Anda di halaman 1dari 34

Laporan Kasus

IKTERUS OBSTRUKTIF e.c. BATU CBD

OLEH :
RICHART RATON
13014101194

Pembimbing
dr. Diadon Mitaart

Supervisor Pembimbing
dr. W. M. Sumanti, Sp.B-KBD

BAGIAN/SMF ILMU BEDAH


FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS SAM RATULANGI
MANADO
2015
BAB I
PENDAHULUAN

Ikterus adalah perubahan warna kulit, sklera mata atau jaringan membran
mukosa yang menjadi kuning karena pewarnaan oleh bilirubin yang meningkat
konsentrasinya dalam sirkulasi darah. (1) ikterus obstruktif merujuk pada
sumbatan dari saluran-saluran yang menyalurkan empedu dari hepar ke kandung
empedu maupun dari kandung empedu ke usus halus. Hal ini dapat terjadi pada
berbagai tingkatan dalam sistem bilier. Batu pada CBD (Common Bile Duct) atau
duktus koledokus merupakan salah satu penyebab ikterus obstruktif. (2)

Batu pada CBD dapat dialami sebagai suatu proses primer pemadatan pada
duktus koledokus, namun batu tersebut bisa saja merupakan batu sekunder yang
berasal dari kandung empedu yang melewati duktus sistikus dan menjadi batu
saluran empedu ekstrahepatik. (3)

Berdasarkan studi epidemiologi, di Amerika diperkirakan sekitar 6 sampai 12


persen pasien dengan penyakit kandung empedu memiliki batu pada CBD, temuan
ini meningkat sesuai usia. (4) Sekitar 20 sampai 25 persen dari pasien diatas usia
60 tahun dengan gejala batu empedu memiliki batu pada CBD sama seperti pada
kandung empedu. (5)

Pasien dengan ikterus obstruksi karena batu pada CBD datang dengan keluhan
kuning yang muncul tiba-tiba dan disertai dengan nyeri pada kuadran kanan atas
perut. (2) kolesistostomi merupakan penanganan awal pada ikterus obstruksi,
bertujuan sebagai penanganan awal terhadap pasien yang belum dapat dilakukan
kolesistektomi. Setelah gejala teratasi dan kondisi pasien stabil, terapi definitive
berupa pengangkatan gallbladder dapat dilakukan. (6)

Berikut ini dilaporkan seorang pasien yang dirawat di RSUP. Prof. Dr. dr. R.
D. Kandou Manado dengan diagnosa ikterus obstruksi et causa batu CBD.

1
BAB II
TINJAUAN PUSTAKA

A. DEFINISI

Ikterus berasal dari bahasa yunani ikteros atau perancis jaunisse yang berarti
sebuah sindrom yang ditandai dengan hiperbilirubinemia dan penumpukan
pigmen empedu di kulit, membran mukosa dan sklera dengan akibat pasien
tampak kuning. (7) (1) ikterus sendiri merupakan tanda dari penyakit yang
mendasarinya. (8) secara umum ikterus yang disebabkan oleh obstruksi dapat
dibedakan menjadi ikterus intrahepatik serta ekstrahepatik. Ikterus ekstrahepatik
dapat disebabkan oleh penyumbatan pada berbagai tingkatan saluran bilier.
Sumbatan oleh batu pada saluran CBD merupakan salah satu penyebabnya (2)
Batu CBD atau choledocolithiasis adalah didapatkannya batu empedu pada
saluran empedu yaitu pada duktus koledokus. (9)

B. ANATOMI

Saluran bilier ekstrahepatik terdiri atas percabangan dari duktus hepatikus kiri
dan duktus hepatikus kanan, duktus hepatikus komunis, duktus koledokus(CBD),
duktus sistikus serta gallbladder. Duktus hepatikus komunis terletak ekstrahepatik
dan anterior dari percabangan vena porta hepatika. Duktus hepatikus komunis
menggantung didepan dari ligamentum hepatoduodenal dan menyatu dengan
duktus sistikus untuk membentuk duktus koledokus(CBD). CBD memanjang dari
pertemuan antara duktus sistikus dan duktus hepatikus komunis kearah inferior
menuju papilla Vater yang berhubungan dengan duodenum. Panjang CBD
bervariasi mulai 5cm sampai 9cm tergantung pada penyatuannya dengan duktus
sistikus dan pembagiannya ke tiga segmen; supraduodenal, retroduodenal, dan
intrahepatika. Bagian distal duktus koledokus berhubungan dengan duktus
pankreatikus diluar dari duodenum. (10)

2
Gambar 1. Anatomi Sistem Bilier (sumber: Sabiston, Textbook of Surgery 17th edition)

Kandung empedu/gallbladder merupakan sebuah penampung yang berbentuk


seperti buah pir yang berhubungan dengan duktus koledokus melalui duktus
hepatikus. Kandung empedu menggantung pada permukaan inferior dan sebagian
ditutupi oleh lapisan peritoneum. Kandung empedu secara umum dibagi atas
fundus, corpus, infundibulum serta leher. Kandung empedu serta duktus sistikus
memiliki mukosa dengan orientasi melingkar yang dikenal sebagai valve of
Heister. Panjang duktus sistikus bervariasi mulai dari 1 cm sampai 4 cm. (10)

C. FISIOLOGI DAN PATOFISIOLOGI SISTEM BILIAR

Salah satu dari berbagai fungsi hati adalah untuk mengeluarkan empedu.
Empedu disekresikan dalam dua tahap oleh hati: (1) bagian awal disekresikan oleh
sel-sel fungsional utama hati, yaitu sel hepatosit; sekresi awal ini mengandung
sejumlah besar asam empedu, kolesterol dan zat-zat organik lainnya. Kemudian
empedu disekresikan kedalam kanalikuli biliaris kecil yang terletak diantara sel-
sel hati (2) kemudian empedu mengalir didalam kanalikuli menuju septa
interlobularis, tempat kanalikuli mengeluarkan empedu kedalam kanalis biliaris
terminal kemudian secara progresif ke dalam duktus yang lebih besar, akhirnya
mencapai duktus hepatikus dan duktus hepatika komunis. Dari sini empedu

3
langsung dikeluarkan kedalam duodenum atau dialihkan dalam hitungan menit
sampai beberapa jam melalui duktus sistikus ke dalam kandung empedu. (11)

Senyawa Hepatik Kandung Empedu


Na 160.0 270.0
K 5 10
Cl 90 15
HCO3 45 10
Ca 4 25
Mg 2 -
Bilirubin 1.5 15
Protein 150 -
Garam Empedu 50 150
Fosfolipid 8 40
Kolesterol 4 18
Solid total - 125
pH 7.8 7.2
Tabel. 1 Komposisi Empedu Hepatik dan Kandung Empedu (Sumber: sumber: Sabiston, Textbook of
Surgery 17th edition)

Empedu disekresikan secara terus menerus oleh sel-sel hati, namun sebagian
besar normalnya disimpan dalam kandung empedu sampai diperlukan di dalam
duodenum. Volume maksimal yang dapat ditampung kandung empedu hanya 30
sampai 60 mililiter. Meskipun demikian, sekresi empedu selama 12 jam (sekitar
450mililiter) dapat disimpan dalam kandung empedu karena air, natrium, klorida
dan kebanyakan elektrolit kecil lainnya secara terus-menerus di absorbsi melalui
mukosa kandung empedu, memekatkan sisa zat-zat empedu yang mengandung
garam empedu, kolesterol, dan bilirubin. (11)

4
Gambar 2. Hepatosit dan Eksresi Bilier (Sumber: Sabiston, Textbook of Surgery 17t hed; Buku Ajar Ilmu
Penyakit Dalam Edisi 6)

Bilirubin merupakan zat yang menyebabkan ikterus pada pasien dengan


obstruksi karena batu pada CBD, jika bilirubin darah melebihi 1 mg/dl maka akan
terjadi hiperbilirubinemia. (12) Bilirubin merupakan hasil dari katabolisme heme.
Kebanyakan bilirubin (70%-90%) merupakan turunan dari derivate hemoglobin,
sebagian kecil berasal dari hemoprotein lainnya. Dalam serum, bilirubin yang
biasa diukur adalah bilirubin direk dan total bilirubin. Bilirubin direk
berhubungan dengan bilirubin terkonjugasi. Rujukan untuk nilai normal bilirubin
direk adalah 0.1-0.4 mg/dL, sementara untuk bilirubin total adalah 0.2-1.2 mg/dL.
(13)

Obstruksi menyebabkan meningkatnya bilirubin terkonjugasi, akibat obstruksi


bilirubin diglukoronida tidak dapat diekskresikan sehingga bilirubin ini kemudian
mengalami regurgitasi ke vena hepatika dan saluran limfe hati, dan bilirubin
terkonjugasi muncul di darah dan urine. Istilah ikteus kolestatik digunakan untuk
mencakup semua kasusa ikterus obstruktif ekstrahepatik. (12)

5
Gambar 3. Bilirubin Pathway (Sumber: ABC of diseases of liver, pancreas, and biliary system
Investigation of liver and biliary disease)

D. EPIDEMIOLOGI DAN FAKTOR RESIKO

Berdasarkan studi epidemiologi, di Amerika diperkirakan sekitar 6 sampai 12


persen pasien dengan penyakit kandung empedu memiliki batu pada CBD, temuan
ini meningkat sesuai usia. (4) Sekitar 20 sampai 25 persen dari pasien diatas usia
60 tahun dengan gejala batu empedu memiliki batu pada CBD sama seperti pada
kandung empedu. (5) Pada penelitian lainnya disebutkan bahwa 8 sampai 18
persen pasien dengan batu kandung empedu yang bergejala memiliki batu pada
CBD, koeksistensi antara batu kandung empedu serta batu pada CBD
berhubungan dengan peningkatan usia, faktor ras (keturunan asia), kondisi
inflamasi kronis dan kemungkinan hipotiroid (3)

Dalam perkembangannya terdapat beberapa faktor yang menyebabkan


terbentuknya batu dalam CBD, beberapa diantaranya adalah; (3)

1. Ras dan faktor genetik

6
2. Jenis kelamin wanita dan kehamilan
3. Usia
4. Obesitas, kehilangan berat badan serta aktifitas fisik
5. Tingkat serum lipid
6. Obat serta infeksi bakteri
E. ETIOLOGI

Terdapat dua mekanisme pembentukan batu pada CBD yaitu primer dan
sekunder;

1. Batu CBD primer merupakan batu yang terbentuk secara de novo pada
duktus hepatikus ataupun duktus koledokus, kejadian ini terjadi lebih
sering pada keturunan Asia dibandingkan keturunan Barat, batu ini
biasanya berwarna cokelat kekuningan dengan konsistensi seperti lumpur;
secara biokimia batu ini tersusun atas kalsium bilirubinat yang tercampur
dengan sejumlah kolesterol dan garam kalsium. Penyebabnya masih belum
dapat diduga secara pasti namun infeksi bakteri serta statis bilier
diperkirakan merupakan dua faktor penyebab yang utama. (14)
2. Batu CBD sekunder merupakan batu yang berasal dari kandung empedu
komposisinya identik dengan batu pada kandung empedu, dimana
kebanyakan berwarna kuning kolesterol, atau pigmen kalkuli hitam dengan
konsistensi keras. Masih belum jelas kenapa batu kandung empedu bisa
bermigrasi ke CBD. Sebuah penelitian menyatakan bahwa ukuran dari
duktus sistikus menjadi determinan tunggal yang penting. (14) (15)
F. GEJALA KLINIS

Manifestasi klinis yang khas dari batu CBD terjadi pada 70% pasien terdiri
atas; nyeri perut, ikterus dan urin berwarna pekat, feses dempul. (16)

1. Ikterus terjadi pada 80 persen kasus, obstruksi menyebabkan


meningkatnya bilirubin terkonjugasi, akibat obstruksi bilirubin
diglukoronida tidak dapat diekskresikan sehingga bilirubin ini kemudian
mengalami regurgitasi ke vena hepatika dan saluran limfe hati, dan
bilirubin terkonjugasi muncul di darah dan urin yang nantinya juga
menyebabkan pekatnya warna urin

7
2. Nyeri perut biasanya memiliki ciri kolik bilier, melibatkan kuadran atas
abdomen, terjadi pada 90 persen pasien. Serangan kolik bilier ini
disebabkan oleh kontraksi kandung empedu yang tidak dapat mengalirkan
empedu keluar akibat tersumbatnya saluran oleh batu, menyebabkan
tekanan di duktus biliaris meningkat dan terjadi peningkatan kontraksi di
tempat penyumbatan yang mengakibatkan timbulnya nyeri visera pada
daerah epigastrium dan kuadran kanan atas abdomen
3. Feses dempul biasa terjadi pada ikterus obstruksi yang sistem biliernya
mengalami obstruksi total, hal ini dikarenakan empedu yang tidak dapat
dialirkan ke sistem pencernaan sehingga tidak adanya sterkobilinogen
pada feses. (17)
G. DIAGNOSA

Pasien dengan keluhan kuning pada seluruh tubuh dapat didiagnosa dengan
berbagai penyakit, anamnesa dan pemeriksaan fisik yang cermat serta
pemeriksaan penunjang yang tepat dapat membantu mendiagnosa keadaan klinis
ini.

1. Anamnesa dan pemeriksaan fisik


Pasien dengan ikterus obstruktif karena batu pada CBD umumnya datang
dengan keluhan utama kuning pada seluruh tubuh, keadaan ini biasanya
muncul secara tiba-tiba, awalnya kuning akan mulai terlihat pada daerah
sklera dan lama-kelamaan akan muncul pada seluruh tubuh. Saat
dilakukan pemeriksaan warna kuning juga dapat ditemukan didaerah
mukosa lidah. (2) (10)
Pasien juga mengeluhkan nyeri pada perut, terutama pada kuadran kanan
atas, nyeri ini bersifat hilang timbul. Feses berwarna dempul dapat juga
dikeluhkan oleh pasien, umumnya pasien juga mengeluhkan warna urine
yang pekat. (2) (17)
2. Pemeriksaan Penunjang
Tes Fungsi Hati
Uji fungsi hati yang dapat dilakukan antara lain adalah alanin transferase
(ALT/SGPT), alkaline phospatase dan -glutamyl transferase.
Abnormalitas pada enzim hati dapat memberikan informasi tentang hati;

8
peningkatan dari ALT dapat menunjukan adanya sebuah proses dalam hati.
Aktifitas serum transaminase umumnya tidak meningkat pada pasien
dengan ikterus obstruktif, namun pasien dengan batu CBD dan kolangitis
dapat menunjukan peningkatan tetapi tidak memiliki nilai spesifisitas serta
sensitifitas, dalam hal ini serum bilirubin memiliki nilai yang lebih
bermakna dalam diagnose, peningkatan bilirubin direk maupun total
bilirubin dapat menjadi penunjang untuk diagnosa dari ikterus obstruksi.
(17)
Radiologi
Terdapat banyak pilihan pemeriksaan radiologi untuk mendiagnosa batu
pada CBD beberapa diantaranya adalah USG abdominal, endoscopic
ultrasonograpgy, CT-scan abdomen, Magnetic Resonance Cholangio
Pancreatography (MRCP) serta kolangiografi. Kolangiografi masih
menjadi pemeriksaan yang paling dipercaya untuk mendiagnosa batu CBD,
namun pemeriksaan ini bersifat invasif serta memiliki biaya yang tinggi
menyebabkan pemeriksaan ini tidak dijadikan pilihan pemeriksaan untuk
skrining. (18)

Gambar 2 Algoritma Diagnosa Ikterus Obstruksi (sumber: Sabiston, Textbook of Surgery 17th edition)

H. PENATALAKSANAAN

9
Tujuan dari penatalaksanaan ialah untuk melakukan koreksi terhadap
gangguan bilier yang mendasari dan membersihkan semua batu yang ada pada
saluran bilier. Tujuan akhir seringkali membutuhkan beberapa prosedur. (19) (20)
(21)

1. Drainase Empedu Perkutan (Percutaneous Biliar Drainage) (19) (20)


Drainase empedu dilakukan sebagai penanganan temporer untuk pasien
kritis yang belum bisa mendapatkan terapi definitif. Salah satu cara
melakukan drainase adalah dengan menggunakan saluran buatan yang
mengalirkan empedu melalui gallbladder dengan cara kolesistostomi.
2. Eksplorasi CBD (10)
Eksplorasi CBD memberikan pasien penanganan lengkap dan tepat
terhadap penyakit batu saluran bilier melalui satu prosedur invasif,
terdapat dua metode dalam melakukan eksplorasi CBD; secara laparatomi
maupun terbuka.
Eksplorasi CBD laparaskopik, ketika keberadaan batu telah dikonfirmasi,
kateter Fogarty dengan ujung balon dimasukan melalui lubang pada
duktus sistikus ke arah duodenum dan dengan mantap menarik balin yang
telah di besarkan, jika manufer ini gagal untuk mengeluarkan batu, sebuah
keranjang berjaring dapat dimasukan dengan tuntunan floroskopik
kedalam CBD untuk mengambil batu. Pembersihan dari semua jenis batu
mencapai 75 persen sampai 95 persen pada eksplorasi CBD secara
laparaskopi.
Eksplorasi CBD terbuka, tindakan ini semakin kurang dilakukan
semenjak 15 tahun yang lalu dengan meningkatnya tindakan eksplorasi
perkutaneus, endoskopik maupun laparaskopik. Tindakan ini biasanya
dilakukan jika metode lain gagal, tidak memungkinkan ataupun jika
eksplorasi terbuka memang mutlak harus dilakukan. Setelah memobilisasi
duodenum, dibuat suatu koledokotomi sedcara longitudinal. Kombinasi
dari teknik irigasi via kateter karet, memasukan ataupun menarik balon
kateter dan penggunaan kantong batu dilakukan untuk mengeluarkan batu
dari saluran empedu.

10
Tindakan lain yang dapat dilakukan sebagai penatalaksanaan pada batu CBD
antara lain; ERCP (Endoscopic Retrograde Cholagiopancreography, ERCP
merupakan sebuah teknik yang menggunakan kombinasi dari endoskopi luminal
dan gambaran floroskopi untuk mendiagnosa sekaligus menangani kondisi yang
berhubungan dengan sistem pankreatobilier termasuk batu pada CBD. (22)

3. KOMPLIKASI

Komplikasi biasa terjadi pada batu CBD, beberapa diantaranya adalah


kolangitis. Kolangitis merupakan infeksi pada duktus koledokus dan hal ini
bersifat serius. Jika antibiotic diberikan dengan cepat maka pada 75% kasus
infeksi tidak akan terjadi. Jika infeksi ini tidak tertangani maka infeksi dapat
menyebar dan dapat mengancam jiwa. Komplikasi lain yang dapat terjadi adalah
pancreatitis. Batu CBD merupakan salah satu penyebab pancreatitis. Kondisi ini
dapat mengancam jiwa. Duktus pankreatikus yang menyalurkan enzim-enzim
pencernaan menyatu dengan duktus koledokus sebelum masuk ke dalam usus,
walaupun sangat jarang terjadi, batu empedu dapat berpindah dari bagian bawah
CBD menuju duktus pankreatikus. (23)

11
BAB III

LAPORAN KASUS

A. IDENTITAS PASIEN
Nama : Tn. A.M.E
Jenis Kelamin : Laki-laki
Umur : 58 tahun 10 bulan
Tempat, Tanggal Lahir : Gorontalo, 8 Agustus 1956
Alamat : Bulotadaa Timur, Gorontalo
Agama : Islam
Tanggal MRS : 11 Juni 2015
B. ANAMNESIS
1. Keluhan Utama
Kuning seluruh tubuh
2. Riwayat Penyakit Sekarang
Kuning seluruh tubuh dialami penderita kurang lebih 7 hari sebelum
masuk Rumah Sakit. Menurut penderita kuning dialami secara tiba-tiba. 2
minggu sebelum masuk Rumah Sakit penderita sering mengalami nyeri
pada perut bagian kanan atas, nyeri hilang timbul dan bersifat tumpul.
Penderita melakukan pemeriksaan USG abdomen 2 minggu sebelum
masuk rumah sakit dengan hasil multiple cholelith pada gallbladder dan
kesan terdapat tanda kolesistitis kronik. Buang air besar berwarna
dempul/pucat disangkal oleh penderita. BAK warna coklat pekat diakui
penderita, penurunan berat badan dan nafsu makan disangkal oleh
penderita, riwayat demam tidak ditemukan.
3. Riwayat Penyakit Dahulu
Hipertensi, asam urat, disangkal penderita
DM sejak 10 tahun yang lalu, rutin melakukan konsumsi obat anti diabetes
oral
Kolesterol sejak 8 tahun yang lalu, tidak rutin melakukan konsumsi obat
penurun kolesterol
4. Riwayat Penyakit Keluarga

12
Hanya penderita yang mengeluhkan sakit ini
5. Riwayat Sosial
Keadaan Sosial, Ekonomi, Kebiasaan dan Lingkungan
Penderita tinggal di rumah permanen beratap seng, lantai semen, dinding
beton. Rumah di huni oleh 5 orang yang terdiri dari 4 orang dewasa, dan 1
orang anak. WC dan kamar mandi di dalam rumah.
Sumber air minum : PAM
Sumber penerangan listrik : PLN
Penanganan sampah : Dibuang pada tempat pembuangan sampah
C. PEMERIKSAAN FISIK
Keadaan Umum : Tampak sakit sedang
Kesadaran : Compos mentis
Vital sign : Tekanan darah : 120/ 80 mmHg
Nadi : 88 kali/menit
Respirasi : 22 kali/menit
Suhu badan : 36,6 C
Kepala : Konjungtiva anemis (-/-), sklera ikterik (+/+)
Leher : Pembesaran kelenjar getah bening (-)
Thoraks
Paru
Inspeksi : Gerak pernapasan simetris paru kiri dan paru kanan
Palpasi : Stem fremitus paru kiri sama dengan paru kanan
Perkusi : Sonor pada paru kiri dan paru kanan
Auskultasi : Suara pernapasan vesikuler paru kiri dan paru kanan,
Rhonki -/-, wheezing -/-
Jantung
Inspeksi : Iktus kordis tidak tampak
Palpasi : Iktus kordis teraba
Perkusi : Batas jantung kanan dan kiri dalam batas normal
Auskultasi : BJ I-II normal, bising (-), gallop (-)
Abdomen
Inspeksi : Datar, Ikterik, Darm Contour (-), Darm steifung (-)

13
Auskultasi : Bising usus (+) normal
Palpasi : Lemas, Nyeri tekan (-), Defans Muskular (-)
Perkusi : timpani
Ekstremitas
Superior : Ikterik
Inferior : Ikterik

Hasil Pemeriksaan Darah (11/6/2015)


Leukosit : 14.680 Gamma Glutamat : 285
Eritrosit : 5.43 Bilirubin Total : 27.88
Hemoglobin : 14.8 Bilirubin Direk : 19.96
Hematokrit : 45.5% Ureum : 23
Trombosit : 284.000 Kreatinin : 0.8
MCH : 27% Albumin : 4.09
MCHC : 33% Alkalin Fosfatase : 184
MCV : 84% Na : 133
GDS : 217 K : 4.48
SGOT : 61 Cl : 91
SGPT : 148

D. RESUME MASUK
Seorang laki-laki datang ke RSUP Prof. DR. dr. R. D. Kandou dengan keluhan
utama kuning pada seluruh tubuh. Kuning seluruh tubuh dialami oleh
penderita sejak 7 hari SMRS dan muncul secara tiba-tiba. 2 minggu SMRS
penderita sering merasa nyeri pada perut bagian kanan atas, hilang timbul,
bersifat tumpul. BAB dempul (-) BAK pekat (+), pasien pernah melakukan
pemeriksaan USG abdomen dengan hasil multiple cholelith dan kesan
kolesistitis akut. Riwayat DM sejak 10 tahun SMRS, kolesterol sejak 8 tahun
SMRS.
E. DIAGNOSA KERJA
Ikterus obstruktif e.c. susp. batu CBD
F. SIKAP
IVFD RL 20 gtt

14
Antibiotik
Analgetik
Vit K
Vit C
Pro Cholesistostomi cito
Laporan Operasi
- Penderita terlentang dengan narkose
- A dan antisepsis lapangan operasi
- Dilakukan insisi 1 cm dibawah arcus costae kanan
- Diperdalam lapis demi lapis hingga peritoneum. Peritoneum dibuka,
tampak vesica velea melekat dengan omentum. Omentum dibersihkan,
dilakukan aspirasi keluar cairan empedu 5 cc -> kultur resistensi dan
sensitifitas kuman
- Vesica velea di tegel, dilakukan insisi dengan stick mess
- Insersi kateter F18 kemudian di fiksasi ke peritoneum parietal
- Kontrol perdarahan
- Luka dijahit lapis demi lapis
- Operasi selesai
Instruksi Pasca Operasi
- Ceftriaxone 2x1 gr IV
- Metronidazole 3x500mg drips
- Ranitidine 2x1 gr IV
- Ketorolac 3x1 amp IV
- Cek DL, Ur, Cr, Elektrolit, GDS 2 jam pasca operasi
- Cek Bilirubin total/direk, alkali fosfatase 3 hari pasca operasi
G. FOLLOW UP
12 Juni 2015
S : Nyeri luka operasi, Flatus (-), demam (-)
O : Kep : Scl ict (+)
Abd : I: datar, terpasang drain pada perut kanan atas, vol 2cc
A: BU (+) N
P: Lemas, NT (-)
P: Timpani

15
Hasil Pemeriksaan Darah (12/6/2015)
Leukosit : 12.500 GDS : 217
Eritrosit : 4.71 Ur : 41
Hemoglobin : 13.6 Cr : 0,9
Hematokrit : 38.7% Alb : 3.13
Trombosit : 307.000 Na : 131
MCH : 29% K :4
MCHC : 35% Cl : 104
MCV : 82%
A : Post Cholesistomy e.c. Ikterus Obstruksi e.c. Susp Batu CBD
P : IVFD RL : D5% : Aminofluid - 2:1:1
Ceftriaxone 2x1 gr IV
Metronidazole 3x500 mg drips
Ranitidine 2x1 amp IV
Ketorolac 3x1 amp IV

13 Juni 2015
S : Nyeri luka operasi menurun, demam(-)
O : Kep : Scl ict (+)
Abd : I: datar, terpasang drain pada perut kanan atas, vol 50cc/24 jam
A: BU (+) N
P: Lemas, NT (-)
P: Timpani
A : Post Cholesistomy e.c. Ikterus Obstruksi e.c. Susp Batu CBD
P : IVFD RL : D5% : Aminofluid - 2:1:1
Ceftriaxone 2x1 gr IV
Metronidazole 3x500 mg drips
Ranitidine 2x1 amp IV
Ketorolac 3x1 amp IV
Vip albumin 3x2 caps PO
Diet lunak
Aff kateter

16
Rawat luka

14 Juni 2015
S : Nyeri luka operasi menurun demam (-)
O : Kep : Scl ict (+)
Abd : I: datar, terpasang drain pada perut kanan atas, vol 40cc/24 jam
A: BU (+) N
P: Lemas, NT (-)
P: Timpani
A : Post Cholesistomy e.c. Ikterus Obstruksi e.c. Susp Batu CBD
P : IVFD RL : Aminofluid - 2:1:
Ceftriaxone 2x1 gr IV
Metronidazole 3x500 mg drips
Ranitidine 2x1 amp IV
Ketorolac 3x1 amp IV
Vip albumin 3x2 caps PO
Diet lunak
Rawat luka
R/ Cholangiography

15 Juni 2015
S : Nyeri luka operasi menurun, demam (-)
O : Kep : Scl ict (+)
Abd : I: datar, terpasang drain pada perut kanan atas, vol 30cc/24 jam
A: BU (+) N
P: Lemas, NT (-)
P: Timpani
A : Post Cholesistomy e.c. Ikterus Obstruksi e.c. Susp Batu CBD
P : IVFD RL : Aminofluid - 2:1:
Ceftriaxone 2x1 gr IV
Ranitidine 2x1 amp IV
Ketorolac 3x1 amp IV

17
Vip albumin 3x2 caps PO
Diet lunak
Rawat luka
R/ Cholangiography
Cek Bilirubin total/direk, alkaline fosfatase
Hasil Pemeriksaan Laboratorium (15/6/2015)
Gamma glutamat : 132
Bilirubin total : 12.61
Bilirubin direk : 10.6
Alkaline fosfatase : 133

16 Juni 2015
S : Nyeri luka operasi menurun, demam (-)
O : Kep : Scl ict (+)
Abd : I: datar, terpasang drain pada perut kanan atas, vol 75cc/24 jam
A: BU (+) N
P: Lemas, NT (-)
P: Timpani
A : Post Cholesistomy e.c. Ikterus Obstruksi e.c. Susp Batu CBD
P : IVFD RL : Aminofluid - 2:1:
Ceftriaxone 2x1 gr IV
Ranitidine 2x1 amp IV
Ketorolac 3x1 amp IV
Vip albumin 3x2 caps PO
Curcuma 1x1 tab PO
Diet lunak
Rawat luka
R/ Cholangiography

17 Juni 2015
S : Nyeri luka operasi (-), demam (-)
O : Kep : Scl ict (+)

18
Abd : I: datar, terpasang drain pada perut kanan atas, vol 80cc/24 jam
A: BU (+) N
P: Lemas, NT (-)
P: Timpani
A : Post Cholesistomy e.c. Ikterus Obstruksi e.c. Susp Batu CBD
P : IVFD RL : Aminofluid - 2:1:
Ceftriaxone 2x1 gr IV
Ranitidine 2x1 amp IV
Ketorolac 3x1 amp IV
Vip albumin 3x2 caps PO
Curcuma 1x1 tab PO
Diet lunak
Rawat luka
R/ Cholangiography

18 Juni 2015
S : Nyeri luka operasi (-), demam (-)
O : Kep : Scl ict (+)
Abd : I: datar, terpasang drain pada perut kanan atas, vol 100cc/24 jam
A: BU (+) N
P: Lemas, NT (-)
P: Timpani
A : Post Cholesistomy e.c. Ikterus Obstruksi e.c. Susp Batu CBD
P : IVFD RL : Aminofluid - 2:1:
Ceftriaxone 2x1 gr IV
Ranitidine 2x1 amp IV
Ketorolac 3x1 amp IV
Vip albumin 3x2 caps PO
Curcuma 1x1 tab PO
Diet lunak
Rawat luka
R/ Cholangiography

19
19 Juni 2015
S : Nyeri luka operasi (-), demam (-)
O : Kep : Scl ict (+)
Abd : I: datar, terpasang drain pada perut kanan atas, vol 80cc/24 jam
A: BU (+) N
P: Lemas, NT (-)
P: Timpani
A : Post Cholesistomy e.c. Ikterus Obstruksi e.c. Susp Batu CBD
P : IVFD RL : Aminofluid - 2:1:
Ceftriaxone 2x1 gr IV
Ranitidine 2x1 amp IV
Ketorolac 3x1 amp IV
Vip albumin 3x2 caps PO
Curcuma 1x1 tab PO
Diet lunak
Rawat luka
R/ Cholangiography hari ini (terjadwal)
Hasil Pemeriksaan Cholangiography (19 Juni 2015)
BNO
Batu radioopaque proyeksi distal CBD dan kavum/kantung empedu.
Cholangiography
Batu radioopaque distal CBD, menyebabkan pelebaran duktus bilier intra dan
ekstrahepatika.
Kontras tampak masih menembus usus (duodenum-jejunum)
Hasil Pemeriksaan Darah (19/6/2015)
Leukosit : 11.190 MCHC : 33%
Eritrosit : 4.94 MCV : 84%
Hemoglobin : 13.7 Ur : 21
Hematokrit : 41.5% Cr : 0,6
Trombosit : 429.000 Na : 132
MCH : 28% K : 4.08

20
Cl : 94.1

20 Juni 2015
S : Nyeri luka operasi (-), demam (-)
O : Kep : Scl ict (+)
Abd : I: datar, terpasang drain pada perut kanan atas, vol 70cc/24 jam
A: BU (+) N
P: Lemas, NT (-)
P: Timpani
A : Post Cholesistomy e.c. Ikterus Obstruksi e.c. Batu CBD
P : IVFD RL : Aminofluid - 2:1:
Ceftriaxone 2x1 gr IV
Ranitidine 2x1 amp IV
Ketorolac 3x1 amp IV
Vip albumin 3x2 caps PO
Curcuma 1x1 tab PO
Diet lunak
Rawat luka

21 Juni 2015
S : Nyeri luka operasi (-), demam (-)
O : Kep : Scl ict (+)
Abd : I: datar, terpasang drain pada perut kanan atas, vol 160cc/24 jam
A: BU (+) N
P: Lemas, NT (-)
P: Timpani
A : Post Cholesistomy e.c. Ikterus Obstruksi e.c. Batu CBD
P : IVFD RL : Aminofluid - 2:1:
Ceftriaxone 2x1 gr IV
Ranitidine 2x1 amp IV
Ketorolac 3x1 amp IV
Vip albumin 3x2 caps PO

21
Curcuma 1x1 tab PO
Diet lunak
Rawat luka

22 Juni 2015
S : Nyeri luka operasi (-), demam (-)
O : Kep : Scl ict (+)
Abd : I: datar, terpasang drain pada perut kanan atas, vol 100cc/24 jam
A: BU (+) N
P: Lemas, NT (-)
P: Timpani
A : Post Cholesistomy e.c. Ikterus Obstruksi e.c. Batu CBD
P : IVFD RL : Aminofluid - 2:1:
Ceftriaxone 2x1 gr IV
Ranitidine 2x1 amp IV
Ketorolac 3x1 amp IV
Vip albumin 3x2 caps PO
Curcuma 1x1 tab PO
Diet lunak
Rawat luka

23 Juni 2015
S : Nyeri luka operasi (-), demam (-)
O : Kep : Scl ict (+)
Abd : I: datar, terpasang drain pada perut kanan atas, vol 70cc/24 jam
A: BU (+) N
P: Lemas, NT (-)
P: Timpani
A : Post Cholesistomy e.c. Ikterus Obstruksi e.c. Batu CBD
P : IVFD RL : Aminofluid - 2:1:
Ceftriaxone 2x1 gr IV
Ranitidine 2x1 amp IV

22
Ketorolac 3x1 amp IV
Vip albumin 3x2 caps PO
Curcuma 1x1 tab PO
Diet lunak
Rawat luka
Hasil Pemeriksaan Darah (23/6/2015)
Leukosit : 9.443 Gamma glutamat : 214
Eritrosit : 4.39 Bilirubin total : 9.44
Hemoglobin : 12.6 Bilirubin direk :8
Hematokrit : 37.3% Alkalin fosfatase : 144
Trombosit : 381.000 Albumin : 3.2
MCH : 29% Na : 130
MCHC : 34% K : 4.01
MCV : 85% Cl : 95.9

24 Juni 2015
S : Nyeri luka operasi (-), demam (-)
O : Kep : Scl ict (+)
Abd : I: datar, terpasang drain pada perut kanan atas, vol 70cc/24 jam
A: BU (+) N
P: Lemas, NT (-)
P: Timpani
A : Post Cholesistomy e.c. Ikterus Obstruksi e.c. Batu CBD
P : IVFD RL : Aminofluid - 2:1:
Ceftriaxone 2x1 gr IV
Ranitidine 2x1 amp IV
Ketorolac 3x1 amp IV
Vip albumin 3x2 caps PO
Curcuma 1x1 tab PO
Diet lunak
Rawat luka

23
25 Juni 2015
S : Nyeri luka operasi (-), demam (-)
O : Kep : Scl ict (+)
Abd : I: datar, terpasang drain pada perut kanan atas, vol 70cc/24 jam
A: BU (+) N
P: Lemas, NT (-)
P: Timpani
A : Post Cholesistomy e.c. Ikterus Obstruksi e.c. Batu CBD
P : IVFD RL : Aminofluid - 2:1:
Ceftriaxone 2x1 gr IV
Ranitidine 2x1 amp IV
Ketorolac 3x1 amp IV
Vip albumin 3x2 caps PO
Curcuma 1x1 tab PO
Diet lunak
Rawat luka
Hasil Pemeriksaan Darah (25/6/2015)
SGOT : 47 PT : 13.9
SGPT : 74 APTT : 25
Ur : 14 INR : 1.14
Cr : 0,7

26 Juni 2015
S : Nyeri luka operasi (-), demam (-)
O : Kep : Scl ict (+)
Abd : I: datar, terpasang drain pada perut kanan atas, vol 70cc/24 jam
A: BU (+) N
P: Lemas, NT (-)
P: Timpani
A : Post Cholesistomy e.c. Ikterus Obstruksi e.c. Batu CBD
P : IVFD RL : Aminofluid - 2:1:
Ceftriaxone 2x1 gr IV

24
Ranitidine 2x1 amp IV
Ketorolac 3x1 amp IV
Vip albumin 3x2 caps PO
Curcuma 1x1 tab PO
Diet lunak
Rawat luka

27 Juni 2015
S : Nyeri luka operasi (-), demam (-)
O : Kep : Scl ict (+)
Abd : I: datar, terpasang drain pada perut kanan atas, vol 70cc/24 jam
A: BU (+) N
P: Lemas, NT (-)
P: Timpani
A : Post Cholesistomy e.c. Ikterus Obstruksi e.c. Batu CBD
P : IVFD RL : Aminofluid - 2:1:
Ceftriaxone 2x1 gr IV
Ranitidine 2x1 amp IV
Ketorolac 3x1 amp IV
Vip albumin 3x2 caps PO
Curcuma 1x1 tab PO
Diet lunak
Rawat luka

28 Juni 2015
S : Nyeri luka operasi (-), demam (-)
O : Kep : Scl ict (+)
Abd : I: datar, terpasang drain pada perut kanan atas, vol 70cc/24 jam
A: BU (+) N
P: Lemas, NT (-)
P: Timpani
A : Post Cholesistomy e.c. Ikterus Obstruksi e.c. Batu CBD

25
P : IVFD RL : Aminofluid - 2:1:
Ceftriaxone 2x1 gr IV
Ranitidine 2x1 amp IV
Ketorolac 3x1 amp IV
Vip albumin 3x2 caps PO
Curcuma 1x1 tab PO
Diet lunak
Rawat luka

29 Juni 2015
S : Nyeri luka operasi (-), demam (-)
O : Kep : Scl ict (+)
Abd : I: datar, terpasang drain pada perut kanan atas, vol 70cc/24 jam
A: BU (+) N
P: Lemas, NT (-)
P: Timpani
A : Post Cholesistomy e.c. Ikterus Obstruksi e.c. Batu CBD
P : IVFD RL : Aminofluid - 2:1:
Ceftriaxone 2x1 gr IV
Ranitidine 2x1 amp IV
Ketorolac 3x1 amp IV
Vip albumin 3x2 caps PO
Curcuma 1x1 tab PO
Diet lunak
Rawat luka
Konsultasi Bagian Anestesi, Rencana Eksplorasi CBD dengan
laparatomi
Hasil Pemeriksaan Darah (29/6/2015)
Leukosit : 6.971 Trombosit : 359.000
Eritrosit : 4.44 MCH : 29%
Hemoglobin : 12.8 MCHC : 33%
Hematokrit : 38.1% MCV : 86%

26
GDS : 173 Globulin : 2.9
SGOT : 46 Protein total : 6.44
SGPT : 59 Na : 131
Ur : 18 K : 4.01
Cr : 0,6 Cl : 101
Albumin : 3.54

30 Juni 2015
Tindakan: Laparatomi, Kolesistektomi, Eksplorasi CBD
- Penderita terlentang diatas meja operasi
- Asepsis dan antisepsis lapangan operasi
- Insisi midline sampai ke pre peritoneum, peritoneum dibuka
- Dilakukan eksplorasi dan identifikasi gallbladder, A. cysticus dan ductus
cysticus - ligasi
- Gallbladder dibuka, evakuasi batu
- Spooling via kateter dengan NaCl 0,9% berulang kali ke duodenum
melalui duktus choledocus -> tidak ada batu
- Spooling dengan NaCl 0,9% via ductus hepaticus komunis -> tidak ada
batu
- Pemasangan kateter pada kedua pada cysticus dan difiksasi dengan
omentum
- Pemasangan drain ke sub hepatic
- Cuci rongga dengan NaCl 0,9% hangat berulang kali sampai bersih
- Kontrol perdarahan
- Luka operasi ditutup lapis demi lapis
- Operasi selesai
Instruksi pasca operasi
- Pasien sementara dirawat di ICU (Stabilisasi keadaan umum)
- IFVD RL:NaCl:D5%, 2:2:1/24 jam
- Ceftriaxone inj 2x1 gr
- Metronidazole 3x500mg drips
- Ranitidine 2x1amp
- Ketorolac 1% 3x1 amp (bila perlu)
- Asam tranexamat 3x1 amp
- Vit K 3x1 amp
- Vit C 1x1 amp
- Cek DL, PT, APTT post operasi
- Diet: puasa USW

27
1 Juli 2015

S : Nyeri luka operasi (-), demam (-)

O : Kep : Scl ict (-)

Abd : I: datar, terpasang drain I produksi minimal, drain II produksi (-)

A: BU (+) N

P: Lemas, NT (-)

P: Timpani

A : Post Cholesistektomy+eksplorasi CBD e.c. Batu CBD

P : IVFD RL : NS: Aminofluid - 2:2:1

Ceftriaxone 2x1 gr IV

Metronidazole 3x500mg drips

Ranitidine 2x1 amp IV

Ketorolac 3x1 amp IV

Diet lunak

Hasil Pemeriksaan Darah post op (30/6/2015)


Leukosit : 19.590
Eritrosit : 4.07
Hemoglobin : 11.8
Hematokrit : 35.2%
Trombosit : 356.000
MCH : 29%
MCHC : 33%
MCV : 87%
GDS : 153
SGOT : 129
SGPT : 130
Ur : 27
Cr : 1,1

28
Albumin : 2.93
Na : 133
K : 4.4
Cl : 101

29
BAB IV
PEMBAHASAN

Pada kasus ini penderita didiagnosa dengan ikterus obstruksi e.c. batu CBD
diagnosa ini ditegakkan berdasarkan anamnesa, pemeriksaan fisik serta
pemeriksaan penununjang yang dilakukan.

Dari anamnesa pada penderita ditemukan keluhan utama yaitu kuning pada
seluruh tubuh, kuning seluruh tubuh dialami penderita sejak 7 hari sebelum masuk
rumah sakit. Berdasarkan kepustakaan pasien yang menderita obstruksi pada
sistem bilier akan datang dengan keluhan utama kuning pada seluruh tubuh.
Kuning pada seluruh tubuh dapat dialami secara tiba-tiba ataupun secara perlahan.
Hal ini disebabkan oleh karena obstruksi pada sistem bilier yang menyebabkan
terjadinya aliran balik dari empedu yang mengandung bilirubin, sehingga
penderita akan mengalami hiperbilirubinemia dengan manifestasi kuning pada
seluruh tubuh.

Keluhan lain yang juga dikeluhkan penderita ada nyeri perut bagian kanan atas
sejak 2 minggu sebelum masuk rumah sakit, nyeri hilang timbul dan terasa tumpul.
Nyeri ini dapat di interpretasikan sebagai sebuah kolik bilier. Serangan kolik bilier
ini disebabkan oleh kontraksi kandung empedu yang tidak dapat mengalirkan
empedu keluar akibat tersumbatnya saluran oleh batu, menyebabkan tekanan di
duktus biliaris meningkat dan terjadi peningkatan kontraksi di tempat
penyumbatan yang mengakibatkan timbulnya nyeri visera pada daerah
epigastrium dan kuadran kanan atas abdomen.

Feses berwarna dempul tidak dialami oleh penderita. Feses berwarna dempul
biasa terjadi pada ikterus obstruksi yang sistem biliernya mengalami obstruksi
total, hal ini dikarenakan empedu yang tidak dapat dialirkan ke sistem pencernaan
sehingga tidak adanya sterkobilinogen pada feses. Pada penderita tidak ditemukan
hal tersebut karena pada sistem biliernya masih dapat mengalirkan empedu
sampai ke usus meskipun tidak maksimal, hal tersebut ditunjang oleh hasil
kolangiografi yang dilakukan terhadap penderita.

Untuk menunjang diagnosa maka dilakukan pemeriksaan kolangiografi, hal ini


dilakukan untuk melakukan evaluasi terhadap sistem bilier penderita, apakah

30
masih dapat mengalirkan produksi dari hepar atau terdapat obstruksi total pada
sistem bilier. Pada pemerikasaan ditemukan adanya batu radioopak pada daerah
proyeksi kandung empedu dan distal CBD, saat diberikan kontras didapatkan
sumbatan pada daerah distal CBD yang disebabkan oleh batu, namun kontras
masih dapat menembus sampai ke usus.

Penderita sebelumnya pernah melakukan pemeriksaan USG abdomen pada 2


minggu sebelum masuk rumah sakit, pada pemeriksaan tersebut ditemukan
adanya batu pada kandung empedu dengan tanda-tanda kolesistits kronik. Hal ini
dapat menjelaskan asal dari batu yang menyebabkan sumbatan pada duktus
koledokus. Pada sejumlah kepustakaan disebutkan bahwa sumbatan pada duktus
koledokus memiliki dua tipe, yaitu primer; dimana batu pada duktus merupakan
batu yang terbentuk pada duktus tersebut serta penyebab sekunder; batu
merupakan batu yang berasal dari kandung empedu yang karena beberapa
penyebab bermigrasi menuju duktus koledokus

Pada pemeriksaan laboratorium ditemukan peningkatan nilai bilirubin direk


serta bilirubin total saat pasien masuk ke rumah sakit. Pemeriksaan nilai bilirubin
memiliki tingkat spesifitas serta sensitifitas lebih tinggi dibanding pemerikasaan
enzim hati terhadap diagnose ikterus obstruktif.

Penanganan awal yang dilakukan pada penderita adalah kolesistostomi. Hal


ini ditujukan untuk membuat drainase empedu. Drainase empedu dilakukan
sebagai penanganan temporer untuk pasien kritis yang belum bisa mendapatkan
terapi definitif. Salah satu cara melakukan drainase adalah dengan menggunakan
saluran buatan yang mengalirkan empedu melalui gallbladder.

Penanganan definitif dari batu pada saluran empedu adalah mengeluarkan batu
tersebut. Pengeluaran batu tersebut dapat dilakukan dengan berbagai teknik salah
satunya adalah dengan eksplorasi pada CBD. Pada penderita dilakukan eksplorasi
CBD untuk mengeluarkan batu pada duktus. Operasi juga dilanjutkan dengan
melakukan kolesistektomi, hal ini bertujuan untuk menurunkan kemungkinan
rekurensi dari sumbatan pada CBD.

31
DAFTAR PUSTAKA

1. Sulaiman, Ali. Pendekatan Klinis Pada Pasien Ikterus. [book auth.] Persatuan Ahli
Penyakit Dalam Indonesia. Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam. Jakarta : Interna Publishing,
2014.

2. Jennifer, Bonheur Lynn. Biliary Obstruction. Medscape. [Online] Web MD LLC, Maret
11, 2015. [Cited: Juli 8, 2015.] http://emedicine.medscape.com/article/187001.

3. Epidemology and natural history of Comon ble duct stones and prediction of disease.
Ko, Chyntia. 6, Seattle : Elsevier Inc, 2002, Vol. 56.

4. A Prospective study of common bile duct calculi in patients undergoing laparascopic


cholesystectomy. C, Collins. Seattle : Ann Surg, 2004.

5. Hunter, John G. Gallbladder And Extrahepatic Billiary System. [book auth.] F Charles
Brunicardi. Schwartz's Principles of Surgery. Maryland : McGraw-Hill's Access Medicine,
2007.

6. Percutaneous cholecystostomy for high-risk surgical patients with acute calculous


cholecystitis. Gurusamy KS. 8, London : Cochcrane Database Systematic Review, 2013,
Vol. 12.

7. Newman, Dorland W A. Kamus Kedokteran Dorland. Jakarta : EGC, 2002. ISBN 979-
448-582-9.

8. Doerr, Stepehen. Jaundice. emedicinehealth experts for everyday emergencies.


[Online] WebMD, Juni 5, 2014. [Cited: Juli 9, 2015.]
http://www.emedicinehealth.com/jaundice/article_em.htm#jaundice.

9. Holland, Kimberly. Choledocolithiasis. Healthline. [Online] Healthline Networks, 2015.


[Cited: Juli 9, 2015.] http://www.healthline.com/health/choledocholithiasis.

10. Townsend, Courtney. Sabiston Textbook of Surgery. Galvestone : Elsevier, 2012.

11. Arthur Guyton, John Hall. Buku Ajar Fisiologi Kedokteran. Jakarta : EGC, 2007.

12. Murray, Robert. Porfirin dan Pigmen Empedu. [book auth.] Robert Murray, Granner
Daryl and Rodwell Victor. Biokimia Harper. Jakarta : EGC, 2009.

13. Bilirubin. Medscape. [Online] WebMD, Januari 14, 2015. [Cited: Juli 9, 2015.]
http://emedicine.medscape.com/article/2074068.

32
14. Ng, Enders. Common bile duct and stones and cholangitis. GastroHep. [Online]
Blackwell Publishing, 2014. [Cited: Juli 12, 2015.]
http://www.gastrohep.com/ebooks/ebook.asp?book=1405120789&id=3#h10.

15. Migration of gallstones. TV, Taylor. London : British Medical Journal, 1987, Vol. 294.

16. Gianawati, Indah. Diagnosis Approach and Treatment of Choledocolithiasis. The


Indonesian Journal of Gastroenterology Hepatology and Digestive Endoscopy. August,
2004, Vol. 5, 2.

17. Beckingham, I J. ABC of Disease of Liver, Pancreas and Biliary System; Investigation
of liver and biliary system. British Medical Journal. 2001, Vol. 322.

18. Dandan, Imad. Choledocolithiasis. Medscape. [Online] WebMD, Maret 2014. [Cited:
Juli 9, 2015.] http://img.medscape.com/pi/iphone/medscapeapp/html/A172216-
business.html.

19. Fahrbach, Thomas. Percutaneous Cholesistostomy. eMedicine. [Online] WebMD,


Januari 3, 2014. [Cited: Juli 2015, 9.] http://emedicine.medscape.com/article/1828091.

20. Dawoon, Altaf. Percutaneous Bilary Drainage. eMedicine. [Online] WebMD,


November 11, 2014. [Cited: 9 Juli, 2015.]
http://emedicine.medscape.com/article/1828052-overview.

21. Williams, E J. Guidelines on the management of common bile duct. British Medical
Journal. 57, 2008, Vol. 1, 189.

22. Malas, Ahmad. Endoscopic Retrograde Cholangiopancreatograpgy. Medscape.


[Online] WebMD, Mei 13, 2015. [Cited: Juli 9, 2015.]
http://emedicine.medscape.com/article/1829797.

23. Simon, Harvey. Choledocolithiasis. Health Guide. [Online] The New York Times
Company, Agustus 26, 2013. [Cited: Juli 9, 2015.]
http://www.nytimes.com/health/guides/disease/choledocholithiasis/prognosis-and-
complications.html.

33