Anda di halaman 1dari 13

37

BAB III

LAPORAN KASUS

A. Identitas

Nama : Ny. M Nama suami : Tn. Y
Umur : 20 tahun Umur : 26 tahun
Agama : Islam Agama : Islam
Suku : Banjar Suku : Banjar
Pendidikan : SMA Pendidikan : SMA
Pekerjaan : IRT Pekerjaan : Swasta
Alamat : Jl. Gt. Harapan Komp. Mahkota Trikora RT.34 RW. 05 Blok B
MRS tanggal : 16 Mei 2017 Pukul: 21.46 WITA

B. Anamnesis

Anamnesa dilakukan secara autoanamnesa tanggal 23 April 2017 pukul 20.35

WITA.

1. Keluhan utama :

Bengkak di seluruh tubuh

2. Riwayat penyakit sekarang :
Pasien merupakan rujukan dari RS Banjarbaru dengan diagnosis G1P0A0 H

31-32 minggu dengan PEB. Pasien mengeluhkan bengkak sejak 10 hari yang lalu.

Bengkak di seluruh tubuh terutama kaki. Pasien juga mengeluhkan pusing, nyeri

kepala hebat (-), mual (-) dan muntah (-), pandangan kabur (-).
Riwayat Penyakit dahulu :

HT (-), DM (-), asma (-)

Riwayat penyakit keluarga :

HT (-), DM (-), asma (-)

Riwayat ANC :

siklus haid 28 hari.7 oC Kulit : Turgor kulit baik. Pemeriksaan Fisik 1.II) Tanda vital : TD : 160/110 mmHg Nadi : 91 kali/menit RR : 22 kali/menit T : 36. Status present Keadaan umum : Tampak sakit ringan Kesadaran : compos mentis. 38 1x bidanRiwayat KB : (-) Riwayat Haid Menarce umur 12 tahun. 2017/hamil ini C. Riwayat perkawinan Pasien menikah 1 kali selama 8 bulan 5. Riwayat Obstetri 1.6 (obesitas gr. lama 5-7 hari. GCS 4-5-6 Tinggi badan : 150 cm Berat badan : 83 kg IMT : 38. Kelembapan cukup . HPHT : 2-10-2016 TP : 9-7-2017 UK : 32-33 Minggu 4.

tidak tampak deviasi septum. voissure cardiac tidak tampak . tidak ada pembesaran atau radang pada tonsil. tidak ada pembesaran JVP. Leher : Tidak ada kaku kuduk. Telinga : Bentuk normal. wh (-) Jantung Inspeksi : iktus kordis tidak tampak. pupil isokor. 39 Kepala/leher : Kepala : Bentuk normal Mata : Mata tidak cekung. bibir sedikit kering perdarahan gusi tidak ada. gerakan asimetris dan ICS tidak melebar. Hidung : Bentuk normal. tidak ada trismus. tidak ada nyeri tekan. tidak ada epistaksis. tidak tampak pembesaran kelenjar getah bening dan tiroid. tidak ada pernapasan cuping hidung. Mulut : Bibir dan mukosa tidak anemis. Thoraks : Paru Inspeksi : bentuk normal. Perkusi : sonor Auskultasi : rh (-). tidak ada sekret. tidak ada cairan yang keluar dari telinga. lidah tidak ada kelainan. palpebrae tidak edem. Konjungtiva tidak anemis. Palpasi : fremitus raba simetris. refleks cahaya +/+. tidak ada ganguan pendengaran. sklera tidak ikterik.

Perkusi : batas jantung normal. Auskultasi : S1 dan S2 tunggal. edema (+/+). 40 Palpasi : tidak teraba thrill. ICS V LMK kiri dan ICS II LPS kanan. Status Obstetri Inspeksi : tampak cembung Palpasi : LI = 1 jari di atas umbilikus LII = pu-ka LIII = pres-kep LIV = belum masuk PAP TFU : 21 cm TBJ : 1395 gram His : (-) DJJ : (-) Pemeriksaan dalam : Portio : teraba Bagian terbawah : letak tinggi Konsistensi : lunak Penurunan :- Pembukaan : 0 cm Penunjuk :- Ketuban : (+) Pemeriksaan Panggul : Promontorium : tidak teraba Sacrum : Cekung Spin Ischiadica : tidak menonjol Kesan : sedang Linea Inuminata : sde . gerak normal. bising jantung tidak ada. gerak normal. 2. Abdomen : Lihat status obstetrik Ekstrimitas : Atas : Akral hangat (+/+). nyeri gerak (-/-) Bawah : Akral hangat (+/+). edema (+/+). nyeri gerak (-/-).

4 - Hasil APTT 24.7-1.keruh Kuning-jernih pH 6.4 Albumin 2.7 32.2-37.7 4-11 Gula Darah Sewaktu 83 <200 SGOT 36 0-46 SGPT 31 0-45 Ureum 84 10-50 Creatinin 1.00-47.5/ul Eritrosit 5.5 Keton negatif Negative Protein-Albumin 3+ Negative Glukosa Negative Negative Bilirubin Negative Negative Darah Samar 1+ Negative Urobilinogen 0.0 Leukosit 4-8 0-3 Eritrosit 2-4 0-2 Silinder Negative negative Epitel 3+ 1+ .0 80.4 12.9 4.50-5.2 0.00-97.10 3.0-38.5 INR 0.5-14.0-10.0 Control Normal APTT 26.00 MCH 28. Pemeriksaan penunjang 1.00-16.00 g/dl Lekosit 14.1 25-40 MID% 4.0 9.00 vol% Trombosit 303 150-450 ribu/ul RDW-CV 13.4-5.50 juta/ul Hematokrit 45. 41 Dinding samping : Sejajar D.0-32.5 22.1 - URINALISA Warna.7 LDH 745 225-450 PT 9.4 11.1 0.kekeruhan Kuning.3 2.1-1.0 MCHC 31.2 27.0-6.5 5. Hasil Laboratorium Pemeriksaan 16-5-2017 Nilai Normal Hemoglobin 14.83 - Control normal PT 11.7 3-5 Asam urat 16.3 37.9-13.7 % MCV 89.2 50-70 Lim% 16.0 Gran% 79.

42 Bakteri 1+ negative Kristal Negative negative Lain -lain Negative negative .

43 2. NST .

44 3. USG Doppler: DJJ (-) TULANG KEPALA OVER LAPPING (SPALDING’S SIGN) .

minum maksimal 1000 cc per hari . USG ulang 3 hari lagi . Diagnosis Diagnosis utama : G1P0A0 H3 32-33 minggu + JTIU + preskep + PEB + IUFD + TBJ 1200 gram + obesitas grade II F. Konservatif sampai UK 34 minggu . metyldopa 3x250 mg . Co. FM Post konsul FM: . Nifedipine 3x10 mg .Misoprostol 50 mcg/6 jam Post partum Po. 45 E. IVFD RD 5 500cc/24 jam . MgSO4 sesuai protap PEB .KIE pasien dan keluarga  terminasi dengan misoprostol  pasien dan keluarga menyetujui .DJJ (-) . Asam mefenamat 3x500 mg SF 1x1 tablet . Po. Hasil USG ulang  IUFD Tanggal 22-5-2017 . Po. Penatalaksanaan . Inj. restriksi cairan.

Flx/DJJ/HIS Hasil konsul FM: Janin preskep. Doppler A. AFI cukup. 46 G.1 C T: 37.1oC Edema palpebra (+/+) Edema palpebra (+/+) Edema palpebra (+/+) Edema ekstremitas atas Edema ekstremitas atas Edema ekstremitas atas dan bawah (++/++) dan bawah (++/++) dan bawah (++/++) DJJ: 148x/menit DJJ: 140x/menit DJJ: (+) HIS: (-) HIS: (-) HIS: (-) VT: Ø (-) cm/portio VT: Ø (-) cm/portio VT: Ø (-) cm/portio kenyal/UUK/anterior/ket kenyal/UUK/anterior/ket kenyal/UUK/anterior/ket (+)/letak tinggi (+)/letak tinggi (+)/letak tinggi Urin dipstik: +4 A G1P0A0 H 32-33 minggu G1P0A0 H 32-33 minggu G1P0A0 H 32-33 minggu + JTHIU + preskep + PEB + JTHIU + preskep + PEB + JTHIU + preskep + PEB + suspek IUGR + Obesitas + suspek IUGR + Obesitas + suspek IUGR + Obesitas gr II + TBJ 1200 gr gr II + TBJ 1200 gr gr II + TBJ 1600 gr P Cek lab lengkap IVFD RD5 500 cc/24 jam IVFD RD5 500 cc/24 jam IVFD RD5 500 cc/24 jam MgSO4 4 gram IV Nifedipine 3x10 mg jika MgSO4 4 gram IV Nifedipine 3x10 mg jika TD≥160/110 mmHg Nifedipine 3x10 mg jika TD≥160/110 mmHg Metildopa 3x250 mg TD≥160/110 mmHg Metildopa 3x250 mg Pro cek DL dan USG Metildopa 3x250 mg Pro co FM untuk evaluasi ulang Pro co FM untuk evaluasi janin Balance cairan CM=CK janin Balance cairan CM=CK +500 cc Balance cairan CM=CK +500 cc Minum max 1000 cc/ hari +500 cc Minum max 1000 cc/ hari Obs. Flx/DJJ/HIS Minum max 1000 cc/ hari Obs. Flx/DJJ/HIS Pindah ruangan Obs. TBJ: 1650 gr. Follow up Perjalanan Penyakit 16-5-2017 17-5-2017 18-5-2017 S Bengkak Pusing Pusing Kembung O TD:160/110 mmHg TD:158/110 mmHg TD:137/97 mmHg N: 91x/menit N: 98x/menit N: 86x/menit RR: 24x/menit RR: 24x/menit RR: 20x/menit o o T: 37. Umbilikalis (+) Saran konservatif hingga UK 34 minggu .1 C T: 37.

TBJ 1700 gr.7oC T: 37oC Edema palpebra (-/-) Edema palpebra (-/-) Edema palpebra (-/-) Edema ekstremitas atas Edema ekstremitas atas Edema ekstremitas atas dan bawah (++/++) dan bawah (++/++) dan bawah (++/++) DJJ: (+) DJJ: (+) 12-12-13 DJJ: (+) HIS: (-) HIS: (-) HIS: (-) VT: Ø (-) cm/portio VT: Ø (-) cm/portio VT: Ø (-) cm/portio kenyal/UUK/anterior/ket kenyal/UUK/anterior/ket kenyal/UUK/anterior/ket (+)/letak tinggi (+)/letak tinggi (+)/letak tinggi Albumin: 2.7 g/dL A G1P0A0 H 32-33 minggu G1P0A0 H 32-33 minggu G1P0A0 H 32-33 minggu + JTHIU + preskep + PEB + JTHIU + preskep + PEB + JTHIU + preskep + PEB + suspek IUGR + Obesitas + suspek IUGR + Obesitas + suspek IUGR + Obesitas gr II + TBJ 1600 gr + gr II + TBJ 1600 gr + gr II + TBJ 1700 gr + hipoalbumin hipoalbumin hipoalbumin P Cek lab lengkap Diet TKTP Diet TKTP Diet TKTP Nifedipine 3x10 mg jika Nifedipine 3x10 mg jika Nifedipine 3x10 mg jika TD≥160/110 mmHg TD≥160/110 mmHg TD≥160/110 mmHg Metildopa 3x250 mg Metildopa 3x250 mg Metildopa 3x250 mg Konservatif sampai UK 34 Konservatif sampai UK 34 Konservatif sampai UK 34 minggu minggu minggu Balance cairan CM=CK Balance cairan CM=CK Balance cairan CM=CK +500 cc +500 cc +500 cc Minum max 1000 cc/ hari Minum max 1000 cc/ hari Minum max 1000 cc/ hari Obs. Flx/DJJ/HIS Obs. Doppler A. 47 19-5-2017 20-5-2017 21-5-2017 S Keluhan (-) Keluhan (-) Keluhan (-) Gerak janin (+) O TD:140/90 mmHg TD:140/90 mmHg TD:140/90 mmHg N: 72x/menit N: 86x/menit N: 72x/menit RR: 18x/menit RR: 20x/menit RR: 20x/menit o T: 37. AFI cukup. preskep.0 C T: 36. Flx/DJJ/HIS Hasil USG ulang: JTHIU. Umbilikalis (+). konservatif hingga UK 34 mngg . Flx/DJJ/HIS Obs.

7 g/dL A G1P0A0 H 32-33 minggu G1P0A0 H 32-33 minggu P1A0 spt-IUFD + PEB + JTIU + preskep + PEB + + JTIU + preskep + PEB + gawat janin + Obesitas gr IUFD + Obesitas gr II + II + TBJ 1700 gr + TBJ 1600 gr hipoalbumin P O2 3 lpm Diet TKTP Diet TKTP Miring kiri Nifedipine 3x10 mg jika Drip MgSO4 s/d 24 jam PP DJJ (-) TD≥160/110 mmHg Nifedipine 3x10 mg jika USG  DJJ (-)  IUFD Metildopa 3x250 mg TD≥160/110 mmHg Advice: Balance cairan CM=CK Metildopa 3x250 mg Terminasi pervaginam +500 cc Asam mefenamat 3x500 Rippening misoprostol 50 Minum max 1000 cc/ hari mg mcg/VAS/6 jam Obs.0oC T: 36.25 WITA S Keluhan (-) Ibu ingin mengejan pukul Ibu mengejan Gerak janin (-) 04.00 WITA O TD:160/100 mmHg TD:160/90 mmHg Lahir bayi spt- N: 72x/menit N: 92x/menit IUFD/pr/1300 gram/ AS 0/ RR: 18x/menit RR: 20x/menit maserasi gr. 48 22-5-2017 23-5-2017 05. Flx/HIS/TTV SF 2x1 PS > 5 pro OD Balance cairan CM=CK Bila inpartu  pro spt-bk +500 cc Evaluasi 6 jam setelah Minum max 1000 cc/ hari rippening misoprostol ke 4 Obs.7oC Edema palpebra (-/-) Edema palpebra (-/-) Edema ekstremitas atas Edema ekstremitas atas dan bawah (++/++) dan bawah (++/++) DJJ: (-) DJJ: (-) HIS: (-) HIS: (+) VT: Ø (-) cm/portio VT: Ø 5 cm/portio kenyal/UUK/anterior/ket kenyal/UUK/anterior/ket (+)/letak tinggi (+)/HII Albumin: 2.1 T: 37. Flx/HIS/kel/TTV Pro pindah ruangan .

Flx/HIS/kel/TTV Aff DC .0oC TFU 2 JBPST TFU 2 JBPST V/V Flx (+) minimal V/V Flx (-) A P1A0 spt-IUFD + PEB P1A0 spt-IUFD + PEB P Diet TKTP Diet TKTP Drip MgSO4 s/d 24 jam PP Nifedipine 3x10 mg jika Nifedipine 3x10 mg jika TD≥160/110 mmHg TD≥160/110 mmHg Metildopa 3x250 mg Metildopa 3x250 mg Asam mefenamat 3x500 Asam mefenamat 3x500 mg mg SF 2x1 SF 2x1 Captopril 3x25 mg Balance cairan CM=CK Balance cairan CM=CK +500 cc +500 cc Minum max 1000 cc/ hari Minum max 1000 cc/ hari Obs.0oC T: 37. 49 24-5-2017 25-5-2017 S Keluhan (-) Keluhan (-) O TD:160/100 mmHg TD:150/90 mmHg N: 72x/menit N: 72x/menit RR: 18x/menit RR: 18x/menit T: 37. Flx/HIS/kel/TTV Obs.