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TRASTORNOS DE ANSIEDAD Y

TRASTORNOS DE ADAPTACION EN
ATENCION PRIMARIA
Gua de Actuacin Clnica en A. P.

AUTORES

Hernndez Snchez, M Magdalena


Mdico. Centro de Salud de Novelda.
Horga de la Parte, Jos Francisco
Catedrtico de Farmacologa Clnica UMH
Navarro Cremades, Felipe
Psiquiatra. Centro de Salud de San Juan
Mira Vicedo, Asuncin
Mdico. Centro de Salud de Novelda.
1. INTRODUCCIN.

1.1. IMPORTANCIA EN ATENCIN PRIMARIA


Segn el estudio realizado por la OMS el mas importante de los realizados hasta
la fecha, que informa de la prevalencia de los trastornos psiquitricos en la pobla-
cin mundial, los mas frecuentes fueron ansiedad, depresin, trastornos relaciona-
dos con el alcohol y trastornos somatomorfos. Otros estudios estiman la prevalencia
de trastornos como ansiedad, depresin, irritabilidad, insomnio y fatiga en la pobla-
cin general en un amplio rango que oscila entre 1,8-7.9 % para varones y 2.7-16.5
% para mujeres.
Por otra parte se encuentra ampliamente aceptado que los trastornos psiqui-
tricos encontrados en la comunidad son menos graves que los identificados en los
servicios de hospitalizacin psiquitricos. En la comunidad predominan los trastor-
nos de ansiedad y depresin leves. Esto no implica que la morbilidad en la comu-
nidad o en atencin primaria deba ser considerada menor. Cuando se realizan
clculos econmicos se comprueba que la morbilidad de los pacientes psiquitri-
cos identificados por el mdico de familia, produjeron un coste el doble que el de
los enfermos psiquitricos hospitalizados y doce veces mas que el que se produjo
en la atencin a los pacientes psiquitricos en las consultas de salud mental. Siendo
tan importante la prevalencia y el alto coste econmico que generan los trastornos
de ansiedad en la poblacin general y presentando muchos de stos pacientes sn-
tomas fsicos en vez de psicolgicos es por lo que se confirma que la principal
tarea del mdico de familia en relacin a los pacientes psiquitricos que presentan
trastornos de ansiedad es el de ser capaz de diagnosticar, iniciar el tratamiento y
saber cuando derivar al paciente a la atencin especializada.
1.2. CLASIFICACIONES PSIQUITRICAS EN ATENCIN PRIMARIA
En los ltimos aos se ha evidenciado que los sistemas de clasificacin psi-
quitricos elaborados sobre todo en el medio hospitalario no son satisfactorios para
la atencin primaria.
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La mayora de los pacientes en atencin primaria presentan malestar psicolgi-
co y resulta difcil diferenciar lo que es un rasgo normal (ansioso o depresivo) de lo
que es un trastorno psiquitrico leve. Por el contrario los pacientes derivados a las
consultas de salud mental, sobre los que se han diseado las clasificaciones psi-
quitricas actuales presentan una sintomatologa florida, claramente superior al
rango de normalidad, y por lo tanto fcil de diagnosticar.
En base a sta necesidad de desarrollar sistemas clasificatorios especficos para
atencin primaria y de identificar a la psiquiatra en atencin primaria como un rea
independiente de conocimiento es por lo que las dos clasificaciones psiquitricas,
el Manual Diagnstico y Estadstico de los trastornos mentales (DSM) de la
American Psychiatric Association, y la Clasificacin Internacional de Enfermedades
(CIE) de la Organizacin Mundial de la Salud (OMS), en su cuarta y dcima edicin,
respec-tivamente, hayan elaborado criterios diagnsticos especficos para los tras-
tornos mentales en atencin primaria. Las principales caractersticas de stas cla-
sificaciones psiquitricas para atencin primaria son:
1.DSM-IV-AP. Se basa, fundamentalmente, en un sistema de algoritmos que
permiten establecer un diagnstico. Se le ha criticado ser excesivamente compli-
cada y poco clara, ya que est pensada principalmente para investigacin, lo cual
dificulta su aplicacin clnica.
2. CIE-10-AP. Esta clasificacin selecciona 25 categoras que se supone son
las ms importantes en atencin primaria. En cada categora se desarrolla una ficha
con secciones como: quejas presentes, pautas para el diagnstico, diagnstico dife-
rencial, informacin esencial y recomendaciones especficas para el paciente y su
familia, pautas de medicacin y consulta a un especialista. La orientacin es abso-
lutamente clnica y constituye un mnimo que el mdico de atencin primaria debe
conocer para orientar el diagnstico y el tratamiento.

De las 25 categoras de trastornos mentales y del comportamiento que recoge


la CIE-10 para la atencin primaria, ocho corresponden a trastornos de ansiedad o
lo que la CIE-10 denomina Trastornos neurticos, secundarios a situaciones estre-
santes y somatomorfos . La versin de atencin primaria del DSM-IV comparada
con la de la CIE-10 muestra importantes diferencias en dos aspectos fundamenta-
les, los criterios de clasificacin de los trastornos mentales utilizados y el nmero
de trastornos mentales incluidos. En general, puede decirse que la CIE-10-AP es
ms sencilla y bsica que el DSM-IV-AP.
En el DSM-IV-AP se ha reemplazado el esquema de clasificacin utilizado en la
versin de psiquiatra por otro ms prctico, teniendo en cuenta el contexto de
actuacin del mdico de atencin primaria. As, esta clasificacin establece los
siguientes bloques:

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1. Trastornos que se presentan normalmente en el contexto de la atencin pri-
maria
1.1. Ansiedad
1.2 Sntomas fsicos inespecficos ( no son objeto de sta gua)
2. Problemas psicosociales.
3. Otros trastornos mentales.
4. Trastornos de inicio en la infancia, la niez o la adolescencia.
En cuanto a la extensin de la clasificacin, el nmero de trastornos mentales
que el DSM-IV-AP considera que el mdico de atencin primaria debe conocer y tra-
tar es considerablemente mayor que el contemplado por la versin de atencin pri-
maria de la CIE-10, estando recogidos y detallados no slo todos los trastornos
mentales, sino tambin los problemas psicosociales.
1.3. TRASTORNOS DE ANSIEDAD
1.3.1 Clasificaciones actuales de los trastornos de ansiedad
Con fines didcticos y de sistematizacin del uso de esta gua, enfocamos el
tema de los trastornos de ansiedad, englobando los dos sistemas de clasificacin
DSM y CIE ya descritos, para atencin primaria (Tabla 1). Entre parntesis y en
color rojo se identifica el nmero de ficha del listado de categoras y trastornos
mentales y del comportamiento de la CIE-10-AP.
1.4. QUE ES LA ANSIEDAD?
1.4.1 Definicin. Ansiedad fisiolgica y patolgica
La ansiedad es una emocin normal que se experimenta en situaciones ame-
nazadoras. El estado mental de miedo se acompaa de cambios fisiolgicos que
preparan para la defensa o la huida, como el aumento de la frecuencia cardaca, la
presin arterial, la respiracin y la tensin muscular. La atencin se centra en la
situacin amenazadora, excluyendo otros asuntos. Pueden sumarse cambios como
consecuencia del aumento de la actividad simptica, como el temblor, la poliuria y
la diarrea. Estos cambios son las respuestas normales ante las situaciones peligro-
sas.

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Tabla 1: Clasificaciones de los trastornos de ansiedad
DSM-IV-AP (1994) CIE-10 (1992)

Trastornos de ansiedad Trastornos neurticos, secundarios a


situaciones estresantes y somatomorfos
F40 Trastorno de ansiedad fbica
(10)
F40.0 Agorafobia
F40.00 Sin trastorno de pnico
F40.00 Agorafobia sin historia de
F40.01 Con trastorno de pnico
trastorno de angustia
F40.1 Fobia social
F40.01Trastorno de angustia con
agorafobia F40.2 Fobias especficas (aisladas)
F40.1 Fobia social F40.8 Otros trastornos de ansiedad
fbica
F40.2 Fobia especfica
F40.9 Trastorno de ansiedad fbica
sin especificacin.

F41 Otros trastornos de ansiedad


F41.0 Trastorno de angustia sin ago-
F41.0 Trastorno de pnico (11)
rafobia
F41.1 Trastorno de ansiedad genera-
F41.1 Trastorno de ansiedad genera-
lizada (12)
lizada
F41.2 Trastorno mixto ansioso-
depresivo (13)
F41.3 Otro trastorno mixto de ansie-
dad
F41.8 Otros trastornos de ansieda-
despecificada
F41.9 Trastorno de ansiedad no F41.9 Otros trnos de ansiedad no
especificado especificado
F42.8 Trastorno obsesivo-compulsi- F42 Trastorno obsesivo-compulsivo
vo F43 Reacciones a estrs grave y
F43.0 Trastorno por estrs agudo trastornos de adaptacin (14)
F43.1Trastorno por estrs postrau- F44 Trastornos disociativos (de con-
mtico versin) (15)
F45 Trastornos somatomorfos (16)
F06.4 Trastorno de ansiedad debido F48 Otros trastornos neurticos (17)
a enfermedad mdica

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La ansiedad se convierte en patolgica cuando es desproporcionada para la
situacin y demasiado prolongada. Las caractersticas clnicas de los trastornos de
ansiedad son las de la ansiedad normal diferencindose en la duracin y la grave-
dad, pero no en cuanto a su forma. Otra diferencia importante es que en la ansie-
dad patolgica, la atencin se focaliza en la respuesta de la persona ante la
amenaza, como el aumento de la frecuencia cardaca, asociando preocupaciones
sobre lo anormal de esa respuesta, por ejemplo, pensando que esa aceleracin car-
daca indica una enfermedad cardaca, o preocupaciones sobre lo que terceras per-
sonas piensan que es anormal, por ejemplo, las preocupaciones de los fbicos
sociales sobre la posibilidad de que otras personas piensen que son torpes porque
les tiemblen las manos (tabla 2).

Tabla 2. Diferencia entre ansiedad normal y patolgica.


Ansiedad fisiolgica Ansiedad patolgica
Mecanismo de defensa frente amena- Puede bloquear una respuesta adecua-
zas de la vida diaria da a la vida diaria
Reactiva a una circunstancia ambiental Desproporcionada al desdencadenante

Funcin adaptativa Funcin desadaptativa


Mejora nuestro rendimiento Empeora el rendimiento
Es ms leve Es ms grave
Menor componente somtico Mayor componente somtico
No genera demanda de atencin psi- Genera demanda de atencin psiqui-
quitrica trica

1.4.2. El triple sistema de respuesta


La ansiedad no es un fenmeno sintomatolgicamente unitario, implicando al
menos tres componentes o sistemas de respuesta:
Subjetivo-cognitivo (verbal-cognitivo). Experiencia interna de la ansiedad, per-
cepcin y evaluacin subjetiva de los estmulos y estados relacionados con la ansie-
dad, caracterizados por experiencias de miedo, alarma, inquietud, preocupaciones
pensamientos intrusivos
Fisiolgico-somtico. Mediado por la activacin del sistema nervioso autnomo
y que se caracteriza por temblor, sudoracin, incremento de la tensin muscular,
taquicardia, taquipnea, sntomas que son percibidos de forma molesta y desagra-
dable.
Motor-conductual. La conducta manifiesta escape y evitacin

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La disociacin de los sistemas de respuesta ocasionar diferentes perfiles de
respuesta, lo que orientar la eleccin teraputica individualizada.
1.5. ANSIEDAD PATOLGICA: Trastornos de Ansiedad
Trastornos de ansiedad

Ansiedad continua Ansiedad episdica


Trastorno por ansiedad generalizada

En situaciones concretas En cualquier situacin Mixto


Trastorno por ansiedad fbica Trastorno de pnico

Fobia simple (DSM) Fobia social Agorafobia Pnico con agorafobia(DSM)


Fobia especfica Agorafobia con pnico (CIE)
aislada (CIE)

Figura 1.Trastornos de ansiedad

1.5.1 Clasificacin
Los trastornos de ansiedad son aquellos sndromes en donde los sntomas de
ansiedad, fsicos y mentales, son importantes y persistentes, y no son secundarios
a ningn otro trastorno. Los trastornos de ansiedad en funcin de cmo se presen-
tan los sntomas se clasifican en aquellos que presentan sntomas continuamente
(trastorno por ansiedad generalizada) y aquellos con sntomas episdicos (figura 1).
Estos ltimos se dividen en aquellos en los cuales la ansiedad aparece en unas
situaciones concretas (trastornos por ansiedad fbica) y aquellos en los que la
ansiedad aparece en cualquier situacin (trastornos de pnico). Los trastornos de
ansiedad fbica se clasifican en fobia simple, fobia social y agorafobia. Algunos
pacientes tienen tanto episodios de ansiedad en las situaciones tpicas descritas
para la agorafobia, como episodios espordicos caractersticos del trastorno de
pnico. En los dos sistemas de clasificacin estos casos mixtos se denominan de
forma diferente: pnico con agorafobia en la DSM y agorafobia con pnico en la CIE.
(VER ALGORITMO DIAGNSTICO EN ANEXO 1)

1.5.2. Prevalencia de los trastornos de ansiedad


Los trastornos de ansiedad son frecuentes en la actividad clnica de atencin
primaria. Sin embargo, muchos pacientes consultan por los sntomas fsicos de la
ansiedad. La frecuencia aproximada de los distintos trastornos de ansiedad se reco-
ge en la tabla 3. Las cifras son aproximadas e imprecisas, ya que en los distintos

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estudios se han utilizado diferentes criterios diagnsticos, sobre todo en aquellos
paciente en los que se combinan sntomas ansiosos y depresivos.

Tabla 3. Prevalencia de los distintos trastornos de ansiedad*


Prevalencia anual aproximada por mil
Trastornos por ansiedad generalizada 50
Trastornos fbicos
Agorafobia 30
Fobia social 25
Fobia especifica 100
Trastorno de pnico 10
Trastorno obsesivo-compulsivo 15
Trastorno mixto ansioso-depresivo 50

*Fuente: OPCS (1995), estudio comunitario en el R. U. y datos del


Epidemiological Catchment Area Study de los EE.UU.

2.TRASTORNO DE ANSIEDAD GENERALIZADA

2.1. Etiologa
A.Factores predisponentes.
Factores genticos: Son importantes en la predisposicin a los trastornos por
ansiedad. La concordancia es mayor entre los gemelos monocigticos que entre los
dicigticos. Sin embargo, la contribucin exacta de los factores genticos al tras-
torno por ansiedad generalizada se desconoce.
Se ha sugerido que el tipo de educacin en la infancia predispone al trastorno
por ansiedad generalizada en la edad adulta. Sin embargo, no se han identificado
causas especficas. La ansiedad es un trastorno emocional frecuente en la infancia
pero la mayora de los nios ansiosos se convierten en adultos sanos, y no todos los
adultos ansiosos han sido nios ansiosos.
La personalidad ansiosa se relaciona con los trastornos de ansiedad, pero otros
tipos de personalidad tambin pueden favorecerlos al provocar que las personas
sean menos capaces de afrontar los acontecimientos estresantes.

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B. Factores precipitantes.
Los trastornos por ansiedad suelen relacionarse con acontecimientos estresan-
tes, sobre todo cuando son amenazadores, como las dificultades en las relaciones
interpersonales, las enfermedades fsicas y los problemas laborales.

C. Factores de mantenimiento.
Los trastornos por ansiedad pueden cronificarse por la persistencia de los acon-
tecimientos estresantes que los han provocado, influyendo tambin los estilos de
pensamiento que hacen que los sntomas tengan un carcter estresante. Estos mie-
dos pueden crear un crculo vicioso que aumenta y prolonga la ansiedad.
2.2. Clnica.
La persona que sufre un trastorno de ansiedad generalizada presenta un aspec-
to tpico, su cara est contrada, con el ceo fruncido, postura de tensin, se mues-
tra inquieto y tembloroso, tiene la piel plida y con frecuencia sudorosa, sobre todo
las manos, los pies y las axilas. Llora con facilidad, lo que nos puede hacer pensar
en una depresin, pero en realidad expresa un estado de terror.

SNTOMAS DEL TRASTORNO DE ANSIEDAD GENERALIZADA

1. Psicolgicos:
Miedos anticipatorios.
Irritabilidad.
Sensibilidad al ruido.
Inquietud.
Falta de concentracin.
Preocupaciones excesivas.

2. Fsicos:
Gastrointestinales: Sequedad de boca.
Dificultad para tragar.
Molestias epigstricas.
Meteorismo.
Aumento de deposiciones o de deposiciones blandas.
Respiratorias: Constriccin en el pecho.
Dificultad para la respiracin.
Hiperventilacin.

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Cardiovasculares: Palpitaciones.
Molestias precordiales.
Percepcin del latido cardiaco
Genitourinarios: Miccin frecuente o urgente.
Disfuncin erctil.
Molestias menstruales.
Amenorrea.
Neuromuscular: Temblor.
Parestesias.
Tinnitus.
Mareo.
Cefalea
Dolores musculares.
3. Trastornos del sueo:
Insomnio
Terrores nocturnos.
4. Otros sntomas:
Depresin
Obsesiones.
Despersonalizacin.

Es importante recordar que los sntomas fsicos pueden ser el motivo de con-
sulta de los pacientes, pero tambin es importante tener en cuenta que todos los
sntomas fsicos pueden deberse a una enfermedad fsica.
El sueo se altera de una forma tpica. Cuando se acuestan siguen con sus pre-
ocupaciones, cuando al final se duermen, se despiertan con frecuencia. Pueden
referir sueos desagradables, algunas veces presentarn terrores nocturnos, des-
pertndose de forma sbita, con un miedo intenso, a veces de forma parecida a las
pesadillas, y otras veces sin conocer la causa de su miedo. La presencia de des-
pertar precoz con incapacidad para volver a dormirse es mucho menos frecuente
entre los pacientes con trastorno con ansiedad que entre los pacientes con un tras-
torno depresivo. Por lo tanto el despertar precoz debera sugerir que los sntomas
ansiosos forman parte de un trastorno depresivo.
La hiperventilacin es una forma de respiracin rpida y profunda que ocasiona
un descenso de la concentracin de dixido de carbono en la sangre. Provoca una
sensacin de falta de aire que hace que el paciente respire con mayor intensidad.
Cuando un paciente tiene sntomas inexplicables, debe considerarse la posibilidad
de que hiperventile. El diagnstico debera realizarse ante la aparicin clara de los
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sntomas durante los episodios de ansiedad o mediante la observacin de la respi-
racin durante un ataque espontneo.
El vrtigo no es rotatorio sino una sensacin de inestabilidad. La cefalea toma la
forma de constriccin o presin, en general bilateral y frontal u occipital.
2.3. Diagnostico.
El trastorno por ansiedad generalizada se diagnostica slo cuando los sntomas
han estado presentes durante varios meses (en la DSM-IV se especifica que seis
meses). Cuando los sntomas han estado presentes durante un perodo inferior, el
diagnstico correcto es el de trastorno adaptativo. Los criterios diagnsticos de
investigacin de la CIE-10 para el trastorno de ansiedad generalizada exigen la pre-
sencia de 4 sntomas de 22 (entre los cuales se incluyen 5 de los 6 sntomas que
contiene el DSM-IV) (tabla 4).
2.4. Diagnstico diferencial.
Se debe realizar diagnstico diferencial con otros trastornos en los que la ansie-
dad es un sntoma importante y con otras enfermedades fsicas o consumo de fr-
macos que producen sntomas parecidos (tabla 5).
-El trastorno depresivo podemos diferenciarlo del trastorno de ansiedad porque
el primero presenta mayor gravedad en los sntomas depresivos y por la cronologa
de los sntomas: la ansiedad antes que la depresin en los trastornos por ansiedad
generalizada. Siempre que se pueda debe recogerse informacin sobre estos
aspectos de un familiar o de otra persona adems del paciente. A veces la agitacin
de los trastornos depresivos graves puede ser confundida con la ansiedad, lo cual
puede evitarse en la exploracin con la bsqueda de sntomas depresivos en los
pacientes que refieren ansiedad.
-Esquizofrenia. Los pacientes que sufren este trastorno pueden referir en primer
lugar los sntomas ansiosos, incluso cuando se les pregunta directamente. Sera
importante preguntar al paciente ansioso por la causa a la que ellos atribuyen sus
sntomas, los pacientes que sean esquizofrnicos reconocern ideas extraas.
-En la demencia presenil o senil las quejas de ansiedad pueden ser el primer
sntoma de alarma. Debe explorarse siempre la memoria de una forma apropiada
cuando los pacientes ancianos consulten por ansiedad.
-La abstinencia de drogas o alcohol o el abuso de cafena pueden provocar
ansiedad.
-Enfermedades fsicas:
a) Tirotoxicosis. Esta produce irritabilidad, inquietud, temblor y
taquicardia. Deber explorarse en los pacientes el aumento del tama-
o del tiroides, la presencia de fibrilacin auricular y de exoftalmos, y
solicitarse las pruebas de funcin tiroidea en los casos indicados.

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b) El feocromocitoma o la hipoglucemia tambin deben tenerse en
cuenta como causas de ansiedad.
c) Otras enfermedades fsicas pueden causar ansiedad por meca-
nismos psicolgicos o fisiolgicos. Es frecuente cuando existe alguna
razn especial para temer esa evolucin. Es importante preguntar a
los pacientes con ansiedad si conocen a alguien que tenga sntomas
similares.
2.5. Tratamiento.
Es importante tanto el abordaje farmacolgico como el no farmacolgico, psico-
lgico.

A- Abordaje inicial: Los mdicos de atencin primaria ven a pacientes ansio-


sos antes de que el trastorno haya persistido los seis meses necesarios para rea-
lizar un diagnstico formal de trastorno por ansiedad generalizada. En esta fase,
cuando el diagnstico adecuado es de un trastorno adaptativo, muchos pacientes
mejoraran con el dilogo y el apoyo. Debe ofrecrseles una explicacin clara sobre
los sntomas fsicos de la ansiedad, por ejemplo, que las palpitaciones son la exa-
geracin de una respuesta normal al estrs y no un signo de enfermedad carda-
ca. El paciente debe recibir ayuda para afrontar cualquier problema social que
pueda contribuir a la persistencia del trastorno.

Tabla 4. CRITERIOS PARA EL DIAGNSTICO DE TRASTORNO DE ANSIE-


DAD GENERALIZADA

DSM IV CIE 10 CIE 10


A. Ansiedad y preocupacin excesivas (expec- A. Un perodo de al menos 6 meses de notable
tacin aprensiva) sobre una amplia gama de acon- ansiedad, preocupacin y sentimientos de apren-
tecimientos o actividades (como el rendimiento sin (justificados o no) en relacin con aconteci-
laboral o escolar) que se prolonga mas de seis mientos y problemas de la vida cotidiana
meses.
B. Al individuo le resulta difcil controlar este B. Por lo menos 4 de una lista de 22 sntomas,
estado de constante preocupacin. y al menos un sntoma del 1 al 4:
C. La ansiedad y preocupacin se asocian a Sntomas autnomos
tres (o ms) de los seis sntomas siguientes (algu-
nos de los cuales han persistido mas de seis 1.Palpitaciones o golpeteo del corazn o
meses). Nota: En los nios slo se requiere uno de taquicardia
estos sntomas: 2.Sudoracin
-Inquietud o impaciencia. 3.Temblores o sacudidas
-Fatigabilidad fcil. 4.Sequedad de boca no debida a frmacos o
deshidratacin

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-Dificultad para concentrarse o tener la Sntomas toracoabdominales
mente en blanco. 5.Dificultad para respirar
-Irritabilidad. 6.Sensacin de ahogo
-Tensin muscular. 7.Dolor o malestar en el pecho
-Alteraciones del sueo (dificultad para 8.Nuseas o malestar abdominal
conciliar o mantener el sueo, o sensacin al Sntomas relacionados con el estado mental
despertarse de sueo no reparador). 9.Sensacin de mareo, inestabilidad o
desvanecimiento
D.El centro de la ansiedad y de la preocupa- 10.Sensacin de irrealidad (desrealizacin) o
cin no se limita a los sntomas de un trastorno del de
Eje 1: por ejemplo, la ansiedad o preocupacin no sentirse fuera de la situacin
hacen referencia a la posibilidad de presentar una (despersonalizacin)
crisis de angustia (como en el trastorno de angus- 11.Sensacin de ir a perder el conocimiento o
tia), pasarlo mal en pblico (como en la fobia
el control, o de volverse loco
social), contraer una enfermedad (como en el tras-
torno obsesivo-compulsivo), estar lejos de casa o 12.Miedo a morir
de los seres queridos (como en el trastorno de Sntomas generales
ansiedad por separacin), engordar (como en la 13.Oleadas de calor o escalofros
anorexia nerviosa), tener quejas de mltiples snto- 14.Adormecimiento o sensacin de hormigueo
mas fsicos (como en el trastorno de somatizacin)
Sntomas de tensin
o padecer una enfermedad grave (como en la hipo-
condra), y la ansiedad y la preocupacin no apare- 15.Tensin muscular o dolores y parestesias
cen exclusivamente en el transcurso de un 16.Inquietud y dificultad para relajarse
trastorno por estrs postraumtico. 17.Sentimiento de estar al lmite o bajo pre-
sin o de tensin mental
18.Sensacin de nudo en la garganta o de
dificultad para tragar
E.La ansiedad, la preocupacin o los sntomas Otros sntomas no especficos
fsicos provocan malestar clnicamente significati- 19.Respuesta de alarma exagerada a peque-
vo o deterioro social, laboral o de otras reas as sorpresas o sobresaltos
importantes de la actividad del individuo. 20.Dificultad para concentrarse o sensacin
detener la mente en blanco, debido a la
F.Estas alteraciones no se deben a efectos preocupacin o ansiedad
fisiolgicos directos de una sustancia (por ejemplo 21.Irritabilidad persistente
drogas, frmacos) o a una enfermedad mdica (por 22.Dificultad para conciliar el sueo debido a
ejemplo, hipertiroidismo) y no aparecen exclusiva-
las preocupaciones
mente en el transcurso de un trastorno del estado
de nimo, un trastorno psictico o un trastorno
generalizado del desarrollo. C.El trastorno no satisface todos los criterios
para trastorno de pnico, trastorno de ansiedad
fbica, trastorno obsesivo compulsivo o trastorno
hipocondraco.

D.Criterio de exclusin ms frecuentemente


usado: el trastorno no se debe a un trastorno org-
nico especfico, tal como hipertiroidismo, un tras-
torno mental orgnico o un trastorno por consumo
de sustancias psicoactivas, como un consumo
excesivo de sustancias de efectos anfetamnicos o
abstinencia a benzodiazepinas.

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Tabla 5 CUADROS MDICOS Y CONSUMO DE SUSTANCIAS ASOCIADOS A
ANSIEDAD
Cuadros mdicos Ansiedad inducida por sustancias
Enfermedades endocrinas y metablicas: Intoxicacin por:
Trastornos hipofisarios Cafena
Trastornos tiroideos Alcohol
Trastornos paratiroideos Anfetaminas
Trastorno suprarrenales Cocana
Feocromocitoma Fenciclidina ( PCP )
Insulinoma Inhalantes
Hiponatremia Alucingenos
Deficiencias vitamnica Cannabis
Enfermedades Cardiovasculares Supresin de
Insuficiencia cardaca congestiva Alcohol
Prolapso de Vlvula mitral Opiceos
Arritmias Cocana
Miocardiopatas Sedantes
Hipnticos
Ansiolticos
Enfermedades respiratorias Frmacos
Asma Analgsicos / antinflamatorios
Enfermedad Pulmonar Obstructiva Crnica Anestsicos
Neumona Anticonceptivos orales
HIpoxia Antidepresivos
Apnea del sueo Antiepilpticos
Sndrome de hiperventilacin Antihipertensivos
Embolismo pulmonar Antihistamnicos
Enfermedades Inflamatorias Antiparkinsonianos
Lupus eritematoso sistmico Brocodilatadores
Artritis reumatoide Corticoides
Poliarterirtis nodosa Hormonas tiroideas
Arteritis de la temporal Insulina
Trastornos neurolgicos Litio
Tumores cerebrales Simpaticomimticos
Traumatismo craneal Otros
Enfermedades vasculares cerebrales Metales pesados
Cefaleas Insecticidas organofosforados
Encefalitis Monxido de carbono
Esclerosis mltiple Dixido de carbono
Enfermedad de Wilson Sustancias voltiles ( pintura, gasolina )
Enfermedad de Huntington
Epilepsia
Demencia
Encefalopatas
Acatsia
Otras enfermedades
Neoplasias
Sndrome carcinoide
Infecciones crnicas
Porfiria
Uremia
Anemia
Enfermedades vestibulares
Enfermedades digestivas
Sndrome premenstrual.

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B-Abordaje no farmacolgico de los trastornos de ansiedad generalizada: Las
tcnicas para el manejo de la ansiedad permiten al paciente controlar sus preocu-
paciones y miedos a travs de la distraccin y del cuestionamiento de sus bases
lgicas para sustituirlas por modos ms racionales de pensamiento.
a.Entrenamiento en relajacin. Puede reducir la ansiedad si el paciente lo
practica con regularidad, pero con frecuencia es difcil convencer a los pacientes
para que lo hagan. El entrenamiento en relajacin en grupo puede mejorar la moti-
vacin.
b. Animar al paciente a realizar actividades de ocio y a retomar las activida-
des que han sido beneficiosas para l en el pasado.
c. Identificar y superar preocupaciones exageradas
d. Buscar soluciones para tratar de afrontar estos pensamientos negativos
cuando se presenten
e. Tratamiento de la hiperventilacin: Para cortar un episodio agudo el
paciente debe respirar en una bolsa para aumentar la concentracin alveolar de
dixido de carbono. Con este mtodo tambin demostramos al paciente que algu-
nos de los sntomas se deben a la hiperventilacin.
f. Para evitar otros episodios de hiperventilacin deben entrenarse para res-
pirar de forma lenta y controlada, primero supervisndolo y despus en su casa.

3.TRASTORNOS POR ANSIEDAD FBICA.


En estos trastornos los pacientes presentan sntomas similares a los que pade-
cen los pacientes con trastorno de ansiedad generalizada, pero aparecen en cir-
cunstancias determinadas. En algunos trastornos fbicos estas circunstancias son
escasas y el paciente est libre de ansiedad la mayor parte del tiempo, en otros
casos muchas situaciones producen ansiedad. Otras dos caractersticas definen a
los trastornos fbicos: el rechazo de las circunstancias que provocan la ansiedad,
y la ansiedad anticipatoria cuando se prev el encuentro con esas circunstancias.
Las circunstancias que pueden producir ansiedad incluyen lugares, seres vivios, y
fenmenos de la naturaleza.
La clasificacin de las fobias es bastante similar en la CIE-10 y el DSM-IV, se
diferencian en que los pacientes en la DSM-IV que presentan tanto agorafobia como
ataques de pnico no situacionales se consideran trastornos de pnico con agora-
fobia (asociada), en la CIE-10 estos mismos pacientes se clasifican como agorafo-
bia con ataques de pnico (asociados)

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3.1 FOBIA SIMPLE:
3.1.1 Etiologa:
Entre los factores que predisponen a la aparicin de fobia especfica cabe citar
los acontecimientos traumticos, crisis de angustia inesperadas en la situacin que
se convertir en temida, observacin de otros individuos que sufren traumatismos
o muestran temor y transmisin de informaciones. Los objetos o situaciones temi-
dos tienden a implicar historia de la humanidad. Las fobias generadas por aconte-
cimientos traumticos o por crisis de angustia inesperadas acostumbran a aparecer
de forma particularmente aguda. Las fobias de origen traumtico no presentan una
edad de inicio caracterstica. Las fobias que persisten durante toda la etapa adulta
rara vez suelen remitir.
3.1.2 Clnica:
El paciente que padece fobia simple presenta nerviosismo, o un temor marca-
do, persistente y excesivo o irracional de forma inapropiada en presencia de un
objeto o en una situacin concreta, o cuando anticipa que se va a encontrar con l,
e intenta evitar ese objeto o situacin. Los sntomas que sufre el paciente son los
de cualquier trastorno de ansiedad. Las fobias especficas tambin pueden hacer
referencia a la posibilidad de perder el control, angustiarse y desmayarse al expo-
nerse al objeto temido.
En presencia del estmulo fbico aparece de forma inmediata y casi invariable-
mente una respuesta de ansiedad. El nivel de ansiedad o temor suele variar en fun-
cin del grado de proximidad al estmulo fbico y al grado en que la huida se ve
limitada. Debido a la aparicin de ansiedad anticipatoria cuando el individuo se ve
en la necesidad de entrar en situaciones fbicas para l, stas suelen acabar sien-
to evitadas. Con menos frecuencia, el individuo se obliga a s mismo a soportar la
situacin fbica, aunque esto propicia la aparicin de una intensa ansiedad.
Las personas que sufren este trastorno reconocen que la fobia es excesiva o
irracional. Tampoco debe diagnosticar una fobia especfica si el temor se considera
coherente teniendo en cuenta el contexto en que se produce. Si la fobia no provo-
ca un malestar clnico significativo o un deterioro de la actividad del individuo, no
debe efectuarse el diagnstico de fobia especfica. Pueden especificarse los
siguientes subtipos para indicar el objeto del miedo o evitacin en la fobia espec-
fica:
a. Tipo animal. El miedo se refiere a animales o insectos, suele ini-
ciarse en la infancia.
b. Tipo ambiental. El miedo se refiere a situaciones relacionadas
con la naturaleza y los fenmenos atmosfricos como tormentas, pre-
cipicios o agua. Suele iniciarse en la infancia.
c. Tipo sangre-inyecciones-dao. El miedo hace referencia a la
visin de sangre o heridas, o a recibir inyecciones y otras interven-

15
ciones mdicas de carcter invasivo. Este tipo presenta una inciden-
cia marcadamente familiar y suele caracterizarse por una intensa
respuesta vasovagal.
d. Tipo situacional: El miedo se refiere a situaciones especficas
como transportes pblicos, tneles, puentes, ascensores, aviones,
coche o recintos cerrados. Este trastorno presenta una distribucin
bimodal, con un pico de mayor incidencia en la segunda infancia y
otro a mitad de la tercera dcada de la vida.
e. Otros tipos: El miedo hace referencia a otro tipo de estmulos,
entre los que se incluyen las situaciones que pueden conducir al atra-
gantamiento, al vmito, a la adquisicin de una enfermedad, fobia a
los espacios, y el miedo que los nios tienen a los sonidos altos o a
las personas disfrazadas.
La distribucin de frecuencia de ms a menos frecuente es la siguiente: situa-
cional, ambiental, fobia a la sangre-inyecciones-dao, y, por ltimo animal. En
muchos casos hay ms de un subtipo de fobia especfica. El hecho de tener una
fobia de un subtipo determinado aumenta las probabilidades de padecer otra fobia
del mismo subtipo.
3.1.3. Diagnstico:
Los criterios diagnsticos de la CIE-10 requieren la presencia de sntomas de
ansiedad de carcter vegetativo y exigen la presencia simultnea de por lo menos
2 sntomas de ansiedad (de la misma lista de 14 sntomas citada para la angustia).
Adems la CIE-10 especifica que los sntomas de ansiedad se limiten a las situa-
ciones temidas o a la contemplacin de tales situaciones (tabla 6).
3.1.4.Diagnstico diferencial:
-En algunos pacientes con una fobia simple de larga duracin la aparicin de un
trastorno depresivo puede hacerlos menos tolerantes ante los sntomas que pre-
sentan.
-Las fobias especficas se diferencian de gran parte del resto de los trastornos
de ansiedad en los niveles de ansiedad intercurrente.
-En la fobia especfica, a diferencia del trastorno de angustia con agorafobia, el
individuo no presenta una ansiedad permanente, toda vez que el miedo se limita a
objetos y situaciones especficos y circunscritos.
-La fobia especfica y la fobia social pueden diferenciarse en virtud del objeto o
la situacin fbicos.
-En el trastorno obsesivo-compulsivo el comportamiento de evitacin se rela-
ciona con el contenido de las ideas obsesivas.
-El diagnstico diferencial entre la hipocondra y la fobia especfica de otros
tipos depende de la presencia o ausencia de la conviccin de estar enfermo. En la
hipocondra existe una constante preocupacin motivada por el miedo a estar
16
sufriendo una enfermedad, mientras que en la fobia especfica slo se teme la posi-
bilidad de adquirirla (pero sin creer que ya se tiene). Los individuos con anorexia
nerviosa y bulimia nerviosa no deben ser diagnosticados de fobia especfica si el
comportamiento de evitacin se limita exclusivamente a la comida y a los estmu-
los relacionados con l.

Tabla 6. CRITERIOS PARA EL DIAGNSTICO DE FOBIA ESPECIFICA


DSM-IV CIE-10 (fobias aisladas)

A. Temor acusado y persistente que es excesivo o A. Debe darse alguno de los siguientes sntomas:
irracional, desencadenado por la presencia o anticipa- 1. Miedo marcado ante un objeto o situacin
cin de un objeto o situacin especficos (por ejemplo,
volar, precipicios, animales, administracin de inyec- especfica no includa en agorafobia o fobia
ciones, visin de sangre). social
B. La exposicin al estmulo fbico provoca casi 2.Evitacin marcada ante un objeto o situacin
invariablemente una respuesta inmediata de ansie- especfica no includa en agorafobia o fobia
dad, que puede tomar la forma de una crisis de angus-
social
tia situacional o mas o menos relacionada con una
situacin relacionada. Nota: En los nios la ansiedad
puede traducirse en lloros, berrinches, inhibicin o Entre los objetos o situaciones ms
abrazos. frecuentes estn los animales, los pjaros,los
C. La persona reconoce que este miedo es exce- insectos, las alturas, los espacios pequeos y
sivo o irracional. Nota: En los nios este reconoci-
miento puede faltar. cerrados, la visin de sangre y heridas, las inyec-
D. Las Situaciones fbicas se evitan o se sopor- ciones, los dentistas y los hospitales
tan a costa de una intensa ansiedad o malestar. B. Sntomas de ansiedad en la situacin temida,
E. Los comportamientos de evitacin, la anticipa- en algn momento desde el inicio del trastorno, tal y
cin ansiosa, o el malestar provocados por las situa- como se define en el criterio B de agorafobia
ciones temidas interfieren acusadamente con la rutina C. Malestar emocional significativo secundario a
normal de la persona, con las relaciones laborales o la evitacin de los sntomas, pero reconociendo el
sociales, o bien provocan un malestar clnicamente sujeto que son excesivos o carecen de sentido
significativo. D. Los sntomas se limitan o predominan en las
F. En los menores de 18 aos la duracin de situaciones temidas o al pensar en ellas.
estos sntomas debe haber sido de 6 meses como
mnimo.
Si se desea, las fobias especficas pueden subdi-
G. La ansiedad, las crisis de angustia o los com- vidirse como sigue:
portamientos de evitacin fbica asociados a objetos o
1.Tipo animal (p.ej., insectos, perros)
situaciones especficos no pueden explicarse mejor
por la presencia de otro trastorno mental, como un 2.Tipo ambiental (p.ej. tormentas, aguas)
trastorno obsesivo-compulsivo (por ejemplo miedo a 3.Tipo sangre, inyecciones y heridas
la suciedad en un individuo con ideas obsesivas de
4.Tipo situacional (p.ej. ascensores, tneles)
contaminacin), trastorno por estrs postraumtico
(por ejemplo evitacin de estmulos relacionados con 5.Otros tipos
un acontecimiento altamente estresante), trastorno de
ansiedad por separacin (por ejemplo evitacin de ir a
la escuela), fobia social (por ejemplo evitacin de
situaciones sociales por miedo a que resulten emba-
razosas), trastorno de angustia con agorafobia, o ago-
rafobia sin historia de trastorno de angustia.

17
3.1.5. Pronstico
No hay estudios sistemticos sobre el pronstico. La experiencia clnica indica
que las fobias simples que comienzan en la infancia duran muchos aos, mientras
que aquellas que son fruto de un acontecimiento vital estresante en la edad adulta
tienen un pronstico mejor. El malestar asociado a las fobias, en especial cuando
stas no se diagnostican, puede llevar a complicaciones psiquitricas posteriores
como otros trastornos de ansiedad, trastorno depresivo mayor y trastorno inducido
por sustancias (sobre todo por el alcohol).
3.1.6. Tratamiento
No se conoce bien el curso y el pronstico de estos trastornos, aunque parece
que podran responder bien, por lo menos a corto plazo, a la psicoterapia cognitivo-
conductual y al tratamiento psicofarmacolgico. Hay que considerar la necesidad de
acudir a un especialista si persisten temores discapacitantes (p.ej. si es incapaz de
salir de casa).
3.2. FOBIA SOCIAL
3.2.1. Etiologa
La fobia social suele aparecer a mediados de la edad adulta, a veces con el
antecedente infantil de timidez o inhibicin social. Algunos individuos sitan el ini-
cio del cuadro al principio de la segunda infancia. La aparicin de la fobia social
puede seguir bruscamente a una experiencia estresante o humillante, o ser de
forma lenta e insidiosa.
El curso de la fobia social acostumbra a ser crnico o continuo. A menudo per-
siste durante toda la vida, si bien a veces remite total o parcialmente en el trans-
curso de la edad adulta. La intensidad del trastorno y sus consecuencias en la
actividad diaria del individuo dependen principalmente de los acontecimientos vita-
les estresantes y de las exigencias sociales del lugar o la profesin.
3.2.2 Clnica:
La fobia social consiste en la ansiedad exagerada en las situaciones en las que
una persona es observada y puede ser criticada por otros. Existe ansiedad antici-
patoria ante la perspectiva de estas situaciones, que se intentan evitar en mayor o
menor medida. La evitacin parcial implica, por ejemplo, unirse a un grupo pero no
participar en la conversacin, o sentarse en un lugar apartado.
Los sntomas de la fobia social son los mismos que los de la ansiedad genera-
lizada, aunque son especialmente frecuentes la aparicin de enrojecimiento y del
temblor. La gente que padece de fobia social tiene preocupaciones sobre la posibi-
lidad de ser criticado por otras personas (y se dan cuenta de que estas preocupa-
ciones son irracionales y excesivos).
De forma caracterstica, el individuo evitar las situaciones temidas. A veces,
tambin se obliga a s mismo a soportar estas situaciones, aunque a costa de ansie-
dad. Tambin puede aparecer una acusada ansiedad anticipatoria mucho antes de

18
que el individuo deba afrontar la situacin social temida o la actuacin en pblico.
A veces llega a formarse un crculo vicioso, formado por ansiedad anticipatoria que
produce ideas de miedo y sntomas de ansiedad una vez en la situacin temida, lo
que produce un rendimiento insatisfactorio real o subjetivo en este tipo de situa-
ciones, lo cual produce malos ratos y ms ansiedad anticipatoria, y as sucesiva-
mente.
Para establecer el diagnstico de fobia social, los temores o los comportamien-
tos de evitacin deben interferir marcadamente en la actividad laboral o acadmi-
ca del individuo o en sus relaciones sociales, o generar un malestar clnicamente
significativo. En los individuos menores de 18 aos slo los sntomas que persisten
por lo menos 6 meses permiten realizar el diagnstico de fobia social. Hay caracte-
rsticas que se suelen asociar a la fobia social como la hipersusceptibilidad a la cr-
tica, a la valoracin negativa por parte de los dems y al rechazo; la dificultad para
autoafirmarse, y la baja autoestima y los sentimientos de inferioridad. A veces
muestran pobres habilidades sociales o signos objetivables de ansiedad.
La fobia social puede asociarse al trastorno de angustia con agorafobia, agora-
fobia sin trastorno de angustia, trastorno obsesivo-compulsivo, trastornos del esta-
do de nimo, trastornos relacionados con sustancias y trastorno de somatizacin.
Se ha visto que las personas que sufren fobia social generalizada suelen presentar
a la vez un trastorno de la personalidad por evitacin.
3.2.3. Diagnstico (tabla 7)
Los criterios diagnsticos de la CIE-10 requieren la presencia de sntomas de
ansiedad de carcter vegetativo y exigen la presencia simultnea de por lo menos
2 sntomas de ansiedad en al menos una ocasin, a la vez que debe aparecer como
mnimo uno de los siguientes sntomas: ruborizacin o temblores, miedo a vomitar
y necesidad urgente o temor a orinar o defecar. Adems, estos sntomas de ansie-
dad deben limitarse a, o predominar en, las situaciones temidas o la contemplacin
de tales situaciones.
3.2.4. Diagnstico diferencial
-Trastorno por ansiedad generalizada. Lo diferenciamos por el tipo de situacio-
nes en las que parece la ansiedad.
-Trastorno depresivo. En la fobia social no aparecen los tpicos sntomas depre-
sivos.
-Esquizofrenia. El diagnstico puede ser difcil si el paciente esquizofrnico
oculta sus delirios o los otros sntomas de la esquizofrenia. Los pacientes con fobia
social pueden referir ideas de sentirse vigilado que podran inicialmente parecer
delirios, pero que tras una exploracin detallada se demuestra que el paciente cree
que son errneas.
-Trastorno de la personalidad de tipo ansioso/eludible. Lo diferenciamos por el
momento de inicio, que es anterior en el trastorno de la personalidad, adems, en

19
la fobia social el inicio suele ser brusco, mientras que en el trastorno de la perso-
nalidad es insidioso.
-Torpeza social. Se trata de una falta primaria de habilidades sociales que pro-
duce ansiedad de forma secundaria. El habla es dubitativa, escasa e inaudible, la
expresin facial y los gestos son extraos y la persona no mira de la forma ade-
cuada a los dems cuando mantiene una conversacin. Los pacientes con fobia
social poseen estas habilidades bsicas, pero la ansiedad les impide usarlas en las
situaciones sociales
-La ansiedad que produce actuar en pblico, el terror a los escenarios y la timi-
dez en reuniones sociales donde participan personas que no son del mbito fami-
liar no deben calificarse como fobia social a no ser que determinen un acusado
deterioro de las actividades del individuo o a un malestar clnico significativo.
3.2.5.Tratamiento
Hay que considerar la necesidad de acudir a consulta de un especialista si per-
sisten temores discapacitantes (p.e., si es incapaz de salir de casa). En pacientes
que no mejoran puede ser muy eficaz remitir al paciente para que reciba:
-Terapia cognitivo-conductual que combina la exposicin a las situaciones temi-
das con medidas para reducir las preocupaciones del paciente acerca de la eva-
luacin crtica por los dems.
-La psicoterapia dinmica es eficaz en aquellos pacientes en los que la fobia
social se asocia con una baja autoestima y con problemas crnicos en las relacio-
nes personales.

3.3. AGORAFOBIA
3.3.1 Etiologa
La agorafobia suele aparecer tras un ataque de pnico espontneo que produ-
ce el desarrollo de ansiedad anticipatoria y conductas de evitacin de forma que
nos recuerda al condicionamiento. Algunos investigadores sugieren que esta ago-
rafobia es una forma de trastorno de pnico; otros consideran que es un trastorno
independiente que surge tras un nico ataque de pnico inesperado. La agorafobia
se mantiene por las conductas de evitacin, que previenen el descondicionamiento
y los pensamientos aprehensivos, como el miedo al desvanecimiento o al ridculo
social, crendose crculos viciosos de ansiedad.

20
Tabla 7. CRITERIOS PARA EL DIAGNOSTICO DE FOBIA SOCIAL.

DSM-IV A. CIE-10
A. Temor acusado y persistente por una o ms A. Debe darse alguno de los siguientes sntomas
situaciones sociales o actuaciones en pblico en las 1.Miedo marcado a ser el foco de atencin o
que el sujeto se ve expuesto a personas que no perte- miedo a comportarse de forma embarazosa o
necen al mbito familiar o a la posible evaluacin por humillante
parte de los dems. El individuo teme actuar de un 2.Evitacin marcada de ser el foco de atencin o
modo (o mostrar sntomas de ansiedad que sean a las situaciones en las cuales hay miedo a
humillantes o embarazosos. Nota: En los nios es comportarse de forma embarazosa o humillante
necesario haber demostrado que sus capacidades Estos miedos se manifiestan en situaciones
para relacionarse socialmente con sus familiares son sociales tales como comer o hablar en pblico, o
normales y han existido siempre, y que la ansiedad introducirse o permanecer en actividades de
social aparece en las reuniones con individuos de su grupo reducido (p.ej. fiestas, reuniones de traba-
misma edad y no slo en cualquier interrelacin con jo o clases)
un adulto. B. Al menos dos de los 22 sntomas de ansiedad
B. La exposicin a las situaciones sociales temi- (tabla 4) ante la situacin temida tienen que presen-
das provoca casi invariablemente una respuesta tarse conjuntamente, en una ocasin al menos desde
inmediata de ansiedad, que puede tomar la forma de el comienzo de los trastornos, y uno de los sntomas
una crisis de angustia situacional o ms o menos rela- tiene que estar entre los cuatro primeros de la lista, y
cionada con una situacin. Nota: En los nios la ansie- adems uno de los sntomas siguientes:
dad puede traducirse en lloros, berrinches, inhibicin 1.Rubor facial
o retraimiento en situaciones sociales donde los asis- 2.Miedo a vomitar
tentes no pertenecen al marco familiar. 3.Necesidad imperiosa o temor a orinar o defecar
C. Malestar emocional significativo, secundario a
C. El individuo reconoce que este temor es exce- la conducta de evitacin o a los sntomas de ansiedad,
sivo o irracional. Nota: En los nios puede faltar este pero reconociendo el sujeto que son excesivos o care-
reconocimiento. cen de sentido
D. Las situaciones sociales o actuaciones en D. Los sntomas se limitan a, o predominan en,
pblico temidas se evitan o bien se experimentan con las situaciones temidas o al pensar en ellas
ansiedad o malestar intensos. E. Criterios de exclusin ms frecuentemente
E. Los comportamientos de evitacin, la anticipa- usados: los criterios A y B no son debidos a ideas
cin ansiosa, o el malestar que aparece en las situa- delirantes, alucinaciones u otros sntomas o trastornos
ciones sociales o actuaciones en pblico temidas tales como la esquizofrenia o trastornos relacionados,
interfieren acusadamente con la rutina normal del trastornos del humor o trastorno obsesivo-compulsivo,
individuo, con sus relaciones laborales (o acadmicas) ni tampoco son secundarios a creencias de la propia
o sociales, o bien producen un malestar clnicamente cultura.
significativo.
F. En los individuos menores de 18 aos la dura-
cin del cuadro sintomtico debe prolongarse como
mnimo 6 meses.
G. El miedo o el comportamiento de evitacin no
se deben a los efectos fisiolgicos directos de una
sustancia (por ejemplo drogas, frmacos) o de una
enfermedad mdica y no pueden explicarse mejor por
la presencia de otro trastorno mental (por ejemplo
trastorno de angustia con o sin agorafobia, trastorno
de ansiedad por separacin, trastorno dismrfico cor-
poral, un trastorno generalizado del desarrollo o tras-
torno esquizoide de la personalidad).
H. Si hay una enfermedad mdica u otro trastor-
no mental, el temor descrito en el Criterio A no se rela-
ciona con estos procesos (por ejemplo el miedo no es
debido a la tartamudez, a los temblores de la enfer-
medad de Parkinson o a la exhibicin de conductas
alimentarias anormales en la anorexia nerviosa o en la
bulimia nerviosa).

21
3.3.2 Clnica
Los pacientes que sufren agorafobia presentan ansiedad al alejarse de su hogar,
en medio de multitudes o en cualquier situacin de la que no les resulte fcil salir,
muchos pacientes tienen tambin miedo de los espacios abiertos y de las reunio-
nes sociales. Presentan sntomas del trastorno de ansiedad generalizada acompa-
ndose de una combinacin variable de depresin y despersonalizacin. Tambin
existe ansiedad anticipatoria y rechazo de las situaciones que desencadenan ansie-
dad.
Los ataques de pnico son habituales, tanto como respuesta a estmulos
ambientales como de forma espontnea. Tambin son frecuentes las preocupacio-
nes sobre el desvanecimiento o la prdida de control. Muchas situaciones desen-
cadenan ansiedad y rechazo.

SITUACIONES TEMIDAS Y EVITADAS POR LOS AGORAFBICOS.


a. Temas frecuentes:
Separacin del hogar.
Multitudes.
Confinamiento.
Espacios abiertos.
Situaciones sociales.
b. Ejemplos:
Transportes pblicos.
Tiendas abarrotadas.
Calles vacas.
Excursiones escolares.
Cines, teatros.

Con la evolucin del trastorno los pacientes evitan lugares hasta quedar reclui-
dos en sus casas en los casos ms graves. Casi todos los pacientes se ponen
menos nerviosos cuando estn junto a una persona de confianza, y algunos se ayu-
dan de la presencia de un nio, una mascota o incluso un objeto tranquilizador,
como una botella o un frasco de pastillas (que no se toman). La ansiedad anticipa-
toria puede ser grave y aparecer varias horas antes de que la persona se encuen-
tre en la situacin temida.
El primer episodio de agorafobia con frecuencia ocurre mientras la persona est
esperando por un transporte pblico o comprando en una tienda abarrotada. De
pronto la persona desarrolla un ataque de pnico inexplicable y se va a casa o
acude a un servicio de urgencias. La persona se recupera del primer episodio, pero

22
cuando se vuelve a encontrar en la misma situacin o en otra parecida reaparece
la ansiedad y de nuevo huye del lugar. Esta secuencia se repite durante semanas o
meses con nuevos ataques de pnico en otros lugares, y aparece un aumento de
las conductas de rechazo. Es raro encontrar una causa determinada del primer ata-
que de pnico, aunque algunos refieren un trasfondo de problemas en el momento
del mismo.

3.3.3 Diagnostico (Tabla 8)


CRITERIOS PARA EL DIAGNOSTICO DE AGORAFOBIA

DSM-IV CIE-10 CIE-10

A. Aparicin de ansiedad al encontrarse en luga- A. Miedo manifiesto o conducta de evitacin ante


res o situaciones donde escapar puede resultar difcil por lo menos dos de las siguientes situaciones:
(o embarazoso) o donde, en el caso de aparecer una 1.Multitudes
crisis de angustia inesperada o ms o menos relacio-
nada con una situacin, o bien sntomas similares a la 2.Lugares pblicos
angustia, puede no disponerse de ayuda. Los temores 3.Viajar solo
agorafbicos suelen estar relacionados con un conjun- 4.Viajar lejos de casa
to de situaciones caractersticas, entre las que se
incluyen estar solo fuera de casa, mezclarse con la
gente o hacer cola; pasar por un puente, o viajar en B. Al menos dos sntomas de ansiedad ante la
autobs, tren o automvil. Nota: Considerar el diag- situacin temida tienen que presentarse conjunta-
nstico de fobia especfica si el comportamiento de mente, en una ocasin al menos desde el comienzo de
evitacin se limita a una o pocas situaciones especfi- los trastornos, y uno de los sntomas tiene que estar
cas, o de fobia social si tan slo se relaciona con acon- entre los listados entre los cuatro primeros de los 22
tecimientos de carcter social. enumerados en la tabla 4.

B. Estas situaciones se evitan (por ejemplo se C. Malestar emocional significativo secundario a


limita el nmero de viajes), se resisten a costa de un la conducta de evitacin o a los sntomas de ansiedad,
malestar o ansiedad significativos por temor a que pero reconociendo el sujeto que son excesivos o care-
aparezca una crisis de angustia o sntomas similares cen de sentido
a la angustia, o se hace indispensable la presencia de
un conocido para soportarlas. D. Los sntomas se limitan a o predominan en las
situaciones temidas o al pensar en ellas
C. Esta ansiedad o comportamiento de evitacin
no puede explicarse mejor por la presencia de otro E. Criterios de exclusin ms frecuentemente uti-
trastorno mental como fobia social (por ejemplo evita- lizados: el criterio A no es debido a ideas delirantes,
cin limitada a situaciones sociales por miedo a rubo- alucinaciones u otros sntomas de trastornos como la
rizarse), fobia especfica (por ejemplo evitacin esquizofrenia o trastornos relacionados, trastornos del
limitada a situaciones aisladas como los ascensores), humor o trastorno obsesivo-compulsivo, ni tampoco
trastorno obsesivo-compulsivo (por ejemplo evitacin son secundarios a creencias de la propia cultura
de todo lo que pueda ensuciar en un individuo con
ideas obsesivas de contaminacin), trastorno por La presencia o ausencia del trastorno de pnico
estrs postraumtico (por ejemplo evitacin de est- (F41.0) en la mayora de ocasiones en que se presen-
mulos relacionados con una situacin altamente ta la situacin agorafbica puede especificarse
estresante o traumtica) o trastorno de ansiedad por mediante un quinto dgito:
separacin (por ejemplo evitacin de abandonar el F40.00 Sin trastorno de pnico
hogar o la familia). F40.01 Con trastorno de pnico

23
3.3.4. Diagnostico diferencial
-Trastorno por ansiedad generalizada. Suelen presentar ansiedad en muchas
situaciones sin las conductas de evitacin. Ante la duda es conveniente preguntar
si la ansiedad en las primeras fases del trastorno era situacional o generalizada.
-Fobia social. Para diferenciarlos hemos de explorar si existe conducta de evita-
cin y los sntomas en las primeras fases de la enfermedad.
-Trastorno depresivo. La agorafobia se puede acompaar de depresin. Es
importante para diferenciarlos explorar la existencia de sntomas depresivos.
-Esquizofrenia. Existen pacientes que presentan delirios de persecucin evitan-
do salir y encontrarse con gente de forma que nos puede confundir con agorafobia.
Si ocultan ideas delirantes el diagnstico puede ser complicado, pero es importan-
te realizar una exploracin detallada.
3.3.5. Pronostico
Cuando se ha mantenido durante todo un ao es probable que persista durante
otros cinco ms. Con frecuencia aparecen episodios breves de depresin en el
curso de la agorafobia crnica.
3.3.6. Tratamiento
El factor de mantenimiento ms importante es la evitacin, por lo tanto los
pacientes deben de ser alentados a volver a aquellas situaciones que tratan de evi-
tar, procedimiento que se llama exposicin. Se debe empezar por situaciones que
provoquen poca ansiedad, para ir subiendo de forma gradual por toda una serie de
situaciones que producen ansiedad, pero en las que los pacientes deben compro-
bar cmo conforme se enfrentan a la ansiedad sta desaparece. Es importante que
los pacientes no abandonen la situacin hasta que la ansiedad no haya cedido, de
otra forma, la experiencia aumentar ms que disminuir la respuesta fbica cuan-
do se vuelva a producir esa situacin.
Para ayudar a los pacientes a permanecer en las situaciones fbicas el tiempo
necesario se les debe entrenar en el control de la ansiedad. Algunos administran
benzodiacepinas poco antes de la exposicin, pero los pacientes que las tomas
pueden recaer cuando las abandonen, adems el objetivo del tratamiento debera
ser favorecer la autoayuda ms que el alivio con ansiolticos.

4. TRASTORNO DE PNICO

4.1.Etiologa
Hay muchas hiptesis sobre las causas del trastorno de pnico: una la explica-
da por alteraciones bioqumicas, la segunda implica a la hiperventilacin y la ter-
cera sugiere una alteracin cognitiva. El trastorno de angustia se desarrolla cuando
una persona con un control deficiente de sus respuestas autonmicas ante los

24
acontecimientos estresantes tiene miedo de que esos sntomas de hiperactividad
autonmica sean el inicio de una catstrofe mdica inminente.
Los parientes de primer grado de los individuos con trastorno de angustia tie-
nen entre cuatro y siete veces ms probabilidades de presentar este trastorno. Los
estudios con gemelos indican una influencia gentica en la aparicin del trastorno
de angustia.
4.2. Clnica
Las principales caractersticas de los ataques de pnico son el ascenso rpido
de una ansiedad extrema y el miedo a un resultado catastrfico. El diagnstico del
trastorno de angustia se realiza cuando los ataques aparecen de forma inesperada,
esto es, no en respuesta a un estmulo fbico conocido, y cuando se repiten. Al evo-
lucionar, pueden presentarse ataques situacionales adems de los espontneos del
inicio.
La frecuencia y gravedad de las crisis de angustia varan ampliamente. Los indi-
viduos se preocupan de una manera caracterstica en relacin con las implicacio-
nes o consecuencia que aquellas pueden tener en su vida. Algunos temen que las
crisis de angustia anuncien la aparicin de una enfermedad no diagnosticada, otros
creen que las crisis de angustia indican que se estn volviendo locos, estn per-
diendo el control o ponen en evidencia su debilidad emocional. Algunas personas
con crisis de angustia recidivantes experimentan un cambio comportamental signi-
ficativo, pero niegan tener miedo a nuevas crisis de angustia o estar preocupados
por sus posibles consecuencias. La preocupacin por la posible aparicin de nue-
vas crisis de angustia o sus posibles consecuencias suele asociarse al desarrollo de
comportamientos de evitacin que pueden reunir los criterios de la agorafobia, en
cuyo caso debe efectuarse el diagnostico de trastorno de angustia con agorafobia.
Durante los periodos ntercrticos el paciente se encuentra inicialmente asinto-
mtico, pero tras unas pocas crisis, o a veces incluso desde la primera, y, debido al
intenso malestar que padeci durante la crisis, se desarrolla una ansiedad antici-
patoria ante la posible aparicin de nuevos episodios. Con el tiempo, el lmite entre
los perodos agudos y las situaciones nter crticas con presencia de ansiedad anti-
cipatoria puede difuminarse, lo cual dificulta el diagnstico. Los pacientes con tras-
torno de angustia con frecuencia buscan ayuda en los mdicos generales, los
cardilogos y otros especialistas para sus sntomas fsicos episdicos, como las
palpitaciones por miedo a que una enfermedad cardaca o de otro tipo sea la causa
de sus sntomas fsicos.
El trastorno de pnico constituye una entidad especfica dentro de los trastornos
psiquitricos, es decir, se presenta con frecuencia de forma aislada, brusca, sin des-
encadenantes aparentes, o incluso en perodos de descanso, vacaciones, fines de
semana o durante el sueo del paciente. Esto conduce al paciente a consultar pre-
cozmente por su trastorno, tan pronto como aparece, lo cual lo diferencia de otros
trastornos como el de ansiedad generalizada, la fobia social o el trastorno obsesi-

25
vo-compulsivo, en los que por lo general tardan aos en consultar por sus proble-
mas.
La repeticin de las crisis en el tiempo o el desarrollo de ansiedad anticipatoria
y agorafobia o conductas de evitacin es frecuente, lo cual explica la elevada
comorbilidad de este trastorno con el paso del tiempo. A menudo tambin desarro-
lla el paciente cuadros depresivos o recurre al alcohol o al abuso de drogas de
carcter sedante para intentar controlar la aparicin de las crisis.
4.3.Diagnstico (tablas 9 y 10)
Segn el DSM-IV- AP la caracterstica principal de una crisis de angustia es la
aparicin aislada y temporal de miedo o malestar intenso, que se acompaa de al
menos 4 de un total de 13 sntomas somticos o cognoscitivos, que se inician brus-
camente y alcanzan su mxima expresin en los primeros 10 minutos:

1.- Palpitaciones, sacudidas del corazn o elevacin de la frecuencia cardiaca.


2.- Sudoracin
3.- Temblores o sacudidas
4.- Sensacin de ahogo o falta de aliento
5.- Sensacin de atragantarse
6.- Opresin o malestar torcico
7.- Nuseas o molestias abdominales
8.- Inestabilidad, mareo o desmayo
9.- Desrealizacin (sensacin de irrealidad) o despersonalizacin (estar separa-
do de uno mismo)
10.-Miedo a perder el control o volverse loco
11.-Miedo a morir
12.-Parestesias (sensacin de entumecimiento u hormigueo)
13.-Escalofros o sofocaciones.
A menudo llegan a sentir temor a un nuevo ataque y evitan los lugares donde
estos ataques han ocurrido. Los pacientes pueden llegar a evitar hacer ejercicio u
otras actividades que pueden producir sensaciones fsicas parecidas al pnico.
4.4.Diagnstico Diferencial
-Los ataques de pnico aparecen tambin en el trastorno de ansiedad genera-
lizada, el trastorno por ansiedad fbica (principalmente la agorafobia), los sndro-
mes depresivos y durante la abstinencia del alcohol. El diagnstico se realiza
mediante la bsqueda de los sntomas especficos de esos trastornos y la descrip-
cin de su cronologa, por ejemplo, si la depresin precede o sigue al inicio del pni-
co.

26
-Muchos procesos patolgicos orgnicos pueden llegar a causar sntomas pare-
cidos a los ataques de pnico (arritmia, isquemia cerebral, enfermedad coronaria,
tirotoxicosis). La historia clnica y el examen fsico pueden ser suficientes para
excluir la mayora de ellos.
4.5. Pronstico
Aunque no hay datos que se hayan recogido de forma sistemtica en cuanto a
la evolucin de stos pacientes, algunos se recuperan en unas semanas. En los
casos de duracin mayor a seis meses suele cronificarse aunque con periodos de
mejora.
4.6. Tratamiento
Tratamiento inicial: El mdico de familia que recibe al paciente que ha sufrido
un primer ataque de pnico debe intentar evitar la progresin a un trastorno de
pnico, explicndole los sntomas fsicos de la ansiedad que aunque puedan ser
aterradores son a la vez inofensivos. El mdico debe explicar que la ansiedad pro-
voca miedo a morir o sensacin de perder el control lo cual es un circulo vicioso
que genera mas ansiedad. La ansiedad mental y la fsica se complementan y se
refuerzan mutuamente. Concentrarse en los problemas fsicos aumentar el miedo.
No hay que retirarse o evitar situaciones donde hayan tenido lugar estos ataques:
esto reforzar la ansiedad. Al paciente hay que aconsejarle que cuando presente la
crisis permanezca donde est hasta que pase la crisis. Debe concentrarse en con-
trolar la ansiedad, no en otros problemas mdicos. Practicar la respiracin lenta y
relajada. Convencerse a s mismo de que es un ataque de pnico y que los pensa-
mientos y las sensaciones de miedo pasarn pronto. Muchos pacientes mejoran con
estos consejos y no necesitan medicacin.

27
Tabla 9.- CRITERIOS PARA EL DIAGNOSTICO DE TRASTORNO DE ANGUS-
TIA SIN AGORAFOBIA (DSM IV) O TRASTORNO DE PNICO (CIE-10)
TRASTORNO DE ANGUSTIA SIN AGORAFOBIA (DSM TRASTORNO DE PNICO (CIE-10)
IV)
A. Se cumplen 1 y 2 A. Ataques de pnico recurrentes que no se aso-
1. Crisis de angustia inesperadas recidivantes. cian de modo constante a una situacin u objeto espe-
cficos, y que a menudo se presentan de forma
2. Al menos una de las crisis se ha seguido espontnea ( es decir, de un modo imprevisible). Los
durante 1 mes (o ms) de uno (o ms) de ataques de pnico no se deben a un ejercicio intenso
los siguientes sntomas: o a la exposicin a situaciones peligrosas o amenazas
2.1 Inquietud persistente ante la posibilidad para la vida.
de tener ms crisis. B. Un ataque de pnico se caracteriza por todo lo
siguiente:
2.2 Preocupacin por las implicaciones de la
1.-Es un discreto episodio de temor o malestar
crisis o sus consecuencias (por ejemplo 2.-Se inicia bruscamente
perder el control, sufrir un infarto de 3.-Alcanza su mxima intensidad en pocos
miocardio, volverse loco). segundos y dura algunos minutos
2.3.Cambio significativo del comportamiento 4.-Deben hallarse presentes por lo menos cuatro
relacionado con las crisis. de los sntomas listados a continuacin, uno de
los cuales debe ser de los grupos (a) a (d):
Sntomas autnomos
B. Ausencia de agorafobia. a.Palpitaciones o golpeteo del corazn o
taquicardia
C. Las crisis de angustia no se deben a los efec- b.Sudoracin
tos fisiolgicos directos de una sustancia (por ejemplo c.Temblores o sacudidas
drogas, frmacos) o una enfermedad mdica (por d.Sequedad de boca no debida a frmacos o
ejemplo hipertiroidismo). deshidratacin
Sntomas toracoabdominales
e.Dificultad para respirar
D. Las crisis de angustia no pueden explicarse f.Sensacin de ahogo
mejor por la presencia de otro trastorno mental, como g.Dolor o malestar en el pecho
por ejemplo fobia social (por ejemplo aparecen al h.Nuseas o malestar abdominal
exponerse a situaciones sociales temidas), fobia espe-
Sntomas relacionados con el estado mental
cfica (por ejemplo al exponerse a situaciones fbicas
i.Sensacin de mareo, inestabilidad o
especficas), trastorno obsesivo-compulsivo (por
desvanecimiento
ejemplo al exponerse a la suciedad cuando la obse-
sin versa sobre el tema de la contaminacin), trastor- j.Sensacin de irrealidad (desrealizacin) o de
no por estrs postraumtico (por ejemplo en respuesta sentirse fuera de la situacin
a estmulos asociados a situaciones altamente estre- (despersonalizacin)
santes), o trastorno por ansiedad de separacin (por k.Sensacin de ir a perder el conocimiento o el
ejemplo al estar lejos de casa o de los seres queridos). control, o de volverse loco
l.Miedo a morir
Sntomas generales
m.Oleadas de calor o escalofros
n.Adormecimiento o sensacin de hormigueo
C. Criterio de exclusin ms usado: El trastorno
no es debido a trastorno somtico, trastorno mental
orgnico, ni a otros trastornos mentales como la
esquizofrenia y trastornoa relacionados, trastornos del
humor o trastorno somatomorfo.
El grado de variabilidad individual, tanto del crite-
rio como de la gravedad es muy grande, por lo que
mediante un quinto dgito pueden especificarse dos
grados, moderado y grave:
F41.00 Trastorno de pnico moderado: al
menos cuatro ataques de pnico en
un perodo de cuatro semanas
F41.01 Trastorno de pnico grave: al menos cua-
tro ataques de pnico a la semana en el perodo de
cuatro semanas

28
Tabla 10.- CRITERIOS PARA EL DIAGNOSTICO DE TRASTORNO DE
ANGUSTIA CON AGORAFOBIA (DSM-IV) (CIE-10: ver agorafobia con trastorno
de pnico en la tabla 8)

A. Se cumplen 1 y 2:
1.Crisis de angustia inesperadas recidivantes.
2.Al menos una de las crisis se ha seguido durante 1 mes (o ms) de uno (o
ms) de los siguientes sntomas:
2.1.-Inquietud persistente ante la posibilidad de tener ms crisis.
2.2.-Preocupacin por las implicaciones de la crisis o sus consecuencias (por
ejemplo perder el control, sufrir un infarto de miocardio, volverse loco).
2.3.-Cambio significativo del comportamiento relacionado con las crisis.

B. Presencia de agorafobia.

C. Las crisis de angustia no se deben a los efectos fisiolgicos directos de una


sustancia (por ejemplo drogas o frmacos) o una enfermedad mdica (por ejem-
plo hipertiroidismo).

D. Las crisis de angustia no pueden explicarse mejor por la presencia de otro


trastorno mental, como por ejemplo fobia social (por ejemplo aparecen al expo-
nerse a situaciones sociales temidas), fobia especfica (por ejemplo al exponerse
a situaciones fbicas especficas), trastorno obsesivo-compulsivo (por ejemplo al
exponerse a la suciedad cuando la obsesin versa sobre el tema de la contami-
nacin), trastorno por estrs postraumtico (por ejemplo en respuesta a estmu-
los asociados a situaciones altamente estresantes), o trastorno por ansiedad de
separacin (por ejemplo al estar lejos de casa o de los seres queridos).

Terapia cognitiva- conductual: Es tan eficaz a corto plazo como el tratamiento


farmacolgico y tiene menor tasas de recada. Dado que este tratamiento requiere
de recursos especializados debe iniciarse el tratamiento farmacolgico y si los ata-
ques persisten considerar la derivacin a un especialista .

29
5. TRASTORNO OBSESIVO-COMPULSIVO

5.1 Etiologa
Factores predisponentes:
Entre los factores genticos se ha descrito que los miembros de una familia en
la cual hay un paciente con trastorno obsesivo- compulsivo, estos aparecen con
mayor frecuencia, aunque no hay estudios que descarten que esto sea debido a un
factor ambiental, ni se han realizado estudios con gemelos.
Los pacientes con un trastorno obsesivo-compulsivo tienen una tasa aumenta-
da de signos neurolgicos menores, aunque no se haya descrito una lesin neuro-
lgica especfica. Con las tcnicas de imagen cerebral se han descrito cambios
funcionales en la corteza frontal orbitaria y en el ncleo caudado. Tambin se han
invocado en la etiologa de los trastornos obsesivo-compulsivo las experiencias pre-
coces, y las madres con este tipo de trastorno trasmitiran a sus hijos mediante el
aprendizaje social esta tendencia. Pero aunque en los hijos de estas madres se pro-
duce un aumento del riesgo de padecer problemas psiquitricos inespecficos, no
aumentan los trastornos obsesivo-compulsivos.
Factores precipitantes.
Los trastornos obsesivo-compulsivo se inician tras un episodio vital estresante,
aunque no se ha demostrado ninguno de forma especfica.
Factores de mantenimiento.
Las conductas de evitacin que provocan los sntomas del trastorno obsesivo
compulsivo y que inicialmente reducen la ansiedad, refuerzan a la larga los snto-
mas obsesivos.
5.2. Clnica.
Los trastornos obsesivo-compulsivo se caracterizan por la presencia de pensa-
mientos obsesivos, conductas compulsivas, y diferentes niveles de ansiedad,
depresin o despersonalizacin. Las obsesiones se definen como ideas, pensa-
mientos, impulsos o imgenes de carcter persistente que el individuo considera
intrusas o inapropiadas y que provocan una ansiedad o malestar significativo. Esta
cualidad intrusa e inapropiada hace referencia a la sensacin que tiene el indivi-
duo de que el contenido de la obsesin es ajeno, fuera de su control y no encaja en
el tipo de pensamientos que el esperara tener. El individuo es capaz de reconocer
que estas obsesiones son el producto de su mente y no vienen impuestas desde
fuera.
Los pensamientos obsesivos son palabras, ideas o creencias, reconocidas por
los pacientes como propias. Aparecen de forma intrusiva en la mente del paciente,
quien trata de eliminarlos. Pueden ser palabras sencillas, frases o rimas, habitual-

30
mente tienen un contenido desagradable o chocante para el paciente, con frecuen-
cia obsceno o blasfemo.
Las imgenes obsesivas tienen las mismas caractersticas de intrusividad y
resistencia y se presentan como escenas muy vvidas, aluden con frecuencia a
situaciones de violencia o prcticas sexuales anormales u otros temas que des-
agradan al paciente. Las dudas obsesivas hacen referencia a actuaciones que pue-
den haber sido inadecuadamente completadas como cerrar la puerta con llave o
haber cerrado mal la llave del gas. Tambin pueden referirse a prcticas religiosas,
como la necesidad de confesarse.
Los impulsos obsesivos se caracterizan por la necesidad de realizar un acto de
consecuencias vergonzantes, generalmente de carcter violento, que aunque no se
realice ocasiona una intensa tensin interna al paciente.
Los rituales obsesivos o compulsiones, son acciones repetidas carentes de sen-
tido, que se definen como comportamientos (p.e., lavado de manos, puesta en
orden de objetos, comprobaciones) o actos mentales de carcter recurrente, cuyo
propsito es prevenir o aliviar la ansiedad pero no proporcionar placer o gratifica-
cin. Estas compulsiones pueden reemplazar comportamientos productivos y grati-
ficantes y desestructurar enormemente la actividad global del individuo. Dado el
potencial perturbador que las caracteriza, estas obsesiones suelen ocasionar una
disminucin del rendimiento personal en las actividades o tareas cognoscitivas que
requieren concentracin, como son la lectura o el clculo mental.
Los pensamientos obsesivos y los rituales compulsivos pueden empeorar en
determinadas situaciones; por ejemplo, los pensamientos obsesivos sobre el dao
a terceras personas aumentan en la cocina o en aqullos lugares donde haya cuchi-
llos. Esta combinacin de temores y evitacin recibe el nombre de fobia obsesiva.
Los pensamientos obsesivos y los rituales conducen a un progresivo enlenteci-
miento de la capacidad del paciente de realizar sus actividades cotidianas. La
ansiedad es un elemento adicional importante en los trastornos obsesivo-compul-
sivos. Tambin aparecen con frecuencia sntomas depresivos, que son en algunos
pacientes una reaccin lgica a sus sntomas obsesivos, pero en otros constituyen
episodios recurrentes de forma independiente
5.3. Diagnstico
Los criterios diagnsticos de investigacin de la CIE-10 para el trastorno obse-
sivo-compulsivo distinguen obsesiones de compulsiones en funcin de si se trata
de pensamientos, ideas o imgenes (obsesiones), o actos (compulsiones). En cam-
bio el DSM-IV establece esta diferencia dependiendo de si el pensamiento, idea o
imagen produce ansiedad, o si previene o reduce dichos sntomas. Por lo tanto
segn el DSM-IV, pueden existir compulsiones de tipo cognoscitivo que seran con-
sideradas obsesiones segn la CIE-10. Adems los criterios diagnsticos de la CIE
especifican una duracin mnima de los sntomas de por lo menos 2 semanas.
(Tabla 11)

31
5.5. Diagnstico diferencial
-Trastorno por ansiedad: Los sntomas obsesivos son menos graves, y aparecen
tardamente durante la evolucin del trastorno.
-Trastorno depresivo: En los trastornos depresivos los sntomas obsesivos apa-
recen despus de la depresin. Es importante el diagnstico correcto ya que los
trastornos depresivos con sntomas obsesivos responden bien al tratamiento con
antidepresivos,
-Esquizofrenia: La exploracin del estado mental y un informador externo puede
contar conductas que sugieran este diagnstico.
-Trastornos cerebrales orgnicos: Aunque los sntomas obsesivos pueden apa-
recer en la demencia, rara vez son importantes y suelen destacar el resto de las
caractersticas de la demencia.
5.5. Pronstico
Cerca de dos terceras partes de los paciente mejoran en un ao, el tercio res-
tante sigue un curso crnico, con periodos de remisin que duran meses o aos. El
pronstico es peor cuando los sntomas son graves y cuando existen factores estre-
santes crnicos.
5.6. Tratamiento:
-Medidas generales: Ya que los pacientes tienen con frecuencia miedo de
padecer un trastorno mental grave, o de perder el control sobre sus acciones, es
importante explicarles que el trastorno obsesivo-compulsivo no evoluciona de esa
forma y que no es probable que lleven a cabo ninguno de los impulsos a los que se
estn resistiendo. Es importante insistir en la necesidad de realizar un gran esfuer-
zo para resistirse a llevar a cabo los rituales, ya que cronifican el trastorno. Tras
pedir consentimiento al paciente es necesario hablar con los miembros de la fami-
lia y explicarles lo mismo para que puedan ayudar al paciente a resistir la necesi-
dad de realizar sus rituales. Dado que los sntomas obsesivos pueden ser
desencadenados por circunstancias estresantes, sobre todo aquellas que producen
en el paciente una reaccin de ira que tiene dificultades para expresar, deben
encontrarse formas alternativas para manejar esas situaciones, o si esto es difcil,
estrategias para evitarlas.
-Terapia de conducta: La tcnica de terapia de conducta preferida para los
trastornos obsesivos es la prevencin de respuesta, para ayudar al paciente a supri-
mir los rituales mediante la exposicin a las situaciones evitadas.

Plan de tratamiento para el trastorno obsesivo-compulsivo


1.- Derivar al especialista si el trastorno es grave.
2.- Aclarar los temores de progresin a la esquizofrenia y de prdida de control.
3.- Animar a la resistencia ante los rituales.

32
4.- Reducir los factores estresantes si es posible.
5.- Prescribir un inhibidor de la recaptacin de 5-HT y mantenerlo 6 meses.
6.-Derivar para terapia de conducta si no mejora o si es grave ya al principio.
7.-Utilizar ansiolticos slo para el alivio a corto plazo y antidepresivos si existe
depresin asociada.

6. TRASTORNO MIXTO ANSIOSO- DEPRESIVO


La CIE-10 incluye bajo el epgrafe F41.2 el trastorno mixto ansioso depresivo,
para referirse a aqul paciente que puede presentar una gran variedad de sntomas
de ansiedad o depresin. En diversos tratados se considera que sta entidad diag-
nstica constituye un resto atvico de antiguas clasificaciones diagnsticas y que
debe ser excluido en la actualidad.

7. REACCIONES A ESTRS GRAVE Y TRAS-


TORNO DE ADAPTACIN

7.1 Reaccion a estrs agudo y estrs postraumtico


Se define como un trastorno transitorio de gravedad importante en un individuo
sano, sin antecedente de enfermedad mental, en respuesta a un estrs fsico o psi-
colgico excepcional y que suele remitir por lo general en horas o das (mximo 2-
3 das ). Cuando el trastorno persiste durante ms tiempo (1 mes) se considera que
el individuo presenta un trastorno de estrs postraumtico.
7.1.1 Etiologa
El agente estresante suele ser una experiencia traumtica que implica una seria
amenaza para la seguridad o integridad fsica del individuo o sus personas queri-
das (catstrofes naturales, accidentes, atracos, violaciones ) o un cambio brusco y
amenazador del entorno social del individuo (prdida de varios seres queridos,
incendio de la vivienda). En la aparicin de este trastorno desempea un importan-
te papel la vulnerabilidad y la capacidad de adaptacin individuales, dado que no
todas las personas que se ven sometidas a esos acontecimientos excepcionales lo
presentan. En este sentido, el riesgo de aparicin aumenta si adems de los facto-
res estresantes estn presentes factores como el agotamiento fsico o factores
orgnicos ( p. ej., en el anciano)

33
Tabla11.-CRITERIOS PARA EL DIAGNOSTICO DE TRASTORNO OBSESIVO-
COMPULSIVO.
DSM-IV CIE-10 CIE-10

A.Se cumple para las obsesiones y las com- A.Deben estar presentes ideas obsesivas o
pulsiones:-Las obsesiones se definen por: actos compulsivos ( o ambos) durante la mayora de
los das durante un perodo de por lo menos dos
a)Pensamientos, impulsos o imgenes recurren- semanas.
tes y persistentes que se experimentan en algn
momento del trastorno como intrusos e inapropiados,
y causan ansiedad o malestar significativos. B.Las obsesiones (pensamientos, ideas o imge-
nes ) y compulsiones (actos) comparten las siguientes
b)Los pensamientos, impulsos o imgenes no se caractersticas, todas las cuales deben hallarse pre-
reducen a simples preocupaciones excesivas sobre sentes:
problemas de la vida real.
a)El enfermo las reconoce como propias y no
c)La persona intenta ignorar o suprimir estos como impuestas por otras personas o infludas
pensamientos, impulsos o imgenes, o bien intenta externamente.
neutralizarlos mediante otros pensamientos o actos. b)Son reiteradas y desagradables, y por lo menos
d)La persona reconoce que estos pensamientos, una de las obsesiones o compulsiones debe ser
impulsos o imgenes obsesivos son el producto de su reconocida como carente de sentido
mente (y no vienen impuestos como en la insercin del
pensamiento). c)El sujeto intenta resistirse a ellas (aunque con e
-Las compulsiones se definen por: tiempo la resistencia a alguna de las obsesiones
o compulsiones puede volverse mnima). El enfer-
a)Comportamientos (por ejemplo lavado de mo
manos, puesta en orden de objetos, comprobaciones) opone resistencia sin xito. Por lo menos una de
o actos mentales (por ejemplo rezar, contar o repetir
palabras en silencio) de carcter repetitivo, que el las obsesiones o compulsiones presentes es resi-
individuo se ve obligado a realizar en respuesta a una tida sin xito
obsesin o con arreglo a ciertas reglas que debe d)El llevar a cabo las obsesiones o compulsiones
seguir estrictamente. no es en s mismo placentero (lo cual debe distin
b)El objetivo de estos comportamientos u opera- guirse del alivio temporal de la ansiedad o ten-
ciones mentales es la prevencin o reduccin del sin)
malestar o la prevencin de algn acontecimiento o
situacin negativos; sin embargo, estos comporta-
mientos u operaciones mentales o bien no estn C.Las obsesiones o compulsiones producen
conectados de forma realista con aquello que preten- malestar o interfieren con las actividades sociales o el
funcionamiento normal del sujeto, por lo general por el
den neutralizaro prevenir o bien resultan claramente tiempo que consumen.
excesivos.
B.En algn momento del curso del trastorno la
persona ha reconocido que estas obsesiones o com- D.Criterio de exclusin ms frecuentemente
usado: las obsesiones o compulsiones no son el resul-
pulsiones resultan excesivas o irracionales. Nota: Este tado de otros trastornos mentales, tales como esqui-
punto no es aplicable en los nios. zofrenia o trastornos del humor
C.Las obsesiones o compulsiones provocan un
malestar clnico significativo, representan una prdida
El diagnstico puede especificarse ms con un
de tiempo (suponen ms de 1 hora al da) o interfieren cuarto dgito:
marcadamente con la rutina diaria del individuo, sus
relaciones laborales ( acadmicas) o su vida social. F42.0 Con predominio de pensamientos y
D.Si hay otro trastorno, el contenido de las obse- rumiaciones obsesivos
siones o compulsiones no se limita a l (por ejemplo F42.1 Con predominio de actos compulsivos
preocupaciones por la comida en un trastorno alimen- F42.2 Con mezcla de pensamientos y actos
tario, arranque de cabellos en la tricotilomana, inquie- Compulsivos
tud por la propia apariencia en el trastorno dismrfico
corporal, preocupacin por las drogas en un trastorno F42.8 Otros trastornos obsesivo-compulsivos
por consumo de sustancias, preocupacin por estar F42.9 Trastorno obsesivo-compulsivo sin
padeciendo una grave enfermedad en la hipocondra, especificacin
preocupacin por las necesidades o fantasas sexua-
les en una parafilia o sentimientos repetitivos de cul-
pabilidad en el trastorno depresivo mayor).
E.El trastorno no se debe a los efectos fisiolgicos
directos de una sustancia (por ejemplo drogas, frma-
cos) o de una enfermedad mdica.

34
7.1.2 Clnica de la reaccin a estrs agudo
Los sntomas pueden ser muy variables, pero es caracteristico un estado de
disminucin de la reactividad al mundo exterior denominada embotamiento ps-
quico inicial con una disminucin del estado de conciencia y de la atencin, inca-
pacidad para asimilar nuevos estmulos y desorientacin. Tambin es frecuente que
aparezcan sntomas vegetativos propios de la crisis de pnico (taquicardia, sudora-
cin y rubor). Una vez remitido el cuadro puede existir una amnesia completa o par-
cial para el episodio.
7.1.3 Diagnstico de la reaccin a estrs agudo (tabla 12)
El diagnstico debe solo establecerse si los sntomas duran al menos 2
das y provocan un malestar clnico significativo, interfieren acusadamente con la
actividad del individuo o afectan de un modo notable su capacidad para realizar
tareas indispensables.
7.1.4 Diagnstico diferencial
-Trastorno mental debido a enfermedad mdica, consecuencia del aconteci-
miento traumtico (p.ej., traumatismo craneo-enceflico, quemaduras)
-Trastorno relacionado con sustancias por ejemplo en la intoxicacin por alco-
hol
-Trastorno psictico breve. Aarece en algunos individuos tras acontecimientos
de este tipo
-Episodio depresivo mayor, si despus del trauma aparece un episodio depresi-
vo mayor, debe considerarse el diagnostico adicional al del trastorno por estrs
agudo.
-Exacebacin de un trastorno mental preexistente, si tras el trauma se produce
esto, no debe realizarse el diagnstico de trastorno por estrs agudo
-Trastorno adaptativo, si el individuo que ha sufrido el trauma no rene los cri-
terios diagnsticos del trastorno por estrs agudo.
-Simulacin, cuando existen de por medio compensaciones econmicas o de
otro tipo
7.2. REACCION A ESTRS POSTRAUMTICO
7.2.1 Etiologa
Este trastorno surge como una respuesta tarda a un acontecimiento estresante
o a una situacin de naturaleza extremadamente amenazante o catastrfica. P.ej:
verse envuelto en una situacin que puso en peligro su vida o su integridad fsica
(guerras, secuestro, violaciones, catstrofes naturales, accidentes de trfico graves,
etc.), haber sido testigo de sucesos violentos que provocaron muertos o heridos
graves, ser informado a travs de un allegado de acontecimientos que implican
grandes tragedias (muertes violentas o repentinas, violaciones, etc.) que causarian
malestar generalizado en practicamente cualquier persona.

35
7.2.2 Clnica
El trastorno se inicia tras un periodo de latencia, desde unas pocas semanas
hasta 6 meses de haber experimentado el trauma. La respuesta del sujeto a esta
experiencia debe incluir temor, desesperanza, y horrores intensos reviviendo de
forma recurrente el acontecimiento y tratando de evitar todo aquello que se lo
recuerde. Es caracterstica la reexperimentacin persistente del acontecimiento
traumtico. Lo ms habitual son los recuerdos intrusos y reiterativos, o bien las
pesadillas que rememoran el trauma. A veces se producen estados disociativos, de
duracin entre segundos u horas, en los que el sujeto revive y acta como si estu-
viese produciendose el trauma de nuevo. A veces estos sujetos desarrollan con-
ductas de evitacin ante circunstancias o estmulos que les recuerdan aspectos
determinados que vivieron durante el trauma, ( flashbacks ), experimentando un
intenso malestar psicolgico, que eluden con estas conductas.
En estos sujetos se produce el llamado embotamiento psquico o anestesia
emocional, con una disminucin de la reactividad ante el mundo exterior, y una sen-
sacin de desapego emocional de los dems, junto con una marcada incapacidad
para sentir emociones ( intimidad, ternura, etc. ). Suelen tener la sensacin de que
sus espectativas futuras son desoladoras. Tambin se puede apreciar una hiperac-
tividad que no exista antes del trauma, presentando insomnio, irritabilidad o difi-
cultades para mantener la atencin y la concentracin, as como sentimientos de
culpabilidad por haber sobrevivido al trauma, cuando otras fallecieron.

Tabla 12. DIAGNSTICO DEL TRASTORNO POR ESTRS AGUDO

DSM-IVA. CIE-10
A. La persona ha estado expuesta a un A. Presencia de exposicin a un agente
acontecimiento traumtico en el que han exis- fsico o psicolgico de excepcional gravedad
tido 1) y 2)
1.-La persona ha experimentado, presen- B. El criterio A se sigue de la inmediata
ciado o le han explicado uno (o ms) aconteci- aparicin de sntomas (dentro del plazo de una
mientos caracterizados por muertes o hora)
amenazas para su integridad fsica o la de los
dems
C. Hay dos grupos de sntomas y la reac-
2.La persona ha respondido con un temor,
cin al estrs se clasifica como:
una desesperanza o un horror intensos
Leve, si slo se presentan sntomas del
B.Durante o despus del acontecimiento
grupo 1
traumtico, el individuo presenta tres (o ms)
de los siguientes sntomas disociativos: Moderada, si se presentan sntomas del
grupo 1 y adems dos sntomas del grupo 2
1.-Sensacin subjetiva de embotamiento,
desapego o ausencia de reactividad emocional Grave, si se presentan sntomas del grupo
1 y adems cuatro del grupo 2 o un estupor
2.-Reduccin del conocimiento de su
disociativo
entorno (p.ej, estar aturdido)

36
3.-Desrealizacin 1) Los criterios B, C y D del trastorno de
4.-Despersonalizacin ansiedad generalizada deben cumplirse (tabla
4)
5.-Amnesia disociativa (p.ej., incapacidad
para recordar un aspecto importante del trau- 2) a. Aislamiento social
ma) b.Estrechamiento del campo de atencin
C.El acontecimiento traumtico es reexpe- c.Aparente desorientacin
rimentado persistentemente en al menos una d.Ira o agresividad verbal
de estas formas: imgenes, pensamientos,
e.Desesperanza o desesperacin
sueos, ilusiones, episodios de flashback
recurrentes o sensacin de estar reviviendo la f.Hiperactividad inadecuada o carente de
experiencia, y malestar al exponerse a objetos propsito
o situaciones que recuerdan el acontecimiento g.Duelo incontrolable y excesivo (de
traumtico. acuerdo con la cultura propia del sujeto

D.Evitacin acusada de estmulos que D.Si el agente estresante es transitorio o


recuerdan el trauma (p.ej., pensamientos sen- puede ser aliviado, los sntomas deben empe-
timientos, conversaciones, actividades, luga- zar a disminuir no ms tarde de 8 horas des-
res, personas) pus de desaparecer o aliviarse. Si el agente
estresante es persistente, los sntomas deben
E.Sntomas acusados de ansiedad o empezar a atenuarse no ms tarde de 48
aumento de la activacin (arousal) (p.ej., difi- horas
cultades para dormir, irritabilidad, mala con-
centracin, hipervigilancia, respuestas E.Criterio de exclusin ms frecuentemen-
exageradas de sobresalto, inquietud motora) te usado: ausencia de cualquier otro trastorno
de la CIE-10 en el momento de la evaluacin
F.Estas alteraciones provocan malestar cl- con la excepcin de trastorno de ansiedad
nicamente significativo o deterioro social, generalizada y trastornos de la personalidad y
laboral o de otras reas importantes de la acti- ms all del plazo de 3 meses de la finaliza-
vidad del individuo, o interfieren de forma cin de un episodio y de cualquier otro trastor-
notable con su capacidad para llevar a cabo no de la CIE-10.
tareas indispensables, p.ej. obtener la ayuda o
los recursos humanos necesarios explicando
el acontecimiento traumtico a los miembros
de su familia
G.Estas alteraciones duran un mnimo de 2
das y un mximo de 4 semanas, y aparecen
en el primer mes que sigue al acontecimiento
traumtico.
H.Estas alteraciones no se deben a los
efectos fisiolgicos directos de una sustancia
(p.ej.drogas, frmacos) o a una enfermedad
mdica, no se explican mejor por la presencia-
de un trastorno psictico breve y no constitu-
yen una mera exacerbacin de un trastorno
preexistente de los Ejes I o II.

37
7.2.3 Diagnstico (Tabla 13)
Tabla 13.- TRASTORNO POR ESTRS POSTRAUMTICO

DSM-IV CIE-10
A. La persona ha estado expuesta a un aconteci- A. El paciente ha debido expon-
miento traumtico en el que han existido 1) y 2) erse a un acontecimiento estre-
1.-La persona ha experimentado, presenciado o le sante o situacin (tanto breve
han explicado uno (o ms) acontecimientos caracteri- como prolongada) de naturaleza
zados por muertes o amenazas para su integridad fsi- excepcionalmente amenazadora
ca o la de los dems o catastrfica, que podra
2.La persona ha respondido con un temor, una causar profundo malestar en
desesperanza o un horror intensos. Nota: en los nios casi todo el mundo
estas respuestas pueden expresarse en comporta-
mientos desestructurados o agitados.

B. El acontecimiento traumtico es reexperimenta- B. Recuerdo continuado o rea-


do persistentemente a travs de una (o ms) de las paricin del recuerdo del acon-
siguientes formas: tecimiento estresante en forma
1.-Recuerdos del acontecimiento recurrentes e de reviviscencias disociativas
intrusos que provocan malestar y en los que se inclu- (flashback), recuerdos de gran
yen imgenes, pensamientos o percepciones. Nota: en viveza, sueos recurrentes o
los nios pequeos esto puede expresarse en juegos sensacin de malestar al
repetitivos donde aparecen temas o aspectos carac- enfrentarse a circunstancias
tersticos del trauma parecidas o relacionadas con el
2.Sueos de carcter recurrente sobre el aconteci- agente estresante
miento, que producen malestar. Nota: en los nios
puede haber sueos terrorficos de contenido irreco- C. Evitacin de circunstancias
nocible parecidas relacionadas con el
agente estresante (no presentes
3.El individuo acta o tiene la sensacin de que el antes de la exposicin a ste)
suceso traumtico est ocurriendo (se incluye la sen-
sacin de estar reviviendo la experiencia, alucinacio- D. Una de las dos:
nes, ilusiones, y episodios disociativos de flashback, 1.Incapacidad para recordar
incluso los que aparecen al despertarse o al intoxicar- parcial o completa, respecto a
se). aspectos importantes del pero-
Nota: Los nios pequeos pueden reescenificar el do de exposicin al agente
acontecimiento traumtico especfico estresante
4.Malestar psicolgico intenso al exponerse a est- 2.Sntomas persistentes de
mulos internos o externos que simbolizan o recuerdan hipersensibilidad psicolgica y
un aspecto del acontecimiento traumtico activacin (ausentes antes de la
5.Respuestas fisiolgicas al exponerse a estmulos exposicin al agente estresante)
internos o externos que simbolizan o recuerdan un puestos de manifiesto por al
aspecto del acontecimiento menos dos de los sntomas
siguientes:

38
C. Evitacin persistente de estmulos asociados al a)Dificultad para conciliar o
trauma y embotamiento de la reactividad general del mantener el sueo
individuo (ausente antes del trauma), tal y como indi- b)Irritabilidad
can tres o ms de los siguientes sntomas: c)Dificultad de concentracin
1.Esfuerzos para evitar pensamientos, sentimien- d)Facilidad para distraerse
tos o conversaciones sobre el suceso traumtico e)Respuesta de alarma
(sobresaltos) y aprensin
2. Esfuerzos para evitar actividades, lugares o per-
exageradas
sonas que motivan recuerdos del trauma
3. Incapacidad para recordar un aspecto importan- E. Los criterios B, C, D se satis-
te del trauma facen en los seis meses posteri-
4.Reduccin acusada del inters o la participacin ores al acontecimiento
en actividades significativas estresante o del fin del perodo
5.Sensacin de desapego o enajenacin frente a de estrs (el comienzo retrasa-
los dems do, ms de seis meses, puede
incluirse en circunstancias
6.Restriccin de la vida afectiva (p.ej. incapacidad
especiales, lo cual debe especi-
para tener sentimientos de amor)
ficarse claramente).
7.Sensacin de un futuro desolador (p.e. no espe-
ra casarse, obtener un empleo, formar una familia o, en
definitiva, llevar una vida normal)

D. Sntomas persistentes de aumento de la activa-


cin (arousal) (ausente antes del trauma), tal y como
indican dos o ms de los siguientes sntomas:
1.Dificultades para conciliar o mantener el sueo
2.Irritabilidad o ataques de ira
3.Dificultades para concentrarse
4.Hipervigilancia
5.Respuestas exageradas al sobresalto

E. Estas alteraciones (criterios B, C y D) se prolon-


gan ms de 1 mes

F. Estas alteraciones provocan malestar clnico sig-


nificativo o deterioro social, laboral o de otras reas
importantes de la actividad del individuo.
Especificar:
Agudo: los sntomas duran menos de 3 meses
Crnico: los sntomas duran 3 meses o ms
De inicio demorado: entre el acontecimiento trau-
mtico y el inicio de los sntomas han pasado como
mnimo 6 meses

39
7.2.4 Diagnstico diferencial
-Trastorno del estado de nimo o trastorno de ansiedad. En stos los sntomas
de evitacin, embotamiento emocional y aumento de la actividad no van precedidos
del factor estresante de carcter extremo.
-Trastorno por estrs agudo, donde el cuadro sintomtico debe aparecer y resol-
verse en las 4 semanas posteriores al acontecimiento traumtico
-Trastorno obsesivo-compulsivo en el cual los pensamientos intrusos de carc-
ter recurrente son reconocidos como inapropiaddos por el sujeto, y no estn rela-
cionados con la experiencia traumtica.
-Esquizofrenia, otros trastornos psicticos, trastorno del estado de nimo con
sntomas psicticos, delirium, trastornos relaccionados con sustancias y trastorno
psictico debido a enfermedad mdica, en los que las alucinaciones, ilusiones y
otras alteraciones perceptivas deben diferenciarse de los flashbacks tpicos del
trastorno por estrs postraumtico.
7.2.5 Pronstico del trastorno por estrs posttraumtico
El 30% de los sujetos se recuperan completamente
El 40% de los sujetos padecen sntomas leves
El 20% de los sujetos continan con sintomatologa moderada
El 10% de los sujetos no experimentan mejora o incluso empeoran
Factores de buen pronstico:
-Comienzo rpido de los sntomas
-Corta duracin de los sntomas (inferior a los 6 meses)
-Buen estado premrbido
-Existencia de soporte social adecuado
-Ausencia de trastornos psiquitricos, mdicos o de abuso de sustancias
asociados.
7.2.6 Tratamiento
La mayora de las reacciones agudas por estrs se resuelven sin medicacin,
aunque esta debe utilizarse si existe gran componente de ansiedad y a veces es
necesario tratar algunos de los sntomas como el insomnio.
Al paciente debe explicrsele que el estrs tiene a menudo efectos fsicos y
mentales y que los sntomas persisten de das a pocos meses. Se debe reforzar las
posturas positivas que adopte el sujeto para combatir el problema y hacer lo posi-
ble para que el paciente reconozca que la importancia de las situaciones estresan-
tes radica en l mismo. Los intervalos de descanso y de alivio del estrs pueden
beneficiar al paciente aunque trascurridas unas semanas debe retomar sus activi-
dades.

40
7.3. TRASTORNO DE ADAPTACIN
7.3.1 Caractersticas generales
Los pacientes se sienten sobrepasados por los acontecimientos y son incapaces
de adaptarse a las circunstancias. Presentan alteraciones emocionales que inter-
fieren con su actividad social y aparece tras un cambio biogrfico significativo o un
acontecimiento vital estresante (duelo, separacin, problema mdico, problemas
econmicos, emigracin). El acontecimiento guarda una relacin clara con la cir-
cunstancia estresante, de modo que el trastorno suele iniciarse en el mes posterior
(nunca mas all de tres meses), y los sntomas rara vez exceden de los 6 meses.
La predisposicin y vulnerabilidad personal desempean un papel importante en el
desarrollo del cuadro, aunque siempre es necesario que exista el acontecimiento
estresante
7.3.2 Clnica.
Las manifestaciones clnicas incluyen humor depresivo, ansiedad, preocupacin
sentimiento de incapacidad para afrontar problemas, para realizar la rutina diaria,
para planificar el futuro, y otras varias. Dichas manifestaciones acaban generando
cierta incapacidad para la actividad social o laboral.
7.3.3 Diagnstico (tabla 14)
Tabla 14.- TRASTORNO DE ADAPTACIN (CIE-10)
A.- Haber sido expuesto a un estrs psicosocial identificable, el cual no es de gravedad extraordinaria ni de tipo
catastrfico, no ms de un mes antes del comienzo de los sntomas.
B.- Sntomas o trastornos del comportamiento del tipo de los descritos en cualquiera de los trastornos del humor
( afectivos ) ( excepto ideas delirantes y alucinaciones ), de los trastornos (trastornos neurticos, secundarios a
situaciones estresantes y somatomorfos ) y de los trastornos disociales siempre que no se satisfagan los crite-
rios para un trastorno en particular. La forma y la gravedad de los sntomas puede variar de un momento a otro.
La caracterstica predominante de los sntomas debe especificarse mediante un quinto dgito:
-Reaccin depresiva breve: estado depresivo leve y transitorio de duracin no superior a un mes
-Reaccin depresiva prolongada: estado depresivo leve que aparece como respuesta a una
exposicin prolongada a una situacin estresante, pero cuya duracin no excede los dos aos
-Reaccin mixta de ansiedad y depresin: destacan los sntomas de ansiedad y depresin, pero
con niveles de gravedad no superiores a los especificados para el trastorno mixto de ansiedad depresin u
otro trastorno de ansiedad
-Con predominio de alteracin de otras emocione: los sntomas corresponden a varios tipos de
emociones, como ansiedad, depresin, preocupacin, tensin e ira. Los sntomas de ansiedad y depresin
pueden satisfacer los criterios para el trastorno mixto de ansiedad, pero no son tan predominantes como
para que pueda hacerse un diagnstico de trastorno depresivo o de ansiedad ms especfico. Esta catego-
ra debe utilizarse tambin para reacciones en la infancia en las cuales se hallen presentes comportamien-
tos regresivos como enuresis nocturna o chuparse el pulgar.
-Con predominio de alteraciones disociales: el trastorno ms sobresaliente afecta el comporta-
miento disocial, p. ej. en el caso de una reaccin de duelo en la que un adolescente se comporta de un modo
francamente inadecuado o agresivo.
-Con alteraciones de las emociones y disociales mixtas: las caractersticas ms destacadas son
los sntomas emocionales y los trastornos disociales del comportamiento
-Con otros sntomas predominantes especificados
C.- Los sntomas no persisten ms de seis meses tras la finalizacin del estrs o sus consecuencias, a excep-
cin de reaccin depresiva prolongada (este criterio no debe impedir el diagnstico provisional en espera de que
el criterio temporal llegue a satisfacerse)
41
7.3.4 Diagnstico diferencial
-Trastorno disociativo (de Conversin), si estn presentes sntomas disociativos,
sntomas graves o infrecuentes de presentacin sbita.
-Depresin, trastorno de ansiedad generalizada, trastorno somatomorfo, si los
sntomas persisten de manera llamativa o evolucionan de manera negativa, duran-
te ms de un mes y existen sntomas de depresin, ansiedad, o somticos respec-
tivamente.
7.3.5 Pronstico
Es favorable si el tratamiento es adecuado. La mayora de los pacientes retor-
nan a su grado previo de funcionamiento en unos tres meses. Los adolescentes
suelen requerir mas tiempo que los adultos para su recuperacin y no es infre-
cuente que desarrollen trastornos del estado de nimo o trastornos relacionados
con el consumo de sustancias.
7.3.6 Tratamiento
La mayora de los paciente que presentan trastornos de adaptacin se resolve-
rn bien sin medicacin aunque si existe un gran componente de ansiedad o insom-
nio debe utilizarse, aunque por periodos breves.

8.PREVENCIN DE LA ANSIEDAD EN
ATENCIN PRIMARIA
Desde la perspectiva del abordaje preventivo probablemente la principal preo-
cupacin del profesional de la Atencin Primaria la constituyen la ansiedad genera-
lizada, el trastorno de pnico y los trastornos por estrs postraumtico. Las fobias
y los trastornos obsesivo-compulsivo son condiciones mas concretas y difciles de
manejar en las consultas de atencin primaria y es necesario generalmente remi-
tirlas a los servicios psiquitricos o psicolgicos especializados cuando esto es
posible.
OBJETIVOS DE LA PREVENCIN DE LA ANSIEDAD EN LA ATENCIN
PRIMARIA
Identificar a los individuos o grupos de alto riesgo de desarrollar problemas de
ansiedad e introducir estrategias para reducir ese riesgo
La deteccin precoz y el tratamiento adecuado de los nuevos casos
Disminuir el riesgo de recadas
Minimizar la discapacidad y la minusvala en los casos en que los sntomas de
ansiedad son prolongados y severos.

42
PREVENCIN PRIMARIA
Identificacin de los individuos de alto riesgo
a-Factores de riesgo relacionados con las experiencias:
Factores estresantes crnicos, vivienda, problemas de relacin y problemas
laborales, que pueden desencadenar estados de ansiedad generalizada.
Acontecimientos vitales estresantes, tales como prdida de trabajo, divorcio o
violaciones que pueden ser el origen de ataques de pnico o trastornos por estrs
postraumtico
En el entorno de la atencin primaria constituyen factores estresantes psicol-
gicos muy importantes enfermedades agudas como el infarto de miocardio, o cr-
nicas, como la diabetes mellitus, la artritis o la insuficiencia cardiaca.Tambin
puede ser vivida como amenazante el nacimiento de un hijo, particularmente por las
mujeres primparas.
b-Factores de riesgo relacionados con la vulnerabilidad: incluyen la
personalidad, estilo cognitivo y ausencia de apoyo social.
Personalidad: - Ansiedad como rasgo o condicin crnica que predispone a un
individuo a los problemas de ansiedad
- Ansiedad como estado una emocin transitoria desencadenada
por un agente estresante
Estilo cognitivo:, ciertos prejuicios y distorsiones cognitivas predisponen a los
individuos a reaccionar fuertemente ante las situaciones estresantes. El catastro-
fismo, la sobre-generalizacin, la exageracin, ignorar lo positivo o buscar activa-
mente estmulos fbicos. Estos estilos cognitivos estn con frecuencia
estrechamente conectados con una deficiente autoestima y falta de afirmacin per-
sonal.
Apoyo social. La presencia de un confidente parece ser de particular importan-
cia, ya que acta como un amortiguador tanto frente a la ansiedad como a la depre-
sin. La falta de ese confidente incrementa grandemente el riesgo de ansiedad.
Estrategias de prevencin primaria
a-La consulta
Un abordaje sensato de la situacin en la consulta constituye la base esencial
para la prevencin de la ansiedad y otras enfermedades mentales en atencin pri-
maria. Aunque siempre es necesaria cierta flexibilidad y adaptacin a cada caso,
existen pruebas claras de los beneficios que aporta seguir una serie de reglas
durante la consulta:
Ambiente fsico: la consulta debe tener un entorno confortable y en el que se
respete la intimidad del paciente, y en el que las interrupciones sean mnimas
Tiempo: est probado que una consulta reducida ( 7 minutos o menos ) explora
menos problemas psicosociales relevantes

43
El estilo de realizar la consulta debe resultar amigable y sin prisas. Se debe
mantener el contacto ocular durante la mayor parte del tiempo. Inicialmente se
deben utilizar preguntas abiertas, y posteriormente ms directas para aclarar cier-
tos temas. La tcnica de escucha activa, asentir con la cabeza, utilizar frases como
contine, por favor, podra explicarme...., estimulan al paciente a dar una des-
cripcin completa y minuciosa de sus problemas.
Buscar activamente informacin sobre las preocupaciones e intereses del
paciente y tomarla con seriedad. En el paciente adems de los problemas fsicos,
las preocupaciones incluyen a menudo dificultades psicolgicas, sociales y espiri-
tuales. Tambin resulta til dar al paciente la oportunidad de describir sus posibles
agentes estresante y acontecimientos vitales.
Este abordaje de la consulta tiende a reducir la sensacin de aislamiento social
de los pacientes y sus tendencias a adoptar estilos cognitivos negativos. Adems
promueve su autoconfianza y su capacidad para afrontar y resolver problemas y es
por esto que reduce la vulnerabilidad del paciente frente a la ansiedad cuando se
enfrenta a agentes estresantes externos.
b-Prevencin en grupos de alto riesgo
Dentro de los centros de atencin primaria, es posible formar grupos de perso-
nas que estn afrontando problemas comunes, como por ejemplo el climaterio, la
jubilacin, el desempleo y utilizar una mezcla de tcnicas educacionales y tera-
puticas para reducir el riesgo futuro de que padezcan problemas de salud mental.
PREVENCIN SECUNDARIA
Deteccin precoz y tratamiento precoz de los nuevos casos
Mantener un alto grado de sospecha:
Es muy importante que el mdico de atencin primaria se plantee un diagns-
tico de ansiedad en todos los casos en los que el paciente se presenta con proble-
mas fsicos, cuando stos no se puedan incluir dentro de una categora diagnstica
clsica. De esta manera se aumenta la probabilidad de detectar y tratar este pro-
blema psicolgico y disminuir los gastos y complicaciones derivadas de exploracio-
nes innecesarias.
Instrumentos de despistaje. Existe una pltora de instrumentos, entre los cuales
estn
-Cuestionarios auto-administrados, el que posiblemente es ms utilizado en la
atencin primaria es el Cuestionario General de Salud, en su versin reducida, que
incluye una subescala para la ansiedad que es adecuada para ser utilizada en estu-
dios de poblacin y tambin formando parte de una evaluacin durante la consulta.
Las preguntas se muestran en la tabla15

44
Tabla 15. Escala abreviada de ansiedad y depresin de Goldberg (EADG)
Cuestiones a preguntar al paciente:
Se ha sentido nervioso o al lmite?
Ha estado preocupndose mucho?
Ha estado irritable?
Ha tenido dificultad para relajarse?

Si se responde s a dos o ms de las anteriores, contine preguntando:


Ha estado durmiendo mal?
Ha tenido alguno de los siguientes sntomas: temblor, hormigueos, mareos, vahdos, sudores,
diarrea?
Ha estado preocupado por su salud?
Ha tenido dificultades para dormirse?

Adjudique un punto a cada s. Sume los puntos obtenidos. Si el total alcanza cinco o ms, indi-
ca una probabilidad del 50% de un trastorno clnicamente importante.

Algunos autores encontraron que un programa de despistaje estaba asociado a


menores tasas de utilizacin de los servicios sanitarios, pero no tuvieron impacto en
los outcomes funcionales o con la satisfaccin de los pacientes al cabo de tres
meses. Por lo tanto el despistaje de ansiedad debe llevarse a cabo si el equipo de
atencin primaria tiene el conocimiento, las habilidades y los recursos para ofrecer
intervenciones precoces efectivas para los nuevos casos que se detecten durante
el proceso.
Tratamiento precoz de los nuevos casos
Las intervenciones psicolgicas forman el eje principal del tratamiento precoz
de los nuevos casos de ansiedad en atencin primaria, y muchas de ellas son lo
suficientemente sencillas y rpidas como para ser llevadas a cabo por los mdicos
de atencin primaria.
Hay una gran variedad de intervenciones psicolgicas para la prevencin
secundaria de la ansiedad que son efectivas y estn disponibles para la atencin
primaria.
Cuando se establece inicialmente un diagnstico de ansiedad hay varios pasos
que el mdico de atencin primaria puede dar y que en muchos casos sern sufi-
ciente para reducir la severidad y la duracin del trastorno:
Si la ansiedad se manifiesta bajo la forma de dolor o como un sn-
toma fsico especfico, reconocer que el sntoma o el dolor es real.

45
Explicar con seguridad y claramente que el paciente no padece
una enfermedad fsica.
Explique que el paciente est sufriendo a causa de la ansiedad y
que esto es un cuadro comn y tratable.
Si parece que el paciente requerir ayuda especfica suplementaria por parte de
otros profesionales sanitarios, se pueden aadir los siguientes pasos:
Explique que la ansiedad ha surgido como resultado de un proce-
so de aprendizaje para responder a ciertas situaciones estresantes de
forma inapropiada, y que es posible aprender nuevas formas, ms
adecuadas, de responder a esas situaciones en el futuro.
Reafirme al paciente que el mdico y los dems miembros del
equipo de atencin primaria sern capaces de ayudarle, y explicarle
cmo se va a organizar esta ayuda.
Proporcione al paciente una hoja con consejos sobre la ansiedad,
que debe incluir informacin en un lenguaje cotidiano sobre la natu-
raleza y efectos de la ansiedad, y consejos sobre la relajacin, respi-
racin, y mtodos para controlar los pensamientos perturbadores.
Esto ha demostrado ser un mtodo muy efectivo desde el punto de
vista del consumo de tiempo para reducir los sntomas de pnico y
del trastorno de ansiedad generalizado
Ofrecer al paciente la oportunidad de utilizar una cinta de relaja-
cin, aprendiendo respiracin controlada y tcnicas de relajacin.
El mdico de atencin primaria puede aconsejar tambin a los pacientes ansio-
sos sobre tres diferentes categora de tcnicas de distraccin, distracciones fsi-
cas (pasear al perro, ir a nadar, poner en orden los libros); reconcentrarse, con lo
que el paciente aprende a desviar la atencin hacia aspectos del entorno que le
rodea; y ejercicios mentales, por ejemplo, hacer clculos mentales.
Intervenciones psicolgicas focalizadas.
Se ha evidenciado que las intervenciones psicolgicas focalizadas son efectivas
en el tratamiento precoz de la ansiedad y trastornos mentales relacionados.
En la terapia de solucin de problemas se ayuda a los paciente a identificar
las causa de su ansiedad y se acuerda un programa de acciones para cambiar sus
conductas. Tiene seis fases:
Definir los problemas en los propios trminos del paciente
Situar los problemas en un orden de importancia
Reflexionar y exponer las posibles soluciones del problema ms importante
Escoger la mejor solucin y hacer planes detallados para llevarlo a cabo

46
Ponerla en prctica
Evaluar el resultado
Proporciona al paciente un mtodo para mejorar su propia situacin y le ayuda
a obtener una sensacin de conseguir logros personales y aumentar su autocon-
fianza, en lugar de aumentar en el paciente la sensacin de que tiene que depen-
der de los profesionales sanitarios para que curen sus problemas por l.
Esta terapia de solucin de problemas realizada por mdicos de familia son tan
efectivas como la farmacoterapia en un amplio nmero de casos de ansiedad y
depresin.
La terapia cognitiva conductual busca modificar las conductas y los pensa-
mientos negativos del paciente, sin centrarse en las causas subyacentes del pro-
blema. Se ha visto que produce una respuesta ms fuerte y consistente que los
tratamientos farmacolgicos para los trastornos de pnico y la agorafobia en la
atencin primaria. Requiere mayor entrenamiento del terapeuta y ms tiempo, es
por tanto, realizada por psiclogos clnicos o psiquiatras y es, por lo tanto menos til
en atencin primaria.
Los grupos de autoayuda con apoyo profesional, con frecuencia mezclan abor-
dajes de terapia de solucin de problemas, de relajacin y de proporcionar infor-
macin. Son aceptables para los pacientes y pueden ser muy efectivos
PREVENCIN TERCIARIA
Prevencin de recadas
Se han propuesto varias estrategias psicolgicas especficas que es probable
que sean de utilidad para reduce el riesgo de recadas, especialmente si son inclui-
das en el proceso teraputico desde el comienzo. Su objetivo es:
Aumentar la sensacin de control del paciente.
Ensear al paciente a detectar los sntomas iniciales de la recada.
Identificar las situaciones de alto riesgo cuando es probable que haya una reca-
da y establecer estrategias para afrontarlas, incluyendo la visita a profesionales.
Motivar al paciente a que contine practicando las habilidades aprendidas
durante la terapia.
Estas tcnicas son empleados por los psiclogos clnicos, pero tambin pueden
ser incorporados por los mdicos de atencin primaria.
Reduccin del dao
Habitualmente los pacientes con ansiedad severa y crnica son bien conocidos
por los miembros de los equipos de atencin primaria. Estos pacientes deberan ser
derivados al menos en una ocasin a la unidad de salud mental, para su valoracin
y recibir asesora para su manejo. Hay varias estrategias que se pueden seguir
desde la atencin primaria para reducir el dao

47
Explicar de forma reiterada y reforzar el diagnstico de ansiedad de una forma
positiva
Mantener la investigacin y la referencia a problemas fsicos en un mnimo
Ofrecer un programa estructurado de consultas breves regulares, de manera
que el paciente tenga la oportunidad de aprender que puede resistir los problemas
que aparecen entre consultas y no necesita atencin inmediata a causa de una cri-
sis. Tras un periodo de tiempo adecuado, la frecuencia de las consultas regulares
puede irse reduciendo de forma paulatina.
Ayudar al paciente a reconocer los problemas interpersonales y estimularle a
buscar ayuda para ellos.
Estimular al paciente para que desarrolle y haga ms uso de sistemas de apoyo
social informales, incluyendo los miembros de la familia, organizaciones religiosas
y grupos de autoayuda.

9.INSTRUMENTOS PARA EL DIAGNOSTICO DE


LA ANSIEDAD
9.1. General Health Questionnaire (GHQ), ideado en 1972 por Goldberg, en
atencin primaria se ha impuesto la versin de 28 items, adaptada por el propio
autor y validada al espaol por Lobo, que en pocos minutos interroga al paciente
sobre cuestiones de salud mental con similar validez y poder discriminativo que la
versin original de 60. Anexo 2
9.2. Escala de Ansiedad y Depresin de Goldberg ( EADG )
Su utilizacin constituye una herramienta extraordinariamente eficaz y sencilla
para el quehacer diario del mdico de familia, recomendado por el subprograma de
Salud Mental del Programa de Actividades Preventivas y Promocin de la Salud (
PAPPS ), de la Sociedad Espaola de Medicina de Familia, para la deteccin precoz
de los trastornos de ansiedad y de la depresin, sugirindose su utilizacin, cuan-
do menos, como gua de la entrevista en atencin primaria. Validada en atencin
primaria por Montn et al en 1993. Para los valores indicados el test presenta:
Sensibilidad 83%-Especificidad 82% Tabla 15. Anexo 3.
Para la concrecin nosolgica (trastorno por ansiedad generalizada, agorafobia
y otras fobias, trastornos obsesivo-compulsivo, estrs agudo o postraumtico... ),
los test y escalas de mbito general existentes no resultan satisfactorios o incluso
son anteriores a las modernas clasificaciones. Hay, sin embargo dos escalas diag-
nsticas de ansiedad que se utilizan actualmente
9.3. Escala de Ansiedad de Taylor, versionada en espaol por Conde. Anexo 4.

48
9.4. Escala de Ansiedad de Hamilton, ( Hamilton, 1959 ). Esta escala es sin
duda la ms utilizada para la medicin de la ansiedad, y hasta hace poco se consi-
deraba vlida para la evaluacin del trastorno de ansiedad generalizada. Anexo 5.

10.CRITERIOS DE DERIVACIN A UNIDAD DE


SALUD MENTAL

10.1.- TRASTORNO DE ANSIEDAD FBICA, incluye agorafobia y fobia


social.
Hay que considerar la necesidad de derivacin a la Unidad de Salud Mental si
en el paciente persisten temores discapacitantes, por ejemplo si el paciente es
incapaz de salir de casa. Si puede ser posible, enviar al paciente para que reciba
terapia cognitivo-conductual, que puede ser muy eficaz en pacientes que no mejo-
ran.
10.2.- TRASTORNO DE PNICO.
Si los ataques persisten a pesar de los tratamientos indicados, considerar la
derivacin, o si estos aparecen al retirar la medicacin.
Ante la aparicin de complicaciones ( alcoholismo, depresin )
Si existe riesgo de suicidio.
Si es posible, enviar al paciente que no mejora a que reciba terapia cognitivo-
conductual.
El pnico causa con frecuencia sntomas fsicos. Evitar las consultas mdicas
que no sean necesarias.
10.3.- TRASTORNO DE ANSIEDAD GENERALIZADA.
Remitir al enfermo a la consulta de salud mental puede ser necesario si persis-
te una fuerte ansiedad durante ms de tres semanas de tratamiento farmacolgico
asociado con psicoterapia de apoyo o el trastorno es incapacitante ( interfiera en su
adaptacin social y laboral de manera significativamente grave ). Tambin en pre-
sencia de comorbilidad psiquitrica ( depresin mayo, trastorno de pnico, abuso y
/ o dependencia de sustancias) u orgnica (enfermedad grave de larga evolucin )
grave
10.4.- TRASTORNO OBSESIVO-COMPULSIVO.
Cuando el paciente no presenta una buena adaptacin socio-laboral, o bien no
se puede identificar claramente un factor desencadenante de sus sntomas, o los
sntomas evolucionan de forma variable y hacia la cronicidad y no son de carcter
episdico es necesario derivar a la unidad de salud mental. Cuando existen dudas
del diagnstico.

49
El trastorno obsesivo-compulsivo se asocia con frecuencia a otros trastornos de
ansiedad, a trastorno depresivo mayor ( hasta dos tercios de los casos ) y a tras-
tornos de la conducta alimentaria, as como al consumo excesivo de alcohol, fr-
macos sedantes, hipnticos o ansiolticos y tambin a preocupaciones
hipocondracas. Tambin es necesario tener en cuenta que el suicidio es un riesgo
de todos los pacientes con este trastorno. En ocasiones, dada su gravedad, este
trastorno requiere hospitalizacin psiquitrica ( hecho muy infrecuente en el resto
de trastornos de ansiedad).
Cuando hay falta de respuesta al tratamiento farmacolgico convencional.
Tambin ante la falta de dominio de las tcnicas conductuales.
10.5.- REACCIONES A ESTRS GRAVE Y TRASTORNOS DE ADAPTACIN.
Si persisten los sntomas durante ms de un mes, estudiar la posibilidad de otro
diagnstico ( ver diagnstico diferencial ). Seguir los consejos de consulta que se
dan para esos diagnsticos.

11.TRATAMIENTO FARMACOLGICO DE LA
ANSIEDAD.

TRATAMIENTO FARMACOLGICO DE LA ANSIEDAD


1.- OBJETIVO TERAPUTICO
El principal objetivo en el tratamiento farmacolgico de la ansiedad es el con-
trol de la sintomatologa central de la enfermedad, que incluye los trastornos ps-
quicos, la tensin muscular, la hiperactividad autonmica y el insomnio.
Frecuentemente los pacientes con ansiedad generalizada necesitan, adems del
tratamiento agudo de los sntomas (menos de 6 meses de tratamiento), la adminis-
tracin de un tratamiento crnico (ms de 6 meses) para prevenir las recadas. Esto
hace necesario utilizar medicamentos que sean bien tolerados y con baja probabi-
lidad de abuso, tolerancia o dependencia, adems de presentar un rpido comien-
zo de accin. Adems esta medicacin ser ms til si demuestra eficacia frente a
las patologas concomitantes y reduce la discapacidad del paciente con ansiedad,
mejorando su calidad de vida.
2.- BASES DE LA FARMACOTERAPIA
Hay cuatro tipos de frmacos que han sido evaluados mediante ensayos clni-
cos controlados en pacientes con ansiedad generalizada: benzodiacepinas, buspi-
rona, hidroxicina y antidepresivos. Aunque se administran neurolpticos a estos
pacientes para evitar el uso de benzodiacepinas, no existe suficiente evidencia
basada en estudios clnicos que apoye su empleo, adems de presentar efectos
txicos caractersticos (como los trastornos extrapiramidales) incluso a dosis bajas.

50
Tampoco los bloqueantes beta-adrenrgicos se han evaluado adecuadamente en
estos pacientes.
2.1.- Benzodiacepinas
Las benzodiacepinas son los medicamentos que tienden a prescribirse con
mayor preferencia en los pacientes con ansiedad. La eficacia y seguridad de estos
frmacos cuando se utilizan durante algunas semanas, est bien establecida. La
principal desventaja de estos frmacos en tratamientos cortos es la sedacin, pero
frecuentemente se desarrolla tolerancia a este efecto.
Pero aunque estos frmacos son muy adecuados como tratamiento de primera
eleccin en tratamientos agudos y a corto plazo, su prescripcin en el tratamiento
crnico de la ansiedad est poco avalada por la literatura cientfica existente. En el
tratamiento crnico de estos pacientes hay que tener en cuenta la frecuente aso-
ciacin de la ansiedad con otros problemas psiquitricos (depresin, pnico, tras-
tornos obsesivo-compulsivos), para los cuales las benzodiacepinas no son
deseables o no constituyen el tratamiento de primera eleccin. Adems, su admi-
nistracin prolongada se ha asociado a la produccin de dependencia fsica con sn-
drome de abstinencia (disforia, convulsiones, etc.), y a la aparicin de efectos
adversos tales como ataxia, disartria, vrtigo, incoordinacin motora con cada al
suelo, sedacin, somnolencia, excitacin paradjica, dificultad para mantener la
atencin, riesgo en el manejo de maquinaria peligrosa, trastornos de memoria a
corto plazo, e incluso el desarrollo de depresin. Los pacientes que toman benzo-
diacepinas presentan un riesgo de accidentes de trfico entre 1.45 y 2.4 veces
superior a los que no toman estos frmacos; este riesgo es mayor si se ingieren
dosis elevadas. El uso de benzodiacepinas en el embarazo se ha asociado a un
aumento del riesgo de labio leporino y hendidura palatina, pero algunos estudios
recientes ponen en duda esta asociacin. No obstante, s se ha asociado el uso de
estos frmacos al final del embarazo con hipotona neonatal y sndrome de absti-
nencia neonatal. Su consumo por la madre durante la lactacin puede producir
sedacin e hipotermia en el lactante.
El efecto cuantificado de las benzodiacepinas en el tratamiento del trastorno de
ansiedad generalizado (efecto de benzodiacepinas/ efecto del placebo) al cabo de 8
semanas es estadsticamente superior con diazepam (67%) que con placebo (39%),
aunque es algo inferior al del conjunto de terapias ansiolticas. Existen pocos estu-
dios que comparen el efecto de distintas benzodiacepinas, por lo que el empleo de
stas en la prctica viene determinado por la facilidad de su manejo, la experiencia
del mdico prescriptor y la farmacocintica del medicamento.
Para muchos, la nica indicacin de las benzodiacepinas como tratamiento de
primera eleccin en el tratamiento de la ansiedad es el control de las reacciones
agudas de ansiedad, situacin en la que su rpido comienzo de accin y escasa
toxicidad aguda son ptimos para alcanzar el objetivo de producir un rpido alivio y
control sintomticos. Tambin se consideran medicamentos muy adecuados, como

51
medicacin concomitante, para el tratamiento intermitente o episdico de exacer-
baciones agudas de ansiedad en los pacientes con ansiedad generalizada, o en los
trastornos del sueo de estos pacientes al inicio del tratamiento con antidepresivos.
En ste ltimo caso, los pacientes deben estar en situacin de estabilidad respecto
al tratamiento con antidepresivos al menos durante cuatro semanas antes de reti-
rar las benzodiacepinas, lo que se debe hacer muy lentamente durante uno o dos
meses.
El tratamiento agudo con benzodiacepinas puede derivar al uso crnico ya que
los pacientes experimentan una rpida recuperacin de su bienestar mientras
toman estos frmacos, y desean continuar con el tratamiento. Esto no es un argu-
mento en contra del uso agudo de benzodiacepinas, pero podra dificultar el empleo
adecuado de antidepresivos en el trastorno de ansiedad generalizado.
Las diferentes benzodiacepinas.
Las benzodiacepinas agonistas (ansiolticas), se unen al receptor
de GABA y facilitan/potencian la accin hiperpolarizante e inhibidora
de este neurotransmisor. Son frmacos muy liposolubles que se
absorben rpidamente por va oral, pasan a sangre y atraviesan con
facilidad la barrera hemato-enceflica, y se eliminan por metabolis-
mo heptico. La absorcin intramuscular, excepto en el caso de lora-
zepam, es muy errtica. Las benzodiacepinas varan mucho en su
metabolismo heptico, y son clasificadas en funcin del proceso
metablico que sufren, y su velocidad, en benzodiacepinas de accin
corta (p.ej. midazolam), de accin intermedia (alprazolam, bromaze-
pam, ketazolam, lorazepam) y de accin prolongada (diazepam,
medazepam). Todas las anteriores, excepto bromazepam, producen
metabolitos activos.
Los frmacos depresores del sistema nervioso central potencian
los efectos de cualquier benzodiacepina y, a su vez, son potenciados
por cualquiera de ellas. El ejemplo ms claro es el alcohol, y tambin
los opiodes, algunos antihistamnicos, antidepresivos, antipsicticos.
Otros frmacos impiden el metabolismo heptico de las benzodiace-
pinas, aumentando as sus concentraciones plasmticas y potencian-
do sus efectos. Estas interacciones no son las mismas para todas las
benzodiacepinas, por lo que el mdico debe conocer muy bien el ries-
go particular de interacciones de cada benzodiacepina que maneje;
algunos ejemplos son la inhibicin del metabolismo de diazepam por
cimetidina, fluoxetina o disulfiram, el de alprazolam por eritromicina,
dextropropoxifeno o fluoxetina, o el de midazolam por cimetidina, dil-
tiazem, eritromicina, ketoconazol, itraconazol o verapamilo.

52
2.2.- Buspirona
Como grupo, los frmacos agonistas de receptores serotonrgicos 5-HT-1A no
son eficaces en el tratamiento de la ansiedad, con la excepcin de buspirona. Los
primeros hallazgos de los ensayos clnicos aleatorizados con este frmaco mostra-
ron que era tan eficaz como las benzodiacepinas en el tratamiento de los trastor-
nos de ansiedad, pero sin presentar sndrome de abstinencia ni reacciones
paradjicas y con menos efectos adversos y un perfil de toxicidad diferente (los
eventos adversos ms frecuentes son mareos y vrtigo 64%- nuseas 34%- y
somnolencia 19%-). El porcentaje de pacientes tratados con buspirona que res-
ponde de modo clnicamente relevante al tratamiento es significativamente supe-
rior a placebo (54-55% vs 28-35%). No obstante, estudios ms recientes ponen en
duda la eficacia de buspirona, y otros demuestran que el comienzo de accin de
este frmaco es ms lento y gradual que el de las benzodiacepinas. Adems, este
frmaco carece de eficacia frente a la co-morbilidad presente en estos pacientes.
Por todo ello, no se recomienda como frmaco de primera eleccin en el trata-
miento de la ansiedad.
2.3.-Hidroxicina
La hidroxicina es un bloqueante de receptores histaminrgicos H1 y de recep-
tores colinrgicos muscarnicos. Se dispone de muy pocos datos de ensayos clni-
cos con este frmaco, que en algn caso ha mostrado ser ms eficaz que placebo
en el tratamiento de la ansiedad, pero no en la depresin, trastornos de pnico,
fobia social o trastornos obsesivo-compulsivos. Causa poca dependencia, pero pro-
duce sedacin al comienzo del tratamiento. Puede ser til en el tratamiento de cri-
sis agudas de ansiedad.
2.4.- Antidepresivos
La evidencia actual apoya la recomendacin de utilizar determinados antide-
presivos como frmacos de primera eleccin en el paciente con ansiedad genera-
lizada. En ocasiones, a partir de los datos de estudios llevados a cabo con un
frmaco (p.ej. un inhibidor selectivo de la recaptacin de serotonina (ISRS) o un
antidepresivo tricclico (ADT)) se realizan extrapolaciones y generalizaciones a todos
los frmacos del grupo (ISRS, ADT), o incluso a todos los antidepresivos, sin que
hasta el momento dispongamos de estudios que permitan sustentar estas extrapo-
laciones. Mientras no dispongamos de evidencia suficiente, los resultados de los
ensayos deberan fundamentar slo el empleo de los medicamentos estudiados de
modo adecuado, y no de otros frmacos aparentemente similares.
2.4.1.-Antidepresivos tricclicos (ADT)
Los ADT son inhibidores no selectivos de la recaptacin de noradrenalina y sero-
tonina, y antagonistas de variable intensidad de receptores alfa-adrenrgicos, sero-
tonrgicos, muscarnicos e histaminrgicos. Disponemos de suficiente evidencia de
que algunos ADT, sobre todo imipramina, son tan eficaces como las benzodiacepi-
nas en el tratamiento de la ansiedad, y superiores a stas en eficacia a largo plazo.
53
Los datos globales favorecen a imipramina sobre alprazolam; alprazolam es ms
eficaz que imipramina en el control de los sntomas somticos de la ansiedad, inclu-
dos los sntomas cardiovasculares, de sueo y autonmicos, pero imipramina es
ms eficaz que alprazolam en el control de los sntomas psquicos, includos la ide-
acin anticipatoria y la disforia. En un estudio comparativo de imipramina, trazodo-
na, diacepam y placebo, el porcentaje de pacientes que respondieron al tratamiento
con mejora en los sntomas de ansiedad fu del 73%, 69%, 66% y 47% respecti-
vamente.
Con imipramina y trazodona pueden aparecer efectos adversos entre los que
destacan los anticolinrgicos (sequedad de boca, trastornos visuales, estreimien-
to, retencin urinaria, alteraciones cardiacas), hipotensin postural, aumento de
apetito, temblor, sedacin y confusin. Su utilizacin se ha asociado como factor
causal con un 12% de muertes por sobredosificacin, frente a un 8% con benzo-
diacepinas. Su uso es ms peligroso en ancianos o en pacientes con patologa car-
diovascular, glaucoma, hipertrofia de prstata, bajo umbral convulsivo, afectacin
heptica o renal grave o feocromocitoma. El riesgo de cadas y fractura de cadera
es de 2-2.4 veces superior en pacientes tratados don ADT, siendo algo menor (1.8-
2) con ISRS y con trazodona (1.2). Estos frmacos potencian el efecto de otros anti-
colinrgicos, y sus concentraciones plasmticas y toxicidad puede incrementarse
en presencia de otros frmacos que inhiben su metabolismo heptico, como quini-
dina, cimetidina, estrgenos, fluoxetina, y, en menor proporcin, paroxetina. No
deben asociarse con IMAO por riesgo de agitacin, temblor, hiperpirexia y coma.
Pueden aumentar el efecto de los anticoagulantes orales, disminuir el efecto de
algunos hipotensores, aumentar las concentraciones sricas de fenitona y poten-
ciar el efecto depresor del alcohol.
2.4.2.-Inhibidores selectivos de la recaptacin de serotonina (ISRS)
En ensayos clnicos frente a placebo, el nmero de pacientes con ansiedad que
mejoran claramente respecto a la situacin basal, a las 8 semanas de tratamiento,
vara del 55% al 64% con paroxetina y del 40% al 50% con placebo, siendo estas
diferencias estadsticamente significativas. Entre los efectos adversos de los ISRS
destacan los problemas digestivos y los trastornos de la funcin sexual. Otros pro-
blemas menos frecuentes son la hiponatremia, trastornos motores, trastornos del
sueo, alteraciones hepticas. Paroxetina es el ms anticolinrgico de los ISRS.
Inhibe la oxidacin heptica de otros frmacos, siendo importante tener precaucin
por este motivo si se asocia paroxetina con ADT y algunos neurolpticos o antiarrt-
micos. Se debe vigilar su posible interaccin con antiepilpticos, anticoagulantes
orales, calcio-antagonistas, cimetidina, triptfano, IMAO, prociclidina. Debe modifi-
carse la dosis en insuficiencia renal o heptica severas y en algunos ancianos.
2.4.3.-Inhibidores de la recaptacin de serotonina y noradrenalina (IRSN)
Venlafaxina de liberacin prolongada ha demostrado ser ms eficaz que place-
bo y que buspirona en el control de los sntomas de ansiedad durante los seis

54
meses del estudio en dos ensayos controlados. Entre las reacciones adversas ms
frecuentes con venlafaxina estn los trastornos digestivos, mareos, trastornos
visuales, insomnio, nerviosismo, temblor, trastornos de la funcin sexual, astenia,
dolor. Otras reacciones adversas frecuentes (>1/100 pacientes tratados) son: hiper-
tensin, migraa, taquicardia, arritmias, equimosis, amnesia, confusin, y reaccio-
nes alrgicas. No se debe asociar con IMAO ni administrarse a pacientes con
convulsiones, y la dosis debe reducirse en pacientes con trastornos hepticos o
renales graves.
3. RECOMENDACIONES FINALES Y ESQUEMA TERAPUTICO
Cuando el paciente sufre una reaccin aguda de ansiedad, con una duracin
estimada de 2 a 6 semanas, es adecuado utilizar benzodiacepinas. Sin embargo,
cuando el paciente presenta ansiedad crnica generalizada, y particularmente en
condiciones co-mrbidas y en los que existe un aumento del riesgo de suicidio, los
antidepresivos como imipramina, paroxetina o venlafaxina deberan ser los frma-
cos de primera eleccin, vigilando adecuadamente la aparicin de efectos adver-
sos, y realizando una prevencin adecuada del riesgo de cadas al suelo y de
interacciones farmacolgicas (Ver figura 2). Con todos los frmacos, pero de un
modo especial con los ADT, debe revisarse con detalle la ficha tcnica de cada pro-
ducto para su uso adecuado.

12.BIBLIOGRAFA
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56
Figura 2.- Algoritmo-gua ejemplo para el tratamiento del trastorno de
ansiedad

TRASTORNO DE ANSIEDAD

Control de sntomas Tratamiento


vegetativos (p.e.taquicardia) cognitivo-conductual
con propranolol*

Paroxetina** + alprazolam***

Respuesta adecuada No respuesta adecuada


en 2 semanas

Suspender alprazolam tras 6 meses


de tto, lentamente (disminucin Aumentar lentamente (en 2 semanas)
la dosis de alprazolam hasta 4.5-6 mg/d,
pautada en 2-4 meses) y la de paroxetina hasta 40-50 mg/d

Respuesta adecuada No respuesta adecuada


Tras 1.5-2 aos: disminuir la
dosis de paroxetina

Cambiar paroxetina por imipramina****

Tras 1-2 aos: suspender


lentamente el tto farmacolgico

Respuesta adecuada No respuesta adecuada

RECADA NO RECADA
Especialista en psiquiatra

Reiniciar tto Alta

* Sumial; 10-40 mg/6-8 h; contraindicado en asma, bloqueo A-V, Insuficiencia


cardiaca congestiva
**Casbol; Frosinor; Motivan; Seroxat: 20 mg/d.
***Alprazolam; Tranquimazin; Tranquimazin retard: 0.25-0.5 mg 3
veces/d, aumentando en 1 semana hasta 3 mg/d; retard: 2 tomas/d
****Tofranil: 100-300 mg/d

57
ANEXO 1.- ALGORITMO DIAGNSTICO DE LOS TRASTORNOS DE ANSIE-
DAD

Existe Una enfermedad mdica, consumo de sustancias


o un trastorno mental que explique los sntomas?

No S

El inicio del trastorno, est Trastorno de ansiedad:


relacionado con haber experimentado -Debido a..(indicar enfermedad)
un acontecimiento estresante? -Inducido por (indicar sustancia/txico)
-Por el trastorno mental....

S No

Reacciones a estrs grave Cursa con crisis?


Trastornos de adaptacin

No S

Pensamientos ansiognicos indeseados Trastorno de pnico


y/o compulsiones recurrentes?

Anexo 2: GENERAL HEALTH QUESTIONNAIRE (GHQ-28)


Por favor lea cuidadosamente: Nos gustara saber si usted ha tenido algunas
molestias o trastornos y cmo ha estado de salud en las ltimas semanas. Por favor,
conteste a TODAS las preguntas, simplemente subrayando las respuestas que, a su
juicio se acercan ms a lo que siente o ha sentido. Recuerde que no queremos
conocer los problemas que ha tenido en el pasado, sino los recientes y actuales.
Es importante que trate de responder a TODAS las respuestas. Muchas gracias
por su colaboracin.
ltimamente:
A. 1. Se ha sentido perfectamente bien de salud y en plena forma?
Mejor que lo habitual
Igual que lo habitual
Peor que lo habitual
Mucho peor que lo habitual
2. Ha tenido la sensacin de que necesitaba un reconstituyente?
No, en absoluto
No ms de lo habitual
Bastante ms que lo habitual
Mucho ms que lo habitual

58
3. Se ha sentido agotado y sin fuerzas para nada?
No, en absoluto
No ms de lo habitual
Bastante ms que lo habitual
Mucho ms que lo habitual
4. Ha tenido la sensacin de que estaba enfermo?
No, en absoluto
No ms de lo habitual
Bastante ms que lo habitual
Mucho ms que lo habitual
5. Ha padecido dolores de cabeza?
No, en absoluto
No ms de lo habitual
Bastante ms que lo habitual
Mucho ms que lo habitual
6. Ha tenido sensacin de opresin en la cabeza, o de que la cabeza le iba a estallar?
No, en absoluto
No ms de lo habitual
Bastante ms que lo habitual
Mucho ms que lo habitual
7. Ha tenido oleadas de calor o escalofros?
No, en absoluto
No ms de lo habitual
Bastante ms que lo habitual
Mucho ms que lo habitual
B. 1. Sus preocupaciones le han hecho perder mucho sueo?
No, en absoluto
No ms de lo habitual
Bastante ms que lo habitual
Mucho ms que lo habitual
2. Ha tenido dificultades para seguir durmiendo de un tirn toda la noche?
No, en absoluto
No ms de lo habitual
Bastante ms que lo habitual
Mucho ms que lo habitual
3. Se ha notado constantemente agobiado y en tensin?
No, en absoluto
No ms de lo habitual
Bastante ms que lo habitual
Mucho ms que lo habitual
4. Se ha sentido con los nervios a flor de piel y malhumorado?
No, en absoluto
No ms de lo habitual

59
Bastante ms que lo habitual
Mucho ms que lo habitual
5. Se ha asustado o ha tenido pnico sin motivo?
No, en absoluto
No ms de lo habitual
Bastante ms que lo habitual
Mucho ms que lo habitual
6. Ha tenido la sensacin de que todo se le viene encima?
No, en absoluto
No ms de lo habitual
Bastante ms que lo habitual
Mucho ms que lo habitual
7. Se ha notado nervioso y a punto de explotar constantemente?
No, en absoluto
No ms de lo habitual
Bastante ms que lo habitual
Mucho ms que lo habitual
C. 1. Se las ha arreglado para mantenerse ocupado y activo?
Ms activo que lo habitual
Igual que lo habitual
Bastante menos que lo habitual
Mucho menos que lo habitual
2. Le cuesta ms tiempo hacer las cosas?
Ms rpido que lo habitual
Igual que lo habitual
Ms tiempo que lo habitual
Mucho ms que lo habitual
3. Ha tenido la impresin, en conjunto, de que est haciendo las cosas bien?
Mejor que lo habitual
Aproximadamente lo mismo
Peor que lo habitual
Mucho peor que lo habitual
4. Se ha sentido satisfecho con su manera de hacer las cosas?
Ms satisfecho
Aproximadamente lo mismo que lo habitual
Menos que lo habitual
Mucho menos satisfecho
5. Ha sentido que est jugando un papel til en la vida?
Ms til que lo habitual
Igual que lo habitual
Menos til que lo habitual
Mucho menos que lo habitual
6. Se ha sentido capaz de tomas decisiones?
Ms que lo habitua

60
lgual que lo habitual
Menos que lo habitual
Mucho menos que lo habitual
7. Ha sido capaz de disfrutar sus actividades normales de cada da?
Ms que lo habitual
gual que lo habitual
Menos que lo habitual
Mucho menos que lo habitual
D. 1. Ha pensado que Ud. es una persona que no vale para nada?
No, en absoluto
No ms que lo habitual
Bastante ms que lo habitual
Mucho ms que lo habitual
2. Ha venido viviendo la vida totalmente sin esperanza?
No, en absoluto
No ms que lo habitual
Bastante ms que lo habitual
Mucho ms que lo habitual
3. Ha tenido el sentimiento de que la vida no merece la pena vivirse?
No, en absoluto
No ms que lo habitual
Bastante ms que lo habitual
Mucho ms que lo habitual
4. Ha pensado en la posibilidad de quitarse de en medio?
Claramente, no
Me parece que no
Se me ha cruzado por la mente
Claramente lo he pensado
5. Ha notado que a veces no puede hacer nada porque tiene los nervios desquiciados?
No, en absoluto
No ms que lo habitual
Bastante ms que lo habitual
Mucho ms que lo habitual
6. Ha notado que desea estar muerto y lejos de todo?
No, en absoluto
No ms que lo habitual
Bastante ms que lo habitual
Mucho ms que lo habitual
7. Ha notado que la idea de quitarse la vida le viene repentinamente a la cabeza?
Claramente, no
Me parece que no
Se me ha pasado por la mente
Claramente lo he pensado

61
ANEXO 3. ESCALA ABREVIADA DE ANSIEDAD Y DEPRESIN DE GOLD-
BERG (EADG)

Interpretacin y comentarios.-
Este cuestionario es un test discriminatorio, no es vlido para realizar diag-
nstico o seguimiento evolutivo.
Las preguntas se refieren a la situaciones vividas o sentidas por el paciente en
los ltimos 15 das
Cada item se punta s / no y cada respuesta afirmativa contabiliza 1 punto.
En caso de duda o de que el paciente no le de importancia, prevalecer el juicio
del mdico en funcin de la significacin clnica del sntoma.
Las cuatro primeras preguntas de cada subescala son obligatorias, el resto del
cuestionario slo se realizarn en el caso de haber obtenido al menos dos res-
puestas positivas de las preguntas obligatorias en la subescala de ansiedad y una
en el caso de depresin.
Un total de puntuacin > 2 para la depresin se considera positivo para el test.
Un total de puntuacin > 5 para la ansiedad se considera positivo para el test.
Puntuaciones mayores incrementan la posibilidad de padecer la enfermedad.
Validada en AP en Espaa por Montn et al en 1993. Para los valores indicados el
test presenta: Sensibilidad 83% - Especificidad 82%

Escala de Ansiedad
Se ha sentido muy excitado, nervioso o en tensin?
q SI q NO
Ha estado muy preocupado por algo?
q SI q NO
Se ha sentido muy irritable?
q SI q NO
Ha tenido dificultad para relajarse?
q SI q NO
Ha dormido mal? Ha tenido dificultades para dormir?
q SI q NOHa tenido dolores de cabeza o de nuca?
q SI q NO
Ha tenido alguno de los sntomas siguientes: temblores, hormigueos, sudo-
res, diarrea?
q SI q NO
62
Ha estado preocupado por su salud?
q SI q NO
Ha tenido alguna dificultad para conciliar el sueo, para quedarse dormido?
q SI q NO

Total ( q SI ) =

Escala de Depresin
Se ha sentido con poca energa?
q SI q NO
Ha perdido el inters por las cosas?
q SI q NO
Ha perdido la confianza en si mismo?
q SI q NO
Se ha sentido desesperanzado, sin esperanzas?
q SI q NO
Ha tenido dificultades para concentrarse?
q SI q NO
Ha perdido peso (por falta de apetito)?
q SI q NO
Se ha estado despertando demasiado temprano?
q SI q NO
Se ha sentido enlentecido?
q SI q NO
Cree que ha tendido a encontrarse peor por las maanas?
q SI q NO

Total ( q SI ) =
Paciente:
H Clnica:
Fecha:
Comentario clnico:

63
Anexo 4. ESCALA DE ANSIEDAD MANIFIESTA DE TAYLOR
Instrucciones: Rodee con un crculo una de las dos letras que van delante de
cada frase. Si la frase expresa alto que para usted es verdad, es decir, que le suce-
de, rodee la V. Si no le sucede lo que dice la frase, rodee la F. No deje ninguna frase
sin contestar.

V F 1. Mis manos y mis pies estn calientes generalmente


V F 2. A veces siento como si me fuera a desintegrar
V F 3. A menudo noto temblor de manos cuando voy a hacer algo
V F 4. No suelo tener dolores de cabeza
V F 5. Suelo ser tranquilo, no me enfado fcilmente
V F 6. Sudo con facilidad incluso en das de fro
V F 7. La vida es una constante fatiga para m
V F 8. Yo nunca me ruborizo
V F 9. He sentido miedo de cosas y de gente que no pretendan
perjudicarme
V F 10. Estoy perdiendo confianza en m mismo
V F 11. En situaciones embarazosas, me dan trasudores muy
molestos
V F 12. Me es difcil concentrarme en una tarea o trabajo
V F 13. Suelo tener molestias estomacales
V F 14. Me siento ansioso frecuentemente por algo que no s qu es
V F 15. Raramente estoy estreido
V F 16. Normalmente soy consciente de m mismo y de lo que hago
V F 17. Comparando con mis amigos, tengo muy poco miedo
V F 18. A veces me excito tanto que me es difcil poder dormir
V F 19. Lloro con facilidad
V F 20. Tengo diarrea ms de una vez al mes
V F 21. Me preocupo frecuentemente por algn motivo
V F 22. Me despierto cada poco tiempo y no descanso bien
V F 23. A veces me preocupo por cosas sin importancia
V F 24. Me siento cohibido ante los dems con facilidad
V F 25. A menudo tengo miedo de ponerme colorado (ruborizarme)
V F 26. Tengo plena confianza en m mismo
V F 27. Tengo pesadillas con frecuencia
V F 28. A veces pienso que no soy nada bueno

64
V F 29. Trabajo o hago las cosas bajo una gran tensin
V F 30. Las dificultades se me acumulan a veces de tal forma que no
puedo superarlas
V F 31. Soy ms susceptible que la mayora de la gente
V F 32. A menudo pienso cosas que las tengo que guardar para m
solo
V F 33. Deseara ser tan feliz como otros parecen serlo
V F 34. Me irrita tener que esperar
V F 35. A veces las preocupaciones me han hecho perder el sueo
V F 36. No me ruborizo con ms frecuencia que otros
V F 37. Tengo una personalidad muy en tensin
V F 38. Me acobardo ante la ms pequea dificultad
V F 39. A veces me siento intil
V F 40. Me preocupo mucho por posibles desgracias
V F 41. Me siento molesto por accesos de nuseas
V F 42. Suelo tomarme las cosas a pecho
V F 43. Estoy preocupado por el dinero y los negocios
V F 44. No puedo concentrarme en nada
V F 45. Siento hambre con mucha frecuencia
V F 46. Soy muy feliz
V F 47. No me canso fcilmente
V F 48. Algunas veces me late el corazn de tal forma que no puedo
respirar
V F 49. Creo que no soy ms nervioso que los dems
V F 50. Tengo ratos de intranquilidad que no me dejan estar sentado
un momento

65
Anexo 5. ESCALA DE HAMILTON PARA LA ANSIEDAD
Desarrollado por Max Hamilton en 1959, la Escala de Hamilton para la Ansiedad
(Hamilton Anxiety Rating Scale, HARS) es una escala que evala la intensidad de la
ansiedad. Consta de un total de 14 tems que valoran los aspectos psquicos, fsi-
cos y comportamentales de la ansiedad, y un tem evala especficamente el esta-
do de nimo deprimido.
El marco de referencia temporal son los ltimos das (al menos los 3 ltimos) en
todos los tems, excepto el ltimo, en el que se valora el comportamiento del suje-
to durante la entrevista.
Se trata de una escala heteroaplicada, es decir, el clnico basndose en su expe-
riencia y juicio, ha de decidir si cada uno de los sntomas que se exploran est pre-
sente, y si lo est en qu medida. Para ello cuenta con una escala de puntuacin
tipo Likert de 5 valores (de 0 a 4), donde 0 punta la no presencia del sntoma y 4
el sntoma presente con intensidad extrema. Ballenguer y Lewis han creado unas
sencillas instrucciones para asignar las puntuaciones ms adecuadas en cada
paciente, con objeto de aumentar la fiabilidad interobservadores. A continuacin se
describen brevemente (son vlidas para los 13 primeros tems).
1. Identificar de entre todos los sntomas posibles para cada tem el ms pro-
blemtico en los ltimos das, y que sea debido ciertamente a ansiedad.
2. Determinar para ese sntoma estos tres aspectos: su gravedad, su fre-
cuencia de presentacin y la incapacidad o disfuncin que produce.
Gravedad: 1, leve, de poca importancia; 2, gravedad moderada y
alteraciones; 3, alteraciones graves derivadas de los sntomas, muy
molesto; 4, el peor sntoma que haya padecido nunca.
Tiempo/frecuencia: 1, ocurre con poca frecuencia durante cortos
perodos de tiempo; 2, ocurre parte del da o menos de la mitad de los
das (menos de un terco del tiempo de vigilia); 3, ocurre gran parte del
da, durante la mayora de los das (ms de un tercio del tiempo de
vigilia); 4, ocurre casi todo el tiempo.
Incapacidad/disfuncin: 1, conciencia de los sntomas, pero sin
interferir en las actividades normales; 2, los sntomas interfieren en
alguna actividad o empeoran debido a las alteraciones; 3, los snto-
mas causan incapacidad para llevar a cabo (o interfieren gravemen-
te) las actividades sociales, familiares o laborales; 4, los sntomas
causan incapacidad para realizar (o llevan a evitar) actividades en dos
o ms de las reas anteriores.
3. Obtener la media entre las puntuaciones de gravedad y de tiempo-fre-
cuencia y redondearla en funcin de la puntuacin de incapacidad.

66
Este instrumento de evaluacin proporciona una medida global de ansiedad, que
se obtiene sumando la puntuacin obtenida en cada uno de los 14 tems. Los pun-
tos de corte recomendados son: 0-5, no ansiedad; 6-14, ansiedad leve, y ms o
igual a 15, ansiedad moderada/grave.

Escala de Ansiedad de Hamilton (HARS)

Definicin operativa de los tems Puntos


1.Humor ansioso
Inquietud, espera de lo peor, aprensin
(anticipacin temerosa), irritabilidad 0 1 2 3 4
2. Tensin
Sensacin de tensin, fatigabilidad, imposibilidad
de relajarse, llanto fcil, temblor, sensacin de no
poder quedarse en un lugar 0 1 2 3 4
3. Miedos
A la oscuridad, a la gente desconocida, a quedarse
solo, a los animales grandes, a las multitudes, etc 0 1 2 3 4
4. Insomnio
Dificultad para conciliar el sueo, sueo interrumpido,
sueo no satisfactorio con cansancio al despertar,
malos sueos, pesadilla, terrores nocturnos 0 1 2 3 4
5. Funciones intelectuales
Dificultad de concentracin, mala memoria 0 1 2 3 4
6. Humor deprimido
Falta de inters, no disfruta con sus pasatiempos,
depresin, despertar precoz, variaciones del humor
a lo largo del da 0 1 2 3 4
7. Sntomas somticos generales (musculares)
Dolores y molestias musculares, rigidez muscular,
sacudidas clnicas, rechinar de dientes, voz poco
firme o insegura 0 1 2 3 4
8. Sntomas somticos generales (sensoriales)
Zumbidos en los odos, visin borrosa, sofocos o
escalofros, sensacin de debilidad, sensacin de
hormigueo 0 1 2 3 4
67
9. Sntomas cardiovasculares
Taquicardia, palpitaciones, dolores en el pecho,
latidos vasculares, extrasstoles 0 1 2 3 4
10. Sntomas respiratorios
Peso en el pecho o sensacin de opresin torcica,
sensacin de ahogo, suspiros, falta de aire 0 1 2 3 4
11. Sntomas gastrointestinales
Dificultad para tragar, meteorismo, dispepsia,
dolor antes o despus de comer, sensacin de ardor,
distensin abdominal, pirosis, nuseas, vmitos,
sensacin de estmago vaco, clicos abdominales
borborigmos, diarrea, estreimiento 0 1 2 3 4
12. Sntomas genitourinarios
Amenorrea, metrorragia, micciones frecuentes
urgencia de la miccin, desarrollo de frigidez
eyaculacin precoz, impotencia 0 1 2 3 4
13. Sntomas del sistema nervioso autnomo
Sequedad de boca, enrojecimiento, palidez,
sudoracin excesiva, vrtigos, cefaleas de tensin,
piloereccin. 0 1 2 3 4
14. Comportamiento durante la entrevista
General: el sujeto se muestra tenso, incmodo, agitacion
nerviosa de las manos, se frota los dedos, aprieta los puos,
inestabilidad, postura cambiante, temblor de manos,
ceo fruncido, facies tensa, aumento del tono muscular,
respiracin jadeante, palidez facial.
Fisiolgico: traga saliva, eructa, taquicardia de reposo,
frecuencia respiratoria superior a 20 respiraciones/minuto,
reflejos tendinosos vivos, temblor, dilatacin pupilar,
exoftalma, mioclonas palpebrales. 0 1 2 3 4

68
TRASTORNOS DE ANSIEDAD Y
TRASTORNOS DE ADAPTECIN

DETECCIN-CRIBADO-DIAGNSTICO
Alta prevalencia en la poblacin general. Tabla 3. Alto coste econmico personal
y social.
Ansiedad Normal: Emocin normal ante situaciones amenazadoras que se
acompaa de cambios fisiolgicos. La atencin se centra en la situacin amenaza-
dora.
Ansiedad Patolgica: La atencin ante la situacin amenazadora, se centra en la
respuesta, es desproporcionada para la situacin y demasiado prolongada y no es
secundaria a ningn otro trastorno.
El triple sistema de respuesta:-Subjetivo-cognitivo, -Fisiolgico-somtico, -
Motor-conductual. Orientar la eleccin teraputica individualizada.

DEFINICIN: Son aquellos sndromes en donde los sntomas de ansiedad, fsi-


cos y mentales, son importantes y persistentes, y no secundarios a ningn otro tras-
torno. Se clasifican en funcin de cmo se presentan los sntomas. Figura 1.
Clasificaciones psiquitricas especficas en Atencin Primaria: -DSM-IV-AP, CIE-
10-AP. Tabla 1.
Los criterios diagnsticos DSM-IV y CIE-10 del trastorno de ansiedad generali-
zada, fobia especfica, fobia social, agorafobia, trastorno de pnico, trastorno obse-
sivo-compulsivo, reacciones a estrs agudo y postraumtico y trastorno de adapta-
cin se muestran en las Tablas 4-14
Algoritmo diagnstico de los trastornos de ansiedad. Anexo 1.
Escalas diagnsticas de ansiedad de Taylor y Hamilton. Anexos 4 y 5 .
DIFERENTES ENFERMEDADES MDICAS Y FRMACOS
QUE PRODUCEN ANSIEDAD Tabla 5

PREVENCIN DE LA ANSIEDAD EN ATENCIN PRIMARIA:


1. Identificacin de los individuos de alto riesgo, detectando los factores de ries-
go que se relacionan con las experiencias ( factores estresantes crnicos y acon-
tecimientos vitales estresantes ) o con la vulnerabilidad ( personalidad, estilo cog-
nitivo y ausencia de apoyo social )

2. Estrategias de abordaje en la consulta: Ambiente fsico agradable, tiempo


adecuado, estilo de comunicacin: empata-escucha activa-asertividad.

3. Mantener un alto grado de sospecha, en todos los casos en los que el pacien-
te se presenta con problemas fsicos que no se puedan incluir en una categora
diagnstica clsica.

4. La Escala de Ansiedad- Depresin de Goldberg ( EADG ) es el instrumento de


eleccin (sensibilidad-especificidad > 80% ) para la deteccin precoz de los tras-
tornos de ansiedad y depresin, sugirindose su utilizacin, cuando menos, como
gua de la entrevista en atencin primaria. Tabla 15. Anexo 3

5. Tratamiento precoz de los nuevos casos:


Las intervenciones psicolgicas son la columna vertebral del trata-
miento precoz cuando se establece inicialmente un diagnstico de ansiedad,
y en muchos casos sern suficientes para reducir la severidad y la duracin
del trastorno.
Intervenciones psicolgicas focalizadas: Terapia de solucin de pro-
blemas, proporciona al paciente un mtodo para mejorar su propia situa-
cin y autoconfianza. En muchos casos son tan efectivas como la farmaco-
terapia. Las realiza el mdico de familia.
La terapia cognitivo-conductual, requiere entrenamiento del tera-
peuta y mayor tiempo de consulta. Busca modificar las conductas y pensa-
mientos negativos del paciente, sin centrarse en las causas subyacentes del
problema. Produce una respuesta ms fuerte y consistente que los trata-
mientos farmacolgicos para los trastornos de pnico y la agorafobia. La
realizan los psiclogos clnicos o psiquiatras.
Los grupos de autoayuda utilizan abordajes de terapia de solucin
de problemas, tcnicas de relajacin y de proporcionar informacin. Son
aceptables y efectivos.
6. Para evitar el riesgo de recadas se propones varias estrategias psicolgicas,
que utilizan los psiclogos clnicos pero tambin pueden ser empleadas por mdi-
cos de atencin primaria.

7. Los pacientes con ansiedad severa y crnica deben se valorados al menos


una vez por la unidad de salud mental. Se explican estrategias que se pueden
seguir desde la atencin primaria para reducir el dao.

CRITERIOS DE DERIVACIN A LA UNIDAD DE SALUD


MENTAL
Trastorno De ansiedad fbica, trastorno de pnico, trastorno de ansiedad gene-
ralizada, trastorno obsesivo-compulsivo, trastorno de estrs grave y trastorno de
adaptacin.

TRATAMIENTO FARMACOLGICO
Cuando el paciente sufre una reaccin aguda de ansiedad, con una duracin
estimada de 2 a 6 semanas, es adecuado utilizar benzodiacepinas. Sin embargo,
cuando el paciente presenta ansiedad crnica generalizada, y particularmente en
condiciones co-mrbidas y en los que existe un aumento del riesgo de suicidio, los
antidepresivos como imipramina, paroxetina o venlafaxina deberan ser los frma-
cos de primera eleccin, vigilando adecuadamente la aparicin de efectos adver-
sos, y realizando una prevencin adecuada de los riesgos y de las posibles inter-
acciones farmacolgicas (figura 2).