Anda di halaman 1dari 8

CASE REPORT SESSION

Kwasiokhor dan Diare Akut non Disentri

Disusun oleh :
Afandi Charles

Preseptor :
Prof. Dr. H. Ponpon Idrjradinata, dr. Sp. A(K)

DEPARTEMEN ILMU KESEHATAN ANAK
FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS PADJADJARAN
BANDUNG
2016

diberi obat anti-mual dan muntah serta vitamin sirup. STATUS PASIEN Identitas Pasien Nama : An. Riwayat Penyakit Sekarang Keluhan utama: BAB Mencret Penderita dikeluhkan BAB sejak 1 hari 1 minggu yang lalu sebelum masuk RS. Kopo Cirangrang. Keluhan disertai muntah setiap diberi makanan dan minuman disertai perut kembung sejak 3 hari sebelum masuk RS. RM Tanggal lahir : 4 Agustus 2014 Usia : 27 bulan ( 2 tahun 3 bulan) Alamat : Jl. Riwayat penyakit dahulu : Tidak ada 3. Babakan Ciparay. BAB mencret sebanyak 10x per hari. penderita dibawa ke RS Hasan Sadikin. Bandung Agama : Islam Nama Orang Tua : Tn. Keluhan disertai dengan kaki dan tangan yang membengkak yang disadari ibu sejak 5 hari yang yang lalu. Namun karena tidak mengalami perbaikan. berupa cairan kecoklatan disertai ampas tanpa lender dan darah. RT 03/ RW 04. Bandung Tanggal Masuk RS : 12 November 2016 ANAMNESIS 1. Karena keluhannya. Kopo Cirangrang. Riwayat penyakit dalam keluarga : Tidak ada . berupa sisa makanan. AJ Alamat : Jl. RT 03/ RW 04. 2. Keluhan disertai anak tampak pucat yang disadari ibu sejak 3 hari sebelum masuk rumah sakit. Babakan Ciparay. penderita dibawa ke bidan pada 5 hari sebelum masuk RS.

Bunyi jantung S1 (+) S2 (+) murni reguler. murmur (-) Pulmo : Sonor. PEMERIKSAAN FISIK Keadaan umum : Tampak sakit sedang Kesadaran : E4M6V5 Tekanan Darah : tidak diukur Nadi : 115x/m Laju Respirasi : 28x/m Suhu : 37.2 kg Berat Badan Sehat : 10 kg Panjang Badan : 79 cm Lingkar Lengan Atas : 13 cm Status Generalis Kepala : Konjungtiva anemis. usia 8 bulan. obsetri. kardiomegali (-). Riwayat Pekerjaan. Kejiwaan. ronkhi (-/-). hamil cukup bulan. namun sebagian tidak habis. wheezing (-/-) . VBS ki=ka. Sosial Ekonomi. S3 (-). dan MPASI mulai diperkenalkan pada usia 8 bulan. ditolong bidan. dengan BB lahir 3200 gram. sklera tidak ikerik Leher : KGB tidak teraba membesar Toraks : Bentuk dan gerak simetris Cor : Bunyi jantung murni reguler takikardi. Saat ini penderita makan bubur saring 3x sehari ditambah sayur. Penderita mendapatkan ASI eksklusif sejak lahir s. spontan. Riwayat imunisasi dasar lengkap sesuai usia. dan Kebiasan (termasuk riwayat perkawinan. 4. tumbuh kembang) Penderita merupakan anak ke-3 dari Ibu P3A0.d. S4 (-). imunisasi.9o C Capillary Refill Time : < 2 detik SpO2 : 98% Antopometri dan Status Gizi Berat Badan Sekarang : 9.

perforasi gaster Rencana Terapi Umum : Observasi keadaan umum. defans muskular (+). Pemasangan ventilator 8. nyeri lepas (+). Pemeriksaan darah lengkap 4. Pemasangan NGT 4. Khusus : 1. Injeksi antibiotik 5. Pengukuran CVP 10. Pemasangan ETT 6.Post Laparotomi Eksplorasi + peritonitis difusa e. tekanan darah. suhu. Pemasangan Mayo 7.Abdomen : Datar keras. Pemasangan DC 3. Analisis gas darah arteri dan vena 2. BU (+) nyeri tekan (+).c. Foto polos thorax Diagnosis Kerja . Transfusi Prognosis Quo ad vitam : dubia ad malam Quo ad functionam : dubia ad malam Operasi pada tanggal 4 November 2016 . nadi. Terdapat perban post Laparotomi Eksplorasi Ektremitas : Edema -/- Rencana Pemeriksaan Penunjang Pemeriksaan pra op: 1. respiratori. Pemasangan CVC 9.

(-) hipertensi . Laboratorium: Hematologi Hb/Ht/Leukosit/Trombosit: 6. EKG: Sinus ryhthm.7.15 SR 109/67 83 100 . skor nyeri 4/10 . TB/BB: 165 cm /60 kg .75 .1/39. Jalan nafas: Mallampati I. Leher dapat digerakkan . Pemeriksaan fisik: konjunktiva anemis +/+.90 detik .00 SR 114/69 88 100 11.9/26. toraks dalam batas normal. (-) asma .3 .7/- 3. Pemeriksaan Pra-Anestesi Diagnosis : Peritonitis Difus e.7/27/0. pH 7. V4-V6 T inverted .4/51.2. Tanda vital TD/N/R/S: 100/60 / 84 / 20 / 37.0oC .0/4. Buka mulut 3 jari.000 .40/32. nyeri tekan (+). defans muskulaire (+).200/238. Rontgen: Pneumoperitoneum + kardiomegali tanpa bendungan paru Metode Anestesi : Anestesi Umum b. Na/K 132/4. (-) diabetes Obat yang didapat: Seftriakson. 82 bpm. ekstremitas hangat . Ureum/Kreatinin 140/1. abdomen bising usus (+). (-) alergi . PT/aPTT/INR: 9. GDS 102. Omeprazol Objektif : Kesadaran CM.8% . Albumin/Total 3. Monitoring selama operasi Jam EKG Tekanan Darah Nadi SpO2 (%) (mmHg) (x / menit) 10. GCS 15 .2/18/4. Laktat 2. Gigi komplit. (-) merokok .40 SR 120/70 91 99 11.c. a.8/20. SGOT/SGPT 12/15. perforasi gaster Rencana Tindakan : Laparostomi Eksploratif Subjektif : (-) riwayat operasi.

15 SR 110/43 85 99 12.Ringer Lactat 1000 cc .30 SR 117/65 81 99 11.Fentanyl IV: 50 mcg Cairan dan Trasnsfusi yang diberikan: .Gelofusin 500 cc .O2 : 2 l/min .45 SR 112/60 81 99 12.ditemukan adhesi grade I-II yang masih dapat dibebaskan .30 Kesadaran : Alert Tekanan Darah : 110/52 mmHg Nadi : 52x/menit Respirasi : 24x/menit Suhu : 35o C .00 SR 105/42 80 99 12.Propofol IV: 50 mg .ditemukan perforasi di kurvatur mayor diameter 3 cm dengan tepi nekrotik . cairan peritoneum bercampur enteric content sekitar 1000 cc .40 SR 108/50 91 99 Obat-obatan yang digunakan .PRC 600 cc Temuan intra-operasi: .30 SR 113/43 82 99 12.Atracurium : 25 mg .ditemukan pneumoperitoneum.Midozolam : 2 mg .organ lain dalam batas normal Post operasi Masuk ruang pemulihan pada 04-11-2016 pukul 13.Sefofluran : 2% . 11.N2O : 2 l/min .

suhu setiap 15 menit 2. Terapi oksigen 8L/ menit via kanul biasa selama 2 jam 4. laktat. Observasi kesadaran. tensi. Pasien puasa selama BU (-) 5. albumin. Transfusi bila Hb < 8 Pada 05-11-2016 pukul 03. elektrolit.45 dilakukan intubasi ulang. ureum kreatinin.9oC Pasien didiagnosis dengan Respiratory Distess ec Severe Sepsis ec Peritonitis Difusa ec Perforasi Gaster dengan Post LE . R: 15x/min.00 pasien mengalami sesak nafas Diperiksa lab: AGD arteri+vena. Terapi cairan rumatan tutofusin 500 ml dan gelofusin 500 ml 6.00 pasien dipindahkan ke Ruang Rawat Intensif dengan keadaan tanda vital TD : 139/66. N: 150x/min. stem (+). flax (+). SpO2 99% dengan junction risk 10 lpm Pasien mengalami penurunan kesadaran dengan GCS E1M4V2 Pada pukul 13. GDS Pukul 04. respirasi. Manajemen nyeri: petidin 100 mg drip 15 tetes per menit 7. SaO2 : 99% dengan Oksigen Simple Mask Instruksi Pasca Operasi: 1. Hematologi 8 parameter. S: 35. Posisi pasien terlentang dengan kepala head up 30o 3. nadi.

GDS. diberikan obat-obatan berupa: . . pasien dikonsultasikan ke Bagian Ilmu Penyakit Dalam – Ginjal Hipertensi karena terdapat kelainan laboratorium : pH 7. Midazolam 3 mg IV Pada tanggal 6 November 2016 pukul 07. KU: DPO . AKI stage III dengan Asidosis Metabolik.63. Omeprazol 2 x 40 mg IV . HR: 81x/min .34. dan AGD post Hemodialisis. Siprofloksasin 2 x 400 mg IV . Diagnosis kerja pasien menjadi Post Laparatomi Eksploratif ec Peritonitis Difusa ec Perforasi gaster dengan Severe Sepsis dan MODS (AKI. dan BUN:Cr = 1:36. SpO2 100% . Ureum 203. BU (+) . Pasien tersebut selanjutnya disarankan untuk transfusi dan Hemodialisa. GIS: Distensi (-). Ensefalopati. Kreatinin 2. pasien difollow up dan didapatkan: .00. ARDS) .Selanjutnya. CVS: TD: 154/72 . HCO3 20. Fentanil 25 mg/jam IV . Metronidazol 3 x 500 mg IV . GUS: Diuresis Pada tanggal 7 November 2016. K+. Resp: RR: 12x/min. serta pemeriksaan lab Ur/Cr.