nasal. Que nasal del idioma: tcnica de coches y
produce una seria ms rica de armnicos y caballos
favorece la estabilidad de la emisin (Fig. 13- Tcnica de sirena: lengua en posicin de
11 A yB). sonido nasal nh con oclusin contina de la
cavidad bucal y variaciones amplias de
Procedimiento bsico: frecuencias, en glisando.
Emisin de sonidos m con la boca cerrada,
Ejercicio de sintona vocal fina: entrenamiento
n o nh continuos, sostenidos y modulados
de unidades fonatorias cortas y repetidas,
en escalas.
como mmmm para favorecer un
Objetivos:
inicio simtrico de la vibracin, armnico y
Suavizar la emisin
especular entre los pliegues vocales donde la
Reducir el foco de resonancia laringofaringea,
calidad vocal es bitonal; puede ser asociado a
aumentando el componente oral de la
un cambio de postura, cuando ser necesario.
resonancia nasal.
Para el aumento de la percepcin de la
Aumentar los tiempos mximos de fonacin sin
resonancia nasal y la liberacin de la cavidad
esfuerzo.
nasal, realizar un ejercicio de vibracin lingual,
Auxiliar el monitoreo de la voz.
direccionando el aire hacia la nariz y ocluyendo
Disipar la energa sonora del tracto vocal,
levemente las narinas con los dedos.
mejorando la proyeccin vocal.
Aplicaciones principales:
Observaciones:
Tcnica universal
Si el paciente refiere incomodidad, ardor,
Laringe isomtrica (hendidura triangular media- picazn o abertura de la tuba faringotimpanica,
posterior) verificar la ejecucin de la tcnica o proceder
Ndulo vocal con la tcnica de bostezo para reducir los
sntomas negativos.
Variaciones: Se espera una cierta sensacin de picazn de
Aisladas o asociadas con la tcnica de
los labios en vibracin, en la cara y en la nariz,
masticacin, las vocales, las escalas y
siendo que, al principio, algunos pacientes se
glisandos, o alternados con la tcnica de
detienen para tocar esas regiones lo que no se
vibracin (mbrrrmbrrr; o
considera negativo.
ndrrrndrrrn).
Produccin de mmm. Asociado a la Tcnica de Sonidos Fricativos
posicin de bostezar con la boca cerrada, para
obtener expansin interna y aumento de la La tcnica de sonidos fricativos implica
resonancia. diversos ejercicios como las consonantes
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fricativas fonas, que usan una fuente fricativa Disociar variaciones de intensidad de
en sonidos continuos esto es, que pueden sonorizacin gltica.
ser prolongadas Disociar intensidad del esfuerzo larngeo,
Sin que se alteren sus cualidades
donde actan una seria amplia de parmetros utilizando sonidos fonos en diversas
vocales. As, por ejemplo, al emitir un sss intensidades.
sostenida se puede trabajar la direccionalidad Suavizar el ataque vocal.
del flujo areo hacia el ambiente, el tiempo Controlar la sonorizacin gltica.
mximo de la emisin, con apoyo respiratorio y Aumentar los tiempos mximos de fonacin sin
con control de intensidad, todo ello sin
esfuerzo.
necesitar la fuente gltica; los ejercicios de esa
tcnica tambin estn indicados para Mejorar la coordinacin del aire en la
concientizar el ahorro de aire (Bloch, 1977). fonoarticulacin.
Uno de los ejercicios ms interesantes Trabajar apoyo respiratorio en control de
de esta tcnica, es el pasaje de sonoridad, intensidades sin solicitar fuente gltica.
comienza por la emisin de un sonido fono,
con una paulatina sonoridad, por ejemplo Aplicaciones principales:
ssszzz, en otras palabras inserta la fuente Post operatorio inmediato despus de lesiones
gltica en la fuente de friccin, para coordinar
este proceso con suavidad. Unindose a larngeas
emisiones de sonidos fricativos sonoros a una Padrn hipertenso de fonacin
vocal, por ejemplo sza, as surge una Ataques vocales bruscos persistentes
emisin que utiliza solamente la fuente gltica Incoordinacin aire fonacin
que era dirigida con armona y equilibrio de Aumentar tiempo mximo fonatorio
fuerzas.
El diseo corto de emisiones sss,
Variaciones:
con diferentes niveles de presin de aire:
dbil, moderado y fuerte, es un modo simple y Emisiones continuas aisladas o asociadas a
eficiente de que el paciente vivencie el movimiento cervical, modulacin, escalas de
aumento de intensidad, debido al flujo de aire variacin de intensidad.
transgltico y aprender a diferenciar esfuerzo Emisin de sonidos fricativos sonoros de forma
excesivo de la laringe. encadenada vzj vzj vzj.
Liechavicius & Priston (1990) evaluaron
Proyectar cortas emisiones fonas sss con
10 mujeres adultas normales, pre y post
ejercicios de pasaje de sonoridad, utilizando un diferentes niveles de presin de aire.
par fricativo medial ssszzz, en emisiones Ejercicio de sintona fina ver sonidos
repetidas por un minuto; concluyeron que el nasales.
ejercicio favorece la estabilidad de la calidad Trabajo de pasaje de sonoridad, como
vocal, menores desvos acsticos y reduccin fffvvv, sss.zzz, y xxxjjj, sin o
del contacto entre las cuerdas vocales.
con asociacin de vocales al final:
Procedimiento bsico: fffvvvaaa
Emisiones de sonidos f, s o x continuos (o
su correspondiente sonoridad) Observaciones:
La emisin continua puede dar leve molestia
Emisin de mismos sonidos en pasajes de
por oxigenacin excesiva
sonoridad, por ejemplo sss zzz
Si la produccin fonoarticulatoria esta
Objetivos: distorsionada, mejor usar otra tcnica, que
Direccionar el flujo areo para el ambiente. producir tensin adicional.
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De modo general, si el par f, v es muy la falta de coordinacin, como por un cierto
abstracto para el paciente, o x, j exige un contraccin de la maniobra envuelta en la
gasto mayor de aire, va a ser s, z ms fcil produccin de ste sonido. La vibracin linguo
labial ayuda a liberar tensin de la faringe,
para el paciente, a menos que haya distorsin
teniendo un efecto bastante evidente en
en su produccin articulatoria. cantantes populares que presentan emisiones
tensas y contracturadas.
Con sta tcnica, el esfuerzo fonatorio
extra es reducido en la laringe. Un estudio
comparativo de tratado espectogrfico de
Tcnica de Sonido Vibrante emisiones pre y post tcnica de vibracin
lingual indic un aumento de energa sonora y
La tcnica de sonidos vibrantes, estabilidad.
tambin conocida por el nombre genrico de Aunque diferentes en su realizacin, las
tcnica de vibracin, es un excelente recurso variantes de lengua y labios parecen tener un
para la facilitacin de una emisin normo tensa impacto similar. Rechenberg (1999) compar
y equilibrada en resonancia, se observa como los efectos de las tcnicas de vibracin de
impacto inmediato mayor facilidad en la labios y lengua y concluy que las dos
emisin, produce ms estabilidad de un variantes presentan resultados equivalentes,
componente armnica ms rico (Fig. 13-12 A y desde el punto de vista acstico, con reduccin
B), el mismo que en individuos con queja vocal apenas mayor del shimmer en la tcnica de
y con frecuencia discreta, la tcnica de vibracin de labios. An no est claro el tiempo
vibracin favorece el contacto gltico, ideal de duracin de ejecucin de esta tcnica,
optimizando la produccin vocal (Fig. 13-13 A pero seguramente este es uno de los factores
y B). de interferencia de los resultados obtenidos.
Esta tcnica representa dos Las sensaciones desagradables durante o
modalidades bsicas, vibracin de la lengua despus de la realizacin de vibracin deben
(rrr o trrr - para ayudar a la vibracin ser consideradas por el terapeuta para definir
lingual) y vibracin de labios (brrr), es una la dosis de ejercicio (Menezes, 1999).
modalidad menos utilizada que la vibracin con Dos trabajos muy interesantes fueron
la legua fuera, relajada y apropiada sobre el realizados con la tcnica de vibracin lingual y
labio inferior, la vibracin linguolabial merecen comentarios. Guberfain, Mller &
(rasberry). Sarvat (1999) estudiaron a 20 actores
Al realizar la vibracin continua de la profesionales, pre y post tcnica de vibracin
lengua, sin esfuerzo, se puede percibir, a nivel de lengua y constataron una serie de
larngeo, una intensa vibracin refleja de todo modificaciones auditivas, acsticas y larngeas
el esqueleto cartilaginoso. El uso de la de las cuales podemos resaltar: mejora de la
vibracin de labios tiene un efecto larngeo y calidad vocal, estabilidad de la emisin, menor
auditivo semejante al obtenido con la tcnica tensin fonatoria y aumento de la energa
de vibracin de la lengua, entretanto trabaja acstica con mayor nmero de armnicos en
ms con la musculatura extrnseca de la 70% de los casos; reduccin del jitter y
laringe. Puede ser utilizada alternadamente la shimmer en 50% de los actores, y datos de
tcnica de vibracin lingual, para favorecer examen larngeo ms adecuados en 60% de
tanto a la musculatura extrnseca con a la los casos; algunos individuos (30%) mejoraron
intrnseca, o una en sustitucin de la primera, su calidad vocal, sin presentar alteraciones en
cuando el paciente tiene dificultades en sus resultados fsicos. En el mismo ao, Rosa
realizar el acto motor de vibracin lingual, lo % Bompet (1999) aplicaron esa misma tcnica
que ocurre un 20% en promedio de los en 20 cantantes profesionales, siendo 12
individuos. El uso de la vibracin labial con lricos y ocho populares. En este estudio fue
lengua hacia fuera, relajada, puede ser analizado un mismo tipo de canto, pre y post
inicialmente difcil de ser ejecutado, tanto por
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educacin de tcnica de vibracin de lengua mostr superioridad del ejercicio de vibracin
por tres minutos, cuando se observ que hubo lingual en cuanto a los efectos positivos sobre
un mejor ajuste vocal y mayor facilidad de la voz, siendo sido elegido como el mejor
emisin despus de la ejecucin de la ejercicio de los 3 ejecutados por el 75% de los
vibracin, principalmente en los cantores con participantes (Gonzaga, 2003).
menor uso vocal. Lesiones de masa, de naturaleza
Un estudio reciente sobre percepcin de edematosa, como ndulos blandos, parecen
individuos normales del efecto inmediato de ser candidatos por excelencia para el trabajo
ejercicios de vibracin sonorizada de lengua, con esta tcnica (Fig. 13-14A y B).
sonido nasal sostenido y ejercicio de soplo

Fig. 13-12. Ejemplo del impacto de la


tcnica de vibracin lingual en una
reportera de 34 aos con ndulos vocales.
A. Previo a tcnica; observar el reducido
nmero de armnicos, la seal de audio
dbil e irregular y el espectro de energa
con armnicos agudos debilitados. B.
Posterior a tcnica de vibracin lingual;
verificar el aumento del nmero de
armnicos, la seal de audio ms amplia y
estable y la serie ms definida de
armnicos en el espectro de energa (VOX
METRIA, CTS).
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Fig. 13-13. Imagen de la laringe de fonoaudiloga de 28 aos, sin queja vocal pre y post ejecucin de un minuto
de ejercicios de tcnica de vibracin lingual. A. Previo a tcnica; observar una discreta abertura triangular que
afecta el tercio medio de las cuerdas vocales. B. Posterior a tcnica; observar la reduccin de la abertura, que
qued restringida al tercio posterior, glotis cartilaginosa, en una imagen tpica de la laringe femenina (archivo de
Paulo Pontes). de la emisin (Behlau, Goncalves, Rodrigues & Pontes, 1994; Rodrigues, 1995).
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Procedimiento bsico:

Emisin sonora con vibracin Aplicaciones Principales:


continua de lengua (rrr, trrr) o Tcnica universal.
de labios (brrr), o, incluso, con la Laringitis agudas, gripes o
lengua hacia afuera, relajada y resfriados.
apoyada sobre el labio inferior. Ndulos vocales.
Edema de Reinke
Objetivos: Cicatrices en la mucosa.
Movilizar la mucosa. Sulcus Vocal.
Equilibrar la coordinacin
pneumofonoarticulatoria.
Reducir el esfuerzo fonatorio.
Calentamiento vocal

Fig. 13-14. Examen de laringe de paciente estudiante universitaria de 22 aos. A. Pre-


rehabilitacin vocal; obsrvense los ndulos edematosos y la presencia de una doble
abertura. B. Post-rehabilitacin vocal; obsrvese el cierre completo y la reabsorcin de los
ndulos, despus de 10 sesiones de rehabilitacin; fonoterapia basada en trabajo de higiene y
orientacin vocal, ms all del entrenamiento vocal intensivo, con empleo principalmente de la
tcnica de vibracin de labios y lengua (documento de Paulo Pontes).
Tcnica de vibracin de lengua con
Variaciones: movimientos amplios de labios
Emisiones sostenidas, moduladas o ejecutndose beso a sonrisa
en escalas musicales, asociadas a
vocales. abiertos, para nios con resistencia del
Tcnica de vibracin con pasaje de tracto vocal y soltura de los msculos
sonoridad: alternancia de brrr y faciales.
trrr fono y sonoro, para -Ejercicios de alternancia de tcnica de
entrenamiento de control larngeo y vibracin y sonidos nasales:
suavizacin del ataque vocal brrrmbrrrm o
trrrntrrrntrrrn, lo que
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favorece una emisin suelta y con sonorizada, de velo palatino y vula,


resonancia anterior. es decir, un gargareo sonoro con un
-Sintona fina, emisiones pequeas y pequeo sorbo de agua.
repetidas.
-Vibracin en estacato y/o glissando, Tcnica de sonidos oclusivos
incluyendo la variante de vibracin con La tcnica de sonidos oclusivos
lengua hacia afuera. incluye la utilizacin tanto de ejercicios con
-Ejercicios de vibracin asociados a oclusivas fonas como sonoras. Los
movimiento de cabeza, expresado en el ejercicios con emisin de oclusivos fonos,
cuello. aunque sin vibracin de mucosa, provoca
-Una variacin muy interesante es la de un ajuste pre-sonorizado que consiste en la
realizar el ejercicio de vibracin de lengua aproximacin de los pliegues vocales a la
con labios levemente protruidos y relajados, lnea media, que puede ser utilizado para el
que pasan a vibrar pasivamente, refuerzo del control gltico emitindose un
aumentando las sensaciones sonido repetidas veces, por ejemplo, p p p
propioceptivas de la boca y laringe debido a p p. Pueden ser utilizados los sonidos
la resonancia retrofleja. oclusivos sonoros cuando se quiere
-Ejercicios de sintona fina ver sonidos estimular tambin a la mucosa. El uso de
nasales. estos sonidos refuerza la cavidad oral como
resonador y puede contribuir a la
Observaciones: reeducacin de la nasalidad.
Vibracin de lengua inconstante
generalmente se regulariza con el Procedimiento bsico:
entrenamiento continuado. -Emisin repetida de p, t o k o sus
La vibracin de labios, cuando es sonoros.
compleja, puede ser estimulada -Ejercicios incluyendo diadococinesias.
apoyando los dedos ndices lateral a
la rima labial. Objetivos:
Si las vibraciones fueran realizadas -Favorecer la coaptacin de los pliegues
con esfuerzo, habr sensaciones vocales.
desagradables o empeoramiento de -Reforzar resonancia oral.
la voz despus o durante el ejercicio. -Claridad de la emisin.
La vibracin con la lengua hacia -Estabilizar la emisin.
afuera debe ser hecha de tal forma -Estimular vibracin de mucosa oclusivos
que el labio inferior vibre sonoros.
activamente, siendo la vibracin de
lengua apenas pasiva. Aplicaciones principales:
Morder levemente la lengua, una -Disfona hipocinticas.
variante de vibracin con lengua -Enfermedad de Parkinson.
hacia afuera, muchas veces ayuda la -Parlisis unilateral de cuerda vocal.
realizacin y estabilizacin de este -Post-laringectomas parciales.
ejercicio. -Como alternativa a la imposibilidad de usar
En caso de pacientes que no tcnica de esfuerzo (empuje).
consigan realizar vibracin de lengua -Voz profesional para adquirir precisin
ni de labios, se puede optar por articulatoria.
realizar una vibracin posterior
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Variaciones: Las cavidades supraglticas debe


-Emisiones asociadas a vocales, tcnica de estar relajadas, prximas al ajuste
esfuerzo (empuje) y cambio postural de articulatorio de la vocal a. El tono basal es
cabeza. mantenido por un largo tiempo, lo que es
-Emisiones con variacin de ritmo e fcilmente obtenido ya que el flujo es
intensidad. mnimo.
Un estudio multifactorial sobre el
Observaciones: efecto de este tono (Carrara, 1991),
-Evitar la realizacin de este ejercicio con tambin presentado como texto de De
exceso de fuerza, inflando las mejillas. boca en boca en este captulo, constat
los beneficios de su produccin como
Tcnica de Tono Basal ejercicio de entrenamiento vocal, tales
El registro basal presenta las como mejor coaptacin subgltica,
frecuencias ms graves de toda la tesitura reduccin del cierre de aberturas
vocal y es caracterizado por la percepcin triangulares, aumento de la amplitud de
de los pulsos de vibracin gltica durante la vibracin mucosa, mayor energa acstica
emisin. La intensidad en este registro es en el espectro, reduccin de la tensin
muy dbil y la corriente area entre los fonatoria al disminuir la frecuencia
pliegues vocales es mnima. fundamental (Figs. 13-15A, B y 13-16A, B).
El tono balas fue introducido con Posteriormente, Machado (1996) seal un
finalidad teraputica por Boone & Mcfarlane efecto de cierre velofarngeo durante la
(1988), mostrndose un procedimiento produccin del tono basal, describiendo
poderoso para la desactivacin de ajuste una nueva aplicacin de esta tcnica.
motor habitual de pacientes, El tono basal puede ser tambin
proporcionando una adaptacin empleado para medir el grado de
miofuncional ms saludable. La utilizacin independencia muscular de la laringe, es
de tono basal como tcnica de terapia decir, cuando se consigue entrar fcilmente
consiste en una emisin prolongada sin en esa produccin, realizada de modo
esfuerzo, que debe ser hecha despus de suelto, la laringe est equilibrada. De esta
casi todo el aire en los pulmones para no forma, el nivel de contraccin larngea
generar una elevada presin subgltica. puede ser monitorizado por anlisis de la
produccin de tono basal.

Fig. 13-15. Imagen de evaluacin larngea en paciente con ndulos de cuerda vocal, profesora, 32 aos,
pre y post tres sesiones de fonoterapia con base en la tcnica de tono basal. Observar en la figura (A)
presencia de abertura doble y mayor volumen de los ndulos que en la figura (B) tienen una apariencia
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ms difusa, mejor cierre gltico y aumento del movimiento de la mucosa, evidenciada por la
caracterstica borrosa del margen libre de la cuerda vocal (documento de Paulo Pontes).
En los caso de pacientes con Relajar los msculos cricotirodeo.
disfona hipercinticas, no debemos forzar Relajar los msculos cricoaritenoideo
la entrada de sonido basal para evitar posteriores.
aumento de la tensin; sin embargo, en Movilizar y relajar la mucosa.
pacientes con cicatrices de cuerda vocal, Favorecer mejor coaptacin gltica.
debemos insistir en la produccin de este Promover fonacin confortable posterior al
ejercicio, ya que la dificultad se da por falta ejercicio.
de mucosa vibrante, que ser estimulada Favorecer la disminucin de la frecuencia
en numerosos intentos. Lo resultados de la fundamental.
ejecucin de la tcnica de tono basal Aumentar el componente oral de la
pueden ofrecer un mayor confort inmediato resonancia.
a la emisin del paciente, lo que puede ser
verificado por una comparacin de registro Aplicaciones principales:
espectrogrfico, donde se pueden observar
Ndulos vocales.
frecuencias ms graves, mayor nmero de
Disfona por tensin muscular isometra
armnicos y seal de audio ms regular
larngea.
(Fig. 13-17A y B).
Fatiga vocal.
Procedimiento bsico: Abertura triangular media-posterior.
Emisin contina en registro pulstil, en Muda vocal incompleta.
espiracin o inspiracin. Falsete de conversin.
Fonacin inconfortable.
Objetivos: Monitorizacin del equilibrio larngeo.
Contraer efectivamente los msculos Hipernasalidad.
tiroaritenoideo.
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Fig. 13-16. Tablas espectrogrficas para comparacin. A. Previo a tono basal, emisin ms aguda, ms
inestable y mayor componente de ruido. B. Posterior a tono basal, con emisin ms grave, ms estable y
mayor componente armnico (VOX METRIA, CTS).

Fig 13-17. Anlisis Acstico (VISUALIZAR AUDIO, HERRAMIENTAS DE LA VOZ). La emisin de la vocal
e sostenida en pacientes con ndulos bilaterales. A. Antes de un minuto de una ejecucin de tono
basal; observar inestabilidad en la seal de audio y armnicos, el tiempo de fonacin acortado y la
bifurcacin de la frecuencia fundamental en el extremo de emisin. B. Despus de un minuto de
ejecucin de tono basal; observar la estabilidad en seal de audio y rastreo de los armnicos,
aumentando el tiempo mximo de fonacin y el espectro de energa con armnicos ms definidos,
especialmente los ms agudos, adems de la disminucin de la frecuencia fundamental.

Variaciones: frecuencia ms aguda y tensa debiendo ser


Emisiones con a sostenida, con la slaba inmediatamente corregido.
la o con ms slabas con consonantes La imposibilidad de producir ese tono,
oclusivas sonoras (ba, da, ga, ma, na, a), trabajar con tonos graves, estimular
repetidas veces. bostezando y haciendo ejercicios cervicales
Emisiones con la cabeza para atrs. y despus verifique nuevamente si el
Emisiones en registro basal, con paso lento paciente consigue ejecutar correctamente
de una vocal a otra, en eco, como en esta tcnica.
iee, oou en articulacin No sugerir este ejercicio para casa antes de
precisa ya abierta. tener certeza que el paciente consigue
Emisiones en escalas de tipo glissando. ejecutarlo correctamente.
Verifique que el paciente est produciendo
Observaciones: un tono basal o apenas una emisin
Tono basal, emitido con tensin excesiva, crepitante, que puede ser emitida en
presenta vibracin caracterstica, de
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cualquier frecuencia de tesitura; los sonidos extremadamente til, se describe en un


basales son excepcionalmente graves. mtodo de competencia fonatoria.
El trabajo de hiperagudo puede ser
complementado entrenando el glissando,
popularmente llamado ejercicio de
zumbido. Para esta emisin se posiciona la
Tcnica de sonido Hiperagudo lengua en la cavidad bucal como en
produccin de consonante oclusiva nasal
La tcnica del sonido hiperagudo o como en produccin n, como sea
consiste en trabajar la produccin vocal por ms fcil para el paciente, con los labios
medio de una serie de ejercicios, con entreabiertos, iniciando la produccin de
registro elevado de falsete. La produccin sonidos graves deslizando suavemente
de esos sonidos ocurre con la relajacin de hasta los agudos, procurando evitar
los msculos tiroaritenoideos, responsables quiebres en los sonidos de alta frecuencia.
de la emisin en registro modal, y la
contraccin de los msculos cricotiroideos. Procedimiento bsico:
La laringe es un poco ms baja y Emisin continua en falsete.
anteriorizada en el cuello rotacin e
inclinacin del cartlago tiroides sobre el Objetivos:
cartlago cricoides- llamado movimiento de Relajar los msculos tiroaritenoideos.
bscula. Este movimiento favorece un Contraer los msculos cricotiroideos.
estiramiento adicional de las cuerdas Equilibrar la emisin en registro modal.
vocales, en otras palabras, un aumento en Grietas fusiformes.
la longitud de estas, pero sin tensin del Ndulo residual.
momento que la lnea del tiroideo esta Aumento de la resistencia vocal.
relajado, lo que es conocido como
extensin paradojal. Aplicaciones principales:
La produccin de falsete limpio,
Disfona vestibular.
exige relajamiento de la musculatura
Constriccin mediana del vestbulo.
tiroidea, despus de una serie de
emisiones en falsete, cuando se retorna al Parlisis unilateral de cuerda vocal.
registro modal, se observa un mejor ajuste Edema de Reinke (aumento de masa).
fonatorio, con una emisin ms equilibrada Disfonas de naturaleza hipercintica.
y menos disfnica.
La eleccin de sonido a ser utilizado Variaciones:
para la emisin en hiperagudo vara de Emisiones asociadas a diferentes vocales o
acuerdo a las facilidades del paciente, pero consonantes sonoras asociadas, en
por lo general emplean la tcnica de construccin consonante-vocal (CV).
sonidos vibrantes o sonidos nasales. Puede Asociar el soplo a un sonido hiperagudo,
ser utilizada tambin la vocal i o para facilitar la desactivacin de los
secuencias mini-mini-mini, repetidas msculos tiroaritenoideos, o lo que es
veces. Si el paciente presenta muchas llamado la tcnica del soplo y sonido
dificultades para entrar en falsete, se le agudo, debindose iniciar el ejercicio por el
solicita que sople por entre los labios y soplo y despus sonorizar la emisin.
despus inserte un sonido hiperagudo- Asociar con fonacin inspiratoria.
tcnica de soplo de un sonido agudo, Asociar con sonido de secuencia nasal, en
eco, por ejemplo, mini-mini-mini-mini.
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Observaciones: vocal, tanto en relacin con la calidad del


Aunque la produccin de sonidos exija un sonido producido como el estrs en la
trabajo muscular elevado, no debe ser emisin.
observada excesiva tensin en la Pertenecen al mtodo de competencia
musculatura paralaringea. fonatoria una serie de tcnicas que estimulan
La ocurrencia de frecuencia dicrotica durante la coaptacin de las cuerdas vocales, que
la produccin de ejercicio, procura ajustar al podemos utilizar tanto en tareas fonatorias
paciente cualidades vocales, modificando un especficas (como un susurro o una fonacin
poco el tono e intensidad, hasta que la inspiratoria), como otras funciones de la
emisin se estabilice. laringe (como funcin respiratoria, deglutoria
Si el paciente no consigue emitir un sonido o esfinteriana) para favorecer la
agudo en falsete, puede iniciar un registro de aproximacin correcta de las cuerdas
cabeza, donde hay una mayor accin de los vocales, si es necesario la aproximacin de
msculos cricotiroideos sobre los tiroideos, los pliegues vestibulares.
procurando pasar en lo sucesivo para la La aproximacin inadecuada de las
emisin de un registro elevado. cuerdas vocales es multifactorial, el empleo
Cuando se usa ejercicio zumbador es de esas tcnicas requiere una compensacin
importante que el sonido sea totalmente del mecanismo subyacente a ese
nasal, o sea que se utilice un ajuste desequilibrio, ya sean aspectos musculares o
articulatorio de o en n, no debe haber estructuras responsables de una rendija
flujo de aire bucal. gltica, ya sea por una falta de resistencia
gltica suficiente, o mecanismos
MTODO DE COMPETENCIA FONATORIA hipercinticos habituales, o incluso la
presencia de lesin tumoral.
La competencia fonatoria es una De esta forma, las tcnicas solamente
condicin esencial para una buena voz. deben ser utilizadas en casos que tienen la
Entindase por competencia fonatoria una descripcin o documentacin visual de
buena posicin de las cuerdas vocales, una configuracin larngea durante la produccin.
longitud correspondiente a la frecuencia de Es interesante observar este mtodo que
voz requerida y una resistencia gltica presenta un mayor nmero de tcnicas, siete
adecuada para que se contraponga la fuerza categoras que abordamos aqu propuestas,
de la cadena area pulmonar. Un mtodo de o que parece reflejar el avance del
competencia fonatoria basada en la conocimiento fisiolgico de diversos ajustes
necesidad de ajuste muscular primario para y producciones fonoarticulatorias.
una produccin vocal suficientemente
equilibrada que favorezca el uso continuo de Tcnica de Fonacin Inspiratoria
la voz sin sntomas de fatiga vocal.
Es evidente que la interaccin entre un La tcnica de fonacin inspiratoria es
ajuste muscular larngeo producto de una voz tambin denominada fonacin reversa por
compleja y no directa, adems de una indicar que el mecanismo empleado difiere
competencia fonatoria no es el nico de lo normal. Fue inicialmente descrita por
prerrequisito suficiente para una voz Powers, Holz & Ogura (1964), por medio de
adaptada, en tanto una glotis competente es un anlisis radiolgico de la laringe. La
una condicin esencial para la produccin principal alteracin observada en la
configuracin de la laringe durante la
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fonacin en inspiracin fue el relajamiento vocales y para determinar la integridad de la
del vestbulo larngeo. lmina propia de la mucosa.
Durante la realizacin de esta tcnica,
no fue esencial que el sonido inspiratorio Procedimiento bsico:
tuviera una buena calidad vocal, s que el Vaciar los pulmones e inspirar durante la
paciente consiga una emisin espiratoria emisin de la vocal i prolongada, seguida
mantenida. de la emisin espiratoria de una vocal
Se solicita al paciente que produzca la relajada: ihn (inspiratorio oral o nasal)->ah
vocal i prolongada, durante una inspiracin espiratorio relajado.
bucal, en un mismo sonido inhalatorio por
inspiracin nasal. Las cuerdas vocales se
colocan y el aire pasa a ser parcialmente Objetivos:
bloqueado provocando una cada en la Aproximacin de las cuerdas vocales.
presin subgltica. Esto provoca una Eliminacin de los pliegues vestibulares.
distensin de los ventrculos por la diferencia Estimulacin de la onda mucosa.
de presin (Lehmann 1965). Si hay
dificultades en la fonacin inspiratoria, se le Aplicaciones principales:
solicita al paciente que espire completamente Hiatus por parlisis o paresia de cuerdas
y a continuacin produzca un sonido vocales.
mientras se llena los pulmones de aire. Fonacin con pliegues vestibulares.
De esta forma la estrategia de Fonacin ariepigltica.
fonacin inspiratoria puede tambin ser
Remocin de disfona psicognica por la
empleada en disfonas hipercinticas con
mudanza inmediata de ajuste muscular.
participacin de pliegues vestibulares o en
Alteraciones de la muda vocal, pues la
casos extremos de fonacin ariepigltica. Los
emisin que se sigue a la fonacin
pacientes resistentes a la produccin de una
inspiratoria y generalmente modal grave.
emisin limpia a travs de la fonacin
Grietas triangulares medio posteriores.
inspiratoria utilizando una vocal prolongada,
Ayuda diagnstica de lesiones de masa.
se solicita una emisin construida en
pequeas unidades sonoras como si el
Variaciones:
paciente jadeara (respiracin de cachorro),
como ihn inspiratorio de una corta vocal Realizar la tcnica como un monitoreo visual
espiratoria de preferencia a, que por medio de nasoendoscopa.
generalmente el paciente refiere como ms Usar inspiracin como vocal corta, repitiendo
confortable o i o u, pues la elevacin de la varias veces (ihn..a, ihn..a etc.)
lengua en esas vocales ayuda a la Usar fonacin inspiratoria nasal que para
eliminacin de la luz de la epiglotis larngea. algunos pacientes, produce mayor
Por lo tanto se solicita al paciente realizar la ampliacin del vestbulo larngeo.
siguiente emisin: ihn->ah, ihn->ah, ihn- Usar fonacin inspiratoria antes de
>ah repetidas veces o por ejemplo ihn->uh, sonidos facilitadores para garantizar ajuste
ihn->uh. supragltico adecuado en la ejecucin de los
Recientemente, Lopes, Behlau, Brasil & mismos.
Andrade (1999) utilizaron la fonacin
inspiratoria como un recurso para la Observaciones:
especificacin de las lesiones de masa, Cuando no se consigue emitir un sonido
comprobando que esta maniobra ayuda a la inspiratorio, algunas veces apenas o gesto
identificacin de quistes en las cuerdas motor correspondiente puede ser suficiente.
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Deglutir antes de realizar la fonacin glotis membranosa. De esta forma, el fuerte
inspiratoria, para evitar la aspiracin de cierre anterior durante el susurro puede ser
saliva hacia los pulmones utilizado como tcnica de compensacin de
las grietas anteriores.
Phino & Pontes (1991) sugieren el uso
de la voz susurrada para las grietas
fusiformes anteriores, suponiendo en esta
situacin una ineficiencia de los msculos
tensores.
La tcnica de fonacin susurrada
puede ser tambin, empleada en los casos
de lesiones del tercio posterior de los
pliegues vocales, como lceras o granulomas
Tcnica del Susurro de contacto, la tentacin de eliminar una
fuerte coaptacin posterior.
En emisin en susurro, la glotis Otro recurso cuando se quiere
funciona como una fuente friccional, estimular el cierre de la regin anterior de la
controlando la salida de aire pulmonar sin glotis y el uso de ataques vocales
realizar vibracin gltica. Una vez que no entrecortados, cuya configuracin larngea
existe una configuracin larngea tpica de por medio de fotografa ultra-rpida
susurro, la aplicacin de esta tcnica debe demuestra una aproximacin anterior como
ser precedida de evaluacin fonoscpica una inmovilidad posterior, creando un
para determinar la configuracin larngea y la tringulo permanentemente abierto, con base
constriccin supragltica durante la en la regin posterior (Werner-Kukuk & Von
aplicacin de la tarea (Phee, Orsoni, Alencar, Leden, 1970). Solicitndole al paciente la
Peloggia, Botelho, Baruzzi, Padovani, repeticin de vocales cortas, con
Combochi, Madazio, Behlau & Pontes, 1997). entrecortado ataque vocal.
Aunque el susurro se describe generalmente Cabe sealar que la emisin en
como se muestra configuracin larngea susurro existe un gasto areo y luego es
como pliegues vocales aproximadas, sin importante que el paciente se mantenga
vibracin, grieta posterior, para donde el flujo hidratado durante el ejercicio.
areo friccional es desviado, en la evaluacin
endoscpica de diversos individuos, durante Procedimiento bsico:
la produccin del susurro, podemos observar Emisin de secuencias articulatorias,
diversas configuraciones, algunas de las secuencias automticos y lectura de texto en
cuales se presentan en la Fig. 13-18A a E. voz susurrada, sin esfuerzo.
Del punto de vista auditivo, es imposible
predecir la configuracin gltica de susurro. Objetivos:
Por ejemplo, la Fig. 13-18, son emisiones Coaptacin anterior de los pliegues vocales.
correspondientes a las imgenes C y D eran Esfuerzo de la accin del msculo
validadas auditivamente como susurro tenso; tireoaritenodeo.
por lo tanto, apenas el anlisis auditivo la Aumento de la resistencia vocal.
calidad del susurro no es siempre suficiente,
es solamente o monitoreo de la imagen de la Aplicaciones principales:
laringe puede ofrecer esa informacin. Grietas glticas anteriores.
La fonacin susurrada puede ser Grietas glticas fusiformes.
utilizada como la asistencia en el cierre de Arqueamiento de pliegues vocales.
las grietas de la regin anterior y medial de la
Granulomas y lesiones en la regin posterior.
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vocal brusco. La emisin resultante tiene
Variaciones: mayor intensidad que la habitual, y este
Usar ataques entrecortados. recurso debe ser suspendido rpidamente,
Trabajar con el control del modo vibratorio, para evitar traumatismos de las mucosas de
iniciando una emisin en susurro y las cuerdas vocales. El uso de ataque brusco
gradualmente pasando a emisin debe ser controlado verificando siempre que
entrecortada, fluida, neutra y comprimida. el esfuerzo utilizado no sea excesivo y que
Usar monitoreo visual por nasoendoscopa y no haya una accin exagerada del vestbulo
comparar un audio de las emisiones. larngeo.

Procedimiento bsico
Emisin de vocales iniciadas con un golpe
gltico

Observaciones:
Verificar la configuracin gltica en la Objetivos
realizacin del susurro. Cierre forzado de la glotis
Observar la posibilidad de hiperventilacin
con el uso continuado o excesivo del susurro. Aplicaciones principales
El paciente debe ser orientado a ingerir agua Disfonas hipocinticas
durante la realizacin del mismo para no
Parkinson
resecar la mucosa.
Parlisis o paresia de cuerda vocal
Tcnica de Control de Ataques Vocales
La tcnica de control de ataques Variaciones
vocales es uno de los aspectos, muchas Lectura de palabras que comiencen con
veces hper valorizados como etiologa de vocales, produciendo ataques vocales
trastornos voclicos o incluso intervencin de bruscos
tratamiento. Queda entendido que, el uso de Lectura de textos con emisin de ataque
esta tcnica puede ser de cierto valor y es la
vocal brusco ms palabras que se inicien en
produccin de ataques voclicos buscos, o
extremo contrado de ataques voclicos vocales
entrecortados de acuerdo con el cuadro
presentado por el paciente. Observaciones
Verificar los ataques excesivos y eliminar la
Ataques voclicos bruscos. participacin de las estructuras supraglticas

El uso de ataques voclicos bruscos Ataque vocal velar:


promueve una aproximacin forzada de los El uso de ataque vocal velar promueve la
pliegues voclicos. De esta forma, es una eliminacin de los pliegues vocales. La
estrategia indicada en los casos de disfonas
hipocinticas, por paresias o Parlisis y emisin resultante presenta mayor suavidad
temporalmente tambin los casos de disfona que la emisin habitual, reduciendo la
hipocintica secundaria a una hipercinetica tensin fonatoria. Estudios fisiolgicos,
inicial. Con esta maniobra, ocurre una indican que esta tarea fonatoria puede ser
aproximacin forzada de las cuerdas vocales muy difcil para individuos disfnicos
y se le solicita al paciente que emita varias (Casper, Colton, Woo & Brewer, 1992) de
veces la misma vocal, usando un ataque
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esta forma se debe verificar auditivamente
como se realiza la sonoridad. La emisin
aspirada es seguida de un ataque brusco o
una emisin tensa, o aun de aumento sbito
de intensidad, debe ser modificada la
tcnica.

Procedimientos bsicos
Emisin de vocales iniciadas por un ataque
velar.

Objetivos
Abertura forzada de la glotis
Suavizacin de la emisin
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Fig. 13-18. Imgenes larngeas de diversos individuos


durante la emisin de vocal susurrada, A. Susurro con
grieta triangular antero-posterior, sin solicitacin de
estructuras supraglticas. B. Susurro con grieta en Y,
con discreta rotacin de procesos voclicos en direccin
a lnea media de la glotis, sin envolvimiento
supragltico. C. Susurro con cierre supragltico
acentuado. D. Susurro con glotis en abduccin. E.
Susurro con grieta triangular posterior, generalmente
presentada en la literatura como una grieta tpica de
esta emisin (archivo Osris de Brasil)
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Emisin de vocales sustentadas, en tiempo


mximo de fonacin, con apertura buscar
adecuada, sin esfuerzo muscular excesivo,
controlando la calidad vocal a lo largo de la
Aplicaciones principales
Disfona hipercintica emisin.
Uso constante de ataques vocales bruscos
Objetivos
Calidad vocal tensa
Aumentar la resistencia gltica
Entrenamiento de control del ataque vocal
Mejorar la estabilidad fonatoria
para la voz profesional
Adecuar la captacin gltica
Variaciones
Aplicaciones principales
Inicio de ataque velar como un bostezo
Hipotona larngea
Ataque velar con gran flujo de aire asociado
Grietas fusiformes
Observaciones Parkinson
Verificar si hay hiperventilacin Proyeccin vocal
Controlar la posibilidad de exceso de Estabilizacin de la calidad vocal
tensin para bloquear el sonido gltico que Voz profesional
puede ser peor que los ataques bruscos en Perfeccionamiento vocal
s.
Variaciones
Tcnica de emisin en tiempo mximo Producir la voz en diferentes frecuencias
de fonacin Producir consonantes fricativas o nasales
en un tiempo mximo de emisin
El uso de emisin de vocales en Producir en tiempo mximo, modificando
tiempo mximo de fonacin , tiende a las vocales en duplas (ao.ao.ao) tros
mejorar la captacin gltica y a aumentar la (aiu.aiu.aiu) con un mayor nmero de
resistencia del aire expirado, siendo de vocales
gran eficacia en todas las situaciones de
Producir en tiempo mximo, modificando
hipotona vocal, ya sea de naturaleza
funcional o neurolgica, ayudando a las consonantes (vzjvzjvzj)
mejorar la estabilidad fonatoria. Esta Poder utilizar el programa SPEECH PITCH
tcnica de ejercicios del mtodo Lee (VOICE TOOLS) en un modo de
Silverman para el tratamiento de pacientes histograma para monitorear la emisin en
con Parkinson es tambin parte de la un tiempo mximo fonatorio (ver de boca
secuencia de ejercicios de funcionalidad en boca)
vocal.
Se indica tambin la aplicacin de
Observaciones
esta tcnica en varias frecuencias para
trabajar distintas tensiones, de acuerdo a la Controlar la calidad de emisin durante el
elongacin de las cuerdas vocales. tiempo mximo fonatorio

Procedimiento bsico
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Verificar o aumentar el tiempo mximo bien fuerte (fuertsimo), pero sin gritar,
realizando una tensin excesiva de los retornando a pianissimo en direccin final
movimientos de las estructuras de emisin; el uso clnico de realizar la
supraglticas. emisin con vibracin, ms controlado es
una cualidad de intensidad vocal de
emisin.

Tcnica de Messa di Voce


Esta tcnica es uno de los ejercicios
ms antiguos de canto, messa di voce
(colocar la voz), empleado para verificar las Objetivos
habilidades de un cantante en mantener la Controlar la aproximacin de pliegues
misma nota cantada, con vibracin y vocales en compensacin de las mismas
manteniendo una resonancia plena, Controlar la presin subgltica
manipulando las intensidades con Ajuste de soporte respiratorio de acuerdo al
cualidades musicales en tiempo de
cambio de intensidad
fonacin aumentado al mximo. Tal
habilidad es muy considerada en la
seleccin de cantantes de pera, as como Aplicaciones principales
el entrenamiento de voces de pera, Pequeas grietas, principalmente
apareciendo los manuales del canto desde fusiformes y paralelas
el siglo XVII. La messa di voce es uno de Paresia o parlisis de pliegue vocales
los principales elementos del estilo del Fatiga vocal
canto presente en el rea de Italia desde el
siglo XVIII. Voces profesionales
La realizacin de este ejercicio, Perfeccionamiento vocal
adaptado para la terapia de la voz es el Disociacin de frecuencia de intensidades
mismo principio de ejecucin para el canto Hipofona, como Parkinson
que debe permanecer constante con la
Monointensidad
misma calidad vocal de resonancia; con
todo, ahora se exigen cualidades musicales
en vibracin. Tal produccin requiere un Variaciones
adecuado control respiratorio y de presin Usar facilitadores vocales de entrenamiento
subgltica para que el flujo sea ms intenso Realizar ejercicio en diversos tonos,
y agudo ms grave y velar para la prximos a frecuencia fundamental del
tendencia fonatoria fisiologa natural. El uso paciente
de esta maniobra, como tcnica de
Asociar las maniobras posturales de
tratamiento de las disfonas ha sido
sometido a control, de evidencias clnicas cabeza
promisorias
Observaciones
Procedimiento bsico Objetivo de afinacin, procurar ayudar al
La emisin de un tono seleccionado, paciente en los diversos tonos
inicindose con una posible debilidad Utilizar recursos de monitorizacin visual,
(pianissimo), creciendo a una intensidad como el SPEECH PITCH (VOICE TOOLS)
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o FONO TOOLS (CTS), para ayudar al (VOICE TOOLS), GRAM (VOICE TOOLS)
paciente a mantener la frecuencia de o VOX METRIA (CTS).
emisin en la base de este ejercicio. Observaciones:
Aunque el objetivo no sea la afinacin,
Tcnica de escalas musicales procurar ayudar al paciente a que llegue a
El uso de escalas musicales como los tonos producidos.
facilitadores de pliegues vocales es muy Iniciar el ejercicio a partir de la frecuencia
eficaz en el trabajo de grietas vocales. media de habla del paciente, evitando as
Grietas triangulares en toda extensin de
naturaleza hipotnica, tambin se un esfuerzo resultante de la emisin fuera
benefician los ejercicios de variaciones de de rangos adecuados.
intensidad en la meloda. Las escalas de Utilizar instrumentos musicales, como por
tonos graves para grietas posteriores y las ejemplo, un teclado, para facilitar una
de tonos agudos para las grietas anteriores. ejecucin del ejercicio correcta.

Procedimiento bsico TCNICA DE ESFUERZO (EMPUJE)


Emisin vocal en escala, glissando
ascendentes y descendentes, La tcnica del esfuerzo es conocida
vocalizaciones, asociados a facilitadores como tcnica del empuje y consiste en la
realizacin de movimientos de esfuerzo,
Objetivos principalmente de brazos, simultneos a la
Elongacin de las CCVV fonacin. Este abordaje fue propuesto por
Froeschels (1944), como el mtodo llamado
Aplicaciones principales de empuje, inicialmente para tratamiento de
Grietas fusiformes hipernasalidad por parlisis del velo
palatino, siendo luego adaptada
Grietas triangulares de toda extensin posteriormente para los tratamientos de
Reducir las grietas parlisis uni y bilaterales de cuerdas
Disfonas hipocinticas vocales. (Froeschels, Kastein & Weiss,
Edema de Reinke 1955)
La tcnica inicial se basa en la
Lesiones de masa
ejecucin de una serie de golpes en el aire,
Voz profesional como los puos cerrados
Voces de calidad montona concomitantemente a la emisin de las
vocales; tambin puede ser utilizando
Variaciones slabas con consonantes con sonido
Produccion de escalas musicales pre y post explosivo, para reforzar un aumento de la
manipulacin larngea y masaje cervical, presin en el tracto vocal, como ba, da y
comparndose las emisiones ga, manteniendo, sin embargo, con los
puos cerrados durante las emisiones
Asociar la tcnica de facilitadores (figura 13-19A a D).
Asociar los abordajes de postura Hay otras variantes para estimular la
Escala de monitorizacin visual por medio accin del esfnter de la laringe, como
de dos programas SPREECH PITCH poniendo las manos enganchadas y
levantadas prximas a la barbilla, el
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mantenimiento de un soporte en el sonido, de la laringe, aproximndose a las cuerdas


o la presin ejercida por el movimiento de vocales por medio de presin con los dedos
las manos sobre una superficie (como una pulgar e ndice, en forma de U, sobre las
mesa, silla o pared), tambin durante la alas del cartlago tiroideo. Hiatos
emisin sostenida del sonido tenindolos triangulares o paralelos son favorecidos
como soporte (figura 13-19A a D). con el uso de ese enfoque, en cuanto a tal
La eficacia de sta tcnica fue estrategia parece ser ineficiente o a si
comprobada en el estudio de Yamaguchi et mismo negativo en los casos de hiatos
al. (1993) que trataron con 29 pacientes fusiformes, cuando se puede inclusive
con incompetencia gltica y concluyeron favorecer el aparecimiento de ulcera de
sus beneficios en casos seleccionados, contacto o hemorragia de cuerda vocal, por
como tambin advertencias de los peligros la fuerte presin entre los cartlagos
de una compensacin excesiva, aritenodeos. Las laringectomas parciales
hiperfuncin o hemorragia de cuerdas emplean ejercicios de stas tcnicas,
vocales cuando hay un cierre glotal pudiendo favorecer la aproximacin de las
completo por posterior. En un estudio estructuras restantes, inclusive las cuerdas
comparativo entre las diferentes variantes vestibulares, contribuyendo para la
de la tcnica del empuje, Alves (2001) sonorizacin y para el aumento de
constat que no siempre ocurre la intensidad. Se debe procurar mantener la
participacin del movimiento supragltico calidad vocal obtenida durante la tcnica de
durante la ejecucin de los ejercicios. El esfuerzo (empuje) tras el trmino de
autor lleg a la conclusin de que hay esfuerzo de brazos.
algunas variaciones en los ajustes
inducidos por esta tcnica, siendo que Procedimiento bsico:
desde el punto de vista perceptivo-visual ha Emisin de slabas explosivas
aumentado la constriccin anteroposterior sonoras asociadas a ejecucin de
durante el ejercicio en la silla de la mano y golpes de aire.
un desplazamiento vertical aguda de la
Emisin sonora acompaada del
laringe, observando slo golpes tcnicos
en el aire. El ejercicio de las manos de acto de empujar o levantar peso.
sostener con las manos la silla induce un Emisin de vocales sostenidas con
ataque vocal abrupto y una emisin ms las manos en ganchos,
ntida. En la Fig. 13-20A a D observamos entrelazadas, empujando las palmas
algunas imgenes de las variantes de sta de las manos entre s.
tcnica; teniendo en cuenta que las
imgenes mostradas son con varios golpes
Objetivos:
en el aire como en la Fig. 13-20C y D
muestran ajustes larngeos bastantes Aproximacin de las estructuras
distintos, con sin participacin supragltica. larngeas.
Por lo tanto, recomendamos comprobar los Golpes de aire: mayor riesgo de
ajustes larngeos mediante la evaluacin aproximacin de las cuerdas
endoscpica, vestibulares y desplazamiento
En casos de grandes hiatos glticos vertical de la laringe.
por parlisis de cuerdas vocales, se pueden
asociar a la tcnica de empuje con cambios Manos en gancho: aduccin firme de
de postura de cabeza o manipulacin digital las cuerdas vocales en la lnea
media.
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Mejorar el esfnter larngeo para deja su cuerpo suelto para realizar


garantizar la funcin deglutoria. un movimiento pendular (como en la
broma de "Joao el bobo"), en el que
Aplicaciones Principales: el terapeuta le empuja en direccin a
Parlisis unilateral de cuerda vocal. la pared.
Grandes hiatos glticos.
Disfonas hipocinticas Observaciones:
Laringectomas parciales En los ejercicios de golpes en el aire,
no presiones excesivamente la laringe.
Parlisis del velo palatino
Monitorear cuidadosamente esta
Hipernasalidad tcnica de dosificacin, ya que existe la
Trastornos de cambios vocales posibilidad de lesiones en las cuerdas
Falsete vocales o la participacin de la constriccin
Cuadros sicognicos con emisin en supragltica.
susurro o el habla articulada Evitar este tipo de ejercicios cuando
hay un cierre posterior de la glotis, es decir,
Disfagias discretas
aproximacin suficiente de los cartlagos
Cuerdas vocales arqueadas aritenoides.

Variaciones:
Monitorear la emisin en cuanto se
reduzca el movimiento de empuje,
procurando mantener la calidad
vocal obtenida.
Pensar en el empuje y procurar
transferir la activacin muscular para
la laringe, sin tener que realizar un
movimiento auxiliar.
Asociar la tcnica de cambio de
postura de cabeza.
Usar varias slabas con un nico
movimiento de empuje (golpe de aire
o manos en gancho) o emisin de
frases completas durante el empuje.
Usar una variante de golpes en el
aire, seguida de degluciones
forzadas para favorecer el
desplazamiento vertical de la laringe
en casos de disfagia leve.
Empujar la pared con las manos
asociando emisiones de vocales. El
paciente se aproxima a la pared y
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Fig 13-19: Fotos ilustrando la tcnica de esfuerzo,


en algunas de las diversas variantes. A: manos en
gancho. B: Golpes en aire. C: Manos bajo la silla.
D: Manos empujando la silla. E: Manos contra la
pared.
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Fig. 13-20. Variaciones de la tcnica de esfuerzo. A. Manos en gancho. B Manos en silla. C. Golpes en el
aire. D. Otro ejemplo de golpes en el aire; observar que la seria presentada con menor cierre gltico
ocurre con las manos en gancho y con el segundo ejemplo de golpes en el aire (archivo Osris de Brasil).

Fig. 13-21. Imagen espectrogrfica pre


y post tcnica de esfuerzo, con
ejercicios de manos debajo de la silla,
en paciente con laringectoma parcial
(vista de voz, herramientas de voz). A.
Pre-tcnica; observar el tiempo
mximo de fonacin corto y energa
acstica reducida. B. Post-tcnica;
observar el aumento del tiempo
mximo de fonacin, mayor energa
acstica, evidente en la seal acstica,
trazado espectrogrfico y espectro de
energa.
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Tcnica de Deglucin Incompleta Aplicaciones principales:
Sonorizada Parlisis uni o bilateral de cuerda vocal.
Falsete por mutacin o conversin.
La tcnica de deglucin incompleta Laringectoma parcial.
sonorizada fue introducida por Boone & Grandes hendiduras glticas.
Mcfarlane (1998), y forma parte del cierre
larngeo, tomando ventaja de la Variaciones:
contraccin que se produce en el paso Anteceder la emisin de frases a los
desde la fase farngea a la fase esofgica movimientos deglutorios, desde el inicio
de la deglucin. Se pide al paciente que, al de la primera palabra.
iniciar el acto de deglutir, emita una Monitorear la deglucin incompleta y la
secuencia de sonidos sonoros, por emisin asociada con un
ejemplo: "bam", "bem", "bim", "bom", nasoendoscopio colocado en la parte
"bum". As, ocurren una asociacin entre el superior de la nasofaringe.
inicio de la deglucin, donde encontramos Palabras asociadas y pequeas frases
la laringe cerrada y elevada, y la emisin mantenidas con la misma calidad vocal.
de un sonido con coaptacin forzada de los
pliegues vocales. Pueden ser palabras Observaciones:
asociadas y frases cortas, en las que el
Verificar si el paciente comprende
paciente debe tratar de mantener la misma
correctamente la tcnica y si no se
calidad de voz alcanzada, sin la necesidad
producen nuseas, o si el paciente
de tragar. Es importante que el paciente
produce la secuencia sonora despus
comprenda que esta tcnica no consiste en
de tragar, el cual no es el objetivo.
una simple emisin a fuerte intensidad,
ms bien una emisin que fue precedida
Tcnica de Firmeza Gltica
de cierre larngeo, con la lengua elevada
La tcnica de firmeza gltica fue
en las papilas, dirigida hacia la regin
desarrollada por Behlau (1994) y es
posterior de la boca.
realizada a travs de la oclusin total
Los cambios observados con el uso
cerca de la boca, con una emisin
de las tcnicas de empuje o deglucin
sonorizada, sostenida de modo
incompleta sonorizada pueden provocar
prolongada, desarrollndose sensaciones
una alteracin ntida e inmediata de la
propioceptivas en el tracto vocal,
calidad vocal. Tambin son eficaces en los
estimulndose la resonancia y
cuadros de puberfona, cuando el paciente
proporcionando un mejor cierre gltico.
an no ha realizado cambios funcionales y
Con el tracto bocal semi ocludo (Fig. 13-
se observa el cierre de la glotis y
22), ocurre el fenmeno de resonancia
restriccin de la vibracin de la mucosa de
RETROFLEXA, y la expansin de todo el
la regin anterior de la glotis.
rea del tracto vocal, boca y laringe, y
como la produccin gltica contina activa,
Procedimiento bsico:
se estabiliza (Fig. 13-23A y B). Por otra
Emisin de secuencias de sonidos parte, el aumento de la presin interna
sonoros, como "bam", "be,", etc. antes de favorece la percepcin del diafragma, la
deglutir. pared abdominal y de la propia laringe.
Esta tcnica es de gran eficiencia
Objetivos: para mejorar el cierre gltico, como por
Sonido con mayor cierre larngeo. ejemplo en el post-operatorio de lesiones
Reduccin de grandes hendiduras larngeas benignas, particularmente
glticas. cuando hay residuos en la glotis que
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disminuyen la vibracin de la mucosa, coaptacin gltica, el desenvolvimiento del
como en ndulos, plipos e edemas de pliegue vestibular y la reduccin de la asimetra
funcional del complejo aritenoideo (expediente
Reinke, pudiendo tambin ser empleada Paulo Pontes).
en el trabajo de perfeccionamiento vocal.
Por otra parte, en las situaciones de muda La tcnica de firmeza gltica es uno de los
de la resistencia del tracto vocal, esta dos procedimientos de mayor impacto
tcnica es particularmente til en las inmediato, siendo comunes referencias
situaciones donde hay participacin positivas de los pacientes, inmediatamente
indeseada de las estructuras supraglticas, despus de su aplicacin, incluyendo
especialmente los pliegues vestibulares, ya relatos de voz ms fcil, voz ms limpia y
sea en cuadros de incapacidad vocal (Fig. con un mayor tiempo de fonacin. Las
13-23 y B) o en microciruga post- Figs. 13-25 y B y 13-26 muestran un
operatoria larngea (Fig.13-24 A y B). ejemplo de la estabilizacin de la emisin
por medio de un anlisis acstico.

Procedimiento bsico:
Ocluir casi totalmente la boca con la palma
de la mano sobre los labios entreabiertos
(como si alguien estuviese tapando su
boca e impidiendo hablar), mientras se
produce una emisin indiferenciada y
prolongada (semejante a una produccin
grave de una u o v) manteniendo la
lengua relajada En una posicin baja en la
boca, repitiendo una emisin por lo menos
cinco veces; evitando inflar las mejillas.

Fig. 13-22. Foto ilustrativa de la ejecucin de la


maniobra de oclusin casi completa de la salida
del tracto vocal a travs de la tcnica de firmeza
gltica (observe que las mejillas no estn
infladas).

Fig. 13-24. Imagen larngea de un paciente


operado de plipo de cuerda vocal direct, 41
aos de edad. A. Antes de la terapia
fonoaudiolgica; observar el alejamiento de las
Fig. 13-23. Imagen larngea de un paciente con
cuerdas vocales en la respiracin y la
inadaptacin vocal. A. Pre terapia
separacin de la cuerda vocal directa en la
fonoaudiolgica; observar la presencia de
fonacin. B. Despus de 4 sesiones de terapia
hendidura fusiforme, de un desprendimiento
fonoaudiolgica observar como no interviene la
discreto del pliegue vestibular directo y con una
contraccin media anteriormente observada
gran asimetra del complejo aritenoideo. B.
(archivo Paulo Pontes).
Despus de un entrenamiento intensivo, con
tcnica de firmeza gltica ; observar la mejor
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Aumentar el componente oral de la


resonancia
Estimular la elevacin del velo del
paladar
Proporcionar una mejor
coordinacin neumofnica
Desarrollar el control propioceptivo
de la voz

Aplicaciones principales:
Fig. 13-25. Imagen espectrogrfica antes y Fonacin vestibular sin un
despus de la tcnica de firmeza gltica envolvimiento supragltico negativo
(permite ver las herramientas de voz). A. Antes Despus de operaciones de
de la tcnica ; observar un trazado ms regular lesiones larngeas, con presencia de
en un menor tiempo de fonacin. B. Despus de
hendidura gltica
la tcnica observar un trazado ms regular y un
aumento del tiempo de fonacin. Hendiduras glticas en general
Perfeccionamiento vocal
Voces con calidad destimbrada

Variaciones:
Inicio con una intensidad mnima,
aumentando a lo largo de la emisin
Usar dedo con un gesto de silencio
frente a los labios y emitir un sonido
parecido a u si el paciente tiene
dificultades en la oclusin manual; esta
tcnica es llamada finger kazoo (emerich,
2001)
Producir un sonido u con una
bombilla dentro de un vaso lleno de aguas
Fig. 13-26. Imagen espectrogrfica antes y
despus de la tcnica de firmeza gltica
haciendo burbujas
(permite ver 1.12, herramientas vocales). A. Usar una bombilla o tubo, de
Antes de la tcnica ; se observa un menor preferencia rgido y estrecho, manteniendo
nmero de armnicos y un trazado menos una u sostenida en la escala
definido. B. Despus de la tcnica, observar un
mayor nmero de armnicos y una articulacin
ms definida.
Observaciones:
Comprobar la presin excesiva o las
Objetivos: mejillas infladas durante la realizacin de la
Favorecer los ajustes de la oclusin manual
musculatura larngea Controlar la presencia de signos de
Expandir el tracto vocal esfuerzos fonatorios, como picazn, tos,
Mejorar la coaptacin gltica carraspera, ardor y dolor de la laringe.
Reducir la interferencia supragltica Controlar que la calidad vocal
Estimular el aumento de la producida no involucre las estructuras
resonancia supraglticas; en este caso orientar al
paciente para que el flujo de aire sea
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controlado con la mano apoyada en los b.ba. El prolongamiento de la fase inicial
labios y no en la laringe. de la produccin de la oclusiva bilabial o el
Aunque el ejercicio con oclusin hundimiento de la mandbula, la
manual ofrezca resultados comparables a separacin de los dientes o el aumento de
finger kazoo y a soplar la bombilla con la cavidad de la boca favorecen el
sonido, la oclusin manual ofrece hundimiento de la laringe en el cuello,
sensaciones ms evidentes de todo el asociado a una ampliacin de su vestbulo
tracto vocal, incluyendo la expansin de los (fig 13-27 y B). Despus de realizar esta
pulmones o del diafragma. tcnica, la emisin es generalmente ms
estable, con una frecuencia ms grave y
Tcnica de b prolongada casi siempre con un tiempo mximo de
La tcnica del b prolongado es una fonacin aumentado, sobretodo en mujeres
tcnica de origen finlands presentada (Fig. 13-28).
como una maniobra eficiente para alterar la Elliot, Sundberg & Gramming (1997)
posicin vertical de la laringe en el cuello y estudiaron la tcnica b prolongada a
ofrecer un mejor cierre de la glotis. La travs de una electroglotografa con
posicin vertical baja de la laringe ha sido mltiples canales, verificando la posicin
utilizada por cantantes con entrenamiento vertical de la laringe ms baja, con una
clsico, particularmente en la pera, como realizacin de este ejercicio.
un recurso para aumentar la resonancia y Castro (1999) estudi los efectos de
producir una mayor energa en la regin la tcnica finlandesa de b prolongada u
aguda del espectro, generando una calidad verific que despus de su realizacin
vocal ms rica en trminos acsticos. ocurre una tendencia a disminuir la
frecuencia fundamental y aumentar el
tiempo mximo de fonacin,
particularmente en las mujeres. Krimberg
(2000) compar la configuracin larngea
pre y post la utilizacin de esta tcnica y
verific que la b prolongada promueve un
aumento de amplitud vibratoria en las
cuerdas vocales.
Laukkanen, Lindholm, Vilkan,
Haataja, & Alku (1996) estudiaron una
variante de la tcnica de b prolongada, la
Fig. 13-27. Imagen de laringe durante una tcnica vocal do//fricativo bilabial,
ejecucin del ejercicio de la tcnica de b
prolongada. A. Durante la realizacin de b,
verificando que la laringe se posicione ms
observar la laringe baja y el vestbulo ampliado. abajo en el cuello, con reducida actividad
B. Despus de la ejecucin de la maniobra muscular. Los autores esclarecen que los
(archivo Paulo Pontes). resultados con las dos tcnicas no son
comparables pues se tratan de dos
La ejecucin de esta tcnica sonidos diferentes.
consiste en un intento prolongado de
oclusin bocal de la consonante b, Procedimiento bsico:
produciendo este sonido lentamente, emitir Prolongacin del gesto motor que
el sonido con una fuerza caracterstica precede la emisin de la consonante b,
explosiva, casi como un fricativo, seguido con descenso de la laringe, seguida de la
de una emisin de la vocal a, emitida de emisin vocal a, tona y nasal, en la
modo bastante neutro, como una schwa, slaba bba, repetida varias veces, sin
repetida varias veces bba bba b ba inflar las mejillas.
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Fig. 13-28. Registro de separacin de frecuencia e intensidad antes y despus de la ejecucin de la


tcnica de b prolongada: observar el grafico A tiene una mayor inestabilidad , tanto en el control de la
frecuencia (pitch) como de la intensidad (absolute intensity), ms all de que la emisin es un poco ms
aguda y la seal de audio (en rojo) se presenta bastante irregular (Dr. Speech 4.0 Tiger).

Objetivos: Variaciones:
Relajar y descender la laringe. Emisin de tcnica con el cuello
Mejorar la captacin a lo largo de levemente en direccin al pecho.
toda la extensin de las cuerdas vocales, Produccin del sonido en cuestin
con reduccin de la compresin mediana. en cmara lenta.
Mejorar la captacin gltica con Asociado a escalas musicales,
reduccin de las ranuras triangulares. especialmente las ascendentes, para l
Disminuir la compresin mediana de amplificacin de la tesitura y emisin de
las cuerdas vocales. agudos con la laringe baja y sin esfuerzo
Aumentar tiempo mximo de excesivo.
fonacin.
Aumentar la disipacin de energa Observaciones:
en la regin aguda del espectro. Verificar si el paciente no est
Reducir el impacto entre las cuerdas forzando excesivamente, con gran presin
vocales. intraoral, o descenso de la laringe.
Aumentar la onda mucosa. No inflar las mejillas en la
realizacin de la tcnica.
Aplicaciones principales: En los casos de dificultades en
Disfona por tensin muscular, deslocamiento de laringe para abajo,
particularmente ndulos. puede haber aumento de tensin de los
Disfonas con elevacin de laringe. msculos supra hioideos, que puede ser
Disfonas con compresin mediana. reducido colocando la cabeza del paciente
Falsete mutacional, de conversacin para atrs y pidiendo que abra y cierre la
o paraltico. boca, por diversas veces (diez en media),
Muda vocal incompleta o estirando la musculatura anterior del
prolongada. pescuezo; manipulacin digital tambin
puede ser empleada.
Uso excesivo de voz vocal
overdoers.
Cierres glticos diversos.
Disfagias discretas post- intubacin.
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Tcnica de Sniff

La tcnica de sniff es una estrategia Observaciones:


muy simple para alejar las estructuras del
vestbulo larngeo, particularmente los No utilizar la tcnica de sniff cuando hay
pliegues vestibulares, favoreciendo una vas areas superiores inflamadas o
captacin adecuada, en el nivel gltico. infectadas.
Esta tcnica consiste en realizar Se debe tener cuidado que el paciente no
mltiples inspiraciones nasales, aspirando entre en un cuadro de hiperventilacin.
rpidamente (como refunfuando), que
abre, de modo reflejo, la laringe,
posibilitando la entrada rpida de aire.
Despus de mltiples sniffs, se
solicita que el paciente haga una emisin
suelta, de boca bien abierta, usando
vocales, de preferencia.
En relacin al movimiento fisiolgico
asociada al sniff, esa tcnica tiene
indicacin para el alejamiento de los
pliegues vestibulares (Fig. 13-29).

Procedimiento bsico:
Aspirar rpidamente el aire, pelo
nariz, en inspiraciones cortas y repetidas.

Objetivos:
Alejar los pliegues vestibulares de la lnea
media
Favorecer la coaptacin adecuada de los
pliegues vocales. Fig. 12-29. Imagen tpica de laringe durante la
Aplicaciones principales: realizacin de tcnica de sniff por medio de
Disfona vestibular anlisis nasoendoscpico (archivo Osris de
Brasil).
Interferencia supragltica mediana
Parlisis de laringe uni o bilateral en
aduccin con interferencia supragltica.
Tcnica de Soplo y Sonido Agudo
Variaciones:
La tcnica de soplo y sonido agudo fue
Alternancia de la tcnica sniff con la
desarrollada por Behlau (1994) como un
secuencia de la constriccin de labios con
recurso adicional para alentar el cierre
un movimiento de aspiracin antes de cada
glotal sin la participacin de los estructuras
silbido, o antes de cada emisin de la
supraglticos y sin una accin conjunta e
fricativa anterior "v" o la vocal "u"
inadecuados de msculos larngeos
prolongada.
intrnsecos (isometra larngeo) tambin se
Alternancia de la tcnica de sniff con una
conoce como tcnica de soplo y sonido
emisin de bostezo.
fino, o soplo y falsete.
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en la Fig. 13-31A y C. El registro acstico,
comparando pre y post tcnica,
generalmente se muestra mayor
estabilidad en el trazado, con armnicos
ms definidos y se pueden observador
tanto en el trazado espectrogrfico, como a
travs del aumento de los pick en el
espectro de energa (Fig. 13-32A y B).

Procedimiento bsico:
Empezar a soplar el aire en un flujo
continuo, en la palma de la mano para
controlar el flujo, y aadir una emisin
aguda, preferentemente hiperaguda,
continua, manteniendo un gran flujo de aire
en los labios en un gesto de soplo.
Fig. 13-30 imagen tipica de la laringe
durante la produccionde la tcnica de Objetivos:
soplo y sonido agudo; observar Mantener los pliegues vestibulares
estiramiento de las cuerdas vocales. La lejos de la lnea media.
no injerencia del vestbulo larngeo y la Promover una adecuada coaptacion
hendidura producida (archivo Paulo de las cuerdas vocales.
Pontes). Favorecer el equilibrio muscular
larngeo.
La ejecucin del ejercicio debe ser Desactivar la isometra larngea.
realizada comenzando por el soplo, Desactivar la constriccin mediana
exactamente para desactivar el del vestbulo.
envolvimiento supragltico e inducir la
produccin de un sonido hiperagudo con la Aplicaciones principales:
menor accin del msculo tiroaritenoideo, Disfona vestibular.
que a menudo es difcil sin la ayuda del Interferencia supragltica mediana.
soplo, esto funciona como una estrategia Voz profesional.
para lograr el hiperagudo de modo
adecuado. La imagen tpica de la laringe, Variaciones:
al realizar esta tcnica de ejercicio es un Alternar la tcnica de soplo y sonido
pliegue vocal alargado, cnica, con una agudo con la tcnica de silbido.
ligera grieta, con configuracin fusiforme Asociar la tcnica de soplo y sonido
(Fig. 13-30) o en paralelo (Fig. 13-31B). agudo con emisiones encadenadas de
Cabe sealar que el individuo puede referir vocales en glissando descendente.
"esfuerzo" en la produccin de esta
tcnica, sin embargo, el esfuerzo se sita Observaciones:
en la pared abdominal y la musculatura Verificar si se produce frecuencia
farngea, y no en la laringe, donde no dictica y favorecer la estabilizacin de la
deben ocurrir sensaciones desagradables. emisin.
Este recurso es una estrategia Tener cuidado de no provocar
bastante eficiente para desactivar la hiperventilacin.
compresin mediana de los pliegues
vestibulares, lo que puede ser observado
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Secuencia de Constriccin Labial voz normal. El monitoreo visual, por medio
de la evaluacin endoscpica dela laringe,
La secuencia de constriccin labial muestra modificaciones en la configuracin
era llamada inicialmente tcnica de larngea, la liberacin de la compresin
constriccin labial, y fue introducida gltica y contraccin supragltica (Fig. 13-
recientemente por Behlau & Isdebski 33A y B). Esta secuencia tambin puede
(1998), para la desactivacin de cuadros ser empleada como una opcin alternativa
de voz bucal. Esta secuencia se basa en el cuando no se consigue usar la tcnica de
desplazamiento de la constriccin local soplo y sonidos agudos o de silbido, para
mxima del tracto vocal de la laringe a los las mismas indicaciones, y tiene la ventaja
labios, e implica un gran flujo translarngeo de que la sonoridad larngea est
para impedir la accin del vestbulo directamente involucrada en su
larngeo y ayudar en la restauracin de la produccin.

Fig. 13-31. Imgenes de la laringe de un paciente


con fonacin vestibular, 34 aos de edad,
religioso. A. Pre-soplo y agudos, mostrando un
fuerte envolvimiento de los pliegues vestibulares
durante la fonacin. B. Durante la ejecucin de la
tcnica de soplo y agudos, cuando se observa
una eliminacin de interferencia los pliegues
vestibulares, o extensin de pliegues vocales y
presencia de una hendidura paralela. C. Post-
tcnica de soplo y agudos, sin el ajuste negativo,
los pliegues vestibulares a fonacin.
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Esta secuencia puede ser facilitada mixtas o con diferentes frecuencias
mediante el uso de otros recursos s o intensidades.
teraputicos, tales como: monitorizacin
retardada auditiva o visual y manipulacin
larngea digital.

Procedimiento bsico:
Iniciar usando un soplo, para
emisiones prolongadas, como la
fricativa anterior v o una vocal u.

Secuencia de ejercicios (Behlau &


Izdebski, 1998):
Entrenar el estrechamiento del flujo
de aire con labios protruidos hasta
que se consiga un flujo continuo sin
esfuerzo, o puede ser monitoreado
Fig.13-32. Imagen espectrografa pre y post-
por una imagen larngea (Fig. 13- tcnica de soplo y agudos (VOCE VISTA, VOICE
34). TOOLS), de paciente con 49 aos de edad, con
Mezclar el flujo de aire con un deslocamiento medial de pliegues vestibulares
sonido (fricativa anterior v o vocal postciruga de plipo de pliegue vocal. A. Pre-
tcnica; observar inestabilidad y extractos de
u).
interferencia de pliegue vestibulares
Entrenar diferentes tonos, uno a la (aplastamiento de armnico). B. Post-tcnica;
vez. observar mayor estabilidad de la seal acstica
Reducir el flujo de aire para y registro de armnicos, tanto en el rastreo
aumentar la cantidad de sonido espectogrfico como los picos del espectro de
energa.
emitido.
Modular el sonido en frecuencias
prximas entre s. Objetivos:
Modular el sonido en la extensin de Transferir el sitio de constriccin de
frecuencia que se habla.
laringe para los labios, favoreciendo
Entrenar en diferentes grados de un ajuste ms equilibrado.
intensidad.
Reduccin de la compresin gltica
Pasar de emisiones de vocales y de la constriccin supragltica.
aisladas a secuencias.
Liberacin de movimientos de
Entrenar con silabas totalmente pliegues vestibulares.
sonoras. Coordinacin pneumofnica.
Pasar a secuencias silbicas
totalmente sonoras (logotomas). Principales aplicaciones:
Pasar a segmentos totalmente Fonacin vestibular.
sonoros.
Disfona por tensin muscular con
Transferir a emisiones para logar constriccin supragltica asociada.
construcciones consonante-vocal-
consonante (CVC).
Entrenar en construcciones CVC
ms complejas o vocal-consonante-
vocal (VCV).
Entrenar palabras en construcciones
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Fig. 13-33. Evaluacin larngea (A) pre y (B) post-secuencia de contraccin labial, en que se puede
observar una mayor expansin larngea, mayor elongacin de los pliegues vocales y eliminacin de
pliegues vestibulares despus del empleo de ejercicios de esta secuencia (imagen B), en pacientes
con disfona funcional, presentando voz comprimida e interferencia de pliegues vestibulares en
fonacin (archivo de Paulo Pontes).

Realizarla en la punta.
Observaciones:
Pasar a etapas superiores apenas
se ha dominado totalmente la etapa
precedente, a fin de realmente
desactivar el envolvimiento
supragltico.
Cuando se utiliza silbido, no importa
la calidad de su produccin, si el
gesto motor utilizado.

Secuencia de retiro
Fig. 13-34. Primer paso de secuencia de
constriccin labial: conseguir apertura larngea La secuencia de retiro es un
durante soplo continuo de aire, sin sonoridad procedimiento agresivo y aplicado de modo
(archivo Osris do Brasil), para entonces iniciar
intenso, especialmente indicada para
una sonoridad suave, como mucho flujo de aire.
granulomas de laringe, de aspecto
Variaciones: preferentemente pediculado, de
preferencia post-intubacin o post-ciruga
Uso de silbido para invertir en la
ablativa de laringe (Fig. 13-35A y B).
produccin de la fricativa v o vocal
El objetivo de la secuencia de retiro
u.
es amputar la lesin por medio de
Emisin continua, intermitente o con
ejercicios, produciendo microtraumatismos
melodas.
de repeticin en la base del granuloma, por
Asociar silbido con sonido gltico, y medio de ejercicios de empuje sonorizado
despus, alternar silbido con asociados a un fuerte apoyo del tronco y
emisin de vocal u, sin modificar la flujo respiratorio mximo, con emisiones
posicin de los labios. fuertes y cortas para promover friccin.
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Fig. 13-35. Granuloma post
cordectoma por carcinoma de
laringe. A. Pre secuencia de
arrancamiento. B. Post
secuencia de arrancamiento;
observar que no permanece
rea de cicatrizacin despus
del arrancamiento (archivo
Paulo Pontes).

El arrancamiento de un granuloma por cantidad de la rapidez con que los


esfuerzo vocal es una ocurrencia ejercicios son realizados, pudindose
relativamente comn en la clnica todava utilizar la posicin sentada, durante
otorrinolaringolgica y casi siempre ocurre el entrenamiento.
inducido por crisis de tos persistente. Aun El granuloma puede ser expelido
as, la secuencia de arrancamiento, de durante o despus de los ejercicios (Fig.
forma organizada y administrada 13-36), pero tambin puede, raramente,
voluntariamente, fue inicialmente descrita ser tragado.
por la fonoaudiloga francesa Arnoux-Sindt Tampoco verificamos ninguna
(1991), como tcnica alternativa de recurrencia de lesin en los casos tratados
tratamiento de dos granulomas post- por esta tcnica. Si el paciente presenta
intubacin, o por causa mecnica. mucho dolor en la realizacin de prueba
Posteriormente, esa tcnica fue teraputica, la tcnica agresiva debe ser
tambin empleada en granulomas post abandonada en favor de la tradicional.
cordectoma, como acontecimiento, el
grupo italiano de Universit di Modena Procedimiento bsico.
(Bergamini, Luppi, Dallari, Kokach &
Romani, 1995). El grupo italiano utiliza esta Posicin del paciente: paciente en pie, con
tcnica para todos los tipos de granuloma. pierdas levemente flectadas, respiracin
En los casos de lesiones de naturaleza profunda y costoabdominal, tronco
comportamental, despus del anteriorizado y cabeza para abajo, con las
arrancamiento son ministradas sesiones manos apoyadas sobre un plano rgido,
adicionales de rehabilitacin vocal, en el con una mesa o un mueble (Fig. 13-37A y
modelo tradicional. El grupo no observ B).
ningn caso de recurrencia.
Nuestra experiencia no incluye los Secuencia de ejercicios (Behlau y
casos de granuloma por comportamiento Pontes, 2001)
vocal, a no ser que el granuloma sea
pediculado. El resultado es positivo con Inspiracin y espiraciones orales,
una medida de diez sesiones, en profundas, con la boca abierta y la lengua
periodicidad de tres encuentros para afuera (monitorear la respiracin, del
semanales, acompaados de paciente con la mano en su regin
entrenamiento intensivo en casa, de cinco abdominal, para ayudarlo a salir del patrn
a ocho sesiones al da, por un perodo de 5 superior).
a 10 minutos. Puede haber sensacin Pausa con cierre larngeo intenso y
dolorida discreta y, a veces, debido a completo.
hiperventilacin, algunos pacientes refieren Espiracin oral energtica
vrtigo. En esos casos, se reduce la interrumpida, trabajndose el flujo
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intermitente. agresivas y no debe realizar mayor
Tos sonora aislada, con sonido cantidad de ejercicios que los
grave, como de cachorro, y seguida de recomendados (Fig. 13-38A y C).
vocal. Si hay opcin de ministrar la tcnica
Inspiracin oral, seguida de de arrancamiento en casos de etiologa
espiracin con un sonido k repetido comportamental, se debe someter al
(k.k.k.k.k.k.k.k). paciente a los procedimientos tradicionales
Inspiracin oral, seguida de de rehabilitacin vocal, despus la
espiracin con sonidos p y k, alternados expulsin de la lesin.
y repetidos, usndose grande presin La programacin debe ser
intraoral (p.k.p.k.p.k.p.k). cuidadosa, preferencialmente en horarios
Inspiracin y espiraciones sonoras, de poco movimiento en consultorio, para
rpidas y repetidas. evitar situaciones de constreimiento.
Emisiones en frecuencias graves y
agudas, de modo alternado.
Emisiones de vocales fuertes,
prolongadas y despus interrumpidas, con
ataques vocales bruscos.
Emisin de vocales alternadas con
p y k bloqueadas (a..k; a..p).
Gargarismo seco con sonido r
posterior, vibrante e intenso, seguido de
vocales cortas y fuertes.

Objetivos:
Eliminar las lesiones
granulomatosas por medio de
microtraumatismos en su base.
Fig. 13-36. Vidrio con granuloma,
Aplicaciones principales: expelido en fonoterapia, asegurado el
Granuloma propio paciente.

Variaciones:
Pueden ser usadas modificaciones
en la posicin del paciente: paciente
sentado, con el tronco recto, manos
firmemente apoyadas sobre los muslos y
cabeza derecha; el paciente sentado, con
el tronco derecho, codos apoyados sobre
las rodillas, manos sueltas. (Fig. 13-37A y
B).

Observaciones:
Hay riesgos potenciales de
favorecer una hemorragia submucosa y,
por lo tanto, el paciente debe ser orientado
en cuanto al apoyo respiratorio necesario
durante la realizacin de las emisiones
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Fig. 13-37. Ilustracin sobre la ejecucin de las maniobras de secuencia de


arrancamiento. A. Procedimiento con el paciente en pie. B. Maniobra con el paciente
sentado.

emplea una serie de estrategias simples


Mtodo de activacin vocal para elicitar la produccin de voz larngea,
que puede ser totalmente inhibida, como
El uso de este mtodo es indicada en las disfonas psicognicas con habla
en cuadros hay un acentuado articulada, o sustituida por una emisin
comportamiento de produccin de la voz. friccional, sin fuente vibratoria, como en las
En este mtodo, el objetivo principal es psicognicas con habla susurrada (Fig. 13-
elicitar la sonorizacin necesaria para que 39A y B).
la produccin vocal se realice, que sea a La tcnica consiste en realizar la
nivel gltica, que sea por formacin de un emisin de sonidos sin significado, dirigido
mecanismo variante. En la imposibilidad de por el terapeuta (como "uhm", "vvv", "zzz")
calidad vocal gltica, otras estructuras del o sonidos producidos por lo general en las
cuerpo pueden ser usadas para constituir funciones vegetativas de la laringe, como
una fuente sonora de sustitucin. Pueden ronquera, tos, estornudos, bostezos y
ser activadas diferentes estructuras de suspiros. La produccin de estos sonidos
supraglotis, as como el esfago, la faringe puede ir acompaada de la manipulacin
y, en ltimo caso, las estructuras de la del sonido continuado, con la inclusin de
cavidad oral. Las tcnicas y secuencias de vocales, palabras cortas totalmente
ese mtodo son aplicadas en dos sonoras, frases y conversacin. Esta
situaciones principales: disfonas tcnica tambin se puede utilizar para la
psicognicas post cirugas ablativas de la activacin de la fonacin supragltica
laringe, sean laringectomas parciales o cuando hay limitaciones importantes a
totales. nivel gltico, como en ciertas laringotomas
En cualquier situacin, se debe parciales (Fig. 13-40A y B).
preferir la activacin de estructuras con
masa vibrante para favorecer una calidad Procedimiento bsico:
vocal ronca, del momento en que las Repetir sonidos cortos o aclarar la
estructuras rgidas y cicatrizadas generan garganta, toser, bostezar, con la activacin
voces ms tensas y speras. gltica, con el terapeuta de modelo, con o
sin manipulacin de las regiones de la
Tcnica de Sonidos Disparadores cabeza y el cuello, seguido por los sonidos
La tcnica de sonidos disparadores nasales o fricativos sonoros.
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Fig 13-38. Imgenes de granulomas de laringe de


un paciente con el proceso vocal bilobulado del
cartlago aritenoides izquierdo. A. La evaluacin
preoperatoria de retiro. B. Evaluacin despus de
ejercicios intensivos de esfuerzo intenso y gusto de
la sangre en la boca (alteracin de la prescripcin
fonoaudiolgica por el propio paciente en un intento
de eliminar la lesin en un da solo en casa). C.
Imagen final despus de 10 sesiones de secuencia
de retirada, tener en cuenta que el sangrado no
afecta el resultado final, sin embargo, se debe evitar
esta lesin (Archivo Osiris Brasil)

fcilmente identificados en el espectro de


energa.

Objetivos:
Activar la vibracin de las cuerdas
vocales.
Permitir la participacin de las estructuras
supraglticas (cuando est indicado).
Fomentar la adecuada coaptacin de las
cuerdas vocales.
Fomentar la coaptacin de las estructuras
supraglticas (cuando est indicado).
Eliminar la interferencia negativa de
Fig. 13-39. Imagen Espectrogrfica pre y post
tcnicas de sonidos desencadenados con el contracciones supraglticas mediana,
empleo de ejercicios de sonidos vegetativos, en anteroposterior o global, segn sea el
caso de ronquera, seguido de sonidos nasales caso.
en un paciente con laringectoma parcial y
fonacin glotal (VOCE VISTA, VOICE TOOLS). A.
Aplicaciones principales:
Pre tcnica; observar el tiempo mximo de
fonacin muy corto, casi sin armnicos y un Disfona psicgena con discurso
espectro de energa caracterizado por ruido articulado o susurrado.
(grfico con trazo blanco en fondo negro, a la Disfona en laringectoma parcial
derecha del tablero). B Post tcnica: Observar el postoperatoria para la activacin de la
aumento del TMF, con la presencia de
fuente gltica o supragltica.
armnicos inferiores, que tambin son
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bastante efectivos en la disfona
Variaciones: psicgena, sin embargo las consonantes
Alternancia de la tcnica de sonidos fricativas sonoras y vocales en el bostezo
desencadenadores con masaje en la pueden ayudar.
cintura escapular y manipulacin larngea Palabras con significado pueden revertir
para los casos psicgenos. el proceso de sonorizacin, debindose
Asociar los sonidos desencadenadores a empezar con sonidos y slabas sin sentido.
tcnicas de empuje en laringotoma parcial. Ronquera sonorizada y prolongada con
Asociar emisiones fuertes como vocales sin desencadenadores potentes en
ronqueras prolongadas con sonidos las laringotomas parciales.
nodales para aumentar la resonancia en la Adems del objetivo teraputico tales
laringotoma parcial. maniobras tambin se pueden utilizar
como indicadores de pronstico y como
Observaciones: prueba diagnstica en diversas
Los sonidos son desencadenadores situaciones.

discursos articulados o susurrado (fig. 13-


Tcnica de Maniobras Musculares 41A y B), en la disfona por muda vocal
La tcnica de maniobras musculares (como falsete mutacional), disfona
consiste en diferentes procedimientos de monosintomtica con desviaciones en la
manipulacin larngea para permitir la frecuencia y la intensidad, en la parlisis
produccin de la voz o modificar la calidad de cuerdas vocales y en laringotoma
de la emisin. Puede ser empleado en la parcial. Se pueden utilizar diversas
emisin de disfona psicgena como manipulaciones que implican el enfoque de

las alas del cartlago de la tiroides o la


reduccin del tamao anterposterior de la
laringe o hundimiento del esqueleto
larngeo (Fig. 41A a 13 C).

Fig 13-40. Imagen espectrogrfica (GRAM 5.7, VOICE TOOLS) del tramo de discurso continuo en un
paciente laringectomizado parcialmente, de sexo masculino, 62 aos de edad, pre y post tcnica de
sonidos desencadenantes para el establecimiento de fonacin supragltica, con nfasis en el uso de
sonidos fricativos sonoros. A. Pre-tcnica; observar la emisin susurrada sin sonorizacin larngea. B.
Post-tcnica, 2 meses de terapia de habla, con emisin de fuente supragltica de buena calidad; ver el
espectrograma, con un ntido componente armnico.
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FIg. 13-41. Imagen espectrogrfica de emisin vocal sostenida de paciente de sexo femenino, 36 aos
de edad, profesora, con disfona psicognica de emisin de voz susurrada, pre y post maniobra de
aproximacin mediana de alas del cartlago tiroides (con compresin digital) asociado a emisin de un
sonido nasal con boca cerrada, m A. Pre tcnica observar el registro de sola emisin en susurro. B
Post tcnica, observar sonorizacin gltica (GRAM 5.7, VOICE TOOLS).

Procedimiento bsico: bajarla bajo, siendo una maniobra


Existen tres distintas maniobras, con semejante a la del primer procedimiento
objetivos especficos: descrito en este tem, sin embargo con
apoyo firme en la membrana tiroioidea, con
1. Aproximacin media de las alas del el fin de permitir el movimiento de la laringe
cartlago tiroides: en esta maniobra se hacia abajo, en cuanto se produzca una
debe apoyar el dedo pulgar y el dedo vocal uuuu; tambin hay que sujetar la
ndice a cada lado del paciente y realizar cabeza del paciente con la otra mano en la
una presin moderada, mientras que se regin cervical.
solicita la emisin de un sonido, por Repetir sonidos cortos o aclarar la
ejemplo, el nasal "mmm ..." . Resaltamos garganta, toser, bostezar, con activacin
que la presin debe ser moderada y no gltica, a partir del modelo teraputico con
poca, debido a la calcificacin del cartlago o sin manipulacin musculas de las
larngeo en adultos. regiones de la cabeza o del cuello.
Objetivos:
2.Presin anterior de la laringe: Esta
presin tiene como objetivo la disminucin Maniobra 1. Activar la vibracin de las
de la elongacin de las cuerdas vocales, cuerdas vocales por aproximacin de
que se puede hacer apoyando la mano las alas del cartlago tiroides y activar
abierta, los dedos unidos en la regin la vibracin de las estructuras
anterior de la laringe, presionando supraglticas por aproximacin de las
ligeramente alrededor del esqueleto en alas del cartlago tiroides, cuando sea
direccin del cuello mientras que se le el caso.
solicita la emisin de un sonido, por
ejemplo, el nasal "mmm ...", o una vocal, Maniobra 2. Reducir tensin vocal y
como "ooo ...": mantener la otra mano en el la frecuencia fundamental aguda por
cuello para apoyar la cabeza del paciente disminucin del dimetro antero-posterior
durante la maniobra. de la laringe.

3.Presin vertical de la laringe: esta


maniobra tiene como objetivo el
Maniobra 3. Mover la frecuencia de
desplazamiento vertical de la laringe para
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la voz para regiones ms graves por medio
de cambio de posicin vertical de la
laringe, posicionndola ms baja en el
cuello

Fig 13-42. Tcnica de maniobras musculares. A.


Aproximacin mediana de las alas del cartlago
tiroides. B. Compresin anterior. C. Dislocamiento
vertical.

Aplicaciones principales: Variaciones:


Maniobra 1. Disfona psicognica Asociar la tcnica de maniobras
con falla articulada, susurrada y falsete de musculares con las tcnicas de cambio de
conversacin, disfona por parlisis de posicin de cabeza, como, por ejemplo,
cuerda vocal, disfona por hiato vocal y aproximacin de las alas del cartlago
disfona post-operatoria de laringectomas tiroides con cabeza lateralizada.
parciales. Asociar las diversas maniobras con
Maniobra 2. Disfona de muda vocal, tcnicas de amplificacin sonora.
disfona por tensin muscular y hiato vocal. Asociar habla continua, como
Maniobra 3. Disfona por muda secuencias automticas durante la
vocal, disfona por tensin muscular y produccin de las maniobras.
diversos tipos de falsete. Se puede utilizar FONO TOOLS
(CTS) para aumentar la percepcin del
paciente.
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Observaciones: secuencias de ejercicio. Detalles sobre
Algunos individuos se sienten indicaciones y procedimientos involucrados
incmodos y limitados con la manipulacin, en la adquisicin de voz esofgica, post
debiendo, por lo tanto, sustituir la va de laringectoma clsica, o voz
abordaje. traqueoesofgica, post laringectoma con
Posicionarse detrs del paciente y prtesis fonatoria, son ofrecidos en el
realizar las maniobras en sta posicin, captulo de rehabilitacin fonoaudiolgica
permanentemente, mientras el paciente en ciruga de cabeza y cuello (Capitulo 11);
est sentado, produce menor rechazo e sin embargo, comprendiendo una funcin
incomodidad, que en posicin frente al didctica, presentamos aqu las principales
paciente. caractersticas de estas tcnicas.
Colocar al paciente sentado frente a
un espejo, durante estas maniobras, Procedimiento bsico:
reduce el nivel de tensin durante los Secuencia de deglucin: unas el
procedimientos. mecanismo ya conocido de deglucin de
Adems del objetivo teraputico, los alimentos para direccionar el aire hacia
estas maniobras tambin pueden ser dentro del esfago, expulsndolo a
utilizadas como indicadores pronsticos y continuacin, con una emisin de sonido,
como prueba diagnstica en diversas palabras y frases. 1. Abrir la boca; 2.
situaciones. Inhalar el aire; 3. Cerrar fuertemente los
Una maniobra debe ser suspendida labios; 4. Presionar la lengua contra el
si el paciente puede conseguir producir la paladar; 5. Expulsar el aire para el
emisin deseada sin el apoyo del esfago; 6. Expulsar el aire; 7.
procedimiento. Sobrearticular los sonidos.
La presin utilizada en la Secuencia de aspiracin de aire:
aproximacin mediana y en el movimiento usar el mecanismo de succin del aire,
vertical de la laringe es mayor que la crendose un aumento de presin positiva
presin en la maniobra de compresin en la cavidad de la boca, para abrir una
anterior. cavidad virtual en el esfago, activndose
la vibracin de la mucosa en la expulsin
Secuencias de adquisicin de voz del mismo, con la emisin de sonidos,
esofgica palabras o frases. Las etapas de la
Una conducta tradicional (no secuencia de aspiracin son: 1. Abrir la
quirrgica) para la adquisicin de voz boca, como en bostezo; 2. Empujar el aire
esofgica es la rehabilitacin vocal por al esfago, como si estuviese aspirando; 3.
medio de desarrollo del esfago como Expulsar el aire; 5. Sobrearticular los
fuente sonora sustituta, introducindose el sonidos.
aire del ambiente a la regin del esfnter Secuencia de inyeccin de aire:
cricofaringeo. Pueden ser utilizadas presenta dos variantes, pudindose
diferentes maniobras para favorecer la inyectar el aire por medio de una maniobra
entrada del aire al esfago, generalmente de presin glosofarngea activa o por
denominadas mtodo de deglucin de aire, medio de utilizacin de consonantes
mtodo de aspiracin o succin de aire y oclusivas p, t o k. las etapas de la
mtodo de inyeccin de aire. Sin embargo, maniobra de presin glosofarngea son: 1.
estos procedimientos son esencialmente Abrir la boca; 2. Iniciar un movimiento firme
diferentes slo en el modo de direccionar de la lengua contra el paladar y la faringe;
el aire al esfago, no se constituyen 3. Bombear el aire para el esfago
verdaderamente de mtodos, si no ms inyectar; 4. Expulsar el aire; 5.
Sobrearticular sonidos. A su vez, las
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etapas de la maniobra consonntica son: Los pacientes que fracasan con la
1. Abrir la boca; 2. Realizar oclusivas con adquisicin de la voz esofgica en la
explosin mxima de aire; 3. Direccionar el rehabilitacin tradicional tienen disponible
aire al esfago- inyectar; 4. Expulsar el una seria de recursos quirrgicos o
aire; 5. Sobrearticular los sonidos de la protsicos para ayudar a la rehabilitacin
emisin. de su comunicacin.

Objetivos: Parar ayudar a la consultar de un


Activar la vibracin del esfago, de joven clnico, organizamos en el cuadro 13-
modo voluntario, para crear un sonido 5 una lista de sugerencias de tcnicas de
sustituto de la fuente gltica. entrenamiento vocal de acuerdo a la
Aplicaciones Principales: alteracin principal de un cierto tipo de
Post-laringectoma total por cncer disfona. Las tcnicas sugeridas son
larngeo presentadas de acuerdo con los objetivos y
Post-cirugas extensas por estenosis limitaciones de la terapia, y algunos
larngeas o traumatismo larngeo mltiple, comentarios importantes tambin fueron
con imposibilidad de mantener una incluidos. Resaltamos que este cuadro no
fonacin larngea est cerrado a cambios, completo o
En cualquier situacin de estandarizado. Las caractersticas de cada
impedimento anatomofuncional para que la individuo son muy particulares y es
laringe sea la fuente sonora imposible, a priori, definir lo que ser
efectivo; sin embargo, la prctica clnica y
Variaciones: las evidencias cientficas nos permiten
Ayudar la emisin esofgica con organizar el conocimiento disponible de
inflacin de aire en el esfago, mientras se esta forma con fines didcticos.
busca producir diversos sonidos
Relajar la regin cervical y el En el cuadro 13-6, tambin
esfago con la ayuda de movimientos presentado con objetivos didcticos,
cervicales, con postura de bostezo y organizamos los principales contenidos
ejercicios de rganos fonoarticulatorios. relacionados con el entrenamiento vocal,
teniendo como punto de partida las
Observaciones tcnicas de entrenamiento vocal, la
Para la mayora de los pacientes en relacin con sus objetivos principales y con
ms fcil comenzar la adquisicin de la voz las aplicaciones ms directas.
esofgica como secuencia deglutoria, para
la siguiente aspiracin o inyeccin de aire. Se debe generan an ms
Los hablantes esofgicos con uso conocimiento para que el tratamiento de
de secuencia mixta o esencialmente las disfonas sea basado en evidencias
inyectores adquieren la fluidez del habla cientficas, todava, las publicaciones
ms natural. recientes revelan cada vez ms el inters
del fonoaudilogo en comprobar la eficacia
Algunos individuos son inyectores
de procedimientos de rehabilitacin vocal
naturales de aire, lo que debe ser
y su rendimiento clnico. El camino es
reconocido e incentivado inmediatamente.
largo, pero los esfuerzos estn
La inyeccin por maniobra
correctamente direccionados.
consonntica puede ser realizada con
cualquier sonido, incluyendo las fricativas,
Las investigaciones futuras deben
aunque es ms fcil con consonantes
considerar los siguientes aspectos
oclusivas.
(Pannbacker, 1998):
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A) Eficacia a largo plazo pre-operatorio como ciruga definida,
B) Relacin de la severidad del merece mayores detalles y ser abordada
problema con la eficacia del tratamiento luego a seguir. La tercera situacin,
C) Tratamiento versus no tratamiento paciente post-operatorio de alteraciones
D) Comparacin de diversos tipos de orgnicas derivadas del uso vocal pueden
tratamiento ser compleja, ya que la terapeuta tiene la
E) Eficacia de tratamientos intensivos evaluacin vocal o registro de cualidad
F) Comparacin de la auto percepcin vocal no pre-operatorio; en este caso, se
de los pacientes como medida objetiva registra en cinta de videocasete de
sobre los resultados del tratamiento. evaluacin otorrinolaringloga, o cualquier
video de cinta casera (como un mensaje a
Atencin fonoaudiolgica en disfonas secretaria electrnica), puede ser bastante
pre y post-operatorio til solicitar este material. La cuarta
Hay varias situaciones que situacin, cuando la ciruga elimina una
involucran la atencin fonoaudiolgica, lesin no derivada de uso vocal, en general
cuando se considera una ciruga larngea, la calidad vocal se normaliza rpidamente,
siendo que el paciente puede llegar a en 15 das: sin embargo, cuando la voz no
fonoterapia en una de las situaciones a se normaliza aun cuando hay nuevas
seguir (Behlau & Pontes, 1995): 1. alteraciones en derivadas situaciones
Enrutamiento pre-operatorio, donde la relacionadas con la ciruga en s, debiera
indicacin quirrgica no es imperiosa; 2. proceder a rehabilitacin y despus
Enrutamiento pre-operatorio con indicacin evaluacin detallada. Finalmente, cuando
quirrgica definida; 3. Enrutamiento post- el paciente este encursado en post-
operatorio por alteraciones orgnicas operatorio por remodelacin de estructuras
derivados del uso vocal; 4. Enrutamiento esenciales a la fonacin, los objetivos del
post-operatorio de un cuadro organizo no trabajo fonoaudiolgico son: inducir o usar
derivado del uso de la voz; 5. Enrutamiento las estructuras remanentes y estimular
post-operatorio por remodelacin de mecanismos compensatorios, ms all de
estructuras esenciales para la funcin auxiliar al paciente a aceptar su nueva voz.
fonatoria. En la primera situacin, una Las situaciones que involucran al periodo
rehabilitacin vocal como tentativa de inmediatamente antes o despus de una
tratamiento hace que el paciente presente intervencin quirrgica merecen
una manifestacin orgnica secundaria a destacarse en este captulo sobre el
una disfuncin funcional, o una alteracin tratamiento fonoaudiolgico en disfonas.
estructural mnima. La segunda situacin,
Alteracin Objetivos
VOZ y limitaciones
O LIVRO DO de
Tcnicas Sugeridas
ESPECIALISTA / Mara Behlau Comentarios
principal la terapia
Tipos DIPLOMADO EN REHABILITACIN VOCAL UDD 2014
AEMC- Eliminar Dir. Ricardo
compensaciones lvarez
Sonidos N.nasales, fricativos, Algunos pacientes consiguen
vibrantes
quiste negativas, deducir el edema cervicales sonorizados, voz obtener un buen equilibro
Epidermoid asociado, buscar el equilibrio salmodiada fonatorio, con buena calidad
e fonatorio. vocal y otros mantienen
Las limitaciones ocurren variaciones de la calidad
cuando la hemorragia vocal, o que pueden ser
submucosa o la acentuada consideradas indicaciones
fijacin del quiste en el quirrgicas
ligamento vocal
Disfona AEMC- Minimizar compensaciones Sonidos vibrantes, manipulacin En casos de sulcus oculto, con
Sulcus negativas, producir un buen digital de la laringe, tcnica de sintomatologa, surco menor,
Vocal equilibrio muscular, reducir o firmeza gltica, tcnica masticatoria, el tratamiento indicado es
prevenir lesiones tcnica de b prolongada. principalmente
secundarias. fonoaudiolgico. En casos de
En casos post-quirrgicos, sulcus de surco mayor, en que
flexibilizar mucosa, reducir la el desvo vocal es significativo,
frecuencia fundamental, probablemente la primera
mejorar el equilibrio opcin es ciruga. La
resonancial y evitar fonoterapia se debe iniciar
compensaciones negativas, inmediatamente en el post-
principalmente supraglticas. operatorio con el objetivo de
Las limitaciones estn flexibilizar la mucosa y
dirigidas a la gran falta de adecuar la coaptacin gltica,
mucosa, con mnima eliminando compensaciones
coaptacin gltica, cuando negativas
se puede intentar la fonacin
supragltica.
Funcional Hiato Equilibrar la fonacin, reducir Hiato triangular medio-posterior: tono No hay indicacin de
triangular el tamao del hiato gltico basal tcnica de b prolongado, fonoterapia en casos de hiato
Limitaciones ocurren cuando sonidos nasales, tcnica triangular posterior en mujeres
el hiato es parte de una masticatoria, masajes asociados a porque estas son
disfona idiosincrtica sonorizacin, masaje de cintura consideradas fisiolgicas. Este
escapular, entrenamiento de tipo de hiato evolucionan a
amplificacin, tcnica de repeticin medios posteriores cuando
auditiva y firmeza gltica existe contraccin muscular
Hiato triangular antero-posterior: excesiva, debiendo entrar a
tcnica de empuje en grado leve, rehabilitacin
ataques bruscos y modulacin de
frecuencia e intensidad con
vibracin; el susurro puede ser
empleado eventualmente.
Hiato en general: Emisiones en TMH
y tcnica de firmeza gltica
Hiato Equilibrar la fonacin, reducir Fusiformes anteriores: Tcnica de Tratar de definir la naturaleza
fusiforme el tamao del hiato vibracin con escalas musicales, del hiato, estructural o
Las limitaciones pueden tcnica de susurro, tcnica de messa muscular, optando por un
estar relacionadas con di voce mayor rendimiento sobre la
presencia de sulcus vocal Hiatos anteroposteriores: escalas vibracin de la mucosa sobre
musicales con diversos facilitadores, el ajuste muscular. Verificar si
tono basal, tcnica de vibracin, ocurre en presencia de sulcus
tcnica de b prolongado tcnica de vocal asociado , ya que es
messa di voce bastante comn en este tipo
de hiato
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Constrictor mediano Desactivar la participacin Sonidos fricativos, la Evaluar el tipo de
vestbulo larngeo de los pliegues externalizacin de la participacin supragltica:
vestibulares en la lengua, la tcnica slo puede haber
fonacin, cuando esta es bostezo-suspiro de la aproximacin o co-vibracin
considerada negativa, o contricin de los labios de las cuerdas vestibulares y
cuando el marco est reafirmante tcnica de la vocales.
configurado dentro de una glotis, la tcnica de la
disfona funcional. fonacin inspiratoria del
Las limitaciones pueden dedo del kazoo,
ocurrir cuando el tcnicamente oler.
constrictor mediano hace
parte de la composicin de
una disfona idiosincrtica.
Disfonas psicgenas Reducir la tensin, el Manipulacin digital La manipulacin digital no es
STME equilibrio de la produccin larngea, masaje en la aceptada por todos los
vocal, mejorar la calidad de cintura escapular, bostezo- pacientes pero promueve una
voz y reducir el estrs. suspiro, chasquido de la modificacin inmediata en la
Romper el esquema habitual lengua con emisin nasal, calidad de la voz, con emisin
de produccin de la voz. tcnica de masticacin, ms relajada y grave, que
Las limitaciones respecto a rotacin de los hombros. indica el grado de afectacin de
los beneficios secundarios Sonora, suena con la los msculos en la produccin
que el paciente pueda cabeza para abajo, los de la voz.
disfrutar de la desviacin sonidos estn asociados a En casos extremos, se puede
vocal. movimientos del cuerpo, utilizar la toxina botulnica en la
Disfonas funcionales

voz cervical, voz laringe para el alivio de los


salmodiada, el sntomas y la facilitacin de
enmascaramiento auditivo desenvolvimiento de la terapia
y la retroalimentacin comportamental.
auditiva retardada.
Disfonas psicgenas- Activar la fonacin glotal. Externalizacin de la Es importante diferenciar al
disfona vestibular Rompe el esquema de esta lengua, los sonidos nasales paciente auditivamente segn
produccin vocal. con la cabeza o la cabeza la participacin supragltica de
Las limitaciones se refieren a y el tronco hacia abajo, la la emisin de la glotis, en
las ganancias primarias o fonacin inspiratoria, la algunos casos, la prctica
secundarias del cuadro tcnica bostezo-suspiro, negativa resulta ser bastante
vocal. tcnica de firmeza gltica, til. A veces, el
la tcnica del silbido, la enmascaramiento o monitoreo
tcnica de los dedos retardado le puede ayudar en
kazoo, la tcnica de esta tarea para desactivar las
aspiracin, el emisiones supragltica.
enmascaramiento auditivo En casos extremos se puede
y la retroalimentacin utilizar toxina botulnica.
auditiva retardada.

Disfonas psicgenas - Desactivar el ajuste infantil, Tcnica de b prolongada, Las puberfonas pueden ser
puberfnicas establecer una emisin sonido basal, sonidos clasificadas como: mutacin
adulta estndar, con facilitadores en la regin prolongada, incompleta,
frecuencia adecuada al sexo grave de la tesitura de la excesiva, precoz, retardada con
y la edad. escala, tcnicas de falsete mutacional. Todas se
Las limitaciones estn empuje, manipulacin caracterizan por una emisin
relacionadas a las digital de la laringe con en la tesitura ms aguda,
dificultades de asumir las presin antero- posterior y aparte de mutacin excesiva
responsabilidades de la vida dislocamiento vertical de la que naturalmente debe utilizar
adulta. laringe para abajo. tcnicas con objetivo de
promover una fonacin ms
aguda de lo que es utilizada.
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Disfonas rgano-funcionales
Alteracin principal Objetivos y limitaciones de Tcnicas sugeridas Comentarios
la terapia
Ndulos Reabsorcin de la lesin, Sonidos nasales, sonidos La rehabilitacin es el
modificar ajustes larngeos vibrantes, sonidos tratamiento de eleccin, pero la
inadecuados, modificacin basales, sonidos ciruga puede ser la indicada
de hbitos del paciente, cervicales, bostezo- cuando los ndulos son
mejorar la calidad de la voz y suspiro, voz salmodiada, antiguos, fibrosos o por las
disminuir el esfuerzo tcnica de repeticin necesidades de mudanza rpida
fonatorio. auditiva. de la calidad vocal. Cuando se
opta por ciruga, se debe hacer
rehabilitacin pre y post
operatorio para optimizar los
resultados.
Plipos Orientacin, disminucin del Sonidos vibrantes, El tratamiento de plipos es casi
edema asociado y mejora cervicales con sonidos siempre quirrgico, pues al
de la calidad vocal; facilitadores a escalas regresar de la fonoterapia los
orientacin en cuanto al uso musicales, sonidos cambios son reducidos. La
de la voz en vigencia de la basales. fonoterapia puede ser indicada
lesin; en raros casos se en pre- quirrgico con el objetivo
pueden reabsorber con de reducir el edema asociado,
fonoterapia. en el post-quirrgico, cuando es
Las limitaciones ocurren necesario, con el objetivo de
cuando hay AEM asociada, mejorar la calidad de la voz y
que debe ser tratada favorecer los nuevos ajustes de
adecuadamente para evitar la produccin vocal.
la recurrencia de plipos.
Edema de Reinke Orientacin, favoreciendo el Sonidos vibrantes, Nuestros casos discretos y
movimiento muco- sonidos con cabeza y moderados el pronstico con
ondulatorio de la mucosa y tronco hacia abajo, terapia fonoaudiolgica es
recuperacin del campo sonidos facilitadores con bueno, con reabsorcin pero
vocal dinmico. escalas para los agudos, menos parcial del edema.
La limitacin principal es la tcnicas de soplo y Nuestros casos severos a
evolucin favorable de este sonidos agudos. mejorar combinacin de ciruga
cuadro y no es por con fono pre y post ciruga. La
interrupcin del tabaquismo. interrupcin de fumar es
fundamental.
Granuloma Terapia suavizadora, con Terapia suavizadora: Sugerimos utilizar el abordaje
mudanzas no sonidos facilitadores para suavizador de lesiones de
comportamiento vocal suavizar emisiones, naturaleza comportamental y la
procurando reducir el sonidos nasales o secuencia de arrancamiento de
impacto en la regin vibrantes con frecuencias granulomas post quirrgicos y
posterior de la laringe o agudas, ataques vocales post intubacin. El riesgo
eliminando el granuloma. suaves, reduccin de potencial de una hemorragia
Terapia agresiva por la intensidad, trabajo de submucosa debe ser controlado.
secuencia de arrancamiento, resonancia con Nuestros casos idiopticos la
provocando anteriorizacin del foco de mejora opcional de tratamiento
microtraumatismo en la base la emisin. parece ser la inyeccin de
de la lesin, para producir su Terapia agresiva: toxina botulnica.
desgarre. inspiracin sonorizada,
La limitacin ocurre cuando inspiracin y espiracin
no se controla la causa de la sonorizada, cierre gltico
alteracin, es el intenso, sonidos
comportamiento vocal posteriores, violentos y
principalmente el reflujo fuertes, emitidos
gastroesofgico. repetidamente
secuencias de
arrancamiento.
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Parlisis unilateriales Promover el refuerzo de Tcnica de modulacin de Verificar si el trabajo debe ser
sonido adecuado, reducir el frecuencia e intensidad, enfocado en pliegue paralisado,
flujo translarngeo, reducir la con bajo flujo cuando hay posibilidades de
glotis y reducir al mnimo el translarngeo. Sonidos movimiento, o en pliegue vocal
esfuerzo compensatorio. explosivos, el cambio de sonoro, para favorecer la
Mejorar la funcin deglutoria postura de la cabeza, compensacin, cuando la
de la laringe para reducir la sonido cervical o tcnica parlisis es irreversible. La
disfagia cuando las de la b prolongada. reduccin del flujo translarngeo
limitaciones actuales se Tcnica de messa di voce excesivo produce efecto
refieren a la falta de con diversos sonidos inmediato de mejorar la calidad
condiciones de salud en facilitadores, con aumento voclica.
general para llevar a cabo de tiempo de la duracin Signos de disfagia tienen mayor
los ejercicios o disfagia en del ejercicio. Las tcnicas importancia que los de disfona,
elevado grado. de empuje, aplicadas de por riesgo de aspiracin
modo no excesivo, pulmonar.
pueden ser muy positivas.
Cuando hay frecuencia
dicrtica, trabajar con
oposicin de tonos
extremos, por ejemplo,
hiperagudos versus basal.
Parlisis bilaterales Actuando restringida, En parlisis en aduccin, En los casos de parlisis
principalmente en las verificar el efecto tcnico bilateral en aduccin, la ciruga
parlisis en abduccin al de empujar, utilizndose tiene mayores posibilidades de
realizar una aspiracin golpes de aire, para tratar un resultado positivo que la
intensa. de ganar uno o dos fonoterapia, pero la
En los cuadros de paresia el milmetros de la glotis. personalidad del paciente tiene
objetivo y la coordinacin Verificar tambin el efecto gran importancia en esta
respiratoria, con volumen de de las tcnicas de cambio decisin. En parlisis en
voz aceptable y buena de postura de la cabeza y aduccin, el rendimiento
amplitud de la vibracin de la fonacin respiratoria. fonoaudiolgico se limita a un
mucosa. mejor equilibrio en el post-
Las limitaciones se refieren a operatorio.
un deterioro de la salud
general en los extremos del
cierre glotal, ya sea a travs
de un vaco demasiado
grande o un espacio gltico
prcticamente ausente.
Disfona espasmdica Disminuir la compresin Ejercicios de firmeza El tratamiento de eleccin y la
aductora mediana y el esfuerzo vocal, gltica, tcnicas de aplicacin de toxina botulnica,
mejorar el nivel articulatorio y sonidos nasales unilateralmente, el que reduce la
disminuir el temblor, cuando sostenidos, tcnica de tonicidad de uno de los pliegues
est presente. sonidos fricativos, tcnica vocales, disminuyendo el
En los casos pos-toxina de hiperagudos y tcnica contacto gltico y produciendo
botulnica, el objetivo es acerca de articulacin de una emisin sin espasmos.
mejorar la coordinacin sonidos del habla. Es importante que la
respiratoria y la fluidez del rehabilitacin, no post-toxina
habla, para prevenir el botulnica, busque un mejor
establecimiento de un nivel equilibrio vocal sin compensar la
de esfuerzo compensatorio. hendidura gltica obtenida, para
Limitaciones ocurren cuando que no exista retorno de los
el cuadro no es bien definido, espasmos.
o el paciente no puede ser
sometido a inyeccin de
toxina botulnica o es
refractario a sus efectos.
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Cuadro 13-5. Alteraciones ms comunes en clnica fonoaudiolgica con las respectivas tcnicas sugeridas en
rehabilitacin vocal (cont.).

Tip Alteracin principal Objetivos y limitacin de Tcnicas Sugeridas Comentarios


os terapia
Parkinsonismo Mejorar la caracterstica Trabajo con base Este mtodo es un
hipofnica de la emisin, por fonatoria por medio de procedimiento certificado, que
medio del cierre gltico ms ejercicios con ataques exige autorizacin para su
eficiente, mayor intensidad bruscos, tiempo mximo aplicacin. La ventaja es que los
vocal y tiempo mximo de de fonacin, intensidad resultados se mantienen a largo
fonacin ms largo. elevada y variacin de plazo.
Las limitaciones dicen sobre la frecuencia, como el Algunos pacientes con
DISFONIAS ORGGNICAS

presencia de Mtodo Lee Silverman Parkinson plus (parkinsonismo


comprometimiento cognitivo (LSVT). asociado a otras alteraciones
acentuado y a un grado neurolgicas) pueden no
avanzado de enfermedad. responder satisfactoriamente a
este mtodo.
Cicatrices en la Liberar y flexibilizar la Sonidos vibrantes, La mejora de estos cuadros
mucosa vibracin de la mucosa y de fricativos y nasales, puede ser muy lenta y la
pliegues vocales. masajes asociados a dedicacin del paciente en los
La limitacin est relacionada sonorizacin, ejercicios ejercicios debe ser siempre
con la extensin y la sonorizados de cuello y incentivada; puede tomar hasta
profundidad de la zona de hombros, tcnica de un ao para conseguir un buen
cicatriz, as como la presencia firmeza gltica, con resultado vocal.
de mucosa libre para la numerosas repeticiones
vibracin. diarias. Tcnica de messa
di voce asociada a
diversos sonidos,
incluyendo vibrantes y
nasales.
OTRAS

Voz profesional Entrenamiento y resistencia Sonidos facilitadores, El tratamiento para una


vocal, mejorar proyeccin, tcnica de sonido basal, alteracin vocal tiene objetivos
resonancia y eficiencia vocal, emisin con boca abierta, diferentes de un abordaje
adecuar la voz al tipo de sonidos asociados a esttico. Las demandas y lmites
actividad realizada. Orientar movimientos corporales, individuales deben ser
como hbitos vocales bostezo-suspiro, tcnica cuidadosamente analizados.
negativos. masticatoria, voz Las necesidades vocales de
Desarrollar programa de salmodiada, tcnica de actividades desarrolladas deben
calentamiento e enfriamiento resonancia, habla ser consideradas en relacin a
vocal adaptado a las masticada, tcnica de los riesgos vocales
demandas especficas del enmascaramiento involucrados.
individuo. auditivo, entrenamiento Se prestar especial atencin a
Las limitaciones dicen vocal con marca paso y voz preferida
respecto a la agenda del monitoramiento auditivo por categora profesional.
individuo, para poder participar retardado, amplificacin
de un programa de sonora, tcnica de soplar
entrenamiento vocal, as como y sonido agudo.
el tipo de demanda vocal
especfica, que puede ser muy
desviada de las posibilidades
de una emisin saludable.
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Cuadro 13-6. Principales aplicaciones de las tcnicas de rehabilitacin vocal con sus objetivos

Mtodo Tcnicas Objetivos Principales Aplicaciones


a) Tcnica de movimientos Relajamiento dinmico, integracin del Voz profesional, disfona por tensin
corporales con sonidos cuerpo y la voz muscular, disfona infantil
facilitadores
b) Tcnica de cambio de 1. Movimiento horizontal: mejorar la 1. Movimiento horizontal: disfonas
posicin de cabeza con aproximacin o nivelacin de las neurolgicas, compensacin del
sonido cuerdas vocales, reducir la ronquera, sonido de la cuerda vocal (movimiento
soplosidad o bitonalidad, estabilizar las ipsilateral), estimulacin de la cuerda
cualidades vocales vocal comprometida (movimiento
2. Movimiento vertical para atrs: contralateral), desajuste en la
mejorar aproximacin media de las fonacin, desnivel de las cuerdas
cuerdas vocales y bandas vestibulares vocales (cabeza inclinada)
3. Movimiento vertical para abajo: 2.Movimiento vertical para atrs:
suavizar emisin, eliminar constriccin hendidura fusiforme estructural,
media de las bandas vestibulares, hendiduras irregulares por retraccin
aumentar el foco de resonancia cicatricial, despus de una
4. Cabeza y tronco hacia abajo: laringectoma parcial, auxiliar de
vibracin de la mucosa, disipacin de produccin de sonido basal
I. Mtodo Corporal

energa en el tracto vocal, eliminar la 3. Movimiento vertical para abajo:


accin de las bandas vestibulares fonacin vestibular, disfona por
tensin muscular
4. Cabeza y tronco hacia abajo:
resonancia laringofarngea, edema de
Reinke, disfona vestibular
c) Tcnica de masaje en la Reducir hipercontraccin y emisin Disfona por tensin muscular,
cintura escapular tensa hendidura gltica media-posterior,
hipertonicidad
d) Tcnica de manipulacin Reducir hipertonicidad, bajar la Disfona por tensin vocal, muda vocal
digital de la laringe frecuencia fundamental, reducir incompleta, falsete mutacional o de
sensacin de estrangulacin o nudo en conversacin, sulcus vocal.
la garganta
e) Tcnica de masaje Suavizar emisin, relajar musculatura, Disfona por tensin muscular, rigidez
asociado a sonido gltico reducir hendidura triangular medio- de la mucosa, auxiliar en la emisin de
posterior sonido basal
f) Tcnica de movimientos Suavizar ataque vocal, reducir Disfona por tensin muscular, ndulo
cervicales compresin media de las cuerdas de la cuerda vocal, disfonas
vocales, aumentar tiempo mximo de hipercinticas, eliminacin de
fonacin compensaciones negativas, sulcus
vocal en voz profesional
g) Tcnica de rotacin de Reducir la tensin de la musculatura de Disfona por tensin muscular, ndulo
hombros la cintura escapular y cuello, proyeccin vocal, eliminacin de compensaciones
de la voz negativas, voz profesional.
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Cuadro 13-6. Principales aplicaciones de las tcnicas de rehabilitacin vocal con sus objetivos

Mtodo Tcnica Objetivos Aplicaciones Principales


a) Tcnica de desplazamiento Estandarizar el tracto vocal, Lengua para atrs: fonacin fina, voz
lingual aprovechamiento de la cavidad oral, infantilizada; lengua para el frente:
liberacin de la faringe y abertura de la resonancia posterior; lengua para
laringe afuera: disfonas hipercinticas,
fonacin vestibular
b) Tcnica de rotacin de Reducir las constricciones del tracto Reorganizacin de la musculatura
II. Mtodos de rganos fonoarticulatorios

lengua en el vestbulo vocal, reposicionar la lengua y laringe, fonoarticulatoria, resonancia


ampliar la faringe y reducir la resonancia laringofarngea o posterior
posterior
c) Tcnica de chasquido de Relajar musculatura suprahioidea, Fijacin articulatoria, foco resonancial
lengua asociado a sonido reequilibrar fonacin, mejorar bajo, disfona por tensin muscular
nasal movimiento vertical de la laringe,
sincrona de fuente-filtros, elevar foco
de resonancia
d) Tcnica de bostezo-suspiro Reducir ataque vocal brusco, reducir las Disfona con fijacin articulatoria,
fuerzas de compresin gltica media, resonancia laringofarngea, ndulo de
ampliar tracto vocal y particularmente la la cuerda vocal, disfona por tensin
faringe, bajar laringe, mejorar muscular, fonacin vestibular,
proyeccin y sincrona de fuente-filtros, hipercinesia larngea, hipernasalidad,
elevar la voz muda vocal incompleta
e) Tcnica masticatoria Mtodo universal, equilibrar cualidades Disfona por tensin muscular, foco
vocales, reducir constricciones en el resonancial bajo, calentamiento vocal,
tracto vocal, favorecer la resonancia hipernasalidad, voz profesional
oral, aumentar la resistencia vocal
f) Tcnica de apertura de boca Reducir las constricciones en el tracto Disfona con fijacin articulatoria,
vocal, ampliar las cavidades de disfona por tensin muscular, baja
resonancia, proyeccin vocal resistencia vocal, proyeccin y
volumen vocal restringidos, emisin
tensa, voz profesional

a) Tcnica de repeticin auditiva Desarrollo o monitoreo auditivo, Disfonas comportamentales, voz


mejorar la conciencia de cualidades profesional, disfona por tcnica o
vocales y de parmetros especficos modelo inadecuado y disfonas
monosintomticas
b) Tcnica de amplificacin sonora Reducir esfuerzo global, suavizar la Disfona por tensin muscular, voz
emisin tensa, conciencia de monitoreo profesional, disfonas por tcnica o
propioceptivo; aumentar la intensidad modelo vocal inadecuado
c) Tcnica de enmascaramiento Eliminar o monitorear la audicin sobre Diagnstico diferencial entre disfonas
III. Mtodo auditivo

auditivo la voz, con aumento de monitoreo psicgenas y neurolgicas, disfonas


propioceptivo; aumentar intensidad conversivas, hipocinticas, controles
de competencia sonora, voz
profesional
d) Tcnica de monitorizacin Disminuir la velocidad de habla, Diagnstico diferencial entre disfonas
auditiva retardada fonacin constante y menos tensa, psicgenas y neurolgicas, voz
aumentar el monitoreo propioceptivo profesional, disfluencias
e) Tcnica de desplazamiento de la Escuchar la propia voz con frecuencia Disfona de la muda vocal, disfona por
frecuencia ms aguda o ms grave edema de Reinke, disfonas
endocrinlogas (virus vocal), falsete
por parlisis, de conversacin o
mutacional, voz profesional
f) Tcnica de marcapaso vocal o Modificar o regularizar el ritmo y la Disfonas por disartrias en general,
ritmo velocidad de emisin disfonas cerebelosas, voz profesional
y alteraciones de la fluencia del habla
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a)Tcnica de voz salmodiada Reducir el esfuerzo global, aumentar Disfona por tensin muscular,
la resistencia vocal y mejorar la ndulo vocal, calentamiento vocal,
coordinacin neumofonoarticulatoria. voz profesional.
b) Tcnica de monitorizacin por Formacin del esquema corporal vocal Voz profesional, tcnica deficiente, uso
mltiples vas completo, resistencia vocal, mejora vocal en ambientes hostiles,
vocal. deficiencia auditiva.
c) Tcnica de modulacin de Mtodo universal, suavizar emisin, Disfona por tensin muscular, voz
frecuencia e intensidad de control consciente de extensin y profesional, fatiga vocal, cierre gltico,
IV. Mtodo de discurso

expresin dinmica vocal, reducir la cualidad enfermedad de Parkinson.


montona, aumentar la resistencia
vocal, mejorar a aduccin gltica.
d) Tcnica de lectura slo de Control de la fuente glotal, reducir Bloqueo articulatorio, falta de volumen
vocales contraccin en tracto vocal, mejorar la y proyeccin, voz profesional,
identificacin de las vocales, estabilizar hipernasalidad.
la calidad vocal, aumentar la conciencia
vocal, equilibrar resonancia.
e)Tcnica de sobrearticulacin Reducir hipertonicidad, aumentar: Voz profesional, disfona neurolgica,
volumen, proyeccin, resistencia vocal y hipernasalidad, disfona por fisura
precisin articulatoria, reducir la labiopalatina.
nasalidad.
f) Tcnica de discurso masticado Reducir hipertonicidad global, aumentar Situaciones de gran experiencia vocal,
la dinmica fonoarticulatoria y la profesional de la voz hablada y
resistencia vocal, mejorar o equilibrio en cantada, disfona por deficiencia
la produccin vocal, favorecer auditiva y por fisura labiopalatina,
resonancia oral. hipernasalidad.

a) Tcnica de sonidos nasales Suavizar emisin, disminuir Mtodo universal, laringe


resonancia laringofaringea, aumentar isomtrica, lesiones de masa,
el tiempo mximo de fonacin, mejorar particularmente ndulo vocal, post
su proyeccin y seguimiento vocal. operatorio inmediato.
b) Tcnica de sonidos fricativos Direccin del flujo areo, disociar Post operatorio inmediato,
intensidad de esfuerzo, aumentar el hipertensin estndar de fonacin,
tiempo de fonacin, controlar el refuerzo ataques vocales bruscos,
de sonido glotal y mejorar la coordinacin incoordinacin pneumofnica.
pneumofnica

c) Tcnica de sonidos vibrantes Movilizar la mucosa, equilibrar la Mtodo universal, cuadros agudos
coordinacin pneumofnica, reducir como laringitis o gripes, ndulo vocal,
esfuerzo fonatorio, calentamiento vocal. edema de Reinke, cicatrices y
escaras, sulco vocal
d) Tcnica de sonidos oclusivos Favorecer el cierre de las cuerdas Disfonas hipocinticas, enfermedad
vocales, reforzar resonancia oral, de Parkinson, parlisis unilateral de la
V. Mtodos de sonidos facilitadores

entrenar diadococinesia. cuerda vocal, rehabilitacin de


laringectomas parciales, como
alternativa de tcnicas de empuje.
e) Tcnica de tono basal Desactivar la laringe isomtrica, Ndulo vocal, disfona por tensin
contrayendo acentuadamente los muscular, fatiga vocal, parte gltica
msculos tiroaritenodeos y relajando los media-posterior, muda vocal
cricotiroideos y los cricoaritenoideos incompleta, fonacin tensa e
posteriores; movilizar y relajar la mucosa, incmoda, desequilibrio larngeo,
favorecer el cierre gltico equilibrado, hipernasalidad, calentamiento vocal.
promover fonacin confortable, aumentar
foco de resonancia, elevar el velo.
f) Tcnica de sonido hiperagudo Relajar los msculos tiroaritenoideos, Disfona vestibular, constriccin
contraer los msculos cricotiroideos, mediana, parlisis unilateral de cuerda
equilibrar emisin en registro modal. vocal, edema de Reinke, disfonas
hipercinticas, calentamiento vocal.
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Cuadro 13-6. Principales aplicaciones de las tcnicas de Rehabilitacin vocal con sus objetivos (Cont.)

a)Tcnica de fonacin Aproximacin de pliegues vocales, Glotis medio-posterior, o parlisis


inspiratoria eliminacin de pliegues vestibulares, o paresia de cuerda vocal, fonacin
estimulacin de mucosa supragltica, disfona psicognica,
muda vocal incompleta, diagnstico
diferencial de lesiones de masa
b) Tcnica de susurro Cierre de regin anterior, refuerzo de la Glotis en la regin anterior o en la
accin de tiroaritenoideos, aumentar la hendidura fusiforme, arqueamiento de
resistencia vocal. cuerdas vocales, granulomas y
lesiones en la regin posterior de la
laringe.
c) Tcnica de ataques vocales 1. Ataques bruscos: cierre forzado de la 1. Ataques bruscos: disfonas
glotis, aproximacin de pliegues hipocinticas, parlisis o paresia de
vocales. cuerda vocal, enfermedades de
2. Ataques aspirados: abertura forzada Parkinson.
de glotis, eliminacin de pliegues 2. Ataques aspirados: disfona
vocales, suavizacin en la emisin. hipercintica, calidad vocal tensa, uso
constante de ataques bruscos,
algunos casos de lesin de masa.
d) Tcnica de emisin en tiempo Aumentar resistencia vocal, estabilidad Hipotona larngea, hendidura
mximo de fonacin fonatoria y cierre de la glotis; controlar la fusiforme, la enfermedad de
calidad de la voz; coordinacin Parkinson, la voz profesional, mejora
VI. Mtodo de competencia gltica

neumofonoarticulatoria. vocal.
e) Tcnica de escalas musicales Alargar y acortar las cuerdas vocales, la Parte gltica fusiforme o triangular
mejora vocal, conciencia vocal de la antero-posterior, disfonas
frecuencia, aumentar la extensin vocal. hipocinticas, lesiones de masa,
enfermedad de Parkinson, voz
profesional.
f) Tcnica de mesa de voz Controlar la aproximacin de las Pequeas grietas, principalmente
cuerdas vocales y la compresin fusiformes y paralelas; paresia y
mediana de stos, con el ajuste de la parlisis de la cuerda vocal; fatiga
asistencia respiratoria de acuerdo con el vocal; hipofona (como en la
cambio de intensidad. enfermedad de Parkinson), la
formacin de voces profesionales
(para el control y la disociacin de la
frecuencia e intensidad).
g) Tcnica de empuje Aproximar las estructuras larngeas: Parlisis unilateral, grandes espacios
pliegues vocales y/o vestibulares, glticos, disfona hipocintica, post
mejorar esfnter larngeo para la laringectoma parcial, parlisis de velo,
deglucin, desplazamiento vertical de disfagias discretas.
laringe.

h)Tcnica de deglucin sonora Sonorizacin con mayor cierre larngeo; Parlisis de cuerdas vocales uno o
incompleta reduccin de grandes grietas bilateral, grandes grietas glticas,
falsete mutacional o de conversin,
post laringectomas parciales.
i)Tcnica de firmeza gltica Mejorar el cierre de la glotis, favorecer Participacin negativa supragltica,
ajustes glticos sin participacin post operatorio de microciruga de
supragltica, suavizar la emisin, laringe con grieta gltica, grietas
estimular resonancia y la coordinacin glticas en general, voz destimbrada y
pneumofnica. mejora vocal.
j) Tcnica de b prolongado Relajar y bajar la laringe, favorecer Disfona por tensin muscular, disfona
cierre gltico adecuado, con menos con laringe elevada o compresin
impacto entre los pliegues vocales y con mediana acentuada, falsete
la onda mucosa ms amplia; aumentar mutacional, conversivo o paralitico,
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el tiempo mximo de fonacin; aumento diversas grietas, sobreuso vocal; muda
de potencia elctrica aguda en la regin vocal incompleta.
del espectro.
l) Tcnica de sniff Distancia pliegues vestibulares, Fonacin vestibular, constriccin
favorecer cierre glotal. supragltica mediana.
m) Tcnica de soplos y sonidos Alejar los pliegues vestibulares, Disfona vestibular, interferencia
agudos favorecer el acercamiento de las supragltica mediana, voces
cuerdas vocales; favorecer el equilibrio profesionales, calentamiento vocal
larngeo, desactivar la isometra
larngea
n) Secuencia de constriccin Reducir la compresin gltica y la Fonacin vestibular, disfona por
labial constriccin supragltica, expandir el tensin muscular con constriccin
tracto vocal, estimular la resonancia, supragltica
mejorar la coordinacin fonorespiratoria
o) Secuencia de retirada Eliminar el granuloma por medio de Granuloma de laringe
microtraumatismos en la base de la
lesin.

a) Tcnica de sonidos Activar la vibracin de las cuerdas Disfona psicgena con habla
desencadenantes vocales para la produccin de sonoridad articulada o susurrada
gltica; activar la participacin de Disfona post-operatoria de
estructuras supraglticas en la laringectomas parciales
produccin de la voz; evitar la
interferencia de constricciones
supraglticas inadecuadas
b) Tcnicas de maniobras Activar la vibracin de las cuerdas
VII. Mtodo de activacin vocal

musculares vocales por la manipulacin del


esqueleto larngeo a travs de tres
maniobras:
1. Aproximacin medial de las alas
del cartlago tiroides para 1. Activar la vibracin de las cuerdas
generar sonido. vocales en las disfonas psicgenas o
en la parlisis de cuerda vocal, o
activar estructuras glticas o
supragloticas en las disfonas post
2. Presin anterior para reducir la laringectomas parciales
frecuencia y la tensin 2. Muda vocal incompleta, sulcus
vocal, disfona por tensin muscular,
falsete por parlisis, mutacional o de
3. Presin vertical hacia abajo conversin
para reducir la frecuencia y la 3. Disfona de transicin, falsete o
tensin sulcus vocal
c) Secuencias de adquisicin de voz Desarrollar el habla esofgica, Laringectomas totales
esofgica introduciendo aire al esfago por medio Post-ciruga extensivas con estenosis
de diversas secuencias (deglucin, de laringe
aspiracin o inyeccin) y trabajando la Post-traumatismo mltiple de la laringe
expulsin del aire.
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El momento en que podemos post-quirrgica de lesiones larngeas. De
modificar profundamente los resultados todo este grupo, un 37% desarroll
obtenidos. Murry (2001) discute acerca de disfona prolongada en el post-operatorio,
la fonoterapia pre y post-quirrgica, no siendo encontrada ninguna correlacin
destacando que en el pre-operatorio es con el gnero, naturaleza de la lesin,
esencial ayudar al paciente a realizar tabaquismo o tipo de ciruga (como el uso
cambios en su estilo de vida, a trabajar en de laser o no). Terapia pre-quirrgica fue
la higiene y reposo vocal, a cancelar administrada en 56 pacientes, de estos
presentaciones y compromisos que solo el 9% desarrollo disfona post-
involucren el uso de la voz, y a trabajar en quirrgica. Mientras en 71 pacientes que
el relajamiento corporal y la manipulacin no recibieron terapia pre-quirrgica, 38
larngea. Ya en el periodo del post- (54%) desarrollaron disfona post-
operatorio inmediato, el autor hace quirrgica, diferencia estadsticamente
referencia a los aspectos psicolgicos y de significante. Adems, 29 pacientes no
estrs que pueden ser causados por la siguen los cuidados luego de la operacin,
restriccin en el uso del habla; adems, siendo 86% de estos individuos los que
elabora una comparacin entre el retorno desarrollaran disfona despus de la
del uso de la voz con la recuperacin de ciruga. Esto indica que la terapia en el pre-
los atletas, que debe ser lenta y bajo la quirrgico puede ofrecer mejores
orientacin de instructores y entrenadores resultados en el post-quirrgico. As
conscientes y cuidadosos. De esta forma, tambin, el abuso vocal en el periodo post-
el terapeuta debe decidir, con el paciente, quirrgico inmediato, es el principal
la cantidad y la necesidad del uso de la voz correlato de una disfona post-quirrgica
las primeras semanas, evitando los prolongada.
excesos de cualquier naturaleza. Sugiere De esta forma, acreditamos que el
orientacin sobre el mecanismo vocal, paciente, siendo orientado de buena forma
monitoreo auditivo y visual y un en el pre-quirrgico, podr colaborar de
entrenamiento con tcnicas de bostezo y manera ms adecuada en su recuperacin,
suspiro, tcnicas masticatorias y percibiendo anticipadamente la importancia
coordinacin fono-respiratoria. de su participacin activa y consciente. La
La terapia fonoaudiolgica pre- terapia pre-quirrgica prepara al paciente
quirrgica de las lesiones larngeas para la intervencin, para el periodo de
benignas no es un procedimiento comn recuperacin de la ciruga y para la terapia
en la mayor parte de los servicios clnicos necesaria en el post-operatorio. La ciruga,
por una serie de razones que envuelven la de manera aislada, no siempre cura al
falta de tradicin teraputica, la falta de paciente y no modifica, necesariamente, el
rutinas y la ausencia de estudios con datos comportamiento vocal. Es importante tener
objetivos que acrediten la eficacia del en cuenta que la orientacin antes de la
procedimiento. A pesar de la falta de datos operacin, sin desmerecer el
que apoyen la importancia del tratamiento procedimiento medico al que paciente ser
fonoaudiolgico pre-quirrgico, un estudio sometido, es ms dirigida al
de Koufman & Blalock (1989) es establecimiento inicial del vnculo con el
extremadamente interesante y explora paciente, entregando informacin
tambin la consecuencia de la accin complementaria y adicional sobre el trabajo
fonoaudiolgica en las disfonas post- vocal siguiente, o, incluso en los casos
operatorias. Los autores estudiaron los donde la ciruga no es necesaria, verifica la
protocolos de 127 pacientes, verificando posibilidad de reabsorcin de una lesin o
los efectos de la terapia de la voz en el del reequilibrio vocal.
pre-quirrgica y del reposo vocal en el
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En la evaluacin pre-quirrgica, es ser empleado como la base de un cuidado
importante que sea realizada una historia pre-quirrgico exitoso.
vocal completa y que la evaluacin incluya El tratamiento pre-quirrgico puede
los registros de la voz del paciente (en resultar en cambios significativos, tales
DAT, cd, computador y/o en una grabacin como (Casper & Behlau, 2001): reduccin
de video), un anlisis auditivo-perceptivo o eliminacin de la hiperfuncin y de la
descriptivo, una batera acstica mnima participacin de las estructuras
(TMF, F0 e ndices de perturbacin, supraglticas, reduccin de las
medidas de ruido y un anlisis caractersticas inflamatorias de la laringe,
espectogrfico), y protocolos de calidad de mejora de la flexibilidad de la mucosa,
vida de la voz (IDV o QVV), como datos modificaciones en la configuracin gltica,
bsicos (Behlau & Casper, 2000; Casper & reduccin de las lesiones contralaterales, e
Behlau, 2000; Casper & Behlau, 2001). En incluso reabsorcin, como en ndulos y
esta situacin el fonoaudilogo desarrolla excepcionalmente en plipos, o eliminacin
un papel complementario al cirujano, de lesiones larngeas, como el uso de
pudiendo ofrecer al paciente informacin tcnicas de retirada para granulomas.
acerca de la fisiologa vocal, la naturaleza Finalmente, si el paciente va a ser
de la disfona, los efectos en la calidad presentado para tratamiento vocal despus
vocal, los resultados esperados y las de la ciruga Por qu no permitirle los
necesidades de seguimiento a todas las beneficios del tratamiento en el pre-
recomendaciones (Casper & Behlau, operatorio? Es una cuestin de cultura y de
2001). organizacin de los servicios
Una propuesta interesante fue multidisciplinarios que producen un
presentada por Dejonckere & Lebacq impacto positivo en la vida del individuo.
(2001) para explorar la situacin pre- De modo genrico, en la terapia pre-
quirrgica llamada el ndice de plasticidad quirrgica, sugerimos las estrategias
vocal (IPV) (VPI vocal plasticity index). El presentadas en el cuadro 13-7.
ndice de plasticidad vocal es el grado de
mejora en la calidad vocal que puede ser Ya en las lesiones larngeas post-
observado inmediatamente o poco operatorios inmediatas, sugerimos al
despus de haber realizado cambios en las paciente un resumen de la colaboracin
condiciones bsicas de la sonoridad esperada por parte de el en ese periodo.
gltica, postura, articulacin, resonancia, Ese resumen debe ser simple y directo,
mecanismo respiratorio, posicin de la centrndose tanto en lo que hay que hacer
laringe o del control auditivo. Tales como lo que est contraindicado. Nunca
cambios son constatados y cuantificados a esta dems resaltar la importancia del
travs de un anlisis auditivo, acstico y reposo vocal post-operatorio, incluso si el
estroboscpico, ofreciendo una medida paciente fue operado con lser, para
objetiva acerca de la verdadera garantizar una mejor recuperacin y un
potencialidad de los cambios larngeos con resultado vocal ms satisfactorio. El
un tratamiento fonoaudiolgico previo a la entrenamiento propiamente tal comienza
ciruga. Aun cuando la aplicacin del IPV cuando el cirujano libera al paciente a salir
implique la utilizacin de la semiologa del reposo vocal, lo que generalmente
avanzada vocal y larngea, no est ocurre de 3 a 10 das despus de la
disponible en la mayor parte de las clnicas operacin, dependiendo de la ciruga
brasileas, el concepto de flexibilidad vocal realizada, del rea de reseccin, de la
inmediata, en respuesta a diferentes superficie ensangrentada y de la
maniobras vocales y musculares, puede experiencia del cirujano como del
procedimiento generado.
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Cuadro 13-7. Estrategias de orientacin 2001). Las principales alteraciones
fonoaudiolgica pre-operatorias de estructurales u orgnicas son: rigidez,
alteraciones larngeas. edema, onda mucosa asimtrica o cierre
gltico insuficiente. Los principales
Resumen de orientacin en la disfona problemas funcionales o musculares son:
preoperatoria.
hiperfuncin, hipofuncin, inapropiada
1 -. Atienda al paciente que va a someterse a
compensacin, disfona psicgena o cierre
una ciruga larngea al menos una vez antes
de la ciruga.
gltico incompleto.
2-. Aunque la sesin de atencin pre- Los problemas de naturaleza
operatoria sea la nica que tendr con el orgnica, son los que causan las peores
paciente, dedquese a aclarar cualquier duda: desviaciones vocales, sin duda, la
a - Debe responder a las modificaciones que presencia de rigidez o costra de la cicatriz
pueda tener la voz, b.- Debe trabajar la del sitio quirrgico o en zonas adyacentes.
aceptacin de una nueva voz en los casos de La presencia de zonas rgidas o cicatrices
laringotoma, c.- Deben explorarse las pueden ser devastadoras, produciendo
cuestiones relacionadas con los lmites calidad desagradable, socialmente
teraputicos, pronstico y la duracin de la inaceptable, inestable, impredecible y con
rehabilitacin, d. - debe trabajar la conciencia
mucho esfuerzo de produccin. La
de la orientaciones despus de la operacin y
la posterior necesidad de una formacin vocal.
duracin de la terapia es larga y los
3-. Se puede explorar las situaciones causales, resultados slo son aceptables al alcanzar
el mantenimiento o la consecuencia del una calidad vocal adecuada, que no suele
altercado vocal, para minimizar las terminar antes de 1 ao despus de la
caractersticas inflamatorias asociadas. ciruga. Las voces tienden a estabilizarse
4-. En casos de cirugas extremas o graves, despus de un ao y medio desde el inicio
como la laringotoma, parcial o total, debe de la terapia. Esto no quiere decir que el
establecerse un vnculo terapeuta-paciente, y paciente estar en terapia del habla
aprovechar las condiciones comunicativas semanalmente durante este perodo, pero
naturales del paciente. si en el monitoreo regular y con un
5-. Hay que destacar la importancia de la
programa de ejercicios para realizar en
adherencia a la terapia del habla post-
operatorias como uno de los factores que
casa. El objetivo de la rehabilitacin es
contribuyen al xito de la recuperacin del aumentar la flexibilidad del tejido vocal. Las
paciente. principales tcnicas de rehabilitacin
empleadas son: tcnica de vibracin,
Si se produce la cicatrizacin variacin de la frecuencia de ejercicio
adecuada y la voz se recupera sin (escalas musicales), las tcnicas de "b",
desviaciones importantes, el enfoque de cambios prolongados y postural. Los
centro de la intervencin post-ciruga es de primeros resultados visibles se ven
carcter educativo, llevando al individuo a despus de 6-8 sesiones y el tratamiento
una progresin en la cantidad y en es de larga duracin, con un requisito de
diferentes situaciones de uso de la voz, mucha prctica en casa.
que ayuda a la prevencin de la La presencia de edema post-
recurrencia de las lesiones, principalmente operatorio no puede causar grandes
de los ndulos vocales. Sin embargo, se desviaciones de la voz, observando una
pueden presentar algunos problemas post- voz casi coloquial, con desviaciones ms
quirrgicos, de naturaleza funcional u evidentes cuando se cambia la frecuencia
orgnica, en ocho situaciones y la intensidad de la emisin. El objetivo es
principalmente. (Behlau y Casper, 2000; reducir la inflamacin y, en este sentido,
Behlau y Casper, 2000; Casper y Behlau, hay tres opciones principales segn las
caractersticas de la profesin del paciente
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y de su personalidad: la terapia de voz vocal, con la presencia de tratopatia
confidencial, para las personas que funcional (Behlau y Bridges, 1995). El
pueden sufrir una drstica reduccin en la objetivo de la rehabilitacin es promover el
intensidad vocal, tcnica de vibracin para reequilibrio funcional y se puede utilizar
los que necesiten el uso vocal pronto y varias tcnicas universales. La
puede realizar la vibracin de la lengua y / rehabilitacin es de corta duracin, sin
o de los labios correctamente, y tcnicas embargo, el mantenimiento de las
de resonancia (sonido nasal) cuando la desviaciones funcionales, sobre todo en
vibracin no es posible. El entrenamiento casos de hiperactividad, deben ser
es de corta duracin, requiere poco tratados directamente.
sesiones generalmente. Por ltimo, despus de cualquier
En la presencia de onda mucosa intervencin larngea, debido a la gran
asimtrica, la voz puede variar de movilizacin emocional, se puede observar
diplofnica a normal, dependiendo de la una discrepancia entre la evaluacin de
extensin de la asimetra. Si la asimetra resultados anatmica y funcional obtenida.
es asociada a la rigidez de una de las Esta es la caracterstica principal que
cuerdas vocales, la desviacin vocal ser conduce a considerar una disfona
mayor. El objetivo es estabilizar la voz, lo psicgena post-operatoria, que puede
cual no es siempre un correlato de una manifestarse por la ausencia del lenguaje
onda perfectamente simtrica. Las articulado por diferentes grados de
principales tcnicas de terapia que se desviacin en la calidad de voz. El objetivo
emplean, son tcnicas de resonancia del tratamiento es restaurar la voz,
(sonido nasal) y empuje discretas como las alcanzando una calidad consistente con las
manos en el gancho y las emisiones condiciones fsicas de la persona, que se
asociadas. La duracin del entrenamiento pueden hacer con tcnicas que
vara, siendo generalmente de corta contribuyen a la eliminacin de los
duracin y puede ser larga cuando hay sntomas, como la vibracin de la lengua o
asociada una onda mucosa asimtrica. los labios, el sonido nasal o tcnicas de
En casos de cierre de la glotis cierre gltico, para tareas especficas, tales
incompleta, pueden ser de naturaleza como la fonacin en inspiracin y el ataque
orgnica (causando retraccin en la ranura repentino, u otras funciones de la laringe,
cicatricial), funcional (esfuerzo muscular), o como las tcnicas de empuje. La
incluso mixto (muscular y hendido). El rehabilitacin en tales casos es,
objetivo del entrenamiento vocal es lograr generalmente, de corta duracin.
un mejor cierre gltico, que tiene buenos Tabla 13-8 proporciona una
resultados con la tcnica de vibracin, con sugerencia de orientacin general post-
ejercicios de rango de frecuencias operatoria larngeas.
(escalas) y los cambios posturales. El
entrenamiento es de media a larga
duracin, puede haber casos
excepcionales, con muy rpida mejora de
cierre de la glotis, cuando se necesita para
trabajar slo en compensacin muscular.
Los cuadros de hiperfuncin larngea,
como a veces se observa despus de la
eliminacin de los ndulos vocales o
hipofuncin larngea, tal como despus de
la eliminacin de edema de Reinke,
pueden representar la fijacin del tracto
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Cuadro 13-8. Orientacin en el post-operatorio de cirugas larngeas

Resumen de la orientacin fonoaudiolgica en el post-operatorio de las cirugas larngeas


1. Obedecer y seguir fielmente todas las orientaciones de su mdico.
2. Si le fue indicado reposo vocal, y no utilizar la voz en ninguna situacin, no susurrar ni
cuchichear, evitar toser con esfuerzo y con sonido, no carraspear ni vocalizar durante actividades
tales como defecacin y relaciones sexuales.
3. En los dos primeros das despus de la ciruga es comn la presencia de dolores musculares
en la regin del cuello, los hombros, la espalda y el pecho.
4. Tomar los medicamentos que le fueron preescritos, respetando la dosis recomendada, no
interrumpir la medicacin y no reducir o aumentar la dosis sin orientacin mdica, aun as no
tenga ningn sntoma.
5. No hacer uso de la automedicacin, varios medicamentos producen efectos colaterales
negativos a la recuperacin; eliminar el uso de cido acetilsaliclico (Aspirina) para los dolores de
cabeza.
6. Resistir las recetas caseras para mejorar la voz que le fueron ofrecidas.
7. Evitar alimentacin muy condimentada, as como la cafena y el alcohol, los primeros das del
post-operatorio
8. No fumar y aprovechar este momento para abandonar definitivamente el mal hbito de fumar;
solicitar a los familiares y visitas que no fumen en presencia del paciente.
9. Hidratarse adecuadamente para reducir el exceso de secrecin o, cuando el moco este muy
espeso, deglutir con fuerza o inspirar profundamente por la nariz, para retirarlo de encima de las
cuerdas vocales.
10. Protegerse de las gripes y los resfros.
11. Evitar helados o el uso de aire acondicionado.
12. Evitar emociones intensas, como pelculas o lecturas fuertes.
13. Evitar ejercicio fsico de alto impacto como ejercicio muscular y levantamiento de pesas.
14. Limitar las visitas durante el periodo de reposo vocal.
15. Retronar el uso de la voz paulatinamente, restringindose a situaciones necesarias.
16. La primera semana despus de la ciruga, habituarse a incluir, en el da a da, pequeos
periodos de reposo vocal de 10 a 15 minutos.
17. En las dos primeras semanas evitar el telfono, en especial el celular, no frecuentar
ambientes ruidosos; no hablar por tiempo prolongado ni muy alto.
18. Obedecer a la terapia fonoaudiolgica en cuanto al uso de la voz y a la realizacin de
ejercicios en casa.
19. a la primera seal de fiebre, sangramiento, falta de aire, dolor intenso y secrecin amarillenta
o verdosa, buscar atencin mdica.
20. Acordarse de que usted tambin es responsable de su recuperacin.

CONSIDERACIONES ACERCA DE LA medicamentos anti-inflamatorios, ciruga y,


TERAPIA DEL HABLA EN EL posiblemente, entrenamiento vocal.
TRAUMATISMO VOCAL AGUDO. Recientemente, Behlau (2001) llev a cabo
Un traumatismo vocal representa una una encuesta internacional sobre el trauma
situacin de uso excesivo o inadecuado de vocal agudo, revelando aspectos
la voz, de corta duracin, por lo general de interesantes de la experiencia de 40
minutos o unas pocas horas en expertos de reconocido prestigio en la voz,
condiciones inadecuadas, atpicas, logopedas y mdicos. Este estudio
inusuales o inesperadas. Un traumatismo demostr que el principal tipo de
agudo vocal puede daar los rganos y desviaciones vocales que conducen a un
alterar las cuerdas vocales, requiriendo traumatismo agudo son: comportamiento
diagnstico y tratamiento mdico, que vocal agresivo (40 respuestas, 100%), el
puede incluir reposo absoluto de la voz, uso de la voz sobre condiciones de edema,
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inflamacin, infeccin, alteraciones voluminosos (Fig. 43A a 13 F). La lesin
vasculares o la deshidratacin del tracto ms comnmente producido por un
vocal (13 respuestas, el 32,5%), tcnica traumatismo se llama hemorragia de las
vocal inadecuada (8 respuestas, el 20%), o cuerdas vocales (27 respuestas, 65%)
incluso el uso de voz con alta tensin seguido de plipos (20 respuestas, 50%) y
muscular o la calidad vocal tensa (5 granuloma (12 respuestas, 30%). En la
respuestas, el 12,5%). Por lo tanto, se trata hemorragia de cuerdas vocales se produce
de una advertencia sobre el peligro de una el escape de la sangre hacia fuera del
conducta agresiva vocal, aunque sea por rgano, la rotura de los capilares
unos momentos, as como en el uso de la sanguneos y formacin de una coleccin
voz en situaciones de va respiratoria de color rosa a rojo oscuro, dependiendo
aguda, que muchas veces es difcil de de la cantidad de sangre y la fecha de la
evitar por la profesin, por ejemplo un lesin. Las mujeres parecen ser ms
profesor. propensas a la hemorragia por trauma
Las principales conductas agresivas agudo, especialmente en situaciones de
vocales mencionadas son el grito, sobre aumento de la permeabilidad vascular en
todo cuando se est cansado o enfermo, la tensin premenstrual. Otras lesiones
descontrol en el uso de la frecuencia e pueden ocurrir, como lceras de contacto,
intensidad, abuso de la voz durante la edema generalizado, vasos dilatados y el
menstruacin, la participacin activa en los aumento de las lesiones ya existentes,
deportes trenzado; gritos sobre el ruido de tales como ndulos. Los colegas que
fondo; llanto compulsivo, tos y violentos participaron en la encuesta tambin
estornudos, abuso de la voz, imitaciones informaron de la ocurrencia de
de voz o el uso en situaciones mdicas pseudoquistes y la parlisis unilateral de
especficas, tales como en la anemia las cuerdas vocales despus de un
grave. Algunos colegas subrayaron que un traumatismo vocal agudo (Behlau, 2001).
solo episodio o grito pueden ser Aunque el tratamiento de trauma vocal
responsables de un traumatismo vocal aguda consiste esencialmente en
agudo, he incluso en pacientes con medicamentos y el reposo absoluto de la
comportamiento de adaptacin vocal voz, la terapia del habla se considera
normal. Son varios los factores imprescindible en la rehabilitacin de estos
predisponentes, como inflamaciones o pacientes. La mitad de los colegas (21
infecciones recurrentes de las vas respuestas, 52,5%) refiere que la
respiratorias superiores, las alteraciones rehabilitacin vocal es importante, hasta
histolgicas individuales, tales como la incluso durante el proceso agudo. Los
reduccin de colgeno, tipo de tejido, principales abordajes considerados tiles
vibraciones de las cuerdas vocales y las en el manejo de estos casos son:
deficiencias anatmicas anormales, estrategias de prevencin, consejos de
alteraciones vasculares, enfermedades higiene vocal, abordaje en la reduccin del
hemorrgicas, aspectos de la personalidad uso de la voz durante el proceso agudo y
(extroversin y la agresin), el gnero tratamiento respiratorio. Solamente un
femenino, la reduccin de la resistencia colega refiri que la atencin
larngea, problemas genticos, uso de fonoaudiolgica debe comenzar a penas
medicamentos anticoagulantes y la despus de la resolucin del proceso
debilidad del sistema inmunolgico, entre agudo.
otros.
Las lesiones mltiples pueden ser
producidas por trauma vocal agudo,
engrosamiento leve de los plipos
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Fig. 13-43. Ejemplos de lesiones larngeas por trauma vocal agudo. A. Engrosamiento de la cuerda vocal
izquierda, en la cantante gspel, 29 aos de edad, luego del festival del fin de semana. B Hemorragia de
la cuerda vocal en un jugador de futbol, 34 aos de edad, post abuso en la final de la copa mundial. C
Hemorragia de la cuerda vocal derecha, en director de coro, 38 aos de edad, despus de usar de
manera intensa su voz y luego de un cuadro de infeccin de las vas areas supriores. D Engrosamiento
de la curda vocal izquierda y alteracin vascular en la regin proximal, en cantante y actriz de teatro
musical, 26 aos de edad, luego de un fin de semana con sesiones de doble espectculo. E
Irregularidad en la cuerda vocal, en profesora, de 41 aos de edad, con irritacin de la regin posterior
de la laringe, luego de tisis de tos irritativa por faringitis. F. Plipo hemorrgico y hemorragia de cuerda
vocal derecha, en vendedor de 29 aos de edad, luego de una fiesta de la empresa. (Archivo de Paulo
Pontes)
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La vigencia de la hemorragia de la De cualquier modo, el tratamiento de estos
cuerda vocal o reposo vocal es casos est profundamente basado en una
indispensable, siendo un aliado poderoso evaluacin conjunta de ORL,
en la recuperacin del paciente. El retorno fonoaudilogo, adecuando al mdico el alta
del uso vocal deber ser graduado, del paciente para ser sometido a una
manteniendo la voz en una frecuencia ms manipulacin vocal, en la vigencia de un
confortable para el paciente y reducir la cuadro agudo.
intensidad vocal para evitar el aumento de
las fuerzas de compresin entre las CONSIDERACIONES EN EL
cuerdas vocales. El entrenamiento vocal TRATAMIENTO FONOAUDIOLOGICO DE
deber incentivar la movilizacin de la LAS DISFONIAS INFANTILES
mucosa y, en este sentido, las tcnicas de
sonido nasal y la tcnica de vibracin La disfona infantil representa un
(inicialmente sorda y despus sonorizada importante desafo para los profesionales
levemente), ocupan un lugar destacado. El que estn en el rea de voz. La ocurrencia
alargamiento de la cuerda vocal debe ser referida en la literatura, es de un 6 %
favorecido y, por lo tanto, la emisin de (Wilson, 1979), y lejos de baja incidencia
vocales bostezadas, por medio de de los nios en la clnica fonoaudiolgica.
bostezos suaves y modulados es ms fcil Tal discrepancia puede ser dividida en una
que la ejecucin de escalas. Ejercicios con valorizacin de sntomas, las dificultades
sonidos fricativos sustentados, con de realizacin de un examen laringiscpico
entrenamiento de paso de sonoridad (inicio adecuado, la naturaleza es esencialmente
de produccin sorda y sonorizacin benigna de alteraciones vocales en este
gradual) tambin contribuye para la rango de edad y la ausencia de datos
movilizacin de la mucosa y la reduccin cientficos sobre la efectividad de terapia
de las fuerzas de aduccin. Los ejercicios en menores (Ramig & Verdolini, 1998), as
deben ser hechos por un corto periodo de como las consecuencias, en edad adulta,
tiempo, diversas veces al da, entre ocho y de un problema de voz no tratado.
diez veces. Evidentemente, los padres deberan ser los
En el caso de edema, la utilizacin primeros en percibir que las voces de sus
de la tcnica de vibracin sonora es con hijos estn alteradas; sin embargo, tales
ejecucin de escalas y la tcnica de desviaciones son muchas veces
eleccin. confundidas con infecciones en la va
El granuloma presenta las opciones area superior, o vistos como una fase
de trabajo de suavizacin, ms lento, o de normal del desarrollo infantil. Analizando la
trabajo agresivo, tcnica de retirada ms opinin de 526 padres sobre las voces de
rpido, sin embargo, con riesgos sus hijos, con edades entre 5 12 aos,
potenciales. El paciente debe ser Teixeira, Trezza & Behlau (2003)
cuidadosamente valorado para verificar verificaron que los padres perciben
cual decisin es la ms apropiada. ocasionalmente problemas vocales en sus
En la ulcera de contacto es importante hijos, pero slo a veces se preocupan por
favorecer una voz ms aguda y de ellos, no buscando el diagnstico y
resonancia anterior, evitndose as los tratamiento para un cuadro.
sonidos graves y la elevada intensidad, Adems los padres profesores y
para proteger la regulacin posterior de la pediatras muchas veces tambin no
laringe. valorizan la disfona infantil que, asociado
a los pocos estudios disponibles en esta
rea, hace que los avances sobre la
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rehabilitacin de las disfonas peditricas consiste en solicitar al paciente que seguir
sean insipientes. Emisin de sonidos mientras el terapeuta
No hay acuerdo sobre la indicacin de est dibujando en papel. Puede pegarse
rehabilitacin vocal para nios. Sander un vaso plstico en la base y en el interior
(1989) acredita para tratamientos de voz poner una cadena muy larga, que debe ser
en la infancia son menos agresivos tirado por el terapeuta durante la emisin
principalmente porque: de la vocal. El mantener al nio orientado
a) Los ndulos infantiles tienden a al mximo de emisin para ver cunto de
desaparecer en la adolescencia, cadena se retir. La cadena puede ser
especialmente los nios. coloreada para hacer el trabajo ms
b) La intervencin fonoaudiolgica es atractivo. El soporta gestual tambin
frecuentemente desnecesaria o de facilitar la emisin mxima posible para
poco valor. un nio.
Por otro lado, Kahane & Mayo (1989), El diseo de trabajo con los nios
defensor de la identificacin precoz, tambin implicar aspectos de orientacin,
prevencin y tratamiento de los trastornos psicoterapia y formacin vocal,
vocales en la infancia. Arriba de todos los propiamente dichos. Sin embargo, los
autores, Andrews (1991 b) entrega una enfoques propuestos pretenden considerar
propuesta cognitiva y recomendada para la las etapas del desarrollo neuropsicomotor
terapia de voz en pre-adolecentes del menor, para que estas estrategias
disfnicos, mostrando resultados positivos empleadas sean comprendidas y
con este tipo de intervencin. eficientes. El nfasis dado en un
Todo el proceso de integracin con determinado aspecto la terapia puede
nios disfnicos, la evaluacin de la terapia variar mucho en importancia, en el caso de
vocal, sigue siendo una rutina diferenciada, nios y adultos. Por ejemplo, en
con utilizacin de facilitadores y apoyos determinados casos de terapia infantil, la
concretos variados, permitiendo una mejor orientacin de los padres para algunas
integracin del paciente con el terapeuta y modificaciones de comportamiento en la
mayor a comprensin de lo que se comunicacin en casa, que puede
requiere, o que favorece la adhesin al involucrar exceso de intensidad constante,
tratamiento, en consecuencia un mejor como gritos, competicin sonora de
desempeo del paciente. televisin, radio que generalmente estn
Como ejemplo de adaptacin de asociados a falta de atencin auditiva en
estrategias para la evaluacin de menores, los dilogos, puede ser suficiente y an
podemos citar una resea de 2 tiempos ms importante que los ejercicios
mximos fonatorios (TMF) y la relacin propiamente en un cierta frecuencia o en
s/z. Sabemos que el tiempo mximo de sesiones de terapia. Por lo tanto, las
fonacin esperado corresponde ms o condiciones a validar, que se puede cargar
menos la edad del nio, a la adolescencia a un nio, saber la manera correcta y
(o sea 5 segundos para un menor de 5 eficiente de hacerlo, as como tener la
aos, 8 segundos para un nio de 8 aos). habilidad de lidiar con sus papas y nieras,
Aunque tales medidas son bastante ambiente escolar, es parte del trabajo
semejantes a las reales en nios, la fonoaudiolgico el tratamiento del menor
relacin s /z ya no se presenta tan con disfona , que necesita de
confiable (Eckel & Boone, 1981). Para disponibilidad y dedicacin de un
obtener los tiempos mximos vocales, una terapeuta.
adaptacin puede ser hecha con la
utilizacin de diferentes apoyos. Por
ejemplo, podemos utilizar un grfico que
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Orientaciones filosficas en la terapia 1985; Wilson, 1993). Considerando que los
vocal de nios nios siguen modelos de desenvolvimiento
La terapia vocal en los nios de sus caractersticas personales, el patrn
obedece a tres orientaciones filosficas vocal utilizado por el adulto puede
generales y pueden ser clasificadas en: influenciar en el patrn vocal utilizado por
comportamental, cognitiva, y de el menor. Algunos de estos modelos son
asesoramiento. Recientemente Bonatto marcados por el abuso vocal, con uso
(2002) ofrece una contribucin muy constante de una fuerte intensidad, uso de
interesante, considerando la intervencin aire de reserva, incardinacin fono
fonoaudiolgica en la disfona infantil como articulatoria, poca movilidad mandibular,
perteneciente a dos vertientes principales, dficits en la toma de turnos. Padres que, a
una mecnica y otra comunicativa. La pesar de no gritarle a sus hijos, usan gritos
autora resalta que, en cuanto a la vertiente en otras situaciones, tales como llamar a
mecnica es fundamentada en estudios alguien por telfono, mandar a tomar un
anatmicos e histolgicos sobre el bao, informar que est servido,
desenvolvimiento de la laringe, y la demuestran, que con estas actitudes
comunicativa considera la voz como parte pueden ser fcilmente imitadas, ya que el
de la estructura de la comunicacin, que se grito es eficiente para resolver gran parte
presta para mantener las relaciones de las necesidades del da a da.
sociales. Analizando el discurso de nios El enfoque comportamental
sometidos a tratamiento fonoaudiolgico y recomienda, por lo tanto, que la familia sea
nios disfnicos antes de esta orientada en cuanto a los abusos vocales,
intervencin, el estudio apunta que los para ser modificado en lo posible,
nios desarrollan una rica nocin de la voz permitiendo as que los modelos vocales
como elemento de comunicacin, y que la dentro de la familia cambien. El presente
transposicin que ha aprendido una terapia esclarecimiento es necesario, y que
para su vida. La autora resalta que el nio entiendan que es la manera de ayudar a
debe, por sobre todo, ser comprendido y sus hijos con la terapia fonoaudiolgica y
no ser reprimido, y el fonoaudilogo debe que contribuyan en los ejercicios que se
contemplar el aspecto comunicativo de la les mandan a la casa, para as modificar el
voz en el trabajo con estos pacientes. De patrn vocal del menor. Ciertamente el
esta forma, aunque la realizacin de ensear la relacin causa- efecto en
ejercicios parezca ser un aspecto cuadros de disfona infantil, as como la
importante del tratamiento de un paciente comprensin de la importancia que los
disfnico, sobretodo en menores, la padres tienen en la formacin de
comunicacin debe ser tratada con la conceptos y valores para su hijo, es
debida importancia. suficiente para que estos apoyen el trabajo
teraputico. En muchos casos, los
Terapia vocal comportamental individuos son orientados para la
La terapia comportamental procura modificacin con ajustes vocales
modificar o eliminar patrones vocales incluyendo hermanos, tos, abuelos,
adquiridos que sean inadecuados, primos, nanas y profesores.
desviados o no saludables. Las tcnicas
utilizadas enfatizan modificaciones en el Terapia vocal cognitiva
abuso local que son de aspectos La orientacin cognitiva,
comportamentales de naturaleza recomendada por Andrews (1991a, 1998)
psicolgicas, social y familiar. El programa enfatiza la necesidad de actuar sobre los
incluye tambin orientacin familiar, aspectos relacionados con la competencia
higiene y entrenamiento vocal (Johnson comunicativa, o sea, el dominio de las
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reglas de comunicacin. Desde el punto de analizando el mundo de manera ms
vista de esta orientacin, el menor se particularizada. Por otro lado, la
considera sinfnico por un problema de agresividad, generalmente apunta como
comunicacin, o sea, por no utilizar las una caracterstica de un menor con
estrategias de manera eficiente para la problema en su voz, aunque se presente
transmisin de un mensaje, o que deja en niveles elevados, no se muestra
ms tensa y contribuye para el estadsticamente diferente el nivel de
establecimiento de un cuadro vocal. El agresividad en la voz de un nio con voz
paciente, por lo tanto, orientado en cuanto adaptada. De manera indirecta, el estudio
a las caractersticas del discurso: apunta que un abordaje cognitivo para el
intensidad de emisin, respeto en toma de desenvolvimiento de una comunicacin
turnos, pausas respiratorias, velocidad y ms efectiva, podra servir para las
claridad de habla, punto articulatorio, necesidades de este pequeo paciente.
frecuencia vocal y patrn de resonancia El supuesto terico para este
entre otros. abordaje es que el desenvolvimiento de un
La instalacin de un programa de buen patrn de comunicacin involucra la
rehabilitacin con base cognitiva, en adquisicin de reglas que pueden ser
adultos, se basa en instrucciones dirigidas, modificadas o adaptadas. El trabajo
seguidas de una explicacin lgica de los objetivo y direccionando los aspectos que
efectos nocivos para un patrn de estn alterados por este patrn de
comunicacin eficiente, abordando comunicacin del menor que acostumbra a
aspectos fisiolgicos de la produccin de la funcionar simplemente porque el menor no
voz y todas las informaciones necesarias demuestra inters en la disfona por no
para una mejor comprensin de patrones identificarla o muchas veces es comentado
ideales de comunicacin. Ciertamente de manera muy en general. Por lo tanto,
estos aspectos tambin son importantes en decir para un nio que hay una tensin
la disfona infantil. Por el contrario, el nio exagerada, articula poco, no respira
no acostumbra mostrar inters por el durante el proceso o discurso y esperar
proceso de comunicacin por una infinidad que el paciente comprenda estos trminos
de motivos: no sabe que es, no se y comience a mejorar inmediatamente, en
considera ronco, no percibe que la general es esperar mucho. Andrews
disfona lo perjudica, no reconoce impactos (1991, 1998) sugiere, por ejemplo, que
negativos por su problema de voz, es gran parte de la adquisicin de nuevas
llevado a la clnica por un tercero no por reglas de comunicacin sea de
voluntad propia, ms all, no percibe que responsabilidad del terapeuta. La utilizacin
puede sufrir problemas secundarios por su de videos con voces caricaturizadas cumple un
alteracin vocal. importante papel, por el que el paciente
Es interesante comentar que, en un aprende a:
estudio psicolgico realizado con nios Identificar voces de adultos, nios,
disfnicos (Gntert, 1996; Gntert Yazigi & hombres, mujeres y edades
Behlau, 2000), las autoras verifican que diferentes.
muchos de los nios con ndulos vocales Asociar la voz de personajes con
presentan un atraso en el entrenamiento auditivo, una vez que
desenvolvimiento social, buscando los trechos de una historia en video
soluciones del problema menos efectivas y conocida para el paciente es
ms centralizadas en s mismo, o sea, en gravada en audio para que el
estrategias cognitivas adecuadas. Tales paciente pueda identificar el tono de
nios presentan bajo nivel de frustracin o las voces.
son ms inmaduros socialmente,
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Asociar cuerpo y voz de la la utilizacin de apoyos como libros
grabacin de trechos de una historia infantiles que cuenten historias cuyo
en video desconocida para el asunto principal sea la disfona pueden
paciente, en la que deber ayudar a la compensacin de lo que ocurre
identificar por el registro de audio y del impacto da a da. El libro O Mago da
las figuras de los personajes Vozes (Cotes, 1997) es un excelente
presentadas en fotos anexas. ejemplo de cmo una historia infantil puede
Percibir caractersticas de una abordar temas importantes de una manera
comunicacin eficiente, como la cautivante. La utilizacin de textos que
identificacin de algunos personajes exploran los abusos vocales ms
caricaturizados. Es necesario frecuentes en los nios, como el Manual de
seleccionar los trechos adecuados Higiene Vocal Infantil (Behlau, Dragona,
del video previamente, ya que son Ferreira & Pela, 1997) ayudan a la
un sinnmero los ejemplos en que la comprensin de lo que es inadecuado.
comunicacin no es efectiva o el An, la elaboracin de historias
modelo es inadecuado, como contadas muchas veces en la terapia en
cuando el habla es: muy rpida, casa, como generalmente los padres
muy lenta, muy alta, con articulacin hacen con sus hijos, parece ser lo ms
poco definida, con frecuencia muy eficiente. Como un ejemplo, transcribimos
grave, sin respeto por las reglas de una de las historias ms conocidas
toma de turnos, etc. elaborada por Andrews (1991a, 1998),
seguido por una sugerencia de trabajo
El entrenamiento con la utilizacin teraputico.
de cintas de video se entiende para el
entrenamiento con cintas de audio Historia de la Princesa Amanda y de la
gravadas por los familiares, por ejemplo, Bruja Brenda
los padres, tos, hermanos o amigos, Brenda, la bruja, se pona muy eufrica
repitiendo la misma secuencia automtica cada vez que vea al prncipe. Ella se
de tal manera que el paciente sea capaz pona tan agitada que hablaba todo el
de identificar cada trecho. Es tiempo. Cuando ella no saba que hablar
imprescindible que tengamos una gua de deca ah o um o e bien alto de
quien va despus de quien en la manera que nadie ms pudiera comenzar
grabacin. a hablar antes que ella tuviese pensado
Estrategias como esta permiten que que decir. El prncipe nunca se fijaba en
el paciente se mantenga interesado en la ella porque estaba muy entretenido
terapia fonoaudiolgica, ya que se utilizan sonriendo a la princesa Amanda. La bruja
elementos de su universo para el intentaba bailar, saltar en punta de pies y
entrenamiento auditivo y en la discusin de hasta deslizarse por el suelo. Entonces,
las reglas de una comunicacin eficiente, ella hacia todos los barullos posibles, tosa,
abordndose as la psicodinmica vocal, carraspeaba y hasta carcajeaba. Ella
de modo indirecto. Es comn que en ese hablaba, recitaba y cantaba, cada vez ms
momento el paciente demuestre inters por alto. Cuanto ms ella intentaba, menos se
su propia voz y se cuestiona sobre su fijaba el prncipe en ella. Todos los barullos
disfona, quedando ms interesado para lograron que al prncipe le doliera la
seguir su tratamiento. cabeza. Cuanto ms ansiosa Brenda
Obviamente la higiene vocal y la estaba, cuanto ms ella intentaba
orientacin tambin son abordadas, impresionar al prncipe, mas estridente y
siempre de manera gradual, de acuerdo a horrible sonaba su voz y el dolor de cabeza
como interese al paciente. En este sentido, del prncipe aumentaba. Ella incluso
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intento esconderse detrs de una de las identificacin, es necesario que el
cortinas del castillo del prncipe para terapeuta pregunte con detalle sobre las
mirarlo de ms cerca. Nada funcionaba. El ocurrencias de los abusos vocales, nunca
solo quera hablar con la princesa Amanda. abordando el tema de manera general,
Pobre Brenda, ella se senta muy mal. Ella sino siempre de manera especfica.
quera tanto que el gustara de ella Puede no parecer importante o los padres
no notan que su hijo adora jugar video
La sugerencia para el trabajo con game, mas puede ser fundamental saber
este tipo de historias consiste en que el que el nio imita los sonidos de una sierra
terapeuta formule una serie de preguntas elctrica o fuertes barullos, por horas,
para ser comparadas con el menor, por todos los das. Siempre que sea posible,
ejemplo, Por qu el prncipe no se fij en se debe intentar negociar alguno de los
Brenda?; Qu podra haber hecho abusos vocales, o solo permitir actividades
Brenda para mejorar su voz?; Qu correctamente identificadas. Lo ideal sera
estaba hacindole Brenda a su garganta?; que pudisemos observar las conductas en
Cmo crees t que era la voz de estas actividades. Como esto no es
Amanda?. siempre posible, es necesario un
Se debe discutir desde la crianza los cuestionario minucioso para facilitar
aspectos del abuso vocal, la comunicacin nuestro abordaje.
y orientacin vocal en este caso especfico. El consejo para menores no es
Crear Historias y utilizarlas siempre tan simple como para un adulto.
juntamente con los menores ha La disfona para un menor que juega a la
evolucionado para ahora tambin utilizar pelota, detestara dejarlo por completo.
en cuadros en particulares el uso de Negociar en estos casos, es la nica
collages y pinturas. Estas son maneras salida. En la prctica sabemos que a veces
eficientes de personalizar el caso, puede ser ms abusivo una dinmica
ayudando a que se comprenda lo que constante de alta intensidad que algunos
puede estar perjudicando la salud vocal. gritos durante la semana, tambin
opondra resistencia al tratamiento
Terapia Vocal Consejo fonoaudiolgico que tal privacin podra
ofrecer.
La lnea de terapia basada en el La orientacin a los padres engloba
consejo, como el propio nombre dice, desde aspectos ms prcticos, como
aborda de modo direccionada la proporcionar una alimentacin saludable,
orientacin a la familia, escuela y al ofrecer lquidos en abundancia y evitar
paciente mismo. La identificacin de los gritos en la casa, otros aspectos pueden
abusos vocales en los distintos ambientes ser ms difciles de ser abordados, como
de los menores es fundamental para los los de aumentar la atencin dada a los
controles de esos abusos y para la hijos. Or al menor disfnico es un aspecto
modificacin del comportamiento vocal. bsico para realizar la intervencin de
Por lo tanto, es necesario informar a las manera satisfactoria. El menor que tiene
personas ligadas directamente a los poca atencin y que tiene que gritar a los
menores sobre la ocurrencia y las padres para ser escuchado en la mesa,
necesidades de controlar el abuso vocal, compitiendo con sus hermanos,
ofreciendo alternativas para la su ciertamente podr padecer de disfona.
reduccin. En muchos casos de disfona
infantil, la dinmica familiar envuelve La orientacin a los profesores es
abusos vocales constantes que no siempre fundamental, ya que ellos tienen un
son percibidos como abusivos. Para su importante papel como modelos para los
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nios durante gran parte del da. Los Cuadro 13-9. Comportamientos negativos
profesores disfnicos pueden servir de
modelo vocal para menores, en este 1. Habla prolongada encima de ruido de
sentido, muchas veces son incapaces de fondo
percibir los efectos de los cuadros de - En auto con las ventanas abiertas
disfonas en los menores a los que - Con la TV prendida
ensean. Cuando estn bien orientados, - Ventanas abiertas en casa, charlando con
los profesores nos ayudan a identificar amigos
otros abusos vocales que no siempre los - Competir por atencin en grupos con voz
padres reconocen, adems siendo factores elevada
importantes para ayudar al control de estos
abusos. Ciertamente, identificar otras 2. Habla y canto excesivos
quejas asociadas a las quejas a la disfona - Habla por tiempos muy prolongados
tambin puede contribuir para la conducta - Actividades que involucren vocalizaciones
adecuada del caso. Varios son los estudios - Canto constante en conversaciones
que muestran programas de orientacin
vocal a profesores que ayudan a reducir la 3. Conductas habituales
ocurrencia de disfona infantil actuando - Efectos sonoros e imitaciones de
como agentes de prevencin de estos animales, personas y objetos
cuadros (Deal, Mcclain & Sudderth, 1976). - Asustar a otros con gritos
Segn Andrews (1991a, 1998), existen - Explosiones vocales
algunos comportamientos que deben ser - Vmitos repetitivos con esfuerzo vocal
suprimidos y orientados a partir de su - Tabaquismo activo o pasivo
identificacin. El cuadro 13-9 presenta una
lista de comportamientos negativos que Comportamientos a ser observados por
deben ser averiguados e identificados a el clnico
travs de un ojo clnico. - Habla excesiva
Un aspecto interesante es la - Habla de alta intensidad
imitacin de sonidos de animales y objetos, - Habla en inspiracin
habito comn en una determinada fase - Habla en frecuencias muy graves o muy
etaria. El sentido de identificar los agudas
mecanismos involucrados en la imitacin - Uso constante de ataques bruscos
de sonidos, analizndose la calidad vocal y - Vocalizaciones forzadas
los aspectos corporales involucrados, - Gritos repentinos innecesarios
Giusti (2001) elabor un estudio - Risas y carcajadas forzadas
analizando imitaciones hechas por nios - imitaciones de voces, animales, etc.
con voces adaptadas y desviadas, de una - Canto forzado en alta intensidad o de otra
misma escuela. tesitura
Los resultados son muy - Respiracin ruidosa
interesantes y permiten concluir que las
estrategias utilizadas para las imitaciones
difieren entre dos grupos e nios, siendo Adems, algunos ruidos particulares
ms distantes de una produccin con voz favorecen una produccin nociva, tal como
desviada, en la que predominaron son las imitaciones de len, motos y autos.
cualidades tensas o roncas en la imitacin De esta forma, la prohibicin total de
de un monstruo o un cachorro, al contrario imitacin de sonidos, parte de la ldica
de otros nios con voces adaptadas. infantil, se debe analizar, ya que se deben
tomar en cuenta estas estrategias y sus
resultados.
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Las terapias comportamentales, voluntarios o una combinacin de diversos
cognitivas y de orientacin no son de estos factores.
exclusivas, pudiendo ser incluidas de Particularmente, los casos en que se
manera complementaria. En muchos observa disfona en la presencia de
casos, la combinacin de los tres disturbio articulatorio, con imprecisin y
abordajes puede ser la mejor opcin para distorsin de los sonidos del habla,
el tratamiento de las disfonas infantiles. Lo deglucin atpica e desequilibrio de la
importante es analizar el caso en cuestin, musculatura perioral, verificamos que los
considerar que aspectos deben ser desvos vocales parecen ser apenas un
enfatizados, en determinacin de otros elemento ms dentro de todo ese trastorno
que, en el caso, no sean fundamentales. fonoarticulatorio global. En esa situacin,
una accin fonoaudiolgica ms focalizada
Tersan & Behlau (2000) hacen una en el proceso de la musculatura perioral y
revisin de los principales aspectos en el la deglucin parece ser ms efectiva que
tratamiento de la disfona infantil, un enfoque vocal. La observacin clnica
resaltando la importancia de la accin de algunos casos sugiere que el equilibrio
sobre el comportamiento vocal a la de la musculatura y el desarrollo de una
reduccin de los abusos vocales, as como mejor competencia articulatoria favorecen
de un diagnostico especfico para una produccin vocal ms armnica.
identificar alteraciones que no estn
directamente relacionadas con el uso de la Procesamiento Auditivo y Disfona
voz. Las autoras analizan las diferencias Infantil
entre la terapia vocal de un menor y de un El fracaso en la terapia
adulto disfnicos. fonoaudiolgica de menores con ndulos
Es importante comentar que algunos en las cuerdas vocales es una realidad
cuadros de disfona infantil no son una sobre los niveles deseados. Las
manifestacin vocal pura, pero pueden justificaciones planteadas generalmente
estar asociados a un problema de praxias incluyen la no colaboracin en la terapia, la
fonoarticulatorias. En esos casos no se falta de participacin de los padres o la
observa debilidad, parlisis o mantencin de los abusos vocales. Otras
incoordinacin de los mecanismo del habla veces, se observa reduccin de la lesin
como parte de los signos o sntomas, pero de masa, mejora en el comportamiento
s una dificultad en la programacin motora vocal, un empeoramiento del cuadro
de los sonidos del habla y de su despus de un cierto tiempo, lo que
articulacin. Esos casos pueden presentar desanima a los padres y clnicamente.
excelente evolucin teraputica, pero Aunque no haya dado estadsticas que
tambin pueden mantenerse por toda la apoyen esta afirmacin, la observacin
vida sin mejorar los sntomas. La etiologa clnica permite sugerir que alteraciones del
es controversial, siendo cinco las procesamiento auditivo pueden ser parte
principales teoras para el del cuadro de disfona de algunos
desenvolvimiento de una alteracin menores, principalmente de aquellas que
prxica: problemas de procesamiento no evolucionan con el empleo de un
auditivo; afectacin del lenguaje especfico abordaje tradicional de rehabilitacin.
que afecta el desarrollo a nivel de sonido- El sentido de audicin es uno de los dos
silaba-prosodia; compromiso a nivel de principales responsables para el
organizacin de movimientos establecimiento del patrn de la emisin
secuenciados necesarios para el habla; vocal que acompaa una vida. La calidad
dficit en la realizacin de movimientos de voz de un individuo depende
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directamente de su capacidad de permaneciendo inconscientes. Esa
monitoreo auditivo. capacidad de filtrar y elegir los estmulos
que deben o no alterar la atencin se
Existe una estrecha correlacin desarrollan con la maduracin del sistema
entre el desarrollo de la fonacin y de la nervioso, lo que ya se ha demostrado
capacidad perceptiva verbal del menor, ocurre al primer ao de vida, cuando el
principalmente durante el primer ao de menor mantiene su atencin sobre un
vida (Rocha, 1999). nico objeto (Ferreira, 1995).
Ya los primeros meses de vida, el Un trastorno en la maduracin de la
menor es capaz de distinguir las formacin reticular puede ser responsable
diferencias temporales del inicio de por la desatencin, as como por
sonoridad de consonantes, ms all de desencadenar una serie de otros sntomas,
identificar pausa supra-segmntales, que como la hiperactividad, el atraso de la
delimitan elementos sintcticos de las adquisicin del habla y la insensibilidad al
frases, y modulaciones impuestas sobre el dolor (Ferreira, 1995). Tal atraso tambin
sonido verbal de la prosodia. El balbuceo puede perjudicar el desarrollo de las
se inicia con patrones definidos, que habilidades auditivas, pues la formacin
cambian alrededor de los dos meses, en reticular est involucrada en varias
funcin de las caractersticas de los funciones del procesamiento auditivo,
sonidos de la lengua que el menor escuche como la atencin selectiva y la inhibicin
en su ambiente. A medida que el menor de los ruidos competitivos a un mensaje
gana competencia de su balbuceo en auditivo principal, sean estos verbales o
relacin a la lengua materna, tambin no-verbales.
especializa su sistema perceptivo en En 1994 la American Psychiatric
funcin de los sonidos verbales presentes Association incorpor al SDA una
en el ambiente. Ellos sufren una reduccin definicin ms completa, el trastorno de
concomitante de las capacidades de dficit atencional e hiperactividad (TDAH),
identificar y de producir los sonidos no englobando as tres tipos de
utilizados en la lengua materna y manifestaciones: la desatencin,
especializa, as, tanto su aparato caracterizada por la falta de dificultad en
perceptivo como el fonador (Rocha, 1999). controlar el comportamiento motor; y la
Segn Diament & Cypel (1989), la impulsividad, que involucra la dificultad en
causa ms frecuente en la asociacin entre controlar el comportamiento. Cerca de 10%
un atraso de la adquisicin del habla y la de los menores en edad escolar, presentan
hiperactividad es el sndrome de dficit una o ms manifestaciones del TDAH,
atencional (SDA), resultante de una siendo que la populacin general, 9,2%
inmaduracin neurolgica difusa. Este hombres y 2,9% mujeres presentan el
sndrome es un conjunto de signos y trastorno; para las mujeres, la
sntomas que tiene como caracterstica manifestacin ms comn es la
principal la falta del menor de no conseguir desatencin, y para los hombres, son tipos
inhibir su agitacin. Se considera que combinados.
existe una disfuncin cerebral fundamental Riccio et al. (1994)indico una
en la atencin, probablemente por una relacin entre la ocurrencia del TDAH y el
alteracin en la formacin reticular, que trastorno de procesamiento auditivo (TPA)
tiene funcin de filtrar los estmulos y eligieron como hiptesis para explicar tal
atingentes al organismo, determinando co-morbilidad, las siguientes posibilidades:
cuales pueden o debe pesquisar el cortex interaccin entre dos disturbios distintos;
cerebral, tornndolos consientes, y cules expresin variante de un nico trastorno;
no necesitan interferir en la funcin cortical, dificultad en el diagnstico diferencial, pues
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podra haber una alteracin en los Por otro lado, aspectos del
resultados de los exmenes especficos procesamiento auditivo tambin han sido
del procesamiento auditivo (PA) por falta apuntados como posiblemente
de atencin; considerando que la relacionados a la disfona infantil. Se
desatencin y la hiperactividad y la entiende como procesamiento auditivo
impulsividad pueden resultar de un (PA) al conjunto de mecanismos y
trastorno de la comunicacin; y la procesos del sistema auditivo responsable
desatencin podra ser un comportamiento de los siguientes fenmenos
no especifico, consecuente de las comportamentales: localizacin de la
reacciones del menor frente a las dificultad fuente sonora y lateralizacin;
de lenguaje y/o escritura. discriminacin auditiva; reconocimiento de
Segn Chermak & Musiek (1992), patrones auditivos; aspectos temporales de
los individuos con dficit atencional y/o la audicin, incluyendo resolucin
hiperactividad, dificultades en el lenguaje temporal, enmascaramiento, integracin y
y/o aprendizaje frecuente presentan algn orden temporal y desempeo auditivo con
tipo de trastorno del procesamiento seales acsticas competitivas (Asha,
auditivo. Darby & Smith (1993), en el XXII 1996). De esta forma, se entiende por
Congreso de The Voice Fundation, hicieron trastorno de procesamiento auditivo una
consideraciones sobre las causas en la deficiencia o inhabilidad observable en una
recurrencia de los ndulos vocales, o dos ms de los comportamientos listados
sugiriendo una posible relacin entre la anteriormente. Baran & Musiek (2001)
disfona infantil, caracterizada por ndulos comentan que para algunos autores un
vocales, y el sndrome de dficit trastorno del procesamiento auditivo es la
atencional, observando similitudes entre consecuencia de una disfuncin de los
las caractersticas comportamentales de procesos y mecanismo destinados a la
los menores de dos grupos. audicin en cuanto para otros es
Especficamente, en cuanto a los proveniente de una disfuncin ms
aspectos de atencin e hiperactividad, general, siendo tambin posible que haya
Vicari (2002), analizo 71 nios, divididos en una combinacin de esos dos tipos de
dos grupos de acuerdo a la presencia o no disfunciones.
de signos o sntomas de edades inferiores A pesar de que los autores del rea
a 8 aos - TDAH, y busco relacionar los de voz no se refieren especficamente al
datos de anlisis perceptivo-auditivo y procesamiento auditivo, es comn la
acstico a los resultados del protocolo de referencia de que algunos pacientes con
Benzic para TDAH; Sin embargo los disturbios de la voz demostraran
resultados no tuvieron un alcance dificultades con la discriminacin de
significativo, hubo tendencia de mayores frecuencias de sonidos y la memoria tonal
desvos de atencin e hiperactividad en los (Davis & Boonie, 1967), los que seran
menores con alteracin de voz percibida aspectos relaciones al procesamiento
principalmente por anlisis auditivo. auditivo.
Probablemente tal tendencia se expresara De modo an ms prximo,
si la investigacin hubiese contado con un Andrews (1991a, 1998), el desarrollo de su
nmero mayor de sujetos o si los menores abordaje cognitivo, refuerza que la
con alteracin vocal fueran realmente verdadera comunicacin involucra la
diagnosticados como disfnicos. De esta interaccin entre un orador y un oyente. La
forma, deben ser investigados los aspectos autora describe que un mensaje tiene que
del TDAH en los menores disfnicos que ser recibido y procesado, como tambin
son descritos por sus padres y profesores bien transmitido. Un buen comunicador
como desatentos y agitados. debe ser un orador y un oyente efectivo.
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Un oyente efectivo es un oyente pueden, a veces, estar relacionados con
activo, que recibe, procesa y reconoce los las habilidades inmaduras de la audicin, o
mensajes recibidos. La reconocida pueden todava ser un sntoma de las
especialista en voz sugiere que las necesidades psicolgicas no satisfechas.
respuestas de audicin, verbales y no Dos interesantes estudios con menores
verbales, que indican que el mensaje fue disfnicos fueron desarrollados en nuestro
procesado, son desarrolladas ms medio. Kalil (1994) aplic test de
tardamente, siguientes a la adquisicin procesamiento auditivo en 19 menores con
del lenguaje. Menores con edad inferior a 8 ndulos, subdivididos en dos grupos, de
aos, as como adultos, normalmente acuerdo a la presencia o no de
tienen evidencias de audicin activa a desatencin y agitacin motora. Las tareas
travs de expresiones faciales, gestos, auditivas evaluaban figura-fondo auditivo y
exclamaciones, preguntas y localizacin sonora, dos habilidades
confirmaciones, tales como "s", auditivas centrales. El grupo de menores
"entiendo", o "ah". Eso puede ser debido disfnicos como un todo y el grupo de
a la falta de que a medida que la menores disfnicos con agitacin y/o
competencia comunicativa aumenta, la desatencin, revelaron tendencia a
conciencia de la persona sobre la alteracin del PAC, lo que no ocurre con el
necesidad de proporcionar un monitoreo grupo de menores disfnicos sin queja de
ms explcito al oyente, desarrollndose. desatencin y/o agitacin y con el grupo
Cuando los menores hablan de manera control. Posteriormente, Cavadas (1998)
incesable e ignoran las respuestas de los comparo las habilidades auditivas de
oyentes, es importante considerar las menores con disfonas funcionales-
razones que pueden estar causando tal orgnicas, portadores de ndulos vocales y
comportamiento. En nios pequeos, menores sin alteracin vocal, por medio de
menores a 8 aos, es posible que ellos diversos test: localizacin sonora, memoria
todava no hayan desarrollado la para sonidos verbales y no verbales en
capacidad de prestar atencin e interpretar secuencia, discurso con ruido blanco,
los sonidos no-verbales. Pueden no haber dicticos no verbal y dicticos de dgitos,
an aprendido a transmitir o interpretar una concluyendo que el grupo de nios
variedad de respuestas auditivas explicitas. disfnicos present tendencia a alteracin
Menores con edad inferior a 8 aos a del procesamiento auditivo en relacin a
veces pueden, tambin, demostrar una habilidades auditivas de memoria para
falta de conciencia y habilidad en esta rea sonidos verbales en secuencia y atencin
de competencia comunicativa, necesitando selectiva y figura y fondo para sonidos
aprender los comportamientos en cuestin. verbales familiares en tarea dictica.
Los menores disfnicos pueden no Evidentemente, el reconocimiento de
demostrar una secuencia bien desarrollada alteraciones del procesamiento auditivo en
de las respuestas de la audicin. Ellas nios disfnicos exige una propuesta
pueden estar tan involucradas con sus diversa en rehabilitacin vocal. En este
propias ansiedades o necesidades que no sentido, Gielow &Mangeon (2000) sugieren
son capaces de enfocarse en las que la terapia fonoaudiolgica invierta en
exigencias de los variados ambientes o estrategias especficas para trastornos de
necesidades de comunicacin de otros. El PAC en nios disfnicos con queja de
uso frecuente del habla para la auto- desatencin, hiperactividad, historia de
expresin puede ser encontrada en trastornos del habla, lenguaje y/o
menores con abuso vocal. Habla no aprendizaje, si el trastorno auditivo se
cesante y en altas intensidades as como confirma.
comportamientos vocales abusivos
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La prctica clnica y los comunicados Cuadro 13-10. Adaptacin de lista de
de literatura, al igual que de forma problemas auditivos propuesta por Fischer
indirecta, refuerzan la hiptesis de relacin (1976)
entre la disfona infantil y trastornos de PA,
lo que es coherente considerndose que ( ) Emisin de ah?, cmo? y y qu?
para que se tenga una buena voz, al ms de
menos es preciso conseguir escucharla y cinco veces al da
monitorearla. ( ) Dificultades para la emisin de ciertos
Los nios en riesgo de desarrollar un sonidos del
TPA pueden presentar antecedentes habla
familiares positivos para ese trastorno, ( ) Olvidar rpidamente lo que se dijo
historia de otitis a repeticin o de ( ) Desatencin
frecuentes infecciones en vas areas ( ) Prdida auditiva
superiores, atraso en la adquisicin y/o el ( ) Dificultad de atencin o audicin en
desarrollo del habla e del lenguaje, y/o presencia de
dificultades escolares. Generalmente la ruidos
familia y la escuela se quejan de su falta ( ) Desempeo verbal peor que el CI global
de atencin y concentracin, siendo ( ) Dificultades escolares
muchas veces considerados nios ( ) Dificultades en seguir instrucciones
desorganizados. Tambin son frecuentes verbales
las quejas relacionadas con el desempeo ( ) Inversiones en la lectura y escritura
de memoria auditiva, con la comprensin ( ) Hipo o hiperactividad
en ambientes ruidosos (figura y fondo ( ) Siempre pide que se repita lo que se dijo
auditivo), as como la dificultad de ( ) Dificultades con la coordinacin motora fina
comprensin de lectura de textos. Tales
manifestaciones conductuales pueden ser El estmulo estndar es el sonido de una
rastreadas en la historia del nio y campana. Se espera que el nio localice al
complementadas por una prueba de menos cuatro de los cinco estmulos
audicin. correctamente (Pereira & Schochat, 1997).
El cuadro 13-10 presenta la lista de Que un nio realice adecuadamente este
problemas auditivos propuesta por Fisher test no significa que todo su procesamiento
(1976), para la sospecha de trastorno del auditivo est ntegro, pues este puede
procesamiento auditivo. Si cinco o ms tener alguna alteracin en la va auditiva
puntos en esta lista estn marcados, el en un nivel sobre el complejo olivar
individuo debe ser referido para la superior, responsable de la localizacin
evaluacin del procesamiento auditivo. sonora. Por otro lado, se falla en este test,
Para una prueba de audicin rpida, se se confirma la necesidad de investigacin
puede utilizar tests de localizacin de de alteraciones. Se la acuidad auditiva del
fuente sonora y de memoria secuencial, nio es normal y simtrica, se puede
tradicional en la evaluacin de PA. En el considerar cierta participacin del
test de localizacin de fuente sonora el procesamiento auditivo en algn trastorno.
nio es ubicado sentado, con los ojos Ya que el test de memoria secuencial debe
tapados y expuesto a estmulos sonoros en ser realizado con sonidos verbales y no
cinco direcciones: derecha, izquierda, verbales. El test verbal fue estandarizado
arriba, atrs y al frente. con tres secuencias que alternan las
slabas pa, ta y ca. Se espera que de
tres secuencias, el nio acierte por lo
menos dos. En caso del test no verbal, el
nio es expuesto a tres secuencias de
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sonidos producidos por una campana, Cuadro 13-11. Posibles manifestaciones
sino. Un coco y un agog. Nuevamente clnicas y conductuales de los trastornos
se espera por lo menos dos aciertos de de procesamiento auditivo (Pereira, 1996)
tres secuencias (Pereira & Schochat,
1997). Como el test de localizacin de Manifestaciones clnicas
fuente sonora, si el nio falla en la Localizacin sonora
memoria auditiva, se puede considerar Memoria auditiva para sonidos en
cierto un compromiso de PAC. En caso de frecuencia
que no falle en esta prueba, pero sus Identificacin de palabras
manifestaciones conductuales o lo descompuestas acsticamente
recolectado en la historia sugirieran un Identificacin de slabas, palabras y
trastorno de procesamiento auditivo, el frases con seal competitiva
nio debe ser encaminado para la Tareas monticas y dicticas
realizacin de audiometra (tonal y vocal) e
impedanciometra. Si los exmenes
presentan resultados normales, el nio Manifestaciones conductuales
debe ser encaminado para un examen En cuanto a comunicacin oral
especfico de procesamiento auditivo, que - Alteraciones articulatorias
consiste, en promedio, de 14 pruebas de (principalmente sonidos r y l)
habilidades auditivas centrales. - Problemas con las reglas de la
El cuadro 13-11 presenta las posibles lengua (escritura gramatical)
manifestaciones clnicas y conductuales de - Dificultades para comprender en
trastornos del procesamiento auditivo, ambientes ruidosos
segn Pereira (1996). - Dificultades para comprender
En el examen de procesamiento auditivo el palabras con doble sentido
nio es expuesto a situaciones de escucha En cuanto a comunicacin escrita
difcil, su desempeo es comparado con la - Inversiones de letras
poblacin normal. Son realizadas pruebas - Disgrafias
monticas y dicticas, con sonidos - Dificultades en comprender lo que
verbales, no verbales y habla filtrada, en fue escrito
situaciones que exigen las habilidades de
En cuanto a comunicacin social
figura-fondo, cierre, anlisis, sntesis y
- Distrados
percepcin de patrones de frecuencia y de
- Agitados o muy quietos
duracin. De acuerdo con el desempeo
- Tendencia al aislamiento
en cada prueba, el audilogo puede
- Torpes y desorganizados
clasificar el tipo o el grado de trastorno de
En cuanto al desempeo escolar
procesamiento auditivo, en caso que
- Inferior en lectura, gramtica,
exista.
ortografa y matemtica
Los trastornos de procesamiento
auditivo pueden ser clasificados como En cuanto a audicin
trastornos de decodificacin (19,15% de - Aparentan a veces or bien y otras
los casos), de codificacin (19,15%) y de veces no
organizacin (7,45%). En 54,25% de los
casos, dos o ms categoras se La decodificacin permite al individuo
encuentran involucrados en el trastorno reconocer los sonidos del hala, siendo que
(Pereira, 1997). un trastorno en ese proceso puede
justificar alteraciones en el habla y/o en la
escritura, fallas en las habilidades de cierre
y figura-fondo, ms all de dificultades con
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la conciencia fonolgica. Ya que la toques suaves cuando l no responde a la
codificacin permite al individuo dar solicitud auditiva, complementan las
significado a los sonidos del habla y, por estrategias que apuntan favorecer el
tanto, individuos con trastorno en ese ambiente de audicin (Matkin, 1982;
aspecto pueden presentar inhabilidades o Matkin & Hook, 1983). De esta forma, en
dificultades en tareas mltiples, dificultades presencia de alteraciones del
en la comprensin oral, en la percepcin y procesamiento auditivo, es necesario
en el uso de prosodia, habilidades incluir el entrenamiento auditivo en terapia
musicales pobres, distraccin y problemas de voz, preferentemente como primera
conductuales, la que representa muchas etapa en la terapia, asociada al control
de las manifestaciones de algunos nios paralelo de abusos vocales y al desarrollo
con ndulos. Finalmente, la organizacin de una higiene vocal adecuada (Cavadas,
es un proceso que permite secuenciar Pereira & Behlau, 2001).
eventos en el tiempo, segn el orden de
ocurrencia de los sonidos del habla, los Rehabilitacin de los Trastornos de PA
eventos acsticos en la percepcin de los en nios disfnicos
propios sonidos del habla; un trastorno en
ese proceso puede determinar dificultades El tratamiento auditivo es visto como
en secuenciacin, planeamiento y parte fundamental de la terapia de voz por
organizacin de respuestas, adems diversos autores; podemos, entonces,
inversiones en el habla y en la escritura. reforzar tal importancia en los casos de
Cuando un trastorno un trastorno del individuos con algn grado de alteracin
procesamiento auditivo es identificado, el del procesamiento auditivo. Existen
abordaje clnico debe incluir la orientacin muchos precedentes para el entrenamiento
a los padres y profesores sobre las auditivo en casos de trastornos de
dificultades que el nio enfrenta, procesamiento auditivo, y gracias a la
ofreciendo sugerencias para su mejor plasticidad funcional del sistema nervioso
desempeo. La estimulacin en casa por central es posible obtener respuestas a la
una familia adecuada y bien orientada estimulacin de habilidades auditivas (Katz
puede ser de mucho beneficio en la &Wilde, 1989). El entrenamiento auditivo
evolucin del nio, mas no siempre la consta de experiencias intensivas para
estructura familiar permite tal condicin. mejorar las habilidades de audicin,
Dar espacio para que el nio se fortaleciendo los procesos y habilidades
comunique, ofreciendo situaciones en las envueltas y facilitando las estrategias de
cuales l es el centro de atencin de los compensacin. En el caso de un individuo
oyentes, as como disponer de un rea de con disfona y trastorno de procesamiento
estudios silenciosa, son actitudes que auditivo, la intervencin teraputica debe
tornan el ambiente acstico familiar ser exhaustiva. Se sugiere que inicialmente
favorable. Si el silencio es difcil de ser la terapia de voz sea insertada en un
administrado en la casa, existe la opcin contexto de estimulacin de las habilidades
de ofrecer tapones o protectores auditivas del nio; con el desarrollo de
auriculares para que el nio utilice cuando habilidades perjudicadas, estrategias
estudie, pues llegan a reducir el sonido vocales ms especficas, siempre de forma
ambiental hasta 30 dB. Cuidados ldica, pueden ser incorporadas a la
especiales en la escuela como posicionar terapia. Desde el comienzo del proceso
al nio lejos de las ventanas o puertas, teraputico, la familia del nio puede y
prximo al profesor, que debe hablar con el debe ser orientada en cuanto a nociones
rostro hacia su direccin, teniendo el de higiene vocal, para posteriormente ser
cuidado de llamar la atencin del nio con
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integrada en un programa de reduccin de La deteccin puede ser avalada o
abuso vocal. estimulada con actividades que exigen
La terapia de los trastornos de respuestas ldicas condicionadas y con
procesamiento auditivo incluye las tareas de localizacin de fuente sonora,
necesidades de promover modificaciones inicialmente prximas, despus alejadas
ambientales en el ambiente familiar y del nio. La figura 13-44A ilustra una
escolar, como fue citado anteriormente. A actividad de localizacin de fuente sonora,
medida que la intervencin directa ocurre donde el nio, con los ojos cerrados, debe
en terapia, estrategias compensatorias van indicar donde se encuentra el sonido. La
siendo desarrolladas por el nio para lidiar figura 13-44B ilustra una actividad en que
con sus dificultades auditivas. el nio debe localizar dos fuentes sonoras,
Para establecer un plano de terapia, discriminando los sonidos. Cuando los
debemos considerar cuales son los niveles estmulos sean presentados por encima de
alterados a ser estimulados. A la cabeza del nio, se debe tener el
continuacin, sintetizamos tales cuidado de evitar la presentacin del
posibilidades, y sugerimos algunas sonido exactamente sobre lnea media de
estrategias, inspirados en informacin la cabeza (0) o que genere una
disponible en la literatura (Katz &Wilde, lateralizacin de sensaciones de
1989; Bellis, 1996; Chermak &Musiek, localizacin de fuente, con una falsa
1992 y 1997; Gielow, 1997). Como los respuesta negativa.
pacientes en cuestin son nios disfnicos,
dirigiremos muchos de los estmulos para 2. Discriminacin: Es la habilidad de
ser vocales o verbales, ms casos en que percibir semejanzas o diferencias entre
hay compromiso de procesamiento de sonidos; la discriminacin de diferentes
sonidos no verbales debiramos incluir, en intensidades, frecuencias y duracin son
el planteamiento teraputico, estimulacin habilidades auditivas fundamentales para
con sonidos no verbales y con aspectos aspectos de percepcin no verbales, como
suprasegmentales de habla, como la localizar fuentes sonoras, trazo de
percepcin de tonicidad, duracin, sonoridad y prosodia, as mismo como
intensidad y ritmo. Las habilidades aspectos verbales. Como siempre verificar
auditivas que deben ser consideradas en cual es el desempeo del nio o identificar
las terapias incluyen: deteccin, patrones diferentes entre sonidos fuertes y
discriminacin, reconocimiento e dbiles, largos y cortos, graves o agudos.
identificacin, memoria auditiva, Gradualmente, aumentar las semejanzas
comprensin, figura de fondo auditiva, entre los sonidos presentados en la
cierre, integracin interhemisfericas, las estimulacin, semejantes al ambiente,
cuales deben ser incorporadas, onomatopyicos palabras, silabas o
gradualmente, las estrategias sonidos de habla. La discriminacin verbal
metalingstica y metacognitivas. a nivel fonmico es facilitada con la
percepcin de pistas de tacto, cinestsico y
1. Deteccin: Es la habilidad de responder visual. El apoyo de software como GRAM,
a la presencia o a la ausencia de un FONO TOOLS o SPEECH PITCH, entre
sonido. La deteccin de un determinado otros que propician un monitoreo visual de
tipo de voz o de entonacin, el nio proceso. La figura 13-45 se refiere a la
ciertamente tendr el registro o una imagen presentada por un software donde
sensacin. Si la sensacin es positiva dan diferencias entre emisor de sonidos
aunque el tipo de voz no sea saludable a sordos y sonoros. Muchas veces es
su aparato fonador, probablemente ser posible observar que la emisin de dos
por ella provocado. sonidos fricativos sonoros del nio con
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Fig: 13-44.Actividad de localizacin. A. Fuente sonora (estmulo = ruido blanco)


cualidades, tocados por un objeto metlico,
TPA presentan un nmero reducido de como una COLHER, pueden ser utilizados,
armnicos, siendo un sonido intermedio por ejemplo, el trabajo de percepcin de
entre un sonido sordo y uno sonoro; al nio frecuencias. Por ser un material simple, y
se le presentan dificultades o cierre fcil de utilizar en casa, donde el nio
auditivo, la emisin tendr elementos podr durante el video identificar quien
acsticos suficientemente redundantes est hablando por las diferentes voces ms
para ser reconocidas por el mismo como agudas o ms graves. Manipulando las
un sonido sonoro. Se sugiere, en estos cualidades de GUA dos cupos, la
casos, que las sonoridades de los sonidos ponderacin persevera a las variaciones
sean estimuladas por ejercicios que de frecuencias de los sonidos producidos.
favorezcan y ejerciten la laringe, como
emisor de sonidos nasales concomitantes
al estado de la lengua y la tcnica de b
prolongado.

B. Localizacin y discriminacin de fuente


sonora (estmulos)
El uso de dos software tambin ayuda a la Fig. 13-45. Ejemplo de imagen presentada por
evaluacin del Fonoaudilogo, que muchas software GRAM 5.7, VOICE TOOLS, registrando
las diferencias entre emisiones de sonidos
veces, puede ser el procesamiento auditivo sordos y sonoros (f, v, s, z, x, j)
tericamente normal, el conducto auditivo
percibe auditivamente sonidos sonoros. 3. Reconocimiento e identificacin: Son
Los nios con disfonas pueden ser habilidades que permiten la identificacin
estimulados por diferencias de voces, por de un lugar sensorial en relacin con un
ejemplo, fuertes o dbiles, forzadas o no acontecimiento previamente adquirido; es
forzadas. Por lo tanto se sugiere la un proceso que depende de la informacin
preparacin de grabacin de diversas auditiva y de la situacin contextual. Las
voces, o de editar videos como de diversas habilidades pueden ser verificadas
personas o de dibujos animados con solicitando al individuo que, mediante un
diferentes caractersticas de voces. Dos estmulo verbal, figuras, palabras escritas o
copias de videos con diferentes simplemente repetidas o que indique (Fig.
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13-46). Para estimular o reconocer los slabas, secuencias de palabras,
trazos segmentados, como los tonos de logotomas, frases, etc.
slabas, extensin, o el modo o el punto
articulatorio, o el tracto vocal, debe tomar 5. Comprensin: Es la habilidad de
conciencia; por lo tanto, se puede trabajar entender un significado dado previamente,
la voz no definida desde aspectos siendo de manera directa o indirecta en
suprasegmentales. todo momento con el contacto con el nio.
Responder preguntas, seguir instrucciones
de una orden determinada
secuencialmente, responder a preguntas
sobre historias o recontarlas, parafrases,
as como entender metforas y pedir
actividades que exijan una estimulacin de
comprensin auditiva. Considerando que
hay que entender el mecanismo de la
produccin de la voz y el por qu los
hbitos vocales son nocivos, se debe
realizar un programa eficiente de
reeducacin de abusos vocales, y
fundamentalmente que el terapeuta se
asegure del nivel de comprensin del nio,
utilizando un vocabulario adecuado a sus
edades, como frases cortas, con
informacin segmentadas de forma lgica.
Fig. 13-46 Actividad en que un nio debe
apuntar a la figura que corresponde el sonido
En el caso de dificultades de comprensin
que escuch. en ambientes ruidosos, es mucho ms
frecuente tener nios con trastorno de
Por ejemplo, la slaba tnica de una procesamiento auditivo, la estimulacin de
palabra es ms larga, ms aguda y ms habilidades de figura fondo auditivo,
intensa que las slabas de palabras; los descritas a seguir, las que son necesarias
nios tienen dificultades en percibir para la efectividad de la orientacin
variaciones de intensidad, frecuencias y de teraputica.
duracin, ciertamente no identifican slabas
tnicas. La estimulacin de estas 6. Figura fondo auditivo: Es la habilidad
percepciones est enfocada en reforzar la de elegir un estmulo auditivo como
propiocepcin relacionadas con las informacin principal, en comparacin con
emisiones tnicas. otros estmulos competitivos; cuando se
4. Memoria auditiva: Es un proceso que examina, el nio debe ser expuesto a
permite archivar informacin para poder situaciones en que la competencia sonora
recuperarlas cuando son necesarias; la va siendo incrementada gradualmente.
memoria secuencial inmediata puede ser Todas las habilidades auditivas aqu
estimulada a travs de la repeticin de comentadas pueden ser abordadas desde
sonidos no verbales, sonidos semejantes el principio. La forma de estimulacin inicial
al ambiente, onomatopeyas, melodas o debe ser en ambientes silenciosos, como
patrones rtmicos. O tambin con sonidos oclusin monoaural alternada. La oclusin
verbales los cuales se pueden memorizar a auricular puede ser manualmente o, de
travs de secuencias de nmeros preferencia, pero el uso de protectores
aleatorios o nmeros de telfonos de auriculares como tapones de siliconas
amigos, familiares del nio, secuencias de usadas en la natacin. La alternativa ideal
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es la confeccin de moldes auriculares 7. Cierre: son las habilidades de completar
para proteger, la abertura o la necesidad subjetivamente y trasformar en completa
de atingencia al meato auditivo externo con una forma incompleta. En caso de cierre
mucha profundidad, propiciando mayor auditivo, existen por lo menos tres niveles
confortamiento al paciente en el para ser tratados:
entrenamiento. Las asimetras de las Nivel auditivo: habilidad de
habilidades auditivas deben ser reconocer una palabra completa,
consideradas, para saber qu lado debe incluso si hay ausencia de algunos
ser ms estimulado
elementos. Identificacin de
Las estrategias deben ser repetidas
con la introduccin de diferentes sonidos y grabaciones de discurso con
ruidos de fondo, como ruido blanco, filtracin de determinadas
msica de orquesta, msica cantada y frecuencias (como una grabacin
discurso competitivo; as, citas de historias telefnica) o un discurso en
grabadas y otras situaciones, como una ambientes con competicin sonora
narracin de un juego de futbol, una fiesta en situaciones que estimulan tales
infantil, o ruido de una carretera, pueden
ser preparadas. El sonido y el ruido son habilidades.
presentados a travs de un audfono Nivel gramatical: habilidad para
walkman por los odios de forma alternada completar frases y oraciones,
(Fig 13-47). En su casa, le sugerimos que faltando palabras o morfemas.
los nios vean su programa favorito de Nivel auditivo-verbal: habilidad de
televisin con el auricular conectado 15-30 usar informaciones contextuales
minutos en cada odo. los nios disfnicos
que se benefician de la prctica del control orales para facilitar el
de la intensidad y la frecuencia de la voz reconocimiento del discurso. La
en un entorno ruidoso, se puede lograr con percepcin de estas sutilezas de
la ayuda de la vigilancia visual con medidor nfasis y prosodia debe ser tratadas
de presin de sonido (decibelios a veces de un discurso a otro en una
mal llamada) o anlisis de programas voz produccin vocal apropiada por el
(como GRAM, el FONO HERRAMIENTAS,
nio, llamando su atencin con
el tono DISCURSO, entre otros).
variaciones de frecuencia,
intensidad y duracin. Una
sugestin en la repeticin de frases
con diferentes palabras enfatizadas,
comentando las respectivas
alteraciones implcitas del
contenido. Por ejemplo:
- Ayer fui al cine con Juan (fui al
cine, no a otro lugar)
- Ayer fui al cine con Juan (fui con
Juan y no con otras personas)
- Ayer fui al cine con Juan (fui Ayer,
no otro da).
Fig 13-47. No viendo televisin con competicin En el caso de los nios disfnicos,
sonora de msica. Dirigida auna oreja por el
fono de un walkman. debera trabajar el soporte y la
coordinacin respiratoria asociada a
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palabras enfatizadas, reduciendo la mismo material utilizado en el tem
tensin fonatoria que generalmente anterior puede ser utilizado ahora, el
impregnan estas emisiones. Con nio debe identificar solo un
estos facilitadores favorecemos la
estmulo, direccionndose hacia el
fonacin del nio en cuestin, con
voz nasal, vibracin de labios y lado donde debe ser dirigida su
lengua, puede entrenar la atencin. En caso de que sea difcil
articulacin de cada frase de la dirigir su atencin, se puede facilitar
verbalizacin. este proceso con uso de audfonos
con control independiente de
8. Integracin inter-hemisfrica: la volumen en cada lado, con una
trasferencia interhemisferica, realizada por
opcin de presentar un audfono con
el cuerpo calloso, ocurre cuando se
necesita una integracin entre dos sonidos, esto puede ser
informaciones procesadas entre encontrado casa especializadas en
hemisferios diferentes (Chermak & Musiek, equipamiento de sonido (Fig 13-48).
1992 e 1997). Los nios con trastorno de Para solicitar que los nios
procesamiento auditivo, poseen una identifiquen un estmulo en el odio
alteracin en la codificacin con un atraso derecho, por ejemplo, la intensidad
en la maduracin neurolgica, la cual
del odo izquierdo debe ser
puede ser beneficiada con ejercicios que
estimulen la integracin inter-hemisferica levemente menor; mejorado su
de informaciones (Chermak & Musiek, desempeo, la intensidad debe ser
1992, Bellis, 1996). Ejercicios que aumentada gradualmente. En el
fortalecen la integracin deben envolver caso de usar un audfono con un
funciones procesadas en hemisferios dispositivo especfico, es posible
diferentes, tales como:
reproducir la situacin con dos
Integracin biaural: atencin
aparatos de sonidos, como muestra
dividida en dos estmulos en cada
la imagen de la Fig 13-49.
odo. Los CDs preparados por
Pereira & Schochat (1997)
presentan un test con sonidos
ambientales competitivos que se
han utilizado en una rutina de
evaluacin de procesamiento
auditivo que puede ser utilizado
para fines teraputicos. Los nios
escuchan dos estmulos y tienen
una tabla con opciones de cuatro
figuras en pares de sonidos. Para
estimular su atencin dividida, ellos
deben elegir los dos que son
idnticos.
Separacin biaural: involucra la Fig. 13-48. Audfono con control de volumen
atencin selectiva, que debe ser independiente en cada salida con opcin
mono/estreo.
guiada para slo un lado a la vez. El
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Indicacin verbal de objetos con
pista requerida.
Descripcin de una figura deseada.
Respuestas motoras con comandos
verbales realizadas
predominantemente con el lado
izquierdo del cuerpo.
Los ejercicios de varios comandos
de naturaleza diferente estimula la
integracin inter-hemisferica, como
en la Fig. 13-50, en el que l nio
debe marchar con el ritmo de la
msica marcha soldado, moviendo
los brazos a partir de una secuencia
solicitada y cantar sobrearticulando.
Inicialmente cada comando debe
ser aplicado individualmente.
Cuando los desempeos son
satisfactorios, debe iniciar una
coordinacin entre ellos.

Fig 13-50. Actividad de integracin con


diferentes comandos a travs de una
percepcin rtmica, con coordinacin
motora y canto.

9. Estrategias metalingsticas e
metacognitivas: considerando que los
trastornos de procesamiento auditivo
Fig. 13-49. Actividades de integracin y generalmente estn relacionados a dficit
separacin biaural a partir de dos fuentes de en el discurso, lenguaje y/o aprendizaje,
sonido (toca dos reproduciendo la misma
solo con entrenamiento auditivo no es
cinta de casete, adems de iniciar la
reproduccin en puntos diferentes). suficiente para el nio para superar sus
dificultades. Hablar de entrenamiento
auditivo sin estimulacin de lenguaje y as
mismo hablar de terapia de voz, necesita
de ejercicios, los cuales traer beneficios
para el habla espontnea.
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Metalingsticamente y las habilidades mejores estimulaciones que pueden ser
para pensar sobre el lenguaje en forma solicitadas a los padres. No es el objetivo
abstracta, hablar sobre su forma (reglas) y de este captulo, pero, profundizarse en
su contenido (anlisis y fundamentos). este tipo de trabajo, el cual puede ser
Envuelve a conciencia fonolgica, es la encontrado ms detallado en otras
habilidad de percibir palabras habladas publicaciones (Katz, 1992)
como una secuencia de sonidos y de La auto-anlisis y la conciencia
identificar esos sonidos dentro de palabras permiten al nio, con ayuda del terapeuta,
y silabas. Tambin abarca la organizacin identificar las dificultades, elaborar
y el stock de palabras, la eleccin del alternativas y lidiar con sus frustraciones.
significado de palabras con mltiples Es importante que el terapeuta, la familia e
sentidos, ms all de la comprensin del la escuela refuercen los aspectos positivos
lenguaje figurativa, que incluye metforas, del nio, ayudando a aumentar su auto-
chistes e expresiones idiomticas. Luego estima y la motivacin en el proceso
la metacognicin se refiere a la conciencia teraputico.
y al uso apropiado de conocimiento, como Los textos considerados clsicos en
la conciencia de tareas y de variables que la rehabilitacin de nios sugieren el
pueden alterar su desempeo. Es una fase tratamiento auditivo. Wilson (1993)
activa y consiente en el desarrollo del relaciona una serie de procedimientos para
conocimiento, incluyendo la atencin, el que sean alcanzados los objetivos de una
aprendizaje, el uso de lenguaje y o terapia de voz en la infancia.
planeamiento, el monitoreo y regulacin A) La conciencia de las diferencias en
del desempeo. las voces de otros.
Para que el nio disfnico pueda B) La discriminacin grosera de las
juzgar lo que pasa con su propia voz y diferencia en voces de otros.
tome conciencia de cual ajuste motor o C) La discriminacin fina de las
emisin es adecuada o no para su salud diferencias en las voces de otros.
vocal, necesita tener desarrollada las D) Escuchar la propia voz.
habilidades metalingsticas y
metacognitivas. Por ende, son indicadas Transformando al nio en un oyente
actividades que estimulan la memoria, los activo, podemos invertir en un programa de
aspectos cognitivos (percepcin, reduccin de abusos vocales, teniendo en
generalizacin y abstraccin, deduccin e vista que as ella puede identificar y
inferencia, raciocinio y solucin de monitorear sus producciones vocales.
problemas hipotticos con el uso de la Todos los aspectos que son trabajados en
imaginacin), aparte de los niveles lxicos el entrenamiento auditivo tendrn
y sintcticos del lenguaje. (Luria, 1990; repercusin en el desarrollo de una
chemark & musiek, 1992). L a exposicin comunicacin efectiva, desde la
de nios a historias en que ocurre la percepcin de diferentes frecuencias,
oclusin monoaural con momentos en que intensidades y duraciones, hasta la mejor
la historia contada en silencio, con sonidos comprensin y coherencia del discurso. El
o con ruidos competitivos es una de las procesamiento auditivo ntegro es
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desarrollado, al fin, es una de las paciente de tercera edad es necesario que
condiciones que viabiliza la percepcin de se comprenda la naturaleza del
todas las requintadas emociones que la envejecimiento vocal, la estructuracin de
voz nos puede transmitir. De esta forma, la los procesos envueltos, las nociones
rehabilitacin fonoaudiolgica de un nio bsicas para el desarrollo y manutencin
disfnico es, en algunos casos, un de un buen uso de voz en el habla y canto
verdadero trabajo de competencia y, finalmente, fundamentos para un
comunicativa en que el binomio voz- entrenamiento efectivo o una rehabilitacin
audicin debe ser valorizado (cavadas, vocal. A parte de eso, la comprensin de
Pereira) las implicaciones y penalidades sociales
Vale recordar que un adulto que sufre un individuo cuya deterioracin
disfnico puede haber sido un nio con vocal refuerza el estereotipo de los
comportamiento o historia sugestiva de un pacientes de tercera edad, tambin auxilia
trastorno de procesamiento auditivo y que en la elaboracin de un programa de
puede no darse cuenta, por ejemplo, que rehabilitacin (Kahane ). De acuerdo con
habla en una fuerte intensidad, o que es Shindo & Hanseon (1990), el hecho del
desafinado, ente otras tantas individuo convertirse ms dependiente y
caractersticas que merecen atencin presentar prdida auditiva exacerban el
especial. impacto de la disfona.

CONSIDERACION SOBRE EL TRABAJO En la presbifonia, podemos identificar una


FONOAUDIOLOGICO EN LAS serie de alteraciones estructurales de la
DISFONIAS EN PACIENTES DE laringe, con mayor o menos impacto vocal
TERCERA EDAD. y, ya sean algunas modificaciones
inevitables, otras pueden ser prevenidas o
Existen algunas evidencias indicando que tratadas (Sataloff). El inicio y el
el nmero de pacientes de la tercera edad desarrollo de la presbifonia, as como el
sometidos a la fonoterapia vienen en grado de deterioracin vocal son
aumento en los ltimos aos. En 1970, individuales, dependen del hablante y de
cooper observo que raramente pacientes las compensaciones que desenvuelve
de la tercera edad eran encaminados para inconscientemente en una funcin de
rehabilitacin, excepto aquellos que perdida de la eficiencia vocal. Se debe
presentaban disfunciones neurolgicas o comprender la presbifonia como un
lesin de pliegue vocal. Aquella poca, los proceso de envejecimiento normal del
individuos que presentaban queja de fatiga individuo y no un trastorno vocal, ya sea en
vocal eran tratados con gargajeos y/o algunas ocasiones difcil establecer un
SPRAYS. Actualmente, se estima que ms lmite sobre lo que es el proceso vocal
del 12% de la poblacin de la tercera edad fisiolgico de la edad y que es un trastorno
est en tratamiento fonoaudiolgico vocal establecido.
(Morrison)
Para el desarrollo de un programa de Algunas pacientes de la tercera edad se
rehabilitacin de la comunicacin para el sienten ms calmados al escuchar que la
perdida de la potencia vocal hace parte de
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un proceso natural del envejecimiento, investigando inclusive la historia mdica
habiendo sido apartado el fantasma de la del individuo ( Morrison). A parte de eso,
enfermedad neurolgica o del cncer; es recomendada una evaluacin
otros, aun, prefieren recursos ms estroboscpica para la verificacin de las
inmediatos, como las fonocirugas. La condiciones de mucosa de la PREGA
visin personal del fonoaudilogo o del vocal, principalmente en lo que se dice al
mdico no deben ser impuesta antes de or respecto a la presencia de atrofia y
el anso del paciente que viene a la reduccin de la amplitud de la vibracin de
evaluacin. Las principales caractersticas la PREGA , lo que, por si, ya es capaz de
indicativas de presbilaringe, en individuos generar alteraciones de cualidad vocal.
con edades superior a 60 aos son el
arqueamiento de pliegues vocales y grieta Cuando las alteraciones vocales del
fusiforme en el epitelio; cuando hay quejas viejo son de naturaleza fisiolgicas, la
laringofaringea, ejecutndose los casos de propuesta de rehabilitaciones parecer se
cncer y parlisis de pliegue vocal, son ms compleja, pues los lmites de la
encontrados aumento de masa (fig 13-51 A reversin de las alteraciones relacionadas
a D), leucoplasia y otras alteraciones en al proceso de envejecimiento aun no son
menor ocurrencia (Barasolotto, 2000) totalmente conocidos. Alteraciones como
arqueamiento de las pliegues vocales son
Un viejo (tercera edad) con algunas veces observadas despus de los
problemas de voz no necesariamente 65 aos de edad y pueden comprometer la
presenta presbifonia - ese es el punto cualidad vocal resultante (fig. 13-51),
bsico en la evaluacin del paciente. Por lo siendo de difcil manejo por fonoterapia o
tanto, en la evaluacin de una alteracin fonocirugia. Aunque puede aparecer que
vocal de un paciente de tercera edad, el viejo no tenga tantas demandas vocales,
como de cualquier paciente, el primer paso muchas de las limitaciones presentadas se
es establecer un diagnstico diferencial pueden constituir en un verdadero
que puede abarcar las siguientes etiologas problema para el individuo
( Morrison & rammage, 1994): alteraciones profesionalmente activo, con desempeo
vocales en trminos de edad, uso social constante o con familia que valoriza
compensatorio e inadecuado de voz; su participacin a travs de la
alteraciones de naturaleza comunicacin. La definicin de la conducta
psicopatolgicas; enfermedades se basa en el buen censo y en una
neurolgicas perifricas o centrales; y otras decisin que envuelve, principalmente la
enfermedades orgnicas, tales como queja y el deseo del individuo.
cncer de laringe, reflujo gastresofagico y
alteraciones iatrognicas. Es comn que la La conducta de un caso de
alteracin vocal este asociada o sea presbifonia puede dar mano de uno o
sntoma de otras enfermedades, de esa varios recursos de tratamiento: consejos,
forma, se refuerza la necesidad de rehabilitaciones vocales, terapia mdica o
realizacin de una anamnesis completa, fonocirugia.
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Fig 13-51. Imagen de una Presbilaringe. A. Paciente de sexo masculino, con 70 aos de edad:
observar arqueamiento de los pliegues vocales y la rotacin de los cartlagos aritenoides en direccin a
lnea media. B. Paciente de sexo femenino, de 62 aos. Presentando un aumento de la masa de los
pliegues vocales (edema). C. Paciente de sexo masculino de 69 aos de edad, presentando atrofia de los
pliegues vocales. D. Paciente de sexo masculino de 67 aos de edad, presentando un hiato fusiforme en
la fonacin ( archivo Paulo Pontes).

Fig. 13-52. Anlisis espectrogrfico ( GRAM 5.7, VOICE TOOLS) de paciente anciano, de 68 aos de
edad, empresario con queja de voz flaca y fina e hiato fusiforme en fonacin. A. Pre fonatoria ; observar
el reducido nmero de armnicos y el componente de ruido aumentado, tambin el TMF acortado. B.
Post fonoterapia; observar el aumento del nmero de armnicos y la mayor estabilidad del registro,
adems de la reduccin del componente de ruido y aumento de TMF: la frecuencia fundamental tambin
bajo de 197 a 162 Hz, con el tratamiento.
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El consejo auxilia al individuo a biolgico en el momento en que el
comprender los cambios que el mismo envejecimiento cronolgico avanza de
observa, explorando las diferencias entre modo irreversible. La edad biolgica
la voz joven y la del viejo, as como a depende de la condicin y del
infantil y adulta, y la voz del hombre y de la funcionamiento del rgano en cuestin es,
mujer (Kahane), ayudndolo a entender cuanto a voz, nada mejor que la necesidad
la naturaleza de aquello que le incomoda y de comunicarse en un entrenamiento
cuales recursos le son disponibles. La direccionado a la efectividad de
rehabilitaciones ofrece la posibilidad de comunicacin ( Behlau..). Se puede
minimizar la evidencia de la edad en la conseguir un mejor resultado vocal, que
voz, por medio de una serie de recursos satisfaga al paciente, aunque no
del tratamiento vocal, capaces de ofrecer necesariamente la voz resultante ser
mejoras en la comunicacin global normal( fig. 13.-52 e b).
(Behlau). La terapia medicamentosa Las principales quejas presentadas por los
puede incluir desde una serie de pacientes viejos se refieren a las
complexos vitamnicos hasta medicaciones alteraciones en la frecuencia fundamental
ms especficas para controlar trastornos vocal voz ms aguda para los hombres y
asociados, como el reflujo gastresofagico, ms grave para las mujeres, disminucin
entre otras (Weatherlay.). La fonocirugia, de la inteligibilidad del habla. Del punto de
cuando indicada, generalmente representa vista funcional, la disfona por tensin
la remocin del edema de Reinke en la muscular puede ser observada en
mujer, o procedimientos para reducir las pacientes viejos, generalmente como una
grietas glticas o la frecuencia fundamental tentativa de compensar posibles grietas
en los hombres (Hagen). Los pocos anteriores, cambios e frecuencia vocal o
estudios realizados en esa rea no una limitacin en la capacidad vital. El
permiten aun que se tenga una evaluacin individuo presbifnico tpico no presenta
amplia sobre la efectividad de los compensaciones de vestbulo larngeo,
procedimientos quirrgicos en el tercera pero el individuo viejo activo, vocalmente
edad, ya que las respuestas a los participativo, puede desenvolver ese tipo
procedimientos ejecutados con tejidos no de comportamiento muscular. Estrategias
jvenes son ms individuales y menso teraputicas en el sentido de promover un
efectivas. ajuste muscular ms relajado son
El principal tratamiento de la presbilaringe indicadas, de la misma manera como es
y de las presbifonia es la rehabilitacin utilizada en la poblacin adulta. A veces,
vocal (Hagen) con nfasis en la algunas modificaciones pueden ser
reduccin de la compensacin necesarias en razn de prdida de la
hiperfuncinal supragltica, con sensibilidad, dficit de memoria o
estimulacin simultanea del ataque vocal, limitaciones impuestas por alteraciones
aparte del desarrollo de un mejor soporte fsicas. La alteracin de la frecuencia
respiratorio para el habla. fundamental debe ser cuidadosamente
El objetivo de la rehabilitacin vocal es evaluada , porque puede estar relacionada
reducir el proceso de envejecimiento tanto la fisiopatologa del envejecimiento
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cuando los ajustes funcionales de la integridad de los rganos que
hipertensos, este ltimo es capaz de ser participan en la fonacin.
minimizados con la fonoterapia. 3. Factores relacionados: controla
presbiacusia, como prdidas
El primer trabajo que presenta una discretas y moderadas que pueden
propuesta de terapia vocal para afectar a la intensidad vocal
alteraciones de envejecimiento es el (Weatherley, Worral & Hickson,
Behlau, Pontes, Ganana & Tosi (1988), 1997); verificar adaptacin de
donde un tratamiento fonoaudiolgico prtesis dentarias, transmisin de
direccionado a las cuatros reas las personas de edad, cuando sea
principales y el propsito como esquema necesario, para tratamiento
de una terapia para diez sujetos sanos de especializado.
edad avanzada con queja vocal:
1. Calidad vocal: Puede proporcionar
la estabilizacin de la frecuencia 4. Factores ambientales:
fundamental, con reducacin de orientaciones en cuanto a la
jitter y shimmer y control de iluminacin del ambiente,
caractersticas temblor de emisin, competicin sonora, distancia entre
aumentando intensidad de los interlocutores, postura corporal y
proyeccin vocal; los autores tcnicas aprovechamiento
acreditan que, a pesar de la lingstico en situaciones de
calcificacin de los cartlagos y la contenido-contexto. Los autores
atrofia de la musculatura intrnseca sugieren un aumento de factores
de la laringe, existe una cierta externos que pueden influir
flexibilidad que puede ser negativamente en la efectividad de
recuperada con el entrenamiento de comunicacin.
ejercicios.
2. Dinmica fonoarticulatoria: Los autores que aplican programas
Reducir pausas articulatorias y anteriormente propuestos (Behlau, Pontes,
dudas, mejorando inteligibilidad de Ganana & Tosi, 1988) verifican cambios
habla, por medio de ejercicios vocales que participan no slo de voz
musculares especficos y de estndar, sino tambin en una
estrategias que propicien mayor comunicacin propicia para la calidad de
movilidad de rganos vida, en un grupo de diez ancianos,
fonoarticulatorios en funcin; la saludables y activos, sin disturbios
reduccin en la duracin media de larngeos o neurolgicos asociados.
las pausas articulatorias refleja una Recientemente, el mtodo LSVT- Lee
mejor dinmica fono-articulatoria Silverman Voice Tratment, propuesto para
que estn estrictamente el tratamiento de individuos con de
relacionadas con las condiciones de Parkinson, ha sido sugerido como un
sistema nervioso central (TOSI, programa de entrenamiento vocal intensivo
1974), ellas obviamente dependen para los ancianos, en el momento en que
favorece el cierre gltico, aumenta la
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presin subgltica y la intensidad de la voz, este caso la parlisis perifrica con
estabiliza las calidad vocal y la frecuencia disfunciones neurolgicas centrales, la
fundamental, y mejora globalmente el terapia vocal engloba dficits especficos
sistema funcional del habla (Ramig, de la fisiopatologa larngea y de otros
Bonitati, Lemke & Horii, 1994, Smith, componentes de los mecanismos del
Ramig, Dromey, Perez & Samandari, 1995; habla.
Dromey, Ramig, Johnson, 1995; Johnson No slo las lesiones neurolgicas o
& Pring, 1995; Ramig & Dromey, 1996). carcinoma son los ms frecuentes en la
Estos datos asociados de la extensa tercera edad. Ciertas lesiones benignas,
literatura , que describe mejorar el como edema de Reinke o Plipos ssiles,
potencial muscular a travs de ejercicios son comn mente diagnosticada. La
fsicos asociados a condiciones fsicas de posibilidad que un patrn de fonacin
la voz, garantizan una aplicacin para un compensatorio contribuya para el
programa teraputico para ancianos desenvolvimiento de alteraciones
(Ramig, Gray, Backer, Corbin-Lewis, epiteliales en la mucosa de la cuerda
Buder, Luschei, Coon & Smith, 2001). vocal, principalmente en mujeres. La
Un tratamiento fonoaudiolgico especifico terapia vocal indicada para eliminar ajustes
puede minimizar los efectos de la compensatorios hper-funcionales
presbifonia contrariamente a lo que se evidentes es para reducir las lesiones de
podra suponer, las personas de la tercera masa. Procesos inflamatorios, como la
edad que se traten con sntomas vocales y laringitis, tambin son comunes, en
se dedican duramente a la rehabilitacin. resultado a una laringitis crnica son
Ms all de las cuestiones inherentes del tratadas como una alteracin glandular.
envejecimiento vocal, la prevalencia de Por otra parte, el reflujo gastroesofgico
ciertas dolencias de la tercera edad. As tiene importancia en este grupo de edad,
mismo como la poblacin joven como la siendo que el tratamiento puede involucrar
poblacin anciana presentan factores diferentes orientaciones de terapias
etiolgicos secundarios que contribuyen medicinales, una terapia fonoaudiolgica
para una disfona (Linville, 2001). Algunos para eliminar desvos comportamentales,
ejemplos son el cncer de cabeza y cuello, compensatorios o secundarios a
que tiene mayor incidencia en la tercera alteraciones histolgicas, como
edad, as mismo como la enfermedad de leucoplasias, granulomas o cicatrices de
Parkinson. Tambin las parlisis perifricas mucosa. De esta forma, el tratamiento
neoplsicas, siendo de naturaleza debe ser dirigido especficamente a la
idioptica menos comn que este rango evaluacin de la edad del paciente, aunque
etario. Es interesante comentar que las la edad del paciente sea considerada
parlisis en ancianos tienden a presentar desarrollada en el programa de terapia.
manifestaciones vocales, con mayor El suceso teraputico puede estar
desequilibrio pneumofnico y menor relacionado con la participacin del
capacidad de compensacin del cierre paciente en actividades sociales (Linville,
gltico debido a la debilidad muscular 2001) o tambin est asociado a riesgo de
generalizada (Murry & Woodson, 1996). En mortalidad. El paciente que vive solo y que
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posee un crculo pequeo de amistades, preocupacin del fonoaudilogo. En el
tiende a presentar un pronstico restringido domicilio del paciente estos
debido a la baja demanda de procedimientos pueden tornarse ms
comunicacin. En contraparte, a aquel difciles y muchas veces vergonzoso.
individuo que posee un enorme cirulo de Cabe al fonoaudilogo explicar al
amistades, envuelto en diversas paciente y a la familia las necesidades
actividades sociales, tiene a presentar una de medidas bsicas como la de
gran oportunidad de suceso teraputico desinfectar las superficies con
por la necesidad de comunicarse. productos propios, uso de guantes de
Se debe considerar que individuos viejos procedimientos y uso de material
tienden a presentar mayor incidencia de desechable durante la ejecucin de
enfermedades sistemticas. Sin embargo, algunos ejercicios. Caso haya
problemas de salud general tambin necesidad de utilizacin de materiales
pueden comprometer el suceso de la no desechables, el paciente o la familia
fonoterapia, una vez que pueden deben ser orientados en cuanto a la
desmotivar al paciente y tambin favorecer limpieza y acondicionamiento de los
un atraso en el proceso de rehabilitacin mismos.
(Li) AMBIENTE ADECUADO: El ambiente
para la atencin domiciliar debe ser lo
CONSIDERACIONES SOBRE ATENCION ms silenciosos posible, es
DOMICILIAR AL INDIVIDUO DE fundamental que no haya
TERCERA EDAD interrupciones durante la atencin,
especialmente visitas y llamadas
Diversas situaciones pueden requerir de telefnicas. Se sugiere que la atencin
atencin domiciliar al individuo viejo, sea realizado siempre en el mismo
especialmente considerando dificultades local, que se debe ofrecer luminosidad,
de locomocin inherentes a la edad y los ventilacin y suficiente espacio.
diversos disturbios asociados ya PRESENCIA DE FAMILIARES: La
nombrados. En estas situaciones la presencia de familiares es negociable y
atencin en sistema HOME CARE puede depende en primera instancia de la
significar la viabilidad del tratamiento. Al naturaleza del disturbio que ha de ser
decidir hacer el tratamiento domiciliar, el tratado y del comportamiento del
fonoaudilogo debe estar consciente de paciente. En algunos casos, est la
algunos procedimientos fundamentales necesidad de la presencia de un
para el suceso del tratamiento: familiar o cuidador que nos irn auxiliar
HIGIENE: medidas bsicas de higiene en la comprensin y posterior ejecucin
en la atencin fonoaudiolgico son de los ejercicios y orientaciones. El
fundamentales, especialmente, a lo que comportamiento del paciente debe ser
se refiere a la transmisin de considerado pues muchas veces la
enfermedades y contaminaciones presencia de familiares y o cuidadores
diversas. La cuestin de la puede causar inhibicin y ansiedad. Se
bioseguridad debe ser tambin una
VOZ O LIVRO DO ESPECIALISTA / Mara Behlau
DIPLOMADO EN REHABILITACIN VOCAL UDD 2014
Dir. Ricardo lvarez N.
debe evitar la presencia de ms de una incluir tambin al neurlogo, o
persona durante la sesin de atencin. psiclogo, o profesor de tcnica vocal y
o neumlogo, entre ostros
HABITOS DE DOMICILIO: En la profesionales.
atencin domiciliar el fonoaudilogo 3. Cuanto ms precisa se ala evaluacin,
debe llevar en cuenta la rutina y los ms direccionada ser la terapia; en los
horarios de familia. La mejor opcin es casos de diagnstico incompleto y/o
establecer un horario fijo y impreciso, una terapia diagnostica de
predeterminado, de preferencia distante corta duracin puede ser ministrada; ya
de las actividades diarias de ducha y en las situaciones de ausencia de
alimentacin, as como de otras diagnstico, se puede realizar un
atenciones clnicas, como la abordaje exploratoria.
fisioterapia, para que el paciente y la 4. Existen diversas lneas filosficas para
familia puedan organizarse y aguardar el tratamiento de disfonas, ms la
la atencin, evitando atrasos y estrs atencin de una lnea ecltica, de
desnecesario. naturaleza holstica, parece ofrecer una
rehabilitacin ms completa al paciente,
exigiendo, por lo tanto, formacin ms
Aunque el ambiente clnico sea, amplia del clnico.
seguramente el ambiente ms adecuado 5. El abordaje global del diagnstico y
para la atencin del paciente, el desarrollo tratamiento de los disturbios de la voz,
de terapia fonoaudiolgica con el paciente de naturaleza ecltica, consta de tres
mayor en su casa puede, muchas veces, trabajos interlineados: orientacin
significar la diferencia entre la vocal, psicodinmica vocal y
comunicacin y el asolamiento; Sin tratamiento vocal, cuya administracin
embargo, las caractersticas de depende del cuadro del paciente, con
relacionamiento profesional deben ciertas disfonas requiriendo ms
continuar siendo una tnica dominan. orientacin vocal, como las de
naturaleza orgnica.
SINTESIS 6. El trabajo de orientacin vocal incluye
esclarecimientos sobre la produccin
1. El objetivos fonoaudiolgico de las de voz sobre la salud vocal, siendo
disfonas es proporcionar la mejor vos esencial principalmente a los individuos
posible para el paciente, buscando que usan sus voces ocupacionalmente
adecuarlas a las demandas sociales y o profesionalmente; situaciones
profesionales. particulares, como el pre y los post-
2. El tratamiento de problemas de vos operatorio de cirugas larngeas,
debe ser realizado por un equipo merecen una orientaciones
multiprofesional, compuesta fonoaudiolgica especfica, lo que
bsicamente por el fonoaudilogo y por favorece al buen resultado quirrgico y
el medico otorrinolaringlogo, o el auxilia evitar la recurrencia del cuadro.
cirujano de cabeza y cuello, y pudiendo
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7. El trabajo de psicodinmica vocal trae la presencia de escaras o cicatrices,
al consciente del individuo las que representan un desafo
informaciones que su cualidad vocal fonoaudiolgico, hasta manifestaciones
contiene y los efectos de su voz sobre de naturaleza psicognica.
el oyente; es un trabajo til a todos los 11. El paciente que paso por trauma vocal
pacientes disfnicos e a los individuos agudo puede beneficiarse de la
que quieren explorar ms atencin fonoaudiolgico, incluso
profundamente sus voces, pues permite durante la vigencia del proceso, lo que
analizar el impacto de la voz en el otro. evita recurrencias y favorece la
8. La prctica del entrenamiento vocal es recuperacin del paciente; es esencial
de naturaleza individual, abarcando el trabajo en conjunto con el mdico y
desde las particularidades del individuo la liberacin del paciente para
disfnico y de su cuadro, hasta las manipulacin vocal
mismas preferencias del terapeuta y la 12. La disfona infantil presenta
familiaridad de este con las diferentes particularidades especificas en su
tcnicas, a pesar d esa especificacin, tratamiento, que se inician en la
hay tendencias y reglas bsicas cuanto evaluacin del caso, cuando podemos
a la periocidad de las terapias, la encontrar asociacin de otros
frecuencia y variacin de los ejercicios, disturbios, como alteraciones en la
la duracin del tratamiento y las musculatura perioral, desvos en el
condiciones de alta. procesamiento auditivo, inmaduridad
9. El entrenamiento vocal es compuesto psicolgica y problemas cognitivos,
por diferentes mtodos, secuencias, aparte de los conocidos desvo de
tcnicas y ejercicios seleccionados para comportamiento vocal; de esta forma, la
modificar y/o fijar los ajustes motores terapia debe ser especficamente
necesarios a la reestructuracin del desarrollada y direccionada,
padrn de produccin vocal alterado; observando los lmites de evolucin del
las principales abordajes pueden ser caso, derivados inclusive de la propia
agrupadas en las siguientes categoras: edad de del nio.
mtodo corporal, mtodo de rganos 13. En la atencin a los mayores, es
fonoarticulatorios, mtodos auditivo, importante diferencias los aspectos
mtodo de habla, mtodo de sonidos inherentes a la tercera edad de
facilitadores, mtodo de competencia alteraciones relacionadas con
fonatoria y mtodo de activacin vocal. trastornos o enfermedades de otras
10. La atencin fonoaudiolgica en el pre- naturaleza, tales como parlisis
operatorio de lesiones larngeas, aparte larngeas, enfermedades de Parkinson
de facilitar la adhesin del paciente a la y carcinoma de la laringes; el
terapia despus de la ciruga, favorece tratamiento vocal del mayor tiende a
la obtencin de mejores y ms rpidos ofrecer mayor estabilidad y flexibilidad
resultados vocales; complicaciones de vocal.
post-operatorio pueden abarcar desde