DINAS KESEHATAN KABUPATEN PANGANDARAN

UPTD PUSKESMAS CIKEMBULAN KECAMATAN SIDAMULIH

JALAN RAYA CIJULANG NO. 93 Tlp. (0265) 630 063

SURAT PERSETUJUAN / PENOLAKAN RUJUKAN

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama :
Jenis Kelamin :
Umur / Tanggal Lahir :
Alamat :
Telp :

Menyatakan dengan sesungguhnya dari saya sendiri / *suami / *istri / *wali dari :

Nama :
Jenis Kelamin :
Umur / Tanggal Lahir :
Alamat :
Telp :
Dengan ini menyatakan SETUJU / MENOLAK untuk dilakukan rujukan.

Dari penjelasan yang diberikan, telah saya mengerti segala hal yang berhubungan dengan
penyakit tersebut, serta rujukan yang akan dilakukan dan segala kemungkinan yang akan terjadi
sesuai dengan penjelasan yang telah diberikan.

Cikembulan,

Pelaksana Yang membuat pernyataan

..